Évaluation de la maladie vasculaire chez un diabétique

Évaluation de la maladie vasculaire

chez un diabétique

Évaluation de la maladie vasculaire

chez un diabétique

Dr Jean-Christophe Carvalho MD FRCPC18 novembre 2011

Dr Jean-Christophe Carvalho MD FRCPC18 novembre 2011

Conflits d’intérêtConflits d’intérêt

Abbott

Sanofi-Aventis

Boeringher-Ingelheim

Astra Zeneca

Merck

Medtronic

Abbott

Sanofi-Aventis

Boeringher-Ingelheim

Astra Zeneca

Merck

Medtronic

ObjectifsObjectifs

Réviser les aspects de l'évaluation cardiaque et de la stratification préopératoire chez le patient diabétique.

Discuter des indications et des moyens de dépistage de la maladie vasculaire athérosclérotique des membres inférieurs chez le diabétique.

Savoir dépister en temps opportun la maladie cardiaque athérosclérotique chez un diabétique suivi de routine.

Réviser les aspects de l'évaluation cardiaque et de la stratification préopératoire chez le patient diabétique.

Discuter des indications et des moyens de dépistage de la maladie vasculaire athérosclérotique des membres inférieurs chez le diabétique.

Savoir dépister en temps opportun la maladie cardiaque athérosclérotique chez un diabétique suivi de routine.

Cas cliniqueCas clinique

Homme, 74 ans, référé pour évaluation pré-opératoire pour une prothèse totale de hanche gauche.

Antécédents:

DM 2 sous insuline

IRC (Créat 200 μmol/L, ClCréat 27,5 mL/min)

HTA/DLPD

Homme, 74 ans, référé pour évaluation pré-opératoire pour une prothèse totale de hanche gauche.

Antécédents:

DM 2 sous insuline

IRC (Créat 200 μmol/L, ClCréat 27,5 mL/min)

HTA/DLPD


Rx:

ASA 80 mg PO die

Atorvastatin 10 mg PO die

Ramipril 5 mg PO die

HCTZ 12,5 mg PO die

Amlodipine 5 mg PO die

Insuline

Rx:

ASA 80 mg PO die

Atorvastatin 10 mg PO die

Ramipril 5 mg PO die

HCTZ 12,5 mg PO die

Amlodipine 5 mg PO die

Insuline


HMA:

Cliniquement stable.

Est capable de monter un étage d’escaliers d’un pas normal, mais doit arrêter par la suite en raisons de douleurs.

Est capable de faire des tâches ménagères légères sans symptôme.

Diabète mal contrôlé de longue date.

HMA:

Cliniquement stable.

Est capable de monter un étage d’escaliers d’un pas normal, mais doit arrêter par la suite en raisons de douleurs.

Est capable de faire des tâches ménagères légères sans symptôme.

Diabète mal contrôlé de longue date.


À l’examen physique:

TA 148/74, FC 87/min, TT 114 cm, IMC 39

Cou/Coeur/Pms/Abdo N

OMI 1+ bilatéral avec dermite de stase

Pouls périphériques aux MI normaux bilatéralement.

À l’examen physique:

TA 148/74, FC 87/min, TT 114 cm, IMC 39

Cou/Coeur/Pms/Abdo N

OMI 1+ bilatéral avec dermite de stase

Pouls périphériques aux MI normaux bilatéralement.


Que faire?

Doit-on prévoir une stratification cardiaque en pré-opératoire?

Doit-on administrer des bêta-bloqueurs en pré-opératoire?

Doit-on pousser plus loin le dépistage vasculaire et cardiaque de ce patient?

Que faire?

Doit-on prévoir une stratification cardiaque en pré-opératoire?

Doit-on administrer des bêta-bloqueurs en pré-opératoire?

Doit-on pousser plus loin le dépistage vasculaire et cardiaque de ce patient?

Évaluation pré-opératoire

Évaluation pré-opératoire

Lignes directrices ACC 2009

Lignes directrices ACC 2009

Au sujet du diabète:

Risque CV augmenté chez les diabétiques sous insulinothérapie.

Risque d’insuffisance cardiaque péri-opératoire augmenté chez les patients âgés et diabétiques.

Risque de MCAS augmenté de base.

Glycémies à ajuster.

Au sujet du diabète:

Risque CV augmenté chez les diabétiques sous insulinothérapie.

Risque d’insuffisance cardiaque péri-opératoire augmenté chez les patients âgés et diabétiques.

Risque de MCAS augmenté de base.

Glycémies à ajuster.

Chirurgies à faible risque

Chirurgies à faible risque

Risque cardiaque < 1%

Procédures endoscopiques

Procédures superficielles

Chirurgie du sein

Chirurgie de cataractes

Chirurgie ambulatoire

Risque cardiaque < 1%

Procédures endoscopiques

Procédures superficielles

Chirurgie du sein

Chirurgie de cataractes

Chirurgie ambulatoire

Facteurs cliniquesFacteurs cliniques

La notion de patient à risque élevé, intermédiaire et faible a été abolie.

Les facteurs cliniques retenus:

Antécédents de MCAS

Insuffisance cardiaque ou antécédents d’insuffisance cardiaque

Diabète

Insuffisance rénale (créat > 177 μmol/L)

Antécédents de maladie cérébrovasculaire

La notion de patient à risque élevé, intermédiaire et faible a été abolie.

Les facteurs cliniques retenus:

Antécédents de MCAS

Insuffisance cardiaque ou antécédents d’insuffisance cardiaque

Diabète

Insuffisance rénale (créat > 177 μmol/L)

Antécédents de maladie cérébrovasculaire

Chirurgies à risque intermédiaire

Chirurgies à risque intermédiaire

Risque cardiaque entre 1 et 5%.

Chirurgie intra-thoracique ou intra-péritonéale

Endartérectomie de la carotide

Chirurgie de la tête ou du cou

Chirurgie orthopédique

Chirurgie prostatique

Risque cardiaque entre 1 et 5%.

Chirurgie intra-thoracique ou intra-péritonéale

Endartérectomie de la carotide

Chirurgie de la tête ou du cou

Chirurgie orthopédique

Chirurgie prostatique

Chirurgie vasculaireChirurgie vasculaire

Risque cardiaque > 5 %

Chirurgie de l’aorte ou autres chirurgies vasculaires majeures

Chirurgie vasculaire périphérique

Risque cardiaque > 5 %

Chirurgie de l’aorte ou autres chirurgies vasculaires majeures

Chirurgie vasculaire périphérique

Cas particuliersCas particuliers

Cas particuliers qui devraient être évalués en pré-opératoire:

Cardiomyopathie (surtout hypertrophique)

Pacemaker ou défibrillateurs

Cardiopathie congénitale / hypertension pulmonaire sévère

Gestion des anti-plaquettaires lorsqu’une angioplastie est survenue au courant des 12 derniers mois.

Cas particuliers qui devraient être évalués en pré-opératoire:

Cardiomyopathie (surtout hypertrophique)

Pacemaker ou défibrillateurs

Cardiopathie congénitale / hypertension pulmonaire sévère

Gestion des anti-plaquettaires lorsqu’une angioplastie est survenue au courant des 12 derniers mois.

«To β or not to β»«To β or not to β»

Le rôle des bêta-bloquants (ββ):

Autrefois, le seuil pour l’administration de ββ était faible.

L’étude POISE a toutefois renversé cette tendance en raison du risque augmenté d’AVC (mais étude avec plusieurs limites et sans titration des ββ).

L’étude DIPOM s’est avérée négative chez les patients diabétiques.

Le rôle des bêta-bloquants (ββ):

Autrefois, le seuil pour l’administration de ββ était faible.

L’étude POISE a toutefois renversé cette tendance en raison du risque augmenté d’AVC (mais étude avec plusieurs limites et sans titration des ββ).

L’étude DIPOM s’est avérée négative chez les patients diabétiques.

«To β or not to β»«To β or not to β»

Le rôle des ββ:

Plusieurs études avec titration des ββ ont démontré des bénéfices.

Bénéfices également plus marqués chez les patients nécessitant des chirurgies vasculaires.

Effets néfastes et augmentation du risque cardiaque lorsque les ββ sont cessés en péri-opératoire.

Le rôle des ββ:

Plusieurs études avec titration des ββ ont démontré des bénéfices.

Bénéfices également plus marqués chez les patients nécessitant des chirurgies vasculaires.

Effets néfastes et augmentation du risque cardiaque lorsque les ββ sont cessés en péri-opératoire.

«To β or not to β»«To β or not to β»Indications de ββ:

Toutes les recommandations de Classe I de l’ACC/AHA.

En titrant les ββ (Classe IIa) (viser une FC < 65/min):

Chx vasculaire + MCAS

Chx vasculaire + > 1 facteur de risque clinique

Chx intérmédiaire + MCAS ou > 1 facteur de risque clinique

Indications de ββ:

Toutes les recommandations de Classe I de l’ACC/AHA.

En titrant les ββ (Classe IIa) (viser une FC < 65/min):

Chx vasculaire + MCAS

Chx vasculaire + > 1 facteur de risque clinique

Chx intérmédiaire + MCAS ou > 1 facteur de risque clinique

Qui référer?Qui référer?

Les conditions cardiaques actives.

Les cas particuliers.

Les patients avec une CF < 4 mets, avec une CF indéterminée ou symptomatiques.

Si présence d’inquiétudes par rapport aux bêta-bloqueurs.

Les conditions cardiaques actives.

Les cas particuliers.

Les patients avec une CF < 4 mets, avec une CF indéterminée ou symptomatiques.

Si présence d’inquiétudes par rapport aux bêta-bloqueurs.


Étape 1: La chirurgie n’est pas urgente

Étape 2: Pas de condition cardiaque active (ECG également fait et normal)

Étape 3: Il ne s’agit pas d’une chirurgie à faible risque.

Étape 4: Le patient a une CF de 4 mets et plus sans symptôme. Il peut donc être opéré sans autre évaluation cardiaque.

Étape 1: La chirurgie n’est pas urgente

Étape 2: Pas de condition cardiaque active (ECG également fait et normal)

Étape 3: Il ne s’agit pas d’une chirurgie à faible risque.

Étape 4: Le patient a une CF de 4 mets et plus sans symptôme. Il peut donc être opéré sans autre évaluation cardiaque.


En ce qui concerne les bêta-bloqueurs:

Chirurgie intermédiaire

Présence de 2 facteurs de risque cliniques (IRC et DM2)

Donc, des bêta-bloqueurs devraient être débutés et titrés en pré-opératoire (viser FC < 65/min) et à ajuster en péri-opératoire au besoin.

En ce qui concerne les bêta-bloqueurs:

Chirurgie intermédiaire

Présence de 2 facteurs de risque cliniques (IRC et DM2)

Donc, des bêta-bloqueurs devraient être débutés et titrés en pré-opératoire (viser FC < 65/min) et à ajuster en péri-opératoire au besoin.

Dépistage de la maladie vasculaire

Dépistage de la maladie vasculaire

PrévalencePrévalence

www.ssvq.org

http://www.ssvq.org/

Histoire naturelleHistoire naturelle

Braunwald’s Heart disease, 7th editionBraunwald’s Heart disease, 7th edition

Histoire naturelleHistoire naturelle

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EdinburghEdinburgh

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E/P Sens (%) Spéc (%) LR + LR -

Plaies pieds 2 100 7,0 NS

Anomalie coloration35 87 2,8 0,7

Atrophie cutanée50 70 1,7 NS

Absence de pilosité 48 71 1,7 NS

Pied froid asymétrique 10 98 6,1 0,9

Pouls fémoral absent 7-38 99 6,1 NS

Pouls pédieux ET tibial postérieur absents

63-72 92-99 14,9 0,3

Pouls tibial absent 79 86 5,6 4,0

Souffle 20-50 95-99 7,3 0,7

Refill capillaire 28 85 1,9 NS

Refill veineux > 20 sec 22 94 3,6 NS

Chez qui faire les index cheville-bras?


www.ssvq.org




Aux États-Unis (lignes directrices de l’ACC mises à jour en 2011):

Chez tous les diabétiques de plus de 50 ans.

Si les artères sont non-compressibles, faire l’index orteil-bras.

Aux États-Unis (lignes directrices de l’ACC mises à jour en 2011):

Chez tous les diabétiques de plus de 50 ans.

Si les artères sont non-compressibles, faire l’index orteil-bras.

Index cheville-brasIndex cheville-brasComment interpréter l’index:

> 1,40: Artères non-compressibles

1,00 - 1,40: Normal

0,90 - 0,99: Limite

< 0,90: Anormal

0,80 - 0,89: MVAS légère

0,50 - 0,79: MVAS modérée

< 0,50: MVAS sévère

Comment interpréter l’index:

> 1,40: Artères non-compressibles

1,00 - 1,40: Normal

0,90 - 0,99: Limite

< 0,90: Anormal

0,80 - 0,89: MVAS légère

0,50 - 0,79: MVAS modérée

< 0,50: MVAS sévère

Index orteil-brasIndex orteil-bras

Comment l’interpréter:

> 0,70 - 0,80: Normal

En cas de plaie, bon potentiel de guérison si la pression est > 30 mm Hg à l’orteil. Chez les diabétiques, on préfère des valeurs > 45 mm Hg.

Comment l’interpréter:

> 0,70 - 0,80: Normal

En cas de plaie, bon potentiel de guérison si la pression est > 30 mm Hg à l’orteil. Chez les diabétiques, on préfère des valeurs > 45 mm Hg.

UptodateUptodate


En dépistage, vous demandez des index cheville-bras:

ICB > 1,40 bilatéralement

Vous référez donc le patient vers un laboratoire de vasculaire pour des index orteil-bras:

IOB anormaux: 0,33 à droite et 0,4 à gauche avec des pressions respectivement à 50 mm Hg et 60 mm Hg aux orteils.

Donc, le patient nécessite un contrôle agressif des autres facteurs de risque.

En dépistage, vous demandez des index cheville-bras:

ICB > 1,40 bilatéralement

Vous référez donc le patient vers un laboratoire de vasculaire pour des index orteil-bras:

IOB anormaux: 0,33 à droite et 0,4 à gauche avec des pressions respectivement à 50 mm Hg et 60 mm Hg aux orteils.

Donc, le patient nécessite un contrôle agressif des autres facteurs de risque.

Dépistage de la MCASDépistage de la MCAS

Lignes directrices canadiennes

Lignes directrices canadiennes

Récentes (2008)

Prise en charge globale

Multi-disciplinaires

Récentes (2008)

Prise en charge globale

Multi-disciplinaires

Évaluation du risque cardiovasculaire

Évaluation du risque cardiovasculaire

Toujours commencer par quantifier le risque CV:

Permet la prise en charge optimale des facteurs de risque en fonction du risque et évite/retarde l’apparition des complications macrovasculaires.

Le calculateur de risque de UKPDS peut être utilisé.

Toujours commencer par quantifier le risque CV:

Permet la prise en charge optimale des facteurs de risque en fonction du risque et évite/retarde l’apparition des complications macrovasculaires.

Le calculateur de risque de UKPDS peut être utilisé.

Dépistage MCASDépistage MCAS


Compte tenu de son DM 2 et de son âge, ce patient nécessite un ECG maintenant et aux 2 ans par la suite.

Compte tenu de sa MVAS, il faut également le stratifier et comme il présente une arthrose de la hanche, 2 options possibles:

Attendre en post-opératoire pour tenter une épreuve d’effort.

Effectuer un Mibi-persantin (en raison de son obésité, mauvais candidat probable pour une échographie à la dobutamine).

Compte tenu de son DM 2 et de son âge, ce patient nécessite un ECG maintenant et aux 2 ans par la suite.

Compte tenu de sa MVAS, il faut également le stratifier et comme il présente une arthrose de la hanche, 2 options possibles:

Attendre en post-opératoire pour tenter une épreuve d’effort.

Effectuer un Mibi-persantin (en raison de son obésité, mauvais candidat probable pour une échographie à la dobutamine).

MerciMerci

RéférencesRéférences

Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, Canadian Journal of Diabetes, septembre 2008, vol 32, supp 1.

2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. JACC, vol 54, no 22, 2009.

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC, vol 58, no 19, 2011.

Site internet de la Société des sciences vasculaires du Québec: www.ssvq.org.

www.uptodate.com


McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. W.B. Saunders Company, 2001, 910 pages.

Eisenberg et al. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging after acute myocardial infarction. CMAJ, 183(4), 8 mars 2011.

Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, Canadian Journal of Diabetes, septembre 2008, vol 32, supp 1.

2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery. JACC, vol 54, no 22, 2009.

2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC, vol 58, no 19, 2011.

Site internet de la Société des sciences vasculaires du Québec: www.ssvq.org.

www.uptodate.com


McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. W.B. Saunders Company, 2001, 910 pages.

Eisenberg et al. Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging after acute myocardial infarction. CMAJ, 183(4), 8 mars 2011.

Évaluation de la maladie vasculaire chez un diabétique

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