EvaluationdelagestionhospitalièrePérioded'évaluation: 2014-2016Datedepublication: Mars2017Evaluateurs: AnnieDésiletsetInesHake

Remerciements

Nous souhaitons remercier chaleureusement la coordination et les équipes de terrain qui, parfoisavec peu de préavis, nous ont gracieusement accueillies et ont rendu cette évaluation possible.Merci également à tous ceux à Genève qui ont pris le temps de participer à cette évaluation. Un

merci très spécial à Nadja Degro, Barbara Hessel et Thibaud Eudespour leurs conseils et leur expertise.

L‘UNITÈ D‘EVALUATION DE VIENNE

Depuis 2005 l‘Unité d‘Évaluation de Vienne participe, par ses activités, à la création et à la transmission dessavoirs au sein de MSF. Elle contribue ainsi à l‘amélioration des interventions sur le terrain et à faire de MSFune organisation responsable et transparente. L‘Unité d‘Évaluation réalise et supervise différents typesd‘évaluation et organise des formations et ateliers pour les évaluateurs.

Pour de plus amples informations consultez notre site: http://evaluation.msf.at

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Photos de couverture : ©Annie Désilets et Ines Hake pour MSF

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Tabledesmatières

Résumé................................................................................................................................................1Acronyms.............................................................................................................................................51 Introduction...................................................................................................................................6

1.1 Renseignementscontextuels................................................................................................61.2 Méthodologie.......................................................................................................................71.3 Limites..................................................................................................................................8

2 Observations................................................................................................................................102.1 Urgenceetgestionàmoyen/longterme..........................................................................102.2 LagestionhospitalièreauseindeMSF...............................................................................122.3 Gestionhospitalièreencontextesd'urgence.....................................................................142.4 Gestionhospitalièreetqualitédessoins............................................................................142.5 Ressourceshumaines.........................................................................................................17

2.5.1 Lastructureorganisationnelle................................................................................172.5.2 Lescompétencesappropriées................................................................................202.5.3 Continuitédupersonnelinternational...................................................................202.5.4 Renforcementdescapacités(apprentissageetdéveloppement)..........................22

2.6 Évaluation/Planification/Vision.......................................................................................232.7 Construction/Réhabilitation...............................................................................................252.8 Travailleravecleministèredelasanté..............................................................................262.9 MSFetlesystèmedesanténational..................................................................................282.10Soutienauxprojets.............................................................................................................30

3 Conclusionetdiscussion..............................................................................................................333.1 PlateformedegestionhospitalièreàOCG.........................................................................333.2 Gestionhospitalièredanslesautrescentresopérationnels..............................................37

4 Recommendations.......................................................................................................................38

5 Annexes.......................................................................................................................................425.1 Termesderéférence..........................................................................................................425.2 Listofinterviewees.............................................................................................................465.3 Rapports/étudesdecas....................................................................................................495.4 Références..........................................................................................................................50

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Résumé

Aucoursdesdernièresannées,MSF-OCGaélaboréunepolitiqueopérationnelleavecl'ambitiond'augmenteretd'améliorerlaquantitéetlaqualitédesstructuresdesoinssecondaires(ousoinshospitaliers).CettesituationaincitéMSFàexaminerdeplusprèslesdéfis,lesenseignementsetlesréalisationsenmatièredegestionhospitalièreafind'élaborerdesstratégiesgagnantespourledémarrage, l'opérationet lafermeturedeprojetspourpatientshospitalisés,danstous lestypesdecontextes.

L'évaluation de la gestion hospitalière a été extrêmement bien accueillie par l'ensemble desinterviewés,auxdifférentsniveaux;desdirecteursausiègeauxdirecteursd'hôpitauxduministèrede la Santé travaillant avecMSFdansdesprojets.OCG, tout en fournissantunniveaude soinsplus élevé aux patients doit également contribuer, à un niveau supérieur, à la gestion deshôpitauxdanslesquelsil intervient.IlexistedesprojetsexemplairesoùMSFatentéd'introduiredenouvellesfaçonsdetravailleretdesapprochesqui,àlongterme,peuventdonnerdesrésultatstrès positifs. L'essai d'une nouvelle organisation de l’offre hospitalière en Haïti et l'approche «intégrative » à l'hôpital de Bol au Tchad en sont des exemples. D'autres observations sontprésentéesendétailtoutaulongdurapport.

Lestermesderéférencedecetteévaluationvisaientàmettreenévidencelesgrandestendancespouvantaiderà faciliter lesoutien institutionneld'OCGpouraffronter lesprincipauxdéfisde lagestiondesstructureshospitalières.L'évaluationafaitressortircinqthèmesgénéraux.

Le premier thème concerne la manière dont MSF s'engage dans la gestion des hôpitaux,notamment : commentOCGperçoit son rôle, et comment les autres perçoivent le rôle d'OCG,dans la gestion des hôpitaux; les différentes phases des projets (urgence, régulier et sortie); lataille et la complexité; et l'effet de la gestion hospitalière sur la qualité des soins. A l'heureactuelle, nous concluonsque la gestionhospitalière est un effet induit par les interventions ensoinshospitaliers,ousoinssecondaires.Lagestionhospitalièrenedictepas leprocessus,elleseproduit commeune conséquencede l'intervention. Leproblèmeestque la gestionhospitalièredevient un processus réactif au lieu d'être proactif, ce qui conduit les équipes des projets àtravaillerenpermanenceenmode«urgence»,àéteindredesfeux.

Ledeuxièmethèmeestceluidesressourceshumaines.MSF-OCGdisposed'unpooldepersonnelinternational et national très motivé, dévoué et enthousiaste. Toutefois, certaines contraintessont plus importantes dans les établissements de soins de santé secondaires surtout après lapériode de l'urgence, notamment : la difficulté associée à un turnover élevé dans le personnelinternational;lemanquedeconnaissancesetdecompétencesrequisesengestionhospitalière,àtous les niveaux; et les difficultés à gérer un hôpital en l'absence d'une équipe adéquatementstructurée.

Le troisième thème concerne l'effet du cycle de planification sur la perception de la gestionhospitalière,cequicomprend l'élaborationd'unevisiondeprojetet laréalisationd'évaluations.Au cours des dernières années, OCG a déployé des efforts considérables pour concevoir desprojets sur un horizon de trois ans (plusieurs des projets visités). Cette approche a donnébeaucoupplusdesouplessepourélaborerdesstratégiesetsedoterdesressourcesnécessaires.L'unedesobservationsauniveaudesprojetsestque le cyclede troisans restecoincédans lestroisannéesinitiales.Ilnesemblepasyavoirderéévaluationdelafinalitéduprojet.Parexemple,Boldisposed'unplantriennalquivientàéchéancefin2018,maisdemanièreréaliste,leprojetseprolongerapendantdeuxanssupplémentaires.Enoutre,leprojetetlepayscontinuentsouventà

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s'appuyer sur le Plan d’action annuel et sont souvent trop pressés pour effectuer l'évaluationappropriée.

Celaconduitauquatrièmethème:laconstructionetlaréhabilitationdesstructuressecondairesdesanté.Cesontsouventdesprojetsd'envergurequinécessitentdesressourcesconsidérables.OCG a réalisé des progrès significatifs avec l'équipe logistique à Genève, qui comprendmaintenantunarchitecteetbientôtunchefdeprojet.Deplus,ondéploiesouventunlogisticiende construction expérimenté dans le projet pour mener à bien la démarche. Ce sont là desinitiatives très utiles, mais on constate des goulots d'étranglement dans le processus. Certainssignalentdesretardsconsidérablesdansledémarrageetl'achèvementduprocessus(jusqu'àunanàBol,parexemple)enraisondumanquede«responsabilité»dansleprojetdeconstructionetdel'apportcontinudediversexpertsavecdesbesoinsetdesexigencesdifférents.Quiplusest,les outils pour effectuer l'évaluation des besoins ne sont pas normalisés et de nombreuxlogisticiensenconstructionse tournentversdesoutilsqu'ilsontutilisésdansd'autresmissions,souvent avec d'autres centres opérationnels, ce qui ne donne pas toujours une évaluationcomplètedesbesoins.

Ledernier thème concerne les difficultés à travailler avec leministèrede la Santé au seind'unsystèmede santé existant.Des initiatives très constructives existent, comme la formation et ledéveloppement du personnel du ministère de la Santé et du personnel national -- desconnaissancesqui,espérons-le,resterontaprès ledépartdeMSF.Maisdans lesprojetsoùOCGintervient dans seulement quelques services ou départements de l'hôpital, la définition de lagestion hospitalière devient beaucoup plus floue. L'une des observations est que, dans cessituations, OCG a tendance à gérer les départements (ceux où il intervient), sans toutefoiss'engager dans la gestion hospitalière, même s'il a un impact énorme sur elle. On laisse auministèrede la Santé le soinde gérer cet aspect. Cependant, dans la plupart des interventionsconjointesavec leministèrede laSanté, l'undesobjectifsd'OCGestd'assurer lacontinuitédessoins après son départ. Lameilleure façon d'y arriver est de s'engager avec leministère de laSantédansunvéritablepartenariat,mêmesicelaestdifficileetlong.

Ilestressortidenombreuxenseignementspositifset initiativesconstructives,mais ilresteaussidu travail à faire pour avoir des ressources humaines compétentes et adéquates, améliorer lesprocessus, développer des systèmes et outils appropriés et pertinents, et établir des relationssolidespourque les équipes fournissent lesmeilleurs soinspossible et assurent la sécuritédespatients.Ceseraundéfi intéressantpourOCGdefournir lesoutiennécessaireetpertinentauxéquipes sur le terrain. Le rapport fait recommandations à ce sujet, mais l'objectif étaitprincipalement de développer une proposition pour une plateforme de gestion hospitalière.Après un examen des structures et des programmes mis en place par d'autres centresopérationnels,ilestfortementrecommandéd'avoirungroupedetravaildédiéàl'élaborationdelaplateformedegestionhospitalière,uneéquipetransversaleetmultidisciplinairedirigéeparunresponsabledeprogramme.

Cetteéquipeferaitlelienentreleséquipesdeprojet,leséquipesdegestionnationale,lescelluleset lesopérations.Elleseraitconstituéed'ungrouped'expertsresponsabled'aider,dediriger,deconseiller,denégocier,d'arbitreretderéalisertoutaspectsdelagestionhospitalière.Ilpourraits'agird'élaborerunestratégied'évaluationinitialepourbâtirunnouvelhôpital,d'aiderunprojetàdéfinirunestratégiedesortiecomplète,decoordonneretdecréerlesoutilsnécessairespourassurerlesuivietl'évaluationdelaqualitédessoins,decoordonnerl'élaborationdenormespourles hôpitaux, etc. Cette équipe organiserait et coordonnerait tout ce qui est nécessaire pourqu'OCGcontribuedemanièresignificativeàlagestionhospital

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Tableau1:RéponsesauxquestionsdesTdRetrecommandations

Enseignementstirésdel'évaluationdelagestionhospitalièreSuccès Contraintes/

Goulotsd'étranglement

Phases Taille/Complexité/Pics

Normes RH Outils

Initiativeconsidéréepartouscommeuneétapetrèspositiveversdemeilleursrésultatspourlespatients

Manqued'orientation,soutiendusiège(accompagnement,gestionduchangement)

Manqued'évaluationapprofondiedesbesoinsavantl'ouvertured'unprojetettoutaulongducycleduprojet

Latailleapeud'impactsurlastructuredegestion

LamiseenœuvredesnormesMSFcompliquelapassationdesactivités(soinsgratuits,médicaments,protocoles)

Lescompétencesdesindividusnesontpasmaximisées

Trèspeud'outilssontactuellementutilisés

Lavolonté,àtouslesniveaux,d'essayerdenouvellesapprochesetstructuresorganisationnelles

ContraintesRH:fortroulement,jumelageinapproprié,postesinternationauxvacants

Le cycle du Pland’action limite lavision à long termedesprojets

Lacomplexitéetlenombredeservicessoutenusontunimpactdirectsurlastructureorganisationnelledel'équipedegestionhospitalière

PerceptionqueMSFperturbelesystèmeexistant

Roulementélevéetpostesvacants

Aucunenormecomplètepourleshôpitaux

Cyclesdeplanificationtriennaux

Manquedeconnaissancesprofessionnellesengestionhospitalière

Stratégiesdesortiepresquejamaisdéveloppéesendébutdeprojet

Les pics n'influencentnormalementpassur lastructureorganisationnelle (Nigerpeut-êtreuneexception)

Ladéfinitiondesnormesn'estpasexhaustive

Manquedeconnaissancesprofessionnellesengestionhospitalière

Aucunoutild'évaluationsystématiquepourdéterminerlesbesoinsetservirdebaseauprojet

Logisticiensenconstruction

Manqued'outils Manquedeplanificationpourlepassagede«l'urgence»àlaphase«régulière»

Lespicssaisonniersrécurrentstelsquelepaludismeoulafaminenesontpastoujoursplanifiés

Lesplansdeformationnesontpastoujourscomplets

Lesoutilsexistantsnesontpasfacilementaccessiblesounesontpasconnus

Formationtechniqueetdéveloppementdupersonnel(nationaletministèredelaSanté)

DifficultéàétablirdespartenariatsavecleministèredelaSanté

Manquedeclartéautourdesdifférentesphases/étapes

L'impactdelaformationn'estpasmesuré

Aucuneorientationsurcommentetquandutiliserlesoutils,etlesquelsdevraientêtrenormalisés

Soinsmédicauxdispensésàtouslespatients

Manquedeclartésurladéfinitiondel'intégrationdansunsystèmedesantéexistant=créerunsystèmedanslesystème

Mentoratetcoachingconsidéréscommeuneinitiativepositive

Formationsengestionhospitalièrenécessaires

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PrincipalesrecommandationspouraméliorerlagestionhospitalièreàOCG! MSFdevraitreconnaîtrelesdifférentstypesdeprojets(urgence,post-urgence,relèvementrapide)oulesphases(courtterme,long

terme,sortie)desprojetsetlesdéfinirafindeclarifierlesoutilsdegestion/méthodes/ressourcesàutiliser.

! Ens'engageantdansdessoinsdesantésecondaires,MSFdevraiteffectueruneanalyseexhaustivedesrisquespourl'ensembledel'hôpital.

! MSFdevraitapprofondirsonsavoir-faireetrenforcersespratiquesmanagériales.

! SiMSFsouhaiteintroduireunchangementdanslastructuredegestiondesesprojetshospitaliers,ilestfortementrecommandéquelechangementsoitmisenoeuvredefaçonprogressiveaumoyend'unplandegestionduchangementprévoyantladotationdesnouveauxpostespardespersonnesdûmentqualifiées.

! OCGdevraitenvisagerderestructurerlespostesexistants,d'examinerlesprofilsactuelsetd'adapterlesrôlesdesorteàavoirdesstructuresorganisationnellesquisoientdavantagecompatiblesaveclagestionhospitalièredanslesdifférentscontextes.

! OCGdevraitmettrel'accentsurlerecrutementciblédepersonnesayantdéjàdescompétencesengestionhospitalière.

! Deseffortsdevraientêtrefaitspourdévelopperdesoutilspermettantd'évaluerl'impactdesformations.L'évaluationdelaformationesttoutaussiimportantequelaformationelle-même.

! L'évaluationdesbesoinsspécifiquesaucontextedevraitêtrepluscomplèteafinderépondreauxexigencesdelapopulationetd'assurerquelesplansdeconstructioncorrespondentauxbesoins.

! MSFdevraitdiscuteravecl'organisationpartenaireetenveniràunaccordformelsurlesobjectifscommuns.Celacomprendl'élaborationd'uncadrerobustes'articulantautourd'objectifsclairsetderésultatsmesurablesdéfinisaveclepartenaire–etnonpourlepartenaire.

! MSFdevraitélaborerdesstratégiespourfairefaceauxdifficultésquidécoulentdesnormesélevées(ycomprislessoinsgratuits),toutenévitantlepluspossibledecompromettreleprincipedeMSF.

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AcronymsAdmin AdministrateurCdM ChefdemissionE-Cell Celluled’urgenceEoM FindemissionFieldCo CoordinateurterrainFin FinanceFinCo CoordinateurfinancesForGHo FormationGestionHospitalièreHGR HôpitalgénéralderéférenceHQ SiègeHrCo CoordinateurdesressourceshumainesICU UnitédesoinsintensifsIEC Information,Education,CommunicationIPD HospitalisationLab LaboratoireLog LogisticienLogCo CoordinateurlogistiqueLogframe CadrelogiqueLRRD Lienentreaided'urgence,réhabilitationetdéveloppementMD MédecinMedCo CoordinateurmédicalMoH MinistèredelaSantéMOSU Unitédesoutienmédical-opérationnelMOU MémorandumofUndestandingsMSF MédecinsSansFrontièresMTL Responsabledel'équipemédicaleOC CentreopérationnelOCA Centreopérationneld'AmsterdamOCB CentreopérationneldeBruxellesOCBA CentreopérationneldeBarceloneOCG CentreopérationneldeGenèveOCP CentreopérationneldeParisOMS OrganisationmondialedelaSantéONGI OrganisationnongouvernementaleinternationaleOT Salled’opérationschirurgicalesPaeds PédiatriePharma PharmacieRDC RépubliquedémocratiqueduCongoRH ressourceshumainesSHC SoinsdesantésecondairesSSP SoinsdesantéprimairesSUSI SoinsUrgentsetSoinsIntensifsSWOT= Analysedesforces,faiblesses,opportunités,menacesTdR TermesdeRéférenceTechLog LogisticientechniqueUNHCR Haut-CommissariatdesNationsUniespourlesRéfugiésUNOCHA BureaudesNationsUniespourlacoordinationdesaffaireshumanitairesWatSan Spécialisteeneauetassainissement

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1 Introduction

1.1 RenseignementscontextuelsAu cours des dernières années, MSF-OCG a élaboré une politique opérationnelle avec l'ambitiond'augmenter et d'améliorer la quantité et la qualité des structures de soins secondaires (ou soinshospitaliers)soitensoutienauministèredelaSanté,soitsurlabased'uneopérationentièrementgéréeparMSF.Cesquatredernièresannées,onaenregistréenmoyenne70000admissionsparandans lesétablissementsdesoinsdesantésecondaires(SSS).Cettesituationa incité l'organisationàexaminerdeplusprèslesdéfis,lesleçonsapprisesetlesréalisationsenmatièredegestionhospitalièreafind'élaborerdesstratégiesgagnantespourledémarrage,l'opérationetlafermeturedesprojetsdestinésauxpatientshospitalisés,danstouslestypesdecontextes.

La volonté d'augmenter le nombre d'établissements de SSS a également forcé OCG à remettre enquestion la pertinence de l'appui institutionnel offert aux équipes de terrain qui gèrent ces structures.Danslecadredecetteréflexion,ilestdevenuévidentquelesbesoinsduterrainn'étaientpaspleinementcompris, ce qui compliquait la mise au point des outils nécessaires. La présente évaluation a étécommandéeenseptembre2016danslebutdemieuxcomprendrelessuccèsetlesdéfisrencontrésparleséquipesdeterraindanslagestiondeshôpitaux,avecl'objectifdedévelopperetdemettreenœuvreuneplateformedegestionhospitalière.

CommeilesténoncédansledocumentVision2016-2019,l'accentestmissurl'autonomiedelamission.Cettevisionreposesurunemain-d'œuvrecompétentequicomprendsonrôleetsesresponsabilitésetquidisposed'objectifsclairsetdesoutilsnécessairespourlesatteindre.Bonnombredesrecommandationscontenuesdanscerapportsontalignéessurcettevision.

Pour assurer une compréhension commune à tous, on propose ci-dessous une définition de la gestionhospitalièrebaséesurlesidéesetlesprincipesrecueillislorscetteanalyse.

La gestion hospitalière est une approchemultidisciplinaire intégrée qui offre la gouvernancenécessaire pour diriger et administrer un établissement médical de services secondaires (ousoinshospitaliers),avecl'objectifprincipald'assurerauxpatientslameilleurequalitédesoinsetlaplusgrandesécuritépossible,danslerespectdel'éthique.

Dans le cadre de cette approche, il faut déterminer un délai, attribuer des ressources (humaines etfinancières)etétablirdesobjectifs.Laplanification,l'analyse,l'organisation,ladirection,lasupervision,lecontrôle, le suivi et l'évaluation de ces activités constituent des fonctions essentielles à la gestionhospitalière.

Ainsi,l'efficacitédelagestionhospitalièredépendradescinqcomposantessuivantes:

1. Lesactivitésmédicalesetlogistiques(nonmédicales)énuméréesdansladéfinitionduprojet(servicesofferts,fluxdepatients,contrôledesinfections);

2. Lesressourcesfinancières:budget,contrôle,intendance,investissementstructurel;3. Lesressourceshumaines:personnel,relationsdetravail(retoursurinvestissement,contrats,droitdu

travail),supervisionetévaluationdetoutlepersonnel;4. L'information : un échange d'informations en interne et à l'externe pour assurer la pertinence des

évaluations et des décisions; comprend une gestion précise des données, en veillant à ce que lacommunautécomprenne lesservicesoffertsetque l'hôpital fournissedesservicesen fonctionde lacompréhensiondesbesoinsdelapopulation;unecompréhensionprécisedel'environnement(autresacteurs,politiquesnationales,etc.);

5. Letemps:horaireappropriédesservices(c.-à-d.:24h/24,7j/7);critèresd'admissionetdecongépourmaximiser le taux d'occupation des lits; attentes réalistes face au temps nécessaire pour guérir ourécupérer(gérerlasantéselonuneapprochecentréesurlepatient,parexempleenétantaufaitdes

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contextesculturelsetens'yadaptant;calendrierdeplanificationdeprojetapproprié(comprendreetexprimerlesrésultatssouhaitésetallouerletempsnécessairepourlesréaliser).

L'évaluationetl'analysedetouteslesdonnéesrecueilliess'articulentautourdecettedéfinitionetvisentàexaminer lesmoyens de l'adopter de lamanière la plus efficiente et la plus efficace possible, toujoursdanslebutd'améliorerlebien-êtredespatients.

1.2 MéthodologieQuatrehôpitauxontétéproposéspourlesvisitessurleterrain/étudesdecas:leprojetdeBolauTchad(intégré);leprojetdeGetyenRDC(substitution);leprojetdeKousseriauCameroun(substitution);etlecampderéfugiésdeNdutaenTanzanie(100%MSF).Ceshôpitauxontétéchoisisenraisondeladiversitédeleurtaille,deleurduréed’activitéetdeleursstructuresdegestion.

Chaqueprojetvisitéestbrièvementdécritci-dessous:

Gety,RépubliquedémocratiqueduCongo(RDC)

MSF-OCGadébutésoninterventionàGety,danslaProvinceorientaledelaRDC,en2008enréponseauconflitetaudéplacementdepopulation.Cetteinterventionachangéaufildesansetenglobeaujourd'huides soins de santé primaires et secondaires. MSF-OCG travaille actuellement en collaboration avec leministère de la Santé au sein de l'Hôpital général de référence (HGR). Au moment de la visite, OCGsoutenait l'unitédessoins intensifsetd'urgence,ainsique l'unitédepédiatrie,quicomprenduncentred'alimentationthérapeutiquepourpatientshospitalisésetunservicedenéonatologie(totalde~62lits).A la finde2017,MSF retirera commeprévu son soutiende tous les serviceshospitalierset continuerad'assureruneprésencecontinuedanslazoneavecdesactivitésdesensibilisationjusqu'àlafinde2018.

Nduta,Tanzanie

Lahaussedansl'arrivéedesréfugiésburundaisenTanzanieaincitéMSFàlancerunprojetdanslecampderéfugiésduHCRàNduta,enTanzanie.Lecampaouvertsesportesenseptembre2015etl'hôpitalMSFest devenu pleinement fonctionnel en octobre 2015. MSF est le principal acteur médical du camp etfournitdessoinsdesantéprimaires(SSP)etdessoinsdesantésecondaires(SSS)dansquatrecentresdesantéetunhôpital.Dansl'hôpital,MSFgèreunservicegénéralséparépourlesfemmesetleshommes,un service de pédiatrie avec quelques lits pour l'alimentation thérapeutique aux patients hospitalisés,ainsiqu'unservicedematernitéetd'isolement(totalisantenviron110lits).Lelaboratoireetlapharmaciesont des départements de soutien dans la structure de l'hôpital, et toutes les activitésd'approvisionnementeneauetd'assainissementdansl'hôpitalsontmenéesparMSF.L'hôpitalcomprendun service de consultation en externe avec une salle d'urgence. Les cas chirurgicaux ou les patientsnécessitantdessoinspluscompletssont référésà lastructureduministèrede laSantéà l'extérieurducamp,àl'hôpitaldeKibondo.

Kousseri,Cameroun

L'instabilité causéepar lesépidémies répétitives, lepaludisme saisonnieret lespicsdemalnutritionenraison des saisons maigres récurrentes, ainsi que l'insécurité due à la proximité de Boko Haram ontmotivéMSFà intervenir. L'interventionencourssedérouleàmême les installationsduministèrede laSantéàKousseriavecunhorizondeprojetde troisans.MSFy soutient les soinsde santéprimairesetsecondaires. Les soins de santé primaires se concentrent sur les enfants de moins de cinq ans etcomprennent des soins nutritionnels prodigués dans les centres de santé. Au sein de l'hôpital, MSFsoutientleservicedepédiatrieetprendenchargelescasurgentsdespatientsâgésdemoinsde15ans.Enoutre,MSFsoutientlasalled'opérationdansledépartementdechirurgie,enmettantl'accentsurleschirurgiesliéesautraumatismeetlesinterventionsd'urgence.

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Bol,Tchad

Enréponseàundésengagementtrèscompliquédansl'hôpitaldeMassakoryauTchad,etvulesbesoinsévidents,maisnégligésdelapopulation,MSF-OCGadécidédefournirunsoutienhospitalierdifférent.ABol,danslarégiondulacTchad,MSFtravailleavecleministèredelaSantédansuneapproche«intégrée». Celle-ci est basée sur une solide composante de transfert de connaissances et de renforcement descapacités, assurée principalement par le personnel international; cela signifie également que tous lesemployés locaux sont embauchés par l'hôpital et non parMSF, dans le but que ces personnes soientintégréesauservicepublic.MSFfournitunsoutienpratiquesupplémentaireauniveaudelalogistiqueenembauchantdesgardesdesécurité,deshygiénistes,ainsiquedespréposésàl'approvisionnementeneauet à l'assainissement. Un vaste projet de construction/réhabilitation pour accroître l'espace deconsultationetaméliorerlefluxdepatientsetl'hygièneestactuellementencours.

Enplusdesvisitessurleterrain,lesévaluateursontprisenconsidérationd'autresévaluationseffectuéesdans lepassé,notamment laméta-analysedesévaluationshospitalièresdeMSF2008 -2012,ainsiquel'évaluationdelastructureorganisationnelledeLéogâneenHaïti.

Uneméthodologied'évaluationstandardaétéemployéepourrépondreauxquestionsd'évaluationmisesdel'avantdanslestermesderéférence(TdR)(voirl'annexe4).Ellecomportait:

La revuedesdocumentsdeprojet,des rapports,de laméta-analysede14hôpitauxetdesévaluationspertinentes.

Uneanalyse quantitative comparative des donnéesmédicales, et une revuede l'analyse des visites deterrain.

L'observationdirectedelaconduitedelagestionhospitalièredanslesquatreprojetsvisités.

Des interviews avecdes informateurs clés,au total111membresdupersonnel,despartenairesetdesexpertsdeMSFetduministèredelaSanté.

Tableau2:Informateursclés

LIEU/TYPE NBRED'INTERVIEWSSiège-Conseillers,responsables/directeursdeservices 18CellulesdeGenève1,2,3,cellulesd'urgence 18Coordinationdes4projets 19Terrain-Personnelinternational 28Terrain–Personnelnational 10MinistèredelaSanté 13Experts/spécialistes 5Total: 111

Lalistedespersonnesinterviewéessetrouveàl'annexe5.2.

1.3 LimitesComme l'objectif de cette évaluation est de donner un aperçu des tendances en matière de gestionhospitalièreauseindeMSF-OCG,denombreusespersonnes,ycomprislesévaluateurs,étaientd'avisquele temps alloué était très court, en particulier au niveau des visites sur le terrain. Cette contrainte detemps a eu pour effet de limiter le nombre d'interviews, car certains informateurs clés n'étaient pasprésents, en particulier le personnel local /duministère de la Santé. En outre, elle pourrait égalementavoirlimitélacapacitédesévaluateursàsaisirpleinementlesdéfisdechaquetypedeprojet.

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Deplus,lefaitquelecalendrierdesvisitessurleterraincoïncidaitaveclePland'actionannueletlecourtdélaipourorganiserlesvisitessurleterrainontcontribuéàlaquantitélimitéed'informationsrecueilliesetàcertainsrésultatsdavantagebaséssurlesperceptionsquesurlesfaits.

Laplupartdespersonnesinterrogéesn'étaientpaspréparéespourl'interview;certainesn'étaientpasaucourantdelavenuedesévaluateursnidubutdeleurvisite.Bonnombred'entreellesn'avaientpaslulesTdR,tandisqued'autresnelesavaientpasmêmepasreçus.Unetellesituationdonneparfoislieuàdesréponsestrèsspontanéesetfranches,maisici,lesindividusestimaientavoirbesoindeplusdetempspourréfléchirsurlesquestionsetn'étaientpasenmesuredeformulerdesréponsescomplètessurlemoment.

Leprojet d’OCGavec le plus grandhôpital entièrement géréparMSFn'a pas étépris en comptedanscetteévaluation,étantdonnéqu'uneautreévaluationyétait réalisée simultanémentpourexaminer lastratégieduprojet.Lesresponsablesdel’étudeontestiméquecelaauraitalourdi lefardeaudegestionpourl'équipedeterrain.

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2 Observations

2.1 Urgenceetgestionàmoyen/longtermeÉtantdonnéquecetteévaluationportaitspécifiquementsurunprojetrécemmenttransférédelacelluled'urgence à une cellule « régulière », plusieurs personnes ont abordé l'interprétation de ces deuxclassificationsdeprojetdurant les interviews. Ilexisteunenomenclaturedesdifférentesétapes,phaseset types deprojets àMSF, par exemple, urgence, post-urgence, projet régulier, sortie/désengagement,etc.Parsoucideclartéetpourguiderlafaçondegérerlesprojetshospitaliersàchacunedesétapes,onprésenteci-dessous lesdescriptionsproposéesparcertainschercheursetpraticienspour lesdifférentesphasesdel’éventaildesinterventionsétrangères.

MSF-OCG n'a pas une définition arrêtée de ce qui constitue exactement une phase d'urgence et unephaserégulière.Leprocessusest intuitif,et l'urgenceestsouventuneréponseaiguëquipeutdépasserl’équipedéjàenplacedansunpaysouquisurvientdansunerégionoùOCGn'apasdemission.Leprojetestultérieurementtransférédelacelluled'urgenceàunecellulerégulièreunefoisqu'ilestbienétablietstabilisé.Toutefois,touslesprojetsMSFnesontpasissusd'unesituationd'urgence.Atitred'exemple,leprojetdeBolauTchadaétélancéenréponseàdesindicateursalarmants,maisceux-ciétaientdenaturechroniqueetnecorrespondaientpasauseuild'interventiond'urgence.Deplus, letyped'interventionàBolpourraitêtreconsidérécommedurelèvementrapideoupeut-êtremêmedudéveloppement.

Lesdéfinitionsdel'aidehumanitairequeproposentcertainesorganisationssontcellesquiexpliquentavecle plus de justesse en quoi consiste une intervention d'urgence. Par exemple, selon la Coalitionhumanitaire, l'aide humanitaire a pour objectif « de sauver des vies, d'atténuer les souffrances et depréserverdes victimesdes criseshumanitaires causéespar l'hommeetpardes catastrophesnaturellespendantetaprèscescrises,ainsiquedeprévenircelles-cietd'améliorerlespréparatifspouryfaireface».1Encomparaison,l'aideaudéveloppement«répondauxproblèmesstructurelscontinus,enparticulierla pauvreté systémique pouvant freiner le développement économique, institutionnel et social au seind'unesociétédonnée,etaideàrenforcerlescapacitésdanslebutdecréerdescommunautésrésilientesetdesmoyensdesubsistancedurables».2

Enbref,cesdeuxtypesd'interventionspeuventêtredécritscommesuit:

Tableau3:Comparaisonentrel'urgenceetledéveloppement

Aidehumanitaire AideaudéveloppementCourtterme Longterme

Délivréeenzonessinistrées DélivréedanslespaysendéveloppementEnréponseàunincidentouàunévénement

Étatdepréparation Réponseauxproblèmessystématiques

Principalementpoursauverdesvies Axéesurledéveloppementéconomique,socialetpolitique

L'aidehumanitaireensituationd'urgenceetledéveloppementconstituentlesdeuxextrêmesd'unmêmecontinuum. Entre les deux cependant, il y a des besoins qui restent souvent non satisfaits. Peud'organisationss'intéressentàcombler l'écartentre l'aided'urgenceet ledéveloppement,etbeaucoupd'effortsontétédéployésàcettefinaucoursdeladernièredécennie.Destermestelsque«relèvementrapide»etdesconceptstelsque«lelienentreaided'urgence,réhabilitationetdéveloppement(LRRD)»sontdevenuspluscourantsetontpermisd'attirerl'attentionsurcesbesoins.

1http://www.globalhumanitarianassistance.org/data-guides/defining-humanitarian-aid/2http://humanitariancoalition.ca/media-resources/factsheets/from-humanitarian-to-development-aid

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Selon l'UNOCHA, le relèvement rapide « est une approche qui répond aux besoins de relèvementsurvenant pendant la phase humanitaire d'une situation d'urgence et qui repose sur des mécanismeshumanitaires alignés sur les principes de développement. Il permet aux individus de profiter desavantagesdel'actionhumanitairepoursaisir lesopportunitésdedéveloppement,renforcerlarésilienceetmettreenplaceunprocessusdurablepoursereleverd'unecrise».3Lerelèvementrapidesous-entendquel'urgenceetledéveloppementpeuventcoexisterdanscertainscontextes,qu'ilssontliésetqu'ilssontparfois difficiles à séparer. De même, le LRRD « cherche à combler les lacunes cruciales entre l'aidehumanitaire et l'aide au développement ».4 Il reconnaît que l'aide d'urgence et le développement ontchacun leurs forces et qu'il existe une autonomie entre les deux, et que l'aide!le processus dedéveloppementestcycliqueplutôtquelinéaire,puisquelespopulationspassentd'uneaided'urgenceaudéveloppementoududéveloppementàl'aided'urgence.

Cesdifférentspointsdevuepeuvent s'avérerutilespourMSFquandelleévalue lesdifférents typesdeprojets dans lesquels elle s'engage. Pour des raisons légitimes,MSF décide souvent de rester après laphased'urgence;citonsenexempleLéogâneenHaïti,oùdeuxmoisaprèsletremblementdeterre,trèspeudecasliésàlacriseétaienttraités,maisleprojets'esttoutdemêmepoursuivipendantcinqans.UnautrescénarioestlorsqueMSFdécided'ouvrirdesprojetspourrépondreàdessituationschroniques,desmaladiesnégligéesoudessystèmesdesantédysfonctionnelssanslienavecuneinterventiond'urgence.Parexemple,l'interventiondeBolouleprojetLikoniauKenya.5

Bienquel'onconstateunecertainetendanceàessayerdesapprochesnouvellesetdifférentes,MSFresteessentiellementdansleslimitesdesoncadrestandard.Certainspensentqu'ilyadesoccasionsmanquéesetdesinefficacitésenraisondel'approchestrictedeMSFànepasfairededéveloppement,cequiestvraidans laplupartdescas.SiMSFdéfinissait sesprojetsavecunevisionplus large,ellepourraitaméliorerl'efficacité, l'efficienceet lapertinencedeses interventions.Celapermettraitdedocumenter letypederessourceshumainesnécessaires,laduréeducycleduprojetetl'investissementfinanciernécessaire.

Danslesprojetsutilisantunenouvelleapproche,commeàBol,ilestévidentqu'endébutdeprojet,MSFn'apasuneidéeclairedecequ'elleveutaccompliretdelafaçond'yarriver.Puisunefoisquelesdétailsdu projet se précisent, le défi est d'obtenir les ressources nécessaires (humaines / financières) pouratteindrecetobjectif.Danslesinterviewsréaliséesdanslacadredelaprésenteévaluation,ilestressortique l'on ne tirait pas pleinement profit de la richesse des connaissances qui existent au sein d'OCG.Plusieursdesesmembrespossèdentunevasteexpériencedesprojetsdedéveloppementetpourraientamener de nouvelles idées et des solutions créatives aux défis auxquels MSF est confrontée dans cemondeenmutation.

BienqueleprojetdeBolnepuisseêtreconsidérécommeunprojetdedéveloppementausensstrict, ilprésentecertainsaspectsconcretsdedéveloppement;ils'agitd'unprojetàlongterme(danslejargondeMSF), il répond à un manque systémique de soins de santé et il tente d'améliorer le système enrenforçantlacapaciténationaleetenplaidantpourl'intégrationdupersonneldansleservicepublic.Lesobjectifssontclairs,maisl'onconstateuneréticenceàs'engagerpleinement,surtoutencequiconcernelagestionhospitalière.Dansdenombreuxprojets(ycomprislestroisprojetsvisitésoùMSFtravaillaitauseinde lastructureduministèrede laSanté),MSFacommeobjectifdefacilitersondésengagementetd'assurerquecertainsservicesrestentaprèssondépart,maisneréussitpasàsoutenirunpilierimportantetindispensableàlacontinuité:lagestionhospitalière.

3https://www.humanitarianresponse.info/en/clusters/early-recovery4http://humanitariancoalition.ca/media-resources/factsheets/from-humanitarian-to-development-aid5LeprojetdeLikoniauKenyaviseàaméliorerlasantésexuelleetreproductivedanslarégionimmédiate.UndeuxièmeobjectifàpluslongtermeestdefairecroîtreleprojetdeLikonipourqu'ildevienneuncentred'excellenceetoffreunsoutienpourrenforcerlescapacitésdupersonnelduministèredelaSantétravaillantdanslesrégionsdupayssoumisesàdescontraintesd'accèsauxservicesdeSSRquiontdoncunimpactnégatifsurlesrésultatsetlestauxdemortalitématernelle.

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2.2 LagestionhospitalièreauseindeMSFEn considérant la définition susmentionnée, les évaluateurs ont observé qu'aumoins dans le cadre duprojetOCGvisité,lesmissionsnes'engagentpascomplètementdanslagestionhospitalière.Bienquelesprojetsgèrentsouvent lesdifférentsservicesdans lesquels ils travaillent, ilsnecréentpasd'équipesdegestion hospitalière pour gérer demanière inclusive tous les différents aspects de l'établissement. Lesapprochesexaminéesétaienttrèscentréessurledépartementetfonctionnaientsouventensilo.Dansledépartementde la logistique,enplusd'uneapprocheaxéesur ledépartement, ilexisteégalementuneapproche thématique, par exemple, un architecte ne participera qu'aux travaux d'architecture.Evidemment,lebutn'estpasnécessairementd'interromprelagestiondesdépartementsoudesactivités,maisplutôtde les intégrerà lagestionplus largedeshôpitaux.Commeon l'aobservédans lesprojetsvisités,lagestionhospitalièreestuneffetsecondairedegérerlesdifférentsdépartementsetthèmes.

En2014,OCGa lancéunprojetpiloteenHaïtipourmodifier l'approcheetcréeruneéquipedegestionhospitalière dans le but de conférer à l'hôpital une plus grande autonomie décisionnelle. L'équipecomprenait un directeur d'hôpital, un directeur médical, un directeur paramédical et un directeuradministratif--unestructureàl'imagedecelledeshôpitauxnationauxdansdenombreuxpays.Bienquecertains facteursexternes aient rendu le succèsde ceprojetpilotedifficile à évaluer, deuxévaluationsdistinctesontétémenéespourendégagerdesenseignements.Cesrapportsontconcluque,avecunbonencadrement, du personnel « approprié » (expérimenté, compétent, durable) et des ressourcessuffisantes,cetteapprochepourraitaccroîtrel'autonomiedeséquipesdeterrainetaméliorer lagestionhospitalièredanslesprojetsMSF.

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Lesopportunitésetlesdéfisliésauxressourceshumainessontprésentésendétailàlasection2.5,maisregardonsundéfiquiconcernespécifiquementlagestionhospitalièreauseindeMSF.Sil'onexaminelaplupartdesstructuresorganisationnellesdanslesprojetsenglobantunhôpital,lerôleduresponsabledel'équipe médicale (MTL) se distingue. Dans les projets offrant sensibilisation, SSP et SSS, c'est leresponsabledel'équipemédicalequigèretoutlepersonnelmédicalinternational(ycomprissouventdupersonnel à leur première mission), qui supervise toutes les activités (entre autres la pharmacie, lelaboratoire,lapromotiondelasantéetlasensibilisation),quiassurelaqualitédessoins,quianalyselesdonnéesetproduitdesrapports,etquiprendlesdécisionsenmatièredeprogrammation.Surleplandelagestiondes ressourceshumaines,denombreux responsablesd'équipemédicale considèrentqu'il estimpossiblederemplirtouteslestâchesrequisesetqueceposten'estpasstructurépourêtreréalisable.Gérerdirectementtoutlepersonnelmédicaletparamédicalinternationaletsoutenirlesdépartementsauniveaumédicallaissentpeudetempspourgérerunhôpital.

Lagestiond'unhôpitalencollaborationavecleministèredelaSantéestcertainementplusdifficilequedegérerunestructureuniquementMSF.MSFamoinsdesouplessedanslamiseenœuvredesactivités.CelaestparticulièrementvraienRDCoùl'Égliseestsouventle«propriétaire»del'hôpitaletdoitparticiperà

6Desilets,Annie.2015.Leanerandmoreeffective-anotherapproachtohospitalmanagementinMSF.Vienna:MSF-ViennaEvaluationUnit.;Desilets,Annie.2014.Reviewofthenewcoordinationset-upinHaitiChatuleyHospital,Léogâne.Vienna:MSF-ViennaEvaluationUnit.

Recommandation :MSF devrait reconnaître les différents types de projets ou phases de projets et lesdéfinir pour clarifier les outils de gestion, les méthodes et les ressources à utiliser, par exemple, laplanificationetlabudgétisationàcourtetàlongterme,lesstratégiesderecrutementetdeplacement,lespolitiquesentourantl'interactionavecleministèredelaSanté,l'élaborationdedirectivessurlastratégiedesortie, les cyclesdegestiondeprojet, lagestiondesconnaissances, lesoutilsde suivietd'évaluation.Enoutre, MSF devrait puiser dans le vaste réservoir de connaissances internes pour mettre en oeuvre denouvellesapprochesleplusefficacementpossible.

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toute négociation. En général, l'Église contribue à la construction de l'hôpital et lui assure ensuite unsoutien administratif et financier. PourMSF, cela signifie que la négociation d'un accord (un protocoled'entente - PE) doit se faire avec trois autres parties (l'Église, leMédecin Chef de Zone et le directeurmédical de l'hôpital).Alorsque ces trois partiesprenantes recherchent la positionqui leur sera la plusavantageuse, MSF essaie de concilier les besoins, les demandes et les exigences de chacun avec lesobjectifsdeMSF.Asonarrivée,MSFdéstabiliseparfoiscetterelation,cequiengendresouventdesluttesdepouvoirauseinduministèredelaSanté;certainsontmêmedécritledéficommeun«serpentàtroistêtes»,cequiillustredefaçoncoloréel'ampleurdudéfi.

Poursapart,leprojetdeKousserifaitfaceàunautredéfi.LeministèredelaSantélimitelacapacitédeMSF à s'engager pleinement en imposant certaines restrictions : il accepte que des ONGI soutiennentleurs structures, mais ne permet aucune participation à la gestion hospitalière. Toutes les décisionsrelatives aux activitésouauxprogrammesdoivent êtrenégociées et approuvéespar leministèrede laSanté.Celapeutêtredifficile si lesdécideursde l'hôpital sontdésengagésouabsents.A la section2.8,nous examinons de plus près les partenariats de MSF et faisons certaines recommandations pourcomposeraveccesrestrictions.

Suruneautrenote,MSFprendsouventladécisiondelimitersonengagementdansl'administrationdelagestion hospitalière, peut-être par peur de remplacer complètement leministère de la Santé ou parceque,seloncertains,cen'est«pascequenousfaisons».C'estcequiaétéconstatédanslestroisprojetsnonentièrementopérésparMSF, ceux-ci s'étant crééunsystèmedegestionquelquepeuparallèle. Sereporteràlasection2.2pourunexamenplusapprofondidesrésultats.

Untroisièmeexemple,Nduta-- il s'agitd'unestructurecomplètementgéréeparMSFmaisquiéprouvenéanmoinsquelquesdifficultésàtravailleravec leministèrede laSanté.Danscecas, leministèrede laSanté veut que les ONGI diminuent (limitent) le nombre de membres du personnel international afind'offrirdespossibilitésd'emploiauxressortissantstanzaniens.Unedemandetrèslégitime,maisqueMSFpeuttrouverrestrictive.

Un autre défi, quand on travaille au sein de la structure du ministère de la Santé, est que MSF doitaccepter, dans certains contextes, une disparité entre la qualité des soins offerts dans les servicessoutenusparMSFetceuxdispensésdanslesservicesduministèredelaSanté;celapeutpousserMSFàintervenir dans d'autres services, possiblement pendant la phase de désengagement. Ceci, cependant,devraitinciterMSFàsequestionnersurlafaçondemieuxalignerlesservicesetàaccepteruneréductiondelaqualitédessoins,parexempleenadoptantdesprotocolesnationaux.

Récemment,plusieursprojetsont commencéàenvisager lapossibilitédemettreenplaceun jumelage(binômes) des postes du ministère de la Santé et MSF afin de créer de meilleurs canaux decommunication et d'améliorer l'efficacité de la gestion hospitalière tout en renforçant la capacité dupersonnelduministèredelaSanté.

Recommandation : Pour s’assurer de la réussite de cette stratégie, OCG devrait investir dans ledéveloppement des compétences de son personnel pour permettre un transfert de connaissances aupersonnelduministèredelaSanté,parlebiaisdejumelage,deformationetd'outilsadéquats.Aucoursdesinterviewsaveclepersonneldeterrain,trèspeud’interlocuteurssesentaientaptesàassumerlerôlede directeur d'hôpital ou à diriger une équipe de gestion hospitalière, quoique beaucoup d'entre euxassumaient déjà de facto un tel rôle. Cependant, ils étaient d'avis que, avec la bonne équipe, les bonsoutils et un soutien adéquat, ils pourraient progresser pour éventuellement occuper un tel poste. Celapermettraitégalementlamiseenplaced'unevéritableéquipedegestionhospitalièretransversale.

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2.3 Gestionhospitalièreencontextesd'urgenceLa gestion des structures hospitalières est particulièrement difficile pendant la phase d'interventiond'urgence. Souvent, l'urgence d'agir, ainsi que le recrutement et le déploiement rapides de personnelparfois inexpérimenté, ne laissent pas le temps de planifier et réfléchir suffisamment pour mettre enplacelessystèmesessentielsàunegouvernanceefficaceetefficienteauniveaudelagestionhospitalière.Celapousselesresponsablesdelamiseenoeuvreàopterpourlastructuretraditionnelle«éprouvée»deMSF,quipourraitnepastoujoursêtrelaplusappropriée.

Qui plus est, vu la nécessité d'une intervention rapide et le bassin de personnel international peuexpérimenté, les décisions sont souvent prises au niveau des sièges, ce qui peut ne pas êtrecomplètement adapté auxbesoinsdu terrain, du fait de leur éloignement. L'autreoption consiste à cequelesdécisionssurleterrainsoientprisesparunpersonnelinternationalinexpérimenté,cequipourraitégalementnepasrépondreauxbesoins.Celapeutcréerdesdéfissurlemomentourendrelatransitionversunecellulerégulièreplusdifficile.

Cedéfiaétéreconnuparlacelluled'urgence,etpourassurerunmeilleursoutienetunmeilleurjumelagede l'équipe internationale, le responsable RH pour la cellule d'urgence travaille actuellement à uneévaluationdesindividus,enexaminantleurexpérienceetleurscompétencesspécifiques,danslebutdesouteniradéquatementlesinterventionsd'urgenceetdepersonnaliserlaplanificationdecarrièredanslepoold'urgenceaumoyendeformations.

Il y a également une nouvelle initiative visant à créer une unité de soutien pour toutes les situationsd'urgence,peuimportequimetenœuvrel'intervention,etdontlerôleseradedévelopperdesoutilsquiservirontensituationd'urgenceetd'adapterceuxdéjàenutilisation.

2.4 GestionhospitalièreetqualitédessoinsLaqualitédes soins,ou s'assurerde lameilleurepriseen chargepossibledespatients, est le résultatsouhaitéd'unebonnegouvernanceetd'unesainegestionhospitalière.Pourcetteraison,uneattentionparticulièreaétéaccordéeàcetaspectdupointdevuedelagestion.

La section 2.6 ci-dessous examine de plus près les évaluations initiales des besoins des projets, enparticulierdeceuxquientrentdansunephaserégulière,maisilconvientdementionnericicommentlemanqued'évaluationglobaledesbesoinspeutavoiruneincidencesurlaqualitédessoins.Parexemple,à la maternité de l'hôpital de Nduta en Tanzanie, les lits des patients étaient à environ 35 cm dedistance,cequiestbienendeçàdeladistancerecommandéeparl'OMS,soitentre1et2mètresentreleslits.7(soinsintensifs,urgence,salled'opération).

DanslecasdeNduta,cettesurpopulations'expliqueparlasous-estimationdunombreinitialderéfugiésdanslecampparleHCRetlenombreélevéetinattendud'accouchementsàl'hôpital.Comptetenudesdonnées démographiques et du taux de natalité burundais de 4,2 %, près de 100 % des femmesenceintesutilisent le service fourni à l'hôpital.8 Lesdonnées sur lamaternitéentre juinetnovembre2016montrentque ledépartementdematernitéréaliseenmoyenne280accouchementsparmois.Sil'onprendenconsidérationlesdifférentesdonnéesdémographiquesencroissanceconstanteducampdeNdutaetletauxdenatalitéannuelduBurundi(4,2%),onpeutconclurequeMSFasoutenuplusde100% des femmes enceintes présentes dans le camp pour leur accouchementmédicalisé.On ignorequelsfacteurspeuventexpliquerceschiffres,maisparmileshypothèsesémises,ilyalapossibilitéquele taux de natalité soit supérieur à 4,2% dans le camp ou que les femmes tanzaniennes des villages

7Organisationmondialedelasanté.2004.PracticalGuidelinesforInfectionControlinHealthCareFacilities.Manila:WHO.8http://www.indexmundi.com/burundi/demographics_profile.html

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voisins utilisent les services gratuits offerts dans le camp, quoique avec les procédures strictes decontrôle à l'entrée et à la sortie du camp, cette dernière hypothèse semble peu probable. Il seraitimportantdemieuxcomprendrel'originedespatientsoudedresserunecartesanitaireducampetdel'hôpital.

En outre, cette affluence continue depuis plusieurs mois et a fait l'objet de discussions avec laconseillère du gestionnaire de la structure de santé lors de sa visite sur le terrain. Aumoment de lavisite,leresponsabledel'équipemédicale(MTL)etlecoordinateurmédical(MedCo)étaientaucourantdecetteproblématiqueetenvisageaientcertainessolutions.Ilpourraitêtrepertinentdesedemandersila surpopulation aurait pu être résolue plus rapidement ou même évitée si une équipe de gestionhospitalièreavaitétéenplacedepuisledébutduprojet(voirlasection2.5.1pourplusdedétailssurlesstructuresorganisationnelles).

Tableau4:Analysedesrisquesdel'hôpitalduprojetNduta

Risque Cause Probabilité Impact SolutionsChangementdanslenbredepatients

AccroissementdunombrederéfugiésparleHCR

Trèsprobable Élevé DécentralisercertainsservicesauxCS(accouchementssimples,litsdestabilisation);définirclairementlescritèresd'admissionetdecongé

Epidémie Peuprobable Moyen … Catastrophenaturelle Trèspeuprobable Faible …

Détériorationdelasituationdanslepaysd'origine

Trèsprobable … …

Estimationinadéquatedelazonedesservie

Peuprobable … …

Incapacitéàfournirleservice

Changementd’approcheRHparlegouvernement:personnelinternationaloupersonneltanzanien

Trèsprobable Élevé Effectueruneanalysepourdéterminerlespostesessentielspourlepersonnelinternational;examinerlescompétencesdupersonnelnationalactuelafindedéterminerquipeutêtrepromurapidement;assurerletransfertdescompétencesimmédiatement

Nombreélevédedépartsparmilessalariés

Relativementprobable … …

Grèvedesemployés Trèsprobable Élevé Formerunemain-d'œuvredecontingence

Incendiedel'hôpital Trèspeuprobable … …

Logistique Pénuried'eau Relativementprobable … …

Défaillanceélectrique Peuprobable … …

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Iln'estpassurprenantquedenombreusesétudesrécentescorroborentl'hypothèseselonlaquellelesbonnes oumauvaises pratiques de gestion ont un impact direct sur la qualité des soins. Certainespratiquesdegestionontdonnédesrésultatspositifs,notammentl'établissementd'objectifsetd'unestratégie claire pour les atteindre, l’engagement des responsables dans la qualité des soins et lapromotiond’uneculturedelaqualitéàMSF.9Uneautreétude,celle-cimenéeenIran,affirmeque«laqualité des soins de santé peut être améliorée par un leadership visionnaire et positif, uneplanificationadéquate, l'éducationet laformation, ladisponibilitédesressources, lagestionefficacedesressources,desemployésetdesprocessus,ainsique lacollaborationet lacoopérationentre lesprestatairesdeservices».10Selonl'OMS,«unleadershipetunegestionefficacessontessentielspourintensifier laquantitéet laqualitédesservicesdesantéetaméliorer lasantédelapopulation».Unbonleadershipetunebonnegestionsignifientdedirigerlespartenairesetlepersonnel,etd'obtenirleur engagement, de faciliter le changement et d'améliorer les services de santé grâce à undéploiementefficace,créatifetresponsabledesressources(humainesetautres).11

Deuxentravesmajeuresàlasurveillancedelaqualitédesoinsauxpatientssontdirectementliéesàlagestion. La première est l'absence de normes convenues. La plupart des responsables d'équipemédicale(MTL)interrogésontindiquéavoirreçupeud'informationdelapartd'OCGquantauxnormesacceptables.Bienqu'ilexistedesnormespourcertainesmaladiesspécifiquestellesque lecholéraouEbola,lescontexteshospitaliersréguliersnedisposentpasencored'unensemblecompletdenormes,par exemple, le ratio infirmier-patient ou le nombre de lits par département pour une populationdéfinie.Celarendtrèsdifficilelagestiond'unhôpitaletlaréalisationdel'objectifglobalenmatièredequalitédessoins.

Ladeuxièmeentraveestlemanquedeconnaissances,auniveauduterrain,desoutilsdisponiblespourétablir unebasede référence, et l'absencededirectives sur les indicateursde succès enmatièredequalité des soins (objectifs précis, mesurables, réalisables, pertinents et définis dans le temps). Lesindicateurs de succès peuvent s’avérer très efficace pour surveiller les progrès et s'assurer que leséquipes de terrain atteignent leurs objectifs en matière de qualité des soins. Dans la plupart desprojets, lecadre logiquecomporteplusieurs indicateursquisontmesuréssurunebasemensuelleoutrimestrielle.Cependant,ilexistepeud'indicateursoud'outilsàladispositiondeséquipesmédicalesounonmédicalespoureffectuerlesuividelaqualitéencontinu.

9AnamParand,SueDopson,AnnaRenzetCharlesVincent.2014.Theroleofhospitalmanagersinqualityandpatientsafety:asystematicreview.BMJOpen1-15.doi:10.1136/bmjopen-2014-005055.10Mosadeghrad,AliMohammad.2014.Factorsinfluencinghealthcareservicequality.InternationalJournalofHealthPolicyandManagement3(2):77-8911WoldHealthOrganization.2008.HealthTopics:Management.November17.http://www.who.int/topics/management/en/.

Recommandation: Lorsqu'elle s'engage dans l’offre de soins de santé secondaires,MSF devrait réaliserune analyse approfondie des risques, non seulement en ce qui concerne l’évolution du nombre depatients, mais aussi pour l'ensemble de l'hôpital. L'analyse des risques devrait inclure des solutionsenvisageables, comme la construction de nouvelles structures ou la mise à disposition d'une main-d'œuvredecontingence.Considérezl'exemplesuivant:

Recommandation:MSFdevraitrenforcersonsavoir-faireetsespratiquesmanagériales.Unsujetquiafait l'objet de longues discussions au fil des ans au sein de MSF est particulièrement important etessentiel au succès de la gestion hospitalière : l'embauche et la fidélisation de personnes ayant descapacitésdegestion,etledéveloppementdupersonnelayantcepotentiel.

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Parexemple,OCGa lancéunprojetpiloteàAgok,auSoudanduSuden2011/2012pourmesurer laqualité des soins et a mis en place un processus d'auto-évaluation au sein du projet.12 L'unité deformationacrééetmisenœuvreunoutilsimplifiépourpoursuivreceteffort,maisiln'estpasconnudetoutlepersonnelmédicaloun'estutiliséqueponctuellementlorsqu'unconseillereffectueunevisitedeprojet.Deplus,unautreoutild'évaluationdelaqualitédessoinsaétécrééen2012etsalentemiseenœuvreesttoujoursencours.Parcontre,ilnesertqu'àfairel'évaluationponctuelledelaqualitédessoinsetnonde lasurveillerdemanièrecontinue. Ilnepermetpasunecomparaisondans le temps,puisquecelanes’inscritpasdanssavocationpremière.

MSF-OCPafaitfaceàplusieursdesmêmesdéfisqu'OCGet,en2013,amenéuneévaluationexterneafind'élaborerunesériedenormesspécifiquesauxhôpitaux.13 IlpourraitêtretrèsutilepourOCGderevoiretexaminerdavantagelesrésultatsdecetteévaluationetpossiblementd’intégrercertainesdesconclusionsetrecommandations.Cerapportd'évaluationestinclusàl'annexe5.3.

Surunenotepositive,laPolitiqueopérationnellede2012-2015insistebeaucoupsurlaqualitédessoinsaux patients dans les projets MSF. De nombreuses initiatives en ont résulté, y compris les outilsd'évaluationdelaqualitédessoinsmentionnésci-dessus.Aussi,denombreuxcentresopérationnels,ycomprisOCG,ontcréédespostesdeconseillerenmatièredequalitédessoins,dontlerôleprincipalestdesoutenirleterrainafind'améliorerlaqualitédessoinsprodiguésauxpatients.Onaégalementcrééun poste intersectionnel de conseiller en qualité médicale (OCA / OCG) basé à Berlin dans le butspécifiquededévelopper, d'adapter et dedéployer desoutils d'évaluationde la qualité des soins, entenant compte des processus de renforcement des capacités au sein des projets pour l’évaluation etl'auto-évaluation.

2.5 RessourceshumainesCommelaplupartdesorganisations,etenparticulierlesorganisationshumanitaires,lesindividussontaucœurdutravaildeMSF,àtouslesniveaux;c'estcequipermetàMSFd'accomplirsamissionsociale.AlorsquelemondechangeetquelescontextesoùtravailleMSFévoluent,ilenvademêmepourlagestiondesressourceshumaines. Cette section examinequelques-unsdesdéfis et réussites enmatièrede gestiondesressourceshumainesauxquelsfontfacelesgestionnairesdeshôpitaux.

2.5.1 LastructureorganisationnelleLastructureorganisationnelledesprojetsMSFaclairementévoluéaufildesans. Il futuntempsoùunprojet,peuimportesatailleousesactivités,fonctionnaitavecuncoordinateurdeterrain,unmédecin(oudeux),un infirmier (oudeux)etun logisticien«polyvalent».Avec lesannées,alorsque lesprojetsontaugmentéencomplexité,enduréeetentaille,lastructures’estadaptée,maisdefaçoninformelle.

Par exemple, il y a de nombreuses années, le rôle de chef d'équipe a été introduit (à la fois dans lesdépartementsmédicaletlogistique).Plusrécemment,lesrôlesderesponsabledessoinsinfirmiers(NAM)et responsable des activités médicales (MAM) ont été créés. Ces rôles offrent divers avantages, ensimplifiant les activités de gestion des projets et en fournissant un milieu de formation pour que lesindividus accèdent à des postes de plus grande responsabilité, comme coordinateur de terrain,coordinateurmédicaletcoordinateurlogistique.

12Kersten,Roland,GotzBosse,FrankDorner,AndrejSlavuckij,GustavoFernandezetMichaelMarx.2013.TooComplicatedfortheField?MeasuringQualityofCareinHumanitarianSettings.GlobalHealthAction1-7.13Roquefort,Sabine,andVincentBrown.2013.Criticalreviewoftheuseofgeneralisthospital-basedindicatorsatMSF-OCP.Evaluation,France:MSF-OCP.

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Dans le cadre de cette évaluation, on a constaté une tendance à reproduire les postes du systèmedesanté national. Ce changement est d’autant plus fréquent vu les difficultés rencontrées au cours dutransfertdesinterventionsetdudésengagement.Enplusd'aiderauprocessusdedésengagement,celarendlatransitionplusfluidedanslesystèmeduministèredelaSantépourlepersonnelnationaldeMSFaprèsledépartdeMSF.

OCGaégalementdémontrésavolontéd'évaluerdifféremmentlesstructuresorganisationnelles.Leprojetpiloted’Haïtienestunbonexemple.MSF-OCGacomplètementrepensélahautedirectiondel'hôpital,créant une structure de gouvernance et une équipe de gestion hospitalière très similaires à celles denombreuxhôpitauxdanslemonde.14

Graphique1:StructureorganisationnelledeLéogâneenHaïti

Danslaplupartdesprojetsvisités,onconstateunaspectmanquantauniveaudelagestionhospitalière-la transversalité (l'inclusion des départements non médicaux dans le processus décisionnel). On faitréférence icià lareprésentationdesressourceshumaines (identifiéecommeunfacteurcritiquedans lagestionefficacedeshôpitaux)etdelalogistique.IlestànoterquelastructureorganisationnelleenHaïtiintègredesdépartementsnonmédicauxdanslagestiondel'hôpitaletladirectionhospitalière.

Reconnaissant que la structure spécifique employée en Haïti pourrait ne pas convenir à chaqueinterventionhospitalièred'OCG,ilpourraittoutdemêmeêtreutiledes’éloignerducadreconventionneletdestandardiserunestructureorganisationnellepourleshôpitaux.MêmedansuneinterventionMSF«traditionnelle»,tellequecelledeNduta-unhôpitalentièrementgéréparMSFquicompteenviron110litsdansuncampderéfugiés-certainesinefficacitésontétéidentifiéesparl'équipeetunchangementdestructure organisationnelle pour rapprocher de la structure utilisée en Haïti (sans la reproduireexactement)estencours.

Unesuggestionseraitdeconsidérer l'hôpitalcommeun«projetà l'intérieurd'unprojet»,structurédefaçonàfonctionneravecuneplusgrandeautonomie.Voiciunexempledeceàquoipourraitressemblerlanouvellestructureorganisationnelle.Ilyauraitlieuderéfléchirauxdiversaspectspratiquesentourantle fonctionnement d'une telle structure, et celle-ci devrait être adaptée pour répondre aux besoins duprojetenfonctionducontexte,desservicesofferts,delatailleetdelacomplexitédel'intervention.

14Desilets,Annie.2015.Leanerandmoreeffective-anotherapproachtohospitalmanagementinMSF.Vienna:MSF-ViennaEvaluationUnit.;Desilets,Annie.2014.Reviewofthenewcoordinationset-upinHaitiEvaluation,Vienna:ViennaEvaluationUnit.

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Graphique2:Structureorganisationnelleproposée

Certes,cetypedestructuredoitêtreadaptéauxdifférentscontextesetrépondreauxbesoinsdeMSF-OCG, mais peut servir à accroître l'autonomie, l'efficacité et l'efficience de la gestion hospitalière.Toutefois, cette structure ne résoudra pas tous les problèmes et ne devrait pas être mise en œuvreisolément.

Il convientde tenir comptedescompétences requisesdans lesdifférentspostesetpourvoir ceux-cidefaçonappropriée.Enoutre,ilfauts’abstenird’ajouterdesniveauxhiérarchiquesdefaçonimpulsivepourrésoudre les problèmes; il faut plutôt procéder à une évaluation exhaustive des causes profondes duproblèmeetmettredel'avantlesmesurescorrectivesappropriées.

La complexification des projets entraîne souvent une augmentation du nombre d'employésinternationaux.Parexemple, lamissiontanzanienne,aumomentde lavisite,avaitdécidéd'ajouterdespostes adjoints à la plupart des postes de coordinateur. Cela s'est produit dans une mission ayantseulementdeuxprojets,unesécuritéassezstable,etaucuneviséed'expansion.Deplus,cettestratégien'avait pas été mise en œuvre pour accroître la capacité des coordinateurs ou dans une optique dementorat pour les coordinateurs adjoints, mais bien en raison des difficultés à soutenir le terrainadéquatement.

TailleetcomplexitédeshôpitauxLaplupartdespersonnesinterrogéessontd'avisquelatailledel'hôpitalestdirectementproportionnelleaunombredesalariésnécessairespourcompléterlesdiversesactivités,maisquec'estlacomplexitédel'installation qui justifie une évaluation de la structure de gestion hospitalière. Dans un hôpitalentièrementgéréparMSF,touss'entendentpourdirequ'il fautmettreenplaceuneéquipedegestionhospitalière,sousuneformeouautre.Cependant,làoùilyadésaccord,c'estauniveaudelacompositiondecetteéquipe.Commeon le suggèreci-dessus,probablement lemoyen leplusefficacedestructurerl'hôpitalestd'avoirundirecteurgénéraletdesdirecteursdedépartementquisontsoussaresponsabilité;cependant,certainspensentquelastructureplustraditionnelledeMSFestefficace.L'augmentationdelacomplexitédeshôpitauxrendtoutefoiscettestructuredemoinsenmoinsfonctionnelle.

Làoùlavoieàsuivreestunpeuplusfloue,c'estquandOCGsoutientleshôpitauxduministèredelaSantéavec des interventions dans quelques services seulement. Dans ce cas, le poste de directeur d'hôpitalpourraitnepasêtrenécessaire,silevolumedetravailestsuffisant.Cependant,ilfaudraitpeut-êtrerevoirlesrôlesdelastructuretraditionnelledanscecontexte.Uncoordinateurdeterrain(FieldCo),mêmes'ilfaitpartiedupersonnelnonmédical,pourraitdevoirparticiperdavantageaupartageetàl'échangedes

Recommandation:SiMSFsouhaiteintroduireunchangementdanslastructuredegestiondesesprojetshospitaliers, il fautpremièrementquecesoit lesiègequidemandelechangement,ycomprisauniveaudesopérations, et que le changement soitmis enoeuvrede façonprogressive aumoyend'unplandeconduite du changement comprenant notamment une façon d'assurer que les nouveaux postes sontpourvus par des personnes possédant les compétences appropriées. Pour réussir, un manager duchangementdevraitparticiperàl'initiativepourdirigeretsoutenirlechangement.

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connaissancesavecledirecteurdel'hôpitaldelastructureduministèredelaSantéetjouerunrôleplusimportant dans la gestion hospitalière. Un superviseur d'hôpital ou un poste d'infirmier en chef, quisuperviseraitlesservicesgérésparMSF,pourraientégalementêtrerequis,etleresponsabledel'équipemédicale(MTL)pourraitdevenirlepointfocalpourtoutproblèmemédicalentrelesdépartementsMSFetleministèredelaSanté.

2.5.2 LescompétencesappropriéesBeaucoupd'interviewésontadmisque la structureorganisationnelleactuellene répondpas forcémentaux besoins des projets MSF en matière de gestion hospitalière, tel que discuté précédemment. Unélément étroitement lié à un changement de structure est la possession des compétences pertinentespouroccuperlespostesdedirection.

Unpointfréquemmentévoquéaucoursdesinterviewsétaitlemanquedecompétences,connaissanceset aptitudes chez les salariés de MSF pour gérer efficacement un hôpital. Ces propos concernaientdavantage le plus haut niveau de gestion dans une structure organisationnelle tel que décrit dans lasectionprécédenteoumêmedansuncadreplustraditionnelavecunresponsablede l'équipemédicale(MTL)supervisanttouteslesactivitésdel'hôpitaloulesservicessoutenusparMSF.

2.5.3 ContinuitédupersonnelinternationalPlusieurs projets sontmaintenant considérés sur un horizon pluriannuel. Dans certaines circonstances,cetteplanificationàpluslongtermeoffreuneplusgrandestabilité,augmentel'efficacitéetpermetàMSFdefournirdessoinspluscomplets.

Denombreusesévaluationsont soulevédes inquiétudesquant à l'effetnéfastede la courteduréedesmissionsdupersonnel international.Dans cetteanalyse,plusieursmembresdupersonnel internationalsur le terrain (aucun poste de coordination) avaient signé des contrats de sixmois pour leurmission;certainsd'entreeuxsont restésplus longtemps,maisbeaucoupsontpartisavant la finde leurcontrat.Parexemple,àBol,oùlecycledeprojetestdetroisans,laduréemoyennedescontratsestde4,8mois(donnéesdejuillet2015àjuin2017);enoutre,seulement14des43contratsétaientdeplusde6mois.ANduta, la durée moyenne des contrats est de 4,6 mois, puisque le projet est entré dans sa phaserégulière,et12des35contratsétaientdeplusde6mois.Celasignifiequ'environuntiersdupersonnel

Recommandation : OCG devrait envisager de restructurer les postes existants, d'examiner les profilsactuelsetd'adapterlesrôlesauxdifférentscontextes.CeladevraitêtrefaitenétroitecollaborationavecledépartementRH(terrainetcellule)pourassureruneutilisationadéquatedesressources.

Recommandation : Une solution pourrait être de recruter des personnes qui détiennent déjà descompétences en gestion hospitalière. De nombreuses universités offrent des programmes de masterspécialisésengestionhospitalière.Al'instardenombreuxcentresopérationnelsetsectionspartenairesquimodifientleurstratégiederecrutementafindepourvoirdespostesvacantspourdesbesoinsRHspécifiques(chirurgiens,épidémiologistes,etc.), lespersonnesspécialisésengestionhospitalièrepourraientégalementêtrecibléspar lesservicesderecrutement.Lescandidatspourraientêtrerecrutéspourdescontratsàpluslongterme(deuxans)etbénéficierd'unencadrementdurantlespremiersmois.

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internationalrestedanslesprojetspendantsixmoisouplus.15 Ilressortdecetteanalysesommairequelesengagementsdesixmoissontdifficilesàobtenirauprèsdessalariés.

Parmi les problèmes qui découlent de ces courtes missions, il y a notamment la difficulté pour lepersonnelnational(PN)detraitercontinuellementavecunnouveausuperviseur/responsablequimetenœuvredesprocessus,méthodesetoutilsàchaquefoisdifférents.Demême,onobservequ'ilestdifficilepour le PN d'assimiler l'information lorsque les méthodes et les styles d'enseignement changentconstamment.CeciestparticulièrementvraidansunprojetcommeceluideBol,où l'undesprincipauxobjectifs est le renforcement des capacités. De plus, les changements fréquents d'individuss'accompagnentde changementsd'idées, d'intérêts et d'attentes. Celapeutparfois amener le projet àchanger radicalementdedirectionouàperdresavision,cequin'estpasnécessairementpréjudiciable,maispeutêtredéstabilisant.

Dansdesprojetsnonconventionnels,oulorsqueMSFessaiedenouvellesapprochesdansdescontextesnonurgents/àrelèvementrapide/deLRRD(commel'approche« intégrée»dans leprojetdeBol), lacontinuité du personnel est essentielle pour assurer les meilleures chances de réussite. Au cours desvisites sur le terrain, certains aspects susceptibles d'améliorer la durée de séjour du personnelinternational ont été mentionnés, tels que des conditions de vie satisfaisantes (aliments sains etsavoureux,possibilitéd'exercice,divertissement,etc.),cequileurpermettraitd'avoirunmeilleurétatdesantéphysiqueetmentale.

LaprincipaledifférencedeMSF,etlaraisonpourlaquellelesprojetsdeMSFnepeuventêtreconsidéréscomme du développement, est que l'organisation oeuvre habituellement en contextes d'instabilité/d'insécurité.Cesenvironnementssouventplusstressantsetplusdifficilesfreinent l'engagementà longterme du personnel international. Par exemple, une mission nationale à Dar es-Salaam aura plus dechancesd'engagerdescoordinateurspourun,mêmedeuxans,car lecontexteest trèsstable,Zanzibarestà45minutesdedistance,etils'agitd'unemissionfamiliale.

Làencore,uneanalyserapidedescontratsrévèleunetendanceàKousseri,auCameroun,oùlepersonnelinternationalacceptedescontratspluslongsetdécidesouventd’yprolongersonséjour.Enexaminantlescontrats en vigueur entre juillet 2015 et mai 2017, on constate qu'environ la moitié du personnel aacceptéoudécidéderesterpendantneufmoisouplus.L'espritd’équipe, l'intérêtpour leprojetet lesbonnesconditionsdeviesontcertainesdesraisonsquiexpliquentleurdécision.Unautrefacteurpossibleest lefaitqueseul lepersonnel internationaloriginaired'Afriquesubsahariennepeutêtredéployédansceprojetenraisonderestrictionsdesécurité;Ilpourraityavoirunecorrélationentreladuréeduséjourdanslesmissionsetlepaysd'origine.

La durée de séjour dans les projets est depuis longtemps une préoccupation pourOCG, et il n'y a pasbeaucoupd'informationsupplémentaireàtirerdecetteanalyseparrapportàcequiestdéjàconnududépartement des ressources humaines. Des efforts ont été déployés ces dernières années pourdévelopperdessolutionscréativesdevantcetenjeu.Parexemple,l'offreactuelled'OCGpourlescontratsdeplus de 12mois comprendplus de vacances, un vol payé vers le pays d'originedu salarié après sixmois,etdesavantagessupplémentairesencasdepersonnesàcharge.

D'autres initiatives appréciéesdes employés sont la reconnaissance, lespossibilitésde formationetdedéveloppement, lecheminementdecarrière, lesavantagessociaux, lesrégimesderetraite, lefeedbackconstructif,l'établissementd'objectifsréalisables,etc.16

15Ceschiffressontextraitsdesrapportspréliminairesfournisparledépartementdesressourceshumainesd'OCG.

Recommandation : Afin d'assurer une plus grande stabilité du personnel international dans lesprojets, OCG devrait pousser les recherches dans le but de déterminer s'il existe une corrélationentrelastabilitédupersonnelinternationaletsonpaysd'origine.

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LesautresOContégalementmisaupointdessolutionscréativespourinciterlepersonnelinternationalàsignerdes contratsdeplus longuedurée.Parexemple,pour lespostesdifficilesà combler (comme lesCdM),OCBAoffrelapossibilitéàdeuxmembresdupersonnelinternationaldesejumelerpourpourvoirunposte:chacunoccupeleposteàtourderôlependantquatremois,cequipermetdedoter lepostepour16moisconsécutifs,etlastratégiepeutêtreconvenueentrelesdeuxpersonnesafindeminimiserlerisquedechangementsradicauxauseinduprojetoudelamission.

2.5.4 Renforcementdescapacités(apprentissageetdéveloppement)

OCGreconnaîtlerenforcementdescapacitéscommeunélémentessentiel,etainsi,en2017,aétécrééun nouveau poste et accordé davantage de ressources à la formation et au développement descompétencesdupersonnelMSF, tantauniveau internationalquenational.Pourpreuve,aucoursde ladernière année, certaines évaluations des besoins d'apprentissage dans les projets hospitaliers ont étélancées à la demande des projets eux-mêmes, ce qui a mené à l'élaboration d'une stratégied'apprentissage globale leur étant propre. Il s'agit d'un service qui n'est pas encorepleinement utilisé,une occasion manquée pour certains projets. Cela s'explique par le manque de connaissances sur lesévaluationsd'apprentissageauniveauduterrain.

A titre d'exemple, citons l'intégration de la formation continue et du transfert de connaissances aupersonnel médical national (en particulier) dans chaque Plan d’action. La nécessité de renforcer lacapacitédupersonnelestévidente,maisilestdifficiledemesurerl'efficacitédecesformations;onnesaitpas dans quelle mesure les individus apprennent et retiennent la matière. En outre, même si lerenforcementdes capacités fait souventpartie du cadre logique, la plupart desprojets ne sont pas enmesurededireàlafindel'annéecombiendeformationsontétédonnéesetquiparmileurpersonnellesasuivies.Donnéesdanstouslesdépartementsetàtouslesniveaux,lesformationssonttrèsfréquentesetexigentbeaucoupdetempsetd'efforts,quoique lesuiviet l’évaluationde leurefficacitédemeurenttrèslimités.

Une demande récurrente au cours des visites sur le terrain était d'élargir le programme de formationpour y inclure les postes de gestion de niveau intermédiaire et supérieur. Bien que les formationstechniques soient bien développées (formation en pédiatrie, logisticien/spécialiste en eau etassainissement), certainespersonnesoccupantdespostesdegestionontexprimé lebesoindeparfaireleur formation. Les programmes, tels que la formation des formateurs et la formation à la gestiond'équipe, sont conçus pour les gestionnaires de premier niveau et les superviseurs, et s'adressentparticulièrement au personnel national. Toutefois, pour les postes de gestion de niveau supérieur endehorsdelacoordinationetserapportantspécifiquementàlagestiondeshôpitaux,laseuleoptionpourOCGestlaformationd'équipedegestionenmilieuhospitalierofferteparOCB.Maismêmel'utilisationdecette ressourcesemblecontroversée;alorsquecertainsaffirmentqu'il yahuitplacesdisponiblespourOCG, d'autres prétendent qu'il est difficile d'obtenir ces places dans la formation et qu'il faut mêmecomptersurl'aidedesdirecteursopérationnelspourlesgarantir.OCPaégalementélaboréuneformationcomplète,laFormationengestionhospitalière(ForGHo),etpeutpermettreàOCGderéserverquelquesplaces,maisengénéral,celles-cisontrarementmisesàladispositiondesautresOCpuisqu’ellessontdéjàtoutesutiliséespourlesbesoinsinternes.

Laproblématiquementionnéeci-dessuspourlepersonnelinternationals'apparenteàcelleàlaquellefaitfacelepersonnelduministèredelaSantédans lesstructuresoùMSFestprésente.MSFmetbeaucoupd'effortsdans laformationtechnique(médicaleetnonmédicale)dupersonnelnationaletduministèrede la Santé, et investit dans des formations destinées aux gestionnaires de premier niveau dans lesdépartements. Sur le plan de la gestion hospitalière, OCG est souvent peu disposé à fournir aux16DougJensen,TomMcMullen,etMelStark.2007.TheManager'sGuidetoRewards.NewYork:AMACON

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gestionnairesduministèredelaSantédelaformationetdusoutienqualifiéparlebiaisdesonpersonnelinternational.Souvent,leslimitationsdeséquipesduministèredelaSantésontidentifiéesetdiscutées,mais la possibilité de formations est très limitée. Un besoin spécifique est souvent identifié dans lessecteurs administratif et financier de la gestion des hôpitaux. En décidant de ne pas s'engager dans lagestionhospitalièredesstructuresduministèredelaSanté,ondéclinesouventaussilaresponsabilitédeformerlepersonneldegestiondel'hôpital.Celapourraits'expliquerparlacapacitélimitéedupersonneldeMSFInternationalàencadreretàformersurlescompétencesdegestion.Cependant,cettesituationpourrait être en train de changer; dans les projetsGety et Boga en RDC, on a proposé de recruter unadministrateurpourassurerlaformationdesdirecteurshospitaliersduministèredelaSantédanschaquehôpitalpendantsixmois.Ils'agitlàd'unpasdanslabonnedirection.

Récemment,OCGamisenplaceunprogrammedanslebutd'aiderlespersonnesnouvellementenposteounécessitantdusoutien.Cette initiativereposesurdes formateurs«volants»quipassentdedeuxàquatresemainesavecl'individusurleterrainenobservation,toutendiscutantdesmoyensderésoudretoutproblèmerencontrépendantcettepériode.Ceservicepeutêtredemandéparunsalariéoul'équipede terrain/de coordination après discussion avec l'individu. Le mentorat/coaching est destiné à aiderl'individuàmieuxcomprendrelesexigencesduposte,àdévelopperdescompétencescléspouraccroîtresonefficacitéetàréaliserlestâchesdemandées.Lementor/coachacommeprincipalobjectifd'aiderlesalarié à devenir autonome. Les formateurs « volants » couvrent de nombreux postes, y compris lecoordinateur médical, le responsable terrain, la pédiatrie, mais selon l'unité de formation etdéveloppement, ils ont plusde capacité et souhaitent recevoir plusdedemandesdementorat, car lesbesoins sont plus élevés. Puisqu'il s'agit d'une initiative émanant du terrain, le département espèrequ'elleseraadoptéeparunnombrecroissantdemissionsetd'individus.

2.6 Évaluation/Planification/VisionDanslaméta-analysedesévaluationshospitalièresde201317,l'undesenseignementstirésestladifficultépourMSFd'introduireunchangementcohérent/axésurlesbesoinsdesprojetsaumomentdupassagedelaphased'urgenceàlaphase«régulière».Cesmêmesobservationsontétéfaiteslorsdesvisitessurleterrain. Par exemple, àNduta, le passagede la cellule d'urgence à la cellule 2 s'est fait quelquesmoisavant ledébutde lapérioded'élaborationduPland'action.Celan'apas laissébeaucoupdetempsà lanouvelleéquipedecoordinationpour formulerunevisionpour leprojet,etenconséquence, il semblequelePland'actionaitprisdesalluresdedocumentréactifplutôtqued'unplandeprojet.Lapressiondugouvernementtanzanienpour«nationaliser» lesposteset lesdemandesde lacellulepourréduire lesdépenses ont entraîné une réduction précipitée du personnel international, ce qui a eu pour effet17IsabelleVoiret,2013.Meta-reviewofMSFHospitalEvaluations2008-2012.MetaReview,Vienna:ViennaEvaluationUnit.

Recommendation :A en juger par les demandes en provenance du terrain, en particulier par lesresponsables d'équipemédicale (MTL), et commeOCG souhaite jouer un rôle d'intervention plusimportant au niveau des systèmes de soins secondaires, il semble que le développement d'uneformation en gestion hospitalière spécifique aux besoins d'OCG serait un bon investissement. Laformation pourrait n'être qu'une version modifiée des formations d'OCB et d'OCP, sansnécessairementfairel'objetd'unerefontecomplète,cequipourraitêtrecomplétérapidementparledépartementdeformationetdéveloppement.

Recommandation : Le soutien apporté par les formateurs « volants » au personnel internationalpourraitêtreétenduaupersonnelduministèredelaSantésurleterrain.Celadevraittoujoursêtredécidéaprèsdiscussionaveclepersonnel,etilfautétablirensembleunplanetdesobjectifsavantd'allerdel'avantavecunpostedeformateurvolant.

Recommandation :Il faut déployer lemême effort pour évaluer l'impact que pour développer lesformations,afind'adapterlesstratégiesetlesformations.L'évaluationdelaformationesttoutaussiimportantequelaformationelle-même.

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d'écourter lapériodedetransition,sans laissersuffisammentdetempspourunepassationdepouvoirsappropriéeentrelepersonnelinternationaletlepersonnelcadrenational.L'équiperestanteaainsisubibeaucoupdepression,cequiaeudesconséquencessurlagestiondel'hôpital.

Danslamêmeméta-analyse,etencoreunefoisobservéedanscetteévaluation,estladifficultéd'établirdesplansàlongtermepourlesprojets,principalementenraisonducalendrierfinancierannuelpourlesprojetsédictédanslePland'action.Laplupartdesprojetssuiventuncycleannueldegestiondeprojetaulieu de suivre les besoins du projet. MSF examine leurs objectifs une fois par an et fait souvent deschangementsauxprojetsen fonctionde l'analyse financière,etpeut-êtrepasnécessairement selon lesexigences/besoins du projet. Ou peut-être que sont les priorités financières qui sous-tendent lesstratégiesopérationnelles.

Graphique3:Cycledegestiondeprojet

Ladirectionopérationnelled'OCGareconnucettecontrainteet l'abordebrièvementdans ledocumentdevisionpour2016-2019etdanscertainsprojets, la stratégiepeutêtreprolongée jusqu'à troisansdeplus.Unedifficultéquiestdevenueévidenteest lapoursuitedu cycledeplanificationdeprojetàpluslong terme. Par exemple, le « projet d'intégration»deBol était initialementprévudurer trois ans, de2015à2018.

Alafinde2016,aumomentdelaprésenteévaluation,oncontinuaitdediresurleterrainqueleprojetseterminerait effectivement en 2018, alors qu'ils étaient beaucoup à confirmer l'absence de stratégie desortie concrète et à dire que vraisemblablement, le projet serait prolongédedeux ans. Le contexte etl'approchedeceprojet lerendent idéalpourtenteruneplanificationdeprojetà long termede2017à2020,quipourraitinclurelastratégiedesortie.

Unepartieintégrantedelaplanificationestaussilafinduprojet,cequiestrarementfaitàMSF.Danslesnombreuses évaluations menées ces dernières années, rares étaient les projets qui disposaient d'unestratégiedesortieconcrète,parfoismêmeaprèsladécisiondefermerleprojet.Aucunindicateurn’existepoursavoirsietquandunprojetdevraitenvisagerdes'engagerdansunestratégiedesortie.

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2.7 Construction/RéhabilitationUnecaractéristiquedelaprestationdeserviceshospitaliersdontbénéficientgrandementlesystèmedesantéducomtéetlapopulationestl'investissementqueMSFfaitdansl'infrastructure.Celaestvraipourlaconstructiondenouveauxbâtiments, laréhabilitationdesstructuresexistantes, l'investissementdansles services d'approvisionnement en eau et d'assainissement et la fourniture d'électricité. Que MSFtravaille au sein des structures de santé existantes ou commeàNduta, dans un campde réfugiés, cesstructures resteront toutes après le départ deMSF et, espérons-le, continueront à être fonctionnelles.Cependant,quelquespointsontétésoulevéslorsdesvisitessurleterrain.

Lepremierest le tempsentre ladécisiondeconstruireunenouvelle infrastructureet l'achèvementduprojet.ABol,aumomentde lavisite,unvasteprojetdeconstruction/réhabilitationétaitencourspouraccroître l'espace de consultation et améliorer le flux de patients et l'hygiène. On rapporte que denombreuses personnes ont participé à ce projet de construction et que toutes avaient une opinionquelquepeudifférentesurlafaçond'aménagerlesite.Lesdiscussionssesontéternisées;enfait,ilaurafalluplusd'unanaprèsledébutduprojetpourquel'onarriveàconvenird'unplan.Certainsarguentques'ilyavaiteuun«propriétaire»pourceprojet-unchefdeprojet-,lesdécisionsauraientpeut-êtreétéprisesplusrapidementetplusefficacement.Enoutre,ilyavaitpeud'informationssurleterrainquantàlafaçondontcesdécisionsontétéprisesetlesraisonslesjustifiant.

Deuxièmement,beaucoupontindiquéquelesbesoinsdelapopulationdépassentsouventl'espaceallouédans l'infrastructure. Après consultation auprès de quelques coordinateurs de la logistique et de laconstruction,lesraisonspossiblessont:uneévaluationincomplètedesbesoins,lemanquedeprécisiondes spécifications ou cahiers de charges, une mauvaise compréhension de la « carte sanitaire » etl’inexactitudedesdonnées,soitenprovenancedesbasesdedonnéesnationalesoudesdonnéesMSFquinesontpasreprésentativesdelapopulationcible.Aucoursdecesvisites,leslogisticiensenconstructioninterviewésn'utilisaientpasunoutild'évaluationspécifiqueàOCG.L'undeslogisticiensutilisaitunoutilqu'il avait utilisé précédemment dans un projet OCP, alors que d'autres se servaient d'outils et deméthodesadhocqu'ilsavaienteux-mêmesdéveloppés.Certainsautrescentresopérationnelsontmisaupointdesoutilsd'évaluationcomplets,telsquePASSpour l'évaluationdepréfaisabilitédes installationsde santé (OCB), actuellement en cours de pilotage dans le projet Agok d'OCG. Espérons que cet outilpourraêtreadaptéauxbesoinsspécifiquesd'OCGsanstropdedifficulté.

Recommandation : En termes de gestion hospitalière, la planification à long terme, y comprisl'élaborationd'unestratégiedesortie,estunaspectcrucialpoursedonner lesmeilleureschancesd'atteindrelesobjectifsfixés.MSFdevraitenvisagerdel'intégrerdansdesprojetsoffrantdessoinssecondairesouhospitaliers,surtoutceuxoùMSFtravailleavecleministèredelaSanté(carplusieurshôpitaux entièrement gérés parMSF n'envisagent pas toujours la continuité des soins après sondépart).

Recommandation:Ausiègeetsurleterrain,beaucoupsoutiennentl'idéed'engagerungestionnairedeprojetpour guider leprocessusdès son commencement, aider àdévelopper les spécifications,assurerlaprisededécisionsentempsopportunetlavaliditédeschangementsapportés,etgarderleprojet sur la bonne voie. La personne à ce poste serait « propriétaire » du projet et jouirait d'uncertainniveaud'autoritédécisionnelle.

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En plus de répondre aux besoins de la population et aux propres objectifs de MSF, un autre aspectimportantàconsidérerestlerespectdescodesnationauxdeconstructionetdesnormesdeconceptionétablies pour les bâtiments à vocation sanitaire. Dans ce contexte, cela signifie pour OCG que laplanification devrait être discutée, négociée et convenue avant que la construction ne débute avec lepartenairetravaillantdanslastructure,lepropriétairedelastructureetl'entitéresponsabledelasanté,leministèrede laSanté,et ceux-cidoiventdémontrerunvéritable intérêtà répondreauxbesoins.Parexemple, à Bol, le directeur de l'hôpital a déclaré que les plans de la nouvelle construction et deréhabilitation lui avaientétéprésentés commeun fait accompli , sansplaceàdiscussion.Unproblèmefréquentestquel'acteurlocalestsouventsireconnaissantpourl'investissementqu'ilestréticentàfairedes commentaires ou à se plaindredepeur que le projet ne soit arrêté.Ainsi, il est possible queMSFn'obtiennepastoujoursleportraitcompletdelasituation.

En2008,l'OMSapubliéundocumentdirecteurpouraiderlesorganisations,lesgestionnairesd'hôpitaux,les architectes, etc., à fournir des soins de santé adéquats et à minimiser le risque de maladiesnosocomialespourlespatientsetlepersonnel.18CedocumentpourraitintéresserOCG,notammentpourl'élaborationdesespropresdirectives.

2.8 TravailleravecleministèredelasantéEn2011,OCGacommandéuneévaluation19 pourexaminertroisdifférentsaspectsdespartenariats: lepremier pour déterminer la pertinence et l'efficacité des partenariats actuels entre MSF et lesorganisationslocales;ledeuxièmepourtirerdesleçonsdesexpériencesactuellesaveclespartenariats;etletroisièmepourobteniretanalyserlespossibilitésetlesrisquesassociésauxpartenariats.BienqueMSFpréfèresouventtravaillerdemanièreindépendanteenraisondesonengagementenversl'indépendanceetlaneutralité,ilarriveparfoisquecelanesoitpaspossible.Parexemple,lorsquelasituationdesécuritélepermet, il estplusefficacede travailleravec leministèrede laSantéetau seinde ses structuresdesanté. A l'époque, l'évaluation avait conclu que, même si l'on reconnaissait que certaines situationsappelaient à travailler en partenariat, MSF n'avait pas pleinement assumé le rôle d'un véritablepartenaire.CetteobservationaégalementétéfaitedanslecadredelaprésenteévaluationdanslestroisprojetsoùMSFtravailleauseindesstructuresduministèredelaSanté:Bol,KousserietGety.

De nombreuses personnes interviewées ont décrit la relation entre MSF et le ministère de la Santécommeétant collaborative. Cependant, enpoussant la discussionunpeuplus loin, notamment auprèsdesreprésentantsduministèredelaSanté,ilsemblequelarelationestparfoistendueetqueleministèredelaSantéestimesouventqueMSFimposedesdécisionsouprésentedessolutionsenlaissanttrèspeudeplaceàlanégociation.Certainespersonnesinterviewéesperçoiventunmanqued'initiativedelapartduministèredelaSanté;onal'impressionqueleministèredelaSantéattendtoujoursMSFpourdiscuterdeproblèmes,proposerdessolutions,etc.Dansuneautreperspectivecependant,onditqueMSFprendtrop de place, ce qui ne permet pas au ministère de la Santé de prendre des initiatives. A Gety, par18WorldHealthOrganization.2008.EssentialEnvironmentalHealthStandardsinHealthCare.EditedbyJohnAdams,JamieBartramandYvesChartier.Geneva:WorldHealthOrganization.19Desilets,AnnieetKarimaHamadi.2012.EnrichedorConfined?MSFEngagementinLocalPartnership.Evaluation,Vienna:ViennaEvaluationUnit.

Recommandation:L'évaluationdesbesoinsspécifiquesaucontextedevraitêtrepluscomplèteafinde répondre aux exigences de la population et d'assurer que les plans de constructioncorrespondent aux besoins. Un outil, tel que PASS, devrait être conçu, convenu etmis enœuvrepour OCG avec toute décision de réaliser des projets de construction importants (définis par laportée,letempsetl'investissement).

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exemple,onal'impressionqueparlepassé,MSFdisaitauministèredelaSantéquoifaireetcommentlefaire,souventsansécouter,cequiapotentiellementcrééuneculturederésignation.

LafaçondontMSFintervientdanslagestiondeshôpitauxasouventétédécriteaucoursdesinterviewscommedeuxsystèmesparallèles,stipulantqu'iln'estpasdelaresponsabilitédeMSFdes'impliquerdanslagestionde l'hôpital.Envérité,un impactsur lagestionhospitalièreest inévitabledèsqueMSFentredans la structure.Onobtientcertesdeseffets trèspositifs : l'accroissementdesconnaissancesetde lacapacitédupersonneltechniqueduministèredelaSanté,l'améliorationdel'approvisionnementeneau,de l'assainissement et de l'hygiène, la réhabilitation et la construction de nouvelles structures quiaméliorentlefluxdespatientset,biensûr,l'accèsauxsoinsdesantépourlapopulation.Toutefois,ilyaaussi des défis, tels que l'ontmentionné plusieursmembres du personnel international et national deMSF,et lepersonnelduministèrede laSanté.MSFnes'engagepaspleinementavec leministèrede laSanté--ellediscuterarementdesobjectifsavecleministèreavantqueceux-cinesoientdéjàconvenusàl'interne.Laconséquenceestquesouvent,lesplansdeMSFnes'alignentpasavecceuxduministèredelaSanté.CitonsenexempleBol,oùl'hôpitalrécemmentrénovéparleministèredelaSantéetMSFpourenfaire un hôpital régional a reçu un terrain de 300 mètres carrés pour y construire un nouvel hôpitalultérieurement (un engagement d'une société internationale qui ne s'est pas toujours pas concrétisé).Dans ce contexte, on planifie élargir la route principale du village, traversant une partie du terrain del'hôpital (voirci-dessous).Lerisqueestquesicetteconstructionroutièreseconcrétise, l'investissementréaliséparMSFdans laconstructionet laréhabilitationde l'hôpitalauraétéunprojetcoûteuxavecunrendementminimal.

C'estaussiunexempledumanqued'engagementdeMSFdanslacartesanitaire.Beaucoupdepersonnesinterviewéesestimentquecelaestdûaumanqued'expériencedesresponsablesd'équipemédicale(MTL)etdescoordinateursmédicaux(Medco),etaunombred'employésinternationauxàleurpremièremissionetavecpeud'expérienceMSF.Certainsprétendentquecelaestdûàunmanquedevisionàlongterme,peut-être en raison du fort taux de roulement du personnel international et dumanque de temps auniveaudusiègepours'engagerdefaçonappropriée.

Cemanqued'engagementenverslacartesanitaireindiqueégalementquesouventMSFnefondepassesdécisions surdes informationspréciseset fiables,entreautresencequia trait aunombredepatients

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anticipés (pour déterminer la taille de l'hôpital) ou aux services offerts par d'autres organisations ouagences.

Beaucoup affirment également que l'« arrogance » nécessaire lors de la phase d'urgence d'uneintervention doit être transformée en véritables partenariats après l'urgence. Certaines personnesinterviewéesperçoiventunmanqued'initiativedelapartduministèredelaSanté;onal'impressionqueleministère de la Santé attend toujoursMSFpour discuter de problèmes, proposer des solutions, etc.Dans une autre perspective cependant, on dit queMSF prend trop de place, ce qui ne permet pas auministère de la Santé de prendre des initiatives. On a l'impression que par le passé, MSF disait auministèredelaSantéquoifaireetcommentlefaire,souventsansécouter,cequiapotentiellementcrééune culture de résignation. En outre, une passation de pouvoirs planifiéemaximiserait les chances decontinuité,maisMSF ne parvient pas à discuter et à convenir avec leministère de la Santé de ce quiassureralapérennité.

Sansêtrepleinementreconnue,ladéfinitiondepartenariatproposéedanslerapportestrépétéeicidansle but d'inviter MSF à s'interroger sur la manière de s'engager dans de véritables partenariats, enparticulier,maispasexclusivement(leHCR,parexemple)avecleministèredelaSanté:

Les partenariats MSF sont des alliances mutuellement bénéfiques, planifiées et formalisées avec desorganisations diverses qui épousent les mêmes valeurs humanitaires pour atteindre des objectifscommuns.20

Enoutre, lesévaluateurs suggèrentque leRapportdepartenariat soit réviséet réitèrent certainesdesrecommandationsfaitesàl'époqueetquisontencorepertinentesaujourd'hui:

2.9 MSFetlesystèmedesanténationalL'unedesproblématiqueslesplusfréquemmentabordéesauseindesprojetsestl'interactionetl'impactdeMSFsurlesystèmenationalexistant.Lamajoritédupersonnelinterviewé(personnelinternationalounationaletpersonnelduministèredelaSanté)amentionnéqueMSFperturbelesystèmeexistantaveccertainsdesesprincipesetnormes.LeprincipedeMSFquialeplusgrandimpactestceluidelagratuitéobligatoire des services fournis par MSF. Tous les systèmes nationaux travaillent avec un système derecouvrementdescoûts,cequileurpermetdesoutenirfinancièrementl'hôpital.

En théorie, certains pays proposent gratuitement certains soins médicaux; comme le traitement ducholéra en RDC; les soins aux enfants demoins de cinq ans, notamment les soins nutritionnels, et leschirurgies traumatologiques pour les victimes d'attentats au Cameroun; et certains cas urgents et les

20Desilets,Annie,etKarimaHamadi.2012.EnrichedorConfined?MSFEngagementinLocalPartnership.Evaluation,Vienna:ViennaEvaluationUnit.

Recommandation :MSFdevraitavoirundialogueavec l'organisationpartenairepouraboutiràunaccord formel sur les objectifs communs. Cela comprend l'élaboration d'un cadre robuste pour ladéfinitiond'objectifsclairsetderésultatsmesurablesaveclepartenaire–etnonpourlepartenaire–afind'offrirdemeilleureschancesd'atteindrecesobjectifs.MSFdevraitétabliretmettreenœuvredes mécanismes et des contrôles pour tenir toutes les parties responsables et surveillersystématiquementlesprogrèsaccomplisetréorientertouteécart.

Recommandation :MSF devrait également s'intéresser aux processus des partenaires locaux. Lescyclesbudgétaires,laplanificationannuelle,lafaçondontilsreçoiventdesfinancements,etc.aideàanticiperlesobstaclespotentielsaupartenariat.

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soins aux enfants de moins de cinq ans au Tchad. Toutefois, la perception de certains interviewésconfirme une autre réalité. Certains membres de la direction de l'hôpital se sont plaints que, enfournissant gratuitement ces services, MSF restreint les flux d'argent vers l'hôpital. Cela pourrait êtreparceque,bienquegratuitpour lespatients, leministèrede laSantédevrait rembourser leshôpitaux;uneautreraisonpourraitêtrequel'hôpitalnedonnaitpascessoinsgratuitementavant,malgrélalignedirectricenationale,maisilnes'agitlàqued'unehypothèsequin'apasétévérifiée.

Unautreexemple,àKousseri,oùMSFtravailledans lecadrede l'offrenationaledesoinsgratuits,sansperturber le système. Cependant, en raison de l'absence de chirurgiens au niveau national, MSF acommencéàréalisergratuitementdeschirurgiesnonurgentes.Avant l'arrivéedeMSF, lachirurgienonurgenteétaitlucrativepourl'hôpital;enoffrantgratuitementceservice,lepersonnelnationaldeMSF,lepersonnel du ministère de la Santé et le personnel international y voient une entorse au systèmenational.

Bienquel'impactdelapolitiquedegratuitédeMSFsurlagestionfinancièreseconstatedavantagesurlelongtermequedansl'immédiat,parexemplelorsqueMSFtravailledanscertainsservicesd'unestructurede santé existante, MSF estime les besoins dans sa planification annuelle et gère le budget de sesservices, la pharmacie et les cycles de commande. Cela supprime essentiellement la responsabilité duministèredelaSantéetsubstituecestâchesadministrativesimportantes,cequiestperçuparlaplupartcomme un préjudice au système sur le long terme, car cela vient affaiblir davantage un système quifonctionnedéjàmal.

Pouraborderleproblèmeetessayerdenouvellesfaçonsdefaire,lamissionenRDCtenteunenouvelleapprochedanssonprojetàBogaoùlesservicesneserontpasà100%gratuits;MSFmettraenplaceunprix forfaitaire pour les patients et comblera la différence auprès du ministère de la Santé. L'équipeespèrequecetteapprochepermettraunemeilleure intégrationdans lesystèmeexistantet facilitera lapriseenchargedesservicesparleprogrammenationalplustardlorsqueMSFdécideradesedésengager.

Unautresujetdepréoccupationsoulevéparlespersonnesinterviewéesestl'écartentrelesprotocolesdeMSFetceuxduministèredelaSanté(parexemple,lesprotocolesnutritionnelsdanscertainspays).Alorsque tous s'entendent pour dire que les protocoles MSF sont plus avancés et alignés sur les normesinternationaleset lanouvellegénérationdemédicaments,MSFdevraitconsidérer, lorsqu'elledécidedequitteretdefairelapassationdesservicesauministèredelaSanté,queleséquipesquiontétéforméesaux protocoles MSF devront revenir à l'utilisation des protocoles nationaux. Cela pourrait créer de laconfusionetavoirun impacttrèsnégatifsur laqualitédessoins,surtoutsi lepersonnelest laisséà lui-mêmepour assimiler les « nouveaux » protocoles.Dans quelques projets, où les protocoles nationauxs'harmonisent avec ceuxdeMSFoude l'OMS,MSFaccepted'utiliser lesprotocolesduministèrede laSanté et de compléter avec les protocoles MSF après discussion avec le ministère de la Santé, maisuniquement s'il n'y a pas de protocole national. D'autres missions appliquent automatiquement lesprotocolesMSF et discutent ensuite des changements de protocoles nationaux avec leministère de laSantéauniveaude l'Étatpourassurerauxpatientsdes soinsdemeilleurequalité.Cette stratégie,quel'on a employée dans les États d'Afrique australe avec la thérapie antirétrovirale (ART) pour traiter leVIH/sida,devraitêtreconsidéréecommeunengagementàlongterme.

Il existe souvent des différences importantes entre les normes acceptables pour MSF et celles duministèredelaSanté.LaqualitédessoinsestunobjectifsiimportantpourMSFqu'elleinvestitbeaucoupd'argentetderessources(matérieletformationdupersonnel)dans lamiseenœuvreets'attendàdesnormesélevées,enparticulierdanslesservicesqu'ellesoutient.Cesnormesneselimitentpasseulementàlaqualitédessoins,ellestouchentégalementàl'organisationdesdépartements,àladotation(unratioinfirmier-patientplusélevé),auxmédicamentsetaumatériel (importésenEurope),ainsiqu'ausoutienauxanalyses,commelesanalysesdelaboratoire,lesanalysesd'eauetlesradiographies,danslesservicesmédicauxounonmédicaux.

Dansn'importequelprojetdonnéoùMSFtravailledansunestructureduministèredelaSanté,MSFfiniralaplupartdutempsparremettrelesservicesauministèredelaSanté(oupeut-êtreàunautreacteur);lesnormes plus élevées rendent le processus de désengagement difficile. Cette problématique n'est pas

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nouvelleàMSF,etcertainsprojetscherchentàréduirelesécarts.ABol,ilaétédécidéd'aiderl'hôpitalàembaucherdupersonnel(avecunratioplusélevéquepourleTchad)etdepréconiserl'intégrationdecepersonneldanslafonctionpublique,dansl'espoirqu'unefoisintégrés,lessalariésresterontàBolaprèsledépartdeMSF.MSFs'engageégalementauprèsdel'Étatpouraugmenterleratiopatient/personneldansleshôpitauxderéférencetelsqueceluideBol.

2.10 SoutienauxprojetsLesoutienaccordéauterrainsediviseentroisniveaux:lesoutiendusiège,lesoutiendelacoordinationetlesoutils.

Laplupartdesmembresdupersonnelinternationalinterrogésontdéclaréquelesoutiendusiègesurdesproblèmesspécifiques identifiésdonnaitdes résultatspositifseten tempsopportun,notammentencequiatraitausoutienfourniparlacellule.Néanmoins,onamentionnéquelesvisitessurleterrainétaienttropfréquentesetexigeaientbeaucoupd'effortsetd'énergiedelapartdeséquipes.Dansuneévaluationintéressante,lacellule2adresséuntableaudunombredevisiteseffectuéesen2016parlesiègedanslespaysqu'il gère.21AuTchad,ona compté37visiteursentre janvieret septembre2016; cela représentequatrevisiteursparmois,ouunparsemaine.Enmoyenne,seulement49%desvisiteursavaientpartagéleurs termesderéférence (TdR)avec lacellule. Ilestdifficilepour l'équipedeterraindeseprépareretd'assurerunevisiteutilesielleneconnaîtpasl'objectifdelavisite.Enfin,ilafalluenmoyenne25jourspour que les rapports de visite soient partagés avec la cellule. Avec un tel délai, il est possible que leprojetaitchangéetquelesrecommandationsnesoientpluspertinentes.Celaneveutpasdirequecesvisitesnesontpasnécessairesniutiles,maisilestsouventdifficilepourleséquipesdeterraindeprendre

21Charpentier,Tatiana.Septembre20162016FieldVisitOverview.Genève:OCG-Cell2.

Recommandation :SiMSFdécidedesoutenirunsystèmedesantéexistant (commec'est lecasàBol), l'équipe devrait envisager de travailler à l'intérieur des limites du système avec tous lesavantagesetinconvénientsquecelacomporte.Ildevraittoujoursyavoirunevolontéd'améliorerlesnormesetlesprotocoles,maisceladevraitêtrefaitdansleslimitesdusystèmeetencollaborationavecleministèredelaSantépourfaireensortequ'ilssoientadaptésàlacapacitédusystème,cequiaugmenteralesprobabilitésqu'onlesconserveaprèsledépartdeMSF.

Recommandation :MSF devrait envisager d'élaborer des stratégies pour surmonter les difficultésqui découlent de l’offre de soins gratuits, tout en évitant le plus possible de compromettre leprincipedeMSF.

Une solution pourrait être que, dans un contexte où la population ne peut pas payer les servicesmédicaux,MSFpourrait créerun« fonds»etpayerunesommeauministèrede laSantéselon leserviceoffertàchaquepatientenphasededésengagement,cequi luioffriraitunebasefinancièreaveclaquellereprendrelesservices.UneautresolutionseraitqueMSFsoutienneleministèredelaSanté dans l'utilisation du système d'approvisionnement national pour les médicaments et lematériel médical, tout en fournissant un filet de sécurité en cas de rupture. La chaîned'approvisionnementmédicale serait entièrement gérée (du début à la fin) par leministère de laSanté avec le soutien de MSF qui partagerait les connaissances sur les cycles de commande, lagestiondesstocks,ladistribution,etc.Decettefaçon,MSFtransfertsesconnaissances,aidantainsiàassurer lacontinuitédesservicesaprèssondépart.CelaobligeégalementMSFàs'engagerdans lesystèmeduministèredelaSantéetnonpasl'inverse.Comprenantqu'ilexistesouventdesniveauxde qualité différents des intrants achetés auprès d'entreprises nationales, une partie del'engagement de MSF pourrait être de faire pression pour améliorer les tests de produits et laqualité.

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du recul, d'analyser les recommandations et d'agir sur celles-ci lorsque la fréquence des visites est siélevée.

Toutlepersonnelinterviewés'estmontrétrèspositifquantauxconnaissancestechniquesdesconseillers,estimantqueleurexpertisereprésentaitunevaleurajoutée,enparticulierdevantcertainsproblèmesquinepouvaientêtrerésolusauniveaudelamission.Lerôledesconseillersachangécesdernièresannéesavec la création de l'Unité de soutien opérationnel médical (MOSU). Les conseillers sont maintenantconsidérés comme un centre de service pour le soutien technique, les directives et les protocoles. Al'inverse,MOSUestlepartenairedemiseenœuvrepratiquesurleterrain.Lesvisitessurleterrainetlesrecommandationssubséquentesdesconseillersnesontparfoispasperçuescommeétantadaptéesauxbesoinsetà la stratégiedesprojets.Celaestparticulièrementvraidecertainsconseillersmédicauxquionttendanceànégliger(ouquineconnaissentpas)leslimitesdelastratégieduprojetoudel'approche.Une autre préoccupation à cet égard est que les recommandations sont fournies directement sur leterrain avant le rapport et ne peuvent ainsi faire l'objet d'une discussion à un niveau supérieur afind'assurer leuradéquationavec la stratégie. Idéalement, les recommandationssontdonnéesà lacelluleet/ou à la coordination d'abord, puis filtrées pour s'assurer qu'elles sont pertinentes et applicables. Larecommandation au terrain lors de la visite a également le potentiel d'être mise en œuvre sans lacoordination/lesiège,cequipourraitfairedéraillerlastratégiedelamission.

Les postes volants de l'unité d'apprentissage et de développement sont perçus comme étant trèsfavorablesettrèspratiques.Telqu'ilaétémentionnéci-dessusàlasection2.4.4surlerenforcementdescapacités,ilsagissentcommementoràlademandedelamissionetfournissentuneexpertisepourquelepersonnelseprenneenmainettrouvedessolutions.

Lesvisitessurleterraindelacoordinationetlesoutienquotidienontétésignaléscommedesélémentsquiaidaientàétablir larelationentre leterrainet lacoordination,dans lamesureoù lescoordinateursontdel'expérience.

Alorsquelesvisitessurleterrainontétédécritescommeutileslorsqu'ellesnesontpastropfréquentes,lamajoritédespersonnesinterviewéesnesaventpasoùseprocurerlesoutilsappropriéspoursoutenirleur travail au quotidien. Au-delà des outils standards que sont Gecko, HOMERE SAGA et EsyStock, ilsétaienttrèspeuparmidepersonnelàconnaîtrelesautresoutilsetàlesavoirinstallésdansleurmission.Souvent,onnesaitpasquelsoutilssontapprouvésparlesiègeetdevraientêtreinstallés/utilisés.Ilyaeucertainesinitiatives,etledépartementdelalogistiqueestunpeuplusavancéquesonpendantmédical.Onacrééunrépertoirewebàtéléchargerpourutilisationhorsligne,oùl'utilisateurpeutrechercherdesoutilsettéléchargerdesformulairesetdesdirectives.

Pourcompenser lemanqued'outilsofficiels, lesmembresdupersonnelde terraincréent leurspropresoutilsouutilisentdesoutilsprovenantdemissionsantérieures(mêmedansd'autressections).L’outilquiserait leplusutileàdévelopperestune feuilledecalcul standardquipermettraitauxéquipesdesaisirrapidementetfacilementlesbesoins(24heuressur24,7heuressur7,2infirmiersauquartdenuit,10infirmiersauquartdejour,etc.)etdegénérerunelistepourlepersonnelenappuyantsurunbouton.

Recommandation:L'undesobjectifsdelaplateformedegestionhospitalièredevraitêtredecréeruneboîteàoutilsafinderépondreauxbesoinsduterraindemanièretransversale.Denombreusesidées ont été évoquées lors des visites sur le terrain et sont énumérées dans les études de casindividuellesàl'annexe5.3.

Recommandation : Les visites sur le terrain sont nécessaires et utiles, mais ne doivent passurcharger lesprojets.Uneplanificationannuelledesvisitespourraitaideràobtenirunemeilleurevued'ensembleetpermettreauxprojetsdeplanifierenconséquence,malgrélesbesoinsinattendusquipeuventsurvenir.Lesdélaisdanslafinalisationdesrapportsdevisiteterraindevraientêtre lespluscourtspossibles.

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3 Conclusionetdiscussion

Encequia traità lagestionhospitalière, la conclusionactuelleestqu'il s'agitd'uneffet secondairedutravaild'OCGaulieud'unedécisionvolontairedes'engagerdanslagestiondeshôpitauxetdetousleursdépartements. La présente évaluation et la mise en œuvre d'une plateforme de gestion hospitalièreconstituentuneexcellentepremièreétapepourrésoudreceproblème.

L'undesdéfisdemettreenœuvrelaplateformeseradetrouverunesolutionàcertainesdescontraintesRH identifiées dans le cadre de l'évaluation, notamment d'avoir suffisamment de ressources humainespour répondre aux besoins des projets hospitaliers, soit par le biais de nouvelles stratégies derecrutement, soit en se tournant vers l'interne, en considérant l'expérience individuelle et lesparcoursprofessionnelsdespersonnesdéjààMSF.Unefoislesbonnespersonnesenplace,ilseraimpératifpourMSFdevoiràmotiveretàsoutenirsuffisammentlessalariéspourlesgarder(conditionsdevie,avantagescontractuels,etc.).Uneautresolutionpourraitêtrededévelopperunpoolintersectorieldegestionnairesd'hôpitauxpour leurassureruneparticipationàdesprojets intéressantsetstimulants;parexemple,ungestionnaire d'hôpital très expérimenté pourrait trouver la gestion d'un hôpital de 50 lits avec troisservicespastrèsambitieuseetsedémotiver.

MSFdevraitréfléchirsérieusementàlafaçondes'engagerdansunvéritablepartenariatavecleministèrede la Santé. De plus en plus, MSF travaille avec les autorités sanitaires locales où l'objectif n'est passeulementdefournirdessoinssurlemoment,maisaussid'essayerd'assurerlacontinuitédessoinsaprèsledépartdeMSF,d'oùl'importancedefaireévoluercescollaborationsversdevéritablespartenariats.Ilfautdutempsetdeseffortspourétablir laconfiance, lerespectet lacompréhension,cequinepourraêtreaccompliqueparledialogueetdesententesrigoureuses.

Toutcommeavecl'expérienceenHaïti,quiétaitasseznovatricepourOCG,ilmanquel'effortetlesoutiennécessaires à l'équipe pour en assurer le succès. Quand des solutions innovantes ou créatives sontproposées, elles doivent être « accompagnées » par un expert ou une équipe (suivi, encadrement,soutien); ces types de projets constitueraient une opportunité parfaite pour la plateforme de gestionhospitalière.

3.1 PlateformedegestionhospitalièreàOCGL'objectifdecetteévaluationestd'aiderOCGàdévelopperetàmettreenœuvreuneplateformeviablede gestion hospitalière qui réponde aux besoins du terrain, et d'aider le département opérationnel àconcrétiserledocumentdevision.

Aucoursdetouteslesinterviews,lesévaluateursontdemandéquellesseraientlescomposanteslesplusutilesàincluredansuneplateformedegestionhospitalière.Lesréponsesobtenuesontserviàélaborerlestroispropositionsci-dessous.

Lagestionhospitalièreestplusqu’unedisciplinemédicale.Selonladéfinitiondonnéedansl'introduction,la gestionhospitalièreestuneapproche transversalemultidisciplinaire; il estdonc recommandéque la

Recommandation : Pourmettre enœuvre une telle plateforme,MSF devrait d'abord définir desobjectifs clairspour laplateformeetundélaipour lesatteindre.Une fois laplateformeétablieetfonctionnelledansunprojet,lamissionsurleterraindevraitconstitueruncomitédedirectiondirigépar un individu (un président) qui communiquerait avec le gestionnaire du programme de laplateformedegestionhospitalière.

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plateformeaitunestructurematricielleetsoitintégréeaudépartementopérationnelsouslasupervisiondirectedudirecteuroududirecteuradjoint,etdefaçonlogique,qu'ellesoitunprolongementduMOSU.

Lesévaluateurssouhaitentproposertroisoptions,quiontcertainspointsencommun,etchacune leursprérequisetconditionsdesuccès.

Ilesturgentdedéfinirdesnormesminimales,quisontàlabasedechacunedespropositions.

Touslesscénariosprévoientungestionnairepourlaplateforme.Lapersonneàceposteestpropriétairedelaplateforme,coordonnelesactivitésetdisposed'uncertainniveaud'autoritédécisionnelle.L'effortrequis pour chacun des différents scénarios est très différent et, par conséquent, l'investissement entempsdugestionnairevariepourchacun.

Unepossibilitépourlesdeuxpremiersscénariosestdetransférerlepostedeconseillerengestiondelastructuredesantéaudépartementopérationneletderevoirlaportéedesactivités.Cerôleseconcentredavantage sur la gestionhospitalière en tant que responsable de la plateforme, tout en continuant deconseiller le terrain de façon ponctuelle sur les problèmes de gestion hospitalière. Il faudrait doncmodifierlastructurehiérarchiquepourlespostesquirelèventactuellementduchefdesservicesdesoins,quiagitégalementcommeconseillerdugestionnairedelastructuredesanté.Uneautresolutionseraitqueleconseillerdugestionnairedelastructuredesantéaugmentelatailledesonéquipepourprendreenchargelaplateforme.

Touslesscénariosdoiventinclureuneboîteàoutilsavecunensemblecompletd'outils,dedirectives,denormes, de présentations, d'évaluations, etc., pour soutenir un hôpital. Idéalement, une équipe doitpouvoiraccéderàlaboîteàoutilsetrechercherl'outilapproprié,àl’instardelaplateformelogistiquesurleweb. La boîte à outils doit inclure la description des différentes possibilités de projet (par exemple,soutienauministèredelaSantédansleservicedessoinsintensifsoustructure100%MSFde100-200litsavecquatreservicesdifférents)etlanormeminimaleassociéepourunemiseenœuvreintégrale,àpartirde lapremièreévaluation jusqu'auxoutilsdedésengagement.Laplateformedegestionhospitalièrenedoitpasnécessairementinclurelemaintiendelaboîteàoutils,maisenêtrepropriétaireetresponsabled'assurer le processus de modification et de mise à jour. Comme il s'agit plutôt d'un conceptinformatique,leserviceinformatiqueestlemieuxplacépourmaintenirunetelleboîteàoutils.Touslesdifférents services doivent participer à la création de la boîte à outils. Beaucoup d'outils sont déjàdisponiblesetpeuventêtreutiliséstelsquelsouadaptés.

Option1:

Lapremièreoptionconsisteenuneplateformeweb. Le responsablede laplateformedoit travaillerenétroitecollaborationavecleserviceinformatiquepourenassurerlamaintenance.Leconceptestsimilaireà celui de la télémédecine, où idéalement un individu désigné sur le terrain (FieldCo / MTL, FieldCoadjointdupersonnelnational)peutsoumettreunedemande,aprèsavoirdiscutédelaproblématiqueauseindelamissionetqueladécisionsoitprisededemanderdusoutien.Cettepersonnedécritendétaillesbesoins et reçoit une solution dans un délai défini. Les progrès sont suivis par le biais de rapportsd'avancement. Le gestionnaire de la plateforme coordonne les demandes et assure la résolution duproblèmeentempsopportunenacheminant laquestionau(x)spécialiste(s) /conseiller(s)approprié(s).Dessolutionssontd'abordproposéesetdiscutéesentreleconseilleretlegestionnairedeplateforme,etpuiscedernierlescommuniqueauprojet,àlacoordinationetàlacellule.

Lesitewebpeutégalementinclureunforumoùéchangerlesbonnespratiquesetpermettreauxéquipesdeterraindediscuterensembledeleursproblèmes.

Cetteoptions'accompagnedecertaineslimites.D'unepart,elleestréactiveplutôtqueproactive.D'autrepart,lessolutionsproposéespourraientnepasconveniraucontexte.Aussi,vul'urgencedeprésenterunesolution, il estpossibleque les solutionsne soientpas suffisammentdiscutées, surtout si lesdifférentsspécialistes ont des idées très différentes. Des délais sont très probables, car la charge de travail dupersonneldusiègeestdéjàélevéeetqueletravailviawebpeutêtreperçucommeétantnonprioritaire.

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UneautrelimiteconcernelaconnexioninternetenzonesruralesdanslesprojetsMSF.BienqueMSFaitrécemmentinvestipouraméliorerlaconnexioninternet,elledemeureparfoislimitée.

Option2:

Cette option prévoit une équipe d'intervention spéciale, composée d'un groupe transversal despécialistes, qui réagit aux demandes du terrain acheminées par la cellule; cette équipe d'interventionspéciale se dissout dès que le problème est résolu. Essentiellement, la mission discute de laproblématiqueàrésoudreaveclacelluleet,siaucunesolutionnepeutêtretrouvée,lacellulefaitappelàl'équipe d'intervention spéciale. Son responsable décide quels spécialistes doivent participer àl'interventionselonlecas.Lesspécialistesserencontrentetdiscutentdelaproblématiqueaveclamissionpour trouver une solution. L'équipe d'intervention spéciale propose différentes solutions et donne auterrainlapossibilitédechoisirlaquelleiljugelaplusappropriée.

Cetteoptioncomportedeslimitesquiressemblentàcellesdupremierscénario:l'équiped'interventionspécialeestréactiveetlessolutionsaxéessurlesrésultatspourraientêtrenepasconvenir.Commeunetelleéquipen'estpasengagéedanslavisiondelamission,lessolutionsqu'elleproposepourraientavoirunimpactlimitéetàcourtterme,seconcentrantuniquementsurleproblèmedéfinialorsqueparfoisilpourraityavoirunecausesous-jacente.Laparticipationdenombreuxspécialistesetlesdiscussionsquecelaengendrepeuvententraînerdesretardsenl'absenced'unleadershipapproprié.

Option3:

Le dernier scénario comporte quatre composantes, en plus d'inclure la boîte à outils. La premièrecomposante est une réplique du deuxième scénario. La deuxième composante est la participation del'équiped'interventionspécialedanschaqueprojetquiouvreunhôpitalpours'assurerquelastratégieduprojetetlamiseenœuvreenglobenttouslesaspectsdelagestionhospitalière:définitiondelavisionetdesactivitésàmettreenœuvre(ycomprislastratégiedesortie),miseenplacedenormesetévaluationdes activités, plan de projet, étapes jalons, évaluations de projet, etc. La troisième composante est lepartaged'informationssur lesbonnespratiqueset lesenseignements.Celapourraitsefairesousformede forumdediscussionweb,où tout lepersonnel d'OCGpeutdiscuterde ses expériences, fournir desmisesàjoursurlesdifférentsprojetsavechôpitaletleurhistorique,etéchangersurleschangementsenmatière de gestion hospitalière, les bonnes pratiques et les enseignements. Et enfin, la quatrièmecomposante est basée sur l'évolution de la gestion hospitalière et l'accroissement de l'expertise; laplateformedoitprésentertouterecherchespécifique,discussionsàl'échelleinternationaleeteffortsdesensibilisation portant sur la gestion des hôpitaux. Cette composante peut inclure l'exploration deformations et d'études sur la gestion des hôpitaux en collaboration avec l'unité de formation et dedéveloppementetlesautrescentresopérationnels.

L'équiped'interventionspécialeengestionhospitalièrepourraitêtrecomposéecommeci-dessous(dansuneorganisationmatricielle)oùlesmembresdel'équiped'interventionspécialesontconstants(enbleu)etdesexperts/conseillers sontajoutés selon lesbesoinsdesprojets (envert). Lesprojetspeuventêtrevariés,allantdelamiseenplaced'unhôpitaldansunprojetàl'élaborationd'indicateurs.

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Graphique5:Exempled'unorganigrammematriciel

Graphique6:AnalyseSWOTdel'option3

Forces• Transversalité / crée une cohésionentrelesservices

•Uniformisationdesnormes

• Accroissement de l'expertise engestionhospitalière

•Efficacitédesressources

• Favorise le partage decommunication/information

Faiblesse•Demandebeaucoupdetravail

•Certainsprocessusnécessitentplusdetemps

•Possibilitéqueleséquipestransfèrentleursresponsabilitésàlaplateforme

Opportunités•Améliorationdusoutienauterrain

•Améliorationdelaqualitédessoins

•Uneplusgrandeautonomiepourlamission/ le terrain une fois que la plateforme estétablie

Menaces• Manque d'assentiment de la part despartiesprenantes

•Grandechargedetravail

• Retard de la mise en œuvre vu lachargedetravailauniveaudusiège

•Laplateformen'estpasassezutiliséeparcequ'onnesaitpasqu'elleexiste

Conseillergestionhospitalière Conseillersmédicaux Conseillerslogistique Chefsdedépartement Cellule

sMOSU

Projet1

Projet2

Conseillersoinsinfirmiers

Projet1

Projet2

Conseillerqualsoins

Projet1

Projet2

Conseillerétablissement

Projet1

Projet2

ConseillerRH/admin

Projet1

Projet2

Responsableprogramme

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3.2 Gestionhospitalièredanslesautrescentresopérationnels

D'autressectionsontdéjàtravaillédanslemêmesenspourtrouverdessolutionsetsoutenirlesprojetsaveclagestionhospitalière.Audébutde2012,OCB,danslecadredelaplateformed'appuitechniqueauxinitiatives opérationnelles (PATIO), a créé un comité de soutien hospitalier (HSC) disponiblespécifiquementpourrésoudrelesproblèmesliésàlagestionhospitalière.Cetteinitiativecomprenaituneéquipe permanente d'experts (RH, logistique et finance) dirigée par un coordinateur en gestionhospitalière,à laquellepouvaient s'ajouterdesmembresnonpermanentsen fonctiondesbesoins.Sonobjectifétaitdouble:fournirunsoutienefficaceauxstructureshospitalièresexistantesouengestation,etaméliorerlaresponsabilisationetlaproductionderapportspourlesactivitéshospitalièresd'OCB.22

L'un des objectifs était la création de plans directeurs pour quatre projets pilotes choisis par lesopérations. Au cours du processus, le comité a été recréé au niveau du terrain pour équilibrer laresponsabilité. Le plan s’étendait à toutes les composantes de l'hôpital et définissait les activités avectous lesmécanismesrequis.Une foisque leplandirecteuraétéacceptépar toutes lesparties, ilaétéadoptécommestratégiefixesanspossibilitédemodificationsaufencasdechangementdrastiquedanslecontexte,etcedanslebutd'assurerlastabilitéduprojetmalgréleroulementdupersonnelinternational.Aufinal,lesplansdirecteursontdonnédesrésultatsmitigés-l'unaconnubeaucoupdesuccèsetl'autren'a pas été respecté. Les rapports attribuent principalement l’échec au manque d'assentiment sur leterrain. En ce qui concerne les demandes d'assistance, selon l'ancien coordinateur de la gestionhospitalière, presque toutes les demandes concernaient des problèmes de ressources humaines. OCBenvisage de poursuivre cette initiative, mais malheureusement, le poste de coordinateur est devenuvacant en 2014 et n'a été pourvu que récemment. L'équipe travaillait au sein du service opérationnel,souslaresponsabilitédirectedudirecteur.

UnautreexempleestOCPquiaétablidesnormesdegestionhospitalièreaprèsuneévaluationexterneen2014etcrééForGHopourassurerquesonpersonnelinternationalsoitformélorsdelamiseenplaced'une structure de gestion hospitalière dans de grands hôpitaux gérés par MSF. Dans de nombreuxhôpitauxOCP,onaintroduituneéquipedegestionhospitalièrecomprenantlesdirecteursd'hôpitaux,lesdirecteurs médicaux, paramédicaux, etc. OCBA, en 2012, a finalisé la rédaction d'un guide de gestionhospitalière pour les pays à revenu faible ou intermédiaire. Une copie de cette directive se trouve àl'annexe 5.3. OCA a récemment officialisé une équipe de gestion des soins très similaire à l'option 3proposée ci-dessus.Vous trouverezuneprésentationde la structureetdesobjectifsde l'annexe5.3. Ilsemblequetouteslessectionsposentdesquestionstrèssimilairesàcellesd'OCGetdéveloppentdiversessolutionsàcesquestions.

22ÉvaluationduComitédesoutienhospitalier,baséesurlesexpériencesenSierraLeoneetenAfghanistan.Voirlerapportcompletàl'annexe5.3.

Recommandation :Dansunevisionpluslargeetenreconnaissantquelaplupartdessectionssontconfrontées à des dilemmes semblables, il pourrait être avantageux pour toutes les sections deconvoquer une réunion intersectorielle afin de discuter des solutions et d'examiner lesenseignements tirés en ce qui a trait à la gestion hospitalière. A plus long terme, on pourraitenvisager de créer une approche intersectorielle de la gestion hospitalière avec une plateformecommuneouunprogrammecommunpouraméliorerlagestiondeshôpitauxetsoutenirlesprojets.

38

4 Recommendations

CommeilesténoncédansledocumentVision2016-2019,l'accentestmissurl'autonomiedelamission.Cette vision repose solidement sur une main-d'œuvre compétente qui comprend son rôle et sesresponsabilitésetquidisposed'objectifsclairsetdesoutilsnécessairespour lesatteindre.Bonnombredesrecommandationscontenuesdanscerapportsontalignéessurcettevision.Lesrecommandationsci-dessoussontensoutienàlaplateformedegestionhospitalière.

Le premier élément consiste à convenir d'une définition de la gestion hospitalière. Les évaluateursproposentcequisuit:

UnerecommandationgénéraleestquesiOCGs'engagedansunestructuredesoinsdesantésecondairesquicorrespondàladéfinitionci-dessus,ildevraitmettreenplaceuneéquipedegestionhospitalière.Celasignified'appliquerdèsquepossibleunestructuretellequeproposéedans lasection2.5.1,etàtout lemoins,l'équipedevraitsecomposerd'undirecteurdel'hôpital,dedirecteursmédicauxetparamédicauxetd'undirecteurdesressources.

La gestion hospitalière est une approche multidisciplinaire intégrée qui offre lagouvernance nécessaire pour diriger et administrer un établissement médical deservices secondaires (ou soins hospitaliers), avec l'objectif principal d'assurer auxpatients la meilleure qualité de soins et la plus grande sécurité possible, dans lerespectdel'éthique.

Urgenceetgestionàmoyenetàlongterme(voirlasection2.1):

Recommandation:MSFdevraitreconnaîtrelesdifférentstypesdeprojetsouphasesdeprojetsetlesdéfinirpourclarifierlesoutilsdegestion/méthodes/ressourcesàutiliser.Parexemple,laplanificationet la budgétisation à court et à long terme, les stratégies de recrutement et de placement, lespolitiques entourant l'interaction avec le ministère de la Santé, l'élaboration de directives sur lastratégiedesortie, lescyclesdegestiondeprojet, lesoutilsdesuivietd'évaluation.Enoutre,MSFdevraitpuiserdanslevasteréservoirdeconnaissancesinternespourmettreenœuvredenouvellesapprochesleplusefficacementpossible.

Recommandation : Lorsqu'elle s'engage dans l’offre de soins de santé secondaires, MSF devraitréaliser une analyse approfondie des risques, non seulement en rapport avec une évolution dunombredepatients,maisaussipourl'ensembledel'hôpital.L'analysedesrisquesdevraitincluredessolutionspotentielles,commelaconstructiondenouvellesstructuresoulamiseàdispositiond'unemain-d'œuvredecontingence.

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Ressourceshumaines(voirlasection2.5)

Recommandation:Pourpermettrelamiseenplaced'unjumelage(binômes)despostesduministèredelaSanté/MSFafindecréerdemeilleurscanauxdecommunicationetd'améliorerl'efficacitédelagestionhospitalièretoutenrenforçantlacapacitédupersonnelduministèredelaSanté,OCGdevraitinvestirdans ledéveloppementdescompétencesdesonpersonnelpourpermettreuntransfertdeconnaissancesaupersonnelduministèredelaSanté.

Recommandation:MSFdevraitrenforcersonsavoir-faireetsespratiquesmanagériales.Unsujetquiafait l'objetde longuesdiscussionsaufildesansauseindeMSFestparticulièrement importantetessentiel au succès de la gestion hospitalière : cet effort exige l'embauche et la fidélisation depersonnesayantdescapacitésdegestion,etledéveloppementdupersonnelayantcepotentiel.

Recommandation :SiMSF souhaite introduireun changementdans la structurede gestionde sesprojets hospitaliers, il est fortement recommandé que le changement soitmis enœuvre de façonprogressive au moyen d'un plan de gestion du changement prévoyant l’affectation aux nouveauxpostesdepersonnesayantlesqualificationsrequises.

Pour réussir, unmanager du changement devrait participer à l'initiative pour diriger et soutenir lechangement.

Recommandation : OCG devrait envisager de restructurer les postes existants, d'examiner lesprofils actuels et d'adapter les rôles de sorte à avoir des structures organisationnelles qui soientdavantagecompatiblesavec lagestionhospitalièredans lesdifférentscontextes.CeladevraitêtrefaitenétroitecollaborationavecledépartementRH(terrainetcellule)pourassureruneutilisationadéquatedesressources.

Recommandation :OCGdevraitmettre l'accentsur le recrutementciblédepersonnesayantdéjàdes compétences en gestionhospitalière.Denombreusesuniversités offrent desprogrammesdemastersspécialisésengestionhospitalière.Al'instardenombreuxcentresopérationnelsetsectionspartenairesquimodifient leur stratégiede recrutementafindepourvoirdespostes vacantspourdesbesoinsRHspécifiques(chirurgiens,épidémiologistes,etc.), lesindividusspécialisésengestionhospitalièrepourraientégalementêtrecibléesparlesservicesderecrutement.

Recommandation:LesautresOContégalementmisaupointdessolutionscréativespourinciterlepersonnel international à signerdes contratsdeplus longuedurée. Par exemple, pour lespostesdifficiles à combler (comme les CdM), OCBA offre la possibilité à deux membres du personnelinternationaldesejumelerpourpourvoirunposte:chacunoccupeleposteàtourderôlependantquatremois, ce qui permet de doter le poste pour 16mois consécutifs, et la stratégie peut êtreconvenueentrelesdeuxpersonnesafindeminimiserlerisquedechangementsradicauxauseinduprojetoudelamission.

Recommandation :Aen jugerpar lesdemandesenprovenancedu terrain, enparticulierpar lesresponsablesd'équipemédicale (MTL), et commeOCG souhaite jouerun rôled'interventionplusimportant au niveau des systèmes de soins secondaires, il semble que le développement d'uneformation en gestion hospitalière spécifique aux besoins d'OCG serait un bon investissement. Laformation pourrait n'être qu'une version modifiée des formations d'OCB et d'OCP, sansnécessairementfairel'objetd'unerefontecomplète,cequipourraitêtrecomplétérapidementparledépartementdeformationetdéveloppement.

Recommandation : Pour aider le personnel international actuel à acquérir de l'expérience engestionhospitalière,onpourraitpermettreauxpersonnes intéresséesdefairede l'observationensituationdetravailavecungestionnairedel'hôpitalpendantquelquesmoisavantd'assumerlerôle.

Recommandation:Afind'assureruneplusgrandestabilitédanslesprojets,OCGdevraitpousserlesrecherches dans le but de déterminer s'il existe une corrélation entre la stabilité du personnelinternationaletsonpaysd'origine.

40

Soutienauxprojets(voirlasection2.10)

Recommandation : Le soutien apporté par les formateurs « volants » au personnel internationalpourraitêtreétenduaupersonnelduministèredelaSantésurleterrain.Celadevraittoujoursêtredécidéaprèsdiscussionavec lepersonnel,et il fautétablirensembleunplanetdesobjectifsavantd'allerdel'avantavecunpostedeformateurvolant.

Recommandation:Lesvisitessurleterrainsontnécessairesetutiles,maisnedoiventpassurchargerles projets. Une planification annuelle des visites pourrait aider à obtenir une meilleure vued'ensembleetpermettreauxprojetsdeplanifierenconséquence,malgrélesbesoinsinattendusquipeuventsurvenir.Lesdélaisdanslaremisedesrapportsdevisiteterraindevraientêtrelepluscourtpossible.

Recommandation : Il fautdéployer lemêmeeffortpourévaluer l'impactquepourdévelopper lesformations, afin d'adapter les stratégies et les formations. L'évaluation de la formation est toutaussiimportantequelaformationelle-même.

Plateformedegestionhospitalière(voirlasection3.1)

Recommandation:Ausiègeetsurleterrain,beaucoupsoutiennentl'idéed'engagerungestionnairede projet pour guider le processus dès son commencement, aider à développer les spécifications,assurerlaprisededécisionsentempsopportunetlavaliditédeschangementsapportés,etgarderleprojet sur la bonne voie. La personne à ce poste serait « propriétaire » du projet et jouirait d'uncertainniveaud'autoritédécisionnelle.

Recommandation:L'undesobjectifsdelaplateformedegestionhospitalièredevraitêtredecréeruneboîteàoutilsafinderépondreauxbesoinsduterraindemanièretransversale.Denombreusesidées ont été évoquées lors des visites sur le terrain et sont énumérées dans les études de casindividuellesàl'annexe5.3

Evaluation/Planification/Vision(voirlasection2.6)

Recommandation:L'évaluationdesbesoinsspécifiquesaucontextedevraitêtrepluscomplèteafinderépondreauxexigencesdelapopulationetd'assurerquelesplansdeconstructioncorrespondentaux besoins. Un outil, tel que PASS, devrait être conçu, convenu etmis enœuvre pourOCG avectoutedécisionderéaliserdesprojetsdeconstruction importants(définispar laportée, letempsetl'investissement).

Recommandation : En termes de gestion hospitalière, la planification à long terme, y comprisl'élaboration d'une stratégie de sortie, est un aspect crucial pour se donner lesmeilleures chancesd'atteindre les objectifs fixés.MSFdevrait envisager de l'intégrer dansdesprojets offrant des soinssecondairesouhospitaliers,surtoutceuxoùMSFtravailleavecleministèredelaSanté(carplusieurshôpitaux entièrement gérés par MSF n'envisagent pas toujours la continuité des soins après sondépart).

41

TravailleravecleministèredelaSanté(voirlasection2.8)

Recommandation :MSF devrait avoir un dialogue avec l'organisation partenaire et en venir à unaccord formel sur les objectifs communs. Cela comprend l'élaboration d'un cadre robuste pour ladéfinitiond'objectifsclairsetderésultatsmesurablesaveclepartenaire–etnonpourlepartenaire–afind'offrirdemeilleureschancesd'atteindrecesobjectifs.MSFdevraitétabliretmettreenœuvredes mécanismes et des contrôles pour tenir toutes les parties responsables et surveillersystématiquementlesprogrèsaccomplisetréorientertoutedéviation.

Recommandation :MSF devrait également s'intéresser aux processus des partenaires locaux. Lescycles budgétaires, la planification annuelle, la façon dont ils reçoivent des financements, etc.contribuentàanticiperlesobstaclespotentielsaupartenariat.

Recommandation:SiMSFdécidedesoutenirunsystèmeexistant(commec'estlecasàBol),l'équipedevrait envisager de travailler à l'intérieur des limites du système avec tous les avantages etinconvénientsquecelacomporte.Ildevraittoujoursyavoirunevolontéd'améliorerlesnormesetlesprotocoles, mais cela devrait être fait dans les limites du système et en collaboration avec leministère de la Santé pour faire en sorte qu'ils soient adaptés à la capacité du système, ce quiaugmenteralesprobabilitésqu'onlesconserveaprèsledépartdeMSF.

Recommandation:MSFdevraitenvisagerd'élaborerdesstratégiespoursurmonterlesdifficultésquidécoulent de la provision de soins gratuits, tout en évitant le plus possible de compromettre leprincipedeMSF.Unesolutionpourraitêtreque,dansuncontexteoùlapopulationnepeutsepayerdeservicesmédicaux,MSFpourraitcréerun«fonds»etpayerunesommeauministèredelaSantéselon le service offert à chaque patient en phase de désengagement, ce qui lui offrirait une basefinancièreaveclaquellereprendrelesservices.

42

5 Annexes

5.1 Termesderéférence

EvaluationdelagestionhospitalièreàOCG

Mandatépar: DépartementdesopérationsàOCG:Jean-ClémentCABROLetMarianoLUGLI

Duréedel’évaluation Environ3,5moisàcompterdudébutdutravaildel'évaluateur

Périodeévaluée 2014et2015

TdRpréparéspar MarianoLUGLI,IsabelleVOIRET,MziaTURASHVILI,Jean-ClémentCabrol

CONTEXTE

Leshôpitauxetautrescliniquesquioffrentdessoinshospitaliersconstituentunepartimportanteduportefeuille global des services fournis par MSF-OCG dans le monde entier. De 2012 à 2014, lenombrede projets offrant des services hospitaliers était stable, se situant entre 23 et 27.23 Dansl'ensemble, il y a eu 284 008 admissions dans les services d'hospitalisation avec environ 70 000admissionschaqueannée.Lesprojetsd'urgencereprésentaient28%desadmissionsdanslesprojetsdesoinshospitaliers,etlesprojetsréguliers,78%.Figure1:Nombred'admissionsensoinshospitaliersetnombredeprojetsoffrantlessoinshospitaliers,2011-2014

23Operationalstrategyreview,OCG.2012-2015

80 000

70 000

60 000

50 000

40 000

30 000

20 000

10 000

0

30

25

Admissions Projets

20

15

10

5

0 2011

2012 2013 2014

Nom

bre

d'ad

mis

sion

s

Nom

bre

de p

roje

ts

43

Malgré lesefforts cibléspour soutenir cettedirectionopérationnelleprioritaireetpour testercertaines structuresdegestion innovantes (p. ex.dans leprojetenHaïti), desdéfispersistentpourOCGdans lagestiondeshôpitauxetdescliniquespourpatientshospitalisés.Souvent, ilssontliésàdesenjeuxcommeladisponibilitéetlanormalisationdesoutilsd'évaluation,laprisede décision en fonction de la taille et du profil de l'hôpital, la gestion et la structure degouvernanceet,biensûr,lesressourceshumaines.Depuis la réorganisationd'OCGen2014,unedécisionaétéprisedecréerdesplateformesdesoutien au niveau du siège, notamment une plateforme de gestion hospitalière. La présenteévaluationdoitsepencherdavantagesurlesdéfisetlesopportunitésquisetrouventàOCGetsoulignerlesrecommandationsquiaiderontMSFàmettreenplace,àdiriger/réaliseretàfermerlesprojetsd'hospitalisationselonlesdifférentessituationssurleterrain.OBJECTIFSGÉNÉRAUXetSPÉCIFIQUESDEL'ÉVALUATION

OBJECTIFSGÉNÉRAUX:Décrirecommentfaciliterlesoutieninstitutionneld'OCGpouraffronterlesplusgrandsdéfisdelagestiondesstructureshospitalières.

OBJECTIFS SPÉCIFIQUES : Servir principalement en interne àMSF-OCG (par les départementsmédico-opérationnels, laplateforme transversaledegestionhospitalière, lesopérations sur leterrain,etc.)pouranticiperets'adapterauxdéfisposésparlagestiondeshôpitaux.

PRINCIPALESQUESTIONSD'ÉVALUATION

• En ce qui concerne les aspects de la gestion (et non la qualité des soins) - quels sont lesprincipauxobstaclesentermesd'adéquationdesprocessusdansnoshôpitaux?

• Quelleestladifférenceentrelesapprochesdegestiond'urgence,etdegestionàmoyenetàlong terme dans les projets hospitaliers et surtout dans leur phase de mise en place?Comment établir des hôpitaux pour le long terme, par exemple, quelles stratégies derecrutementetdedéveloppementdesRHdevraients'appliquer?

• CommentlesnormesdeMSF-OCG(taille,nombredeRHetpostes,zonedecouverture,etc.)secomparent-ellesauxnormesnationalesdéveloppéesparlespayspourleursstructuresdesanté(auxdifférentsniveaux)?DansquellemesureleshôpitauxdeMSFsont-ilsadaptésauxcartessanitairesnationales?

• Analyserlesoutilsd'évaluationetdesuiviactuellementutilisés-quellessontlesnormesqueMSF-OCGveutsatisfaire?CommentOCG(départementsmédicauxetopérations)aide-t-illesprojets terrain à améliorer l'identificationet la normalisationdesoutils d'évaluationetdesuivi?

• Analyserl'impactdelatailledeshôpitaux(<50lits,51-100lits,>100lits)surlesbesoinsdegestion

• Analyserl'influencedespicsdanslevolumedepatients(p.ex.saisonsépidémiques)surlesaspectsdelagestionetcomprendrecomments'yadapter

• AnalyserdavantagelesimplicationsRHdanslagestiondesprojetshospitalierspourOCGetses structures institutionnelles -quepeut-on fairemieuxet comment?Commentplanifierunestructuredegestiondesressourceshumaines(p.ex.directeurmédicalounonmédical)enfonctiondelatailledel'hôpital?

• QuellessontlesressourcesinternesutiliséespoursoutenirlagestiondeshôpitauxàOCG-par exemple, recommandations tirées d'évaluations précédentes, outils disponibles (kitd'outilsd'évaluationdéveloppé),etc.Quepouvons-nousapprendrepourlefutur?

• CommentMSFsurveille-t-ellelaqualitédessoinsdanslagestiondesstructuressanitaires?Quels sont les mécanismes de cette surveillance et comment fonctionnent-ils? Commentfonctionnel'investigationdesévénementsindésirablesgraves?

44

• Quelstypesd'adaptationsetdemécanismesdesoutiensontnécessairespoursurmonterlesdéfis identifiés? Quels devraient être le rôle et les priorités de la plateforme de gestionhospitalière?

RÉSULTATSATTENDUSetUTILISATIONPRÉVUEDEL'ÉVALUATION

• Unrapportde30pagesaumaximum,rédigéenanglais.• Desétudesdecasdevraientêtreproduitesenfonctiondesvisitessurleterrain(4-5pages

chacune).• Présentationaudépartementdesopérations/àlaréuniondesopérations• Ledépartementdesopérationsestresponsabled'examinerlesrecommandationsetde

déciderdeleurmiseenœuvre(ounon)etd'enassurerlesuivi.• UnrapportseramisàladispositiondesmembresdeMSFparTukul(àconfirmerparles

responsablesdel'étude)• Envisagerd'avoirunrapportdisponibleaupublic

MISEENŒUVREPRATIQUEDEL'ÉVALUATION-tempsestimés-

Évaluateur1(Chefd'équipe)

Évaluateur2

Calendrierdel'évaluation-nombredejoursouvrablesrequis

• Préparation 3 2

• Examendesdocuments 5 5

• Interviews 6 6

• Visitessurleterrain(4visitessurleterrain)

20 20

• Rédactiondurapport 15 10

• Finalisation,présentationetautresétapesfinales

4 2

Nombredejoursouvrablesautotal 53 45

OUTILSETMÉTHODOLOGIEPROPOSÉS(lecaséchéant)

• Examenetanalysedesdocumentsderéférence• Interviewsaveclesmembresdel'équipecléausiège• Troisouquatrevisitessurleterraindanslesprojetshospitalierssélectionnés-

interviewsaveclepersonneldeMSFetlesautoritésclés• Observationetévaluationdesprocessushospitaliersetdessystèmesdesurveillance

Déterminantsd'unéchantillond'hôpitauxàvisitersurleterrain:• Hôpitauxdetaillesdifférentes• Gestionmixte(ministèredelaSantéetMSF)ouMSFseulement• Comportantdifférentstypesdeprojets(urgence,moyenterme,longterme)

Hôpitauxproposéspourlesétudesdecas:1. BolauTchad(Cellule2,personnecontact:SusannaCristofani)2. GetyenRDC(Cellule3,personnecontact:CoralieLechelle)3. KusseriauCameroun(Cellule1;personnescontact:BarbaraRushetChristineJamet)4. CampderéfugiésdeNdutaenTanzanie(Celluled'urgence:HuguesRobert)

45

Personnescontact:Coralie,Susanna,HuguesRobert(Celluled'urgence),BarbaraetChristine

DOCUMENTATIONDEREFERENCE

• Àidentifier(serafournieaudébutduprocessusd'évaluation).

PARTIESPRENANTESETPERSONNESINTERVIEWEES

• MarianoLUGLI,• Jean-ClémentCABROL• IsabelleVOIRET• CoralieLECHELLE• SusannaCRISTOFANI• FlorenciaROMERO• MichelQUERE• BarbaraRUSCH• DorianJOB• PhilipJANSSENS• MathieuSOUPART• D'autrespersonnesàidentifier...

PROFILDEPOSTEDU/DESÉVALUATEUR(S)

Une équipe de deux évaluateurs sera sélectionnée : l'un ayant unprofilmédicalet l'autre, unprofilnonmédical.Ilsdevronttousdeuxposséderavoirlescompétencessuivantes.• Forteexpériencethéoriqueoupratiqueengestionetencoordinationde

projets;compréhensionducycledeprojetcompletdepuissacréationjusqu'àsafermeture.

• Expérienceengestionhospitalière/clinique,deniveausupérieur• Aptitudeavéréeàl'élaborationetàlamiseenœuvredestratégies• Connaissanceetexpériencedesinterventionshumanitaires• Fortecapacitéanalytique• Expertisedanslaréalisationd'évaluationsouderecherches• Capacitééprouvéeàrédigerdesrapportsetdesprésentations• Capacitéàutiliserdesméthodesderecherchequantitativesetqualitatives• Excellentesaptitudesdecommunication• Capacitésàtravailleretàproduiredesrésultatssouspression(detemps)

46

5.2 Listofinterviewees

AlexROUX ResponsableRHTerrain Siège OCGArielleGATEAU Responsable,ServicedeRecrutement Siège OCGAudeTHOREL Directrice,RessourcesHumaines Siège OCG

CoralieLECHELLE Gestionnairedeprogramme/AdjointeProgrammeResponsable(ARP)

Siège OCG

FabriceRESSICAUD Resp.ServiceFinanceOpérationnelle Siège OCGIsabelleLESSARD RéférentSoinsetQualité Siège OCGIsabelleVOIRET Responsablemédicaldesservicesde

santéSiège OCG

JeanClémentCABROL DirecteurdesOpérations Siège OCGMarcBLUMET Resp.ServiceLogOpérationnelle Siège OCG

MarianneRAMPONBOYER GestionSoinsinfirmiersdelastructureMSO

Siège OCG

MarianoLUGLI, ChefduService,MOSU Siège OCGMicaelaSERAFINI Directeur,DépartementMédical Siège OCGMonicaRULL Coordinatricedesopérationsensanté Siège OCGPhilipJANSENNS Resp.ServiceTechniqueLog Siège OCGPhilippeRUSCASSIER Resp.Formationetperfectionnement Siège OCGPierreMAURY RéférentTechniqueLog(construction) Siège OCGRobertDeLaTOUR RéférentLaboratoire Siège OCGTammamALOUDAT Dir.Adjoint,DépartmentMédical Siège OCGVincentRICO Coordinateur,UnitéRH

OpérationnelleSiège OCG

BarbaraHESSEL CoordinatriceRH/Directricedel'hôpital

Amsterdam OCA

DebbieDUNCAN Conseillèreengestiondessoinsdesanté

Amsterdam OCA

ElvinaMOTARD Référentetechniquepourl'hôpitalGestionlogistique(HLM)

Bruxelles OCB

MayaFEHLING Conseillerenqualitémédicale BureaudeBerlin

OCA/OCG

NadjaDEGRO Spécialisteindépendant(ex-OCB)

PeterWHISKERD Directeurdeprogramme Amsterdam OCA DanaKrause Anciencoordinateurd'urgence Cellule

d'urgenceTNZ

DorianJOB AdjointResponsableProgramme Celluled'urgence

TNZ

HuguesROBERT-NICOUD ResponsableProgramme Celluled'urgence

TNZ

RobertoMilioti ResponsableLogistiqueOpérations(RLO)

Celluled'urgence

TNZ

YoannCalla ResponsableRHOpérations(RHOp) Celluled'urgence

TNZ

GenevièveCHABRÉ ResponsableRHOpérations(RHOp) Cellule TNZ/TCHKennethLAVELLE ResponsableProgramme Cellule TNZ/TCH

47

SusannaCHRISTOFANI ResponsableMédicalProgramme(RMP)

Cellule TNZ/TCH

DrSergeKAZADIKYANZA Coordinateurmédical Coordo TCHFedericaALBERTI CdM Coordo TCHJérômeBASSET Coordinateurlogistique Coordo TCHMarieSpécioseM.NSABIMANA CoordinatriceRH Coordo TCHDanielle(Dany)ROUCHON InfirmièreAnesthésiste Terrain TCHDioufBALE Responsabledessoinsinfirmiers Terrain TCHElsaSOTOCAPDEVILLE Responsableterrain Terrain TCHElyaneFAVARD RMT Terrain TCHFahimaBOULAZIB Sage-femme Terrain TCHSergeFARAKAMANO Logisticientechnique Terrain TCHValenceRURENGANGANIZI Administrateur Terrain TCHAliMAHAMAT AssistantRT Personnel

national-Terrain

TCH

FaustinYAMEMADJI InfirmierBlocOpératoire Personnelnational-Terrain

TCH

AhmatDAWAHRAMADAN Gestionnaire MinistèredelaSanté

TCH

AkounFatimeBADOU SuperviseurMaternité MinistèredelaSanté

TCH

CharlesMAYANGANATEUFALLET DirecteurHôpital Ministèrede

laSantéTCH

DrSamKOULMINI MédecinChefdeDistrict MinistèredelaSanté

TCH

EmmanuelBOCQUET ResponsableRHOpérations(RHOp) Cellule RDCJeanDUBOIS ResponsableFinOp Cellule RDC

MartinBRUNER ResponsableLogistiqueOpérations(RLO)

Cellule RDC

MichelQUERE ResponsableMédicalProgramme Cellule RDC

NarcisseWEGAKWEKAM AdjointeResponsableProgramme(ARP)

Cellule RDC

AhmadSAMRO CdM Coordo RDCDrDjibeirouYayéKOULIBALI Coordinateurmédicaladjoint Coordo RDCIvanAQUILINA Coordinateurlogistiqueadjoint Coordo RDCPhilipPABENDAMIZERERO Assistantcoordinateurmédical Coordo RDCDrAlkoumaNDIAH Médecintraitant Terrain RDCDreValérieFOUFOUNZONKEM Médecintraitant Terrain RDCGbamonGeorgesTONAMOU Resp.Terrain(08/15-06/16) Terrain RDCJérômeFREYCON Logisticientechnique Terrain RDCMariaLCHACÓNROLDÁN RMT Terrain RDCSusannaBORGES Responsableterrain Terrain RDCThibaudEUDE Administrateur Terrain RDCDrAntoineMUNKUMBU Médecintraitant Personnel

national-Terrain

RDC

DreGisèleMAVENAJALO Médecintraitant Personnelnational-Terrain

RDC

48

DrRobertMANDEWALO Médecintraitant Personnelnational-Terrain

RDC

FlorenceFONGOZANGAILA SuperviseurPédiatrie Personnelnational-Terrain

RDC

MoïseMAWARAMUNO SuperviseurSUSI Personnelnational-Terrain

RDC

DrAlainAVEBAZITONO MédecinChefdeZone MinistèredelaSanté

RDC

SrRoseEspérenceVIVEDZ'VE Administratrice MinistèredelaSanté

RDC

AliciaVOLTAS Coordinateurdesfinances Coordo TNZBibianaNJAO CoordinatriceRH Coordo TNZDamienFOLLET Coordinateurlogistique Coordo TNZDavidNASH Chefdemission Coordo TNZPaulaLOPEZ Coordinatricemédicale Coordo TNZEmilieCASTAIGNET Coordinateurterrain Terrain TNZGudrunADAMS Médecinsenpédiatrie Terrain TNZLiseMERIBAULT Responsabledesressourceshumaines Terrain TNZMarcusSHELLEY Logisticienhospitalier Terrain TNZSallyPARKER Sage-femme Terrain TNZSammyNYUMU Infirmierenchef Terrain TNZTaniaHACHEM Responsabledel'équipemédicale Terrain TNZValerieTOMASSI Médecin Terrain TNZWailAHMED ResponsableFinance Terrain TNZBarbaraRusch ResponsableMédicalProgramme Cellule CAMChristineJAMET DirOp/ResponsableProgramme Cellule CAMGregoryBoisset ResponsableRHOpérations(RHOp) Cellule CAMNajetMakhloufa FinOp Cellule CAMAnnMUNINA Coordinatricemédicale Coordo CAMHassanMAIYAKI Chefdemission Coordo CAMJeanBOURGES Coordinateurfinance Coordo CAMJean-ClaudeKAMUHANGIRE Coordinateurdesressourceshumaines Coordo CAMPatrickNKEMENANG Coordinateurmédicaladjoint Coordo CAMFreddyVONDINZITA Responsabledel'équipemédicale Terrain CAMJoachimBIAKANGA Coordinateurterrain Terrain CAMJosephNADJITAN Responsabledessoinsinfirmiers Terrain CAMRaissaKOLLOGO Administrateurterrain Terrain CAMRichardAN'ENHY Logisticien Terrain CAMChristianeGladiceNZENCHITESSA SuperviseurparamédicalMSF Personnel

national-Terrain

CAM

IsidoreFANTHETHEUMASS Superviseursalled'opérationMSF Personnelnational-Terrain

CAM

JackyDominiqueGVEMNEDJUIJE SuperviseurmédicalMSF Personnel

national-Terrain

CAM

AbubakarBOUKARABALI Directeurparamédical Ministèrede CAM

49

laSantéAngayeDAVID Directeurdel’hôpital Ministèrede

laSantéCAM

BaleROGER Superviseursalled'opérationMinistèredelaSanté

MinistèredelaSanté

CAM

FalmataGUSMAN Superviseursalledepédiatrie,MinistèredelaSanté

MinistèredelaSanté

CAM

JosephTCHOMPO ComptableMatière/Coord.UnitéD'Hygiène

MinistèredelaSanté

CAM

LadeFILACH ChefdeBureauSanté MinistèredelaSanté

CAM

NgamjiDAKAOUSSOU Superviseurunitéchirurgicale,MinistèredelaSanté

MinistèredelaSanté

CAM

5.3 Rapports/étudesdecas

Documentsd'orientationsurlagestiondeshôpitaux:Criticalreviewoftheuseofgeneralisthospital-basedindicatorsatMSF-OCPOCB Review of the Hospital Support Committee: Based on experiences from the SierraLeoneandAfghanistanProgrammedegestiondessoinsdesantéOCBAHospitalManagementGuidancedocumentforsettingfieldhospitalsinLowandMiddleIncomeCountries

Étudesdecas:

Gety(RDC)

Nduta

(Tanzanie)

Kousseri

(Cameroun)

Bol(Tchad)

50

5.4 Références

Charpentier,Tatiana.Septembre20162016FieldVisitOverview.Genève:OCG-Cell2.Desilets,Annie.2015.Leanerandmoreeffective-anotherapproachtohospitalmanagementinMSF.

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