etude sero epidemiologique de l'hepatite...
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,UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP - DAKAR
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
ANNEE 1988 N° 61
ETUDE SERO EPIDEMIOLOGIQUEDE L'HEPATITE B ET DE L'HEPATITE DELTA
EN MILIEU PROFESSIONNEL AU C.H.U. DE DAKAR
THESE
pour obtenIr le grade de DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLOME D'ETAT)
préRentée et soutenue publiquement le 10 décembre 1988
par
Ahmad Iyane SOW
né le 2 février 1957 à SAINT-lOUIS (SENEGAl)
Interne des Hôpitaux de Dakar
MEMBRES DU JURY :
Président: M. Abdourahmane SOW Professeur
Membres: M. Abibou SAMB ProfesseurMme Awa-Marie COLL Professeur Agrégé
III
Co-Dlrecteurs: Mme MireIlle PRINCE/DAVID Professeur AgrégéM. SouJeymane MBOUP Professeur Agrégé
Invités: Mme Cécile DE SWEEMER (C.R.D.L)M. Jean-loup ROMET-LEMONNE (HARVARD· USA)
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DOYEN M. René
PREMIER ASSESSEUR M. Doudou
NDOYE.
BA.
DEUXIEME ASSESSEUR M. Ibrahima Pierre NDIAYE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS: M. Ibrahima
------ ------
FALL.
Liste du Personnel établie au 23/03/ 1988
L\CtTfE DE ~IEDECr~ΠET DEPHAR\L\UE
1- ME DE C l NE.
LISTE DlLPERSONNEL ENSEHjNA1U~1~AR .JiRAD[
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11. HerveM Fade!M. Samba\1 Adf'ién~I Lamine Sine
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~ NI Abdol.l• ~1 D~dt.'ou
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DE LAUTl,l{EDIADH1OT]DIALLüDIOPDIOPFALTOTGerH.\1fSSAH!\D1AYENDIAYEi\D1A YEXDOYEPOCYESA~1B
SAi\OLHOSf,\1AGASOWso\\'TOrREWADEWU~E
~ledecine PrE'ventiveGyné C1) 10 gie- ObstetrqueParasitologieChirurgie GénéraleOR LPhysio!:)gieAnesthesiologief'rdogieDermatologie:\natnmie Pathologique:\euroi(l~ie
BiophysiqueOnhn pf.'clit:-Tntl: matnij)gi~
Ba~_~terii)logie-Virf.!lùgÎtPediatîll'Cl1irurgie cienétarc='lilaiadi~s Infe(t1t'use~
CanCêrn[ngleOphtalmologie~Iede('itie Prt:ov€'ntive
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Therapeutique.Medl.'(tne PreventivePneu mo phtisiologie.Biochimie Medicale
.. Personnel aSSI)(lê
~ Persünne1 en détachement
L~·IOL~CI-IE
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·M Massat'\-1 Berl1ard \-'IarcC'lM Gorgul!v1 Sald ;\:1U rOi)
M Boucar\1 !\'lamadolJ Lamin eM. Raymon!\1 Bahacar
• M. $érigne Magueye!.1 MichelM Abdoul Almamy
+ M Gounou• M Seydou
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M Mamadou\1 ~1amadou
M MOllstaphaM Amadou !\lactar~I BiramaM Seydina I~sa Laye
+ Mme Marie-Therese~lme AbyNI MamadouMAlbert
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Cardiologie~Mdeçine Interne (II)Medecine Interne (1)~v1edecine JIHerne (T)DRLCJ1irurgie C;éncra!et:roloe;ieDermatnlngiePo eumoph tisiolog le
nynéco log ie-Obstétri que;'~eu t'ologiePédiatriePediatri~
G~lnéco !.ngie-nh~tétrique
Pediatrie
ClphtalmologieGynecoln gie-ObstetriliueAneslhe~iojogie
Pt-diatrieGy ne colngie··Clbstetri Q IlePédiatrieCardiologIeP5)~cl1iatrie
Psych ÎatrieOrthopédie-Traum,lU, lflgieNledecine Interne(TlPédiatrieCanct:foilJgieChirurgie Gënérafc
" Chef de clinique· ,\ssistat:t ;:)<::<:,-,cie
• En stage
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DE PHAR.\lAnEH- CHIRURGIE DENTAIRE
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Mme Renee~]\'1 Andre
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~vI. Gilbert L\RROQlT
~1me Christiane AGBOTO\Mme Mallnouna RADIA~E
~'1 Patrick BEYUENI Daouda CISSE
• \1 Boubaca.r DIALLO~M Papa Demba DIALLO
\lme Affissatnu NDOYE 'DIOPNI Libasse DroP~111e Fatou ("lA YE
-:vi Mamadou Moustapha GCEYE""M. AbdoulWahab l'A\'E
:Vlmt! Charlottt! FATY /~DIAYE
Mme Maye Ndave NDOYL'NGOM+ NI Mohamed TaUa SECr
\1 \lalick SE\1BENE.:vI Jean Paul TERRISSE\1. Sald \'our TOURE
• ~I Ahd01l1 Azjz YA:VI
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Prot!lt2Se Dent,ùrûDl;'nti~er;e iJperallill'eBiologie et ~latiéres Fondamentak'(iJnntolngl€' PreventtveOdontologiE: Chlfuq:;;cakParodon tolngieD~rtti~erie OpèratùirePruthesû Denta.ireDelltiserie OperatoireCidontüloglc PreventiveDentiserie OperatoireiJelHiserie UperalilJrePa rndo 11 t;)logiePr(Jthese DentaireP;11't)dn n tolog ieProthese DentaireProthèse DentairePall1oll)glè et TherapeutiqueDl'l}tdil~~'
Pedc.d,'ntie
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I~.ASSI:1~E Phd..l~nia.(ugl1!)si~:'JlliR P;ll',1Sl te in g ieRlCIL~~~RI>'TE;-~IFJLE Pharlna~it: Galt'111~i.~t:
TAN(~rY 'SAVl<H'X Chimie Organique etPharmacie Chimii.J.ut:
~ - :\Iaü{i;: dt;' CDnference Agrt.:ge Jssucie• [1" ~tage
Mlle Issa BellaM. Mama<lou Si<lialiou
M. Papa Ama<louM. Ama<louMme ChristineM. OumarMme MichèleM. JeanM. Alain
+ M. Babacar
Mme MoniqueM. TharcisseMme Aminata
M. Omar• M. Mohame<l Archou
M. Arlette
M. Mama<lou Alimou
M. MounibéM. Ahmé<lou Bamba K.M. El HadjMlle Ma<linaM. Mo<louM. AugustinMme Aminata
M. Ama<lou Elimane
+ Assistant associé.• En stage.
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DIOPDIOUFDELORMEFAYEFERRERFOURMENTYGERAULTFAYE
HASSELMANNNKULINKIYESALL ID IALLO
THIOUNETIDJANI
VICTORIUS
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DIARRAFALLKAKANELOND lAYEGUEYE/SANOKHO
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Parasitologie.Chimie Générale etMinérale.Biochimie Pharmaceutique.Toxicologie.Pharmacie Galénique.Pharmacognosie.Chimie Analytique.Physique Pharmaceutique.Biochimie Pharmaceutique.Pharmacologie etPharmaco<lynamie.Toxicologie.Chimie Analytique.PhysiologiePharmaceutique.Pharmacie Galénique.Pharmacologie etPharmacodynamie.Zoologie.
Pharmacie Chimique etChimie Organique.Physique Pharmaceutique.Pharmacie Galénique.Chimie Analytique.Biochimie Pharmaceutique.Pharmacognosie.Physique Pharmaceutique.Pharmacologie etPharmaco<lynamie.Pharmacie Chimique etChimie Organique.
•AU NOM DE DIEU LE CLEMENT, LE MISERICORDIEUX.
TOUTES LES LOUANGES REVIENNENT A ALLAH, SEIGNEUR DES MONDES·
(QUR"AB S.l - V.O.
Je dédie ce travail a .. _..
MON PERE Er MA MERE: je ne séI.urélis assez vous remercier pour ce que ~lOUS avez sufaire pour moi et pour tous mes freres et soeut's. Seul ALLAH Peut ~....ous payer et j~ pt'ieraitoute ma vie pour qu'Il vous paie de la meilleure rétribution.
MON EPOUSE: ce trô.voil est aussi le tient toi qui as su être la compagne.. l'ô.m.ie.. lesoutien.. jouant ainsi pleinement ton difficile rôle d'épouse de Médecin. Trouve icil'expression de mes Nobles Sentiments.
MES FRERES Er SOEURS: merci d'aIToir compris le sens d'une Famille Unie et d'avoirtoujours oeuvorré pour saperennisation. Trouvez dans cette dédicace toute mon Estime.
MON ONCLE MOUSSA SAKHO.. MES TAliTES (CHARLOTTE.. DAB1\... KHADY) et leursfamilles: merci pour votre soutien const811t.
TOUS MES AMIS qui sauront se reconnélître. Soyez assurés de ma Fidélité.
FEU DJIBRIL SOW et Famille à Diourbel.
MA BELLE FAMILLE ainsi qu'à tous mes BEAUX-FRERES et BELLES-SOEURS.
L'AEMUD et tous ses membres: qu'ALLAH Continue à guider ~lOS intentions et vos actes
Mme ARAME WADE et famille: vous avez toute ma reconn,ôiss811ce.
MON HOMONYME (in memoriôm) et sa famille.
TOUS MES MAITRES de l'Ecole Coranique.. du Primaire(Neu"'\7].lle).. particulièrementMI·!. B. FALL et P.M. GAYE.. du Secondaiœ(L. Faidherbe)..de la Faculté: encore une fois MERCI.
TOUS MES COPAINS ET CAMARADES DE PROMOTIONS de Saint-Louis.. Thiès..Dakar etailleurs.
TOUS LES TRAVAILLEURS DE LA SANTE Er DE L'ACTION SOCIALE DU SEUEGAL aYe'~ quinous partageons le même combat pour tout un Peuple.
TOUS LES MEDECINS.. PHARMACIElfS.. CHIRURGIENS-DEliTISTES et tous les DIPLOMESCHOMEURS: la justesse de votre lutte ne laisse personne indifférent: bon courage.. la victoireest certainement proche.
LE PERSONNEL DE LA CLUnQUE DES MALADIES INFECTIEUSES.
TOUS LES INTERNES Er ANCIENS INTERNES DES HOPITAUX DE DAKAR: nott'e Gl'811deEcole sera ce que nous voudrons bien qu'elle soit. Faisons en sorte qu'elle figure parmi lesmeilleut'es.
L'EXCELLENT PERSONlfEL DU LABORATOIRE DE BACTERIO-VIROLOGIE DU CHU DE FANN(EDOU.. SYNL THIERNO.. BINErA) :Je n'ai jamais regretté d'avoir mis les pieds dans votre labo.Vous constituez une équipe soudée, compétente.. et efficace avec laquelle j'ai beaucoupappris. Recev'ez l'expression de ma sincère reconn8iss811œ.
TOUS LES ASSISTANTS (FAFA..AISSATOU..BOYE).. INTERNES .. TECHNICIENS.. SECRETAIRESDES LABO. DE BACTERIO. DE FANN.. DANTEC.. A. ROYER.. ET DE LA FACULTE.
AU PEUPLE SENEGALAIS.
Je Remercie vivement _
LE DOCTEUR JEAN LOUP ROMET-LEMONNE et ses collaborateut's de BOSTON pOut' leurappui considérable dans la réalisation de ce travail.
LE DOCTEUR CECILE DE SWEEMER et ses sé(:rétaires au CRDI de DAKAR: merci pourvotre précieux apport.
Mlle MAME FATOU BA: pour sa disponibilité de Sécrétaire Modèle.
LE DIRECTEUR ET LES VISITEURS DES LABORATOIES RHONES POULENC-SHlEGAL, enparticulier Messieurs MOUSSA DIOP et RENE ASSEf
TOUT LE PERSONNEL ET TOUS LES STAGIAIRES du CHU de DAKAR, de l'INSTITUTD'ODONTO-STOMATOLOGIE(Mr.1e Pl' LARROQUE en tête), duCNTS, de l'INSTITUT de LEPROLOGIE,des ECOLES des INfIRMIERS et des SAGE-FEMMES D'ETAT pour leur fran(:he colla.boration lorsde la première phase de ce travail.
A NOS MAITRES ET JUGES_
Professeur Abdourahmane SOW: Président du jury.
Vous faites l'unanimité parmi vos pairs et vos élèves dont nous pouvonsnous permettre d'être le porte - parole.
Votre rigueur scientifique et votre compétence vous valent l'estime detous ceux qui vous appro<:hent.
Votre choix comme président de notre jury de thèse n'est pas un hasard.Soyez remercié d'avoir accepté cette tâche.
Professeur Abibou SAMB:
Votre ouverture d'esprit et votre grande sollicitude font de vous un Maîtreque nous abordons sans crainte.
Vos précieux conseils ne nous ont jamais fait défaut et nous serventtoujours dans notre pratique quotidienne.
La confiance que vous avez placée en nous depuis toujours nous va droitau coeur.
Veuillez trouver ici l'expression de notre grande estime et de notredisponibilité.
Professeur AG. Awa Marie COLL:
Plus qu'un enseignant vous êtes pour nous un Maître et un conseillerprécieux.
Vos innombrables qualités humaines font de vous un Maître respecté etécouté au-delà des frontières de notre Ecole.
Puisse le modèle que vous incarnez pour nous tous servir d'exemple à t,.")usceux qui sont dans votre sillage. Merci pour la confiance.
Professeur AG_Souleymane MBOUP:
Votre gentillesse légendaire et T.';otre disponibilité} doublée de votrecompétence touchent tous vos proches.
En acceptant de suivre ce travail malgré vos innombrables charges} vousprouvez encore une fois le prix que vous attachez à la Formation.
Trouvez ici l'expression de nos sincères remerciements.
Professeur AG. Mireille PRINCE 1 DAVID :
Il nous est difficile d'étouffer notre émotion et de choisir les mots qu'ilfaut.
Vous nous avez inculqué l'amour pour la Bactériologie et le goût du travailbien fait.
Très tôt, étant jeune interne dans votre service, vous nous avezresponsabilisé pleinement.
Vos conseils nous servent toujours de fil conducteur; nous ferons toutnotre possible pour mériter cette confiance, pour que le Maître soit fière del'Elève comme il l'est d'elle.
Soyez assurée de notre reconnaissance.
Docteur Cécile DE SW1ŒMHR :
Votre précieux concours à l'endroit des chercheurs et des stagiaires (jenotre faculté n'est plus à démontrer.
Nous apprécions à sa juste valeur votre apport inestimable dans larecherche bibliographique de ce travail.
Votre présence dans ce jury de thèse se justifie pleinement, notammentpar votre compétence incontestable en Epidémiologie.
Docteur Jean Loup ROMHT-LHMONNE:
Nous ne pourrions étaler ici tout ce que vous avez fait pour que ce travailsoit bien mené à terme.
Malgré la distance ~.10US avez été d'une disponibilité eXemplaire, avec unecompétence et une simpliciM qui étonnent.
Il nous est simplement plus facile de vous dire MERCI.
da.ns les disserta.tions (~ui lui seront nrésentées doivent êt.reL L
{' '11 '('j:' ,.~;::.,-. ~"', ' h '1"" ';::.-.:' 1.·. --.. 1~;::' '·-·;::.t·- 1';::.11;::. , '., 'lt;::. 'j ';::. t.,,(..' S1. et ~.,,,:> 1.,.I.,.mtn~ p. 1...'pL~ a. !~Ut ~ 3,.1'-.... ut::> '.' _. qt. v ._. 11 d •..·vn·. LU.
donner aucune appn)bati()11 ni improbation."
~œ __ - 1.
~Dm: 'M'rI;: :~ -.......................................... 4.
CHAPITRE 1 : HISTORIQUE. 5.
1. HEPATITE B _.. 6.2. HEPATITE DELTA. 7.
CHAPITRE II : VIROLOGIE _ ô.
1. STRUCTURE DE L'H.BV. ET SPECIFICITESANTIGEN1QUES _ -. 9.
1.1 ENVELOPPE VIRALE _ _._. __ _................. 9.1.2. NUCLEOCAPSIDE. _ _.. __ .. _._ _ _. __ . _.. __ .__ 12.1.3 SYSTEME HBe-ANTI HBe _ _ _ _.. _ _ _.. 15.
2. REPLICATION DE L'H.BV _._._ _ __ 15.
1.1. CYCLE DE REPLICATION _ __ .. _ _. 15.1.2. COMPARAISON AVEC LES RETROVIRUS .__ . __ _ __ 16.
3- VIRUS DE L'HEPATITE DELTA _ _ _.._.._ 17_
CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE _ _ _. 19.
1. PREVALENCE _ _. 2 O.
2. MODES DE TRANSMISSION _ _ 22.
3. FACTEURS DE RISQUE.._ _ _ .._ _ 24.
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CHAPITRE IV : POUVOIR PATHOGENE NATUREL.... __ . 26.
1. RELATION HOTE - VIRUS . .____ 27_
2. DIAGNOSTIC DE L'HEPATITE B . __ .. . 2ô-
2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE ._.. .. _ _.. 2 ô-2.2. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE .----.----.---- . _ 31.2.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL. .. - --.. -- --_---. -_- - --. - 37.
3. H.B .'l. ET C.P.F..--- ------.. - -------- -. --. --. ---- ---- --. --- - -. - 38-
4. PATHOGENIE ET DIAGNOSTIC DE L'HEPATITE DELTA 40.
CHAPITRE V : TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE __.__ ._._. 44_
1. TRAITEMENT CURATIF . __ .. __ _.._ --.. -. - .._ -. ----- 45.
2. PROPHYLAXIE . _.._ ._ _ .. 47_
2.1. MESURES HYGIENIQUES.2.2. IMMUNISATION PASSIVE.2.3. IMMUNISATION ACTIVE ( VACCINATION).
m:uxx~ 'Mm.: flAVAD6~ - - 51.
CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODES _ _ _.. 52-
1. MATERI EL. ----- .-- -- ------.-- -.- -- -- ----. -'" -- - - -. -...... 53-
1.1. CADRE D'ETUDE.1.2. POPULATION D'ETUDE.1.3. MATERIEL DE TRAVAIL.
2. METHODOLOG lE. -- --. --. -- ---.- .-- . .__ .. __ ._._. 57
2.1. PRELEVEMENTS.2.2. METHODOLOG lE.2.). TECHNIQUES UILISEES.2.4. MODES OPERATOIRES._
CHAPITRE II : RESULTATS. 62.
1. POPULATION D'ETUDE. 63..
2. RESULTATS GLOBAUX. 61.
3. RESULTATS SELON L'AGE 69.
4. RESULTATS SELON LE SEXE 10.
5. RESULTATS EN FONCTION DE L'ANCIENNETE 11.
6. RESULTATS EN FONCTION DES SERVICES 14..
7. RESULTATS SELON LA PROFESSION 16.
Ô, ETUDE DE LA POPULATION Ag.HBs(+). 1 a.
9. INCIDENCE DU VIRUS DELTA. 1 a.
CHAPITRE III : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS..... ao.
CHAPITRE IV : RECOMMANDATIONS-PERSPECTIVES. aa.
1. CADRE GENERAL. a9.
2. CAS PARTICULIERS 91.
•~mll~ a ••...•..........•............•..............•....•........•..•................. 92. .
m>ll~ll@XPj~ll~a ".......................................................... 95.
Ac. anticorps.Ac. anti-HD anticorps anti-hépatite Delta.A.D.N. (ou D.N.A.L acide desoxyribonucléique.Ag. antigene.A.R.N. (ou R.N.A.) acide ribonucléique.C.P.F cancer primitif du foie.ELISA Enzyme Linked Immuno Assay.H.A.V virus de l'hépatite A.HBc. Ag. (ou Ag. HBc) hepatitis Bcore antigen (Ag. de la
nuc1éocapside)HBs Ag (ou Ag. HBs) hepatitis Bsurface antigen (Ag. de surface)H.B.V hepatitis Bvirus ( virus de l'hépatite B)Ig. G immunoglobuline G.Ig. M....................................... immunoglobuline M.nrn nanomètre.P.E.V programme élargi de vaccination.V.H.D. virus de l'hépatite Delta..:r..o.s~ ·r..... S't.·~u.r c/,(f/dû ,Jo.sto(Al.a1o loJ!e
1
L'hépatite virale B est une maladie infectieuse liée à la pénètration età la multiplication dans l'organisme du virus de l'hépatite B, virushépatotrope, appartenant à la famille des Hepadnaviridae.
C'est une affection très fréquente, endémique dans nos régions où ellesévit chez la population dès le bas âge. L'hépatite virale B est en effetconsidèrée comme une maladie infantile dont la gravité s'exprime à longterme, à l'âge adulte.
L'hépatite virale B est une affection carcinogène par certaines de sesformes évoluant vers la cirrhose puis le cancer primitif du foie (C.P.FJ,deuxième cancer le plus fréquent dans le monde. ÔO~ des C.P.F. sontd'origine hépatitique.
L'hépatite virale B est classiquement appelée hépatite sérique du faitde sa transmission fréquente par le sang.
Le personnel des structures sanitaires est considèré en général commeune population à haut risque d'infection par l'HBV. Dans les pays développés,la vaccination de ce groupe est devenue usuelle, mais elle est basée sur leprofil sérologique des individus.
Au SENEGAL, ÔO~ de la population est en contact avec l'HBV dès le basâge. Cette forte proportion de sujets très tôt contaminés, avant l'âge adulte,conduit à discuter la vaccination systématique des travailleurs de la santé.
Depuis 197ô, le virus de l'hépatite Delta a été individualisé; il s'agitd'un virus hépatotrope,.déféctif, dont le développement nécessite laprésence de l'antigène HBs. Il infecte donc les sujets atteints d'hépatitevirale B et est responsable des formes cliniques les plus graves.
sa prévention passe par celle de l'hépatite B.
Le vaccin contre l'hépatite B est le premier destiné à prévenir unprocessus néoplasique (CPF).
Le travail que nous présentons comprend deux grandes parties:
• Une première partie de rappels bibliographiques sur:- l'historique des virus de l'hépatite B et Delta;- l'étude virologique des deux virus;- l'épidémiologie;- les aspects clinique et biologique;- le traitement et la prophylaxie.
• Une seconde partie dans laquelle nous avons mené une étude sur lesmarqueurs des virus de l'hépatite B (HBV) et Delta (VHD) chez le personnelhospitalier du CHU de DAKAR.
Ainsi, nous avons cherché à déterminer la prévalence des différentsmarqueurs chez le personnel, en comparaison, d'une part avec la populationsénégalaise, d'autre part avec le personnel d'autres régions du monde.
Nous avons ensuite apprécié les résultats obtenus en fonction dedivers paramètres: age, sexe, profession, service, etc....
Ce travail est le premier du genre réalisé au niveau du personnelmédical et paramédical au SENEGAL.Son intérêt réside:
- tout d'abord dans l'appréciation du profil sérologique des agents dela santé, en ce qui concerne du moins l'HBV etle virus de l'hépatite DELTA;
- ensuite dans les recommandations pratiques d'ordre préventif,visant à limiter la progression de l'infection.
3
- HISTORIQUE.- VIROLOGIE.- EPIDEMIOLOGIE- POUVOIR PATHOGENE.- TRAITEMENT - PROPHYLAXIE.
4
CHAPITRE 1 : HISTORIQUE.
- 1. HEPATITE B.1. LMARQUHURS DU VIRUS.1.2.RHLATIOIf HHPATITH B-HHPATOCARCIIfOMH.
-2. HEPATITE DELTA.
5
Ce chapitre sera essentiellement consacré au rappel des grandes étapesde l'étude de l'hépatite B et de l'hépatite Delta.
1. HEPATITE B. (5. 12. 69. 65. 90. 93. 106).
1.1. LES MARQUEURS DU VIRUS.C'est en 1965 que BLUMBERG met en évidence dans le sang d'un
arborigène australien ( d'où le nom Australia) un antigène lipoprotéiqueréagissant avec le sérum de sujets ayant reçu de très nombreusestransfusions (I2. 90).
Cet auteur et ses collaborateurs retrouvent par la suite (1967) lemême antigène chez des personnes saines ou atteintes de maladiesdiverses.
Un autre pas est franchi avec PRINCE et collaborateurs qui, en 1968,.ont associé l'antigène Australia à l'hépatite virale B, plutôt qu'aux autresformes d'hépatite virale (69).
. La première étude microscopique de l'antigène Australia est due àBAYER et collaborateurs qui décrivent des particules virales dans le sérum.
Les particules complètes ont été identifiées en 1970 par DANE etcollaborateurs (25) en microscopie électronique; elles portent depuis le nomde particules de DANE. Grâce à l'immunologie, l'antigène de capside(antigène HBc) a été identifié par ALMEIDA et collaborateurs en 1971 (1).
La même année, une activité ADN polymérase associée aux particulesde DANE a été mise en évidence par HIRSCHMANN et collaborateurs (45).
En 1972 le système HBe-anti HBe a été découvert par MAGNIUS.La nature et la structure du génome viral ont été révélées par les
travaux de ROBINSON et collaborateurs en 1974 (76).
1.2. RELATION HEPATITE VIRALE B-HEPATOCARCINOME.
Le rôle possible de l'hépatite virale dans la genèse del'hépatocarcinome a été suggéré dès les années 1950 par les auteursdakarois, notamment PAYET et coll. (64 in 60) , devant la fréquence élevéeavec laquelle cette tumeur est associée à une cirrhose de type postnécrotique.
L'association de l'hépatocarcinome à l'infection par le virus del'hépatite B également évoquée par SHERLOK et coll. en 1970 a été confirméepar plusieurs études épidémiologiques dont celles de PRINCE A.M. etcollaborateurs qui, en 1975, trouvent au SENEGAL l'antigène HBs chez 61,2 ~
des CPF, Il,7~ des sujets atteints d'autres cancers et chez Il ~ de témoinsnon cancereux. (70). Par la suite, SZMUNESS en 1978 (94), MAUPAS en 1980et BEASLEY en 1981 obtiennent des résultats similaires (93).
6
1.3. ETUDES SUR LE VACCIN.Les travaux de mise au point du vaccin contre l'hépatite B ont été
réalisés par MAUPAS et collaborateurs grâce à la purification d'antigène en1975 (5, 32, 106). Cette même équipe en a réalisé l'application en zoned'endémie, précisément au SENEGAL en 1978 (5, 32, 106).
A cause de problèmes d'approvisionnement et de purification que posece vaccin, l'accent est actuellement mis sur la mise au point de vaccins pargénie génétique0 6, 58). La production de particules voisines de l'antigèneH.B.s. a été possible à partir de bactéries Œscherichia coli notamment), delignées cellulaires continues et de levures, cette dernière cellule paraissantplus prometteuse (16).
2. HEPATITE DELTA.
Décrit en 1977 par RIZZETTO (75) le virus de l'hépatite Delta estd'abord considéré comme un nouveau système antigènique associé auxmanifestations les plus sévères de l'hépatite B, et est alors appelé agent Delta(41, 88, 98). De nombreux travaux ont permis de démontrer qu'antigèneDelta et anticorps correspondants, anti -Delta, sont les marqueurs tissulaireset sériques d'un nouveau virus, le virus Delta (77).
Il a été démontré que le VR.D. est un virus déféctif, exigeant pour saréplication la présence du virus de l'hépatite Bcomme llelper" (17).
7
Le virus de l'hépatite B appartient au groupe de virus animauxformant une nouvelle famille pour laquelle le nom d'hepadnaviridae estproPOSé et qui ont une structure commune. Ils contiennent un petit ADNcirc:ulaire, partiellement monocaténaire et une activité ADN- polymérase,mais ont une spécificité d'espèce stricte. Ils sont principalementhépatotropes et peuvent conduire à des infections persistantes.
Dans ce chapitre nous procéderons à un résumé des aspects classiques,accordant une place plus importante aux données récentes sur rH.BV. et auvirus de l'hépatite DELTA.
1. STRUCTURE DE L"HBV ET SPECIFICITESANTIGENIQUES (figures 1-2-3-) (5. 49. 60. 82. 91. 93. 106)
Le virus de rhépatite Best un petit virus enveloppé de 42 nanomètresde diamètre avec un aspect en cocarde en microscopie électronique(fig lA).
Les particules virales sont accompagnées de billes et de bâtonnets de22 nanomètres de diamètre correspondant à un excès d'enveloppe virale,laquelle possède la spécificité antigènique HBs. (5. 106). La nucléocapside,de symétrie cubique, contient la molécule d'ADN partiellement bicaténaire etrADN polymérase endogène; elle porte en outre la spécificité antigéniqueH&.
1.1. L"ENVELOPPE VIRALE .
L'antigène HBs est détecté dans le sérum et dans le cytoplasme deshépatocytes des sujets atteints par rH.BV.
1. 1. I.MORPHOLOGlEL'enveloppe virale a 7 nm d'épaisseur et est retrouvée dans le sérum
sous forme de billes et de bâtonnets de 20 à 22nm de diamètre (fig IB-IC-3)correspondant à un excès d'antigène synthétisé. Des sous unités de 3nm dediamètre ont été décrites par BAYER et collaborateurs (7 in 5) ainsi que parHIRSCHMAN et collaborateurs (46 in 5). Ces sous unités ont également étéobservées à la surface des billes et des bâtonnets par BARIN etcollaborateurs au cours d'opérations de purification de l'antigène HBs,essentiellement après traitement au desoxycholate de sodium.(5)
CHAPITRE II : VIROLOGIE.
-1. STRUCTURE DE L"H.B.V .ET SPECIFICITESANTIGENIQUES.
1.1. L"ENVELOPPE VIRALE.1.2. LA NUCLEOCAPSIDE.
1.2.1. LA CAPSIDE.1.2.2. A.D.N. VIRAL; A.D.N.- POLYMERASE.1.2.} ORGAN1SATION GENETIQUE.
1.3· SYSTEME H.B.e.- ANTI-H.B.e.
-2. REPLICATION DE L"H.B.V.2.1. CYCLi DE REPLICATION.2.2. COMPARAISON AVEC LE MECANISME DE
REPLICATION DES RETROVIRUS.
- 3. VIRUS DE L"HEPATITE DELTA.3·1. STRUCTURE.3.2. MARQUEURS DU VIRUS.
ô
FIGURE 1: les 3 types de particules observableS" dansle sérum de sujets atteints d' hépatite B (x 120000)
A. HBV Bete. HBs Ag
FIGURE 2: ultrastructure de l'antigène HBsaprès traitement au désoxycholate de sodium
(x 400000)
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localisation des antigènes
sérum hépatocyte.... ....l
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cytoplasme
noyau
noyau++
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..
..
+ ADN polymérase
capside
particule de Dane (HBV)
ADN
enveloppe
capside
FIGURE 3 : structu re du virus de r hépati te B et localisation des antigènes dans r organisme
10
1.1.2. SOUS TYPES DE L'ANTIGENE HBs. (85)L'antigène HBs est de nature très hétérogène; l'existence de multiples
déterminants antigfmiques conduit à la détermination de sous-typesdifférents.
L'antigène HBs contient un déterminant commun à toutes les souchesappelé· a· et des déterminants de sous -types appelés ·d·, "y·,·w·, et "r·permettant de distinguer dix sous-types : ayw l, ayw2, ayw3, ayw4, ayr,adw2, adw4, adr, adywr.
Une nouvelle spécificité q a été décrite par la suite à l'intérieur de lacatégorie ad, introduisant deux nouveaux sous-types: adw4q et adrq (5).
Trois sérotypes, adw, adr et ayw sont couramment rencontrés (93).Ces sous-types ont un intérêt épidémiologique, notamment dans la
répartition géographi.que qui est d'ailleurs inégale à l'échelle mondiale.
1.1.3. COMPOSITION CHIMIQUEL'enveloppe de l'HBV est constituée de glycoprotéines inclues dans une
double couche lipidique, et d'hydrate de carbone. Son poids moléculaire estcompris entre 2,4 et 35. 10 daltons.
Les protéines de l'enveloppe sont divisées en trois groupes:- protéines majeures,- protéines moyennes,- protéines grandes.
La protéine majeure est composée de 226 acides aminés codés par legène S. Elle se présente sous forme non glycosylée (P 24) et glycosylée(GP 27).
La protéine moyenne de 281 acides aminés est codée par la région PréS2 et le gène S. Elle se présente sous deux formes : GP 33 et GP 36 quicontiennent respectivement 1et 2 résidus glycosylés (93).
La grande protéine codée par la région Pré-S l, Pré-S2, et le gène S, seprésente sous forme glycosylée GP 42 et non glycosylée P 39.
Les particules de 42nm et les bâtonnets contiennent surtout desprotéines majeures et 5 à 10 fois moins de protéines moyennes et grandes.
Les particules sphériques de 22nm contiennent les protéines majeuresmais peu ou pas de grandes protéines (93).
L'enveloppe de l'HBV revêt un intérêt diagnostic mais également dansla prévention, ses protéines constitutives ayant servi dans les tentatives demise au point de vaccins.
11
1f
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1.2. LA rroCLEOCAPSIDE.
1.2.1. LA CAPSIDE.L'antigène H& (hepatitis B core antigen) est présent dans le noyau des
hépatocytes des sujets infectés, et à un degré moindre dans leur cytoplasme.Il n'est jamais retrouvé à l'état libre dans le sérum, où il constitue la partieinterne de la particule de DANE (5).
La capside de l'HBV, de 27 nm de diamètre, est constituée d'uneprotéine majeure (P22) et contient une activité protéine - kinase.
L'antigène H& comprend à la fois un déterminant conformationnel etun déterminant linéaire sur la P 22.
1.2.2. ADN VIRAL ET ADN-POLYMERASE.05.. 84.. 92.. 93)Le génome du virus de l'hépatite B apparaît au microscope
électronique comme une molécule circulaire partiellement bicaténaire,comprenant une région monocaténaire de longueur variable (fig.4). Le longbrin ou brin(-) est linéaire et de longueur fixe; le brin court ou brin(+) estlinéaire et de longueur variable.
Les positions des extrémités 5'des brins (+) et (-) sont fixes l'une parrapport à l'autre, tandis que la position de l'extrémité 3' du brin (+) estvariable(93)(fig.4b).
Une activité ADN-polymérase a été trouvée associée aux sérums HBs Agpositifs. Cependant il a été démontré que cette enzyme se trouvait dans lanucléocapside.
1.2.3. ORGANISATION GENETIQUE DE L'RBV (fig 5).
(5. 93. 95)Les techniques de génie génétique ont largement contribué à la
connaissance de l'organisation du génome de l'HBV. Le brin (-) porte toutel'information génétique du virus; les 4 régions codantes déterminées sur cebrin sont dénommées S, C, P et X.
- La région S .Elle code pour la protéine d'enveloppe et se divise en région Pré-S 1,
région Pré-S2 et gène S.- La région C
Elle se divise en région Pré-C et en gène C.. Le polypeptide codé parcette région pourrait avoir un rôle dans l'attachement des protéines decapside à l'enveloppe virale.
- La région PElle présente des homologies avec les séquences en acides aminés des
transcriptases inverses des rétrovirus. Cette région code vraissemblablementpour l'ADN- polymérase virale.
- La région XElle code pour une protéine de nature et de fonction inconnues
d'environ 150 acides aminés. Des anticorps dirigés contre le produit detraduction de cette région ont été détectés dans les sérums de patientsatteints d'hépatite chronique ou d'hépatocarcinome (52).
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13
Figure S : Organisation génétique de l'HBV.(d'après Tiollais et coll.)
14
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1.3. SYSTEME HBe - ANTI HBe <5. 20. 49. 74. 106).
L'antigène HBe est un marqueur de réplication virale active et de forteinfectiosité. Il n'est présent que dans les sérums contenant l'antigène HBs.
Dans les hépatocytes infectés, l'antigène HBe est essentiellementnucléaire, mais il a été également retrouvé dans le cytoplasme.
L'antigène HBe est hétérogène: on lui décrit trois systèmes précipitantsLI,L2,L3- La persistance de la positivité de l'antigène HBe au delà de 6 à ôsemaines est liée à un risque élevé de développer une hépatite chronique.
L'anticorps anti-HBe est généralement un témoin d'absence deréplication virale complète. Au cours des hépatites chroniques, la positivitéde l'anticorps anti -HBe témoigne du caractère relativement ancien del'infection par HBV et s'observe surtout au stade de cirrhose ou de carcinomehépatocellulaire.
2. REPLICATION DE L'H.B.V. <39. 49. 93. 96 in 82).
2.1. CYCLE DE REPLICATION.
Le mécanisme de réplication de l'H.BV. diffère de celui des autresvirus à ADN par l'utilisation d'un ARN comme intermédiaire de réplication.La réplication de l'HBV comporte donc une étape de transcription inverse, àl'instar des rétrovirus.
L'HBV se reproduit dans l'hépatocyte des sujets atteints. Arrivé auniveau du foie par le sang, le virus pénètre dans la cellule par fusiond'enveloppe avec la membrane de l'hépatocyte. Seule la nucléocapside vaalors migrer vers le noyau de la cellule hépatique. L'ADN libêré pénètre dansle noyau et deux processus vont survenir simultanément.
2.1.1. DANS LE NOYAU : a lieu la réplication du matérielgénétique. Les deux brins de l'ADN vont être déroulés; l'ADN-polyméraseDNA- dépendante transforme alors l'ADN viral en -forme bicaténaire complètetranscrite en ARN messager (ARN m). Cet A.R.N.m sera transcrit en ADN quiservira pour la synthèse de brins complémentaires qui vont donner lastructure en double hélice.
2.1.2. DANS LE CYTOPLASME : se fait la synthèse desprotéines de la capside et de l'enveloppe.
L'information génétique est portée au niveau des chaînes ribosomalespar un ARNm provenant du noyau, ce qui permet la synthèse active desprotéines virales qui composent les antigènes HBc (capside) et HBs(enveloppe ).
15
L'antigène HBs reste stocké dans le réticulum endoplasmique de lacellule tandis que l'antigène H& migre vers le noyau pour former denouvelles capsides. Les nucléocapsides ainsi formées sortent du noyau et levirus acquiert son enveloppe, essentiellement de l'antigène HBs.
Dans la circulation générale. On retrouve:- des virions complets (avec ADN)- des particules de DANE sans ADN- des particules sous forme de petites sphères et de bâtonnets,
de spécificité HBS.- des antigènes HBe issus de la transformation de l'Ag HBc en
excès, qui, du reste, n'est jamais retrouvé à l'état libre dans le sérum.
2.1.} PHASE D'INTEGRATION.Au cours de cette phase, l'ADN de L'HBV s'intègre à celui de la cellule,
réalisant une recombinaison génétique naturelle, avec reprogrammation dessynthèses des hépatocytes qui peuvent alors sécréter l'Ag HBs.
2.2.COMPARAISON AVEC LE MECANISME DEREPLICATION DES RETROVIRUS. (93)
Le mode de réplication de l'HBV ressemble à plusieurs niveaux à celuides rétrovirus (93) ; cependant les rétrovirus contiennent leur génome sousforme d 'A.R.N. alors que les hépadnavirus contiennent un ADN.
L'ordre des régions codantes des rétrovirus (gag, pol, env.) estcomparable à celui observé chez les hépadnavirus (C, P, S), et lestranscriptases inverses des rétrovirus comportent des séquences communesayant des homologies avec cellesdes hépadnavirus.
L'étude comparative de la transcription inverse chez les rétrovirus etchez les hépadnavirus peut se résumer par les observations suivantes:
- L'ARN prégénomique des hépadnavirus est intra cellulaire alors quel'ARN des rétrovirus est la forme génomique virale, mais dans les deux cas, lamolécule sert de matrice pour la transcription inverse, et de messager codantpour la synthèse de l'antigène de nucléocapside.
- La synthèse du brin ADN (-) des hépadnavirus est initiée à Partir dela redondance Rsituée à l'extrémité 3' de l'ARN prégénomique alors que celledu brin ADN(-) des rétrovirus se fait en dehors de la séquence R.
- Les amorces de la synthèse du brin (+) de l'ADN des hépadnavirus etdes rétrovirus sont des oligoribonucléotides dérivés de l'ADN viral.
- L'ADN rétroviral formé après synthèse du deuxième brin est unemolécule linéaire comprenant les séquences répétitives U3, R, U5 aux deuxextrémités. Par contre la molécule circulaire des hépadnavirus formée par letransfert de l'extrémité 3' du brin (+) natif sur le brin (-), est la formeexportée dans les virions avant la synthèse complète du brin (+).
16
- L'ADN linéaire des rétrovirus comp1èté dans le cytoplasme estcircularisé dans le noyau, formant des molécules bicaténaires fermées. Dansle cas des hépadnavirus, la molécule d'ADN viral circulaire ouverte estconvertie en molécule entièrement bicaténaire fermée qui sert de matrice àla synthèse des ARN sans nécessité apparente d'une étape d'intégration.
3. VIRUS DE L"HEPATITE DELTA.
Le virus de l'hépatite DELTA (V.H.D.) est un virus défectif à A.R.N. quine se développe que lorsque l'antigène H.B.s est présent dans le sérum(11).C'est un virus totalement dépendant, pour sa réplication, du virus del'hépatite B, et peut être d'autres hépadnavirus(88, 98).
3. 1. STRUCTURE.
l1.1. L'ENVELOPPE VIRALE (41)L'enveloppe du virus DELTA est constituée d'Ag. RB.s. emprunté à
l'RBV. co-infectant. Elle confère à la particule du V.H.D. une densité deflottation en chlorure de césium intermédiaire entre le virus de l'hépatite B.complet etles billes et bâtonnets d'Ag. H.B.s.( 14).
On retrouve dans cette enveloppe les six protéines consécutives del'Ag. H.B.s., mais, comme dans les billes de 22 nm., les polypeptides de petitetaille (P.24\GP.27) représentent la ma.jorité des protéines (95%).
}1.2. LE GENOME VIRAL. (18, 41, 88).C'est un A.R.N. monocaténaire circulaire d'environ 1750 nucléotides
003 in 27). Le virus DELTA contient une nuc1éocapside spécifiqued'antigênicité DELTA. L'acide nucléique est un petit A.R.N. de 7000 Dalton,support du génome, n'hybridant pas avec l'A.D.N. de rH.BV.( 100).
L'A.R.N. du V.H.D. est à polarité négative, ce qui suggère l'interventiond'une enzyme virale spécifique, A.R.N.-po1ymérase, ou transcriptase- inverse.Il est possible que l'A.D.N.- po1ymérase de l'H.BV. qui a des propriétés detranscriptase inverse puisse jouer un rôle dans la réplication du V.HD. (41).
L'A.R.N. du V.H.D. a été copié en un A.D.N. complémentaire qui a étéc1ôné et séquencé (47 in 41).
3.2. MARQUEURS DU VIRUS DE L"HEPATITE DELTA.
Les marqueurs du VHD sont représentés par le système antigèneDELTA.- anticorps anti-DELTA.
L'antigène DELTA est synthétisé dans le foie et est retrouvé dans lesérum très brièvement ou pas du tout 07,18). Il peut être détecté parméthode radio-immuno1ogique. L'anticorps anti-DELTA existe sous 2 formes,IgM et IgG, et est retrouvé dans le sérum. Un test radio-immuno1ogiquespécifique des anticorps anti- HD de type IgM a été mis au point.
17
L'infection par le virus de l'hépatite DELTA peut survenir dans deuxcirconstances: la co-infection par l'HBV et le VHD et la surinfection par le VHDd'un porteur chronique de HBV.
3.2.1. AU COURS DE LA CO-INFECTION:La phase de réplication du VHB succède à la phase d'établissement de
l'infection virale Bavec antigène HBs sérique et antigène HBc hépatique.Lors de la réplication virale DELTA l'Ag. DELTA apparaît dans le foie
alors que l'Ag HBc décroît.L'Ag. DELTA n'est détectée qu'exceptionnellement dans le sérum, dans
les formes les plus virulentes. De courte durée et synchrone du picd'expression de l'Ag. DELTA dans le foie, cette antigènémie DELTAs'interrompt brutalement en quelques jours (93).
Il s'ensuit une sero-conversion anti-DELTA alors que dans le foie l'Ag.DELTA peut persister plus longtemps. La réponse anti-DELTA de l'infectionaiguë est souvent transitoire et de titre faible. Il s'agit habituellement d'uneréponse Ig.M primaire non toujours suivie de réponse Ig.G ultérieure (93).
L'infection DELTA peut cependant être totalement muette sur le plansérologique, seul l'Ag. DELTA pouvant être détectable dans le foie.
3.2.2. AU COURS DE LA SURINFECTION DELTA:Le virus DELTA trouve au cours de l'hépatite B chronique des
conditions qui favorisent sa réplication massive et prolongée. Cettemultiplication a pour conséquence, entre autres, l'interférence du virusDELTA avec la biosynthèse de l'H.BV. (4l). On observe une diminutionsensible, voire une disparition des marqueurs de réplication de l'HBV: Ag.HBe, HBV-DNA, ADN-polymérase. L'Ag. HBs diminue et peut disparaître dusérum (26). Dans quelques cas, on peut même aboutir à une séroconversionanti-HBs.
1<3
CHAPITRE III : EPIDEMIOLOGIE
1. PREVALENCE1.1. PRiVALiNCi Di L"HBV
1.1.1. DANS LE MONDE.1.1.2. AU SENEGAL
1.2 .PRiVALiNCi DU V.H.D.
2. MODES DE TRANSMISSION2.1. TRANSMISSION HORIZONTALi
2.1.1. TRANSMI SSION PARENTERALE.2.1.2.TRANSMISSION NON PARENTERALE.
2.2.TRANSMISSION Mni-iNPANT
3. FACTEURS DE RISQUE- l•
1.- PREYALENCE DE L' INFECTION
Les études épidémio1ogiques concernant la prévalence des infectionspar l'HBV ont essentiellement porté sur la détection de l'antigène HBs dansdiverses populations. La prévalence de l'infection par l'HBV varie beaucoupentre les zones géograpbiques, mais également entre différentes populationsau sein d'un même pays.
La détection de l'anticorps anti-DELTA a permis d'apprécier laprévalence du virus de l'bépatite DELTA dans le monde.
LLPREVALENCE DE L"HBV. (44, 49, al, as, lOt)
1.1.1. DANS LE MONDE.Le réservoir bumain de l'HBV a été estimé à plus de 200 millions de
porteurs cbroniques de l'Ag. HBs répartis dans le monde entier.La prévalence de l'HBV varie beaucoup d'une zone géographique à
l'autre, permettant ainsi de distinguer 3 zones d'endémicité différente(21, 39, 6a,) (fig 6. d'après 82).
*UNE ZONE DE BASSE ENDEMICITELa prévalence de l'Ag. HBs varie de moins de 0,5 %à 1 %.Les régions concernées sont L'EUROPE DU NORD et de L'OUEST,
L'AUSTRALIE, L'AMERIQUE DU NORD. Le sous-type prédominant est adw.
*UNE ZONE DE MOYENNE ENDEMICITEOn note entre 2 et 7 %de porteurs cbroniques d'Ag. HBs, aveç comme
sous-type majeur adr. Cette zone couvre le PROCHE ORIENT, ,Ill!" JAPON,L'EUROPE DE L'EST ET L'URSS, L'AMERIQUE DU SUD.'
* UNE ZONE DE HAUTE ENDEMICITEElle intéresse l'AFRIQUE au SUD du SAHARA, L'ASIE DU SUD-EST, et la
CHINE MERIDIONALE, avec une prévalence d'HBs Ag. de 8 à 20 %.En AFRIQUE OCCIDENTALE ET CENTRALE on rencontre le sous-type
majeur ayw.1.1.2. AU SENEGAL (S)
Le SENEGAL se situe dans la zone africaine la plus touchée par le virusde l'hépatite B (S) : la zone intertropicale nord, sahélienne. La prévalence del'antigène HBs dans la population générale y est supérieure à 10 % (S, 8l).Le sous-type le plus fréquent est ayw4 (S).
La prévalence de l'antigène HBs semble supérieure en zone urbaine oùelle atteint 15 %contre 5 %environ en zone rurale (S, 81). Les enfants sontcontaminés tôt par le virus de l'bépatite B, durant les premières années de lavie (3S). La prévalence de l'Ag. HBs atteint son maximum entre 6 et 10 ansavant de décroître rapidement vers l'âge de 20-25 ans (S).
20
!:' i r: I..l r'e 6 :______2 _ ~,EP~RTITION GEOG~.~~~_!_QlJE [)_~_J~'HEPATITIE B
-NJ
~"-..,/ BASSE ENDEMICITE.
- Ag. RBs -------------0,5 a 1%- Europe du nord et de l'ouest.
Australie. Amerique du nord
@ MOYENNE ENDE!,\ICIIE._Ag. RBs ------------- 2 à 7'0._ Proche Orient, Japon, URS.S,.
Europe de l'Est. Amérique du Sud ..
e HAUTE Ii!,!DEMIClIE._Ag. RBs -------------- 8 à 20~•.- Afrique sud Saharienne.
Asie du sud-est, Chine méridionale
1.2. PREVALENCE DE LOHEPATITE DELTA. (41, ôô, 9ô)
Le virus de l'hépatite DELTA semble être de répartition mondiale (16),mais les études de prévalence de l'anticorps anti -DELTA soulignentnéanmoins une distribution hétérogène.
Ainsi le virus de l'hépatite DELTA est endémique dans le bassinméditerranéen (3), au PROCHE et au MOYEN -ORIENT (6 l, (2), dans le SUD deL"EUROPE, en AMERIQUE LATINE (40, et en AFRIQUE sud saharienne(41, 9ô).
Le virus de l'hépatite DELTA semble rare dans d'autres régions dumonde pourtant très touchées par l'HBV comme l'ASIE du SUD-EST ou LACHINE (JO).
Il faut noter que ces dernières années le virus de l'hépatite DELTA s'estpropagé rapidement en EUROPE du NORD et de L'OUEST, ainsi qu'aux ETATSUNI S, en particulier chez les hémophiles et les usagers de droguesparentérales (41).
2. MODES DE TRANSMISSION_
Il est actuellement établi que les voies de transmission de l'HBV et duV.H.D. sont les mêmes (9ô), par conséquent, nous envisagerons leur étudedans un même chapitre.
2. L TRANSMISSION HORIZONTALE.
2.1.1. TRANSMISSION PARENTERALE.Ce mode de transmission a longtemps été considéré comme le seul pour
l'hépatite virale B, appelée alors hépatite .. sérique".Cette transmission par voie parentérale peut s'effectuer selon
differents modes:En pays développés, l'hépatiteB est essentiellement une
infection hospitalière, transmise par le sang et ses dérivés. La transmissionse fait par transfusion de sang contaminé ou par piqûre avec une aiguille ouun instrument souillé de sang (66).
Dans les unités d'hémodialyse, l'HBV sévit aussi bien chez les patientsque chez le personnel.
Dans le cadre des activités de soins, on observe un risque d'infectionparticulier pour les .dentistes qui travaillent les mains nues, en contact avecle sang, ainsi que les chirurgiens.
La contamination peut se faire chez le personnel de laboratoire, par dumatériel souillé, la porte d'entrée pouvant être une altération, mêmeinapparente, de la peau ou des muqueuses (5).
On peut insister également sur la contamination chez les drogués, liée àl'utilisation de drogues en intra veineuse, avec du matériel souillé (21, 82).
22
En pays d'endémie, certaines habitudes socio-économiques ontété en plus incriminées, sans preuve formelle: circoncision, excision,tatouages, scarification.(5.82).
La transmission par les arthropodes a été envisagée.Des moustiques ont été trouvés porteurs de l'antigène HBs (9. 105), de
même que les punaises de lit, mais leur rôle dans la transmission de l'HBV etdu VHD n'a pas été établi avec certitude. La réplication du virus n'a pas étémise en évidence chez ces insectes.
La prévalence élevée de l'Ag. HBs chez les sujets atteints de certaineshelminthiases a été évoquée (shistosomiase, anguillulose, ankylostomiase). Lapénètration du virus se ferait à la faveur du passage transcutané des larves.Mais là non plus, il n'ya pas de confirmation formelle.
2.1.2. TRANSMISSION NON PARENTERALE.L'antigène HBs a été retrouvé dans différents produits biologiques:
l'urine, la salive, le sperme, (5. 32).La voie vénérienne semble importante dans la transmission non
parentérale de l'HBV et même du V.H.D. (5. 41. 32). Le risque de portage esten effet assez élevé chez les sujets atteints de maladies sexuellementtransmissibles (M.ST.). (82). Le risque augmente en fonction du nombre departenaires. Il est par ailleurs plus élevé chez les homosexuels mâles.
L'infection est beaucoup plus fréquente chez les prostituées que dansle groupe contrôle, et la prévalence augmente avec le nombre d'années deprostitution.
La salive est évoquée comme un des principaux modes de transmissionde 1'HBV. Cependant, cette voie, apparemment non parentérale ne correspondpas à une contamination oro-fécale. On pense plutôt à une transmission par lebiais de micro-lésions des muqueuses oro-pharyngiennes (66).
2.2.TRANSMISSION MERE-ENFANT (TRANSMISSIONVERTICALE)
Le virus de l'hépatite DELTA peut être transmis de la mère à l'enfant,conjointement avec le virus de l'hépatite B ( 107).
L'HBV, grâce à sa petite taille, peut traverser la barrière placentaire, cequi rend probable une transmission verticale (32).
Ce mode de transmission contribuerait à expliquer la fréquenceparticulière du portage de l'antigène HBs dès les premiers mois de la vie enzone d'endémie.
2.2.1. TRANSMISSION IN UTERO.Elle semble mineure, bien que la présence de l'antigène HBs au niveau
du sang du cordon ombilical et du liquide amniotique ait été démontrée(39. 106. 107).
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2.2.2. TRANSMISSION LORS DE L'ACCOUCHEMENT.Elle se tait par contamination à partir du sang maternel (transfusion)
ou des sécrétions vaginales riches en HBV.
2.2.} TRANSMISSION POST NATALE.L'allaitement au sein est considéré comme un mode de transmission de
l'HBV, l'antigène HBs étant retrouvé dans le lait maternel.Cependant certains auteurs ont montré la similitude de la prévalence
de l'antigène HBs chez les nourrissons allaités au sein et ceux nourris aubiberon (56~ 106).
Les contacts étroits entre mère et enfant ont fait évoquer d'autresmodes de contamination, par l'intermédiaire de la salive par exemple.
3. FACTEURS DE RISQUE.
Les facteurs de risque ont été classés en trois groupes par SZMUNESS etcollaborateurs (5).
3.1. FACTEURS AUGMENTANT LA PROBABILITEnOEIPOSITION A L°INFECTION.
- Transfusion sanguine et autres mécanismes parenteraux.- Sexe : selon certains auteurs le sexe masculin est plus exposé et la
promiscuité sexuelle est un important facteur favorisant.. - Contacts intra familiaux étroits.
- Classes socio-économiques défavorisées.- Profession médicale et paramédicale : l'hépatite virale B apparaît
comme une véritable maladie professionnelle.- Vie en communauté (écoles, prisons..J.
3.2. FACTEURS FAVORISANT· LA PERSISTANCE DELOANTIGENE HBs.
- Déficits immunitaires.- Age lors de la primo-infection: le risque est d'autant plus élevé que
l'infection primaire est précoce (5~ 81~ 82).- Race et facteurs génétiques: restent sujets à controverse.
3.3. FACTEURS AUGMENTANT A LA FOIS LAPROBABI LITE nOEIPOSITION A L1NFECTION ET DEPERSISTANCE DE LO ANTIGENE HBs.
- Hémodialyse chronique.- Collectivités d'enfants débilités
24
- Enfant né de mère infectée: le risque pour le nouveau-né est de ôO à100 ~ lorsque la mère est porteuse à la fois de l'antigène HBs et de l'antigèneHBe (82) comme c'est le cas à TAIWAN. Ce risque est moindre lorsque lamère n'est porteuse que de l'antigène HBs seulement (68. 108>' comme enAFRIQUE.
Cette différence a des implications dans les stratégies vaccinalesutilisOOs dans ces régions.
25
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1
CHAPITRE IV: POUVOIR PATHOGENENATUREL.
1. RELATION HOTE-VIRUS1.1. IMMUNITE A MEDIATION CELLULAIRE1.2. IMMUIIO PATHOLOGIE
2. DIAGNOSTIC DE L"HEPATITE B2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
2.1.1. TYPE DE DESCRIPTION2.1.2. FORMES CLINIQUES
2.2. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE2.2.1. EXAMENS NON SPECIFIQUES2.2.2. EXAMENS SPECIFIQUES
2.3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
3. HBV ET CPF.3.1. ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES3.2. ARGUMEBTS VIROLOGIQUES
4. PATHOGENIE ET DIAGNOSTIC DE L"HVD.
1. RELATION HOTE -VIRUS.
1.1. L"IMMUNITE A MEDIATION CELLULAIRE DANSL"HEPATITE 5.
L'immunité à médiation cellulaire spécifique anti- HBs a été mise enévidence in vitro, au moment de l'élimination de l'antigène HBs (5).
L'existence fréquente d'une antigénémie HBs prolongée pouvantaboutir à une hépatite chronique active a fait suggérer l'existence d'undéfaut de réponse immunitaire chez certains sujets. En outre, laconstatation d'une fréquence accrue de l'antigène HBs chez les lépreuxlépromateux comparée à celle observ6e chez les tuberculeux a fait penserà une carence de l'immunité à médiation cellulaire dans la persistance del'antigène HBs (13 in 5).
Les tests de stimulation des lymphocytes par les mitogènes et lanumération des lymphocytes périphériques ont montré une diminution dela réponse immunitaire à médiation cellulaire non spécifique chez lesporteurs chroniques de l'antigène HBs (5. 51).
On pense que le porteur chronique d'antigène HBs ne présente pasparticulièrement un déficit de l'immunité cellulaire non spécifique maisune absence de réponse immunitaire sélective vis à vis de l'antigène HBs.
1.2. IMMUNOPATHOLOGIE DE L'HEPATITE 5. (5. ô. 33.65. 67)
L'HBV n'est pas par lui même cytopathogène. Seule la réponseimmunitaire de l'hôte paraît devoir être incriminée dans la genèse deslésions hépatocytaires (67).
Les lésions du foie correspondent à l'élimination des hépatocytesinfectés par un mécanisme immunologique cellulaire. Dans le cas del'hépatite aiguë ces lésions seraient dues à la cytotoxicité T vis à vis deshépatocytes porteurs de l'antigène HBs (5) .
Une lymphocytotoxicité ayant pour cible la lipoprotéinemembranaire spécifique du foie a été mise en évidence chez des sujetsatteints d'hépatite aiguë ou chronique. Cette lympllocytotoxicité n'estcependant plus détectable après guérison d'une hépatite aiguë, mais ellepersiste dans les hépatites chroniques.
Les manifestations extra hépatiques semblent être, à l'inverse del'atteinte du foie, la conséquence de l'immunité humorale parl'intermédiaire de complexes immuns (ô).
2ï
2. DIAGNOSTIC DE L'HEPATITE VIRALE B.
2.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE.L'hépatite virale B est une affection fréquente, très polymorphe, ce
qui explique la multiplicité des formes cliniques et leur différence depronostic.
C'est une affection généralement bénigne, mais il existe des formesaigUës mortelles, des formes prolongées et chroniques nécessitant unesurveillance rigoureuse.
L'hépatite virale B est caractérisée par une nécrose hépatocellulaireet une inflammation aigUë intra parenchymateuse.
2.1.1. TYPE DE DESCRIPTION : FORME ICTERIQUE AlGUECOMMUNE DE L'ADULTE JEUNE (36. 38.
68. 79).
* L'incubation de l'infection à l'HBV dure en moyenne 5 mois( entre 50 et ôO jours).
*Elle est suivie d'une phase préictérique marquée par:- la triade de Caroli : céphalées-arthralgies- éruption le plus souvent
urticariforme.- Un syndrome grippal: courbatures, myalgies, fiévre- Des troubles digestifs: anorexie, nausées.Ces trois ordres de symptômes peuvent être associés ou isolés.
* La phase ictérique est caractérisée par:- L'apparition progressive d'un ictère,- Un prurit- Une oligurie avec des urines foncées- Des selles décolorées- Des signes généraux atténués- Une hépatomégalie modérée et même inconstante
* L'évolution de cette forme est rapidement favorable,marquée par une crise polyurique, avec urines claires, et les selles qui serecolorent.
2.1.2. FORMES CLINIQUES (36. 38. 68. 79. 82).
a) Formes symptômatiques atypiques:- Formes anictérigues: sont probablement assez fréquentes ; leur
diagnostic clinique est très difficile, ~'où l'intérêt des examensparacliniques.
Elles évoluent souvent vers la chronicité.- Formes douloureuses: elles peuvent simuler une appendicite ou
une colique hépatique.
28
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- Formes cholestatigues : elles sont caractérisées par un syndromede cholestase intense avec un prurit marqué et un ictère foncé.
- Formes avec manifestations extra hép-atigues (6.. 36).Ces manifestations sont en rapport avec l'infection virale elle-même
ou avec les réactions immunitaires provoquées par le virus. On peut noter:- Une pleur~e ou une péricardite au début de la maladie,- Une po1yradiculonévrite tout au long de révolution,- Une anémie hémolytique par auto-anticorps (rarement),- Autres complications: . périartérite noueuse
· glomérulopathie· aplasie médullaire exceptionnelle.· urticaire.
b) Formes graves ou hépatites fulminantes(de ROKITANSKT) (63).
Elles se caractérisent par leur pronostic sombre et l'existence d'uneinsuffisance hépato-cellu1aire et d'une cytolyse majeure.
Les manifestations cliniques initiales sont celles d'une hépatitecommune puis apparaît une encéphalopathie avec troubles de laconscience aboutissant au coma, rapidement compliqué d'un syndromehémorragique cutanéo-muqueux et d'une hypoglycémie.
L'évolution se fait fréquemment vers la mort quelque soit letraitement.
c) Formes évolutives.cl: Hép-atites chronigues.
Elles se caractérisent par la persistance de l'atteinte hépatique audelà de 6 mois. Elles se rencontrent dans 10 %des cas et sont surtoutfréquentes chez les sujets à immunité faible ( nouveaux-nés). Ces formeschroniques se distinguent en:
*Hépatite chronique persistante.Elle survient dans 70 % des cas d'hépatite chronique et se
caractérise sur le plan histologique par une conservation de l'architecturedu parenchyme hépati.que.
Son évolution se fait généralement vers la guérison au bout de 2 à4 ans, et plus rarement vers l'hépatite chronique active et la cirrhose.
*Hépatite chronique active.L'archi~ture du parenchyme hépatique est détruite dans cette
forme par une sCler"ose portale tlmtilanté. .Les manifestations cliniques sont bruyantes avec ictère, astllénie,
hépato-sp1énomégalie.L'évolution vers la cirrhose se fait rapidement, en quelques mois,
dans le cas d'hépatite chronique active subaiguë.
29
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~,
c2 Autres formes évolutives
*Formes à rechutesDans certains cas, après une guenson plus ou moins complète,
survient une rechute qui peut être complète, identique à l'épisode initial,ou purement biologique.
*Formes prolongées.- Se caractérisent par une évolution supérieure à 6 mois pouvant se
faire vers la guérison; le tableau clinique est celui de la forme communedans le cas d'hépatite prolongée simple.
- Les formes prolongées cholestatiques se rencontrent surtout chezla femme âgée.
Le tableau clinique est caractérisé par un syndrome de rétentionbiliaire avec un gros foie de cholestase, ictère, prurit.
d) Formes selon le terrain.d 1- Forme de l'enfant.
Les signes digestifs de la période pré-ictérique sont souvent trèsmarqués.
La température est souvent élevée <392-402) et le foie augmenté devolume.
Chez l'enfant l'hépatite virale B peut s'accompagner d'une éruptioncutanée particulière: l'acrodermatite papuleuse.
Le risque d'insuffisance hépatocellulaire grave est plus faible quechez l'adulte.
d2-Forme de la femme enceinte.L'hépatite virale fait courir un risque élevé d'hépatite fulminante
quand elle survient au cours de la grossesse, particulièrement en zonetropicale.
Une interruption de grossesse peut se produire 1 fois sur 3 au coursde la maladie, mais il ne semble pas que l'hépatite virale puissedéterminer des malformations foetales.
Le risque de contamination du nouveau-né est de ôO % lorsquel'hépatite aiguë survient pendant le 3e trimestre de la grossesse ; en casd'hépatite Bchronique, le risque est de l'ordre de lO %(3ô).
d3- Forme du nouveau-né.La contamination du nouveau-né se fait au moment de
l'accouchement:-soit à l'occasion du passage du virus dans le sang du cordon.,-soit par contact avec le sang de la mère lors de l'accouchement.L'hépatite du nouveau-né ne débute donc qu'après un délai de 3 à
4 mois après l'accouchement.Il peut s'agir soit d'une hépatite ictérigène simple, soit d'une
hépatite fulminante, soit d'une hépatite anictérique.Quelle que soit la forme, environ 50 %des nouveaux-nés contaminés
deviennent des porteurs chroniques.
30
2.2. DIAGNOSTIC AU LABORATOIRE DE L'HEPATITEVIRALE B (28. 38. 79. 82 )
2.2.1. EXAMENS NON SPECIFIQUES.
a) Exploration fonctionnelle hépatique: elle montre:-Un syndrome de cytolyse avec augmentation des transaminases et
du taux de fer sérique.-Un syndrome de cholestase dissociée : on note une élévation du
taux de bilirubine ( dans les formes ictériques), alors que le cholestéroltotal est normal.
-Un syndrome inflammatoire avec augmentation des gammaglobulines et perturbation des tests de floculation.
-Un syndrome d'insuffisance hépato-cellulaire marqué par la baissedu taux de cholestérol estérifié et des facteurs de la coagulation.
Ces différents syndromes biologiques sont plus ou moins marquésselon les formes d'hépatite.
b) Examens hématologiques: ils montrent:- Une leucopénie avec neutropénie et une anémie hémolytique à
l'hémogramme.- La vitesse de sédimentation globulaire est élevée.
c) La ponction-biopsie du foie peut être utile dans lesformes à diagnostic difficile et a un intérêt certain dans les formeschroniques en particulier.
2.2.2. EXAMENS SPECIFIQUES.
a) Détection du virus et de ses marqueurs.Nous avons vu dans un chapitre précédent les différents marqueurs
sérologiques de llIBV etleurs significations. Nous n'insisterons que sur lesdifférentes méthodes de détection et sur l'évolution de ces marqueurs aucours des hépatites virales.
a 1- Les méthodes de détection des margueurs de l'HBVsont classées en :
.-Tests de première génération: immunodiifusion en gel.-Tests de deuxième génération:
- Electro-immunodiffusion (EID) ou électrosynérèse- Rhéophorèse- Réaction de fixation du complément ( RFC)- Agglutination passive de particules de latex sensibilisées.
31
-Tests de troisième génération:- Héma'Œ!utination P,.assive inversée- Radio-immuno assay (R.I.AJ- ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay).- Synthèse d'ADN radio-actif-Hybridation moléculaire.
a2 .:rechnigues utilisées selon les margueurs (31)• Techniques sérologiques
* Antigène HBs et anticorps anti - HBs : plusieurs méthodes ont étéutilisées au fil des années pour détecter ces deux marqueurs de l'HBV.
.Immunodiffusion en milieu gélifié: c'est une méthode simpleet très spécifique, mais peu sensible et longue (2 jours).
. E1ectro-immuno-diffusion (EID): l'antigène et l'anticorpsmigrent l'un vers l'autre dans le milieu gélifié sous l'influence d'un champélectrique.
_ Diverses techniques ont également été utilisées avec desrésultats variables : fixation du complément, agglutination passive departicules de latex, hémagg1utination passive.
. Trois techniques plus récentes, plus sensibles et plus sûressont maintenant de pratique courante.
- Le dosage radio-immuno1ogique (ou R.I .AJ dont la techniquerepose sur le principe suivant:
Un support solide (bille de polystyrène) est recouvert d'un anticorpsanti- HBs. L'antigène présent dans le sérum à tester se fixe sur l'anticorpset est révélé par l'action d'un anticorps anti- HBs marqué à l'iode 125(méthode" SANDWICH").
Ce principe est applicable à la recherche des anticorps anti-HBs dusérum, le support solide étant recouvert par l'Ag. HBs et le révélateur del'Ag. HBs marqué à l'iode 125.
- L'hémagg1utination passive inverse.Par couplage d'anticorps anti-HBs à des hématies d'origine humaine
ou animale, il est possible de réaliser un test de dépistage de l'antigèneHBs de bonne sensibilité.
- La technique immunoenzymatique de type ELISA.Son principe est identique à celui de la R.I.A. ( "SANDWICH").Cette méthode utilise des anticorps anti-HBs marqués par une
enzyme.Sur un support solide (bille de polystyrène ou cupule en plastique)
est fixé l'anticorps anti- HBs qui sera couplé à l'antigène HBs du sérum; lesecond anticorps marqué sefixe sur ce complexe anticorps-antigène et larévélation se fait grâce à un indicateur coloré.
32
*Recherche des anticorps anti - HBc._Dosage radio-immunologique.
Cette technique utilise comme support une bille de polystyrèneinerte recom,·erte d'antigène HBc. Ce support est mis en contact avec unmélange à volume égal de sérum à tester et d'anticorps anti - HBc marquéà l'iode 125.
Il s'agit d'une technique dite de compétition entre deuxanticorps où la quantité d'anticorps anti- HBc présente dans le sérum estinversement proportionnelle à la quantité d'anticorps anti-HBc marquéqui sera fixé sur la bille.
Réaction d'immuno-fluorescence indirecte (IFI).Cette réaction utili~ comme substrat des coupes faites en
congélation de foie humain porteur d'antigène HBc intra nucléaire.La révélation se fait avec des anti-sérums mono-spécifiques anti
Ig.G ou anti Ig.M marqués à la fluoresceine.
*Dosage des antigènes et anticorps HBe._Immuno-diffusion.
Technique longue et peu sensible, présentant néanmoins plusieursavantages : elle permet en effet de s'assurer de la spécificité de laréaction, et aussi de différencier les variétés de l'antigène HBe (e 1, e2,e3).
_Dosage radio-immunologique en phase solide.La technique utilisée pour la recherche de l'antigène HBe est
identique à celle retenue pour la mise en évidence de l'Ag.HBs("SANDWICH").
En revanche la recherche de l'Ac. anti- HBe est différente de celle del'Ac anti- Hf>s ; cette technique associe une réaction de neutralisation àune réaction de compétition.
_Test immuno enzymatique: a également été utilisé .
• Méthodes histo-immunologiques (11)Elles sont utilisées pour la détection des antigènes HBs et HBc dans
la cellule hépatique.L'antigène HBs est situé le plus souvent au niveau du cytoplasme
des hépatocytes infectés mais parfois aussi sur les membranescytoplasmiques.
L'antigène HBc est situé dans le noyau des hépatocytes infectés, etdans quelques rares cas Ommunodéprimés) dans le cytoplasme.
L'immunofluorescence précise les interactions entre le virus et laréponse immune de l'hôte infecté.
a3 Evolution des margueurs de l'HBV au cours de lamaladie.
L'évolution des marqueurs de l'HBV est différente selon qu'il s'agitd'une forme aiguë ou d'une hépatite chronique. Les figures No7 et ôillustrent les courbes d'évolution dans ces deux cas.
Dans la forme aiguë l'Ag. HBs est détecté 3 semaines en moyenne aprèsl'infection, et plusieurs semaines avant l'apparition de signes cliniques(2 à 6); il persiste plusieurs mois (1 à 6 mois).
Les particules de Dane, l'ADN-polymérase et l'Ag.HBe sontdécelables par la suite et disparaissent au début de la phase clinique.
Les anticorps anti -H& apparaissent en dél)ut de maladie, passentpar un maximum et diminuent très lentement.
Les anti-HBs Og.G) apparaissent très tardivement, un à 3 mois aprèsla disparition de l'Ag.HBs ; leur diminution est progressive et ilsremontent brusquement en cas de réinfection par l'HBV.
En cas d'hépatite fulminante, il semble que les anti-HBsapparaissent précocément.
L'hépatite virale B chronique se définit par la persistance dans lesérum de l'Ag. HBs au delà de 6 mois.
Dans le sérum on trouve en outre:- De façon constante: les anticorps anti- HBc- De façon variable: l'Ag.HBe l'Ac anti-HBe, l'ADN -polymérase,
le génome viral et des particules de DANE.
Ictère (ou hépatite sub-clinique)
- Particules de Danec;;._......~ - ADN-polymèrase
Ag .HBe 10--__-1 1'%".( , An ti -HBe
Anti-HBc
Ag.HBs
10 zn
Anti-HB~
3(1 semaines
~M, n
Temp~
Fig. 7- Evolution des marqueurs du VHR au cours dune hepattte aigue l 49J
lettre (ou hepatiLe sub-c1inique)
- Particules de DaneI!:::::;:-'::============= -ADN-Polyme rase
"'-' ....1 AgH Be , A~ HBeou Anti-HBe
P A.g HB~
An li -FIBe• • • • • •• • • • ••
•••
..__............__.............1-..-------01 ~;r...__.....--t._-~.~ Temps[1 1'" 2fj 30 semaines 2 -1 an"
Fig. R.- EvolutIon de:' marqueur:, de J HBV au mur:, lie:, l1epatite~ cl1rOOl<.lues I19 i
35
a-4 Interp-rétation des résultats.
En fonction de la présence ou non des d.ifférents marqueurs del'HBV, le clinicien peut se faire une idée sur l'existence ou non d'unehépatite virale B et sur son stade évolutif. Le tableau no 1 résume lesdifférentes éventualités.
r"fARQUEURS SEROLOGIQUES DE L'HBVINTI:R.PRETATDJN
AgHBs AgHBe Anti HBe Anti HBc Anti HBs
Période d'incuba-
+ + - - - tion ou début de1& période ai~ui:'.
+ + - + - Hépatïte ai~ui:' ouporteur cbronique
+ - + + - Intection récente ouporteur chronique
- - - + - - Intection récente ilAg HBs non détec-table (Igl1 anti
HBc+)- ou Intectionancienne avec antiHBs itldétectablee- ou Debut decon~lescence
- - + + + Con~le8cence d'unehépatite aig.ui:'
- - - + + 118lade guéri
1mmunité ancieN\(>- - - - + ou post ~ccin8lo?
Tableau 1 : Interprétation des résultats de la recherchedes marqueurs de l'HBV (49).
b) Culture du virus.Elle ne constitue pas réellement un moyen de diagnostic, mais aide
dans la connaissance du virus et sa pathogénie.Elle est réalisée par transfection d'une lignée differenciée de cellules
tumorales du foie (Hep G2 (ell) à raide de clônes de DNA circulaire del'HBV et a permis d'obtenir différentes particules virales (62).
2.3.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les affections pouvant faire évoquer une hépatite virale El sontnombreuses et variées; nous n'en citerons que les principales.
2.}1. AUTRES HEPATITES VIRALES:
a) Hépatite due au virus A.- L'incubation est moins longue- La contamination est différente (péril fécal).- Les examens sérologiques posent le diagnostic.
b) Hépatites à virus non A non B.Leur diagnostic se fait par exclusion et s'appuie sur la négativité des
examens sérologiques concernant l'HBV, le HAV et les autres virushépatotropes.
c) Hépatites dues aux virus du groupe Herpès.c 1- Mononucléose infectieuse (M.N.I.1
- atteinte hépatique constante mais généralement latentecliniquement; dans quelques cas, il peut se développer un ictère.
- le diagnostic repose sur le contexte clinique, les anomalieshématologiques et la positivité des tests de la M.N.1.
c2 - Infection à cy-toméga1ovirus (CMV>'- L'atteinte hépatique se manifeste par l'hépatomégalie et l'ictère.- Le diagnostic repose sur la mise en évidence du virus dans le sang
et sur l'augmentation des anticorps à deux prélèvements successifs.
c~~ - HéRatite à HerRès virus.L'atteinte hépatique est constante ; le diagnostic repose sur les
autres signes cliniques, la recherche du virus dans le sang et le dosage desanticorps.
2.3.2. HEPATITES MEDICAMENTEUSES.Il en existe trois formes cliniques:
- les hépatites cholestatiques- les hépatites cytolytiques- les hépatites mixtes.
2.3.} HEPATITES TOXIQUES.Sont dues à diverses substances : le phosphore blanc, les
hydrocarbures, l'amanite phalloïde.....
2.3.4. HEPATITES ALCOOLIQUES.L'hépatite est associée à une stéatose et à une cirrhose du foie.
2.3.5. AUTRES AFFECTIONS.
a - Cholestases par obstacle extra-hépatiqueà différencier des formes cholestatiques de l'hépatite B.
b- Les tableaux d 'hépato-néphrite :- causes toxiques- causes infectieuses (virus amariL.)
3. VIRUS DE L'HEPATITE B ET CANCER PRIMITIF DUFOIE.
La filiation hépatite B- cirrhose- cancer primitif du foie a étéévoquée depuis 1956 par les auteurs dakarois (5, 64).
Des arguments de divers ordres militent en faveur de cette idée.
3.1. ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES (5, 30, 94)
Une relation étroite, remarquable à l'échelle mondiale existe entrel'incidence de l'hépatocarcinome et la prévalence des porteurs chroniquesde 1'antig$-n€' HB-s.
L'antigène HBs sérique est rencontré de façon plus fréquente chezles patients atteints d'hépatocarcinome que dans la population contrôle(94).
Dans les régions où un grand nombre de sujets sont porteurs del'antigène HBs, le CPF représente le néoplasme le plus fréquent (5).
A l'inverse, dans les régions à faible incidence de· CPF, lepourcentage d'antigène HBs est faible.
3.2. ARGUMENTS VIROLOGIQUES (5).
3,2.1. ARGUMENTS SEROLOGIQUES
Le premier et le meilleur argument est la fréquenceparticulièrement élevée de l'Ag HBs retrouvé chez les sujets atteints deCPF. Il s'y ajoute une diminution de la fréquence des anticorps protecteursanti-HBs par rapport à la population témoin.
En outre, il est interessant de noter que l'on détecte 5 fois plussouvent les marqueurs de réplication du virus (HBs Ag, HBe Ag, anti-HBc àtitre élevé) chez les malades atteints de CPF que dans la populationgénérale.
3,2.2. DETECTION TISSULAIRE DE L'HBV OU DE SESMARQUEURS
L'antigène HBs et l'antigène HBe ont été mis en évidence parimmunofluorescence dans les cellules hépatiques situées dans le tissucirrhotique péritumoral. De même, quelques hépatocytes porteurs d'AgHBs ont été t.rouvés dans les nodules tumoraux (5).
L'antigène HBs a également été mis en évidence dans le cytoplasmedes cellules tumorales d'une métastase osseuse d'hépatome.
3,2..3. DETECTION DE L'ADN DE L'HBV DANS LESCELLULES TRANSFORMEES.
a - Détéction sur tissus tumoraux.
L'ADN du virus de l'hépatite B a été détecté dans les cellulestransformées provenant de tissu tumoral prélevé chez les sujets atteintsde CPF. (5)
Des études assez récentes ont montré l'intégration d'ADN viral dansle génome de la cellule transformée. (5)
b- Détéction sur lignées cellulaires. (5, 93)
L'existence de lignées cellulaires productrices d'Ag. H.B.s. dérivéesde cancers primitifs du foie a permis de nouvelles investigations dans ledomaine de l'étude "in vitro" du virus de l'hépatite B.
Il a été ainsi mis en évidence que l'ADN de l'HBV était intégré dansle génome de la cellule transformée. Le mécanisme d'intégration de l'HBVdont les détails demeurent inconnus semble utiliser un site spécifiquedans le génome viral.
39
i,1,f
1!
Si l'intégration de séquences virales n'a pas de rôle direct dans latransformation, l'HBV ne serait que l'agent responsable de la nécrosehépatique qui provoquerait une regénération du foie par multiplicationactive des hépatocytes'L'intégration de l'ADN viral se produirait de façonnon spécifique et les cellules ayant échappé à la réponse immune seraientla cible de processus conduisant à la transformation.
Si au contraire l'intégration de l'HBV a un rôle direct dans latransformation cellulaire, deux hypothèses peuvent être proposées:
- la présence d'un oncogène dans le génome viral;- ou la stimulation d'un oncogène cellulaire.Tous les arguments épidémiologiques, cliniques, histo-patllologiques
et virologiques sont en faveur du rôle prépondérant de l'HBV dans lagenèse du CPF. Mais il est vraissemblable que le virus de l'hépatite B. nesoit pas seul en cause (facteurs génétiques, hormonaux, immunitaires,toxiques, etc.. )
Le CPF est l'une des 10 tumeurs les plus répandues dans le mondeavec 250.000 nouveaux cas chaque année, et, selon l'OMS, l'HBV en est lacause dans ôO% des cas (OMS, 19ô3) (lI 0)
4.PATHOGENIE ET DIAGNOSTIC DE L"INFECTION AUVIRUS DELTA (19. 34. 41. 4&. 50. &&. 9&. 99)
Le virus de l'hépatite DELTA est un virus défectif qui exige uneinfection virale B. sous jacente pour sa réplication. Toutes les infections àvirus DELTA sont donc des co-infections à HBV et HDV, et les aspectscliniques et biologiques diffèrent selon que l'infection virale B. est aigUëou chronique.
La présence du virus DELTA constitue un facteur de mauvaispronostic, exposant aux formes graves de l'hépatite et à la cirrhose.
4.1. PATHOGENIE.
L'infection par le virus DELTA entraine toujours des lésionsd'hépatite; contrairement à la seule infection par l'HBV, la co-infectionpar l'HBV et le VHD semble invariablement associée à des lésionshistopathologiques du foie. D'autre part, il ne semble pas exister deporteur sain du virus de l'hépatite DELTA; cela suggère un rôlecytopathogène direct du virus DELTA.
40
1
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11j11
1
4.2. ASPECTS CLINICO - SEROLOGIQUES.
4.2.1. PRIMO INFECTION DOUBLE OU CO-INFECTION AHBV ET HDV. (Fig. 9)
a). Après une incubation de durée variable, la co-infectionévolue en deux phases:
a.l- La p-hase d'établissement de l'infection p-ar l'HBV où l'on détéctel'antigène HBs sérique et l'antigène HBc hépatique.
a.2- La p-hase de rép-lication DELTA survient une à deux semainesplus tard et est associée à une cytolyse hépatique.
L'apparition de l'antigène DELTA s'accompagne d'une diminution del'antigène H&.
Dans le sérum, l'antigène DELTA est fugace, rarement mis enévidence, dap.5.1es.·forrn~ste.,5 plus vir1Jletltes.. (p1te. aoh9énéroie DELTA estsuivie d'une séroconversion anti-DELTA sérique avec apparition précoced'anticorps anti-DELTA de type Ig.M qui diminuent rapidement. Lesanticorps anti-DELTA de type Ig.G n'apparaissent pas.
Au niveau du foie, l'antigène DELTA est rapidement détéctable,après l'apparition de l'Ag. HBs., et peut y persister longtemps, alors queles Ac. anti-DELTA peuvent disparaître après une infection aiguë.
Il faut noter que l'infection par le virus DELTA peut êtresérologiquement muette, seul l'antigène DELTA pouvant être détécté dansle foie.
b)- Sur les plans clinique et biologique:Les manifestations cliniques et biologiques sont à peu près les
mêmes que dans l'infection à l'HBV isolée. La co-infection par le VHD peutcependant être parfois évoquée sur l'existence d'un second pic detransaminases (dans 25% des cas).
Les formes fulminantes ou chroniques, fréquemment associées auVHD ne s'observeraient pas dans ce type de co-infection simultanée, lepotentiel de réplication et de suivi de l'antigène DELTA étant limité par ladurée brève de l'antigènémie HBs.
4.2.2. SURINFECTION PAR LE VIRUS DELTA. (Fig. 10)
Le virus de l'hépatite DELTA trouve au cours de l'hépatite B.chronique des conditions qui favorisent sa réplication massive etprolongée.
La multiplication du VHD aboutit à deux types de conséquences:l)- L'interférence du VHD avec la biosynthèse de l'HBV: on otlserve
une diminution sensible voire une disparition des marqueurs deréplication de l'HBV (Ag. HBe, ADN -polymérase, HBV-DNA, Ag.HBsJ
41
2)- L'accroissement de la sévérité des lésions hépatiques,probablement par effet cytopathogène direct. On peut avoir alors:
• une hépatite DELTA chronique (90% des cas) avec:- persistance de l'Ag. DELTA dans le foie,- augmentation des anticorps anti-DELTA.Cette forme évolue rapidement vers l'hépatite chronique active et la
cirrhose.• une hépatite fulminante d'évolution fatale.
La surinfection par le VHD revêt l'aspect d'une hépatite B. aiguë enapparence qui évolue vers la chronicité.
L'étude séro-immunologique permet:- d'attribuer l'hépatite aiguë à la surinfection par le VHD dont
les anticorps anti DELTA Ig. M sont le témoin;- d'affirmer le caractère chronique et pré-existant de
l'infection par l'HBV devant l'antigênémie HBs. avec anticorps anti-HBc. detype Ig.G.
Le passage à la chronicité de la surinfection DELTA se traduira parl'apparition d'anti-DELTA Ig.G, tandis que les anti-DELTA Ig.M
.disparaissent du sérum.(fig. 10)
42
Ar: anti-HBr:
• •••••••••
•••••." IgM anti- Delta
r::::::=====::J Ag HBs
• 1 viremie Delta! inconstante)
2 4 5 6 muisTemps
Fig. 9- Evolution des marqueurs seriques de l'HBV et du VHDlors d'une primo-infection double,( 88· )
.- - IgMantiDelta• ••• .,,,.-- Ig Ganti-DeJta.. ~.,',*""., .
Ar: anti HBcL -- ~> Ag.HB~
2 4 ..) 6 mois
Fig. 10- Evolution des marqueurs de 1HBV et du VHD au coursd LIlle sUrJlll'ecllull Delta 1,88.1
43
1
CHAPITRE V : TRAITEMENTPROPHYLAXIE
1. TRAITEMENT CURATIF1.1. BUTS DU TRAITEMENT1.2. MOYENS THERAPEUTIQUES1.3. INDICATIONS
2. PROPHYLAXIE2.1. MESURES SANITAIRES ET HYGIENIQUES2.2. IMMUNISATION PASSIVE2.3. 1MMUN1SATION ACTIVE (VACCINATION)
2.3.1. TYPES DE VACCINS2.3.2. PROTOCOLES2.3.3. INDICATIONS
41
1. TRAITEMENT CURATIF
1.1. BUTS DU TRAITEMENT
Le traitement curatif de l'hépatite virale B vise à soulager le maladegrâce au traitement symptomatique, et à stoppert'évolution de la maladiepar l'utilisation d'antiviraux.
1.2. MOYENS THERAPEUTIQUES (54. 68. 19).
1.2.1. MESURES HYGIENO-DIETETIQUES
- Repos strict- Régime diététique équilibré, sans alcool pendant 6 mois à 1 an.
1.2.2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
· Correction du déséquilibre hydro-éléctrolytique· Cholagogues.· Vitamine K : pour corriger les troubles de la crase sanguine· Traitement d'un oedème cérébral.· Antalgiques
1.2.} TRAITEMENT ANTIVIRAL (5. 6~t 91)
Beaucoup de produits sont utilisés mais leur efficacité restecontroversée.
* L'adénine arabinosine (ou vidarabine ou VIRA-A):C'est un nucléotide purinique actif sur les virus à ADN; in vitro elle
inhibe l'enzyme de réplication de l'HBV.La vidarabine peut s'administrer en perfusion intra veineuse ou en
injections intra musculaires. Après de nombreuses études la dose de5 mg/K/j pendant sept semaines a été préconisée.
* L'interféron.Il s'agit d'une glycoprotéine dont la synthèse est induite par des
cellules infectées par le virus. Elle confère à l'organisme la capacité delutter contre les infections virales.
On distingue 3 grands types d'interféron:- L'interféron leucocytaire ou alpha extraite des leucocytes ou des
lignées lymphoblastoïdes.- L'interféron fibroblastique ou bêta- L'interféron immun obtenu à partir de lymphocytes stimulés.
45
* L'acic1ovir.C'est une molécule active sur l'ADN~po1ymérasede l'HBV in vitro.Administré par voie veineuse à forte dose (15 mg/K) toutes les ô
heures, l'Acic1ovir entraîne une diminution des taux d'ADN"'po1yméraseavec retour aux valeurs initiales en fin de traitement; son utilisation estlogique en cas de réplication faible.
1.2.4. AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES.
- Le facteur de transfert est une substance de faible poidsmoléculaire extraite des leucocytes de sujets présentant une immunité àmédiation cellulaire vis à vis d'un antigène donné. L'injection de ce facteurà des sujets non sensibilisés serait susceptible de leur conf~rer le mêmetype d'immunité vis à vis de cet antigène (2).
- Le Levamiso1e- Le B.C.G. en injections répétées.
1.3. INDICATIONS.
1.3.1. FORMES AIGUES.
· Mesures hygiêno-diététiques· traitement sympromatique :
- antalgique dans les formes douloureuses- cholagogues, vitamine Kdans les formes cho1estasiques.
· Parmi les immunostimu1ants , le 1evamiso1e s'est révélé efficacedans le traitement des hépatites B aiguës.
1.3.2. FORMES CHRONIQUES
· Immunostimu1ants :Un traitement efficace de l'hépatite chronique a été obtenu par
injections répétées de BCG chez les enfants (5).· Traitement antiviral:L'adénine arabinoside, l'interféron et l'acic1ovir sont utilisés dans le
traitement des formes chroniques. Certains auteurs (97) pensentcependant que l'association de ces antiviraux est plus efficace qu'unemonothérapie.
1.3.3. FORMES GRAVES.
Les hépatites fulminantes nécessitent une réanimation hydroé1éctro1ytique, un traitement de l'oedème cérébral. Le traitementsympromatique occupe une place importante : lutte contre les troubles dela crase sanguine, et le collapsus cardio-vasculaire.
46
2. PROPHYLAXIE.
La prophylaxie de 11lépatite virale B peut être assurée en agissantsur les sources de contamination et en immunisant les sujets exposés àt'infection de façon active ou passive.
2.1. MESURES SANITAIRES ET HYGIENIQUES (5. 90).
Au niveau des centres de transfusion sanguine, la détection, par destechniques très sensibles, de marqueurs de 1'HBV a permis de réduirenotablement la transmission du virus par transfusion. Seuls les sérumsporteurs d'anticorps anti HBs ne semblent pas transmettre l'HBV.
La transmission par instruments peut être évitée par l'emploi dematériel (seringues, instruments des dentistes...) à usage unique, ouconvenablement stérilisé.
2.2JMMUNISATION PASSIVE. (5. 90. 110)
Elle se fait par administration dïmmunog101)ulines spéciiiques,riches en anti- HBs. Leur action préventive ne se conçoit que lorsque leursinjections sont suffisamment précoces et répétées.
L'indication majeure de l'administration des immunoglobulines dansla prévention est l'exposition aiguë, unique, au virus de l'hépatite B, quisurvient par exemple lorsque du sang contenant de l'antigène HBs estinoculé â un sujet.
L'administration des immunoglobulines doit se faire le plus tôtpossible après la contamination, de préférence dans les 4ô heures; elle estdéconseillée au-delà de 7 jours.
La dose optimale à administrer se situe entre 250 et 500 unitésinternationales, habituellement 3 ml (600 UI) chez l'adulte et 1 à 2 ml(200-400 UI) chez le nouveau-né.
Il est généralement recommandé de respecter un délai de 30 joursentre deux doses d'immunoglobulines.
2.3. IMMUNISATION ACTIVE OU VACCINATION(5. 16. 32. 42. 90. 106. 110)
C'est la méthode préventive de choix, la plus sùre. et la plusdurable.
2.3.1. TYPES DE VACCIN.Les vaccins antiviraux courants sont habituellement préparés à
partir de virus intact, ou à partir d'une fraction de virus correspondant àla protéine d'enveloppe ou à sa sous unité, après croissance in vitro dansles cultures cellulaires.
47
Comparé à ces vaccins antiviraux conventionnels, le problème duvaccin contre rt.lépatite B est unique puisque ce virus ne peut pas êtrepropagé en culture cellulaire et n'infecte par ailleurs que l'homme etquelques primates (56).
Différents procédés ont donc été utilisés pour produire le vaccincontre l'BBV. •
*Vaccins dérivés du Rlasma de Rorteurs d'Ag HBs.(5~ 43)Ces vaccins sont préparés à partir d'Ag HBs inactivé au formol et
adjuvé à l'hydroxyde d'alumine. Cet antigène est ensuite purifié ; iln'existe ni particule de DANE, ni autre virus.
Trois vaccins actuellement disponibles sont préparés par ce procédé:l'HEVAC B (Institut Pasteur), L'BB-VAX (MERCK, SHARP et DOHME) et levaccin de la croix Rouge hollandaise.
L'inocuité et l'efficacité de ces vaccins ont été demontréesnotamment l'HEVAC B utilisé en FRANCE depuis 1975 et au SENEGALdepuis 1g7ô (532~ 106) et l'HB-VAX utilisé en SUISSE (43).
Le facteur limitant de leur emploi est essentiellement lié à leur coûtconsidérable.
*Vaccins Rroduits Rar génie génétigue (16, 56)L'approvisionnement en plasma par des porteurs d'Ag HBs
volontaires n'étant pas garanti, des méthodes alternatives pour laproduction de vaccins sont devenues nécessaires. C'est pourquoi il a étéfait appel à des techniques de recombinaison génétique pour élaborer denouveaux vaccins. Il s'agit de produire des particules dont lescaractéristiques chimiques et physiques sont proches des particules d'AgHBs présentes dans le sérum.
Deux systèmes eucaryotes ont été développés pour exprimer l'AgHBs (56) : la levure et les cellules eucaryotes. L'Ag HBs exprimé dans lalevure diffère de la particule d'Ag HBs dérivée du plasma, car n'étant pasglycosylé et les particules plus hétérogènes en taille, ne sont pas sécrétéescomme c'est le cas pour les cellules des mammifères (56). Cependant destests encourageants ont été réalisés à LONDRES, montrant que ce vaccinproduit à partir de la levure serait aussi efficace que celui dérivé duplasma (16).
2.}2. PROTOCOLES (5, 32, 42~ 43~ 71)
• HEVAC. B (5~ 43)- Primo-vaccination: 3 injections à 1 mois d'intervalle- Rappel: après un an- Dose: 5 mg (soit 1 ml) par injection- Voie d'administration: sous cutanée.
• HB-VAX (43)- Primo-vaccination: 3 injections de 2°mg ( lm!) à 0, 1et 6 mois- Rappel : entre 2 et 5 ans- Voie intra musculaire
4ô
• Vaccin de la croix rouge hollandaise (43)- Primo vaccination : 3 injections de 3 mg (Im1) à 3 mois
d'intervalles.- Voie sous cutanée. Pas de recommandation pour le rap~1.
• Autre protocole (42, 71)Il s'agit de l'administration du vaccin contre l'hépatite virale à faible
dose, par voie intradermique. En effet le coût et la faible disponibilité duvaccin standard ont restreint son utilisation même dans des groupes àhaut risque.
Une étude réalisée aux ETATS-UNIS d'Amérique a permis de penserque trois doses de deux microgrammes administrées par voieintradermique à 1 jour, 30 jours, et 1ôO jours seraient plus efficaces quele mode habituel utilisant 20 microgrammes en intra musculaire.
2.3.3. INDICATIONS (43)
La vaccination contre l'hépatite virale B est indiquée chez un groupede sujets dits à haut risque.
*En EUROPE, on cite classiquement:- Le personnel médical et dentaire en contact avec les malades ou
avec du sang de malades.- Les nouveaux-nés de mère porteuse d'antigène HBs- Les malades en hémodialyse ou sous immunodépresseurs, ou
avant des opérations importantes.- Les drogués- Les individus en contact intime avec des personnes infectées par
l'HBV- Les homosexuels, bisexuels et autres individus à haute
promiscuité.
* En AFRIQUE, trois groupes sont ciblés:- Les femmes enceintes- Les nouveaux-nés- Les sujets présentant une sérologie HBV n~gative.
2.3.4. STRATEGIES DE VACCINATION (40, 43)
Du fait de la diversité de la prévalence de l'HBV à travers le monde,plusieurs stratégies ont été adoptées, en fonction des donnéesépidémiologiques locales.
49
* Stratégies de vaccination contre l'HBV en AFRIQUE (5, 31 ,32,40, 106).
Des études menées en AFRIQUE (SENEGAL), zone hyperendémiqueont permis d'établir que la majorité des infections par le virus del'hépatite B ont lieu dans l'enfance (90 % des enfants de 12 ans sontinfectés), et que les infections in utero sont exceptionnelles (10 % deporteurs d'Ag HBs à la naissance chez les nouveaux-nés de mèresporteuses d'Ag HBs).
Il a été préconisé alors, lors d'une étude contrôlée l'application de lavaccination chez les enfants âgés de 3 à 24 mois.
En pratique:- Chez les enfants nés de mères porteuses d'Ag HBs : vaccination à la
naissance- Chez les autres enfants : vaccination avant 12 mois.L'intégration de la vaccination contre l'HBV aux protocoles de
vaccination actuels est d'ailleurs recommandée (P.EV.H5, 32)
* Stratégie de vaccination en ASIE (40)Des études sero-épidémiologiques ont révélé une forte prévalence
de portage d'Ag HBs et d'Ag HBe chez les mères. En outre il a étédemontré que l'administration du vaccin seul} même précocement nepermettait pa$ une bonne prévention.
Diverses combinaisons de vaccin contre l'HBV avec une ou plusieursinjections d'immunoglobulines anti-HBs ont permis d'atteindre uneefficacité égale ou supérieure à 90 %.
En pratique:Pour les enfants nés de mères porteuses à la fois d'Ag HBs et d'Ag
HBe: Sero-vaccination à la naissance. Pour les enfants nés de mères porteuses uniquement d'Ag HBs :
vaccination à la naissance.. Pour les autres enfants: vaccination avant 12 mois.
* Stratégies de vaccination en EUROPE (43).Elles se déduisent des données épidémiologiques locales.Dans les pays à haute prévalence de l'HBV} tous les nouveaux-nés,
ou au moins ceux dont les mères sont porteuses d'Ag HBs devraient êtrevaccinés.
Dans les pays à prévalence basse, on peut se contenter de vaccinerseulement les sujets à haut risque.
50
1
ImliUlIUliD IJlAIn!BII : !InA'AB~IJlIlm.IIII~g
· MATERIEL ET METHODES
· RESULTATS
· COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
· RECOMMANDATIONS-PERSPECTIVES
51
CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODES
1. MATERIEL.
1.1. CADRE D"ETUDE
1.2 . POPULATION D"ETUDE
1.3. MATERIEL DE TRAVAI L
2. METHODOLOGIE
2.1. PRELEVEMENTS
2.2. DiMARCHi SUIVIi
2.3. TECHNIQUES UTILISEES
2.4. MODES OPERATOIRES.
52
Nous présentons dans ce chapitre notre population d'étude avecquelques unes de ses spécificités, de même que la méthodologie que nousavons utilisée.
1. MATERIEL
1.1. CADRE D'ETUDE
Notre étude s'est déroulée au sein du CHU de Dakar, plus précisémentau CHU de FANN, au CHU Aristide le Dantec, à l'Institut de Léprologie deMALTJ; .au centre National de Transfusion sanguine (C.NT.SJel c; e;ï. o. S.
Notre population d'étude ~t contituée de personnel exerçant auniveau de quatorze cliniques de spécialités médical~ et chirurgicales ainsiqu'au niveau de divers laboratoires d'analyses médicales du CHU de Dakar.
* Le CHU de FANN comprend: les services de Pathologie infectieuse,de Pneumophtisiologie, de Pédiatrie, de Psychiatrie, de Neurologie, deNeurochirurgie, et l'Institut de Léprologie Appliquée.
Par ailleurs, on y trouve un service de Kinésithérapie, un service deRadiologie et divers laboratoires (Bactério-Virologie, Biochimie, Hématologie,Parasitologie ).
* Le C.NT.S. est une entité à part avec des laboratoires de Biologie,Hématologie et Sérologie.
* Le CHU Aristide le Dantec regroupe :- Un service de Médecine Interne et des services de spécialités
médical~ (Dermatologie, Cardiologie, Pédiatrie).- Un service de Chirurgie générale et des spécialités chirurgicales
(cancerologie, Ophtalmologie, O.R.L., Gynécologie, Orthopédie, Urologie).- Des laboratoires de Biochimie, de Bactério-Virologie, de Médecine
Nucléaire et Biophysique, d'Hématologie, d'Anatomo-pathologie.- Un service de Radiologie.
1.2. POPULATION DOETUDE
Des prélèvements de sang ont été effectués sur 70ô personnesexerçant dans les cliniques et laboratoires ci -dessus cités.
Dans cette population on compte des sujets appartenant à des corpsdifférents mais dont l'activité commune est le contact avec les malades et lesproduits biologiques pathologiques: Médecins, Chirurgiens, Dentistes,Biologistes, Sage-Femmes, Infirmiers, Pharmaciens, Techniciens .
En outre il faut noter la présence de stagiaires qui, au cours de lamême année, peuvent séjourner dans plusieurs services, successivement:élèves Sage-Femmes, élèves infirmiers, étudiants en Médecine, en Chirurgiedentaire et en pharmacie.
1.3. MATERIEL DE TRAVAI L
1.3.1. MATERIEL DE PRELEVEMENT
Pour effectuer les prélévements nous avons utilisé le matériel suivant
- Aiguilles pour tubes "Vacutainer", à usage unique
- Tubes" Vacutainer" avec pression négative servant desystème d'aspiration, et avec système de séparation, pour recueillir le sang.
- Cryotubes de 1millilitre pour la collecte des sérums.
Les tubes" Vacutainer" et les cryotubes sont munis d'étiquettesportant les renseignements sur chaque prélèvement (noms, numéro.. .).
- Support (Curseur) permettant d'adapter l'aiguille au tube.
Les rensignements concernant les personnes prélevées sont consignE?ssur des Fiches portant les mêmes numéros que les tubes correspondants.(fig. Il J.
S4
1.}2. MATERIEL POUR LES ANALYSES.
La reçherche de l'antigène HBs a été effectuée dans un premier tempsau laboratoire de Bactério-Virologie du CHU de FANN à Dakar, par laméthode ELISA PASTEUR; le matériel utilisé est le suivant:
- Microplaques aveç fond en "U"
- Coffret MONOLI SA HBs PASTEUR
- Multidistributeur de 50 microlitres
- Sysœme de lavage pour les plaques
- Bain-Marie avec température constante à 56Q c.
- Appareil de lecture: LP-l 00
55
ENQUETE SERO-EPIDEMIOLOGIQUE SUR LES MARQUEURS
DE LOHBV ET DU V.H.D. EN MILIEU PROFESSIONNEL
HOSPITALIER DAKAROI S
-Date : .
-N2
FICHE DE RENSEIGNEMENTS------------------------------------------------
- Prénom(s) -Nom : .
-Age : Sexe : .
-Nationalité : .
-Ancienneté à l'hôpital : .
-Profession : Service: .(qualité)
- Tâches précises à l'hôpital :(soins infirmiers, intervention chirurgicale, injections, pansements,
nursing, anesthésie, manipulation de sang, autopsie, accouchements,nettoyage d'instruments, soins dentaires ..)
- Antécédents ct 'hépatite et/ou ct 'ictère: .(préciser l'année)
-Vaccination anti-H.B.V .
Fig. Il : FICHE DE RENSEIGNEMENTS.
2. METHODOLOGIE
2.1. PRELEVEMENTS
Nous avons nous-même effectué les prélèvements de sang veineux auniveau du pli du coude, en général, rarement au niveau du dos de la main,aidé parfois par quelques membres du personnel trouvés sur place.
Environ cinq (5) millilitres de sang sont prélevés sur chaque personnedans les tubes ft Vacutainer .. , et l'étiquetage se fait sur place.
Le sang prélevé est transporté au laboratoire de Bactério-Virologie duCHU de FANN où a lieu la collecte des sérums après centrifugation. Leséchantillons ainsi obtenus sont en général conservés par congélation à destempératures inférieures à zero degré (OQ) avant leur manipulation.
2.2. METHODOLOGIE. (fig. 12)
Le travail effectué cherche à apprécier, tous les marqueurs du virus del'hépatite Bet du virus de l'hépatite Delta détectables dans le sérum.
Après une première recherche de l'antigène HBs au laboratoire deBactériologie-virologie du CHU de FANN, les sérums ont été envoyés aulaboratoire du Professeur MAX ESSEX à Boston où le Docteur ]ean.L.RometLemonne a procédé à une confirmation des résultats de l'Ag.HBs et à larecherche des autres marqueurs.
Ainsi tous les sérums ont fait l'objet de recherche d'antigène HBs etd'anticorps anti-HBc dans un premier temps.
Selon les résultats obtenus, la démarche a varié en fonction desgroupes:
-Sur les sérums porteurs d'Ag.HBs et d'anti HBc nous avonsrecherché les marqueurs de l'infectiosité de l'HBV (Ag.HBe, DNA HBV) et lesanticorps anti-Delta.
-Pour les sérums porteurs d'Ag.HBs sans anti-HBc, il a d'abordété effectué un contrôle avec un kit monoclonal (Ag.HBs et anti-HBC) avantla recherche des marqueurs de l'infectiosité HBV et de ceux du virusDELTA.
- Nous avons enfin recherché sur les sérums non porteursd'Ag.HBs ou d'anti-HBc, l'anticorps anti-HBs protecteur, ce qui permet dedéterminer entre autres, le groupe des séro-négatifs.
57
Ag.HBs + + -PREMIERE
ETAPE.Anti-Hlk + - -
- Ag. HBe - Ag. HBsDEUXIEME (kit monoclonal)
- DNA-HBV -Anti-HBc Anti-HBsETAPE -------------- -Ag. HBe
- Anti-Delta. -HBV-DNA-Anti-Delta
Fig. 12- METHODOLOGIE.
En raison du profil sérologique particulier qU'IlI1., ont présenté, uncertain nombre de personnes exerçant dans le service d'Odonto-Stomatologieont été reprélevées un an plus tard.
Les mêmes recherches ont été effectuées, les résultats sont présentésau chapitre suivant.
2.3. TECHNIQUES UTILISEES
2.}1. CHOIX DES TECHNIQUES EN FONCTION DESMARQUEURS.
La méthode ELISA (enzyme linked Immuno assay) a été utilisée pourla recherche de la plupart des marqueurs: Ag. HBs, anticorps anti HBc, Ag.HBe, anticorps anti- DELTA.
Pour ces différentes manipulations nous avons utilisé les réactifs deslaboratoires ABOTT, sauf pour l'Ag. HBs dont la 1ère recherche à Dakar s'estfaite avec le MONOLI SA PASTEUR.
Pour ce qutest de la recherche du DNA-HBV, nous avons eu recours àla méthode d'hybridation moléculaire.
58
2.3.2. PRINCIPES DES REACTIONS.
a) La méthode ELI SA.
Son principe dit en "Sandwich" est représenté sur la figure NQ 13
L'antigène HBs présent dans le sérum à tester est pris en "sandwich"entre l'anticorps fixé sur la bille (ou la plaque) et l'anticorps marqué.
Le principe est le même pour la recherche d'anticorps dans le sérum,ceux-ci seront alors pris en -sandwich- entre deux antigènes spécifIques.
b) La méthode d'hybridation utilisée est celle décrite parScotto et collaborateurs (84).
-Dans un premier temps, diluer 10 microlitres de sérum dans 190microlitres de tampon dénaturant pendant 10 minutes.
-Le mélange sera alors neutralisé par 400 microlitres d'acidechlorhydrique (Tris-Hcl) 1M. (pH a,O) et 1,5 M. Nac1, avant d'être transférésur un filtre de nitrocellulose.
- Les filtres sont préhybridés à 42QC pendant 5 heures puis hybridés à42QC pendant 24 heures dans du formamide à 50 %dilué dans une solutioncontenant une fraction d'HBV dénaturée.
- Après hybridation le filtre de nitrocellulose est lavé 2 iois à latempérature ambiante et 2 fois à 56QC, séché, et exposé sur un film pendant6 jours.
2.4. MODES OPERATOIRES.
2.4.1. ELISA PASTEURCette méthode utilise des barrettes munies de cupules au fond
desquelles sont fixés des anticorps spécifiques. La manipulation comprendplusieurs temps :
- Laver 2 fois les cupules (avec solution de lavage) et bien aspirer leliquide.
- Déposer dans les cupules les échantillons de contrôle et les sérumsselon un plan bien défini (200 microlitres).
- Distribuer 50 microlitI-t:) de conjugué-réactif prêt à l'emploi danstoutes les cupules et couvrir les barrettes d'l film autocollant
- Incuber au bain-marie à 40Q( pendant 1h30- Aspirer le contenu des cupules et laver 4 fois.- Distribuer 200 microlitres de substrat dans chaque cupule- Incuber 30 mn à l'obscurité à la température ambiante, sans film
adhésif.- Arrêter la réaction avec 50 microlitres de solution d'arrêt.- Lire les densités optiques à 492 nm/620 nm contre l'air. Cett.e
lecture se fait grâce à un spectrophotomètre.
59
1- Ac. anti-HBs fixessur une bille
3- Rinçage' l'AgHBsreste fixe sur la bille
2- Fixat.ion de l'Ag HBspresent dans le serum
~V"I
<{ - Con tact aveclAc anti-HBs marque.
5- Rinçage
Figure 13- Principe de la méthode ELISA.
60
2.4.2. ELISA ABOTT,
Le mode opératoire est résu me sur la figure 14,
MODE OPÉRATOIRE ,.' incubation
-".,.t r r r t"'J
11
11
1
~._-----~
1 11 1
,ncub,.r 1H .,5 mm a 40 oC
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Dar DUlrsD,sr"t;uer 'ZOO ~I
de d,/ulm danschaQu~ PU!(S
Dlslrlbuer 10 III descich.millons di/uesel des conlr61esd.ns chaque pUlls
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Dlslr/buer 10 iiid·ech.nlillon.Ajouler 200 Il' dedi/uanl."'''.ngerNe p.s diluer lesconlr6les
2- Incubation
1 I---l 1
Recouvnt d'une l' 1 1leullle .dheslve i -Agllerdoucemenr I---i:
il : 'L.... -' 1 _--J
ll-;l.~1
1 ·,t,·,, 1 :L.. '-' ;~'--I
l~t~~~1Ajourer 1ml d"H2S04/1 NF.lfe le b/.ncréacril svr 492 nm
t'"
AJOuler 300 Il' deSo/ullon d'OPDl.,sser incuber30 mn li lemp'r.'!'Jfe .mblall'"
Chromogénèse
A;VI,.~/.'L a"er 3 fOIS rrans'~'er ies ::>ilIf'!."ia."s i~.5 fUbê'3
lr.cub~']'-I ~ ICmt'~ 40 Oc
Dlslribuer 200 plde conjugu' d.n.ch.que puits
Figure 14- Technique ELISA ABOTT,
61
CHAPITRE II: RESULTATS.
1. POPULATION D"ETUDE .1.1. REPARTION EN FONCTION DE L'ANCIENNETE.1.2. REPARTITION SELON LA MOYENNE D'AGE.
2. RESULTATS GLOBAUX.2.1. MARQUEURS DE L'B.B.V.2.2. MARQUEURS DU VIRUS DELTA.2.3. SERO-NEGATIFS.
3. RESULTATS SELON L"AGE
4. RESULTATS SELON LE SEXE
5. RESULTATS SELON L"ANCIENNETE.S.l. SERO-PREVALENCE DE L'ANTIGENE BBs.S.2. PORTAGE DE L'ANTICORPS ANTI -BBc5.3. VARIATION DU POURCENTAGE DE SERO-NEGATIFS.
6. RESULTATS SELON LES SERVICES
7. RESULTATS SELON LA PROFESSION
8. ETUDE DE LA POPULATION Ag HBs (+).
9. INCIDENCE DU VIRUS DELTA.
1
1. POPULATION D'ETUDE
Elle provient de différents services cliniques et laboratoires du CHU deDAKAR. Elle comporte un grand nombre de stagiaires et a des activitésvariées: - actes chirurgicaux,
- soins dentaires,- accouchement,- soins infirmiers,- analyses de sang et d'aures produits pathologiques ...
1.1. REPARTITION EN FONCTION DE L'ANCIENNETE.(Fig 15)
La figure NQ 15 représente la répartition de la population d'étude enfonction du temps de travail passé à l'hôpital.
La subdivision des intervalles est réalisée de manière à avoir deseffectifs comparables dans chaque échantillon.
Nous constatons sur cette figure que la population masculine a unerépartition plus homogène que la population féminine.
6'~l
1[
~ii1
1!i
1
100Hommes•Go)
EJc.. femmesJ:J 8080
.Z; 60
40
20
a2.5A4 4.25 A 6 7 A, 10 > 104- 1 >1 A 2.25
Temps passé à l'hôpÎtai ( AnY/ées)
Figure 15- Répartition en fonction de l'ancienneté.
64
1.2. REPARTITION SELON LA MOYENNE D"AGE ET ENFONCTION DE L"ANCIENNETE A L"HOPITAL. (Fig 16)
La figure NQ 16 représente la moyenne d'âge des membres dupersonnel hospitalier en fonction de leur ancienneté à l'hôpital.
Il apparaît une absence de différence significative de la moyenned'âge qui se situe entre 25 et 27 ans, jusqu'à quatre années d'ancienneté.
Par la suite, on note une augmentation progressive de cette moyenned'âge en fonction du temps.
1!~-
1t11
15, 1
BI Hommes
El Femmes
2.5 A 4 4.25 .A 6 7 A 10 > 10
Temps passé à l'hôpital. (Années)
Figure 16- Répartition selon la moyenne dage.
66
2. RESULTATS GLOBAUX
La figure NQ 17 représente les résultats globaux obtenus; elle met enévidence l'existence de portage simultané de deux ou plusieurs marqueurs àla fois.
2. L MARQUEURS DE L"H.B.V.
Nous avons obtenu les résultats suivants :
-Antigène HBs = 17,7 %
- Anticorps anti - HBc =ô2 %
- Antigène HBe =0,7 %
- DNA-HBV =056 %
Trois sujets sont porteurs à la fois de l'antigène HBe et du DNA-HBV.En outre la figure NQ 16 met en évidence une population porteuse
dtJ;',tigène HBs sans anticorps anti- HBc, constituant 2.25 %de la populationd'étude.
2.2. MARQUEURS DU VIRUS DELTA.
Les sujets porteurs d'anticorps anti-DELTA sont au nombre de ô etreprésentent donc 1) 2 %de notre population d'étude.
2.3. Sur l'ensemble des sujets prélevés nous avons obtenuenviron 12 %de séro-négatifs, c'est-à dire des sujets qui n'ont aucunmarqueur sérologique de l'HBV ou du virus DELTA.
67
"T:l_.'00c:.,(b
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3. RESULTATS SELON L"AGE
MARQUEURS 15 à 25 A 26 à 35 A. 36 à45 A. 46 à 55 A.
(1=230) (1=354) (1=80) (1=44)
Ag. BBs. 52 (22,6.,.) 64 (18,07.,.) 9 (11.25".) 4 (9,09.,.)
Anticorps 165 (71.73".) 290 (81.92%) 66 (825".) 33 (75".)anti-BBc
Anticorps 11 (4,78.,.) 4 (1.12.,.) 3 (3,75".) 2 (454.,.)anti-BBs.
Ag.BBe 2 (0,86.,.) 3 (0,84.,.) o (0.,.) o (0".)
DRA-BBV. 2 (0,86.,.) 1 (0,28".) 1 (1.25".) o (0.,.)
Anticorps 4 (1.73".) 3 (0,84.,.) o (0%) 1 (227.,.)anti- Delta.
Tableau 2 : Répartition par tranches d'âge.
Les porteurs d'Ag HBs se retrouvent surtout dans les tranches d'âgeallant de 15 à 45 ans, avec un maximum entre 15 et 25 ans; le pourcentageest de 22,6 %dans ce groupe.
Le taux de porteurs d'Ac. anti-HBc le plus bas se situe dans cettemême tranche d'âge 05-25 ans). avec 71,73 %, contre 81.92 %pour legroupe de 26 à 35 ans, et 825% entre 36 et 45 ans.
Les porteurs des marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag. HBe et DNAHBV) sont répartis aux âges moyens (15 à 2:) ans et 26 à 3.5 ans), de mêmeque les porteurs de l'anticorps anti DELTA.
6CJ
1itl
1
4. RESULTATS SELON LE SEXE.
MARQUEURS FEMMES HOMMES(T=269) (T=439)
Ag.HBs 16,35% 18,90%
Anti-HBc 72) 1% 82%
Anti-HBs 4,08% 250%
Ag.HBe 0,91%
HBV-DNA 0,37% 0,68%
Anti-Delta 0,37% t59%
Tableau 3- Pourcentage de positivité des marqueurs de l'HBVet du VHD selon le sexe.
La prévalence des marqueurs de l'HBV et du V.H.D. est légèrementplus élevée chez la population masculine.
70
5. RESULTATS OBTENUS EN FONCTION DE L'ANCIENNETEA L'HOPITAL.
5.1. SERO-PREVALENCE DE L"Ag.HBs EN FONCTION DEL"ANCIENNETE. (Fig. 18).
La figure nQ 1ô représente deux courbes illustrant, rune chez leshommes, l'autre chez les femmes, l'évolution du portage de l'antigène HBs enfonction du temps passé à l'hôpital.
Elle montre, au niveau des 2 courbes, une augmentation significativedu portage de l'antigène HBs chez les personnes ayant exercé à l'hôpitalpendant plus d 'un an et moins de deux ans et trois mois <33.ô2 %chez leshommes et 30,9 %chez les femmes).
Par la suite, le taux se stabilise entre 10 et 15 %.
Ce pic constaté évoque un portage de courte durée.
5.2 _SERO-PREVALENCE DU PORTAGE DE L"ANTI -HBc ENFONCTION DE L"ANCIENNETE. (Fig. 19).
La figure nQ 19 représente deux courbes complémentaires; la courbesupérieure illustre l'évolution du portage des anticorps anti-HBc en fonctionde l'ancienneté, et la courbe inférieure l'évolution des séro-négatifs.
On note une brusque augmentation du portage d'anti-HBc au cours desdeux premières années, corroborant ainsi les résultats illustrés sur la figurenQ 1ô.
A partir de 4 ans d'ancienneté l'augmentation du taux est progres-sive.
5.3. VARIATION DU POURCENTAGE DE SERO-NEGATIFSEN FONCTION DU TEMPS PASSE A L"HOPITAL.
(Fig. 19)
On note une cl1Ute brutale du pourcentage de séro-négatifs lors desdeux premières années, coïncidant avec l'augmentation de porteursd'antigène HBs et d'anti-HBe, ce qui suggère un recrutement des porteursd'anti-HBc parmi les séro-négatifs.
71
~ _~""';',·,~_4-t.......,_"·.~"",,,, .~,,~"""""''' ~ A'. v~\<.w;:;,:;;;'."""""~;ij;;;a,~"",.; ..~..<;,'i'="-''''''~!),1''''Wa~'~;·~<oi,:;;;~,...."~~,,"o;/;;",;~<.'ff-JiJ.lit!;liilhj;j...~_~".v"",~",.,,,,,ii'<o<"'",,~~·~""''''~~'''''~'~~-';o''~~,,......~''''x
HBs Ag IN DAKAR HOSPITAL WORKERSRELATED TO YEARS SPENT IN THE HOSPITAL
40-~0-30 1 /Aw -Go HOMMES HBs +
0 ... fEMMES HBs +ZW-1« 20>w J / '\.. :::::=:: .... • N
0: ... t'-
0-0 100:wCf)
QI i i i i i i , , , , , i
~ 1 >1 A 2.25 2.5 A 4 4.2.5 A 9.~ 7 A 10 > 10
TEMPS (Années)
Figure 18- Portage de l'Ag. HBs en fonction du temps.
-Figure 19- Evolution des porteurs d'Ac. anti-HBc et des sero-negatifsen fonction de l'ancienneté.
100
+0 90'Il:c...!.- 80Cas~0
70
60~1
-& % anti-HBc+... % S~ro-négatifs
>1 A2.25 2.5 1':.. 4 4.25 A 6 7 A 10
TEMPS (Années)> 10
50
40 ~,............30 :c
-4)
Cl20 C
'"·u10 ""
'#.o
1
11
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1
1
73
6. RESULTATS OBTENUS EN FONCTION DES SERVICES
Les services sont regroupés en différentes spécialités:- Les spécialités médicales regroupent les services de : Dermatologie,
Léprologie, Maladies infectieuses, Médecine Interne, Neurologie, Pédiatrie.- Les spécialités chirurgicales comprennent les services de :
cancerologie, Chirurgie Générale, Gynécologie, Neuro-chirurgie, ORL,Ophtalmologie, Orthopédie, Urologie.
- Le personnel de Laboratoire est recruté en : Bactériologie,Hématologie, Parasitologie, et au Centre de Transfusion Sanguine.
- Le personnel d'Odonto-Stomatologie compte une majorité deStagiaires.
Les résultats obtenus en fonction de ces spécialités sontconsignés dans le tableau nQ4.
MARQUEURS SPECIALITES SPECIALITES LABORATO IRES ODORTO-MEDICALES CHIRURGIC. STOIIATO.
(T=221 ) (T=2OO) (T=31 ) (T=179)
Ag.HBs 41 08,5Y'10) 22 01'0) 5 06.1210) 52 (29,0510)
Ac.anU-HBc 189 (85,5210) 155 (77,510) 29 (93,5410) 125 (69,839,10)
Ac anti-HBs 4 (01,8.10) 6 (310) o (010) 8 (4,4610)
Ag.HBe 1 (0,45%) 2 (10) 0 (010) 2 (1,11'0)
DRA-HBV 2 (0,9010) 1 (0,510) o (010) 1 (O,5Ylo)
AC.anti-Delta 4 (1,89,10) o (09,19) o (010) 4 (2,23"0)
Tableau 4: Résultats selon les spécialités.77 élèves infirmiers n'ont été classés dans aucun service.
74
La prévalence de l'antigène HBs est plus élevée en OdontoStomatologie où l'on compte 29,05 ~ de porteurs.
Puis suivent les spécialités médicales et les laboratoires avecrespectivement des taux de 15,55 ~ et 16, 12 ~.
En chirurgie et spécialités chirurgicales on compte seulement Il %deporteurs d'Ag HBs.
A l'inverse des résultats d'Ag. HBs, le portage de l'anticorps anti-HBcest plus bas en Odonto-Stomatologie (69,53 %).
On trouve les plus importants taux chez le personnel de laboratoiresavec 93,54 ~ puis en Médecine et spécialités médicales (55,52 %) et enspécialités chirurgicales (77,5 %).
Les marqueurs de l'infectiosité sont retrouvés en Odonto-Stomatologieavec 1, Il ~ de porteurs d'Ag. HBe et 0,55 ~ de porteurs de DNA-HBV, enMédecine et spécialités médicales (respectivement 0,45 %et 0,90 ~), enChirurgie et spécialités chirurgicales (1 %et 0,5 ~).
Aucun porteur n'a été décelé dans les laboratoires.
Sur toute la population que nous avons étudiée, ô sont porteursd'anticorps anti-DELTA dont 4 en Odonto-Stomatologie, ce qui représente02,2 3 ~ du personnel de ce service, et 4 en spécialités médicales, soit l,ô %.
En Odonto-Stomatologie, parmi les 52 porteurs de l'antigène HBs, 15présentent un profil sérologique inattendu: présence d'antigène HBs maisabsence d'anticorps anti-HBc. Ce profil suggère soit un stade précoce del'infection par l'HBV, avant la séro-conversion H&, soit une infection par unvariant de l'HBV.
Ce profil explique le second prélèvement réalisé sur ce groupe depersonnel un an plus tard. Les recherches effectuées ont confirmé lespremiers résultats obtenus.
75
7. RESULTATS SELON LA PROFESSION.
Ils sont regroupés dans le tableau nQ5.
Le pourcentage de porteurs d'antigène HBs est plus élevé dans legroupe constitué par les dentistes et étudiants en Üdonto-Stomatologie avec27,93 %. Suivent par ordre décroissant, les autres stagiaires (20,30 %), lesmédecins (12,22%), le personnel de laboratoire et les instrumentalistes(11,ô6 %), le personnel paramédical avec 9,ô3 %de porteurs.
A l'inverse le portage des anticorps anti H& est'il1 pcùfaible chez lesdentistes avec 68,11 %. Il est plus important chez le personnel para médical(95,Oô %) et les autres stagiaires (ô5,7ô %).
Les médecins comptent 6'J/11l et le personnel de laboratoire5~cA7;,.%.
Le portage de l'anticorps anti-HBs est faible au niveau de tous lesgrou~s; le taux le plus élevé est rencontré chez les dentistes avec 4,46 %(soit ô porteurs). Par contre, chez le personnel de laboratoire on n'en trouveaucun.
Bien que faible, les marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag. HBe, DNAHBV) sont retrouvés pour l'essentiel chez les dentistes, le personnelparamédical et les autres stagiaires.
Les porteurs d'anticorps anti DELTA sont détectés dans le groupe desdentistes et étudiants en Üdonto-Stomatologie, soit 2,23 %.
Les autres stagiaires en comptent 3 (1,52 %) et le personnel delaboratoire 1 (1,69 %).
76
.----...-,'''"....'~-....,-.-~"".-,'''-.''''.'"'''•.'''''....",.-__..~_._~._,,,."""-,-----.~.- __. -_..~.....'..,.".'>'........_'-.......""-...,,-_ ......._ ..._._'"._.. ··__.·",,,,",,,,_,,·..J+'''''~'''~'''''''-''''''''-~_"''''''.'''''''''''''·"''''''''·o;;·.'''~'"''''''''''''''~~w~''"'·~,,,,,,,,,,,,;,,,,,,.,~••.,,..~;,,;~,,~,,,,,,,,_'_f'~""';'''·~;~"'' ....',__..-.....,,,,;'-'''''''''''''.'''''''''';:r;;.__...-....·,,~......"'''~;,''''''''"'''; ...4_'''''-'.. ~.~,.,.._ .........·""'·........""''''''''''''-"'Ii..,~..,.''''''''l<;.; ...... .:~........... ~" ...
PERSONNEL DENTISTES ET PERSONNEL AUTRESMARQUEURS MEDECINS LABORATOIRE ETUDIANTS PARAMEDICAL STAGIAIRES
STOMATO.(T:. 90) (T=S9) (T= 179) (T=lô3) (T= 197)
Antigène HBs 11( 12~22%) 1( 11~86%) 50 (21~93%) 18 (9~83%) 40 (2 0~3%)
Ac. anti-HBc. 6·1 (61, 11~) 30 <5"0; 84 %) -12.-3 ( t2.11 %) 114 (95~08%) 169(85~18%)
Ac. anti-HBs 1 (1~ Il %) o (0%) 8 (4~46%) 6 (3~21%) 5 (2~53%)
Antigène HBe 1 (1~ Il %) o (0%) 2 (1~11%) 1 (0~54%) 1 (0~50%)
DNA - HBV o (0%) o (0%) 1 (0~55%) 2 (1~09%) 1 (0~50%)
Ac. anti-Delta o (0%) 1 (1~69%) 4 (2~23%) 0(0%) 3 (1.52%)
['-[-'-
TABLEAU 5 : Résultats selon la profession.
8. ETUDE DE LA POPULATION PORTEUSE D'Ag HBs(Fig.20)
La figure nQ20 représente le profil des porteurs d'Ag HBs. Sur les 70ô~rsonnes composant notre population d'étude, 127 sont porteuses d'AgHBs.
Une étude a été menée sur cet échantillon particulièrement exposé àune surinfection par le virus DELTA, portant sur les marqueurs del'infectiosité HBV et sur les anticorps anti-DELTA.
Les résultats obtenus sont les suivants :
- HBV -DNA =3,08 %
- Ag HBe = 3,85 %
- Ac. anti-DELTA =6,15 %
- Ag HBs seul = 86,92 %
9. INCIDENCE DU VIRUS DELTA
Le virus de l'hépatite DELTA est un virus défectif exigeant, pour saréplication, la présence du virus de l'hépatite B, ce qui explique sa présenceseulement chez les porteurs d'antigène HBs.
La surinfection DELTA expose aux formes d'hépatite les plus graves età l'évolution vers la cirrhose et le C.P.F., doù l'intérêt du dépistage systéma-tique réalisé sur notre population.
Sur les 708 membres du personnel que nous avons prélevés, ô sontporteurs d'anticorps anti-DELTA, ce qui représente 1,12 %de la populationtotale, et 6,29 %de la sous-population porteuse d'antigène HBs.
Une étude approfondie de ce groupe a donné les résultats suivants :
9.1. EN FONCTION DE L'AGE.:
L'essentiel des sujets porteurs de marqueurs du V.H.D. se situe dans latranche d'âge 15 à 35 ans.
Sur les 8 concernés 4 ont entre 15 et 25 ans, et 3 entre 26 et 35 ans1seule personne est âgée de plus de 45 ans.
7ô
HBs AG CARRIERS IN DAKAR HOSPITAL WORKERS
6.15%3.08%
3.85%
El HBs Ag+• eAg+• HBV/DNA+f2J Anti-DELTA+
Figure 20 - Population porteuse d'antlgene HBs.
7ô bis
9.2.SELON LE SEXE.
La grande majorité des porteurs d'Ac. anti -DELTA est constituéed'hommes (7 sur 8, soit 87,5 %).
Une seule femme a été retrouvée porteuse.
9.3. SELON LA PROFESSION.
Ce groupe de porteurs d'Ac. anti-DELTA est presque exclusivementconstitué d'étudiants: 4 en Odonto-Stomatologie et 3 en Médecine.
L'unique porteur qui reste est un garçon de laboratoire.
9.4. EN FONCTION DES SERVICES.
La moitié des porteurs sont des stagiaires de la Stomatologie alors queles 3 étudiants en Médecine ont été prélevés au service des MaladiesInfectieuses.
9.5. EN FONCTION DE L'ANCIENNETE.
4 des ô porteurs d'Ac. anti-DELTA ont moins de ~~ ans d'ancienneté àl'hôpital.
~) sujets ont eu des contacts pendant 5 à lO ans.1seule personne a travaillé pendant plus de lO ans.
9.6. V.H.D. ET ANTECEDENTS.
4 personnes sur ô ont présenté d,es antécédent.s d'ictère et/oud'hépatite.
Les 4 autres n'ont présenté aucun antécédent particulier connu.
79
1
CHAPITRE III :
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
80
Le personnel hospitalier et généralement considéré comme unepopulation à haut risque d'infection par le virus de l'hépatite B du fait de sesactivités professionnelles (29, 55).
L'on pourrait se demander si cette affirmation est valable au Sénégalpays situé en zone d'endémie. Pour répondre à cette question nous allonsanalyser les résultats obtenus et les comparer à ceux concernant lapopulation sénêgalaise n'ayant aucune activité professionnnellehospitalière.
Nous procéderons également dans ce chapitre à une revue de labibliographie étrangère traitant du même sujet.
L'Analyse des résultats globaux semble, à priori, reflèter ceux de lapopulation générale au Sénégal: 17,7 %de porteurs d'Ag HBs chez lepersonnel contre 15 %en moyenne (6, al).
La première conclusion à laquelle on pourrait penser est donc que laprofession médicale et paramédicale n'est pas un risque d'infection au virusde l'hépatite B au Sénégal, et que le taux relativement élevé de porteursd'Ag. HBs est tributaire de la zone d'endémie. A Dakar en effet, 80 %de lapopulation semble infectée dès le bas âge (6).
Cependant, une étude plus poussée de la prévalence des marqueurs del'H.BV. en fonction de l'ancienneté du personnel à l'hôpital montre que lerisque d'infection par le virus de l'hépatite B augmente de manièresignificative après un an passé à l'hôpital, avec environ 30 %de porteursd'antigène HBs. Ce pic qui diminue au bout de quelques mois suggère unecontamination des sujets nouvellement admis dans les structureshospitalières, et évoque un portage de courte durée. (Fig. lM.
L'anticorps anti-HBc est i'anticorps spécifique de l'antigène de "core"du virus de l'hépatite B ; on peutie détecter dans le sérum de sujets infectés.Associé à l'antigène HBs, il traduit une infection en cours par l'H.BV., alorsque le portage simultané de l'anticorps antj-HBc et de l'anticorps anti-HBssigne une infection passée (17).
La présence de l'anticorps anti-HBc n'a donc pas une significationunivoque, mais elle témoigne d'un contact, récent ou antérieur, avec le virusde l'hépatite B.
Sur notre population d'étude.. 52 %sont porteurs de l'anticorps antj-HBc.
51
L'étude de la prévalence de ce marqueur en fonction de l'ancienneté àl'hôpital corrobore les résultats obtenus avec l'Ag. HBs en montrant un pic de'portage entre 1an et 2 ans 3 mois d'ancienneté. (Fig 19).
L'antigène HBe est un marqueur de réplication virale active et de forteinfectiosité et la persistance de son portage au-delà de 6 à ô semaines estliée à un risque élevé de développer une hépatite chronique. En outre ilexiste une correlation entre la présence de l'ADN viral (DNA-HBV) et lapositivité de l'Ag. HBe dans certaines régions (Europe), ou de l'anticorps antiHBe dans d'autres (ASIE, AFRIQUE) (17).
Dans notre étude nous avons obtenu 0,70 %de porteurs d'Ag. HBe et056 %de porteurs de DNA-HBV.
En outre seuls trois sujets sont porteurs de ces deux marqueurs à lafois.
Ces résultats montrent que le nombre de personnes ayant un séruminfectieux est assez faible malgré une prévalence relativement élevée duvirus de l'hépatite B chez le personnel hospitalier.
L'anticorps anti-HBs est, dans la majorité des cas, associée à l'anti-HBcet traduit alors une rencontre antérieure avec le virus de l'hépatite B etl'élimination de ce virus.
L'anti-HBs serait protecteur et se retrouve seul chez le sujet vaccinécontre l'HBV.
Sur les 70ô personnes que nous avons prélevées 20 sont porteusesd'anticorps anti-HBs, soit 2,ô 1 %,
Aucun de ses sujets n'a été vacciné contre l'hépatite virale B, et ilssont tous porteurs d'anticorps anti-HBc, ce qui suggère une infectionancienne par le V.H.B., avec séro-conversion HBs.
Huit (ô) personnes sont porteuses d'anticorps anti-DELTA, soit unpourcentage de l} 12 %. Ce résultat démontre la présence du virus del'hépatite DELTA au Sénégal.
Nous n'avons pas pu comparer nos résultats à ceux de la populationsénégalaise, car il s'agit là du premier travail sur le virus DELTA réalisé chezdes sujets sains dans ce pays. La seule étude que nous avons retrouvéeconcerne le virus DELTA chez des malades atteints de C.P.F. (23).
Néanmoins une étude prospective avec un second prélévement nouspermettra d'apprécier l'incidence du V.H.D. sur le personnel hospitalierdatarois.
1,11j
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Les résultats que nous avons obtenus ont permis de déterminer deuxsous-populations entre autres:
- La première est constituée par les sujets porteurs d'Ag. HBs sansanti-HBc qui représentent 2,25 %de la population d'étude. Ce profil faitévoquer deux hypothèses: soit il s'agit de sujets récemment contaminés,prélevés avant l'apparition des anticorps anti-HBc, soit ce personnel estinfecté par un variant de l'H.BV.
Un second prélévement chez cette sous-population pourra nousédifier.
- Le second groupe représente les séro-négatifs :Plus de 10 %de la population d'étude ne portent aucun marqueur du
virus de l'hépatite B. Ce résultat pourrait paraître paradoxal dans une régiond'endémie où 80 %de la population a, au moins une fois, rencontré le virusdès le bas âge. L'on peut alors penser qu'on est en présence de sujetsréfractaires au virus, ou de sujets neufs, n'ayant eu aucun contact avecl'H.BV.
Cela pose le problème de l'immunisation active des membres dupersonnel hospitalier dès leur arrivée dans les structures sanitaires. Certainsauteurs ont eu de bons résultats en vaccinant les séro-négatifs. AUBERT etcollaborateurs (4) ont obtenu à PARIS 93 %de sujets avec une séroconversion HBs (Ac anti-HBs) après la 3e injection du vaccin; d'autre part, lamoitié des sujets qui n'avaient pas montré de séroconversion après la 3einjection sont devenus porteurs d 'anti -HBs après une injection de rappel.
L'étude que nous avons réalisée ne présente que le profil sérologiquedu personnel hospitalier dakarois à un moment donné.
Quelques aspects des résultats obtenus suscitent un certain nombre dequestions dont les réponses ne peuvent s'envisager que sous formed'hypothèse.
- L'augmentation importante et brève du. pourcentage de porteursd'Ag. HBs et d'anti-HBc suggère une contamination à l'hôpital et un portagede courte durée, mais on peut se demander s'il s'agit de réinfection d'unepartie de la population ou si les sujets contaminés sont recrutés parmi lesséro-négatifs comme le laisse supposer une diminution du pourcentage deces derniers pendant la même période (Fig 1g).
Une autre question soulevée est le suivi des porteurs d'Ac. antiDELTA. Avant d'envisager quelque mesure que ce soit nous pensons qu'ilserait important de connaître l'incidence de l'infection au V.H.D. chez lepersonnel hospitalier grâce à de nouveaux prélèvements et analyses.
L'étude de la prévalence des marqueurs en fonction des servicesdonne des résultats intéressants.
Le personnel de laboratoire semble le plus épargné, on ne compte eneffet dans ce groupe aucun porteur des marqueurs de l'infectiosité HBV oudu V.H.D., avec comme réserve le nombre de sujets étudiés. En outre laprévalence de l'Ag. HBs y est plus faible qu'en Médecine ou en Stomatologie(16)2 %).
Le risque d'infection par l'HBV est particulièrement élevé en OdontoStomatologie où l'on compte beaucoup d'étudiants.
Deux hypothèses peuvent être émises pour expliquer ce résultat:
La première est que les dentistes sont plus exposés à l'HBV, à traverscertaines manipulations (contact avec le sang et surtout la salive) ; le risquede contamination devrait alors augmenter avec le temps passé à l'hôpital.
La seconde hypothèse est relative à une possible contamination pardes instruments dont la stérilisation n'a pas été faite convenablement.
En Stomatologie une quinzaine de sujets porteurs d'antigène HBsprésentent un profil sérologique inhabituel: Ag HBs (+) et anti HBc (-).
Ce profil suppose soit un stade très précoce de l'infection, soitl'existence d'un variant de l'HBV. Les sujets porteurs d'Ag. HBs, sans antiHBc font partie en outre du groupe de personnel ayant entre deux et troisans d'ancienneté.
Les 15 personnes HBs (+) et anti HBc (-) ont été reprélevées un an plustard. 12 parmi eux n'ont présenté aucun marqueur d'infection passée parl'HBV, ce qui appuie l'hypotllèse du variant de l'HBV.
La présence de ce variant au Sénégal a déjà été évoquée (2 1) et ilsemble y avoir très peu ou pas d'immunité croisée entre l'HBV et lesvariants( 102).
L'impossibilité de détecter les anticorps anti-HBc et anti-HBs aprèsinfection par le variant de l'HBV pourrait refléter une différence d'antigèneentre les virus ou un défaut de réponse immunitaire chez l'hôte (102).
ô4
La transmission par la salive semble plus réelle pour le virus variantde l'HBV. expliquant en partie le foyer d'infection en Odonto-Stomatologie.Cependant la nature de notre étude limite l'interprétation de ces résultats.
Le personnel des spécialités chirurgicales est moyennement atteint,mais moins qu'en Médecine et spécialités médicales où l'on note des porteursd'anticorps anti-DELTA et des marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag HBe,DNAHBV). Cela peut être lié aux précautions prises en chirurgie (port degants.. )
Confirmant les résultats selon les services, la profession de dentisteest la plus exposée avec 27,93 %de porteurs d'Ag. HBs, suivie des autresstagiaires avec 20.30 %.
Les médecins, le personnel de laboratoire et le personnel paramédicalont des résultats comparables à ceux de la population Sénégalaise, entre 9,83et Il,86 %.
Le portage de l'anticorps anti-HBc est le moins important chez lesdentistes et étudiants en Odonto-Stomatologie, ce qui justifie que l'on trouvedans ce groupe l'essentiel des sujets porteurs d'Ag.HBs sans Ac. anti-HBc.
La tranche d'âge la plus exposée se situe entre 16 et 25 ans avec22,7 %de porteurs d'Ag. HBs, 2 porteurs d'Ag. HBe sur 5, 2 porteurs de DNAHBV sur 4 et 4 porteurs d'anticorps anti-DELTA sur 8.
Cette tranche d'âge correspond à celle des stagiaires en général et cesderniers résultats cadrent parfaitement avec les précédents où les groupesles plus exposés sont les stagiaires et les dentistes parmi lesquels on compteune majorité d'étudiants. Cela peut nous conforter dans l'idée selon laquellele personnel hospitalier subit effectivement une contamination au début deson séjour dans les structures sanitaires.
La prévalence des marqueurs de l'HBV et du V.H.D. est plus élevéechez les hommes dans notre étude, conformément aux données classiques(22). Il faut noter cependant que des facteurs extra professionnels sontévoqués pour expliquer cet état de fait.
La dernière partie de cette étude analytique concerne les sujetsporteurs d'Ag. HBs. Il s'agit en effet d'une population susceptible dedisséminer le virus, et particulièrement exposée à une surinfection par levirus DELTA.
Parmi cette population nous comptons 3.85 %de porteurs d'Ag. HBe et3,08 %de porteurs de DNi'. -HBV pour 6,15 %de porteurs d'anticorps antiDELTA.
ôS
Nous constatons qu'en définitive, malgré le nombre relativement élevéde porteurs d'Ag. HBs (127), peu ont un sérum infectieux ou fonU'objetd'une surinfection DELTA.
Des mesures doivent cependant être prises pour stopper ce portage.
L'étude de différents paramètres révéle une large prédominancemasculine chez les porteurs du V.H.D.
En outre nous avons noté que cette surinfection survient chez lesdébutants, ce qui est démontré par la fréquence plus importante du portaged'anticorps anti-DELTA chez les stagiaires ayant passé moins de 3 ans àl'hôpital, et âgés de moins de 35 ans.
Ces résultats démontrent encore une fois la nécessité d'uneimmunisation active, au tout début du contact.
D'un autre coté l'eXistence d'antécédents connus d'hépatite et/oud'ictère chez la moitié des porteurs d'Ac. anti DELTA semble être unargument en faveur d'une surinfection DELTA secondaire à un portaged'HBV.
Une revue de la littérature mondiale montre des résultats variables enfonction des études 00, 24, 57, 73, 33, 37, 39, 100, 104, 109).
Dans certaines séries le personnel de santé ne semble pas à prioriconstituer un véritable groupe à haut risque d'infection par le virus del'hépatite B, comme l'affirment SINCLAIR à Oxford (37), dans une étude surles Anesthésistes où il ne trouve aucun porteur d'Ag. HBs, et Cumming àEdinburg (24) qui n'a trouvé qu'un porteur sur ôô dentistes, ce qui contrasteavec nos résultats. Cependant ces travaux ont porté sur un groupe donné detravailleurs (anesthésistes, dentistes), et un ou deux marqueurs seulementont été recherchés. En outre, une étude du profil sérologique en fonction dutemps passé à l'hôpital n'a pas été menée.
Par contre, dans la plupart des études que nous avons relevées,l'accent a été mis sur le risque certain d'infection par l'HBV auquel expose lafonction médicale et paramédicale, et la nécessité d'une immunisation activeprecoce.
Smith à LONDRES (39), dans une étude menée chez le personnelinfirmier et dentaire, conclut à un risque relatif à l'occupation de cespersonnes.
ô6
Ri'ooro à MILAN (73) et SCHIFF aux ETATS UNIS d'Amérique (83)estiment nécessaire une vaccination des travailleurs de la santé au début deleur exposition à l'infection au virus. Ce dernier trouve le personnel dechirurgie maxillo-facia1e particulièrement exposé avec 24 ~ de porteurs d'unmarqueur au moins de l'HBV.
BEZZAOUCHA (10), dans une étude menée à ALGER montre que lestechniciens de laboratoire sont très vulnérables, alors que les chirurgiens etles dentistes sont relativement épargnés.
ZOURBAS (44) lors d'une étude effectuée chez les chirurgiens dentistesde LILLE et Vilaine en FRANCE trouve 15 prélèvements à sérologie positivesur 163, soit 9,20 %. Il évoque cependant un certain nombre de facteursfavorisants: nombre de patients, nombre d'actes chirurgicaux, duréed'exercice, port de gants.....
MOSLEY et collaborateurs (59) confirment le risque élevé chez lepersonnel quelle que soit la région d'origine, sur une étude réalisée auxETATS UNIS.
Nous constatons donc qu'en définitive il existe bien une contaminationhospitalière chez le personnel au bout d'un an d'exercice comme le montre lepic observé au niveau du nombre de porteurs. Ce portage est généralementde courte durée mais confirme les données classiques qui classent laprofession médicale parmi les facteurs de risque d'infection au virus del'hépatite.
Comme dans certaines séries étrangères, les dentistes sontparticulièrement exposés à l'infection par l'HBV et nous pouvons même nousdemander si l'on n'est pas en présence d'une petite épidémie d'infection parun variant chez cette population.
Ces constatations nécessitent un certain nombre de mesures pratiques,surtout d'ordre préventif visant à limiter voire à stopper cette affection qued'aucuns rangent parmi les maladies professionnelles.
CHAPITRE IV :
RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES
1. CADRE GENERAL
2. CAS PARTICULIERS
2.1. PORTEURS D"Ag HBs.2.2. SERO-NEGATIFS.2.3. NOUVEAU PERSONNEL
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Le travail effectué a suscité, comme nous l'avons remarqué un certainnombre d'interrogations. L'analyse de cette étude nous a inspiré quelquesrecommandations qui, nous le pensons, aideront à répondre aux questionsmais aussi contribueront à réduire l'incidence de cette affection chez lepersonnel hospitalier.
1. DANS UN CADRE GENERAL:
Nous préconisons le suivi sérologique de la population étudiée. Unsecond prélèvement à un ou deux ans d'intervalle permettrait en effetd'apprécier la séro-incidence de l'infection par l'HBV et le virus de l'hépatiteDELTA.
En outre cette étude prospective pourrait éclaircir plusieurs aspectsdu problème:
- On pourrait savoir en particulier si l'augmentation de la séroprévalence dans les trois premières années correspond à une réinfection ouà une contamination de sujets séro-négatifs.
- La question des sujets séro-négatifs peut également être élucidée.. lesecond prélévement pouvant permettre de savoir s'il s'agit de sujetsréfractaires au H.BV. ou de sujets neufs au moment de la première étude.
Cette étude prospective a d'ailleurs débuté chez le personnel deStomatologie.
Sur le plan préventif :
- La vaccination contre l'hépatite Bdevrait être systématique chez lesenfants; l'intégration de ce vaccin au P.EV. a d'ailleurs été proposée aucours d'études antérieures (5. 32. 106) et pourrait contribuer à limiter laprévalence de cette affection. Cependant, le coût élevé du vaccin en constitueun facteur limitant.
. Notre étude a mis en évidence une contamination du personnel auniveau des structures sanitaires. Des mesures de protection devraient êtreprises à l'endroit de ces agents :
- vacciner tout agent de la santé présentant un profil sérologiquenégatif, lors de sa première année d'exercice. Ce procédé, comme nousl'avons vu, a donné de bons résultats ailleurs (4).
59
- Mettre à la disposition de ce personnel du matériel adéquat}permettant de protéger à la fois les malades et les soignants: gants}stérilisateurs, matériels à usage unique....}bien qu'une étude (12) semblemontrer que ces différents procédés de protection ne mettent pas leschirurgiens dentistes à l'abri de l'infection.
Le personnel de Stomatologie s'avère particulièrement exposé etsemble sujet à une infection par un variant du virus de l'hépatite B.
Cette population doit faire l'objet d'une attention soutenue par unesurveillance sérologique régulière notamment.
En outre des dispositions pratiques doivent être prises du fait de latransmission de ces virus par la salive (port de gants) attention particulièreaccordée aux procédés de stérilisation du matériel).
Comme ailleurs} l'hépatite virale Bdoit être considérée comme unemaladie professionnelle; le personnel contaminé à l'hôpital doit être pris encharge correctement:
- Administration d'immunoglobulines en cas de contamination aiguë
- Suivi sérologique, échographique et biochimique régulier en cas deportage du virus
- Prise en charge totale d'un éventuel traitement en cas de maladie.
Une indemnité conséquente du fait du risque réel constaté doit êtreallouée à tout le personnel médical et paramédical.
En définitive nous pensons qu'une immunisation correcte de lapopulation à risque (enfants à bas âge, personnel hospitalier séro-négatiOassocié à des mesures préventives strictes à l'hôpital permettra de réduireau maximum la prévalence de l'hépatite Bet donc c~lle de l'hépatite DELTA)en limitant la dissémination des virus.
9û
2. CAS PARTICULIERS
2.1. SUJETS PORTEURS D"ANTIGENE HBs
Ils feront l'objet d'un suivi particulier, selon trois axes:
2.1.1. Un suivi sérologique:Il sera procédé à des prélèvements sérologiques réguliers visant à
rechercher d'une part la persistance de l'antigène HBs et la présence desmarqueurs de l'infectiosité (Antigène HBe, HBV-DNA), d'autre part laprésence des marqueurs du virus de l'hépatite DELTA.
2.1.2. Un suivi échographique est nécessaire pourapprécier l'état anatomique du foie. Il sera recherché en particulier dessignes d'hépatite ou des nodules infra-cliniques.
2.1.3. Un suivi biochimiqueLe dosage des transaminases et la recherche d'alpha féto-protéine
dans le sang complèteront la surveillance de ces sujets port.eurs d'antigèneHBs.
2.2. SUJETS SERO-NEGATIFS.
Ils feront l'objet d'un suivi sérologique notamment pour confirmerl'absence d'antigène HBs et pour rechercher la présence ou. non d'anticorpsanti-HBs protecteurs.
Les sujets totalement séro-négatifs c'est-à-dire n'ayant aucunmarqueur d 'HBV lors de ce second prélèvement bénéficieront d'uneimmunisation active.
2.3. PERSONNEL NOUVELLEMENT EN FONCTION.
En vue d'une bonne prise en charge du personnelllospitalier..sur leplan de la prévention nous préconisons le dépistage sérologique systéma-tique des marqueurs de l'HBV chez toute personne débutant des activitéshospitalières.
Ce dépistage permettra d'avoir un profil sérologique de chacune d'elle.,tout au moins en ce qui concerne l'HBV et le virus DELTA.
Les sujets porteurs de marqueurs de l'HBV ou du V.H.D. feront l'objetde surveillance, comme indiqué précédemment.
Ceux qui n'ont aucun marqueur devront bénéficier d'une vaccination.
91
92
Le travail que nous avons effectué est la première étude sur lesmarqueurs du virus de l'hépatite B et du virus de l'hépatite DELTA réaliséechez le personnel hospitalier au Sénégal.
Les buts visés dans ce travail sont multiples; entre autres:- Vérifier si le personnel de Santé est une "population à haut
risque" en zone d'endémie, comme classiquement indiqué ailleurs.- Apprécier l'importance de la surinfection DELTA au Sénégal, à
travers cette partie de la population.- Proposer des mesures préventives pour le personnel.
Au cours de ce travail nous avons d'abord recherché l'Ag HBs et l'Acanti - HBc sur tous les prélévements.
Chez les sujets porteurs des deux marqueurs nous avons effectué larecherche des marqueurs de l'infectiosité HBV (Ag HBe, DNA-HBV) et desmarqueurs du V.H.D.
Les sérums porteurs d'Ag HBs sans anti-HBc ont fait l'objet d'uneconfirmation du portage de l'Ag HBs grâce à un kit monoclônal avant larecherche des autres marqueurs cités ci-dessus.
Chez les séro-négatifs (Ag HBs (-), Anti HBc(-) ) nous avons recherchél'anticorps anti-HBs.
Les résultats obtenus montrent que la plupart des sujets prélevés ontété en contact avec l'HBV : 17.7 %sont porteurs d'Ag HBs et 82 %porteursd'Ac anti HBc.
Nous avons constaté, en fonction de l'ancienneté à l'hôpital, uneaugmentation du portage des marqueurs de l'HBV après plus d'un an detravail. Ce pic, certes bref. mais significatif, évoque une contamination enmilieu hospitalier, rejoignant l'affirmation classique classant l'hépatite viraleBparmi les maladies professionnelles (29, 55).
D'autre part les sujets les plus contaminés sont les plus jeunes parmiles membres du personnel (16 à 25 ans), ce qui correspond aux stagiaires etaux nouvelles recrues.
Le service d'Odonto-Stomatologie est le plus touché, et, corroborant cerésultat, les dentistes paraissent les plus exposés parmi les professionsmédicales et paramédicales (voir tableau 4 et 5).
En outre dans ce service nous avons envisagé la possibilité d'uneinfection par un variant de l'HBV chez plusieurs personnes, ce qui relance ceproblème de variant déjà évoqué au Sénégal (2 1). Par ailleurs, la majoritédes porteurs des marqueurs de l'infectiosité est recrutée parmi les agents duservice dentaire.
Le personnel de laboratoire et celui des spécialités chirurgicalesparaissent les plus épargnés.
Le virus de l'hépatite DELTA est présent au Sénégal; 1,12 %de lapopulation totale d'étude a été trouvé porteur d'Ac anti-DELTA, ce quireprésente 6,15 %de l'ensemble des porteurs d'Ag HBs.
Les sujets jeunes semblent les plus touchés (15 à 35 ans). des hommesen majorité. En effet une femme est concernée sur ô porteurs.
Il s'agit presque exclusivement d'étudiants, en Ûdonto-Stomato1ogiepour la moitié d'entre eux.
Au vu des résultats obtenus, il s'avère qu'au Sénéga11e personnel deSanté doit être considéré comme un groupe à risque de l'infection par virusde l'hépatite Bet même par le virus de l'hépatite DELTA.
Des mesures préventives sont donc nécessaires pour stopperl'évolution de l'infection, particulièrement chez les agents du serviced'ûdonto-Stomato1ogie qui apparaissent les plus vulnérables.
Entre autres on peut citer:- La vaccination systématique des sujets séro-négatifs au début
de leurs activités hospitalières.- Le port de gants, la stérilisation correcte des instruments chez
les dentistes et le personnel de laboratoire.- Usage de matériel stérile dans tous les services.
Ce travail devrait être poursuivi. notamment par le suivi de lapopulation d'étude, ce qui permettra de répondre à un certain nombre dequestions posées.
De nouveaux prélèvements sont donc souhaitables pour apprécier laséro-incidence des différents marqueurs que nous avons recherchés afin depouvoir bien diriger les actions.
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SERMENT D'HIPPOCRATE.
"En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers Condisciples,
je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans
l'exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne
servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères."
"Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses. Que je sois couvert d'oppobre et méprisé de mes confrères si j'y
manque."
LE PRESIDHTT DU JURY.
ANNEXE II
VU ET F'EElvII S D'IlvIPRI1vlER
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1
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Ce travail a été réalisé sur le personnel du C.j-LU. de DAKAR. '
Un total de 708 sérums ont été prélevés che~ des hommes etde9'•.femmes travaillant dans les cliniques et laboratoires d'analyses du C.H.U:· •
de DAKAR au SENEGAL, et les marqueurs de l'H.B.V. et du virus de l'hépatite Delta ont été recherchés.
17,7% des sujets ont étê trouvés porteurs d'Ag. HBs et 82% porteursd'Ac anti-HBc.
Parmi les sujets Ag. HBs (+), on note 0,04% (5) de porteurs d'Ag.HBe, 0.03% (4) de porteurs de DNA-HBV et 6,15% (8) de porteurs d'Ac. Anti- ,
Delta.
L'ancienneté à l'hôpital est un important paramètre avec un pic deportage d'Ag. HBs entre 1 an et 2 atls 3 mois. •
Le personnel de l'Institut d'Odonto-Stomatologie apparaît com,me Jeplus atteint, avec les plus forts taux de prévalence' d'Ag. HBs. Chez ce
même groupe, 15 personnes ont été trouvées porteuses d'Ag. HBs sans Acanti-HBc. Un an plus tard, elles ne présentaient aucun marqueur d'uneinfection à I-ÎBV passée, ce qui suggère, entre autres hypothèses. une infection
par un variant dei rHBV.
Ces résultats confirment le risque d~infection par l'HBV encouru par' ,le perSonnel hospitalier, et montrent la présence du virus de l'hépatite
Delta au SENEGAL., (
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