etude de faisabilite d’un partenariat entre rat et...
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RECHERCHE ET
REDACTION DE L’ETUDE:
Margaux Gayraud
ETUDE DE FAISABILITE D’UN PARTENARIAT ENTRE RAT ET FAMGB 1/02/13 - 31/07/13
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ÉTUDE DE FAISABILITÉ POUR LA CONSTRUCTION D'UN PARTENARIAT
VISANT À L'ÉLARGISSEMENT DE L'OFFRE DE SOUTIEN À LA PRATIQUE
DES SOINS DE PREMIÈRE LIGNE VERS LES USAGERS DE DROGUES ET
TOXIQUES, ET LES PATIENTS SOUFFRANT D'ADDICTIONS.
Etude réalisée avec le soutien de la COCOF
Table des matières
I. Introduction ......................................................................................................................... 3
1.1. La médecine comme science ........................................................................................ 3
1.2. Le médecin généraliste en Belgique, petits rappels ..................................................... 5
1.2.1. Nouveau système, nouvelles visions : le nouveau médecin généraliste ........... 7
1.2.2. La relation au cœur de la médecine générale .................................................. 10
II. Enquête : déroulement du projet , méthode et données ................................................. 11
2.1. Méthode et adaptation ............................................................................................ 11
2.1.1. Données recueillies ............................................................................................. 13
2.1.1.1. Par questionnaire(s) ..................................................................................... 13
2.1.1.2. Par focus group ............................................................................................ 13
2.1.1.3. Par entretiens individuels............................................................................. 13
III. Croisement des données (résultats) : le médecin généraliste face aux addictions ......... 14
3.1. L’importance des termes, de « toxicomane » à « UPDA » ........................................ 14
3.2. La question spécifique des traitements de substitution : la question de
l’engagement .................................................................................................................. 17
3.3. Réseaux ................................................................................................................... 19
3.3.1. Des réseaux « locaux » et personnels ? ........................................................... 19
3.3.2. Epuisement du réseau non spécialisé en matière de prise « engagée » des
UPDA ? 22
IV. Pistes & conclusion ........................................................................................................ 25
V. Bibliographie.................................................................................................................. 28
VI. Annexes.......................................................................................................................... 31
Annexe 1: Etapes du projet - rapport d'activités.
Annexe 2 : Résumé des réponses aux questionnaires en ligne
Annexe 3 : Données du "Focus Group"
Annexe 4 : Entretiens individuels (liste et retranscriptions)
Annexe 5 : Questionnaires en ligne
3
I. Introduction
« Si l’on cherche à jeter des ponts c’est qu’on sous entend un fleuve à traverser…1». Ce
travail de recherche a été réalisé dans le but de penser intelligemment la construction d’un
pont permettant aux médecins généralistes de traverser le plus facilement possible le fleuve
aujourd’hui de plus en plus large de la prise en charge des addictions. Or, en examinant de
plus près ce fleuve aux limites imprécises, et la diversité des médecins qu’on voudrait faire
traverser, on peut se demander si ce n’est pas un, mais plusieurs ponts (aux matériaux
divers ?) qu’il nous faut construire…
Avant d’exposer les résultats de l’enquête et d’aborder plus concrètement la question de la
prise en charge des « usagers problématiques de drogues et/ou d’alcool » par les médecins
généralistes, il me semble important de revenir premièrement sur la vision occidentale de la
médecine et plus particulièrement sur certaines caractéristiques de la médecine générale telle
qu’elle se pratique actuellement en Belgique. Cette toile de fond, brièvement exposée, me
servira ensuite de cadre afin de discuter les résultats et pistes éventuelles.
1.1.La médecine comme science
« Nous sommes donc forcés de construire un édifice personnel un peu branlant : la science
adaptée au terrain. »2 (B.Vercruysse à propos de la médecine générale)
Une discipline tend à l’autonomie par la définition de ses frontières, par le langage qu’elle se
constitue, par les techniques qu’elle est amenée à élaborer ou à utiliser et éventuellement par
les théories qui lui sont propres ». 3Il ne faut pourtant pas oublier que la division du monde
scientifique en de nouvelles disciplines et sous-disciplines de plus en plus nombreuses « (…)
n’est pas le simple reflet dans le savoir de divisions naturelles permanentes entre les niveaux
de réalité »4. On doit donc à la fois prendre en compte la possibilité d’une science, entendue
comme discipline, de se réinventer, d’évoluer, mais également de relativiser - me semble t-il -
1 Fabre P.(1995).Retour à la question de l’objet . Ou faut-il disqualifier la notion de discipline ? Politix, 8(29), pp.141-157.
2 Vercruysse, B. (2007). La médecine générale est malade, que faire ? Santé conjuguée, (42), p.16.
3 Foucart J. (2008) .Travail social et construction scientifique. Pensée plurielle 3(19), p.96.
4 Ibid.
4
la hiérarchie existante entre les grandes catégories de sciences (à commencer par la fameuse
dichotomie entre sciences « dures » et « molles »), mais également au sein des sous
catégories d’une discipline.
La médecine en tant que science n’échappe pas à la règle de l’atomisation, elle qui tend
également aujourd’hui à se subdiviser de plus en plus. Ces divisions, à l’image de la vision
occidentale organiciste du corps5, participent à la modification du rapport entre le médecin et
son patient.
Ainsi, comme nous le fait remarquer Bernard Vercruysse, médecin généraliste : « Les
spécialités [en médecine] sont de plus en plus pointues et donc de plus en plus éloignées de la
globalité du patient. De même, leurs interventions sont de plus en plus souvent ponctuelles et
éloignées de l’histoire du patient. »6.
Or, être éloigné de l’histoire du patient c’est être en perte de la part relationnelle du rapport
au patient. Pourtant comme me l’explique le Dr. M au sein d’un entretien :
La formation est hospitalo-centrée et, quand on voit le type de formation des
médecins, le type d'examens auxquels on les soumet, est complètement centrée sur le
somatique et sur la connaissance (technique) et très peu sur le relationnel.
C'est vrai que maintenant depuis quelques années et c'est un courant mondial, on
remet quand même l'accent sur la dimension psychosociale, et on se rend compte qu'il
n'y a pas que le somatique qui est un déterminant de la santé, loin de là. Les soins ça
intervient au grand maximum pour 15-20% dans la santé de la population, tout le reste
c'est des facteurs physiques, génétiques, biologiques et socioéconomique.. Donc
(l'importance des) déterminants non médicaux, ça remet un peu en question la toute
puissance dont le corps médical a cru disposer. Et quand on perd la relation voilà y'a
tout un impact qu'on perd aussi. Et donc ça doit s'imaginer depuis les premiers stades
de la formation, de l'apprentissage clinique au lit du malade, mais pas seulement
centré sur les organes, centré aussi sur la personne, comme on dit, centré sur le
patient7.
Cet extrait interpelle quant à l’importance d’une vision globale du patient passant notamment
par une recherche de valorisation de la dimension psychosociale en médecine en Belgique et
5 Vision souvent incorporée par les patients eux-mêmes dans leurs demandes.
6 Vercruysse, B. (2007). La médecine générale est malade, que faire ? Santé conjuguée, (42), p.18.
7 Extrait de l’entretien mené avec M.R., le 21 juin 2013 Voir retranscription l.74 à l.82. Annexe 4 [b]
5
ailleurs, mais également du rôle de la formation et de l’enseignement dispensé aux futurs
médecins.
1.2. Le médecin généraliste en Belgique, petits rappels
Sans prétendre à une définition exhaustive de ce qu’est la médecine générale aujourd’hui en
Belgique, il me semble pertinent d’en rappeler certaines caractéristiques. Comme nous le
précise Frédérique Cox, assistante sociale au RAT, dans son travail réalisé en 2012 : « Les
conditions des médecins généralistes sont différentes (entre maintenant et par exemple il y a
dix ans). Leur disponibilité à pouvoir s’investir dans certains projets n’est plus la même. Ils
ont moins de temps. Le RAT ne s’adresse plus au même type de médecins généralistes qu’à
ses débuts 8». Or, rappeler certaines de ces conditions de la médecine générale actuelle me
parait essentiel afin de mieux comprendre les discours des enquêtés. Si ce sont leurs voix sur
lesquelles cette recherche s’appuie pour penser le futur, elles ne prennent sens qu’au sein
d’un ensemble de dynamiques particulières, et récentes.
Au cours de l’enquête, les « anciens » évoquent souvent l’époque où il fallait se faire une
clientèle, où il y avait une pléthore de médecins… Aujourd’hui cette situation est révolue et si
la majorité des soins en médecine générale est encore dispensée en Belgique par une
population de médecins âgée en moyenne de 51,4 ans9, les pyramides des âges ci-dessous
(Fig.1) montrent également le moindre nombre de jeunes médecins.
8 Cox. F. (2012). Prescrire… une relation ? A propos de médecins généralistes à la rencontre de l’addiction. p.11.
9 Meeus P, Van Aubel X. (2012). Performance de la médecine générale, bilan de santé. Health Services Research (HSR). |En
ligne], Bruxelles : Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI). p.49. Consulté le 02/05/2013.
URL: http://www.inami.be/information/fr/studies/study59/pdf/brochure_MG_2012.pdf.
6
La question de la relève, qui soulève de plus en plus de débats parmi les politiques et ce
notamment autour du numerus clausus, est donc un élément qui ne peut être ignoré dans le
cadre de cette enquête. L’extrait suivant, issu d’un entretien entre un journaliste de la Libre
Belgique et la Ministre de la Santé Publique, Madame Laurette Onkelinx (PS), résume bien la
situation actuelle en Belgique :
- Quel est l’état de la pénurie en médecine générale ?- Il y a d’abord un problème
d’attractivité. Entre 1998 et 2008, la proportion d’étudiants qui choisissent la spécialité
médecine générale est tombée de 38 à 30 %. Et le taux de couverture médicale, que l’OCDE
avait calculé à 21,1 médecins pour 10 000 habitants, a été revu par le KCE et l’INAMI : en
tenant compte de différents critères comme le nombre de contacts/patients par an, la force de
travail est en réalité d’un peu plus de 9 médecins par 10 000 habitants. C’est très différent.
D’autre part, 34 % de la force de travail sont des médecins âgés de 54 à 64 ans. On observe en
outre une féminisation du métier, ainsi qu’une volonté très claire de la nouvelle génération, et
pas seulement des femmes, d’avoir une meilleure qualité de vie et des temps de travail mieux
répartis. Tout cela mis bout à bout doit nous alarmer. Il est impossible que les 34 % de
médecins qui vont partir à la retraite soient remplacés par la jeune génération. On n’a pas
assez de médecins. Cela pose un sérieux problème. Et on voit que la productivité, soit le
nombre de patients vus par chaque médecin, augmente. Ils sont obligés de faire du chiffre, vu
que le rapport médecin/habitant diminue. (…) - Comment contrer ces pénuries ? - Pour la
médecine générale, il faut d’une part changer le système de planification, d’autre part rendre
la profession plus attractive. Le salaire ayant déjà été largement augmenté (8 % par an ces
cinq dernières années), il faut surtout régler la question des gardes (…)10
pour la médecine
générale comme pour les autres spécialités, c’est de revoir complètement le système de
planification, et de supprimer le contingentement pour les spécialités en pénurie (soit
médecine générale, psychiatrie infantile, médecine aiguë, médecine d’urgence, gériatrie). Il
resterait pour les autres, mais plus pour celles-là. Cela créerait une attractivité et un appel
d’air vers ces professions.
10 Gérard, L. (2012). « En cas de pénurie de médecins, fini les quotas » [En ligne], la libre, consulté le 14/06/2013. URL:
http://www.lalibre.be/actu/belgique/article/762899/en-cas-de-penurie-de-medecins-finis-les-quotas.html.
7
Actuellement, la piste privilégiée (par le syndicat des médecins ainsi que par la N-VA
notamment), semble non pas de supprimer les quotas11
mais bien de favoriser une meilleure
attractivité de la profession12
.
Ce problème d’attractivité de la profession m’est en effet souvent apparu dans les discours
des médecins interrogés, souvent en lien avec le système universitaire. En effet, nous verrons
que le regard porté sur la médecine générale, au sein de l’université notamment, semble
participer au manque d’intérêt porté par les étudiants en médecine, au choix de la médecine
générale. Je vais donc à présent m’attarder un peu sur le système universitaire tel qu’il est et
est ressenti par les anciens et nouveaux médecins. Cette question étant directement liée au
questionnement principal de cette enquête, à savoir : « comment construire les conditions
pour que la prise en charge des usagers problématiques de drogues et/ou d’alcool par
les médecins généralistes puisse se poursuivre ? ».
1.2.1. Nouveau système, nouvelles visions : le nouveau médecin généraliste
Ainsi, et comme exposé au point précédent, si le numerus clausus pose grandement question,
c’est également l’attractivité de certaines branches sur lequel il faut s’attarder. Dans le cas de
la médecine générale plus particulièrement, au cours des interviews réalisées avec des
assistants médecins généralistes, le problème du manque de valorisation (en lien direct avec
l’attraction) de la médecine générale dès l’université est pointé du doigt :
Q : Et justement ce rapport à la médecine générale, avant de commencer, comment on
vous le transmet à l’université ?
C : Très mal, parce qu’ils sont hyper centrés sur les spécialisations. La médecine générale
c’est toujours un peu ce qui reste pour ceux qui sont pas pris dans le reste. En tout cas à
l’ULB c’est clairement comme ça.
L : Ca commence à changer mais c’est encore dur de faire ce choix là quand on a la possibilité
de faire autre chose.
11 975 médecins par an pour 2013 et 1 025 pour 2014. Notons par ailleurs que « La formation des médecins étant une
compétence des Communautés, ces quotas fédéraux sont ensuite subdivisés entre Flandre et Fédération Wallonie-Bruxelles.
Pour ce qui concerne les universités francophones, les quotas sont de 356 en 2012, 390 en 2013, 410 en 2014 ». Il existe
également des minimas, parfois difficilement comblés.
12 Gérard, L. (2012). “Supprimer les quotas ? Mauvaise idée » [En ligne], la libre, consulté le 14/06/2013. URL:
http://www.lalibre.be/actu/belgique/article/763057/supprimer-les-quotas-mauvaise-idee.html.
8
C : Et surtout quand on nous propose d’autres choses, les gens comprennent pas qu’on puisse
dire qu’on veut faire la mg par choix. Parce que quand ils m’ont proposé des spécialisations,
enfin, je ne sais pas… «prisées », et quand on dit ça à un chef de clinicat, il ne comprend pas
très bien.
Q : Et les profs qui donnent cours, c’est toujours des spécialistes ou vous avez aussi des
mg ?
L : Oui aussi, mais par exemple, en passant les examens oraux dans les grosses
spécialisations, lorsque je disais que voulais faire mg, c’était bcp plus valorisé, ils
comprenaient. Il y avait ce côté… un respect, en disant que c'était bien. Je trouvais que c'était
valorisé par ces gens là, mais par contre tout le système en général est très élitiste et donc
effectivement faire ce choix là est pas toujours évident à assumer.
C : Et donc pour répondre à votre question, on a des cours pendant les six premières années
on a quasi exclusivement des cours avec des médecins spécialistes, des profs spécialistes, sauf
pour le seul et unique cours de médecine générale qui se donne en 5ème
année. Et alors en
dernière année, quand on a déjà fait le choix de faire mg, là on a toute une année de cours
avec plein de mg. Mais ça c'est uniquement si on a fait ce choix là, donc pendant 6-7 ans on
est que confronté à la médecine spécialisée et si on ne fait pas un choix en médecine
spécialisée, alors seulement on a les cours avec des généralistes, ce qui est quelque part pour
moi un peu l’antithèse, on devrait d’abord être formé pour être généraliste et après choisir une
spécialisation.
Q : Oui ça permettrait quand même d’avoir une vision de ce que l’on veut faire.
L : Pour augmenter l'attractivité de la médecine générale, ils essayent d’augmenter le nombre
de stages de médecine générale et ça a augmenté je crois le nombre de personnes qui
prenaient cette orientation là. Parce que justement à la base c’était optionnel, puis ils en ont
imposé un, puis maintenant 2 et là ils essayent d’en imposer un troisième, justement pour
ouvrir les gens à cette option car, plus qu’un cours, c’est faire des stages qui permet de se
rendre compte sur le terrain. Et c’est par les stages que j’ai voulu faire mg13
.
Si l’on se penche plus particulièrement sur la question du choix de faire médecine générale
pour les étudiants notons que :
En fait on devrait avoir un quota de 40 % de mg diplômés sur une année, chez nous à
l’ULB on atteint jamais ces 40 % là. Et il faut savoir que du coup les gens qui sont pas
pris en médecine spécialisée, sont obligatoirement orientés vers la mg, alors que ce n'est
pas un choix qu’ils ont fait. Et c’est aussi aberrant. Parce que comme il n’y a pas assez de
gens et qu’il y a un quota imposé par l’INAMI, il faut bien qu’on le remplisse. Et donc ils font
ça avec ceux qui n’ont pas été acceptés en médecine spécialisée, alors que quelque part c’est
encore plus difficile d’être mg quand on a pas choisi de l’être que pour une autre spécialité
parce que la mg est vraiment quelque chose de… difficile14
.
13 Extrait de l’entretien mené avec LR et CP, le 31 mai 2013. Voir retranscription l.24 à l.57. Annexe 4 [a]
14 Extrait de l’entretien mené avec LR et CP, le 31 mai 2013. Voir retranscription l.59 à l.65. Annexe 4 [a]
9
Ce phénomène d’une « sélection par l’échec15
», assimilant la médecine générale à « la
poubelle de la médecine » pour reprendre l’expression d’un des médecins interrogé, participe
d’un regard porté sur la profession, à la fois par le monde extérieur16
mais également par
l’étudiant lui-même.
Si l’on pense à la pénurie de médecins à venir ces prochaines années, on peut imaginer que
l’augmentation de la patientèle future pour les médecins généralistes restants et sans doute
déjà saturés, représentera également un facteur négatif. Car la nouvelle génération de
médecins généralistes n’a pas non plus les mêmes attentes que l’ancienne. Ainsi lorsque le
Dr. CH me parle des nouveaux médecins il me dit : « … mais la nouvelle génération ne veut
plus travailler comme nous. Ils ne veulent plus sacrifier leur vie à leur travail, avoir des
horaires impossibles. Il y a de plus en plus de femmes médecins et elles veulent s’occuper de
leurs enfants aussi…». Par conséquent et comme me l’explique le Dr. M :
(…) les ... jeunes médecins sont beaucoup plus attirés que par le passé par la pratique en
groupe, donc quasiment tous maintenant, certainement pendant leur stage, d'étudiant et de
médecine générale, sont vraiment attirés par la pratique soit en groupe monodisciplinaire,
donc plusieurs médecins, soit pluridisciplinaire comme la maison médicale ou d'autres, il n'y a
pas que la maison médicale ! Avec notamment les horaires de travail beaucoup plus restreints,
et des missions notamment par rapport au public, (…) En plus il y a un problème de pénurie,
parce que, quand même, la médecine générale, même dans ce nouveau contexte plus clair et
plus cadré c'est quand même dur. Parce que bon on est quand même soumis à toutes les
pathologies, faut connaitre beaucoup beaucoup de choses. Le somatique, le psychosocial, ça
les étudiants, sont mieux formés que la norme mais parfois ce qu'ils voient pendant leurs
stages les dissuade, ils trouvent que c'est un métier formidable, humain, que c'est ceci, c'est
cela mais en même temps c'est dissuasif dans la mesure où tu te dis, moi je me sens pas prêt à
pouvoir affronter tout ça. Le groupe est déjà une solution au moins partielle, quand on n’est
pas tout seul c'est déjà plus facile17
.
Si dans cet extrait la pratique de groupe est citée comme attrayante pour la nouvelle
génération en raison du soutien quotidien qu’elle peut apporter, je crois qu’il est important de
distinguer la pratique groupée de type monodisciplinaire et la pratique groupée de type
pluridisciplinaire en raison du type de « réseau de proximité directe » qu’elle fournit. J’y
reviendrai dans la prochaine partie.
15 Expression reprise par Marie Jaisson dans son article : Jassion, M. (2002/3). L’honneur perdu du généraliste. Actes de
recherche en sciences sociales.(143), p.34.
Bien que l’on parle ici de la France où le système de sélection en médecine est différent, on peut néanmoins rapprocher les
deux par cette idée visiblement partagée de la médecine générale associée à l’échec.
16 Voir à ce sujet l’article de Dominique Pestiaux et Carl vanwelde Pestiaux, D. & Vanwelde, C. (2007). Devenir médecin
généraliste : Et le bonheur dans tout cela ? Canadian Family Physician, (53), pp. 391-392.
17 Extrait de l’entretien mené avec M.R., le 21 juin 2013 Voir retranscription l.19 à l.25. & l.31 à l.37. Annexe 4 [b]
10
1.2.2. La relation au cœur de la médecine générale
Pour les jeunes étudiants choisissant de faire médecine générale, il apparait que la recherche
du contact humain, de la relation au patient, joue un rôle déterminant : «quand j’ai choisi de
faire la médecine générale c'était vraiment pour avoir une prise en charge de toutes sortes de
patients, de tous les âges, de tous les horizons.18
». Paradoxalement, ce « relationnel » semble
toujours peu, voire pas enseigné au cours du cursus universitaire, et cela même en médecine
générale. Et pourtant comme me signale cette jeune assistante médecin : « Mais quelque part,
et c’est aussi une critique envers notre formation, en tout cas pour ma part, c’est qu’on est
très formé au niveau technique, mais qu’au niveau relationnel ….(soupirs). Et le problème
c’est que dès le premier jour de consultation en médecine générale, on n’est pas dans le
technique, c’est le relationnel qui émerge tout de suite quoi.19
».
De tous les médecins interviewés individuellement, seuls deux me disent ne pas vraiment
avoir choisi la médecine générale et être arrivés dans cette profession par défaut. Les autres
me disent que ce choix leur a semblé évident. Mais tous sans exception, les nouveaux
médecins comme ceux qui ont des dizaines ou des vingtaines d’années de pratique, me
parlent spontanément du contact avec le patient, de la proximité et de la diversité que permet
la médecine générale20
. Si aucun ne me dit avoir de problème avec le relationnel qu’ils ont
souvent appris « sur le tas », les plus expérimentés soulignent ce à quoi ils sont « meilleurs »
et ce avec quoi ils se sentent moins à l’aise. L’une me dit être douée avec les enfants et que
« les patients ils s’en rendent vite compte quand on est à l’aise ou pas, et la patientèle elle se
crée en fonction de ça aussi21
». Un autre, me parle dit : « Je reconnais que j'adore faire de la
médecine mais heu ... la prise en charge de personnes dépendantes n'est probablement pas
mon fort. Je ne ... Je ... Mais il faut connaitre ses limites hein22
».
Cette part liée à la relation, et ce n’est pas nouveau, est sans doute ce qui différencie le plus la
médecine générale des autres disciplines médicales enseignées à l’université. Cela sans doute
18 Extrait de l’entretien mené avec A.D., le 4 juillet 2013. Voir retranscription l.305 à l.308. Annexe 4 [a]
19 Extrait de l’entretien mené avec LR et CP, le 31 mai 2013. Voir retranscription l.3 à l.4. Annexe 4 [d]
20 D’après le rapport de l’INAMI, 95% de la population se dit satisfaite des soins procurés par le médecin généraliste. 54%
de la population bruxelloise se dit « très satisfaite » pour 59% dans le Brabant Wallon. Ibid. (2012) p.8.
21 D’après notes prises sur le cahier de recherche lors de l’entretien avec le docteur Z, 20 ans de pratique solo.
22 Extrait de l’entretien mené avec L.V., le 2 juillet 2013. Voir retranscription l.38 à l.41. Annexe 4 [c]
11
parce qu’elle reste, au sein d’une médecine découpée en fonction des morceaux du corps ou
des systèmes, la médecine du patient dans sa globalité : « Alors (qu') on sait bien qu'on va
peut-être moins loin dans une des spécialités mais que globalement c'est là qu'il faut
connaître le plus. Faut connaître un peu de dermato, un peu d'ORL, de chirurgie, il faut
connaître tout. Evidemment en faisant une synthèse et c'est aussi difficile23
. ». Finalement, et
comme le remarque Bernard Vercruysse : « Contrairement à ce qui s’est souvent dit, nous ne
sommes pas les spécialistes de ce qui est simple, nous sommes les spécialistes du complexe,
de l’intriqué, du patient complexe et difficile.» 24
.
Et c’est sans doute en raison de cette complexité du patient que l’enquête montre aussi une
tendance du médecin généraliste à posséder un réseau25
et cela qu’il pratique en solo ou en
groupe. La relation au cœur de la médecine générale n’est pas tangible qu’entre le médecin et
son patient mais également entre le médecin et son réseau qu’il valorise. Ainsi si le médecin
peut effectivement être isolé « physiquement » dans sa pratique, il ne semble pas exister de
médecins généralistes pratiquant réellement en solo.
Maintenant que le décor est planté, passons à l’enquête à proprement parler…
II. Enquête : déroulement du projet 26
, méthode et données
2.1.Méthode et adaptation
La recherche, dont les résultats sont présentés au sein de ce rapport, s’est effectuée sur une
période de six mois dans le cadre d’un contrat mi-temps, du 1er
février au 31 juillet 2013. Une
partie de la méthode ainsi que la répartition des taches à réaliser par l’anthropologue était
déjà présente dans le dossier de présentation du projet27
. Ainsi, après une période d’un mois,
nécessaire pour prendre mieux connaissance du sujet de recherche, j’ai pu entamer la création
d’un questionnaire en ligne, qui serait envoyé à tous les médecins généralistes via l'un des
partenaires des la recherche, la FAMGB. Le questionnaire, dont les questions ont été pensées
23 Extrait de l’entretien mené avec M.R., le 21 juin 2013 Voir retranscription l.110 à l.112. Annexe 4 [b]
24 Ibib. (2007). La médecine générale est malade, que faire ? Santé conjuguée, (42), p.18.
25 Entendu au sens large du terme.
26 Voir annexe 1: « Etapes du projet »
27 Voir. R.A.T. & FAMGB. Projet d’étude de faisabilité pour la construction d’un partenariat visant à l’élargissement de
l’offre de soutien à la pratique des soins de première ligne vers les usagers de drogues et toxiques, et les patients souffrant
d’addictions. Bruxelles, novembre 2012.
12
avec le conseil scientifique au cours de la deuxième rencontre de celui-ci28
, et par la suite,
longuement retravaillées par mail, a finalement été mis en ligne le 7 mars 2012 et diffusé par
la FAMGB vers plus ou moins un millier de médecins via un "e-flash"29
spécial. Il s’agissait
en réalité de deux questionnaires, l’un pour les médecins généralistes et l’autre pour les
assistants médecins (généralistes en formation). Les questionnaires proposaient en dernier
lieu, la participation des enquêtés à des « focus groups », étape suivante du travail de
recherche, visant un approfondissement des questions posées via le questionnaire30
.
Au total (les résultats du questionnaire seront repris en détail plus tard) 15 médecins
généralistes et 5 assistants médecins généralistes ont fournis leurs adresses pour la
participation aux « focus groups ». Afin de maximiser le nombre de participants aux « focus
groups », j’ai proposé un éventail de dates (semaine, week-end, matin, midi, soir) via la
création d’un « doodle » dont le lien fut envoyé par mail aux intéressés. Un premier « focus
group31
» fut organisé le 7 mai 2013 au local du R.A.T. Cependant, la difficulté de rassembler
un nombre suffisant de médecins et d’assistants médecins pour un nouveau groupe de
discussion, a impliqué une réorientation de la méthode d’enquête. Ainsi, c’est par des
interviews individuelles que j’ai décidé de poursuivre l’enquête, avec une prise de contact par
téléphone préalable des médecins généralistes et assistants32
.
D’autre part, tout au long de cette recherche, des réunions mensuelles avec les membres du
conseil scientifique m'ont permis d'exposer au fur et à mesure les résultats et nouveaux
questionnements. Leur expérience en tant que médecins généralistes me fut alors d'une aide
précieuse.
28 Voir. Compte rendu de la 2ème rencontre du conseil scientifique.
29 Feuille régulièrement diffusée vers les membres par voie informatique 30 Notons que le questionnaire était anonyme et que seuls ceux qui souhaitaient participer aux FG se sont vus réclamer leur
coordonnées (nom, prénom, âge, sexe).
31 Voir. Guide d’entretien – Focus Group.
32 Les propositions de focus groups sont restées ouvertes mais aucune date proposée n’a réussi à rassembler un nombre
suffisant de participants.
13
2.1.1. Données recueillies
En dehors des informations tirées de la littérature existante (voir bibliographie), les données
utilisées au sein de ce rapport ont donc été recueillies par différents moyens.
2.1.1.1. Par questionnaire(s)
Au total, sur un millier d’envois, on compte 72 réponses pour les médecins généralistes et 17
réponses pour les assistants médecins. Le taux de réponses reste donc assez faible malgré le
passage par l’e-flash de la FAMGB et les canaux personnels des membres du conseil
scientifique. Cependant la population de l’échantillon recueilli correspond a priori à la
population actuelle de médecins généralistes de Bruxelles33
.
2.1.1.2. Par focus group
Un « focus group » de deux heures fut organisé au local du RAT34
. Quatre médecins
généralistes, s’étant proposés via le questionnaire en ligne, étaient présents, ainsi que le Dr.
Claire Remy et Frédérique Cox, assistante sociale. Tous ayant une grande expérience de leur
métier. J’ai pour ma part joué le rôle d’animatrice en proposant successivement différents
thèmes de discussion en rapport avec la prise en charge en médecine générale des usagers
problématiques de drogues et/ou d’alcool.
2.1.1.3. Par entretiens individuels
Au total, j’ai eu l’occasion de rencontrer 7 médecins dans le cadre d’entretiens individuels35
.
Chacun avec son parcours en médecine générale, son expérience face aux patients addicts,
etc. Le choix de profils le plus varié possible fut volontaire afin de rendre compte de la
diversité des médecins et des pratiques, mais également de ce qui leur est commun. Je
regrette néanmoins de ne pas avoir eu l’occasion de rencontrer plus d’assistants médecins
33 Voir Fig.1. p.6.
34 Voir annexe 2
35 Notons que Frédérique Cox m’a également fourni les retranscriptions des trois entretiens individuels sur lesquels elle s’est
basée pour la rédaction de son travail dans le cadre de la formation « Santé Mentale en contexte social ». Multiculturalité et
précarité : Ibid. (2012) « Prescrire… une relation ? A propos de médecins généralistes à la rencontre de l’addiction»
14
(Sur les personnes interrogées, 3 sont de jeunes femmes médecins, dont 2 encore assistantes).
La période de l’année où j’ai proposé les entretiens n’a certainement pas été favorable, celle-
ci correspondant à la période d’examens.
Au cours de ces entretiens semi directifs36
, j’ai orienté les questions autour de 3 sphères
autour desquelles j’ai gravité, à savoir :
- Profil du médecin (choix de la médecine générale ; vision du métier)
- Rapport à la patientèle et aux UPDA en particulier (expérience, aprioris, vision…)
- Ressources et infos, utilisées et souhaitées.
Les entretiens ont tous été enregistrés à l’aide d’un dictaphone à l’exception d’un seul (à la
demande de la personne interrogée).
Rem : Le détail des données récoltées est fournit en annexe 2/3/4.
III. Croisement des données (résultats) : le médecin généraliste face aux addictions
3.1. L’importance des termes, de « toxicomane » à « UPDA »
Dès la construction du questionnaire, il m’apparait que le terme à employer pour définir ceux
que l’on nomme dans un premier temps « toxicomanes », doit être précisé. En effet, le terme
toxicomanie, dans l’imaginaire collectif, semble renvoyer à un certain type d’addiction. En ce
qui concerne le RAT par exemple. Celui-ci est né dans un contexte bien spécifique. Son nom
même, renvoi à son histoire : « Réseau d’aide au toxicomanes ». En effet, « (…) dans le
courant des années 80 (années de la construction du RAT), l’héroïne fait sur le marché une
« percée commerciale » importante, et le nombre de toxicomanes, demandeurs d’aide qui
s’adressent aux médecins s’accroit de jour en jour.»37
.Le « toxicomane » était donc dans le
contexte de l’époque associé avant tout à l’héroïnomane38
. Le terme devait donc il me
semble, être remplacé afin de ne pas « égarer » les médecins généralistes et assistants
médecins devant répondre au dit questionnaire.
36 Voir le guide d’entretien
37 Remy, C. (2001). Allocution d’ouverture : présentation du projet de recherche-action. Thème : l’outil d’évaluation
qualitative : une « colonne vertébrale » pour construire un réseau d’accueil et de soins aux toxicomanes. p.2.
38 L’enquête par questionnaire révèle que le plus grand nombre de demandes et de suivis actuel au sein de la population
interrogée concerne l’alcool et les benzodiazépines. Voir annexe 2.
15
Par conséquent, et après réflexion au sein du conseil scientifique, le choix du terme
d’ « usager problématique de drogues et/ou d’alcool (UPDA)» est proposé et accepté, pour
son caractère englobant. Notons cependant que là encore, la compréhension du mot drogue
apparait confuse dès les résultats de l’enquête par questionnaire. En effet, on trouve
également dans les « drogues » ou « produits » mentionnés spontanément par les médecins :
sexe et jeux vidéos. Cela renvoi à l’intérêt de parler non plus aujourd’hui de toxicomanies
mais d’addictions car : « Un des intérêts de recourir au mot addiction plutôt qu'à
toxicomanie est de prendre acte de la parenté entre dépendance aux drogues interdites,
alcoolisme, tabagisme, abus de médicaments... Un autre intérêt, qui devrait être plus décisif
encore, est de relativiser la place des produits dans les dépendances en faisant une place
importante aux toxicomanies sans drogue, aussi appelées addictions comportementales
(…) »39
.
Lors d’un entretien réalisé avec deux assistantes médecins généralistes, la question des
cyberaddictions est abordée spontanément par l’une d’elle : « Je crois que je vais faire mon
mémoire sur les cyber addictions parce que je trouve que je manque clairement de
ressources, de chiffres, même de savoir ce qu’est, à quel moment on nomme la cyber
addiction ? Avec une autre drogue c’est plus simple. Enfin on est vraiment perdu, et puis de
pouvoir aider un parent en détresse sans savoir vraiment comment bien, bien… bien
répondre à son inquiétude c’est pas évidement, parce que nous même c’est des choses qu’on
connait de loin par la presse, et non pas par la médecine. ». La phrase : « Avec une autre
drogue c’est plus simple » montre l’utilisation du mot drogue, plus pour signifier l’objet de
l’addiction, de la dépendance, que pour désigner spécifiquement une substance (ingérée et qui
agit sur le corps****)40
. Un autre exemple m’est donné lors de mon entretien, avec le
Docteur E, qui pratique en solo depuis une trentaine d’années. Ce médecin généraliste me dit
ne pas traiter de patients toxicomanes41
par choix. Cependant il traite bien un certain nombre
de patients alcooliques et dit ne pas considérer les deux de la même façon. Il associera
39 Voir : Valleur, M. & Velea, D. (2002). Les addictions sans drogue(s).Revue toxibase, (6), p.1.
40 Dans l’article de Pascale Semaille, « Les nouvelles formes d’addictions », on trouve l’utilisation du mot drogue de façon
générale pour signifier l’objet de l’addiction, mais également pour signifier plus spécifiquement la substance ingérée.
D’autre part l’article nous explique que « quelque soit le type d’addiction, il existe un mécanisme commun ». Voir : Semaille,
P.(2009). Les nouvelles formes d’addiction. Assuétudes. D.M.G.-U.L.B.Revue Médicale Bruxelles, (30) :335-57.
41 Terme qu’elle utilise d’elle-même
16
clairement plus tard la toxicomanie à la prescription méthadone. Citons enfin le docteur H qui
me demande de définir ce que j’entends par toxicomanie.
Cela fait échos aux propos de Lydie Desplanques, qui nous dit dans un numéro de la revue
SWAPS, à propos d’une conférence sur les traitements de substitution : « les débats tenus
lors de la conférence avaient révélé l’ambigüité et la polysémie de mots pourtant usités par
tous (…) drogues, usage, mésusage, abus, usage à risque, usage nocif, toxicomanie,
dépendance… »42
.
Cette « ambigüité » des mots nous renvoi indirectement au fait que: « La dualisation de notre
société, la précarisation de pans de plus en plus larges de la population, en augmentant
terriblement le niveau d’angoisse moyen des groupes humains, précipite de plus en plus de
personnes vers des addictions en tous genres, lieux où elles trouvent paradoxalement
l’apaisement précieux de leur(s) angoisse(s). »43
et que les médecins généralistes se voient de
plus en plus confrontés, dans leur pratique de première ligne de soins, à cette nouvelle
diversité. Ainsi :
La définition du concept d'addiction apparaît de plus en plus difficile à cerner. Des
toxicomanies à l'alcoolisme et au tabagisme, en passant par le jeu pathologique, les
achats compulsifs, la sexualité et certains troubles du comportement…jusqu'à
l'addiction, pourtant si peu virtuelle des cyberdépendants, on peut se demander quel
est le point commun des addictions sans drogue et tout d'abord s'il existe. Ce
questionnement est incontournable pour bâtir des stratégies de prévention et
d'intervention médico-sociale adaptées. Il a également pour conséquence de penser les
addictions en termes de conduite des sujets plutôt qu'une approche à partir des
produits psychotropes44
.
Cette réflexion faite, je vais maintenant exposer les résultats au travers de divers thèmes qui
sont ressortis au cours de l’enquête et dont il s’agira de tenir compte dans l’éventualité de la
mise en place d’un partenariat entre RAT et FAMGB.
42 Voir « SWAPS », p.3.
43 Claire Remy in Cox, F. (2012) « Prescrire… une relation ? A propos de médecins généralistes à la rencontre de
l’addiction» dans le cadre de la formation « Santé Mentale en contexte social », Multiculturalité et précarité.
44 Introduction à l’article de Valleur, M. & Velea, D. (2002). Les addictions sans drogue(s).Revue toxibase, (6), p.1.
17
3.2.La question spécifique des traitements de substitution : la question de
l’engagement
Si comme je l’ai montré précédemment il apparait important de considérer les addictions (et
leur accueil par le médecin généraliste) dans leur ensemble, la présence d’un traitement de
substitution semble déterminant dans l’enquête réalisée dans la vision même de l’addiction et
de la responsabilité du médecin généraliste (qu’il ressent). Notons par exemple les dires du
Docteur E qui me dit ne pas prendre en charge les patients héroïnomanes car « si les
héroïnomanes ont besoin d’une prescription de la part du médecin généraliste pour se
procurer leur « produit », ce n’est pas le cas de l’alcoolique qui peut se procurer de l’alcool
légalement ». De même, Docteur G, qui pratique également depuis une vingtaine d’années
me dit au sujet des « patients méthadone » :
- Je n'ai pas beaucoup beaucoup pratiqué. J'ai soigné beaucoup de personnes qui étaient
sous l'effet de drogues mais pas pour le problème de drogue. Donc j'ai soigné pour tout
sauf pour ça. Donc voilà. Essentiellement parce que je ne travaillais pas sous rendez-vous
et qu'une fois qu'on ne travaille pas sous rendez-vous et qu'on commence à accepter ce
type de patients il est très difficile de mettre la limite et finalement les consultations sont
mangées par les personnes toxicodépendantes et que c’est pas très facile à gérer donc...
Q : Est-ce que vous avez eu l'effet bouche à oreille en ce qui concerne les
prescriptions?
- Oui bien sur. C'est ça que je veux dire, je l'ai fait un tout petit peu après la formation et
puis au bout de quelques jours ma salle était pleine de personnes toxico dépendantes et
ma salle d'attente était pleine et les autres n'osaient plus rester parce qu'ils avaient peur de
l'aspect un peu patibulaire que certains d'entre eux ont quand ils sont en manque et qu'ils
viennent chercher leurs doses et donc effectivement ma formation a été faite un peu pour
rien puisque très rapidement ... et alors je travaillais aussi avec des assistantes qui avaient
un petit peur de cela qui n'étaient pas à l'aise et comme il n'était pas possible de les
distribuer équitablement j'avais pas envie d'avoir moi uniquement des patients méthadone
et heu... donc voilà.
Au sein du questionnaire également, lorsque l’on demande aux médecins pourquoi ils ont
arrêtés de suivre des patients UPDA, plusieurs disent avoir eu des problèmes de double
prescription, entrainant un manque de confiance envers le patient.
C : (…) on n’est pas formé à la prescription. Ne serait-ce que la méthadone. Le mot
méthadone ne sort absolument jamais durant nos cours de médecine.
Q : Ah, on m’a dit l’inverse pour ça. Via le questionnaire effectivement je n’avais
pas l’impression mais un médecin m’a dit qu’aujourd’hui les assistants sont tous
très à l’aise avec ça.
18
C : Non, fin en tout cas, moi je suis sortie en 2011, toi en 2012 (à sa collègue). J’ai
fait mon mémoire sur la méthadone cette année, j’ai été voir tout les cours où on
aurait pu en parler. Que ce soit pharmacologie ou ailleurs, tous les cours où ça aurait
pu être un sujet , on ne parle pas de méthadone, ni même du Subutex. De plus la
méthadone c’est une prescription magistrale, et on n'est pas très bien formés à la
prescription magistrale.
L : Moi je crois que tu me demandes de faire une prescription méthadone je ne peux
pas. Après peut-être effectivement il faudrait que je revoie mais si tu dis qu'il n' y a
pas de notes, ….. Je pense qu’on est à l’aise avec le sujet en soi, mais pas forcément à
l’aise avec le fait que ça se passe dans notre cabinet. Enfin moi je me sens assez à
l’aise mais je me suis retrouvée appelée par un toxicomane en plein milieu de la nuit,
et je me suis pas du tout sentie à l’aise parce que je n'avais jamais été mise en
situation.
De même, le Dr.A qui a deux années de pratique me dit : « Je me suis posée la question de
savoir si je serai à l'aise ou pas de prendre en charge les personnes toxicomanes mais je ne
sais pas, je n'en sais rien en fait...heu... comme j'ai pas encore été confronté... je sais que
c’est pas facile mais de là à dire si je suis capable ou pas je n'en sais rien parce que j'ai…
Moi j'aime bien évidemment arriver à un résultat . Après qu'on passe à la métha(done) et
essayer de diminuer je ne sais pas si je suis capable, si j'ai été assez formé que pour pouvoir
faire le suivi. »45
.
Donc, le traitement de substitution semble poser problème à plusieurs niveaux.
Premièrement, plusieurs médecins semblent réfractaires à l’idée d’être le « dealer » du patient
au vu de la relation parfois problématique que cela instaure (double prescription/ bouche à
oreilles…). Deuxièmement, il semble que les jeunes médecins ne se sentent pas à l’aise au
niveau technique comme au niveau relationnel dans une prise en charge avec traitement de
substitution.
D’autre part, il est intéressant de remarquer que le refus de traiter un patient « addict » est
souvent expliqué en termes de : « ce sont des gens impatients ; parfois ils sont en manque et
ils dépassent les gens dans la salle d’attente ; je ne me sens pas en sécurité ; etc. ». Faisant
ici clairement référence à un certain type de patient et à un certain type d’addiction. En effet,
beaucoup déclarent prescrire des benzodiazépines46
et quasi tous me disent suivre des patients
alcooliques sans soucis.
45 Extrait de l’entretien mené avec A.D., le 4 juillet 2013 Voir retranscription. Annexe 4 [d]
46 A noter que souvent dans le discours des médecins interrogés, les benzodiazépines sont un cas « à part ».
19
La spécificité des traitements de substitution doit donc être prise en compte. Y’a-t-il une peur
de l’engagement47
? Malgré le fait que le traitement méthadone ait été introduit il y a plus de
20 ans déjà en Belgique, il semble qu’on soit encore dans quelque chose de tabou ou du
moins de fortement stigmatisé.
3.3. Réseaux
3.3.1. Des réseaux « locaux » et personnels ?
La question du travail en réseau des médecins généralistes, déjà abordée dans la première
partie est souvent abordée lors de l’enquête en rapport avec les UPDA. En effet si l’on se fie
aux réponses du questionnaire, sur 53 réponses à la question « avez-vous fait appel à une aide
extérieure pour vos patients UPDA », 46 déclarent que oui. Les aides citées sont diverses,
allant du réseau personnel (collègues, membres de sa maison médicale) à diverses structures
spécialisées et à savoir si cela a été jugé nécessaire, 88% affirment que oui. Au sein du
questionnaire comme dans les entretiens, on parle souvent d’un problème de disponibilité des
structures spécialisées dans l’urgence. Le réseau « proche » est pour sa part toujours vu
positivement et semble le plus utilisé. Ce réseau se construit et évolue en fonction du vécu de
chaque médecin. Par exemple on peut citer le Dr L. qui évoque ce changement de réseau :
[>Question?]: ?[273,4] Et au niveau du réseau justement quand vous devez... Il y a un
patient et vous ne savez pas exactement quoi faire, à qui vous vous adressez? Le RAT ça
a été spécifique parce que vous avez eu des demandes?
[>R1]: ?[288,1] Ah oui a un moment ... Maintenant j'ai aussi changé de quartier donc je me
suis un peu déplacé. Et j'ai laissé mes anciens assistants dans le cabinet où je travaillais au
début et où j'ai travaillé très longtemps, 25 ans donc voilà. Maintenant ça fait 7 ans que je ne
travaille plus dans ce quartier où il y avait quand même une vrai demande, très importante
puisque c'était du côté de la place Lemens si vous voyez un peu? Près des Arts et Métiers.....
[324,8] dans la zone où il y avait une très grande concentration ? Avec une très forte
demande. Il y a eu une antenne LAMA qui s'est installée. Et donc j'ai un peu perdu ces repères
et donc si j'ai une question à poser je la pose à Javier à Caroline ou à Patricia Cornejo48
qui
sont bien plus au courant [355,4] [364,8] si j'ai des problèmes ou des questions je m'oriente
naturellement vers eux pour un conseil.
47 Voir à ce propos : Goorde, T. (2013). Héroïnomanie. A traiter sans tabou. Le Journal du Médecin, (2325), p.30.
48 NB: Médecins membres et actifs au RAT
20
[>Question?]: ?[373,6] Et le contact est facile avec les structures spécialisées?
[>R1]: ?[384,8] Alors j'en ai plus parce que je vous dis depuis 7 ans je n'ai plus eu, parce que
tout ça bouge quand même et en matière de dépendances alcooliques ou aux benzo. Là je
travaille avec l'équipe essentiellement, soit l'équipe psy de Saint-Anne, soit éventuellement le
centre de santé mentale de la rue d'Aumaleavec qui j'ai travaillé assez bien avant, maintenant
un petit peu moins parce que mes deux personnes référentes sont parties. Et puis l'équipe de
Saint-Anne s'est un peu étoffée donc je travaille plus avec eux et puis c'est à côté de mon
cabinet aussi donc voilà les circonstances font qu'on évolue un petit peu dans ... mais je
travaille régulièrement avec eux effectivement.49
Cet extrait d’entretien montre bien à la fois l’adaptation de la pratique au quartier mais
également le changement de réseau cité ici en fonction de la proximité et de la qualité des
services proposés.
Dans le cas de la prise en charge des UPDA, il faut donc considérer le fait que l’offre de
services de soutien doit être stable et diversifiée d’un point de vue géographique.
De plus, on a vu que la pratique groupée devenait courante chez les nouveaux médecins
généralistes. Si l’on se fit aux résultats obtenus par le questionnaire en ligne, cette nouvelle
tendance à la pratique en groupe est effectivement avérée par les résultats récoltés, le plus
évident étant chez les assistants. Sur 17 (majoritairement en première année), seul 4 déclarent
effectuer leur assistanat chez un praticien solo contre 13 répartis entre maison médicale (7),
groupe pluridisciplinaire (3) et groupe monodisciplinaire (3).
Cette attraction pour la pratique en maison médicale m’est justifiée lors d’un entretien avec
deux assistantes :
(…) si on a choisi de travailler ici c’est aussi parce qu’on veut travailler en équipe et, et
l’équipe c’est le premier réseau. C’est vraiment, c’est vraiment un réseau avec lequel on
travaille, un réseau physique aussi et ça je pense que si on l’a choisit c’est parce qu’on a envie
de le continuer. Ca m’étonnerait beaucoup que des gens qui commencent par faire un
assistanat en grosse équipe, si ca se passe bien… partent après en solo quoi. Après si ça se
passe pas bien c’est différent. (…).50
Le choix de travailler en maison médicale est donc justifié ici par la possibilité d’un travail
d’équipe51
, la proximité d’un petit réseau sur lequel s’appuyer, à condition d’une certaine
harmonie au sein du groupe.
49 Extrait de l’entretien mené avec L.V., le 2 juillet 2013 Voir retranscription. Annexe 4 [c]
50 Extrait de l’entretien mené avec C.P., le 31 mai 2013 Voir retranscription. Annexe 4 [a]
51 La maison médicale comme réseau de proximité « facile » est également citée par Caroline Colinet lors du FG.
21
Son rôle de réseau doit donc, il me semble, être souligné et particulièrement dans le cas de
groupes pluridisciplinaires. La possibilité d’ « avoir sous la main » une assistante sociale ou
une psychologue par exemple, semble en effet faciliter à la fois la demande d’aide directe
dans le cas d’un besoin de prise en charge pluridisciplinaire, mais également le partage de
dossier d’un patient (informatisé et partagé en partie au sein de la maison médicale par
exemple).
En ce qui concerne plus spécifiquement les assistants médecins généralistes, qui arrivent au
sein d’un groupe de pratique, ou encore qui effectuent leur assistanat chez un médecin solo, il
semble que l’influence du maître de stage et/ou plus largement du groupe soit déterminante
ainsi qu’en témoignent les dires des jeunes médecins :
« A : (…) j'avais fait un stage ici à la Perche et c'est la première fois que j'étais en
contact avec des personnes, heu... avec des problèmes d'assuétudes en fait. Et puis
mon deuxième stage avec un mg qui effectuait un après-midi par semaine à l'espace P,
dans le centre de Bxl, aussi pour des problèmes de toxicomanie, prescription de
méthadone surtout quoi. Donc ça c'était le premier contact que j'avais. »52
« Q ; Est-ce que la mm, pour prendre un exemple, est-ce que ça aide plus a priori
pour vous, de réception des personnes toxicomanes ? (…)
(…)
« C : Mais ça je pense que ça dépend aussi de… dans quelle équipe on va travailler.
Moi je me vois très mal aller travailler avec des gens qui me disent d’emblée je veux
pas accueillir de toxicomanes, ou je veux pas accueillir d’IVG, enfin d’avortement,
d’euthanasie, enfin ça aussi c’est quelque chose qui était aussi très attrayant pour moi
dans la mg, ce sont tous ces côtés un peu en marge, un peu éthiques, qui m'intéressent
et dans lesquels j’avais envie de travailler, et de défendre, et je pense qu’en
choisissant le travail en mm, on a des politiques et un côté de conviction et, et oui on
a tous les mêmes convictions ici, donc c’est facile de travailler ensemble sur ces sujets
là. »53
A contrario, un maître de stage ne prenant pas en charge certains types d’addictions
provoquera peut-être sur le long terme un sentiment de méfiance/ de crainte de la part de
l’assistant pour ce type de prise en charge ou tout simplement un manque d’intérêt et/ou de
formation comme me le signale par exemple le Dr. L :
« [>R1]: ?[802,7] Oui ici j'ai du avoir une influence très néfaste par rapport à ça parce
qu'elle n'en a pas non plus. Je le sais. Heu parce que je crois qu'elle n'est pas
demanderesse du tout et que voilà comme la question ne s'est jamais posée heu ... je
pense qu'effectivement comme vous le disiez tout à l'heure ça se sait très vite et si on
en prend ça se sait et si on en prend pas ça se fait très vite donc y'a peut-être une ou
52 Extrait de l’entretien mené avec A.D., le 4 juillet 2013. Voir retranscription. Annexe 4 [d]
53 Extrait de l’entretien mené avec C.P., le 31 mai 2013 Voir retranscription. Annexe 4 [a]
22
deux fois une question qui a été posée en ce sens mais... et comme maintenant j'ai tout
oublié de ma formation je ne pourrais pas recommencer. »54
3.3.2. Epuisement du réseau non spécialisé en matière de prise
« engagée » des UPDA ?
Comme je l’ai déjà signalé, l’enquête par questionnaire en ligne, n’a pas reçu le succès
espéré, le nombre de réponses reçues s’élevant à moins de 10% de l’échantillon. Cela malgré
l’utilisation de la FAMGB ainsi que de divers canaux jugés « potentiellement réceptifs » par
les membres du Conseil Scientifique. Cela a néanmoins eu l’avantage de nous faire réfléchir
sur l’intérêt réel porté aux questions d’addictions par les médecins généralistes (était-ce une
question de temps ? de trop de demandes ? de trop d’enquêtes ?). En effet, parmi les réponses
obtenues, soit 89 questionnaires, 20 personnes (15 médecins et 5 assistants) sont intéressées
par les Focus Group et fournissent les informations nécessaires pour les contacter. Sur les
personnes ayant répondus positivement, la majorité ont déjà un (eu) contact avec le RAT ou
la prise en charge des UPDA de façon plus ou moins engagée. Cela me fait me questionner
sur la saturation du réseau existant en matière de toxicomanie ? Est-ce que ce ne sont pas
toujours les mêmes médecins qui s’impliquent quotidiennement ? Ce fait m’est par ailleurs
mentionné spontanément lors d’un entretien avec le Dr L, travaillant à Anderlecht :
« Alors que si je savais très clairement qu'à Anderlecht il y avait un endroit unique où s'il faut
je peux même soit le conduire moi même soit le déposer à un taxi, où il va être pris en
charge efficacement par une équipe quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit, ça me
semblerait très bien. Cela ne doit pas forcément être des médecins ça peut être des
psychologues, des assistants sociaux, ça doit plutôt être une équipe multidisciplinaire mais ça
me semble personnellement plus adéquat sur le terrain que d'espérer qu'une majorité de
médecins généralistes prennent ces patients en charge. Et à Anderlecht je sais bien que ça fait
pas mal de temps qu'on essaye de le faire, mais c'est quand même toujours les mêmes qui
continuent à s'en occuper depuis 25 ans. Et je suis sûr que si Mr Fernandez55
vous a donné
quelques noms il n'a pas pu en donner beaucoup plus que 5-6 à Anderlecht.»56
.
Si je ne peux affirmer, au vu du manque de données, l’épuisement de ce réseau spécifique, on
doit néanmoins en souligner le risque et par conséquent noter une nouvelle fois l’importance
et le rôle des maîtres de stage ou des groupes de pratique dans la « passation » d’une prise en
charge « engagée » des UPDA à la future génération.
54 Extrait de l’entretien mené avec L.V., le 2 juillet 2013. Voir retranscription. Annexe 4 [c]
55 Médecin du RAT 56 Extrait de l’entretien mené avec L.V., le 2 juillet 2013. Voir retranscription. Annexe 4 [c]
23
3.4. Système universitaire
Comme cela a été exposé dans la première partie de ce rapport, la nouvelle génération de
médecins généralistes, moins nombreux et opérant dans un cadre différent de celui de leurs
ainés57
, devra jouer un rôle décisif pour la continuation de la prise en charge des UPDA en
première ligne de soin. Or, on a vu que tant au niveau pratique que relationnel, la prise en
charge des UPDA n’est pas réellement enseignée au sein du système universitaire. Ainsi, les
17 assistants de l’UCL et de l’ULB ayant répondu au questionnaire en ligne déclarent en
moyenne avoir suivi 61/2
h de cours abordant les UPDA sur tout leur cursus. Ce petit nombre
d’heures est confirmé par le Dr M. :
C'est vrai que depuis quelques années on essaye d'introduire ça dans le cursus. Mais c'est
extrêmement lent. Par exemple la prise en charge plus spécifique (des UPDA) avec des
médecins et/ou des intervenants du monde extérieur, on a essayé de le faire avec Jerry et
Claire à l'ULB. C'est une tentative pour introduire ces dimensions qui auparavant étaient
totalement, totalement laissées pour compte quoi. Jusqu'à l'année passée, on sortait médecin
en ayant eu en tout et pour tout 4 heures sur les toxicomanies, c'est moi qui les donnais. Alors
qu'ils ont 200 heures d'anatomie pour étudier les reliefs de l'omoplate… je ne veux pas dire
que ce n'est pas intéressant, mais enfin il faut quand même savoir choisir sur quelles
connaissances on met l'accent.58
Ainsi, si aux dires de tous les « anciens » le système universitaire s’est beaucoup amélioré en
termes de formation à la fois en médecine générale mais aussi en ce qui concerne les
assuétudes, l’évolution est lente et risque de ne pas permettre de répondre à la demande à
venir.
57 Notons à ce propos que le rapport européen sur les drogues de 2013 montre l’importance de l’émergence de nouvelles
drogues57. Cette tendance, au-delà de compliquer l’analyse du marché de la drogue, complique également le travail du
médecin généraliste lorsqu’il doit faire face à des patients « consommateurs » de celles-ci. Docteur C, qui traite plusieurs
UPDA, témoigne ainsi lors d’un focus groupe de ce sentiment d’être perdu face à ces nouvelles drogues « de plus en plus
nombreuses ». Ainsi, il souhaiterait avoir accès à plus d’information concernant celles-ci pour être mieux préparé et se sentir
moins démuni face à certaines demandes. D’après lui, face à une société toujours plus malade, la diversification des
addictions ne cesse d’augmenter.
58 Extrait de l’entretien mené avec M.R., le 21 juin 2013 Voir retranscription l.19 à l.25. & l.31 à l.37. Annexe 4 [b]
24
3.5. Deux modèles de soins existants
Avant de conclure, je souhaite revenir brièvement sur deux modèles de soins en réseau,
originaux et performants, à savoir le R.A.T. et le R.M.L (FAMGB).
3.5.1. Le Réseau d’Aide aux Toxicomanes (R.A.T.)
Le RAT59
, né dans le contexte des années 80 se définit comme ceci : « …un réseau, une
institution géographiquement éclatée, non hiérarchisée, dont l’objet social est d’assurer par
tous les moyens possibles, le soutien au travail clinique de médecins généralistes qui
souhaitent s’investir dans la prise en charge substitutive de quelques patients toxicomanes ».
Suite à une évaluation du cadre thérapeutique, réalisée en 2001, il apparait que ce que le RAT
apporte de spécifique aux médecins généralistes par rapport aux autres structures se trouve
principalement au niveau des processus de soins délivrés aux patients : « réflexion dans le
groupe de supervision60
et sur la relation thérapeutique, fonctionnement en réseau ».
Comme le précise le docteur Claire Remy : « Nous apporterons donc beaucoup d’attention à
la conception, et à la mise en place du dispositif de soin en y faisant une large place à
l’aspect pluridisciplinaire du travail clinique. Nous ajoutons des assistants sociaux à
l’équipe afin d’assurer le soutien psychosocial des patients ; nous mettons en place le soutien
des thérapeutes par l’élaboration clinique qui est faite au sein des groupes d’intervision. Ce
dispositif n’a fait que s’étoffer et se renforcer à ce jour, pour notre plus grande
satisfaction61
».
Dans le cadre d’un partenariat avec la FAMGB, cette spécificité du RAT doit donc être
valorisée dans la construction d’un projet commun.
3.5.2. Le Réseau Multidisciplinaire Local (R.M.L.)
Si le RAT a déjà prouvé son efficacité sur le long terme, le RML est quand à lui une asbl bien
plus récente puisqu’elle a vu le jour en 2010 grâce à la FAMGB. De plus, si le RAT a
toujours eu comme but la prise en charge des addictions, le RML a été crée pour améliorer la
59 Le modèle bio-psycho-social, qui considère la personne non seulement dans sa dimension biologique, mais aussi dans ses
dimensions psychologiques et sociales, une acitvité médicale centrée sur le patient.
60 En ce qui concerne les groupes de supervisions, ils sont d’ailleurs toujours cités positivement par les enquêtés (les
membres du RAT comme les non membres) 61 Claire/Projet recherche action, 2001. P.7.
25
prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Pourquoi alors citer le RML
ici ? Simplement parce qu’il semble que sa structure, telle qu’elle a été pensée et mise en
place, pourrait, dans une version « étendue », devenir également un outil dans la prise en
charge des addictions. Les médecins interrogés citent souvent le RML comme structure en
réseau fonctionnelle et ce notamment via une facilité d’utilisation de la plateforme internet
mise en place et l’accès à des outils variés nécessaires aux trajets de soins62
. Dans
l’éventualité d’un partenariat entre RAT et FAMGB, les connaissances et l’expérience
acquises par l’équipe RML de la FAMGB seraient profitables à la création d’un projet
fonctionnel et viable sur le long terme.
IV. Pistes & conclusion
Pour conclure on peut donc souligner les points suivants, à prendre en compte dans la
réalisation éventuelle d’un partenariat :
- L’importance d’une redéfinition des termes
- L'importance de diversifier au maximum les offres de formation. Les médecins
réclament souvent des formations plus courtes et plus pratiques. Mais le manque de
formation des médecins dans les domaines psychologique et philosophique amène
fatalement une grande difficulté, et donc du temps nécessaire, pour qu'une formation
dépasse le B-A BA psychologique, les questions strictement techniques et médicales
et soit réellement "aidante. D’autre part, une jeune médecin proposait de créer des
formations (ou une partie d’une formation) en e-learning qui selon elle pourraient
fonctionner pour beaucoup de sujets et seraient mieux adaptées à la nouvelle
génération de médecins généralistes (par rapport au temps et à l’outil informatique).
Là aussi on peut voir la distance entre les nécessités de l'abord relationnel complexe,
et les besoins d'informations "prédigérées" et facilement accessibles, tels que
ressentis, par les médecins.
- Une possibilité s'ouvre par l'accès aux supervisions. Celles-ci sont vécues par les
participants, comme des outils performants d’aide aux médecins. Il faut rappeler
l’importance de soutenir également le médecin dans sa pratique quotidienne et de
tendre vers un travail pluridisciplinaire.
62 http://www.rmlb.be/home
26
- Rôle de l’université et du maître de stage dans la préparation des nouveaux médecins.
- Tenir compte du manque de disponibilité de certaines structures spécialisées et
rappeler le rôle important de la première ligne de soins dans la prise en charge des
UPDA.
- Le problème du temps est souvent cité par les médecins lors de l’enquête. Un bon
système pour une prise en charge des UPDA (pluridisciplinaire) devrait permettre au
« médecin référent » d’un patient de ne pas se retrouver "submergé de papiers" mais
plus réalistement de ne pas se trouver seul devant des problèmes insurmontables dont
le classique "trouver une hospitalisation psychiatrique d'urgence un vendredi après
17h…." n'est que la partie émergée de l'iceberg.. D’autre part, on pourrait imaginer
des systèmes où des équipes (type RML) ne se chargeant que de veiller au bon
fonctionnement du réseau proposé. De même des équipes mobiles
d’éducateurs/assistants sociaux/infirmiers pourraient être envisagées.
- La question de la diversité de l’offre pour permettre de couvrir le plus possible la
demande. De plus, si cette diversité apparait nécessaire dans la prise en charge des
personnes sujettes à des assuétudes, c’est plus largement en terme d’accès pour le
public précarisé (personnes désinsérées et/ou exclues socialement) aux soins de
première ligne qu’elle doit, me semble t-il, être pensée63
. Si ce sont toujours les
mêmes structures et/ou médecins qui reçoivent le public précarisé, on ne peut
s’étonner d’une saturation du système de prise en charge. Ainsi on doit se questionner
sur ce que c’est aujourd’hui de faire de la médecine engagée ? La prise en charge
élargie et "normalisée" du public précarisé ne serait-elle pas le nouveau combat de la
jeune génération de médecins ?
Finalement et je conclurai la dessus, j’aimerais esquisser une petite réflexion sur le lien entre
précarité et UPDA. En effet, c’est ce lien qui m’a le plus interpellée au court de la réalisation
de cette enquête.
63 En effet la prise en charge de nombres d’assuétudes est visiblement déjà effectuée par les médecins généralistes. C’est le
médecin qui voit ou non un « toxicomane » dans la personne addict qu’il traite. Donc la question qui apparait aujourd’hui
semble plus de savoir comment continuer la prescription mais également comment faire pour que ce public précarisé, « qui
fait peur » puisse et doive être admis partout ?
27
La précarité peut se présenter sous différentes formes. Elle peut notamment être définie
principalement, à l’instar de Jean Furtos, par le processus d’exclusion du lien social et de
fragilisation psychique. La précarité « normale » comme l’appelle Jean Furtos peut créer du
lien social, de la solidarité et de la reconnaissance mais si l’exclusion du lien social et la
fragilisation psychique deviennent trop forte alors on ne parvient plus à vivre. Or les
addictions de plus en plus présentes et variés, sont peut être une forme que peut prendre cette
précarité. Comme me l’explique le Dr M :
« Par rapport au patient toxicomane. Moi je mettrais ça sur le même plan que la
multiplication de la précarité et de l'exclusion sociale qui s'installe pour des tas de
raisons différentes, que ce soient des raisons économiques, professionnelles, de
migration, de genre, des raisons de consommation de produits, des raisons de mode de
vie... Je pense que ce qui manque et ce qui sera à mon avis un problème dans les
années qui viennent justement si on "cadre" mieux les soins primaires, c'est quand
même l'accessibilité aux soins pour toutes ces personnes. Et il y en a de plus en plus.
La pauvreté, quoi qu'on puisse dire, même si elle recule globalement, les couches les
plus pauvres sont de plus en plus pauvres, et les plus riches de plus en plus riches. Et
il y aura une question d'accès pour ceux qui ne pourront plus répondre aux nécessités
imposées. Et tout comme en toxicomanie on a développé des centres à "bas seuil
d'accès", je pense que par exemple le SAMU social, Médecins du Monde etc. font de
l'accueil de première ligne à "bas seuil" que normalement les centres de soins
primaires ou les généralistes devraient pouvoir assumer. Donc sans doute qu'il faudra
développer de nouvelles formes de pratiques de soins primaires qui intègrent mais
vraiment de façon structurelle la prise en charge de ce public défavorisé dont les
personnes toxicomanes. ».
Si le rôle joué depuis de nombreuses années par les médecins généralistes dans ce domaine
n’est plus à prouver, il semble primordial de préparer au mieux les années à venir non
seulement pour améliorer et faciliter cette prise en charge mais aussi et simplement pour
permettre de la perpétuer.
28
V. Bibliographie
Articles
Remy, C. (1995). Pluridisciplinaire et non-hiérarchisé : le réseau d’aide aux toxicomanes,
Bruxelles.
Ledoux, Y. (1993). Evaluation d’un traitement de substitution. Le cas du Réseau d’Aide au
Toxicomanes. 1989-1993. Premiers résultats.
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Jassion, M. (2002/3). L’honneur perdu du généraliste. Actes de recherche en sciences
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discipline ? Politix, 8(29), pp.141-157.
Foucart J. (2008) .Travail social et construction scientifique. Pensée plurielle 3(19), pp. 95-
103.
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Valleur, M. & Velea, D. (2002). Les addictions sans drogue(s).Revue toxibase, (6).
Vercruysse, B. (2007). La médecine générale est malade, que faire ? Santé conjuguée, (42),
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Pestiaux, D. & Vanwelde, C. (2007). Devenir médecin généraliste : Et le bonheur dans tout
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Livres
Ledoux, Y. (2005). Evaluation de la délivrance de méthadone en Belgique. Academia Press
Rapports
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29
Réseau d’aide aux toxicomanes, le 5 octobre 1994.
Colloque National Toxicomanie, Paris, 1995.
Rapport européen sur les drogues 2013 : tendances et évolutions. Observatoire européen des
drogues et des toxicomanies.
Autres
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Médicale Bruxelles, (30) :335-57.
R.A.T. Mode d’emploi. 1993.
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R.A.T. Charte des groupes de supervision du R.A.T. 2006.
Bouttefeux, J. M. Accompagnement des assuétudes, « les traitements ».
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à l’élargissement de l’offre de soutien à la pratique des soins de première ligne vers les
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2012.
Ressources internet
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invalidité (INAMI). Consulté le 02/05/2013.
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Gérard, L. (2012). “Supprimer les quotas ? Mauvaise idée » [En ligne], la libre, consulté le
14/06/2013. URL: http://www.lalibre.be/actu/belgique/article/763057/supprimer-les-quotas-
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Palazollo. (2007). APAP et relation médecin-malade : quelques éléments de réflexion
30
Rapport des Nations Unies sur la consommation mondiale des drogues 2012 (consulté en
ligne le 18/06/2013). http://www.unodc.org/documents/data-and-
analysis/WDR2012/Executive_summary_french.pdf
Cox, F. (2012) « Prescrire… une relation ? A propos de médecins généralistes à la rencontre
de l’addiction» dans le cadre de la formation « Santé Mentale en contexte social »,
Multiculturalité et précarité.
Melenotte, G-H. (2002-2003). Le toxicomane nouveau est arrivé. SWAPS
31
VI. Annexes
Annexe 1 : Etapes du projet Rapport d'activités
- Jeudi 20 décembre : Première réunion du Conseil Scientifique,
- Conception de la composition du CS. 8 personnes en plus du chercheur, 2 MG
expert(e)s extérieur(e)s, deux représentant(e)s du RAT, deux représentant(e)s de la
FAMGB, et une équipe technique composée d'une partie de l'équipe du RAT pour le
soutien technique.
- Décisions quant au partage des taches entre les deux associations partenaires.
- Conception du timing du projet: engagement du chercheur (euse) au 01/02/13 pour 6
mois. Discussions ensuite au cours du mois de septembre au Conseil scientifique
pour finaliser les propositions concrètes. Timing des réunions du CS pour
l'accompagnement du projet.
- Décision comme convenu dans le projet accepté, d'engager un(e) anthropologue pour
réaliser une enquête "subjective" autour des besoins exprimés par les MG quant au
soutien nécessaire à la prise en charge des usagers de drogues et conception de celui-
ci.
- 01 février: engagement de madame Margaux Gayraud pour effecteur la recherche.
- Jeudi 21 février : Deuxième réunion du CS au local du RAT – discussion autour de la
création du questionnaire à mettre en ligne par l'intermédiaire du "e.flash "de la FAMGB.
- Lundi 11 mars 2013 : Texte introductif de Claire Remy– envoyé par mail par Mme Vinciane
Delahaye via E-Flash (secrétaire FAMGB) avec les liens vers les questionnaires pour les MG
et pour les assistants MG réalisés par Margaux Gayraud.
- Mardi 26 mars 2013 : Troisième réunion du CS au local du RAT – premier regard sur les
résultats et discussion en vue des focus-groupes. Questions subsidiaires ?
- Première proposition de dates pour les FG envoyée le 10 avril 2013
- Confirmation d’une première date, à savoir le 7 mai 2013 le 21 avril 2013
- Demande d’accréditation en « Ethique et Economie » pour les réunions de focus group
envoyée le 26 avril 2013
- Deuxième proposition de dates pour les FG envoyée le 29 avril 2013
- Mardi 7 mai 2013 : premier focus-groupe Margaux Gayraud (modérateur) et Claire Rémy
(co-modérateur) ; Frederique Fox (Observateur).
32
- Mardi 28 mai 2013 : Quatrième réunion du CS au local du RAT – retour sur les résultats des
questionnaires et sur les « focus groups », proposition des entretiens individuels et selection
des personnes à interviewer.
- Jeudi 20 juin 2013 : Cinquième réunion du CS au local du RAT – retour sur les premiers
entretiens individuels et discussion sur le plan du rapport final.
- Jeudi 4 juillet 2013 : Sixième réunion du CS au local du RAT
- Le 5/16 et 26 septembre 2013 : Trois dernières réunion du CS au local du RAT et rédaction
de la dernière partie du rapport : conclusion et perspectives.
33
Annexe 2 : Résumé des réponses des questionnaires en ligne Résumé des réponses du questionnaire « médecins généralistes »
Année du diplôme en médecine générale exprimé en moyenne : 1990
Années de pratique en MG exprimée en moyenne : 21 (7 ont moins de 5 ans de pratique, 15 moins de
10, 41 plus de 20).
Au niveau du type de pratique on trouve sur 72 réponses on trouve une majorité en maison médicale
(27) et en solo (31). Seul un des moins de 5 ans de pratique travaille en solo contre 24 dans les plus de
20 ans de pratique.
Sur 72 réponses on trouve 62 personnes intéressées par les UPDA soit 86%. Sur 47 ayant suivi une
formation spécifique en lien avec la médecine générale, 39 disent avoir une patientèle tout venant.
38 ayant répondus oui à la formation disent avoir une patientèle tout venant contre 5 une patientèle
spécifique.
Avez-vous déjà eu une
demande de suivi de la part
d’un patient pour ce
produit?
Avez-vous déjà suivi un
usager problématique de
drogues et/ou d’alcool?
Suivez-vous un/des usager(s)
problématique(s) de drogues
et/ou d’alcool actuellement ?
Oui non oui no
n
oui Combien ? (En
cas de
polyconsommat
ion, ne préciser
le nombre que
dans la ligne
correspondant
au produit
principal de la
demande.)
Non
Par
fois
(peu
Souven
t)
Rég
uli
èrem
ent
Trè
s ra
rem
ent
Par
fois
Souven
t
Amphétamines/speed 21 0 43 9 8 1 45 7 21 57
Alcool 27 37 2 12 20 32 2 56 263 10
Cannabis 39 13 13 16 24 6 17 31 74 33
Cocaïne/Crack 33 4 28 16 12 6 31 17 46 46
Méd
icam
ents
O
pia
cés
30 15 20 16 13 14 21 27 312 37
Ben
zod
iazé
pin
es
23 37 5 12 19 27 6 46 220 16
Autres :
Tabac, jeu vidéos, sexe,
paracétamol, gouttes
nasales, laxatifs,
codéine…
3 4 30 5 5 1 28 9 28 32
34
Donc au niveau des demandes de suivi on trouve une majorité pour l’alcool et les benzo. Demandes qui
se retrouvent logiquement au niveau des suivis passés et actuels. Voir tableau ci-dessus.
On ne s’attarde pas sur les langues parlées au sein de la pratique cela n’étant jamais cité par la suite
comme obstacle.
Sur 72 réponses, les demandes de suivis les plus importantes sont pour l’alcool et les benzodiazépines
(une cinquantaine de cochages pour les deux), opiacés et cannabis dans une moindre mesure (une
vingtaine de cochages)64
.
N.B. Pour des raisons de visibilité je reprends ici les questions des trois questionnaires ensembles –
les N° des doublons sont indiqués entre parenthèses.
En ce qui concerne les cas suivis :
15 (33). Formation spécifique pour suivre les UPDA
Sur 61 réponses on trouve 28 ayant suivis une formation spécifique
16 (34). Les lieux de formation cités sont les suivants :
64 Les autres cités ne sont pas très pertinents ici (jeu vidéo ; tabac…)
0
10
20
30
40
50
60
70
Demandes Suivis Suivis actuels
Amph
Alcool
Cannabis
Cocaïne/Crack
Opiacés
Benzo
Autres
35
RAT ; Saint-Pierre ; CEFORES ; LAMA ; ULB ; SSMG ; MIDRASH ; ALTO
17(35). Estimez-vous que cela vous ait aidé ?
Sur 32 réponses : 27 Oui et 5 Non
18(36). Avez-fais appel à une aide extérieure ?
Sur 53 réponses : 46 Oui et 7 Non
19 (37). Les raisons invoquées pour le Non sont les suivantes sur 13 répondues :
20(38). Les aides utilisées sont les suivantes :
La GERBE, Alcooliques Anonymes ; Supervisions RAT ; Travail d’équipe ; Psychiatre et
psychologues ; collègues MG ; ENADEN ; Réseau Belge PEC des UPDA ; hôpitaux ; la ramée :
neurologue ; As du RAT. ; LAMA ; Brugman ; Saint Luc ;Free clinic ; Saint Michel ;
EOLE65
;collègues ; MASS ;centres assuétudes.
21(39). Est-ce que cette aide a été jugée nécessaire ?
Sur 43 réponses : 38 Oui et 5 Non
Oui car : sentiment de soutien et de partage; prise de distance + ; Complémentarité des compétences ;
Vision extérieure. Importance de l’équipe
Non car : Manque de volonté du patient qui ne s’implique pas ; Les organismes d’aide ne sont pas
assez dispo dans l’urgence et ne crois toujours pas aux dires des MG parfois ; Difficulté de joindre ces
organismes. Peu de rapport écrit.
65 N’existe plus actuellement
0 1 2 3 4 5
Autre (Le manque de temps ; nécessaire que pour certains cas. )
Ne pas savoir vers qui se tourner
Pas nécessaire
36
22(40). Si vous suivez encore ces patients actuellement, comment le faites-vous ?
Sur 56 réponses : 4 arrêts de suivis, 24 le font seuls ; 28 bénéficient d’une aide.
Les aides citées sont les suivantes : // Q20.
23(41). Arrêts de suivis
Sur 51 réponses : 17 ont arrêtés au moins un suivi, 18 une partie, 2 tous et 14 ont continués.
Dans les raisons de l’arrêt on cite : Soit phase traitement terminée, soit le patient va ailleurs, soit il ne
vient plus, soit double prescription (de manière plus générale non respect du cadre problème de
confiance). Trop difficile à suivre (violence etc.). Manque de connaissance ; découragement ; décès
du patient soit prison. Déménagement ; trop de manipulation.
24(42). Qu’est-ce qui vous ferait changer d’avis ?
Structures adaptées à la première ligne de soins (RML- réseau multidisciplinaire local bxl) ;
disponibilités pour des prises en charge psychiatrique des patients ; meilleure formation (plus
pratique) ; meilleure collaboration du milieu spécialisé et partenaires en général ; des demandes des
patients et une meilleure volonté de leur part.
Qu’est-ce qui pourrait vous aider ?
Du temps. Soutien d’un réseau effectif. Disponibilité d’un psychiatre (avis rapide disponible) ; Une
réelle coopération pluridisciplinaire ; refaire des formations (spécifiques), une aide rapide ; éducateurs
qui suivraient les patients ; des formations plus pratiques.
25(43) et 26(44). Est-ce que les MG qui suivent encore des patients en prendraient plus ?
Sur 56 réponses : 22 Oui et 32 Non et 2 ne les suivent plus.
Sur les 32 Non, 17 saturés, 13 mauvaises expériences (les deux se recoupant parfois). Parmi les autres
facteurs cités : en fonction de la toxicomanie (alcool et tabac et benzo ok) ; pas envie de se
spécialiser (que les patients suivis globalement); pas de motivation ; impression de ne pas avancer ;
Rester avec les anciens que l’on connait mais pas de mise à jour des connaissances.
En ce qui concerne les cas non suivis :
37
27(45). Pourquoi ne pas avoir pris en charge ces patients:
Toutes les propositions proposées ont été cochées plusieurs fois (sauf le regard des collègues et la
manque de rentabilité financière) avec une majorité de « non demandes » et « manque de
connaissance et de formation ». Les majorités ont été remplies dans le cas du questionnaire N°3.
Les autres raisons citées sont : saturation et manque d’envie de ne faire que cela ; peur de la
complexité des cas ; je ne prends que les cas faisant partie de ma patientèle habituelle ; Harcèlement
téléphonique (problème avec le secrétariat) ; Background personnel (n’en a jamais suivi).
28(46). Pensez-vous que vous pourriez changer d’avis ?
Oui : 12
Non : 13
Non car au-delà de mes limites personnelles ; Non car manque de temps; Oui si réelle aide du monde
dit spécialisé ; plus d’accès à des formations, prise en charge pluridisciplinaire.
Sur ces 11 non 3 sont quand même intéressés de participer aux FG.
0
5
10
15
20
25
Nombre de cochages
Nombre de cochages
38
30(48). Connaissance des organismes :
Résumé des réponses du questionnaire « assistants médecins généralistes »
Rappel pour la MG actuellement, ceux qui ont commencé avant 2011 sont encore sous le système des
7 ans (+2) contrairement à la réduction actuelle en 6 (+3).
Au total sur 17 réponses on a 14 assistants de l’ULB (10 en première) ; 3 de l’UCL (tous en
première). 7 effectuent leur assistanat en MM, 3 en groupe pluridisciplinaire et 3 en groupe mono
disciplinaire. 4 chez un médecin travaillant en solo.
15 ont abordés le sujet des UPDA au cours de leur cursus durant les cours généraux (seul une
formation effectuée hors cursus au LAMA) avec une moyenne de 61/2
h par étudiant étalée sur 7
années ? Au cours de l’assistanat sur 14 répondus, 9 disent avoir assistés un MG qui traitait des
UPDA. Toujours sur 14 réponses, 12 se disent intéressés par le domaine de la santé mentale, soit plus
de 85% et 11 par les questions d’usages problématiques de drogues et/ou d’alcool (soit 78,57%).
Au sein des propositions dans l’organisation pour pouvoir jouer un rôle avec les UDPA on trouve :
Une sensibilisation préalable, un stage en institution spécialisé, travail en groupe pluridisciplinaire.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Addictions
Ambulatoire - Forest
Babel
C.A.P.I.T.I.
CATS
ENADEN
FARES
Infor_drogues
Interstices CHU Saint Pierre
La M.A.S.S.
La Trace
Le Pélican
Modus Vivendi
PAA
Projet LAMA
Prospective Jeunesse
RAT
Réseau Hépatite C
Transit
Unité Assuétudes
Je n'en connais aucun
Autres (CHU BRUGH, SCAT, SEPSUD…)
Sur 43 réponses
39
Le soutien souhaité : stage ; formation au cours des études, intervision, supervision, pluridisciplinaire
(binôme ; etc.) réunions pour des suivis plus stricts ?
Donc on peut trouver au même titre que chez les MG une importance de la présence de méthodes et
de relations pluridisciplinaires, ainsi que d’un apprentissage pratique.
40
Annexe 3 : Données du FG
Retranscription abrégée :
Aujourd’hui la surveillance de l’ordre des médecins avant 1994 plus accrue. Voir aujourd’hui ? Pas de
réglementation actuelle sur les benzo. Le forfait d’après Caro, donne une simili impression de
maitriser les choses, qu’ils ne sont pas tentés d’aller se faire prescrire ailleurs.
En ce qui concerne les formations, pour la plupart ça date sauf Claire en alcoologie. Différence entre
théorie et pratique ? Les problèmes des formations ne sont pas liées à savoir comment prescrire la
méta ou encore faire un sevrage d’alcool par exemple mais le manque est plus ressenti en ce qui
concerne les problèmes annexes à la toxicomanie pure tel que l’insomnie etc. Problème ceci dit
généraux mais peut-être plus difficile chez ces patients là. Le relationnel avant la prescription, affaire
de temps, de prendre le temps.
Détails
•Lieu: Local du RAT: 17 rue de la Victoire, 1060 Saint Gilles
•Date et heure: 7 Mai 2013 à 20h30
•Durée: 2h
•Enregistrement audio
Groupe d'animation
•Claire Remy (co-modératrice)
•Margaux Gayraud (Modératrice)
•Frédérique Fox (observatrice)
Participants
•Dr. Caroline Colinet
•Dr. Claire Finné
•Dr. Roland Reygaerts
•Dr. Jean Marc Bouttefeux
41
Soupçonner le patient toxicomane qui a tendance à prendre quelque chose pour solutionner le
problème, à en abuser ? Le regard change lorsqu’on a de l’expérience avec les toxicomanes. Selon Dr
Reygaerts le patient est soupçonné (si pas de demandes) à partir du moment où il prend des doses
jugées trop fortes. Dans ces cas là il ne voit pas quoi faire, ressenti (rem : lui travaille sans réseau).
Actuellement le danger de commencer par exemple la prescription de benzodiazépines : « attention
car vous ne savez pas où vous mettez les pieds ». Même si le patient est connu, il existe un risque de
dérapage réel. CADRER les prescriptions temps nécessaire pour faire ressortir d’autres ressources
de la part des gens. Là encore le temps passé sur la première prescription est la plus importante car si
on prévient bien le risque encouru est pensé et peut détourner des substances le patient.
1) Plan prévention peut se réaliser relativement facilement MAIS
2) Plan du traitement et de la diminution : beaucoup d’énergie non seulement pour
l’addiction en soit mais également pour toutes les maladies qui peuvent aller de paire
(respiratoires, etc.).
Idée (à vérifier auprès des assistants) que les formations universitaires sont de plus en plus
approfondies (à priori toujours pas tellement au vu des résultats du questionnaire AMG). Dans le
cas de Caroline, même avec une formation supplémentaire au RAT, toujours des lacunes car il y a
parfois un sujet n’est abordé que en une heure (benzo par ex). Puis sur le tas on apprend (donc
dans la pratique). Commentaire de B. qui dit que d’après lui les jeunes sont bcp mieux formé par
rapport à son époque ou le discours était : « courez, fuyez ».
Evolution, nouvelles drogues festives chez les jeunes, parfois inconnues des médecins. Si les MG
ne sont pas formés à cela alors ils ne peuvent pas l’aborder en consultation d’eux même (ou
encore pouvoir peut-être détecter le prob ?). Cpt une fois ce manque théorique comblé il subsiste
une réalité pratique qui ne s’apprend que sur le tas Parcours personnel de chaque médecin!
Acquis pour les assistants des compétences techniques déjà ? Les assistants sont assistés mais ils
peuvent parfois prescrire. Pour B en dix ans jamais confronté à une réticence, de plus ils les
voient en général sous traitement ce qui peut enlever certain à priori. Donc maintenant l’assistant
aurait intégré que c’est aussi de la MG mais dans le cas ou le MG n’a pas ce rapport de facilité
existant, comment se passe la transmission aux AMG ?
Question du genre dans le cas d’une pratique solo. Idée que ça peut être difficile pour des jeunes
femmes. « Je me suis déjà dit que si j’étais seule dans un cabinet j’aurai un autre type de patient,
mais bon j’ai pas envie de ça ». Mais au final c’est toujours une relation personnelle une fois dans
le cabinet.
Le point de vue du patient actuellement : Est-ce plus difficile de refuser maintenant ? En cas de
refus d’après Caroline pas tant d’endroits que ça disponibles.
En ce qui concerne le besoin d’aide dans le suivi (partiel ou redirigé totalement), d’après CL les
patients sont peu demandeurs ne pas projeter les envies du médecin sur le patient (prise en
charge psycho par ex). Là où l’aide devient nécessaire pour CL c’est lorsqu’ils sont désinsérés
socialement, le plus difficile pour remettre en ordre au niveau social. L’entourage personnel, en
ordre dans les papiers = moins de besoin d’un réseau. Mais dans la question de l’isolement il ne
s’agit pas seulement d’être seul avec le patient mais dans le support pour le médecin. Importance
des inter-visions, essentielles. Cette partie là est plus facile selon Caroline.
42
Si les groupes Balint (par ex) suscitent l’intérêt des plus jeunes, ceux-ci ont un peu plus peur sur
le moment (côté psy etc.). Il faut oser franchir le pas. Essayer au CAMG (centre académique de
médecine générale), montrer ce qu’est un groupe Balint, expérimenter. Ouverture des groupes
Balint ? Marcher par parrainage (côté mystique).
Le réseau : plus facile dans les MM. Plus facile que son MG connaisse le psy par exemple. A
priori quand la personne n’est pas dans le réseau. Besoin d’un pas de découverte.
Pour Caroline tout ses patients, toxicomanie durs elle n’a jamais eu envie de les envoyer chez le
psy pour d’autres non toxico peut - être plus. Réaction de B de dire qu’il existe aujourd’hui un
certain idéal d’association entre toxicomanie et problèmes psychologiques. Donc envie parfois du
MG d’envoyer chez le psy pour creuser le fond du problème qu’il ne pense pouvoir atteindre seul.
Parfois ce n’est pas tant le patient (qui est peut-être plus capable en fin de cure ? ne pas vouloir
retomber. Trouver le pourquoi ?) qui a besoin mais c’est les MG. Idée que le MG va voir le psy à
la place de son patient.
Passage par l’AS avant d’aller voir le MG ? Peut-on imaginer des binômes médecins – AS ? Si
oui comment ? Prévenir le patient dès le début comme condition de suivi. Une des idées du RAT
au départ était que la demande soit élaborée avec l’AS dans la nature ou elle ne peut pas prescrire
et après seulement le MG s’inscrit dans le suivi. Donc est ce que c’est différent si c’est le MG qui
analyse directement la demande ? B, a pour principe de ne jamais prescrire la première fois s’il
n’a pas vu l’AS avant, demander de réfléchir. Prémâché positif mais qui selon CF ne doit pas être
une condition de passer par l’AS, ça peut alléger mais pas obligatoire. Dire aux jeunes que si on
instaure un cadre très clair depuis le début (par exemple ne pas prescrire tel ou tel chose etc.)
normalement très vite du bouche à oreille ça se sait et on a plus de demandes farfelues besoin
de soutien par rapport à la pression de la première demande importance du groupe d’inter-
vision.
La place du nouveau médecin dans ce réseau : ça s’enquiste ? Mais en même tps est-ce que
beaucoup se mettent seuls aujourd’hui ? Est-ce qu’ils ne rentrent pas par défaut dans le réseau du
lieu ? Donc c’est un peu une question de hasard aussi ? Certaines MM ne le ferraient pas ? Cf.
Vinciane Delahaye interview.
Exigences de haut seuil ou de bas seuil (ex. la MASS). Le MG du quartier. Personne n’a envie de
ne faire que ça mais l’idée est que chacun en prenne qques uns.
S’abstraire du modèle RAT. Dans les cdts° actuelles de la médecine, comment ressortir ce qui est
efficace et essayer de repenser. D’où l’accord avec la FAMGB. Rafraichir le concept.
Contacts inter-réseaux : rencontrer d’autres réseaux. Trouver places dans un centre de jour,
trouver qqn qui fasse cela (rôle des AS déjà ?) 1 :08 :07
D’où vient le manque de communication entre réseaux ?: tentative réseau ABC par exemple, infos
et journée intéressante mais fonctionnement du réseau même trop lourd pour des généralistes,
nécessité des réunions, temps chronophage… pas de guerre de réseau, tout le monde s’entend
mais pas assez grande équipe etc. Pouvons-nous imaginer des rencontres ponctuelles ? Enaden
invite, le RAT etc. Peut-être revoir la communication lors de rassemblements etc. D’après Fred,
circuit très fermé chez ABC. Importance de différencier le réseau et le secteur, plein d’institutions
mais il faut créer des liens pour créer des réseaux.
43
C : le meilleur moyen de découvrir les autres institutions, intervenants, c’est par les patients. Mais
réseau proche devrait être connu d’après CF, via des réunions etc.
Reflexion sur l’intégration des jeunes dans un réseau rigidifié ? Comment rendre ça plus sexy
pour reprendre les mots de B.
C : faire des ponts avec ce qu’il y a de nouveau, les points de garde etc. Explorer tout ce qu’il y a
et montrer les services à proposer etc.
En ce qui concerne les assistants et le cursus universitaire : B signale 2 problèmes, l’un en rapport
avec les MG en soi, ça devient dur de réalimenter le nombre de MG d’où l’idée de rendre ça
plus sexy. Cf. Pyramide des âges. Et plus on fait passer le message actuellement qu’il y a de
l’administration, que ça prend du tps etc. plus ils auront envie de partir. Belle satisfaction dans le
traitement des assuétudes, comment ça enrichit la profession par exemple le regard sur la
prescription des benzodiazépines à positiver, à mettre en avant (faire des témoignages ?). Psq
ajd ils sont mieux formés et enthousiasme, c’est plus un problème de temps aussi (à l’époque
pléthore médicale, donc espace pour fabriquer qqchose – MG qui ont gagnés l’avortement etc. pas
manque d’imagination mais manque de temps). Ce n’est pas le temps avec le patient qui est
chronophage mais tout ce qu’il y a autour, le travail de réseau. Ajd les médecins sont submergés.
Mais les jeunes aujourd’hui - et c’est positif d’après B - ne veulent plus travailler comme les MG
de l’ancienne génération et le temps de consultation. Aujourd’hui 10 min ça n’existe plus, qualité
donné à la consultation et c’est positif. Donc sans parler du réseau à proprement parlé il y a un
problème plus général de pénurie de médecins, de surbooking des structures directement pleines.
B : si on prend en compte le fait qu’il y aura comme ils disent 20 000 personnes par an en plus
sur la région bruxelloise. Donc ça correspondrait à X nouveaux médecins. Et d’après Caroline une
population de plus en plus malade, ac une augmentation des toxicomanes. B dit que ce n’est plus
à la mode.
Retour de Claire Remy :
- Groupes de supervision / intervision
- Importance de créer des ponts et des liens avec les autres institutions spécialisées ou
pas.
- Se fabriquer chacun son réseau et de donner un service réflexion sur l’impact sur la
suite du traitement des modalités d’accueil du patient (mieux d’avoir un temps
d’élaboration avec la personne traitante ou pas justement ?)
- Importance d’être soutenu, exemple de Roland un peu appart.
- Formation bien meilleure aujourd’hui, technique en tout cas. Mais importance de
poursuivre toujours un niveau de formation (théorique et médical) pour rester en lien,
ex de caroline et des drogues festives.
- Question de l’ouverture à de nouveaux confrères, comment faire, comment les
accompagner ? Parrainage ? Démystifier ? Réflexion du cadre pour le patient.
- Quel changement du point de vue du patient. Changement du point de vue de l’offre.
D’après CF le changement du corps médical a changé et sont mieux regardés, les
autres ne sont pas du tout d’accord en tout cas en ce qui concerne les services
d’urgences. Si ils annoncent toxico ou alcool ils ne seraient pas pris en charge
44
correctement. Cf. durée de consultation de 40 à 14 min lorsque c’est un toxicomane.
Mais ça varie d’une personne à l’autre.
- B : étude de la déformation rapide des étudiants de l’UCL. Rapport au degré de
certitude et d’incertitude. Dernière doctorat, bonne réponses avec degré moyen de
certitude et rapport inversé après première année d’assistanat et donc en un an.
Appuyant l’importance de l’impact potentiel des maitres de stage.
45
Annexe 4 : Entretiens individuels
1. Liste
- L.R. 31/05/13 enregistré et retranscrit (p.42)
- C.P. 31/05/13 enregistré et retranscrit (p.42)
- H.M. 13/06/13 enregistré et non retranscrit
- C.B. 19/06/13 non enregistré – notes prises directement sur cahier
- M.R. 21/06/13 enregistré et retranscrit (p.56)
- L.V. 02/07/13 enregistré et retranscrit (p.63)
- A.D. 04/07/13 enregistré et retranscrit (p.69)
2. Retranscriptions
a. L.R. et C.P., vendredi 31 mai 2013
Q : Pourquoi avoir choisi médecine ? 1
L : J’ai choisi médecine dans une grande idée d’idéalisme et d’altruisme, parce que j’avais envie de faire 2 quelque chose qui aidait l’humain et voilà et puis le côté médical et plus scientifique me plaisait beaucoup. Et 3 puis à l’époque toutes les émissions et séries m’ont donnés fort envie. Et à la base c’était dans le but de faire de 4 l’humanitaire et après j’ai compris qu’on pouvait en faire en Belgique aussi. 5
C : Moi je ne me suis pas posée énormément de questions. J’ai toujours voulu faire la médecine depuis mon 6 enfance et comme je réussissais bien à l’école bah ça a tjs été le discours que j’avais et je ne me suis plus 7 reposée la question après. Ca c un peu imposé à moi. Je me pose plus de questions mnt que y’a dix ans. C’est 8 vrai que j’ai toujours voulu faire ça, mes parents m’ont toujours dit que j’ai voulu faire ça. 9
Q : Et le choix plus de médecine générale ? 10
L : Parce que justement après le côté scientifique, le côté humain social qui prend beaucoup de place chez moi, 11 parce que voilà, pour la variété de la médecine générale, pour le côté beaucoup plus proche, humain, pour le 12 relationnel, pour l’investissement à long terme, pour être loin des structures hospitalières dans des systèmes 13 plus… des petites structures et plus proches du patient. 14
C : Ouais moi c’est à peu près les mêmes raisons. La première je pense que c’était vraiment pour faire de tout, 15 pour ne pas devoir choisir entre les différentes branches de la médecine qui me plaisaient beaucoup, pour être 16 plus proche des patients, pour être plus globale, pour rester globale plutôt que de se centrer sur uniquement 17 système et alors clairement le fait que la socialisation se fasse en deux ans, que ce soit en dehors d’une structure 18 hospitalière que ça soit bcp moins hiérarchisé, que ça ne soit pas la coure, la compétition dès le départ, ça a 19 vraiment joué dans mon choix aussi. 20
Q : Et justement ce rapport à la médecine générale, avant de commencer, comment on vous le transmet à 21 l’université ? 22
C : Bin très très mal hein, parce qu’ils sont hyper centrés sur les spécialisations, la médecine générale c’est 23 toujours un peu ce qui reste pour ceux qui sont pas pris dans le reste. En tout cas à l’ULB c’est clairement 24 comme ça. 25
46
L : Ca commence à changer mais c’est encore dur de faire ce choix là quand on a la possibilité de faire autre 26 chose. 27
C : Et surtout quand on nous propose d’autres choses, les gens comprennent pas qu’on puisse dire qu’on veut 28 faire la mg par choix. Parce que quand ils m’ont proposés des spécialisations, enfin, je ne sais pas… «prisées », 29 et quand on dit ça à un chef de clinicat, il ne comprend pas très bien. 30
Q : Et les profs qui donnent cours, c’est toujours des spécialistes mnt ou vous avez aussi des mg ? 31
L : Oui aussi, mais moi justement, allez, en passant les examens oraux dans les grosses spécialisations, 32 justement en disant qu’on voulait faire mg, c’était bcp plus valorisé, ils comprenaient. Il y avait ce côté… un 33 respect, en disant que ct bien, ct valorisé par ces gens là moi je trouvais, par contre tout le système en général est 34 très élitiste et donc effectivement faire ce choix là est pas toujours évident à assumer. 35
C : Et donc pour répondre à votre question, on a des cours pendant les six premières années on a quasi 36 exclusivement des cours avec des médecins spécialistes, des profs spécialistes, sauf pour le seul et unique cours 37 de médecine général qui se donne en 5
ème année. Et alors en dernière année, quand on a déjà fait le choix de faire 38
mg, là on a toute une année de cours avec plein de mg. Mais ça c uniquement si on a fait ce choix là, donc pdt 6-39 7 ans on est que confronté à la médecine spécialisée et si on fait pas ce choix là alors on a les cours avec des 40 généralistes, ce qui est quelque part pour moi un peu l’antithèse, on devrait d’abord être formé pour être 41 généraliste et après choisir une spécialisation. 42
Q : Oui ça permettrait quand même d’avoir une vision de ce que l’on veut faire. 43
L : Par là justement, pour augmenter, ils essayent d’augmenter un maximum le nombre de stages de médecine 44 générale et ça a augmenté je crois le nombre de personnes qui prenaient cette orientation là. Parce que justement 45 à la base c’était optionnel, puis ils en ont imposé un, puis maintenant 2 et là ils essayent d’en imposer un 46 troisième, justement pour ouvrirr les gens plus qu’un cours, c’est vmt faire des stages qui permet de se rendre 47 compte sur le terrain. Et c’est par les stages que j’ai voulu faire mg. 48
C : Moi j’en ai eu qu’un, ça a déjà changé alors que on est une année de différence, ils ont décidés de faire plus 49 de stages obligatoires en mg. 50
Q : Oui parce qu’il y a un grand déficit qui arrive… Est-ce que c’est limité chaque année ? 51
C : En fait on devrait avoir un quota de 40 % de mg diplômés sur une année, chez nous à l’ULB on atteint 52 jamais ces 40 % là. Et il faut savoir que du coup les gens qui sont pas pris en mspé, sont obligatoirement 53 orientés vers la mg, alors que c pas un choix qu’ils ont fait. Et c’est aussi aberrant. Parce que comme il n’y a pas 54 assez de gens et qu’il y a un quota imposé par l’INAMI, il faut bien qu’on le remplisse. Et donc ils font ça avec 55 ceux qui n’ont pas été acceptés en mspé, alors que quelque part c’est encore plus difficile d’être mg quand on a 56 pas choisi de l’être que pour une autre spécialité parce que la mg est vraiment quelque chose de… difficile. 57
Q : Et donc au sein de votre formation, vous avez eu un rapport avec les UPDA ? 58
L : Au sein de la formation pratique ou théorique ? 59
Q : Les deux. Par rapport aux résultats du questionnaire, il semble que ça soit quasi nul. 60
C : Au niveau théorique on a un seul cours de psychiatrie, sur les 7 ans, ou on a pas abordé l’addiction, c quand 61 même fou vu que l’addiction est reconnue faisant partie de la psychiatrie même si c’est pas vraiment une 62 maladie psychiatrique. Et alors quand on choisit de faire la mg, alors on a un cours sur les addictions, mais qui 63 est un cours de 2h. 64
L : On en a 4 non ? Entre toi et moi il y a eu 2heures plus sur les addictions, aux drogues usuelles et après sur les 65 addictions autres (cyber, sexe…). 66
47
C : Et alors cette année ci ils ont quand même introduit le module auquel le RAT a participé, donc ça nous on 67 n’a pas eu. Alors faut aussi dire que le seul contact théorique qu’on a ac les usagers de drogues, c’est quand on 68 aborde l’hépatite C en gastro, donc ce qui est quand même pas vmt… enfin c’est de la médecine quoi, c’est 69 technique, et donc ceux qui choisissent la ne pas faire la mg, n’ont même pas en 7 années de médecine, un cours 70 sur l’addiction. 71
Q : Oui d’où peut-être un autre rapport pour les médecins qui travaillent en hôpitaux avec les 72 toxicomanes ... 73
C : Et alors on est confronté à des patients usagers ou ex-usagers pendant nos stages, forcément parce qu’ils 74 consultent les hôpitaux mais on est très très peu … allez moi mon premier contact un peu traumatisant… ça 75 l’était vraiment, ct une dame toxicomane qui était en train d’accoucher et qui était tout à fait en manque et qui 76 accouchait d’un bébé en manque, c’était vraiment dur, je veux dire au niveau psychologique de rencontrer cette 77 dame et cette situation en salle d’accouchement et on a même pas fait un débriefing. 78
L : Moi quasi aucun… Non. Je n’ai pas souvenir. Ou si peut-être à la garde, vite fait, oui non et puis ct. Fin non 79 après l’alcoolisme, oui mais les autres … non. 80
Q : Oui en parlant de l’alcoolisme, la recherche veut voir aussi cette question de la particularité de 81 chaque drogue et de l’impact. Un médecin m’a fait remarqué la dernière fois, m’a posé la question de 82 savoir si l’on devait toujours avoir ce côté psychiatrique associé avec la dépendance. Est-ce que c’est pas 83 finalement une aide que veut le médecin parce que c’est dur psychologiquement, plus que pour le patient 84 qui n’est pas encore prêt parfois quand il est sous drogue dur ? 85
C : Sur l’alcoolisme c’est vrai que, moi j’y pense pas tout le temps, mais qu’on a plus de cours, parce que les 86 implications au niveau somatiques sont plus importantes, donc on parle de l’alcoolisme dans plein de cours, 87 surtout en gastro. Mais tout ça reste du technique. On n’apprend pas le relationnel, on apprend pas même 88 l’entretien motivationnel ça on l’apprend pas bcp, que si on choisit de faire la mg. 89
Q : Et là maintenant en étant face à une patientèle beaucoup plus vaste, est-ce qu’il y a un manque, une 90 peur d’aborder cette question, une difficulté d’en parler avec le patient, de pas se sentir prêt, de préférer 91 rester en recul ? 92
L : Bah de pas se sentir prêt non, difficulté à l’aborder, oui. Mais je crois qu’on l’aborde. Mais ça c’est pas un 93 problème, même moi qui ai moins d’expérience que Charlotte, ça j’ai pas de soucis à aborder le sujet mais c’est 94 vrai que je sens que j’ai pas toujours les capacités de bien faire en tout cas. 95
C : Moi je dirai la même chose, j’ai pas de problèmes à aborder, que ce soit alcool, consommation de produits. 96 Je trouve ça plus difficile avec les addictions, on a une patientele très très cyber addict et ça on en parlait 97 justement, et là c’estp lus difficile d’aborder ça parce que a parait moins être un problème pour les gens. Je crois 98 qu’ils savent très vite que leur consommation d’alcool ou de canabis est problématique, par contre au niveau 99 cyber addiction, on en parlait et ça c nettement plus compliqué. J’ai pas de problèmes à l’aborder mais je 100 manque clairement de ressources face à ce qu’on va me dire. 101
Q : Parce que là y’a encore quelque chose qui est encore un autre type d’addiction, et ça c’est… Parce 102 que justement Caroline Colinet qui fait partie de l’AG du Rat et qui parlait de ce problème de faire face à 103 ces nouvelles drogues qu’on ne connait pas et pour lequel il n’y a pas de formations pour se mettre à jour. 104 Je sais pas si à l’université c’est « updater » ? 105
L : Non, on aborde un tout petit peu mais justement moi je crois que je vais faire mon mémoire sur les cyber 106 addictions parce que je trouve que je manque clairement de ressources, de chiffres, même de savoir ce qu’est, à 107 quel moment on nomme la cyber addiction ? Avec une autre drogue c’est plus simple. Enfin on est vmt perdu, et 108 puis de pouvoir aider un parent en détresses sans savoir vmt comment bien bien, bien répondre à son inquiétude 109 c’est pas évidement, parce que nous même c’est des choses qu’on connait de loin par la presse, et non pas par la 110 médecine. 111
48
Q : Oui il semble que ça soit un sujet beaucoup plus traité en sciences sociales de ce que j’en vois. Est-ce 112 que c’est plus difficile de prendre en charge quelque chose pour lequel il n’y a pas de substitution ? 113
C : Oui aussi. Et puis en fait tout ça n est quand même face à la norme, ce qui est la norme. Et je pense que c’est 114 aussi compliqué de faire accepter , d’abord d’accepter nous que y’ai une addiction, une cyber addiction pour 115 tout ce qui est média et écran, et le faire accepter aux gens, comme on a pas de tableaux, de canevas ou de 116 limites… Comme tu disais c’est vrai que c’est des sujets très subjectifs quoi. Et quand en plus on n’est pas 117 formé, on sait pas trop vers quoi on va après. 118
Q : Et au niveau justement des formations, donc, il y a le RAT, vous y allez en supervision ? 119
C : Non moi je ne l’ai pas fait. Ce qu’il y a c que durant notre assistanat, il y a déjà tellement de choses où l’on 120 doit aller par obligation. Et qui sont très souvent… peu intéressantes ou en tout cas, on les choisirait peut être 121 pas si on avait le choix, bin c’est très difficile d’aller à autre chose qui nous intéresse sur notre temps libre. 122 (00 :15). Faut vraiment se rendre compte que c’est beaucoup quoi. Donc moi je fais un jour par semaine de 123 formation au LAMA et ct censé faire partie de cette année là mais je sais pas si le faire parce qu’il y a trop. 124 Maintenant la formation au LAMA c’était à ma demande et on l’a organisé en interne. C’est pas quelque choe 125 que l’unif à proposé, c pas, c pas une vraie formation. 126
L : En plus c’est ça qui me perturbait. Avant en mg, j’avais l’impression que tu pouvais choisir un stage où tu 127 passais un peu par l’ONE
66 et tout ça mais tu passais aussi avec M.Roland etc. 128
C : Oui en fait ct un stage psycho médicosocial ou l’on propose une liste d’asbl qu’on peut aller voir et Julie 129 Bruyère l’avait fait. Et là c’est toi qui choisit où tu vas en fonction de tes propres affinités. Donc elle qui va faire 130 la pédospy elle avait fait plus de choses avec mère-enfant. 131
L : En tout cas c’est le seul moment où on laisse la possibilité. 132
C : Oui mais en même temps c’est pour un étudiant, sur combien et sur un an quoi. Donc c’est peu hein. Je 133 pense que c 3 stages par an donc 3-4 étudiants par an qui peuvent le faire. 134
Q : Et là concrètement alors c’est quoi vos choix, parce qu’il y a les formations que vous avez. Vous avez 135 un panel à réaliser mais qui est imposé, ce n’est pas des choix des institutions. 136
C : En fait on a des cours, enfin oui c’est ça. On a pour valider nos deux ans d’assistanat, on doit assister à 137 certains cours. On a le choix entre une dizaine de cours et en valider 4 en gros mais ce n’est pas nous qui 138 choisisons l’intitulé des cours et ça se donne toujours à Erasme par les mêmes personnes. Donc si eux ne 139 proposent pas dans ces heures là quelque chose sur la toxicomanie il est claire que… 140
L : Oui et il n’y a pas autant de choix que 10 et certaines formations, celle auquel a participé le RAT par 141 exemple sont pendant les mêmes heures, les mêmes samedis que d’autres donc ils ne donnent pas toutes les 142 possibilités pour qu’on puisse le faire non plus. 143
C : Cette formation là était plutôt axée pour les étudiants en dernière année mais c’est vrai qu’ils auraient du les 144 élargir à nous parce qu’on est clairement aussi nul au niveau théorique que les étudiants sortant. On a eu un an 145 ou deux de plus et on a eu le même cursus mais ils n’ont pas trop bien réfléchi ça parce qu’ils ont mis ces trois 146 journée de cours à des moments où on avait des cours obligatoires et ils n’ont pas réussi à avoir l’accord de 147 notre département de mg pour que ça compte comme un de nos cours obligatoires. Si ça avait été le cas je pense 148 qu’on aurait été bcp à y aller. Car c’est clairement un sujet qui nous intéresse, et pas seulement à nous deux, on 149 en parle dans notre promotion. 150
66 Office de la Naissance et de l’Enfance. Voir : www.one.be
49
Q : Oui parce qu’après il y a aussi un intérêt des étudiants ? Est-ce que vous avez l’impression d’être bcp 151 bouffés par le temps. C’est une autre génération. Les médecins de 50-60 ans aujourd’hui quand ils sont 152 sortis à l’époque, ils ont eu peine à se faire une patientèle, vous c’est un peu l’inverse. 153
C : Oui c’est clair que moi une fois que j’ai fini tout les cours obligatoires, j’ai pas spécialement la motivation 154 d’aller encore à des choses non obligatoires. Après ça va changer, ce n’est que pour deux ans. Mais ce qui est un 155 peu stupide c’est qu’on devrait pouvoir choisir des choses un peu plus larges, ou alors ça devrait faire parti de ce 156 qui est obligatoire, mais faut trouver une autre modalité ça c clair. 157
Q : Et au niveau des formations justement, qu’est-ce que vous souhaiteriez vraiment qui, qui est urgent 158 on va dire. 159
L : Moi, un cours, bon voilà les 4 heures étaient bien mais insuffisantes. Avec une mise en pratique de pouvoir 160 avoir la possibilité de faire des suivis pdt ces six mois de stages, on n’a pas bcp voilà… En dernière année déjà, 161 d’avoir la possibilité de passer par un stage. Comme par exemple ici quand on prend un étudiant il passe une 162 journée au LAMA par semaine. Pouvoir avoir cette possibilité un peu plus et durant nos 2 ans de formation, déjà 163 qu’on propose un peu plus par exemple le projet LAMA, ou … parce que finalement comme activité 164 complémentaire on nous propose l’ONE et le planning et je crois que tu (Charlotte) es la seule qui ai pris le 165 LAMA. 166
C : Oui 167
L : …mais j’ai vu d’autre, parce que j’ai fait un questionnaire auprès des assistants pour voir le taux d’activité 168 entre autres, il y en avait d’autres. Mais je pense que tu es la seule à le faire formellement. D’avoir la possibilité 169 comme activité complémentaire de pouvoir le faire. Et pourquoi moi je vais le faire l’année prochaine, c’est que 170 j’ai envie qu’on puisse aussi le faire durant notre formation, parce qu’on a beaucoup à apprendre, et j’ai pas 171 envie de le faire en étant déjà médecin parce que j’ai besoin d’un suivi pour ça, qu’on puisse l’intégrer dans 172 notre formation, qu’on soit formé à ça. 173
C : Moi je trouve que la formation, notre formation de deux ans devrait être un tremplin pour qu’on puisse voir 174 un maximum de choses auxquels on va être confronté durant notre carrière et ça c’est mon gros reproche envers 175 notre formation, c’est que c’est pas le cas. C que on est un peu enfermé dans notre pratique de cabinet de tout les 176 jours et si on est pas super pro actif et que notre maitre de stage ne l’est pas aussi alors on se cantonne à ça et 177 donc bin on a déjà un horaire déjà un peu, enfin qui est déjà un temps plein, et devoir aller faire ça, aller se 178 former en plus dans des choses très particulières comme le suivi d’usagers ou comme d’autres choses hein, on 179 pourrait avoir le même débat pour un tas d’autres activités de la mg. C’est quand même compliqué quoi. Et le 180 problème c’est que c’est un frein à ce qu’on ne le fasse jamais. Parce que bin moi j’aurai fini mon assistanat en 181 octobre, je me vois mal commencer quelque chose de nouveau en octobre. Ya un moment donné où on a envie 182 d’être un peu maître de nos compétences et on n’a pas envie d’être tout le temps débutant en quelque chose quoi 183
L : Oui et le problème à ce moment là c’est qu’on a aussi le statut de médecins et donc on se permet moins aussi 184 d’être débutant. Alors que là on a encore toutes les possibilités de l’être parce qu’on a ce statut d’assistant. En 185 apprentissage. 186
Q : Mais est-ce que justement le maitre de stage là dedans doit avoir un rôle là dedans. Qu’il doit passer 187 ce savoir. Parce que forcément il me semble qu’un maître de stage impliqué avec la toxicomanie, il se 188 passe quelque chose. 189
C : Nous on a la chance d’être fort proche de nos maîtres de stage, je pense que c’est pas pareil ailleurs. 190
L : Oui et qu’ils ont une vrai volonté pédagogique aussi. Parce que parfois il y a une vraie recherche de 191 rentabilité de l’assistant plutôt que d’une vraie transmission pédagogique. 192
C : …d’une vraie formation oui. Donc je pense que nous ici on a la chance d’avoir ça, c’est que ils nous 193 proposent des choses à côté, ils nous dégagent relativement facilement du temps pour qu’on puisse se former, 194
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surtout si ça peut avoir une action sur notre patientèle ici, en tout cas un autre regard. Donc pour ça je trouve que 195 ça va. Mais ça pourrait encore aller plus loin c’est sur. Et le problème c’est que comme la faculté ne prend pas 196 son rôle la dedans, c’est le déléguer aux maitres de stages ce qui nous met nous parfois dans une position 197 compliquée parce que le maître de stage il a aussi besoin de nous pour faire tourner la patientèle et donc il y a 198 quand même un conflit d’intérêt à un moment donné. Je pense que si la faculté prenait heu… ses responsabilités 199 et disait, bin sur les deux ans il faut avoir fait X jours en centre pour… ou en formation toxico, X jours en 200 formation gynéco, X jours en médecine scolaire, et bin au moins ça serait obligatoire et la formation serait sans 201 doute plus complète. Est-ce que ça serait agréable et vivable ça je ne sais pas. Mais est-ce que c’est vmt au 202 maître de stage de prendre ces responsabilités là ? C’est un peu nous mettre en porte à faux parfois. Nous ça se 203 passe bien mais je sais que ça se passe pas partout comme ça. 204
L : Parenthèse, ça n’a rien à voir mais justement en réunion j’ai un peu discuté de ça et ils disaient, oui mais quel 205 intérêt d’aller former des gens en gynéco qui feront jamais de gynéco. Tu vois moi d’un coup je parlais du fait 206 d’être transversale et on me dit que finalement tout le monde n’a pas forcément envie de l’être donc. Pareil pour 207 toxico. Donc c’est ça qui est difficile parce que toi idéalement tu as envie d’être formé en tout mais la majorité 208 des assistants ne le veulent pas forcément. 209
Q : Mais comme tu disais en même temps, par exemple, faire un stage ici en médecine générale ça t’a 210 convaincu donc c’est en essayant que tu as été convaincu. 211
L : Oui mais ils sont déjà passés par un gynéco. En tout cas la majorité, ils sont déjà passés par gynéco, ils ont 212 déjà vu de la gériatrie. J’ai pas l’impression que ça va venir d’un coup l’amour de la gynéco en faisant un stage 213 comme ça imposé. 214
Q : Après je suppose que le côté pratique change aussi beaucoup de choses. 215
L : Oui peut-être qu’effectivement le faire en pratique active, c’est l’apport. 216
Q : Après il y a un manque, de tout les médecins expérimentés disons, que j’ai rencontrés, ils parlent tous 217 du temps, de la charge émotionnel du patient toxicomane. Mais avec beaucoup de choses très 218 intéressantes. L’idée de rendre la mg « plus sexy », mettre en avant le social, le contact avec le patient. 219 Combien de temps dure vos consultations ? 220
C : En moyenne 20 min (dépend du RDVj ou pas pratique MM). 221
L : …mais on peut en prendre 40 si il faut. 222
C : Dans le cas d’un patient en traitement de substitution on n’hésite pas à prendre 2 plages de temps, ou à le 223 décaler aussi dans le cas d’un rendez-vous d’urgence. Quelque chose comme ça. 224
Q : Et la difficulté elle est plus au niveau pratique ou émotionnel ? Je met sur deux étages différents dans 225 le sens ou il y a la prescription que j’appelle plus pratique et mais émotionnelle aussi, du rapport, de la 226 discussion. 227
C : Les deux parce qu’on n’est pas formé à la prescription. Ne serait-ce que la méthadone. Le mot méthadone ne 228 sort absolument jamais durant nos cours de médecine. 229
Q : Ah, on m’a dit l’inverse pour ça. Via le questionnaire effectivement je n’avais pas l’impression mais 230 un médecin m’a dit qu’aujourd’hui les assistants sont tous très à l’aise avec ça. 231
C : Non, fin en tout cas, moi je suis sortie en 2011, toi en 2012. Moi j’ai fait mon mémoire sur la méthadone 232 cette année, j’ai été voir tout les cours où on aurait pu en parler. Que ce soit pharmacologie, fin tout les cours où 233 ça aurait pu être un sujet et on parle pas de méthadone, parler du subutex encore pire quoi et en plus la 234 méthadone c’est une prescription magistrale, on est pas très bien formés à la prescription magistrale. 235
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L : Moi je crois que tu me demandes de faire une prescription méthadone je peux pas. Après peut-être 236 effectivement il faudrait que je revois mais si tu dis que y’a pas. Je pense qu’on est à l’aise avec le sujet en soi, 237 mais pas forcément à l’aise avec le fait que ça se passe dans notre cabinet. Enfin moi je me sens assez à l’aise 238 mais je me suis retrouvée appelée par un toxicomane en plein milieu de la nuit bin je me suis pas du tout sentie à 239 l’aise parce que j’ai jamais été mise en situation. 240
C : Les deux paliers comme tu disais, enfin les deux niveaux, on manque d’outil. C’est vrai qu’on a plus facile à 241 faire face au niveau technique parce qu’on est habitué à bleuffer et à retomber sur nos pattes et aussi à se dire 242 que comme c’est du technique on va pouvoir aller chercher dans la littérature, on a les outils pour chercher des 243 réponses à nos questions. Alors que pour tout ce qui est relationnel, savoir être et psychologie, prise en charge 244 plus globale, là on manque d’outils dont on est sans doute moins à l’aise pour retomber sur nos pattes aussi. Je 245 pense que c’est plutôt ça qui est difficile entre les deux. C’est que l’un des deux même si on est nul dans les 246 deux, un des deux est plus facile à retrouver, il suffit de retrouver un article, un niveau de preuves, et ça on est 247 formé à le faire quoi. 248
Q : Et au niveau de la connaissance justement, est ce qu’il y a une tendance à plus reculer la première 249 prescription ? Quel est l’importance du temps donné à la première prescription ?Dans le cas des benzo 250 par exemple, savoir dans quoi on rentre. 251
C : Moi je vais parler pour les benzo parce que avant de travailler au LAMA j’ai pas eu le cas de figure avec la 252 méthadone ou avec une autre prescription. Mais c’est clair qu’avec les antidépresseurs, les benzo, tout ce qui 253 donne des problèmes potentiels d’addictions, j’ai tendance à prendre le temps quoi. A revoir le patient, à bien lui 254 expliquer que c’est difficile, que y’a une implication sur le long terme, une dépendance, et que c’est quelque 255 chose avec lequel je ne suis pas à l’aise. Donc ça j’ai plutôt tendance à reculer. Mais pour la méthadone ou un 256 autre traitement de substitution la question ne s’est pas posée avant que je sois formée et maintenant je pense 257 avoir suffisamment d’outils que pour pas … si j’ai besoin de reculer c’est plus pour le patient que pour moi 258 quoi. 259
L : Moi méthadone j’ai pas d’expérience, mais effectivement tout ce qui est benzo, en tout cas en initiation, moi 260 j’ai jamais donné. 261
C : J’ai encore jamais initié un traitement non plus. 262
L : Ah si moi j’ai déjà initié mais pas du premier coup, j’ai au moins une consultation avant d’initier. 263
Q : Et dans ce cas là il y a toujours une aide extérieure ? Ici (à la MM) vous avez une psychologue ? 264
C : On a une psychologue mais qui a commencé au cours de l’année, donc moi j’ai pas encore beaucoup 265 travaillé avec. On a commencé à travailler avec elle en septembre. Mais bon on a surtout l’aide des autres 266 médecins, on est 5 médecins en tout, on travaille toujours tous ensemble dès qu’il y a une question. 267
L : Et surtout de ce point de vue là et même, on a aussi des amis en formation psychiatrie. 268
Q : Donc il y a des réseaux. 269
L&C : oui qu’on crée. 270
C : C’est pour ça (30 :00) que je dis, au niveau, même quand quelque chose de technique nous pose question, 271 c’est facile de prendre le temps de trouver la réponse, que ce soit dans nos réseaux, dans nos bouquins, c’est 272 toujours facile de trouver…et puis on est formé à ça, on est vraiment formé à rechercher une information et à 273 l’exploiter donc ça c’est pas trop un problème et oui je pense qu’on est capable de pouvoir dire aux gens qu’on 274 en rediscute. 275
L : Finalement moi j’ai l’impression, que dans, avec mon maitre de stage, dans les supervisions, les 276 coordinations qu’on a, je lui parle plus … enfin d’essayer d’analyser mon attitude relationnelle, plus que ma 277 technique médicale que celle-là je peux la valider en recherchant. Tandis que le relationnel, c’est plutôt ça 278
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souvent qui me pose problème parce que le côté médical, on est assez formé, on peut trouver nos réponses, on 279 n’a pas … enfin. 280
C : Mais quelque part c’est aussi une critique envers notre formation, en tout cas pour moi part. C’est qu’on est 281 très formé au niveau technique, mais qu’au niveau relationnel (soupirs). Et le problème c’est que dès le premier 282 jour de consulte en médecine générale, on n’est pas dans le technique, c’est le relationnel tout de suite quoi. 283
L : Après c’est pas si évident de nous former au relationnel, et puis ils essayent de mettre des TP psy… enfin ils 284 essayent d’augmenter ça mais on les reçoit pas toujours bien puis voilà on est tellement d’étudiants que arriver 285 vraiment à nous former individuellement… 286
Q : Et comment justement, comment être aidé, formé au relationnel pour vous dans le cadre de la 287 médecine. Qu’est-ce qui aurait aidé par exemple avant une première consulte ? 288
L : Moi je pense que beaucoup plus déjà essayer de faire des jeux de rôles, des mises en situation, par exemple, 289 justement nous on avait une formation en entretien motivationnel que je trouvais théoriquement bien mais on a 290 pas du tout fait des mises en situations, donc finalement de nouveau on avait une base théorique mais on ne 291 savait pas mettre en pratique. Donc je trouve déjà d’essayer de faire des mises en situation des cas difficiles, de 292 les décortiquer de les analyser, se mettre dans la situation, d’être observateur, ça prend du temps et c’est vrai que 293 souvent ça intéresse plus les gens qui ont déjà une fibre. Faire au moins déjà ça en mg. Moi je trouve que ça, ça 294 pourrait déjà vachement aider. Avoir des vignettes types, se mettre en situation, voir les variantes. 295
C : Pour moi aussi je pense que c’est plus profond que ça. Que la plupart de nos profs, et la plupart des médecins 296 avec qui on est en stage ne sont pas non plus formés au relationnel. Et que on reproduit ce qu’on voit d’eux, ce 297 qui est sans doute assez critiquable, en tout cas pour bcp d’entre eux, je dis pas que tout les intervenants avec qui 298 on a travaillé sont foireux mais il y a une remise en question beaucoup plus profonde que ça. Et je pense que ça 299 ne doit pas être des médecins qui nous forment à ça. Ca doit être des psychologues ou … ou… mais, mais je 300 pense que même les vieux médecins sont pas formés à ça et le problème c’est que on a cours qu’avec des 301 médecins et donc on reproduit un peu les schémas et donc moi je crois que ça doit venir de beaucoup plus loin et 302 que tant que ça ne sera pas remis en avant et que l’humain ne sera pas remis en avant, on pourra faire des jeux 303 de rôle mais ça ne prendra pas, parce qu’on ferra les jeux de rôle entre nous et puis quand on sera à l’hôpital ça 304 redeviendra hiérarchique et le patient redeviendra un cas clinique et on se retrouvera au point de départ moi je 305 pense. 306
Q : Y’a une grosse déshumanisation ? 307
C : Ca dépend. Moi je trouve mais je crois que je suis plus critique que toi envers notre formation. C’est pas le 308 cas de tout le monde, ni de tout nos formateurs. 309
L : Mais bon effectivement, dans l’hospitalier c’est bcp plus le cas que l’humain qui intéresse. Et donc ils vont 310 se ruer sur un cas intéressant et donc c assez hallucinant à quel point ils peuvent être déshumain, ils vont parler 311 du cas X Y et alors tout les médecins vont courir sur ce cas qui est intéressant au dépit de l’humain, de la 312 situation humainement difficile qui les intéresse pas, c’est hallucinant. Nous ça nous arrive de parler de cas mais 313 aussi du relationnel avec certain patient. Et c’est vrai que dans notre formation c’est le cas et que le cas pas 314 intéressant n’est pas médicalement intéressant. 315
C : Puis y’a très peu de place pour le débriefing, pour le pré briefing. 316
Q : J’allais demander si tout ce qui est débriefing, supervision, vous en entendez parler ? 317
C : Oui on nous en parle mais on met pas vmt en pratique et dans nos stages hospitalier on est parfois vmt mis 318 face à des situations difficiles, mais comme on est l’interne, et l’étudiant qui est là pour deux semaines et puis 319 deux semaines après ça sera quelqu’un d’autre, enfin il faut aussi se dire que pour les structures qui nous 320 accueillent c’est pas évident de nous prendre en charge hein. Ils doivent tout le temps recommencer, ils ont tout 321 le tps un nouveau et sans doute ils investissent moins aussi parce que ça tourne tout le temps et alors si il arrive 322
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une situation vmt difficile à gérer et qu’on estime qu’il faut débriefer, il va y’avoir mais c’est pas qqchose 323 d’instauré. On a jamais des rapports de stage à rendre par exemple comme ça se fait pour les stages des 324 institutions par exemple. Nous ça n’arrive pas sauf quand on a un examen mais alors on débrief la partie 325 théorique et de nos connaissances mais on ne discute pas de comment c’est passé le stage au niveau du ressenti 326 et du vécu personnel. C’est pas toujours éliminé mais la plupart du temps. A la limite ils savent pas quand on 327 arrive et quand on repart quoi. Moi je pense que c’est vmt systémique et le problème c’est que c’est un énorme 328 système, qui compte des centaines d’intervenants, de services… et reformer tout ça ça va prendre bcp de temps, 329 si ça se passe un jour. 330
Q : Mais est-ce que cette période d’accompagnement du mg, est-ce que ça aide, ou est-ce que ça peut être 331 négatif ? 332
C : Quand on a un maître de stage comme ça en mg, ca rend le système avec lequel on travaille plus petit, ça 333 rend plus facile de débriefer les situations, en tout cas ici on en parle beaucoup. Ici on travaille à cinq, je suis 334 loin de travailler uniquement avec ma maitre de stage, je suis loin de lui demander uniquement son avis donc je 335 pense que j’ai pas l’impression de, de me rapprocher de ce que ELLE fait et de ne pas voir autre chose, parce 336 qu’on est tous individuel, même si on travaille ensemble et de la même façon, et le fait de travailler en groupe ça 337 aide bcp, en plus on travaille avec d’autres fonctions aussi. Donc ça j’ai pas l’impression d’être trop déformé par 338 ce que nos ainés font quoi. 339
L : Non mais c’est surtout aussi, bon bin, toi comme moi,on a fait ce choix de venir en mm pour la variété de ce 340 que devait nous apporter l’environnement, et pas être en schéma un un avec quelqu’un, mais aussi on a des 341 séminaires de pratiques, des séminaires avec d’autres étudiants justement pour avoir un détachement, c’est le but 342 mnt c’est pas toujours en application mais le but est de ne pas devoir être en cadre un un, mais de voir des 343 étudiants toutes les deux semaines, de voir des profs d’unif toutes les eux semaines, d’avoir un esprit critique,. 344 Mais non non, on a notre avis critique. 345
Q : Aujourd’hui la pratique se fait de plus en plus en mm, est-ce que ça permet une sécurité ? 346
C : Oui et puis, on est, moi j’ai quand même l’impression, on n’est pas dans le modèle où on va juste toujours 347 sur la même personne donc ça aide. 348
Q : Et vous avez un souhait plus tard de travailler dans un cabinet seul ? 349
C : Hummm, non je crois pas. Non je oense que comme toi tu le dis, si on a choisit de travailler ici c’est aussi 350 parce qu’on veut travailler en équipe et, et équipe c’est le premier réseau. C’est vmt, c’est vmt un réseau avec 351 lequel on travaille, un réseau physique aussi et ça je pense que si on l’a choisit c psq on a envie de le continuer. 352 Ca m’étonnerait bco que des gens qui commence par faire un asssistanat en grosse équipe, si ca se passe bien… 353 partent après en solo quoi. Après si ça se passe pas bien c’est différent. La relation est pas tout à fait… 354
Q ; Est-ce que la mm, pour prendre un exemple, est-ce que ça aide plus a priori pour vous, de réception des 355 personnes toxicomanes ? Parce que la salle d’attente par exemple, si un des médecins travaillant au sein de la 356 maison médicale dit que ça le gène… 357
L : Déjà je pense qu’on est pas une mm avec beaucoup de patients toxicomanes. On en a pas dix et, et … 358
C : Si on en a dix. 359
L ; Oui tout dépends de ce qu’on définit comme toxico. 360
C :Oui enfin si on parle d’usagers, ex-usagers de drogue, je dirais qu’on en a une dizaine ouais. 361
L : Mais sur 2000 donc c’est pas beaucoup. 362
C : Non c’est pas bcp, on est pas dans une statistique bruxelloise. 363
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L : Non et puis ici, nos maitres de stages ont travaillé dans ce domaine. 364
Q : Donc on est dans une situation… 365
L : … bien particulière oui. 366
C : Mais ça je pense que ça dépends aussi de dans quelle équipe on va travailler. Moi je me vois très mal aller 367 travailler avec des gens qui me disent d’emblée je veux pas accueillir de toxicomanes, ou je veux pas accueillir 368 d’IVG, enfin d’avortement, d’euthanasie, enfin ça aussi c’est quelque chose qui était aussi très attrayant pour 369 moi dans la mg, c tout ces côtés un peu en marge, un peu éthique, que j’avais envie, dans lequel j’avais envie de 370 travailler, et de défendre, et je pense qu’en choisissant le travail en mm, on a des politiques et un côté de 371 conviction et, et oui on a tous les mêmes convictions ici, donc c’est facile de travailler ensemble sur ces sujets 372 là. 373
Q : Et ça… ça a été un choix cette mm ci ? 374
C : Oui, pour nous deux. 375
Q : Et est-ce que ça ça a joué ? Quelles ont été les discussions ? 376
C : Bin les sujets éthiques, les sujets éthiques en médecine c’est surtout euthanasie, avortement. Parce que c’est 377 quand même les 2 sujets à défendre, pour notre point de vue en tout cas mais c vrai que même moi je suis en 378 train de voir où je vais aller travailler par la suite et voilà, comme je vous l’ai dit, il y a qd même un tas de sujet 379 que j’aimerai aborder, et si un des sujets pose un malaise dans l’équipe, bin alors ça sera peut-être pas la bonne 380 équipe. Parce que moi j’ai pas envie de remettre en question le soin pour des personnes immigrées, pour des 381 personnes usagers, ou tout un type de situations qui peuvent, auxquelles on va être confronté quoi. 382
L : Pareil, un endroit qui ne partage pas mes convictions, je ne pourrais pas rester très lgt. Effectivement, ce 383 choix de cette équipe. Et je sais pas si tout les entretiens d’embauche en mm, heu, toutes les mm abordent ces 384 sujets là mais ici c’est vrai que pendant une heure ils m’ont questionnés sur mes convictions, donc c’est quand 385 même important. Et ils pouvaient pas accepter d’être avec des gens qui partagent pas … 386
Q : Et donc plus spécifiquement, pour rester dans la toxicomanie, au niveau concret du réseau, de la 387 connaissance. Si vous devez téléphoner à qqn en dehors de la mm. Donc s’il n’y a pas de solution ici, est-ce 388 qu’on vous redirige, est-ce que vous avez l’impression de connaître un peu le secteur toxicomanie à bxl ? 389
L : Hum… Oui. Enfin je crois que j’ai quand même quelques noms en têtes, oui oui. Moi j’ai jamais eu besoin 390 mais oui. 391
Q : Et au niveau de la disponibilité ? Si on prend s les structures spécialisées pour l’alcool par exemple, qui sont 392 souvent full, est-ce qu’on est bien redirigé ? (45 :00) 393
C : Je pense que de nouveau, on a été formé à être très débrouillard. Je pense que trouver un interlocuteur, en 394 tout cas le numéro de téléphone c’est pas très compliqué. Après trouver une réponse à une question très précise 395 relativement vite, et encore plus lorsqu’on parle de rdv d’hospitalisation, ça c’est compliqué. Moi j’ai 396 l’impression que ce soit pour la toxicomanie ou pour autre chose, je fonctionne toujours dans des réseaux 397 informels, parce que le réseau formel et bin c’est compliqué quoi. Donc à force d’avoir besoin d’un 398 endocrinologue pour une question sur le diabète bin je sais que je téléphone là et si je veux une question plutôt 399 psy, bin je téléphone là et heu c’est plutôt nous qui nous créons avec l’expérience des réseaux informels mais je 400 trouve que c’est pas toujours si facile. J’utilisais Eole
67 mais là c’est fini. Et ça ct vraiment une ressource 401
67 Eole-Réseau Liens : Service d’appui et d’orientation téléphonique pour les professionnels confrontés à des problèmes de
santé mentale. Voir : www.eolepsy.be
Service qui n’est plus en fonction aujourd’hui.
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géniale. Parce que, fin voilà, moi j’avais l’habitude de l’utiliser en plus donc on a pas trop de difficultés à 402 trouver un répondant, maintenant à joindre ce répondant, oui c’est parfois plus compliqué. 403
Q : Et est-ce qu’une structure intermédiaire, qui pourrait être matérialisé sous forme d’éducateurs par exemple, 404 qui seraient là pour faire un certain travail, qui serait spécifique, quand bien même ça ne serait pas le plus 405 chouette, mais qui pourrait être dédié à cette fonction. 406
C : Ici on travaille avec notre assistante sociale qui peut se déplacer physiquement, donc pour nos patients, on a 407 une patientèle de 2000 patients, y’en a pas beaucoup qui ont besoin d’un accompagnement physique, mais 408 quand on en a besoin on l’a ici donc ça c’est facile. Mais c’est clair que quand on a un manque de ressource 409 interne c’est beaucoup plus compliqué. Mais oui ça aiderait, je suis sûre que ça aiderait. Y’a vmt une tranche de 410 la population déstructurée, pas uniquement toxico et qui a besoin d’accompagnement physique et ça y’a aucune 411 ressource qui le permet. C’est pas les hôpitaux qui vont proposés que quelqu’un se bouge, et appart pour 412 l’hépatite C moi je vois pas d’autres accompagnements pour le moment quoi. 413
Q : Oui c’est à ça que je pensais. 414
C : Mais ça c’est vraiment…un réseau à extrapoler pour plein d’autres situations. Maintenant pour le diabète, il 415 y a… 416
Q : …ça c’est le réseau RML ? 417
C : C’est ça, c’est une belle belle, en fait c’est la même chose que le réseau hépatite C pour une autre pathologie 418 en fait. Mais ça devrait être extrapolée à, pas spécialement UNE pathologie aussi grave et aussi ciblée, oui ça 419 devrait être rendu possible je trouve. 420
Q : C’est bien que tu en parles spontanément parce qu’à la dernière réunion, on a parlé du modèle RML, aussi 421 pour le site parce que concrètement, (en tout cas moi et je ne suis pas utilisatrice médecin du site), 422 fonctionnellement j’ai eu des bons échos, que ça fonctionnait bien. 423
C & L: Oui ils sont super disponibles 424
Q : Est-ce qu’au final les « trajets de soins » pour les maladies chroniques, avec la toxicomanie est-ce qu’on ne 425 pourrait pas adapter le même principe ? 426
C : Chercher à centraliser tous les petits services ? 427
Q : Ou en tout cas imaginer un fonctionnement avec 5-6 personnes qui seraient là pour prendre le relais, et juste 428 pour là. 429
C : Qui centralisent… 430
Q : Oui et qui possèdent leur propre réseau afin d’alléger votre travail. Parce qu’il y a aussi un problème de ce 431 côté-là il me semble. 432
C : Oui moi je pense que ça serait bien si on pouvait avoir de l’accompagnement, ou en tout cas des orientations. 433 Mais, fin à la limite il faudrait ça pour toute pathologie. Dès qu’une pathologie est un peu lourde. Parce que 434 c’est vrai que le travail… nous on travaille plus souvent avec RML qu’avec le réseau Hépatite C parce que notre 435 population fait que. Mais c’est clair que c’est un travail en or (qu’ils font). Ils ont un numéro de tél qu’on peut 436 appeler, ils sont très pointus sur un tas de choses donc, c’est très très chouette. 437
Q : Mais avec la toxicomanie spécifiquement, et je ne sais pas si c’est encore comme ça aujourd’hui, mais est-ce 438 qu’il n’y a pas quelque chose de différent que dire « voilà je suis diabétique » et que là c’est pas de leur faute, 439 tandis qu’avec des toxicomanes… 440
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L : Oui enfin un diabétique c’est de sa faute aussi. Il est pas diabétique pour rien non plus donc je pense qu’on 441 peut aussi déculpabiliser un toxicomane. L’hépatite C alors c’est de sa faute aussi. C’est pas comme si il avait 442 une maladie génétique, sa vie a fait qu’il en ait arrivé là. Mais effectivement, c’est plus difficile de porter le nom 443 je suis toxicomane et il y a un renvoi souvent péjoratif, beaucoup plus que le diabétique. 444
Q : Est-ce qu’il y a encore ça ? 445
C : Oui je pense qu’on a tous notre lecture de ce qu’est un toxicomane avec les stéréotypes qu’on peut 446 transporter avec notre vécu ou avec notre non vécu parce que je crois que quand on a côtoyé dans le passé, dans 447 notre vie avant d’être médecin, des toxico, j’ai l’impression, des usagers ou ex-usagers, je pense qu’on est peut-448 être un peu moins, heu, moins de stéréotypes que les … 449
L : … Ignorants, je pense que c’est l’ignorance qui crée les stéréotypes. 450
C : Voilà c’est plus ceux qui n’ont jamais été confrontés. 451
L : Et aussi la peur, voilà, le fait qu’ils rejettent en bloc alors que finalement ils ont pas … 452
C : Oui les stéréotypes sont encore très très présents, non c’est clair. 453
Q : Oui parce que là vous travaillez avec des médecins plus agés, est-ce qu’il y a une différence qui est 454 beaucoup plus grande ou pas ? 455
C : Je pense qu’il y a une différence assez grande entre eux et nous dans le sens ou ils ont du faire face à la prise 456 en charge de toxicomanes parce qu’ils travaillaient déjà quand le HIV et l’hépatite C ont explosés. Le nombre 457 d’héroïnomanes à Bruxelles a explosé et je pense que le rapport est différent. Et que eux qui étaient déjà dans le 458 cadre d’un maître de stage qui travaillait déjà il y a une vingtaine d’années dans le social à Bruxelles, bin ont été 459 confrontés à une grosse, grosse demande de prise en charge de toxicomanes. A un moment où la prescription de 460 traitement de substitution n’était pas encore, heu légalisé donc. Je pense que oui y’a une grosse différence, pour 461 nous c’est quand même facile la prescription de méthadone. On sait qu’on va pas être confronté à un problème 462 avec l’ordre, avec rien du tout, donc… c’est quand même très confortable. Donc oui je pense que c’est quand 463 même différent. Le regard par rapport à tout ça est très différent je crois. Et puis eux ils avaient beaucoup plus 464 de sollicitations. Moi sur mes deux ans d’assistanat, ici je n’ai eu qu’a reconduire des prescriptions. Si je n’avais 465 pas eu la démarche active de travailler au LAMA, j’aurais pas été confronté non plus quoi. 466
Q : Donc c’est aussi un choix ? 467
C : Ouais. J’ai l’impression que y’a une dizaine d’années, y’avais plus de demandes, je sais pas très bien. 468
L : Je sais pas c’est aussi un autre type de population je pense. Le quartier dans lequel… 469
C : … je sais pas on en a parlé beaucoup avec Michel Roland et tout, il a quand même l’impression qu’il y a 470 moins de toxico qui arrivent chez le médecin généraliste quoi. Surtout ici à Bxl où il y a plein de centres 471 spécialisés. Peut-être que si on était à la campagne où y’a pas de centres , ils seraient obligés d’arriver dans 472 notre salle d’attente. 473
Q : Oui parce que en général, d’après les études, à Bxl, il y a plus une redirection 474
C : … vers la seconde ligne spécialisée en tout cas. 475
Q : Mais qu’aujourd’hui c’est également les nouvelles addictions, c’est pour ça que parler de la cyber 476 addiction c’est très intéressant, parce que au final ça peut également s’avérer très destructeur. 477
C : Puis c’est mon expérience hein, mais en parler aussi beaucoup avec les autres au LAMA, il y a beaucoup de 478 polytoxicomanie ajd alors qu’avant ils ne rencontraient pas ce genre de problème. C’était plus des héroïnomanes 479 durs. Qui prenaient pas spécialement d’autres substances. Y’a l’addiction médicamenteuse, qui est vraiment en 480
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explosion et ça on le vit tout les jours, et qui est même pas reconnu comme étant ça. Fin quand les gens prennent 481 des benzo qu’ils sont tout à fait accros au benzo, on se remet jamais en question de savoir si y’a encore une 482 utilité, si c’est pas dangereux et si c’est pas une addiction quoi. On continue à faire l’ordo, je pense que oui ça a 483 beaucoup évolué, je crois que du coup on est pas sollicité de la même façon que nos ainés quoi. 484
Q : Oui il y a l’addiction en soi et les problèmes de santé qui vont avec, ça est-ce que il y a aussi un besoin 485 de soutien par rapport à ça ou est-ce que ça c’est plus gérable ? 486
L : Moi je n’ai pas eu le cas donc je ne sais pas. 487
C : Bin moi je trouve que c’est bien plus gérable parce qu’on rencontre ces situations dans d’autres choses pour 488 tout ce qui est somatique, par contre on manque d’outils et on manque vraiment de formation pour tout ce qui 489 est non somatique (54 :00). Qui touche heu… pour moi l’addiction c’est vraiment quelque chose de 490 multifactoriel où le psychisme de la personne rentre clairement en compte, son vécu familiale, enfin l’addiction 491 s’est pas instauré pour une seule raison qui est le produit quoi. Chez cette personne là. C’est vraiment une suite 492 de facteurs et pour tout ce côté-là on n’est pas très bien préparé. Donc oui c’est facile de suivre l’abcès ou la 493 pneumonie ou ça ou ça ou ça, tout ce qui est vraiment somatique c’est pas très très compliqué mais vraiment 494 tout ce qui touche ailleurs, je trouve qu’on est pas assez formé. Et du coup on se lance dans un traitement de 495 substitution mais du coup quelque part on se lance que sur la partie non cachée de l’iceberg quoi. Parce que pour 496 pouvoir un jour arrêter ce traitement il va falloir poser des questions bcp plus « touchy » et ça on a pas les outils 497 quoi. 498
Q : Et ça vous avez envie vous, de prendre la partie psychologique en main ou bien juste aborder un peu 499 de surface et après rediriger ou bien en plus vous sentir de suivre totalement la personne. Ou est-ce qu’il 500 y a des différents niveaux et que la personne si elle est dans un isolement total, c’est trop ? 501
C : Moi je pense qu’on devrait être formé pas pour pouvoir se substituer à un psychologue ou un psychiatre, je 502 pense que les deux fonctions sont très importantes et que ne plus au niveau charge émotionnel, il ne faut pas 503 rester seul intervenant. Donc c’est aussi très très bien de pouvoir dire que ça c’est ça parce que ça force un peu 504 l’ouverture sur un réseau, et si on reste seul dans ce genre de situation ça ne peut pas fonctionner. Par contre je 505 pense qu’on doit quand même être formé, même si on ne l’applique pas. Pour au moins dépister, recevoir, et 506 aussi se dire que certains patients ne vont jamais franchir la porte d’un psychologue et que donc même si on est 507 formé, si on ne prend pas la psychothérapie en main, bin on a quand même des outils à mettre en place 508
L : C’est ça effectivement on peut transposer à notre pratique. Ici aussi. C’est qu’effectivement on doit avoir une 509 base parce que dans pleins de milieux c’est pas possible de franchir le pas du psychologue et physiquement, 510 mentalement, c’est impossible d’aller jusque là (C :…financièrement). Financièrement aussi. Mais donc ça oui 511 et puis je pense que voilà, il faut avoir les clefs pour bien recevoir et faire face à quelque chose, dans l’urgence 512 psychologique de savoir bien réagir aussi et d’avoir des outils pour réagir. Parce qu’on peut être devant des 513 grosses détresses et ne pas savoir. Qui sont très différentes de ce qu’on voit dans le quotidien ici avec vraiment 514 tout le reste et je pense aussi que, heu… voilà et quand on a aussi la fonction médicale il faut savoir scinder et 515 puis après sinon, tu soignes rien bien si tu essayes de tout soigner sur le même temps et que tu n’es pas assez…. 516
C : A trop vouloir faire on fait pas suffisamment bien les choses. 517
L : Et bon nous à présent on est plus formé pour le médical donc faisons bien le médical, essayons de nous 518 débrouiller dans le psy mais en sachant aussi mettre nos limites. 519
Q : Est-ce que c’est imaginable que le patient refuse complètement d’avoir un accompagnement psy mais 520 que vous au moins vous ayez ce support de supervision, de groupe. Est-ce que le côté psy vous gène pour 521 vous, de votre côté, de votre pratique, d’exposer les cas, d’en parler, de votre ressenti, ou au contraire 522 c’est vécu comme quelque chose qui soulage. 523
C : Oui c’est enrichissant…c’est même nécessaire. Et même si on est pas face à des gens qui ont des gros 524 problèmes psychologiques, une supervision ça devrait… moi j’en ai besoin c’est clair. 525
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L : Bin ça sert effectivement déjà pour avoir quelqu’un en face de nous qui a une formation différente, pour 526 l’enrichissement, mais effectivement pour la charge émotionnelle, pour le, pour qu’on puisse durer à long terme. 527
Q : La connaissance du RAT ? 528
C : On a connu par Nina et Eric parce qu’ils ont collaborés avec le RAT mais c’est clair que je connaissais pas 529 avant. 530
L : Moi non plus. 531
C : Et je pense pas connaître tout en terme de ce que vous proposez. Non je pense pas que ça soit vmt visible, 532 sauf si on travaille vmt dans le réseau. 533
Q : Mais en dehors de la visibilité externe qui est non voulu à la base. La visibilité interne ? 534
C : Moi je connais ce que vous faites pour les professionnels de la santé mais je ne connais pas ce que vous 535 faites pour les patients …. Tout ce volet la… 536
L : Moi non plus mais je ne suis pas dans le réseau interne et puis toi tu n’y es que depuis un an dans ce milieu 537 là. 538
C : Bin je connais pas encore trop bien le réseau parce que je vais au LAMA une fois par semaine, je fais pas 539 spécialement les réunions d’équipes extérieures, donc je connais l’endroit où je vais travailler mais là je 540 participe aux apéros réseaux justement pour aller voir les autres institutions parce que je les connais pas du tout. 541 Je connais pas les autres intervenants. 542
Le RML on en entend parler tout le temps, on reçoit des mails, de la pub par courrier, même via l’unif, la FMM, 543 via la société de MG. On peut pas passer à côté de ça parce qu’on en entend tout le temps parler. 544
b. M.R., vendredi 21 juin 2013
[>Question?]: [39,2] Moi ce qui m'aurait intéressée c'est plus vers quoi ça tend aujourd'hui. 1 2 [>R1]: [43,0] Au niveau médecine générale ou au niveau traitement de prise en charge des patients toxicomanes 3 insérés dans la médecine générale? 4 5 [>Question?]: [47,9] Là ça aurait été plus en fait trois volets, donc la médecine générale vers quoi ça tend, 6 tout ce qui est toxicomanie/Addictions et après aussi plus au niveau du relationnel. C'était ces trois points 7 qui m'intéressaient. 8 9 [>R1]: [64,6] Pour essayer d'être synthétique. C'est vrai qu'on voit des grandes lignes d'évolution de la 10 médecine générale. D'abord une volonté de professionnalisme de, de mettre la pratique dans un cadre 11 notamment horaire, de missions respectée, de droits et de devoirs, et des soignants et des soignés, heu ce qui 12 veut dire que ça sera sans doute beaucoup moins artisanal que ce qui c'est passé, bin quand moi j'ai commencé à 13 travailler. A fortiori y'a un siècle y'avait un médecin qui était disponible du matin au soir, le jour, la nuit, le 14 week-end. Qui s'occupait de tout, qui était surtout là en étant présent, avec très peu de moyens finalement 15 thérapeutique même en hôpital donc c'était source d'accompagnement, donc l'évolution c'est la technologie qui 16 signifie l'efficacité des soins qui augmentent. La médecine générale qui joue un peu un rôle d'orientation, au 17 delà de la prise en charge quand même de plus de 90% des problèmes de santé banals. Donc qui se résolvent au 18 niveau primaire. Et alors, vu ce nouveau cadre conceptuel, et ce besoin de, d'être dans une profession comme les 19 autres, les , les ... jeunes médecins sont beaucoup plus attirés que par le passé par la pratique en groupe, donc 20 quasiment tous maintenant, certainement pendant leur stage, d'étudiant et de médecin généraliste, sont vraiment 21 attirés par la pratique soit en groupe monodisciplinaire, donc plusieurs médecins, soit pluridisciplinaire comme 22 la maison médicale ou d'autres, il n'y a pas que la maison médicale. Avec notamment les horaires de travail 23 beaucoup plus restreints, et des missions notamment par rapport au public, donc au fond des missions c'est l'aide 24 publique hein donc assurer la pension, la couverture vaccinable etc. Ca je dirais que c'est la médecine générale 25 heu...tout le monde dit mais on voit dans les faits que c'est pas vraiment le cas, qu'il faut vraiment renforcer les 26 soins primaires non pas au détriment mais complémentairement aux soins secondaires et tertiaires, donc aux 27 soins hospitaliers de haute technique. Mais on voit bien que les choix et notamment les choix financiers ne vont 28 pas du tout dans ce sens là bon y'a eu quand même pas mal de revalorisation sur le plan des honoraires, mais en 29 tant que tel on voit pas vraiment un virage ambulatoire ou un déplacement de la majorité des soins vers les 30 dispensateurs de soins primaires. En plus y'a un problème de pénurie, et comme quand même la médecine 31 générale, même dans ce nouveau contexte plus clair et plus cadré c'est quand même dur. Parce que bon on est 32 quand même soumi à toutes les pathologies, faut connaitre beaucoup beaucoup de choses. Le somatique, le 33 psychosocial, ça les étudiants, sont sans doute, enfin non, sont surement mieux formés que la norme mais 34 parfois ce qu'ils voient pendant leurs stages les dissuade, ils trouvent que c'est un métier formidable, humain, 35 que c'est ceci, c'est cela mais en même temps c'est dissuasif dans la mesure où tu te dis, moi je me sens pas prêt 36 à pouvoir affronter tout ça. Le groupe est déjà une solution au moins partiel, quand on est pas tout seul c'est déjà 37 plus facile. 38 39
1. Patients toxicomanes 40
41 [>R1]: [297,2] Par rapport au patient toxicomane. Moi je mettrai ça sur le même plan que la multiplication de la 42 précarité et exclusion sociale. Pour des tas de raisons différentes, que ce soit des raisons économiques, 43 professionnelles, de migration, de genre...les femmes, des raisons de consommation de produits, des 44 consommations de mode de vie... et donc moi je pense que ce qu'il manque et ce qui sera à mon avis un 45 problème dans les années qui viennent justement si on cadre mieux les soins primaires, c'est quand même 46 l'accessibilité de toutes ces personnes. Et il y en a de plus en plus hein, au niveau de la pauvreté, quoi qu'on 47 puisse dire, même si elle recule globalement, les couches les plus pauvres sont de plus en plus pauvres, et les 48 plus riches de plus en plus riches. Mais donc y'a une question d'accès pour ce qu'on peut appeler le bas seuil. Et 49 tout comme en toxicomanie on a développé des centres à bas seuil, je pense que par exemple le samu social, 50
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médecins du monde etc. fait de l'accueil de première ligne à bas seuil que normalement les centres de soins 51 primaires ou les généralistes devraient pouvoir assumer. Donc sans doute qu'il faudra développer de nouvelles 52 formes de pratique de soins primaires qui intègre mais vraiment de façon structurelle la prise en charge de ce 53 public défavorisé dont les personnes toxicomanes. 54 55 56
2. La relation 57
58 [>R1]: [405,5] En ce qui concerne tout ce qui est relationnel, le contexte médecin-malade, la pédagogie, bon je 59 peux pendre les mots comme l'éducation au patient qui est finalement une espèce d'éducation sanitaire disons, 60 un peu l'idée de reconditionner, de reconditionner, bon ça c'est vrai qu'on en revoit très très fort la nécessité 61 parce qu'avant y'avait que ça. La médecine était un art et tout ce qui comptait c'était la relation et c'était 62 fondamental. Et je pense que toutes les découvertes scientifiques, les médicaments mais aussi les moyens de 63 diagnostique, d'investigation de prévention, depuis 50 ans c'est incroyable l'explosion technologique. Fait que 64 beaucoup de médecins, y compris de première ligne, sont vraiment repliés sur l'aspect biomédical et somatique 65 et qu'ils ont tout à fait oublié l'aspect, la dimension relationnelle, et non seulement qu'ils l'ont oubliés mais que 66 ça ne devient plus nécessaire. 67 68 [>Question?]: [473,9] Et pourquoi? La formation ? 69 70 [>R1]: [478,0] La formation aussi, qui est hospitalo-centrée et qui est, quand on voit le type de formation des 71 médecins, le type d'examens auxquels on les soumet, le type de variation. Tout est centré sur le somatique et sur 72 la connaissance et très peu sur le relationnel. 73 74 [496,0] Bon c'est vrai que maintenant depuis quelques années et c'est un courant mondial hein, on remet quand 75 même l'accent, bin d'abord sur la dimension psychosociale, on se rend compte qu'il n'y a pas que le somatique 76 qui est un déterminant de la santé, loin de là. Les soins ça intervient que au grand maximum 15-20% dans la 77 santé d'abord de la population, tout le reste c'est des facteurs physiques, génétiques, biologiques et 78 socioéconomique, avec les soins. Donc les déterminant non médicaux, y'a pas que les soins donc ça remet un 79 peu en question la toute puissance dont le corps médical a cru disposer. Et quand on perd la relation voilà y'a 80 tout un impact qu'on perd aussi. [748,2] Et donc ça doit s'imaginer depuis les premiers stades de la formation, de 81 l'apprentissage clinique au lit du malade, mais pas seulement centré sur les organes, centré aussi sur la personne, 82 comme on dit, centré sur le patient. Une approche globale, pour la pédagogie aussi, les cours magistraux comme 83 ça devant mille étudiants évidement c'est très rentable sur le plan financier parce que c'est plus facile de donner 84 cours devant mille étudiants que de faire 50 ateliers de 20 étudiants avec 50 animateurs, ça prend du temps. On 85 est plus remis en question aussi que si on donne un cours et qu'on maitrise bien sa matière et qu'on donne un 86 cours magistral. Donc la pédagogie, l'évaluation, donc plus prendre en compte les réalités du travail clinique. 87 Dont la relation plutôt que simplement répondre à des QCM. La formation (l'information) continue, c'est la 88 même chose. Et alors tout un apprentissage spécifique à la communication. Bon alors tout ça maintenant c'est 89 vrai que depuis quelques années on essaye d'introduire ça dans le curriculum, dans le cursus. Mais c'est 90 extrêmement lent et par exemple la prise en charge plus spécifique avec des gens du monde extérieur, on a 91 essayé de faire avec Géry et Claire à l'ULB. Bin voilà c'est une tentative pour introduire ces dimensions qui 92 auparavant étaient totalement, totalement laissée pour compte quoi. Jusque l'année passée, on sortait médecin en 93 ayant eu en tout et pour tout 4 heures sur les toxicomanies, c'est moi qui les donnaient. Alors qu'ils ont 200 94 heures d'anatomie pour étudier les reliefs de l'omoplate, c'est pas que c'est pas intéressant, mais enfin bon voilà 95 il y a quand même, tout ce qui est physiologie, chimie, bon là c'est voilà, sur quelles connaissances est-ce qu'on 96 met l'accent. 97 98 [>Question?]: [684,2] Est-ce que l'université est prête à lacher quelque chose dans ce sens? Ou est-ce que 99 lache de temps en temps mais pour faire plaisir, pour un peu calmer le jeu disons. 100 101
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[>R1]: [688,3] Ecoutes, il y a un grand projet mondial, qui a été mis sur pied il y a quelques années, 3-4 ans 102 qu'on appelle :"Consensus Mondial sur la responsabilité sociale des facultés de Médecine". Et c'est l'idée de se 103 dire que si les facultés de médecines doivent former les médecins, il faut former des bons médecins, c'est quoi 104 un bon médecin? Alors un bon médecin dans le passé on se disait c'est un médecin qui comme étudiant a très 105 bien fait ses examens, a fait la plus grande distinction, ça c'est les meilleurs médecins. C'est ça qui servait de 106 critères par exemple aux hopitaux pour engager les futurs spécialistes, et on laissait pour compte les derniers en 107 médecine générale puisque là c'était "mais tout le monde peut faire ça", y'avait même pas de spécialisation en 108 médecine générale, donc après sept ans on pouvait commencer une spécialité ou devenir généraliste. Il n'y avait 109 aucune formation autre. Alors qu'on sait bien qu'on va peut-être moins loin dans une des spécialités mais que 110 globalement c'est là qu'il faut connaître le plus. Faut connaître dermato, un peu d'ORL, de chirurgie, il faut 111 connaître tout. Evidemment en faisant une synthèse et c'est aussi difficile. Bon donc, y'a ce projet mondial et les 112 150 universités francophones ont sélectionné parmi les nombreux projets qui relevaient de ce consensus 113 mondial, ont relevés 30 facultés pour mener une recherche action. Pour voir comment on pourrait faire entrer 114 dans l'université cette idée de responsabilité sociale. Et donc ça veut dire quoi? Effectivement développer la 115 connaissance, mais que cette connaissance serve à répondre aux besoins de santé et non pas seulement de soins, 116 de santé de la population qu'elle dessert donc, si l'université heu est installée a Haïti ou à Bruxelles, ou à New 117 York, et bien les populations bruxelloises, haitiennes, new-yorkaises, n'ont pas les mêmes problèmes de santé, il 118 y a des points communs ça c'est sur, ils vont tous faire "???" mais il y a une épidémiologie locale à contenu 119 psychosocial d'ailleurs et que il faut essayer que les médecins qui sortent puissent répondre à ces besoins de 120 leurs sociétés. Alors ça, ça semble évident, beaucoup de facultés d'ailleurs ont fait ça, c'est exactement ce qu'on 121 fait mais donc la réalité non parce que pour prendre en compte la société il faudrait ne fusse ce que lui à la 122 société, la consulter la société et la société c'est quoi? C'est bien sur les décideurs politiques mais c'est aussi la 123 population, c'est aussi les groupes de patients, c'est aussi la mutuelle, les syndicats, les groupes communautaires, 124 enfin tout ça. [862,7] Donc c'est un énorme boulot et donc l'ULB et l'UCL se sont inscrites comme facultés 125 souhaitant tester ce modèle de responsabilité sociale et on a donc pu faire une recherche action. Bon moi je suis 126 le référent pour l'ULB dans ce projet, donc j'ai du présenter en faculté et ça a été reçu de façon extrêmement 127 frileuse pour ne pas dire frigide. 128 129 [>Question?]: [893,5] De la part des étudiants? 130 131 [>R1]: [894,9] Non non en faculté, par tous mes collègues médecins, professeurs, du conseil facultaire. Alors 132 l'idée évidemment en responsabilité sociale, c'est que ça pourrait amener à des changements à trois niveaux. 133 D'une part la pédagogie et l'enseignement donc la matière, le cursus, le curriculum, donc première chose, 134 deuxièmement la recherche, donc les thèmes de recherche, où la société pour cet argent public où il me semble 135 et c'est le principe du consensus mondial, le droit d'impulser les thèmes de recherche, ou de conseiller des 136 thêmes de recherche. Et ne pas laisser systématiquement un chercheur dans cette position un petit peu méta 137 comme ça où lui sait ce qui est bon, et en science fondamentale, même si ils ont des prix nobel bon y'a quand 138 même des besoins en recherche qui viennent des besoins de leur société et trois les services mis sur pied, c'est à 139 dire par exemple des services de stage, des hopitaux, académiques, des pratiques de médecine générale comme 140 les maisons médicales ou le LAMA ou le RAT, enfin bon, ou des plannings, quelque chose comme ça. [975,1] 141 Et donc ça voudrait dire que la faculté de médecine devrait s'occuper de prendre en compte la société dans sa 142 pédagogie et dans son curriculum, dans ses thêmes de recherche et dans les services qu'elle met sur pied. Et ça 143 quand j'ai présenté ça en faculté ça a été terrible parce que en pédagogie bin on a un responsable pédagogie, on 144 sait ce qu'on fait, en recherche, quoi tu veux vraiment que ce soit les populations qui viennent nous dire ce qu'on 145 va faire à nous, grands chercheurs, enfin bon. Et au niveau des services bin on a les hopitaux universitaires, et 146 tout se passe bien, d'ailleurs on sort d'excellents médecins, et quand on regarde le classement chinois des 147 universités, encore qu'on est pas si bon que ça mais pour moi c'est pas un critère hein. Mais voilà et tout ce qu'il 148 faut faire c'est monter là-dedans et avec ce que tu viens de raconter on voit pas du tout en quoi ça va nous faire 149 monter. [1028,9] Donc c'est un projet très ambitieux parce qu'il part de quelque chose de mondial. Bon 150 évidemment beaucoup de facultés des pays en voie de développement, ou de pays moins avancés poussent ça. 151 Beaucoup de pays plus avancés freinent. Mais n'en pèche que c'est une dynamique qu est en route et l'argument 152 qui a convaincu c'est que l'ULB/UCL ne peuvent pas rester en dehors de quelque chose qui est maintenant 153
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connu et qui va se développer de toute façon. Mais donc ça je trouve ça vraiment un très très chouette projet, 154 parce que ça interpelle, pas nécessairement ça critique mais ça interpelle. et ça pourrait proposer des 155 changements d'orientation, au niveau de la pédagogie et donc de l'enseignement, mais également au niveau de la 156 recherche et des services, qui sont les trois missions de l'université. ? 157 158 [>Question?]: ?[1082,1] Oui parce qu'il faut du pratique pour tester? (Oui évidemment hein). Parce que 159 me disait Lou par exemple, c'est qu'il y avait des simulations et que des fois malheureusement c'est bien 160 de le faire une fois mais qu'on va pas tenter de le refaire tous ensemble parce qu'on a trop de boulot à 161 côté, donc elle dit c'est aussi une question de choix. Et si on sait que c'est les points qui nous font passer on 162 remet le relationnel à plus tard. Et c'est vrai que y'a un but à atteindre et que quand on sait que c'est ça le 163 but ultime... 164 165 [>R1]: [1117,3] Alors c'est vrai que ça demande un investissement ne fusse que humain hein, bon a essayé de 166 lancer, d'ailleurs c'était avant le projet à l'UCL à l'ULB, on appelait ça des ARC, apprentissages au 167 raissonnement clinique. Ou on part d'un problème de santé, ou d'un problème de patient, plutôt que d'une 168 maladie. Par exemple, jamais un patient va venir en disant "j'ai une méningite", ou "?" il va dire j'ai une 169 migraine mais c'est pour dire je ne sais pas vraiment ce que j'ai. Mais il va dire j'ai mal à la tête. Donc on part 170 d'un patient qui a mal à la tête et on cherche de progresser. Donc qu'est ce que tu poses comme question, 171 pourquoi tu poses cette question? Est-ce que ça c'est vraiment utile? Ou bien si t'as oublié de lui demander son 172 métier et qu'est-ce que fait sa femme et dans sa vie est-ce qu'il y a du stress enfin voila. Est-ce qu'il dort bien, 173 des trucs auquel on pense pas, et ta vie amoureuse et puis on examine: qu'est-ce que tu examines? Tiens 174 pourquoi tu prends pas sa tension, tiens, puis des examens, on essaye de limiter, bon mais ça prend une heure, 175 une heure et demi pour construire un raisonnement, l'idéal c'est 12-15, parfois on le fait à 20, les étudiants sont 176 enchantés, mais effectivement ça demande beaucoup plus d'enseignants, qui en plus ont compris la technique 177 hein parce que l'enseignant il veut toujours dire mais non il faut faire ça, si tu le dit ça sert à rien, il faut amener 178 l'étudiant à réfléchir. Forcément ça prend plus de temps qu'un prof qui donne une heure sur la méningite à 200 179 étudiants hein. Donc là aussi comme à l'unif on restreint les budgets, bin ils disent, c'est pas possible votre 180 système. On appelle ça des ECOS (examens cliniques orientés structurés) où l'enseignant fait le malade et 181 l'étudiant fait le médecin. Donc là ça va encore plus loin parce que c'est à deux. Donc c'est même pas un avec 182 15-20, c'est un et un mais ils adorent ça, ils apprennent beaucoup beaucoup, mais y'a des médecins, des profs qui 183 refusent de jouer le malade ou qui jouent comme des manches hein parce qu'ils sont ... 184 185 [>Question?]: [1253,9] Parce que le médecin généraliste donc de ce qu'elles m'ont dit c'est qu'ils ne sont 186 pas prof pour les premières années. 187 188 [>R1]: [1261,2] Rien. Bon maintenant ça commence tout doucement parce qu'on a un cours de médecine 189 générale. Bon ce qu'on va essayer de faire parce qu'il y a une réforme de 7 ans en 6 ans on va en profiter pour 190 modifier un petit peu le curriculum et on va introduire notamment deux modules, dont un module d'éveil 191 longitudito, qui est un module d'apprentissage à un raisonnement rigoureux. Notamment indépendant des lobby, 192 par exemple le lobby pharmaceutique ou le lobby des pharmacologues ou des biochimistes. Donc un 193 raisonnement clinique et d'autre part un module santé société qui justement va essayer d'emblée de parler de 194 cette responsabilité sociale. Et quand je dis module longitudito c'est vraiment de la première jusqu'à la dernière 195 année. Avec une cohérence. Avec des généralistes, et des gens de santé publique qui sinon n'intervienne qu'à la 196 fin. Alors maintenant ils ont des stages, ils ont un stage infirmier tout au début, heu qu'ils adorent mais qui est 197 très très dur pour eux, parce qu'infirmière quand tu t'attends, certains s'attendent à devenir neuro-chirurgien, et 198 puis ils accompagnent une infirmière une semaine et puis ils lavent le pet des gens, ils ramassent le vomi, ils 199 entendent la souffrance, heu ils voient un lit tout sale le matin avec un patient qui a transpiré et tout ça et qui 200 parle de ce qu'il a, ils sont complétement destabilisés mais je trouve ça extrêmement productif finalement. C'est 201 ça. Et alors il y a des ... que ce soit à Liège ou à l'ULB, à partir du deuxième master, il y a des cours en groupe 202 de médecine générale. Donc ce qu'on a essayé de faire aussi, ce sont des cours mixtes. Même de spécialités. Par 203 exemple moi je donne un cours de chirurgie cardiaque alors que je ne suis pas du tout chirurgien cardiaque. 204 Mais avec un chirurgien cardiaque qui parle de techniques, moi je parle d'avant et d'après. Un jeune qu'il faut 205
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opérer du coeur bon bin c'est quoi opérer du coeur? Et un musulman? Est-ce qu'on va mettre une valve de porc, 206 est-ce que ceci? Et puis il faudra prendre des anti coagulants à vie. Des anticoagulants ça veut dire quoi? Bin 207 qu'on saigne? si on se blesse, attention en cas d'accouchement ça va saigner. Tout des trucs que des spécialistes 208 n'abordent pas hein. Bon et donc c'est très très intéressant mais de nouveau il faut que les généralistes soient 209 quand même disponibles, en général on fait ça en bénévole. 210 [1420,1] Bin moi je suis payé par exemple un vingtieme temps. Donc 0,05 équivalent temps plein. Mais en 211 réalité je travaille 2/3 dixième hein. 212 213 [>Question?]: [1427,5] Et pourquoi ? 214 215 [>R1]: [1428,1] Bin parce qu'il y a pas le, les places sont pas ouvertes, il n'y a pas assez. 216 217 [>Question?]: [1434,3] Et les spécialistes par contre vont être payés? 218 219 [>R1]: [1436,7] Bin eux ils sont à l'hopital, donc ils sont payés par l'hopital académique. L' ULB, d'ailleurs mnt 220 de plus en plus l'ULB rale, en disant bin nous on les paye pour qu'ils soient déjà .... 221 Donc on retrouve le trépier hein: l'enseignant/clinicien/chercheur. L'enseignant le prof, le clinicien, le médecin 222 et le chercheur. Souvent quand ils ont un certain âge, un certain niveau, ils préfèrent faire de la recherche et de 223 l'enseignement que du soin. Et c'est pour ça que même dans les hopitaux universitaires pour voir celui qui est au 224 dessus, ou bien c'est en privé et ça c'est une autre évolution de .......... de la privatisation, ou bien ça va être six 225 mois de délais et ils préfèrent voir un assistant qui a bcp moins d'expérience. Mais eux sont payés par l'hopital et 226 prennent sur ce temps là d'enseignant. Et puis ils ont aussi des assistants ou des étudiants dans leur service qui 227 les aide. [1495,4] Moi quand j'ai un étudiant bin ça me prends du temps de lui expliquer de voir avec moi, on va 228 en voiture, on va chez les patients, il faut expliquer le cas. Bon en hopitâl ils font les prises de sang, ils font les 229 dossiers d'entrants ils font un peu la gaindaille. Bon quand ils sont assistants là c'est autre chose, là on les presse 230 un maximum en hopital. Mais bon Lou et Charlotte c'est vrai qu'elles travaillent et qu'elles aident clairement 231 leur maitres de stage, mais d'un autre côté il y a au moins deux séances de 1h ou 2h par semaine de supervision. 232 Bon parfois on est toujours au bout de notre gsm, donc le nombre de fois que l'assistant me téléphone ou 233 Elizabeth pour un conseil. Quand ils sont de garde on est systématiquement avec le gsm. Donc ça demande un 234 investissement et puis?[1545,5] il faut être formé à la pédagogie, on s'invente pas comme ça maître de stage. 235 Donc c'est vrai que actuellement, le nouveau système de la CCFMG je trouve que c'est une grande avancée 236 parce que ça libère la relation assistant maître de stage de la dimension financière, ça c'est le CCFMG qui les 237 payent, c'est l'INAMI, c'est l'argent qui vient de dehors et donc on est bcp plus dans une relation pégagogique, 238 ça c'est seulement depuis 2-3 ans que c'est comme ça. Donc, moi je dirais qu'on avance hein. Alors c'est vrai que 239 mes jeunes collègues piaffent, bon c'est vrai. Mais ça avance. ?[1588,8] Moi quand je vois 40 ans d'évolution. Il 240 n'y avait rien. Moi j'ai pas fait une heure en médecine générale. J'ai pas vu un généraliste pendant mes études. Je 241 suis sorti après 7 ans, on m'a collé une malette et lendemain j'étais de garde, j'ai été sonner chez des gens j'étais 242 comme ça. J'avais aucune formation, on m'avait rien sur les toxicomanies par exemple, ou sur d'autres cas, ou 243 sur d'autres problèmes de santé que tout de suite auxquels tu es confronté. Donc en 40 ans y'a eu beaucoup de 244 progres. Mais bon c'est lent et par exemple, puisque toi c'est dans le ?[1622,4] secteur toxicomanie, c'est vrai 245 que maintenant on reconnait l'importance et la prévalence du problème et tu peux pas imaginer une formation 246 sans que les jeunes médecins soient au courant. Après le comment on essaye de prendre en charge ou d'avoir 247 une relation avec un patient usager ça ... 248 249 [>Question?]: [1644,1] Est-ce que c'est plus plutôt une question de public précarisé? 250 251 [>R1]: [1670,9] Ecoute, on voit bien disons, les pires précarités on les rencontre au samu social. Surtout 252 pendant le plan hiver. Donc médecin du monde a fait des consultations. Bénévoles hein. On est tous bénévoles. 253 Au grand bénéfice du CPAS de bruxelles ville. Bon ça passons sur la politique mais c'est quand même assez 254 extraordinaire que donc y'a pas un de ces médecins qui est payé. Mais ce sont des gens qui cumulent les 255 handicaps ou les problèmes de vie. Ils sont nés dans la précarité, ils n'ont pas de logement, certains sont sans 256 papiers, certains sont des primos arrivant, certains sont carrément sdf donc qui n'ont même pas une commune où 257
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ils peuvent dire ... donc ils viennent en consultation. Ce sont des gens qui souvent sont polytoxicomanes. Mais 258 pas nécessairement à l'héro hein. D'abord l'alcool ça c'est tête de liste. D'ailleurs aucun doute le tabac par rapport 259 à la toxicité tabac + alcool c'est bien pire que si tu mets un peu de cannabis en plus. Bon je dis pas que c'est bon 260 mais ça désangoisse, on a moins froid, on a moins ceci... C'est des polytoxicomanies et c'est des 261 polypathologies. T'as le HIV, toutes les MST, la tuberculose, tu as la précarité physique, le diabète... dont tout 262 ça mal soigné ou non soigné, et donc ces gens débarquent là et [1763,1] c'est clair la toxicomanie fait partie 263 d'un tout. C'est loin de .... je veux dire si tu dis c'est quoi ce patient, bon c'est quelqu'un qui est dans des 264 errances, qui est dans la précarité. Tu vas pas dire c'est un toxicomane. C'est pas du tout ça qui vient d'abord. Ou 265 alors à l'extrême tu as des gens qui ont un manque d'hygiène incroyable et qui ont par exemple des ulcères et qui 266 entretiennent des ulcères. Donc tu as la pauvre infirmière de rue qui fait ce qu'elle peut mais on se rend compte 267 parfois qu'ils mettent du sel dessus pour aller gare centrale ouvrir leurs pansements et mandier et que c'est leur 268 gagne pain, que c'est leur outil de travail. Donc quand on essaye de fermer l'ulcère et ça ne sert évidemment à 269 rien si ces gens n'ont pas de logement et pas un minimum de moyens de subsistance c'est... Donc on est là. 270 [1822,2] Et Bruxelles, heu ... les 19 communes, concentrent, et ce sont des chiffres officieux parce que 271 comment veux-tu le savoir, 100 000 des 150 000 sans papiers qu'il y a en Belgique, donc c'est 2/3, on a fait des 272 petites enquêtes par sondage comme ça, il y a 100 000. Alors qu'on essaye de les envoyer à Verviers ou à 273 Courtrai. Donc 100 000 sans papiers et 60 % des aides médicales urgentes c'est Bruxelles ville. Donc là aussi on 274 essaye de les envoyer dans d'autres villes pour que ce soient d'autres CPAS qui prennent en charge. D'où 275 maintenant, Bxl ville avec tout les problèmes politiques, le CPAS à l'hopital St-Pierre qui en rat le bol d'être une 276 des seules structures à vocation sociale, et c'est vrai. Ca il faut tout à fait reconnaitre. Essaye d'aller à Cavel ou à 277 Saint Jean, ou même à l'hopital d'Ixelles hein. Qui est pourtant un CPAS, bin c'est à Saint-Pierre, tout ces gens 278 vont à Saint-Pierre. C'est rue Haute, tout le monde connait. Bin maintenant ils envoient tout à fedasil. Donc ça 279 veut dire qu'il y a plus d'aide médicale urgente et que ce sont des papiers, des papiers. Alors pour Saint-Pierre ça 280 va parce que ces factures elles sont automatiques et qu'ils parviennent à renflouer leurs caisses alors qu'ils sont 281 en faillite. ?[1899,8] Mais quand tu es médecin solo ou que tu bosses en maison médicale ou en centre de tox ou 282 tout ça, comment tu veux, c'est un papier par consultation, un papier par prescription, écoutes c'est infaissable. 283 Donc c'est vrai qu'ajd on est vmt dans un très très grand questionnement et ça n'ira qu'en s'aggravant hein. On 284 discutait à MDM y'a pas très lgt, avec des flamands qui citaient une statistique effrayante, c'est qu'en 2050, 85% 285 du monde vivra dans les grandes villes. Donc 85%, même y compris en Afrique et tout et tout hein. Donc le 286 congo par exemple va se vider, les campagnes vont se vider et 85% vont se retrouver à Kinshasa dans des 287 géantes mégalopoles de 15, 10 , 20 millions d'habitants. (Ajd on est à 50% déjà). Donc ça veut dire qu'il faut 288 imaginer un monde centré sur les villes. Or on sait que la ville entraine et renforce la pauvreté. Il y a d'autres 289 moyens de débrouille qu'à la campagne mais ... 290 291 [>Question?]: [2018,7] Au niveau des maitres de stage concrètement c'est quoi qui est donné comme 292 formation? 293 294 [>R1]: [2029,2] Ah pour être reconnu mâitre de stage déjà il faut avoir une certaine ancienneté. Donc 7 ans de 295 diplome. Mais ça va en diminuant parce qu'on en manque beaucoup beaucoup. Donc il faut introduire un dossier 296 et alors il y a deux types d'agrément. D'abord il y a un agrément INAMI, où on doit en plus de cette ancienneté 297 suivi genre 4 demi jours, donc 2 jours entiers de formation pédagogique par l'université. Et les trois universités 298 dispensent ces formations et là tu peux être reconnu maître de stage INAMI. Et là te reconnait maître de stage. 299 Ca veut dire que tu peux à ce moment là avoir des assistants. Mais chaque université ajoute des conditions. 300 Donc tu peux être reconnu maître de stage INAMI mais pas ULB ou UCL. Maintenant tu peux contourner ça 301 par exemple je sais pas si certaines universités bloquent l'accès à un très mauvais étudiant ou à qqn qu'on estime 302 pas capable, bin il peut contourner et aller chez un maître de stage inami mais en général ces maitres de stage 303 INAMI qui ne sont pas reconnus par les universités ne sont pas de bons maître de stage non plus. Et donc il y a 304 quand même un vrai circuit // mais très très minoritaire. Sinon ça se passe dans un cadre universitaire. De plus 305 en plus interuniversitaire. Via ce CCFMG qui regroupe des maitres de stage mais aussi des assistants et des gens 306 des syndicats médicaux qu'on appelle la profession qui en fait s'en foutent un peu. Heu ... oui. D'abord ils étaient 307 violemment opposés à ce système. Eux estiment que la formation des médecins ça doit être la profession. Que 308 les maîtres de stage doivent venir des syndicats de médecins plutôt que des unifs. [Pause] [2212,8] On a bcp de 309
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moyens financiers, l'INAMI a mis bcp de moyens et je pense qu'on pourrait utiliser l'argent beaucoup plus 310 intelligemment que ce qu'on fait maintenant. C'est à dire le CCFMG n'a qu'une mission financière de répartir, 311 par exemple de payer les assistants, de recevoir une contribution des maîtres de stage. Donc ajd c'est intéressant 312 d'être maître de stage hein, ça te rapporte quand même pas mal. Et l'assistant je trouve est bien payé. 313 Contrairement à avant où tu voyais des inégalités incroyables ou tu voyais des assistants qui ne gagnaient rien et 314 d'autres qu'on pressait jusqu'au citron qui apprennaient bcp mais qui ne n'apprenaient rien. 315
c. L.V., mardi 2 juillet 2013
Je n'ai pas bcp bcp pratiqué. J'ai soigné bcp de personnes qui étaient sous l'effet de drogues mais pas pour le 1 problème de drogue. Donc j'ai soigné pour tout sauf pour ça. Donc voilà. Essentiellement parce que je ne 2 travaillais pas sous rendez-vous et qu'une fois qu'on ne travaille pas sous rendez-vous et qu'on commence à 3 accepter ce type de patients il est très difficile de mettre la limite et finalement les consultations sont mangées 4 par les personnes toxicodépendantes et que c'est pas très facile à gérer donc... 5 6 [>Question?]: ?[34,9] Est-ce que vous avez eu l'effet bouche à oreille en ce qui concerne les prescriptions? 7 8 [>R1]: [42,4] Oui bien sur. C'est ça que je veux dire, je l'ai fait un tout petit peu après la formation et puis au 9 bout de quelques jours ma salle était pleine de personnes toxico dépendantes et ma salle d'attente était pleine et 10 les autres n'osaient plus rester parce qu'ils avaient peur de l'aspect un peu patibulaire que certains d'entre eux ont 11 quand ils sont en manque et qu'ils viennent chercher leurs doses et donc effectivement ma formation a été faite 12 un peu pour rien puisque très rapidement ... et alors je travaillais aussi avec des assistantES qui avaient un petit 13 peur de cela qui n'étaient pas à l'aise et comme il n'était pas possible de les distribuer équitablement j'avais pas 14 envie d'avoir moi uniquement des patients méthadone et heu... donc voilà. 15 16 17 [>Question?]: ?[82,5] Et ajd vous avez encore des patients toxicomanes? 18 19 20 [>R1]: ?[88,8] J'en vois bcp qui certainement sont peut etre demandeurs ou utilisateurs de méthadone, je ne le 21 sais .... peut etre que mnt plus. Qui se droguent accessoirement peut etre mais sous méthadone je pense qu'ils me 22 le diraient donc je ne pense pas. 23 24 25 [>Question?]: ?[103,5] Par rapport à la notion de toxicomanie/ des addictions (cyber addiction/ différence 26 lorsqu'il n'y a pas de prescription? 27 28 29 [>R1]: [134,2] Mais le RAT s'occupe également de ces pathologies là? Non j'imagine que ... 30 31 [>Question?]: ?[137,9] Justement est-ce que ajd on doit parler d'abord d'héroïne? Quel profil de 32 médecins généralistes? Pourquoi avoir fait médecine? Pourquoi médecine générale? 33 34 35 [>R1]: ?[178,0] Ah parce que je n'ai jamais hesité une seconde quand au fait de faire médecine générale, j'ai 36 immédiatement décidé que c'est ça qui m'intéressait, le contact des patients, et le contact de patients dans des 37 quartiers défavorisés c'est un choix que j'ai fait. Mais pour faire de la médecine. Je reconnais que j'adore faire de 38 la médecine mais heu ... la prise en charge de personnes dépendantes n'est probablement pas mon fort. Je ne ... 39 Je ... Mais il faut connaitre ses limites hein. J'étais plein de bonnes volontés mais je me suis rendu compte que je 40 ne devais pas être très bon pour ce genre de choses. Heu... je préfère avoir des cas variés, heu... que voilà, ce 41 type de pathologies donc après avoir essayé je n'ai pas continué. ? 42 43 [>Question?]: ?[232,1] Mais là vous parlez que de ... 44 45 [>R1]: [235,5] Toxicomanies oui. Mais même probablement que pour l'alcool je suis peut-être arrivé à en 46 convaincre l'un ou l'autre, même très certainement mais enfin les vrais dépendances alcooliques je ne les prends 47 quand même pas en charge moi même. Si il faut vraiment les arrêter je donne des adresses de centres pour où je 48 les fais hospitaliser quelques jours parce que je ne me fais pas trop d'illusions. Problèmes d'informatique je n'ai 49 pas vraiment eu de cas d'addictions dont on soit venu me parler mais je sais bien que y'en a évidemment et je 50 n'ai jamais été à ma connaissance consulté pour cela en tout cas. 51 52 53 [>Question?]: ?[273,4] Et au niveau du réseau justement quand vous devez... Il y a un patient et vous ne 54 savez pas exactement quoi à faire, à qui vous vous addressez? Le RAT ça a été spécifique parce que vous 55 avez eu des demandes? 56 57
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58 [>R1]: ?[288,1] Ah oui a un moment ... Maintenant j'ai aussi changé de quartier donc je me suis un peu déplacé. 59 Et j'ai laissé mes anciens assistants dans le cabinet où je travaillais au début heu fin même très longtemps, 25 60 ans donc voilà. Maintenant ça fait 7 ans que je travaille plus dans ce quartier où il y avait quand même une vrai 61 demande, très importante puisque c'était du côté de la place Lemens si vous voyez un peu? Près des arts et 62 métiers..... [315,6] [324,8] dans la zone où il y avait une très grande concentration ?vec une très forte 63 demande.Y'a eu encore une antenne LAMA qui s'est installé. Et donc j'ai un peu perdu ces repères et donc si j'ai 64 une question à poser je la pose à Javier à Caroline ou à Patricia Cornejo qui sont bien plus au courant [355,4] 65 [364,8] si j'ai des problèmes ou des questions je m'oriente naturellement vers eux pour un conseil. 66 67 68 [>Question?]: ?[373,6] Contact facile avec les structures spécialiséeS? 69 70 71 [>R1]: ?[384,8] Alors j'en ai plus parce que je vous dis depuis 7 ans je n'ai plus eu, pour vmt en revenir à la 72 toxicomanie heu... aux drogues...je n'en ai plus depuis 7 ans parce que tout ça bouge quand même et en matière 73 de dépendances alcooliques ou aux benzo là je travaille avec l'équipe essentiellement, soit l'équipe Psy de saint 74 anne, soit éventuellement le centre de santé mentale de la rue de aumale, heu .... avec qui j'ai travaillé assez bien 75 avant, maintenant un petit peu moins parce que mes deux personnes référentes sont parties. Et puis l'équipe de 76 saint anne s'est un peu étoffée donc je travaille plus avec eux et puis c'est à côté de mon cabinet aussi donc voilà 77 les circonstances font qu'on évolue un petit peu dans ... mais je travaille régulièrement avec eux effectivement. 78 79 80 [>Question?]: [477,6] Et est-ce que vous avez l'impression que c'est facile pour vous de déléguer un peu? 81 82 83 [>R1]: [477,7] Non je ne peux pas dire que ce soit facile, heu dans certains cas mais c'est surtout quand ils ont 84 déjà fait la démarche de sevrage, j'envoi effectivement chez les alcooliques anonymes mais ça ne sert à rien de 85 les envoyer tant qu'ils sont dépendants parce que ça ne marchera pas. Et donc c'est vrai que pour les sevrages 86 j'en ai quand même fait faire un certain nombre et c'était presque toujours à Saint- 87 Anne. Et ça c'est globalement bien passé. Mais pas dans une structure d'accueil. Mais je suppose que si vous 88 posez la question il y en a et qui n'attendent que mes envois c'est ça ?[577,1] Je ne travaille pas, je ne travaille 89 plus en tout cas avec des réseaux plus souples extrahospitalier et je ne sais même pas vous dire si il en existe. 90 91 [>Question?]: ?[587,2] Impression d'un besoin de travail pluridisciplinaire pour ces cas là? Que le MG 92 n'est pas suffisant? 93 94 95 [>R1]: [599,4] Heu... en tout cas pour l'alcool je me méfie toujours quand même des crises d'eppilepsies qui ne 96 sont quand même pas rares dans ces cas là. De ce fait tendance à les faire entrer quelques jours.... (...) mais peut-97 être qu'on devient trop prudent avec l'âge, avec les expériences. 98 99 100 [>Question?]: ?[646,6] Recadrer un peu ce qu'on entend pour et par addictions? Les nouvelles pillules, les 101 nouvelles drogues??? 102 103 104 [>R1]: ?[663,8] Ca probablement mais je ne suis pas confronté non plus. Probablement que notre patientèle 105 vieillit avec nous. Et que il est très probable que des patients en prob d'addictions n'irons pas vers un médecin de 106 mon âge mais plus volontier chez un jeune qui les comprendra mieux, qui sera au courant, mais je n'ai jamais eu 107 de demandes pour des produits atypiques heu ... j'ai parfois heu ... eu encore récemment un ou deux cas de 108 parents qui emmenaient leurs enfants pour faire une détection de produits de type cannabis dans les urines par 109 exemples mais pas fréquent et puis finalement ils ont pu en discuter entre eux et c'était des cas totalement 110 débutants et ou ça n'a pas été plus loin parce qu'ils ont pu le gérer entre eux parce qu'il n'y avait pas encore de 111 vrai dépendance, ct juste une impression qu'il y avait effectivement une prise ponctuelle de cannabis, ça les 112 inquiétaient bcp. Et donc voilà je suis peut-être pas la bonne personne pour vous? 113 114 115 116 [>Question?]: [738,0] Vous avez toujours travaillé en solo? 117
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118 119 120 [>R1]: ?[747,0] Non presque jamais hein, toujours en équipe, donc je travaille mnt aussi avec une collaboratrice 121 qui a été mon assistante durant deux ans et déjà 6-7 assistants différents (...). 122 123 [>Question?]: [775,0] Et dans cette pratique de groupe? Ajd les MM? Non la 124 monodisciplinaire??Influence sur l'assistant? 125 126 127 [>R1]: ?[802,7] Oui ici j'ai du avoir une influence très néfaste par rapport à ça parce qu'elle n'en a pas non plus. 128 Je le sais. Heu parce que je crois qu'elle n'est pas demanderesse du tout et que voilà comme la question ne s'est 129 jamais posée heu ... je pense qu'effectivement comme vous le disiez tout à l'heure ça se sait très vite et si on en 130 prend ça se sait et si on en prend pas ça se fait très vite donc y'a peut-être une ou deux fois une question qui a été 131 posée en ce sens mais... et comme mnt j'ai tout oublié de ma formation je pourrais pas recommencer. 132 133 [>Question?]: [837,0] En dehors de ça, les autres cas d'addictions? En prenant ça de façon très large, est-134 ce qu'il y a quelque chose de plus difficile par exemple au niveau psychologique donc si on enlève la 135 prescription même, donc plus aller dans le relationnel? 136 137 [>R1]: [849,3] Ca je n'ai aucun problèmes, j'adore. Mais heu. Mais ça dépend aussi c'est pas parce qu'on est 138 pas arreté par le problème qu'on va être meilleur dans la capacité à faire s'arrêter les gens. Je crois que ... Aucun 139 problème (avec le contact facile), mais j'ai toujours comme souhait effectivement d'essayer de réduire les 140 addictions mais ça n'est pas si simple si les gens sont devenus dépendants de benzo, c'est très souvent parce qu'il 141 y a des phénomènes internes qui reviennent dès qu'on les arrête et alors il faut faire des choix entre des 142 personnes ... heu... 143 Je pense que les benzo c'est quand même très différents des produits comme l'alcool ou la drogue. Alors là c'est 144 quand même une certaine recherche du plaisir tandis que les benzo c'est quand même pour apaiser une angoisse 145 fondamentale et y'a des gens qui sont naturellement anxieux. Donc ils ont pas vraiment de solutions, ou bien ils 146 choississent de vivre tout le temps avec leur anxiété et c'est quand même très pénible ou bien on essaye de les 147 aider d'une façon ou d'une autre et comme y'a une époque où on avait un peu moins de réticence à prescrire des 148 benzo, une fois qu'ils sont partis là dedans depuis 25 ans on peut toujours se lever tôt pour essayer de les arrêter. 149 Et même quand on arrive à les arrêter je crois que leur problème d'angoisse revient très vite et se repose et ils 150 estiment très souvent que leur qualité de vie est très largement diminuée depuis qu'ils n'en prennent plus aussi. 151 Même si la qualité de vie sous benzo n'est pas forcément formidable. Mais quand ils n'en prennent pas elle n'est 152 pas nécessairement plus formidable donc voilà je n'ai pas de prob pour en parler, pas de prob pour essayer de les 153 en dissuader. Maintenant je ne suis probablement pas extrêmement strict dans la mesure où je peux comprendre 154 que leur vie est un enfer si ils sont tout le temps rongés par les angoisses ce n'est pas très simple non plus et 155 donc il faut trouver un équilibre dans tout ça. 156 157 158 [>Question?]: ?[974,7] Et vous travailler avec des psy? 159 160 161 [>R1]: ?[977,5] Oui, qui ne s'en sortent pas nécessairement mieux que nous non plus. Mais parfois c'est une 162 façon d'avoir un autre avis, pour voir si on est pas dans le faux. Et parfois ils ressortent avec plus de 163 médicaments qu'ils ne sont entrés en disant que ces gens sont très très anxieux et qu'on a pas tapé assez fort donc 164 ... Mais non ça je vois bcp de cas de ... Mais je ne vois pas si vous parler de dépendance pour autant. Je vois 165 beaucoup de gens qui sont sous anti depresseurs qui fatalement sont sous antidepresseurs ... mais qui 166 globalement vont plutôt bien sous ces médicaments et donc la question est toujours de dire est-ce que ces gens 167 qui vont bien et qui vont clairement moins bien quand on le leur supprime est-ce que c'est vmt bien de 168 supprimer parce qu'il y a des pressions très forte à la radio et que on veut réduire les budget ... heu je ne suis pas 169 certain que des personnes... quand je vois le nombre de personnes qui étaient en incapacité de travail de longue 170 durée et qui reprennent le travail de façon tout à fait normal et quand ils arrêtent leurs médicaments se 171 retrouvent de nouveau incapables de travailler je ne sais pas si on y a gagné bcp en leur supprimant leurs 172 médicaments. j'ai eu le cas ce matin encore d'une personne qui est venue chercher le médicament qu'elle avait 173 arrêté depuis 6 mois et elle disait que depuis 6 mois elle était pas bien et qu'elle se forcait tous les jours en disant 174 qu'elle allait et que elle redemandait son antidepresseur dont tout le monde nous dit tout le temps que ça ne sert 175 à rien mais elle disait que quand elle l'a pris durant des mois et des années elle était parfaitement bien et qu'elle 176 fonctionnait et qu'elle était jamais malade et que maintenant elle était très souvent absente quelques heures 177
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tellement elle était pas bien donc ... elle m'a redemandé de l'avoir ce qui ne me pose aucun problème. Mais est-178 ce que c'est une dépendance? Si elle a pu l'arrêter pendant six mois c'est qu'elle n'en ai pas dépendante et que 179 simplement elle fonctionne mieux quand elle le prend et si elle fonctionne mieux est-ce qu'il faut les en priver 180 de la même façon que si on a mal est-ce qu'il faut ne pas donner d'antidouleurs parce que ... ce sont des choix. 181 182 [1091,9] [1170,7] La relation dans la formation? Toxicomanie, public précarisé? 183 184 [>Question?]: ?[1181,3] Il y a qui sont plus débrouillards que d'autres? 185 186 187 [>R1]: [1184,1] Oui c'est ce que j'allais dire. Effectivement de formation spécifiques par rapport à ces prises en 188 charge. Non je n'en ai pas eu. Heu.... Est-ce que je fais bien mes prises en charge " " je n'en sais rien... j'essaye 189 de les faire au mieux en tenant compte d'un certain bon sens et puis peut ete qu'on se trompe quand même mais 190 ça c'est probablement vrai pour bcp de choses. On le fait en fonction de son bon sens et globalement j'ai 191 l'impression que les gens sont contents et continuent à venir donc c'est que ... je ne suis pas un très grand 192 prescripteur ni de médicaments, ni d'incapacité de travail donc si les gens fonctionnent avec des doses 193 raisonnables en étant pas trop malade c'est qu'ils ont pas trop trop mal et puis voilà. Est-ce que pour autant si 194 c'était jugé par un spécialiste il trouverait que c'est une prise en charge médiocre c'est possible. 195 ?[1244,4] 196 197 [>Question?]: [1267] Groupe balint, supervision, je sais pas si vous en faites? 198 199 200 [>R1]: [1269,1] Non je n'en ai jamais fait. Je dis pas que bien non plus. Je n'en ai jamais fait mais voilà ... je 201 n'en ai jamais vraiment senti le besoin absolu psq je ne suis presque jamais en difficulté dans mon boulot. Peut-202 être que si je l'étais plus, heu... je le ferrai. Mais je ne suis jamais en difficulté je suis beaucoup plus dans la 203 parole et je vous dit il y aurait peut etre des choses que je pourrais faire mieux probablement. Mais alors voilà il 204 faut bien aussi de temps en temps faire des choix et et comme il y a déjà beaucoup de travail, qu'il y a pas 205 beaucoup de temps libre, qu'il y a une épouse des enfants, des petits enfants et tout ça il faut bien gérer en 206 essayant de faire au mieux et sinon on peut passer toutes ces soirées à des réunions aussi. Mais je ne doute pas 207 un instant que ça puisse être fort intéressant. Mais je pense que si je vais à des formations continues c'est 208 souvent parce que je suis en difficulté ou en relative difficulté par rapport à cela et si je ne le fais pas c'est que je 209 n'ai pas de problèmes. Je suis très à l'aise avec les personnes dépressives que je crois pouvoir dire très 210 modestement que j'aide beaucoup et je crois que les patients se le disent entre eux et donc je vois que j'ai 211 beaucoup plus de personnes dépressives que de personnes toxico dépendantes. Probablement que je suis plus à 212 l'aise avec ça qu'avec les véritables dépendances quelles qu'elles soient. Même si on peut aussi considérer qu'un 213 certain nombre de patients dépressifs finissent par être dépendants de leurs médicaments. C'est peut-être un 214 début de dépendance aussi. 215 ?[1419,4] C'est fabuleux de penser hein qu'on allonge une pénurie alors que y'a quinze qns que y'a le numerus 216 clausus, on crois un peu rêver quand même hein psq comme si on pouvait pas le prévoir. 217 ?[1453,3] C'est pour ça que vous posiez la question au départ... ah oui moi je suis totalement, je suis convaincu 218 j'adore mon métier et je n'ai nullement l'intention de l'arrêter tant que je ne suis pas obligé donc si je peux encore 219 travailler à 80 ans je le ferai encore psq je me dis tous les jours que je fais un métier magnifique donc je n'ai 220 jamais eu le sentiment d'aller au travail, je suis dans mon métier comme dans ma vie et je 'integre dedans et je 221 n'ai jmais l'impression d'être en arrêt + anecdote avion etc. 222 ?[1513,1] Donc voilà c un choix que j'ai fait que j'adore et que je ne regrette absolument pas et je pense aussi 223 qu'effectivement il doit y'avoir une différence entre les médecins motivés par cela et ceux qui le font psq c'est un 224 second choix, voir pas un choix du tout, par défaut. Mais par contre j'ai vu les statistiques et les courbes de 225 médecins qui ont entre 45 et 55/60, ce qu'il y a après, ça fait un fameux paquet, ça va faire un vide aussi. 226 227 [>Question?]: [1566,1] Mauvaise image donnée de la médecine générale malgré pénurie? 228 229 230 [>R1]: ?[1577,6] Même si ils essayent de corriger un petit peu les affaires psq vous savez que depuis nous ne 231 sommes plus médecins généralistes nous sommes médecins spécialistes en médecine générale (rires). 232 Mais c'est quand même chez nous qu'on reverse ceux qui n'ont pas réussis ailleurs effectivement ça reste encore 233 la poubelle de la médecine. Mais et alors l'idée que vous venez essayer un petit peu d'étoffer c'est ... 234 235 236 237
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[>R1]: [1676,6] Parce que là par exemple pour moi la réponse était très claire je n'ai eu aucun aucun soucis à 238 traiter des patients que je connais toxicomanes et qui m'en parlaient sans aucun problèmes quand ils venaient 239 pour d'autres problèmes. Et les choses étaient très claires et ça ça me posait aucun problème et pour la prise en 240 charge je les envoyait effectivement à l'époque au centre LAMA au RAT éventuellement, voir chez des 241 collègues qui le faisaient volontier même si eux non plus n'avaient pas envie de devenir des médecins 242 uniquement pour patient dépendant mais je prenais en charge la totalité de leurs pathologies sauf le suivi de 243 leurs problèmes de drogue effectivement. En fait clairement j'ai le sentiment que si vous me demandiez comme 244 ça ce qui me posait problème, plus maintenant mais à l'époque ça aurait été une sorte de dispensaire avec une 245 équipe travaillant presque 24/24 pouvant prendre en charge de façon spécialisée ces problèmes. Mais je sais bien 246 qu'on va dans le sens contraire maintenant puisqu'on va plutôt dans le sens de l'intégration de ces patients dans 247 toutes les patientèles donc heu ... 248 249 250 [>Question?]: [1768,9] RML / vous voyez le site Web, est-ce que ça par exemple ça pourrait être un outil 251 si adapté. Et qu'est-ce qui dans ce modèle là est positif? ? 252 253 [>R1]: ?[1790,9] Bin le fait d'avoir quand on est devant le problème, d'avoir en tout cas heu... c'est vrai d'ailleurs 254 pour tout un tas d'autres problèmes psychatriques, quand on est dans une situation où l'on ne peut pas vraiment 255 gérer nous même et où il est quasiment impossible que de faire autre chose que d'hospitaliser si heu on ne trouve 256 pas d'autres solutions, d'avoir qqn et puis nous dire, voilà envoyer cette personne et nous on prend le problème 257 en charge, voilà, ça pour moi c'sts qqchose qui me manquaiet et qui n'existait pas et par exemple le fait que le 258 centre LAMA ne prenait jamais de patients en situation d'urgence... nous laissait en fait tout le temps en 259 situation d'urgence et il est encore plus difficile je pense pour un généraliste je pense qui a 5 personnes ou 10 260 personnes dans la salle d'attente et qu'il faut gérer aussi, de gérer une situation d'urgence de ce type là, que ce 261 soit de type toxicomanie ou de type psychiatrique, décompensation psychotique et tout ça, ce sont des cas qu'on 262 voit évidemment avec une grande frayeur, psq c'est des cas extrêmement compliqués à gérer, c'est extrêmement 263 dévoreur de temps et il est très difficile de trouver des personnes qui soient disponibles pour nous dépanner et la 264 plupart du temps les personnes qui sont dans des équipes d'aide de ces situations ont des horaires de bureau et 265 tout le monde sait bien que ces cas se posent toujours en dehors des horaires de bureau, c'est-à-dire une fois 266 qu'ils sont en manque psq les solutions classiques sont épuisées et alors on va chez les médecins qui sont encore 267 au travail, c'est à dire les généralistes, ceux qui travaillent encore à 8h et qui se trouvent dans une situation dans 268 laquelle ils ne sont pas forcément bien préparés et où les filets ont disparus 269 270 [>Question?]: [1905,5] Quand vous dites filet? 271 272 [>R1]: [1907,1] Personne à qui on puisse téléphoner. Je me souviens que je suis allé à une formation il y a pas 273 très lgt sur les problèmes psychiatriques et alors on a reçu des papiers d'un groupe dont j'ai oublié le nom, disant 274 que typiquement dans ce genre de situations il fallait pas hésiter à les appeler et donc j'ai du faire appel à deux 275 ou trois reprises à cette organisation et dans les deux ou trois cas où j'ai téléphoné ils n'étaient pas là parce que 276 ce n'était pas leurs heures de bureau donc des filets qui sont simplement des filets de 9à12 et de 14à17 heu c'est 277 sympatique mais il faut bien se rendre compte que bien souvent, et alors je dirais qu'à force de tomber sur ce 278 genre de situation on finit par perdre l'habitude de la faire parce que ça ne va pas servir alors que si il y avait, 279 mais je suis parfaitement conscient que c'est un peu je vous le disais contraire à l'évolution actuelle heu.. mais 280 peut-être que ... 281 282 283 [>Question?]: ?[1980,7] Après que les deux peuvent très bien coexister... 284 285 [>R1]: [1982,2] Coexister si... mais je pense que les prises en charge sont quand même assez spécifiques et je 286 pense qu'il est peut-être plus facile de regrouper quelques personnes qui suivent des formations totalement 287 spécifiques pour cela et qui sont très abilitées à gérer cela au mieux dans un centre où ils ont des moyens que 288 d'espérer que 85 % des généralistes puissent être un jour à même de gérer cela alors qu'il y a déjà tant d'autres 289 choses à gérer dans tous les domaines et qu'il y a un moment où on sature complétement parce qu'on doit un peu 290 être spécialiste en diabète et un peu spécialiste en insuffisance rénale et un peu en problèmes cardiaques et 291 respiratoires parce qu'on est quand même toujours obligé d'intervenir en première ligne et on ne peut pas ... et 292 voilà. Donc peut-être que les problèmes toxicomanie ou d'addiction, quelle qu'elle soit demande aussi une 293 formation très particulière et que et bien peut-être que cela vient en dixième ou en quinzième lieu dans nos 294 préoccupations et que si il faut en laisser tomber ça sera peut*être bien celle la. Alors que si je savais très 295 clairement qu'à Anderlecht y'a un endroit unique où limite je peux même le conduire moi même où le déposer à 296 un taxi pour lui dire aller là il va être pris en charge efficacement par une équipe qu'elle que soit l'heure du jour 297
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où de la nuit, ça me semblerait et à la limite pas forcément des médecins ça peut être des psychologues, des 298 assistants sociaux. Enfin ça doit être une équipe multidisciplinaire mais ça me semble personnellement plus 299 adéquat sur le terrain que d'espérer qu'une majorité de médecins généralistes, et à Anderlecht je sais bien que ça 300 fait pas mal de temps qu'on essaye de le faire et c'est quand même toujours les mêmes qui continuent à s'en 301 occuper depuis 25 ans. Et je suis sûr que si Mr Fernandez vous a donné quelques noms il a pas pu en donner bcp 302 plus que 5-6 sur Anderlecht. 303 304 [>R1]: [2182,9] Mais donc voilà moi par exemple je n'aurai aucun problème à m'occuper de patients 305 toxicomanes et même à essayer de les aider dans leur gestion de problèmes au quotidien, à condition que 306 l'aspect purement heu... pharmacologique soit pris en charge par qqn d'autre. Pour qu'on ai pas cette pression. 307 Parce qu'il faut se rendre compte qu'en consultation aussi quand les gens sont en manque par exemple et qu'on 308 ne peut pas s'occuper d'eux assez rapidement, heuuu c'est très très très difficile dans une salle d'attente parce 309 qu'il y a une pression terrible sur les patients qui sont là pour passer devant eux, ils viennent frapper à la porte 310 parce que ils sont impatients c'est normal, ils sont pas bien et donc il pourrait y avoir une femme enceinte en 311 train d'accoucher qu'ils vont quand même encore essayer de passer avant. Et donc c'est pas simple à gérer et je 312 pense que si on avait un endroit reconnu comme étant, mais bon je sais que ça doit être aussi très difficile à 313 mettre en place parce que ça veut dire que ça serait des endroits qui seraient assiégés rapidement et que c'est pas 314 facile de trouver des gens travaillant là dedans. Donc tout ça je suis bien conscient de la difficulté du problème. 315 Mais heu je suis aussi conscient de la difficulté pour le généraliste moyen de bien s'occuper. Et donc c'est ça qui 316 n'est pas très facile. Et donc je suis sûr mais je me trompe peut-être, la plupart des médecins avec qui vous en 317 avez parlé et qui s'en occupent, ne sont certainement pas demandeur d'en avoir plus que ce qu'ils ont déjà. 318
d. A.D., jeudi 4 juillet 2013
[>Question?]: [83,9] Choix de médecine? De médecine générale? 1 2 [>R1]: [86,2] Disons qu'en fait moi quand j'ai choisi de faire la médecine générale c'était vraiment pour avoir 3 une prise en charge de toutes sortes de patients, de tous les âges, de tous les horizons. Et j'avais fait un stage ici à 4 la Perche et c'est la première fois que j'étais en contact avec des personnes, heu... avec des problèmes 5 d'assuétudes en fait. Et puis mon deuxième stage avec un mg qui effectuait un aprem/sem à l'espace P, dans le 6 centre de Bxl, aussi pour des prob de toxicomanie, prescription de méthadone surtout quoi. Donc ça c'était le 7 premier contact que j'avais et [132,0] dans les deux années d'assistanat on avait des options, prise en charge 8 d'assuétudes etc. 9 10 [>Question?]: [139,2] Donc c'est proposé? 11 12 [>R1]: Oui c'est proposé, mnt les gds exemples c surtout l'alcool et le tabagisme, y'a pas de choses concrètes 13 proposées au niveau des drogues plus dures en fait. Mais mnt c plutôt des jeux de rôles, des balises à suivre mais 14 c clair qu'ne concrêt c pas du tout la même chose. Moi j'ai pas encore été confronté à qqn qui me demandait par 15 exemple pour la première fois un sevrage en héroïne ou cocaïne par exemple, pour l'alcool oui mais ça j'avais 16 déjà. Oui dans la pratique générale c'est pas que ici que la demande est présente. Maintenant je demande 17 toujours le soutien d'un psy ou d'une psy. Mnt c'est pas arrivé ici assez souvent que pour pouvoir généraliser. 18 19 [>Question?]: ?[197,8] Au sein de la Perche... ct par hasard? Et après ça a déterminé le choix ou après 20 vous étiez à l'aise dans l'environnement? Ou le public plus précarisé à joué? 21 22 [>R1]: [220,5] Heu moi j'avais travaillé dans un autre cabinet entre tps et heuu un public diversifié... Ici c vrai 23 que ce que j'aimais surtout ct la prise en charge globale, patient et équipe pluridisciplinaire. Heu Pas forcément 24 pour le public précarisé. 25 26 [>Question?]: ?[249,8] Et le travail d'équipe? Vous trouvez que ça facilite justement? D'avoir une 27 proximité de réseau au final. 28 29 [>R1]: [258,2] Voilà c'est ça et puis de pouvoir avoir toujours un suivi du patient quand on redirige aussi qqn. 30 Bon mnt c'est vrai que le RATc aussi un réseau complémentaire. J'ai pas encore du faire appel mais c vrai que 31 savoir que y'a qqchose qui est là c'est important. On est pas toujours préparé en fait à toute sorte de demandes et 32 on peut pas tjs travailler seuls donc c'est l'avantage d'un travail en équipe pour moi. 33 34 [>Question?]: [293,5] Dans quel cas, cas de toxicomanies à traiter même si ct pas des premières 35 demandes de sevrage? 36 37 [>R1]: [307,4] Pour le moment j'ai eu 2/3 prescriptions méthadone mais psq mes collègues étaient absents. 38 Mais pour le reste j'ai pas encore eu de plaintes, de demandes claire. Mais je suppose que ça va venir donc 39 autant être préparé un petit peu et voir ce qui existe. Parce que bon moi je suis pas l'aise hein. On dit toujours 40 que ce sont des patients qui arrivent à avoir ce qu'ils veulent et c'est vrai qu'ils ont peut-être envie chez les jeines 41 médecins de profiter un peu de notre manque d'expérience. ET c'est vrai qu'on est pas toujours à l'aise et ça je le 42 reconnais. La seule demande où jt un peu coincé ct un patient qui demandait une prescription de rohypnol qui 43 est ... Et j'ai vu qu'il venait comme ça de temps en temps, qu'il avait déjà vu tous mes collègues et donc il était 44 venu une fois et je lui avais dit, bon je vais vous prescrire ça pour X semaines et puis il est revenu plus tôt que 45 prévu et j'ai du lui dire non et c là que voilà si on avait pas déjà un suivi par les collègues on peut tout de suite 46 être prise, se dire ok qqu'on fait. 47 48 [>Question?]: [376,3] Et donc dans ces cas là qque vous faites? Vous appelez? 49
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[>R1]: ?[387,2] J'avais déjà parlé de ce cas avec les collègues. Donc j'ai un peu demandé si il passait d'un 50 médecin à un autre et donc on m'a dit qu'il fallait faire attention à ce genre de patients. 51 52 [>Question?]: [414,4] Et plus concrètement au niveau du relationnel? Certains types d'addictions, 53 certains types de patients. Qqui pose problème? 54 55 [>R1]: ?[444,3] Bin parfois on a l'impression d'être un peu voué à l'échec on a l'impression de ne pas être très 56 utile. Et que même si c'est une substitution bin c'est quand même une dépendance à une substitution. Et on a pas 57 tjs l'impression d'évoluer. 58 59 [>Question?]: [460,1] Donc là c'est plus pour des cas méthadone? 60 61 [>R1]: ?[465,4] Même l'alcool on sait bien que les rechutes sont possibles, ou même pour le tabagisme. Mnt j'ai 62 l'impression que le tabagisme bon voilà comme c qqchose de beaucoup plus accepté dans la société on voit ça 63 moins comme un problème en fait mais voilà parfois on a pas l'impression que les résultats sont là. D'être un peu 64 démuni en fait. 65 66 [>Question?]: ?[488,9] Et ça c'est quelque chose qui manque au niveau de la formation? Qu'est-ce qui 67 vous a manqué lorsque vous avez commencé à travailler? 68 69 [>R1]: [503,3] Je pense que on nous donne des conseils mais ce ne sont que des conseils. Les pratiquer c'est pas 70 toujours facile, un patient n'est pas un autre, une demande n'est pas une autre. Je pense qu'il faudrait peut-être 71 des sortes de recommandations même si je ne sais pas si ça peut vraiment exister. Mais bon par exemple en nous 72 demandant voilà, telle dose pour telle conservation par exemple, assurer un suivi de cb, d'une fréquence de cb 73 par semaine ou par mois et plus développer un réseau. Les numéros utiles qu'on peut directement contacter pour 74 les prises en charge. ?[549,5] Au niveau pratique en fait, déjà arriver... si le patient ne nous demande pas les 75 choses clairement c'est nous qui devons creuser et là c'est déjà pas facile, souvent ils osent pas en parler donc là 76 ça j'ai l'impression que ça s'apprend avec le temps, de ce qu'on nous dit chaque fois c'est ça. Quelqu'un vient 77 avec une plainte mais c'est pas forcément la demande et c'est à nous de creuser la demande, de voir si la 78 personne est prête ou pas à arrêter et à se prendre ne charge. C'est la négociation qui est difficile je trouve. Il y a 79 un petit côté psy. 80 81 [>Question?]: ?[586,8] Et ça vous êtes préparés plus ou moins à l'université? 82 83 [>R1]: ?[590,1] Pas tellement non. [611,6] Disons que le système qu'on avait, ça commençait à être intéressant 84 qu'à partir du premier doctorat où on commençait à faire des stages mais les stages de médecine générale ne sont 85 pas obligatoires, c'est que un mois, tout les médecins ne prennent pas en charge ce genre de problème et c'est 86 vrai que nous concrètement on ne sait pas du tout. C'est pas comme si qqn venait avec une douleur et voilà ?n 87 l'examine et on trouve, on fait les examens qu'il faut. Ici c'est peut-être quelqu'un qui n'est pas bien, qui a peut-88 être des probs de sommeil et de là on doit essayer de creuser un petit peu. Et c'est vraiment la négociation qui est 89 difficile avec ce... l'interrogatoire, la négociation avec le patient qui est difficile. [655,7] Mnt je sais pas si y'a 90 vraiment des conseils qu'on peut donner? 91 92 [>Question?]: ?[666,4] Le but est plutôt de voir quelle aide concrète serait souhaitée, au niveau pratique 93 et au niveau relationnel. C'est quoi par exemple pour vous les outils? Le RML par exemple? 94 95 [>R1]: ?[700,4] Oui c'est des cas un peu type et directement une solution, des attitudes à adopter ou pas. Des 96 questionnaires peut-être... Je sais que ça existe déjà pour l'alcool et le tabagisme. Peut-être pour d'autres 97 assuétudes encore? (...) on est pas trop informé (pour les nouvelles drogues), c'est un peu sur le tas 98 malheureusement. Donc c vrai qu'il faudrait peut etre proposer aux jeunes en formation des modules.?[751,5] 99 [>Question?]: ?[768,7] Avec des horaires comme ça. Comment intercaler? Vous en tant que médecin, de 100 façon très personnelle, qu'est-ce qui vous semblerait le plus pratique? 101
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102 [>R1]: [784,9] Un site de référence peut-être. Nous l'internet c'est vrai qu'on clique très vite dessus. Donc un 103 site, de manière globale pour les prises en char?e de dépendances par exemple, mais surtout des...soit des grilles 104 d'évaluation, des questionnaires,je trouve que ça sert très très bien pour évaluer un peu la dépendance. Des 105 questionnaires pour les patients et heu... pour que nous on puisse poser les diagnostiques de la dépendance et 106 puis des références en fait. De centres, de personnes, à qui on peut diriger, vers qui on peut diriger le patient. 107 108 [>Question?]: ?[833,3] Et vous avez l'impression que tout ce qui est le monde spécialisé il est facile 109 d'accès? Quand vous voulez un renseignement? 110 111 [>R1]: [842,4] Non. Non non. Oui c'est ça qui ... avoir qqn directement en ligne c'est vrai que c'est difficile 112 mais si nous on peut demander aux patients d'être suivi par tel ou tel personne pour ce genre de choses et vous 113 pouvez aussi venir chez moi (pour le reste), si on peut avoir au moins un nom, une référence.?[864,8] 114 Maintenant des formations en ligne je trouve que c'est pas mal aussi hein. C'est vrai que des formations tout le 115 temps en journée, en matinée, ce n'est pas toujours faisable, mais heu... moi je trouve que les e-learning c'est très 116 très utile en fait. 117 118 [>Question?]: ?[886,6] Nouvelle génération habituée à ces outils. Le creux posé par la génération. 119 Décalage. Mais avis des jeunes à valoriser ajd. 120 121 [>R1]: ?[935,8] Oui on a eu pas mal de cours sur l'utilisation des sites de références, evidence based medecine, 122 mais on a pas toujours la possibilité de chercher en fait. Une personne qui a un problème et qui est là devant 123 nous avec une question... on peut pas commencer à aller sur internet des heures à chercher. Donc c'est pour ça 124 que des formations au préalable sont utiles et de là nous présenter les outils qui existent. Parce que les jeux de 125 rôle c'est bien beau mais c'est pas du tout la réalité moi je trouve. Parce qu'on est coincé avec la personne. On 126 peut dire à oui c'est vrai on peut proposer une prise en charge, un suivi régulier, peut-être une substitution, peut-127 être ceci, cela. Mais une fois qu'on est devant la personne c'est vrai que c'est pas la même chose. 128 129 [>Question?]: ?[992,8] Réf à Michel Roland aux mises en situation. Arriver aux cas en partant de la 130 personne. Que les étudiants aimaient bien. 131 132 [>R1]: [1046,6] (Explication d'un jeu/tabac), très intéressant parce que là on avait une idée. (Ca pourrait être 133 montré en vidéo). Et ça peut être synthétiser, vous voyez de ce format là par exemple (papier taille d'une 134 prescription plus ou moins), qu'on peut plier et mettre là ou là avec des sites internet ou une mini grille 135 d'évaluation. Où on est sur qu'on va garder le papier en fait. Parce qu'on a déjà tellement de courriers et autre 136 que. 137 138 [>Question?]: ?[1104,7] Visiblement vous êtes très fort soliccité par mail etc. C'est peut-être plus simple 139 d'avoir une plateforme? Où vous pouvez aller quand vous le souhaitez, que des mails qui vont se perdre 140 parmi les autres. 141 142 [>R1]: ?[1128,9] Moi je regarde bcp sur la ssmg par exemple. Là y'a beaucoup de recommandations par 143 exemple.? 144 145 [>Question?]: ?[1139,8] Et quand vous avez eu un maitre de stage, pour vous est-ce qu'il y avait un rôle 146 particulier de sa part ou comme ct en mm, tout le monde a un peu joué ce rôle de formation pour vous? 147 148 [>R1]: [1156,1] Si si je trouve que c'est important surtout si le maître de stage prend le temps de nous expliquer 149 et de nous prévenir des difficultés. Après je ne dis pas qu'après ça j'étais forcément à l'aise mais heu... au moins 150 on apprend des choses et on a toujours qqn pour nous répondre en fait. Sécurité qu'on a plus une fois qu'on se 151 lance. 152 [>Question?]: [1185,8] Et là ct un choix le maître de stage. C'est vous qui decidez? Vous demandez? 153
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154 155 [>R1]: [1192,5] Oui donc on a un listing et puis c'est vrai que moi ça m'intéressait de voir un peu à quoi 156 ressemblait une maison médicale. Donc ct vmt l'occasion de voir cmt ça fonctionnait. Et puis l'autre stage bin pr 157 chance je dirais il y avait cet aprèm là à l'espace P qui m'a permis de voir autre chose en fait. 158 159 [>Question?]: ?[1213,8] Et ajd vous vous voyez plus continuer dans des groupes pluridisciplinaires, 160 monodisciplinaires, en solo. 161 162 [>R1]: ?[1223,8] Non non non, pluridisciplinaire. Les associations de manières générales et c'est vrai que dans 163 les grandes villes les mm ont une certaine place au sein de la population je trouve. Peut-être parce qu'il y a une 164 proximité qui est favorisée et puis d'autres partenaires de la maison médicale qui sont présents sur place, je 165 pense que c'est surtout ça qui motive. Ici il y a 5 médecins et AS/ kinés. 166 167 [>Question?]: ?[1270,1] Et entre vous, les communications, le partage des infos. Est-ce que d'un médecin 168 à une AS vous paragez les infos? 169 170 [>R1]: ?[1279,5] Oui, oui oui. Et il y a aussi des réunions qui sont faites chaque semaine pour parler de cas 171 patients aussi par exemple. Les supervisions. Mais c'est vrai que, bin quand on a le temps et que l'AS a le temps 172 aussi, on attend pas la réunion et ... Bon ça dépends de chacun j'imagine et des disponibilités. Mais c'est vrai que 173 moi j'aime bien pouvoir demander directement à qqn, donc voilà, tel ou tel patient, est-ce que tu sais ce que je 174 peux faire pour 175 . 176 [>Question?]: ?[1317,0] Et au niveau des infos si vous deviez recevoir qqchose pour les assuétudes, ce sont 177 sur lesquelles et aussi quel type d'information concrètement? Le côté d'analyse pour vous a déjà été cité 178 mais au niveau plus de connaissances empiriques? 179 180 [>R1]: [1335,2] Les drogues dures, toutes formes de drogue et les toutes dernières. C'est vrai que moi je n'ai 181 aucune idée par rapport aux nouvelles molécules. Donc c'est vrai qu'on a parfois de temps en temps des articles. 182 C'est pas assez. On insiste bcp sur l'alcool et le tabac pdt la formation universitaire donc je pense que c'est les 183 drogues de façon générale et puis les médicaments. Par exemple les benzo, ça je pense qu'on en parle pas assez 184 en fait. 185 186 [>Question?]: [1368,6] Oui etonnament parce qu'au final sur quelques années mnt, bcp de prudence par 187 rapport à ça et ça vous êtes pas non plus... 188 189 [>R1]: ?[1380,0] On nous prévient, on nous dit bien que si on prescrit ça il y a une dépendance après X jours, 190 mais par exemple, une personne âgée, ou une personne de 65 ans qui vient et qui demande une prescription, est-191 ce qu'on va vmt se poser la question d'une dépendance ou pas? Psq le patient va insister en disant, mais si j'ai 192 pas ça je dors pas, et je suis fatigué et ceci et cela. Mais oui ou peut-être des rappels ou je sais pas heu... rappeler 193 les effets secondaires des médocs qui peuvent donner une dépendance aussi. C'est peut-être moins dangereux 194 qu'on en parle moins. Ou cette dépendance est moins grave. 195 196 [>Question?]: ?[1432,3] A partir de quand justement on trouve que c problématique. Il semble que 197 chaque médecin ait son niveau. Donc ... 198 199 [>R1]: ?[1438,7] C'est pour ça que des grilles d'évaluation, des questionnaires. Vous arrive t-il de ne pas prendre 200 votre comprimé pdt trois jours, heu, avez vous des symptomes de manque etc. Oui on le pose mais finalement 201 c'est à nous de juger si il est dépendant ou pas. (...)Le patient ne va pas se plaindre tout le temps si il boit dès 202 qu'il rentre du travail ou dès le matin le week-end. Il nous le dit pas toujours donc c aussi à nous de... (effets 203 secondaires?) 204 [>Question?]: [1518,1] Et donc là c votre première année? 205
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206 [>R1]: ?[1521,3] Non 2ème année. Ici ça fait que 2 mois mais j'ai fini mon assistanat il y a un an et demi. 207 208 [>Question?]: ?[1536,2] Et pour vous au niveau des formations. Vous avez déjà fait au niveau assuétude? 209 210 [>R1]: ?[1545,6] Pour le tabagisme. J'en ai vu pas mal pour l'alcool aussi mais c vrai que bon on a dur à choisir 211 parfois aussi. Mais je comptais le faire. Ce sont des problèmes qui se présentent très souvent au cabinet, 212 indirectement ou pas. C vrai que nous on a tendance à vouloir tout faire pour que les choses aillent hein. On a 213 envie que ça fonctionne et parfois il faut qu'on accepte aussi que ça peut pas... 214 215 [>Question?]: ?[1578,4] Et dans ces formations c'est quoi qui fait le plus défaut? Dans la façon dont c 216 donné? 217 218 [>R1]: [1590,0] C'est vrai que là ct une demi journée. On partait de cas cliniques. Pour le tabagisme jt très 219 contente en fait donc c vrai que pour ça je dirais que y'a pas gd chose à changer. Ct par la ssmg donc y'avait 220 aussi toute une référence avec les sites, et grille d'évaluation etc. Mais qqchose de clair en fait qui ne demande 221 pas toujours une journée de formation. 222 223 [>Question?]: ?[1621,5] Pour vous c'est pas possible ajd de faire des choses si longues? 224 225 [>R1]: [1633,7] Oui moi je trouve. Plus qu'une demi journée. Oui maintenant y'a des choses que vous me direz 226 qu'on peut pas faire en une demi journée hein mais on demande pas non plus d'avoir des phrases types pour une 227 consultation, c'est pas ça du tout. Mais voilà les définitions d'une dépendance pour telle ou telle substance, voilà 228 à partir de quand est-ce qu'on définit l'alcoolisme, à quels signes il faut prêter attention et puis heu proposer 229 quoi, comment, le suivi en fait. Enfin ça on a déjà eu des séminaires là-dessus en assistanat. 230 231 [>Question?]: [1691,4] Et ça donne quoi? 232 233 [>R1]: ?[1692,1] Ct bien aussi. C pour ça que l'alcool et le tabagisme ça va globalement, après c peut-être des 234 noms qu'il faudrait avoir par exemple. Heu de psy dans le quartier, je pense que ça. A chacun de développer son 235 réseau aussi et de s'informer. Puis quand est-ce qu'on propose un sevrage? Quel centre? 236 237 [>Question?]: ?[1724,8] Et ça c pas aussi bcp au cas par cas? Psq je suppose qu'un patient par exemple 238 qui n'a pas aimé tel hôpital, ne voudra pas. 239 240 [>R1]: [1734,9] Voilà mais c vrai qu'on a pas vmt de listings de spécialistes de chaque problème donc on est 241 tout le temps en train de chercher sur internet tel ou tel centre en fonction du patient. On a un dossier commun 242 informatisés pour les patients auquel tout le monde a accès. 243 244 [>Question?]: ?[1777,3] Le Rat du coup vous connaissez pas vmt? 245 246 [>R1]: [1781,1] Je connaissait un peu par le stage. Avec Virginie qui prenait en charge les patients 247 toxicomanes. Mais c très bien pour moi comme ça je sais qu'il y a un réseau qui est là. Donc voilà moi je n'ai pas 248 envie de n'être QUE le prescripteur méthadone en fait. J'ai pas envie que ce soit ça. Mais maintenant toute seule 249 moi je ne pourrais pas prendre en charge un sevrage mais je suis très contente de savoir que y'a qqn d'autre à 250 côté qui peut appuyer le suivi. Mais voilà c peut-être aussi un peu comment détecter qqn qui heuuu, qui ... Moi 251 je n'ai pas encore eu le cas donc je ne pourrais même pas dire voilà celui-là il prend de la métha ou il consomme 252 et quand proposer parce que finalement est-ce que le patient vient de lui même tout le temps dire, voilà je 253 voudrais arrêter. 254 255 [>Question?]: [1863,8] Proposition sans la prescription. 256 257
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[>R1]: [1870,2] Je me suis posée la question hein de savoir si je serai à l'aise ou pas de prendre en charge les 258 personnes toxicomanes mais je ne sais pas, j'en sais rien en fait...heu... comme j'ai pas encore été confronté... bin 259 je sais que c pas facile mais de là à dire si je suis capable ou pas je n'en sais rien psq j'ai.. Moi j'aime bien 260 évidemment arriver à un résultat hein. Après qu'on passe à la métha et essayer de diminuer je sais pas si je suis 261 capable, si j'ai été assez formé que pour pouvoir faire le suivi. 262 263 [>Question?]: [1904,1] C'est pas comme un patient diabétique? Ou, c quoi la différence si on estime que 264 la personne vient, qu'elle n'est pas dans un état second et qu'elle est suivie par prescription tout le temps. 265 266 [>R1]: [1915,5] En fait on redirige ça quand ça ne... quand ça dépasse nos compétences et que le traitement ne 267 peut marcher. Finalement c'est un peu ça. 268
ᅜ[1936,0] Moi jusqu'à présent les represcriptions ne m'ont jamais posées de problèmes. Heu... mnt c vrai que 269
ça m'ait arrivé de demander lors d'un represcriment, tiens est-ce que vous avez déjà essayé de diminuer? Voilà 270 mnt je sais pas si c une question à poser ou pas. Si c'est possible ou pas. Si... Mais moi je prends le patient 271 comme il est et c'est un problème comme un autre. Qui pose des difficultés différentes je pense heu... mais je 272 pense qu'on peut quand même bien aider le patient, le soulager et ... c'est un traitement de substitution et pas une 273 maladie incurable non plus donc ... Mais souvent c chronique donc il faut le savoir aussi en fait. Et je sais que 274 les rechutes sont possibles aussi, même sous méthadone donc. Voilà j'ai peut-être plus peur du patient un peu 275 violent, fort nerveux ou en demande de sa dose. Ca je pense que ça peut arriver. Je me suis posé la question pour 276 la prescription. L'idée de la plateforme informatique RML similaire pour les addictions semble un bon moyen. 277 278
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Annexe 5 : Questionnaires en ligne
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