EPU Tcg 01/04/2008

PRE-TESTPRE-TEST

1 / La diverticulite compliquée correspond à l’inflammation d’origine diverticulaire ?

VRAI FAUX

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PRE-TESTPRE-TEST

2/ Un régime riche en fibres est utile pour la prévention primaire ou secondaire de la diverticulite ?

VRAI FAUX

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PRE-TESTPRE-TEST

3/ L’examen de première intention devant une suspicion de diverticulite est la coloscopie ?

VRAI FAUX

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4 / La TDM doit être réalisée rapidement à chaque poussée de diverticulite ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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5 / Les critères de gravité d’une diverticulite sont établis par la résistance au traitement médical ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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6 / Une antibiothérapie doit être proposée pendant 3 semaines devant une diverticulite aigue ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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7 / En cas de complication le traitement chirurgical dépend de l’indice OMS ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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8 / En cas de péritonite généralisée purulente, la laparoscopie est contre-indiquée ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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9 / Le traitement chirurgical prophylactique est obligatoire avant 50 ans après une première poussée ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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10 / La seconde poussée est toujours plus grave que la première ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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11 / La coloscopie avant chirurgie prophylactique est obligatoire ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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12 / En cas d’hémorragie basse il faut si possible faire une colectomie totale ?

VRAI FAUX

PRE-TESTPRE-TEST

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CAS CLINIQUECAS CLINIQUE

Une femme de 50 ans présente un tableau clinique de douleurs abdominales en fosse iliaque gauche avec une hyperthermie à 38.5C°.

Le bilan biologique et radiologique est en faveur d’une poussée de sigmoïdite.

QUESTIONS :

Quel traitement instaurez-vous ?

Quels conseils diététiques donnez-vous ?

Quel(s) examen(s) proposez-vous à distance ?

Envisagez-vous un geste chirurgical ? Si oui, lequel et quand ?

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GénéralitésGénéralitésLa diverticulose colique : État asymptomatique.

Anomalie anatomique : Hernie muqueuse et sous-muqueuse au niveau des orifices de passage des vaisseaux, dans la paroi musculaire du colon.

Régime alimentaire pauvre en fibre => Augmentation des contractions coliques et accroissement de la pression intraluminale.

Localisation : - Sigmoïde 95%

- Totalité du colon 5%

Prévalence : Augmentation avec l’âge : 50% à 50 ans

70% à 80 ans

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Les complications de la Les complications de la diverticulosediverticulose

Infectieux 95% Hémorragique 5%

Diverticulite : Micro perforation de la muqueuse du diverticule responsable de la diffusion de l’infection dans la graisse péri colique.

Risque de survenue : ?

Diverticulite compliquée : - Abcès

- Péritonite par perforation

- Fistule par drainage interne d’un abcès

- Occlusion par sténose inflammatoire

- Hémorragie par ulcération des vaisseaux au niveau du collet.

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Diagnostic et évaluation Diagnostic et évaluation pronostique de la diverticulite du pronostique de la diverticulite du

coloncolon-Signes cliniques et biologiques.

-ASP

-Lavement opaque aux hydrosolubles

- Coloscopie : Contre-indiquée en cas de suspicion clinique

A distance : > 50 ans

Antécédents familiaux de Cancer Rectocolique

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La TDM abdominaleLa TDM abdominale- Présence de diverticules et épaississement de la paroi > 4mm.

- Infiltration de la graisse péricolique (forme bénigne)

- Présence d’une collection gazeuse et/ou hydrique para colique. et/ou produit de contraste (forme grave)

24 à 72H après le début des symptômes

- Valeur pronostique

+

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Gravité de l’infectionGravité de l’infectionSTADE I : Abcès péricolique

II : Abcès pelvien IIA

Péritonite localisée IIB

III: Péritonite généralisée purulente

IV: Péritonite stercorale

CLASSIFICATION DE HINCHEY

+

MPI ( Mannheim Peritonitis Index)

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Péritonite par perforation diverticulairePéritonite par perforation diverticulaire

Complication la plus grave mortalité 12 à 36%

Souvent révélatrice

Urgence chirurgicale

Résection sigmoidienne initiale (Hartmann) : standard thérapeutique chirurgical.

Résection anastomose protégée ou non en cas de péritonite purulente.

Laparoscopie : lavage péritonéal + suture, encollage + drainage puis résection secondaire.

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Abcès diverticulaireAbcès diverticulaire

- Les abcès de petite taille ne modifient pas la prise en charge standard de la diverticulite aigue par antibiothérapie exclusive.

- Le drainage percutané est fonction de la réponse clinique au traitement médical.

Taille > 5 cm.

- Abcès ilio-pelviens : drainage percutané formel si échec => chirurgie.

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Fistules diverticulairesFistules diverticulaires

- Drainage spontané interne d’un abcès = vessie, grêle, vagin, utérus…

externe = Fistule cutanée

=> Résection anastomose en un temps

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Colectomie sigmoidienne Colectomie sigmoidienne prophylactiqueprophylactique

1/ Quel est le risque de récidive d’une diverticulite traitée médicalement avec succès ?

2/ La récidive de diverticulite est-elle plus grave que la poussée initiale ?

3/ Quels sont les risques opératoires et les résultats ?

4/ Y a-t-il des populations à risques particuliers ?

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Quel est le risque de récidive?Quel est le risque de récidive?

Pourcentage de malades : 8 à 25%

+ fréquent la première année

+ élevé si la 1ère poussée est jugée sévère en TDM

Classiquement 2 poussées

En fait risque faible 5%

En pratique il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour considérer qu’une colectomie prophylactique doit être systématiquement proposée chez les malades qui ont présenté 2 épisodes de diverticulite.

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La récidive de diverticulite est-elle plus La récidive de diverticulite est-elle plus grave que la poussée initiale ?grave que la poussée initiale ?

La gravité des récidives et les taux de morbi-mortalité qui leurs sont associés n’augmentent pas avec le nombre de poussées.

La péritonite par perforation est inaugurale et révélatrice dans 60 à 90% des cas = faux argument.

Risque d’avoir un Hartmann = 0.5% sur 10 ans.

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Quels sont les risques opératoires Quels sont les risques opératoires et les résultats pour les malades ?et les résultats pour les malades ?

-Mortalité 0 à 2%

-Morbidité 30%

-Taux de colostomie : 14% pour complications post-opératoires.

-Taux de fistules : 3 à 4%

-Taux de récidives : 2 à 10%

-Troubles digestifs persistants : 10 à 25%

-Séquelles sexuelles chez l’homme : 3% lésions nerveuses.

-Laparoscopie > Laparotomie.

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Y a-t-il des populations à risques Y a-t-il des populations à risques évolutifs particuliers?évolutifs particuliers?

Diverticulite du sujet jeune.

Taux de complication + fréquent avant 50 ans ? NON

Une colectomie prophylactique n’est pas justifiée après le traitement non opératoire avec succès d’une première poussée de diverticulite chez le sujet jeune.

Diverticulite et immonosuppression

Corticoïdes

AINS OUI Augmente les risque et la Immunosuppresseurs gravité des complications.

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Traitement chirurgical à froid de la Traitement chirurgical à froid de la diverticulite sigmoidiennediverticulite sigmoidienne

-Une sigmoidectomie prophylactique est recommandée après une poussée

présentant des risques de gravité radiologique.

-Le risque de faire une troisième poussée après deux poussées non graves est faible (5%)

-Une chirurgie prophylactique après deux poussées ne doit pas être systématique.

-Le bénéfice d’une colectomie sigmoidienne prophylactique est discuté chez le sujet de moins de 50 ans après une première poussée non grave.

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Quel geste chirurgical ?Quel geste chirurgical ?

Colectomie sigmoidienne

Ablation de la charnière recto sigmoidienne

Choisir la voie laparoscopique

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Les problèmes Les problèmes

Diverticulites du colon droit

Occlusions de la diverticulite sigmoidienne

Hémorragies

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Diverticulites du colon droit Diverticulites du colon droit

Diagnostic différentiel :

Appendicite aigue compliquée

Tumeur infectée du caecum

Intérêt laparoscopie :

Traitement médical

Prévalence 1%

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Occlusions de la diverticulite Occlusions de la diverticulite

Diagnostic différentiel : Cancer du colon

Complication grave : mortalité : 6 -11%

Chirurgie en 2 temps

stent colique

lavage colique

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Hémorragie de la diverticulite Hémorragie de la diverticulite sigmoidienne sigmoidienne

Stratégie diagnostique :

-Fibroscopie

-Anuscopie

-Coloscopie totale diagnostic et thérapeutique

-TDM avec injection

Indication chirurgicale en urgence:

Si impossibilité ou inefficacité des autres traitements.

Si persistance ou récidive précoce de l’hémorragie

Type de traitement :

Colectomie segmentaire

totale à l’aveugle.

En conclusion…ce que vous En conclusion…ce que vous devez retenirdevez retenir

-La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisée par la présence de diverticules.

-La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire.

-La diverticulite du côlon correspond à l’inflammation / infection d’origine diverticulaire.

-La diverticulite compliquée correspond aux complications locales que sont les abcès, les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses.

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PréventionPrévention

- La modification de la teneur en fibres dans le régime alimentaire est inutile tant pour la prévention primaire que secondaire de la diverticulite.

- Chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l’utilisation des corticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée.

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DiagnosticDiagnostic

- Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite ne permettent pas seuls une prise en charge thérapeutique adéquate.

- La tomodensitométrie, réalisée rapidement, est recommandée pour tous les patients cliniquement suspects de diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode afin :

1/ d’établir le diagnostic positif;

2/ de poser un diagnostic alterne;

3/ d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence et à distance de la poussée.

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Traitement médical d’une Traitement médical d’une diverticulite aiguëdiverticulite aiguë

- En cas de diverticulite aiguë avec mauvaise tolérance clinique, et / ou signes de gravité scanographiques il faut proposer une hospitalisation.

- Une antibiothérapie associant une pénicilline A et un inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas d’allergie une fluoroquinolone (ofloxacine) associée à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10 jours doit être proposée.

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Traitement chirurgical en urgence Traitement chirurgical en urgence en cas de complicationen cas de complication

- Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de Hinchey.

- Dans le stade I (phlegmon ou abcès péricolique ) et en cas d’échec du traitement médical et / ou du drainage sous guidage d’imagerie:

. Résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie.

- Dans le stade II (abcès pelvien, abdominal ou rétropéritonéal):

. Drainage sous guidage d’imagerie des abcès de plus de 5 cm

. Résection-anastomose sigmoïdienne en un temps à distance

. En cas d’échec du drainage, un traitement chirurgical avec résection anastomose +/- stomie de protection.

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Traitement chirurgical en urgence Traitement chirurgical en urgence en cas de complicationen cas de complication

- Dans le stade III (péritonite généralisée purulente) :

. Résection sigmoïdienne plutôt qu’une stomie de dérivation.

- Dans le stade IV (péritoine fécale) :

. Intervention de référence = intervention de Hartmann (sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche)

- En cas de fistule sigmoïdovésicale : traitement chirurgical, en privilégiant une résection-anastomose en un temps.

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Traitement chirurgical Traitement chirurgical prophylactique après une pousséeprophylactique après une poussée

-Poussée avec signes de gravité scanographiques : chirurgie prophylactique.

-Poussée sans signes de gravité scanographiques:

. Le bénéfice de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées, reste à évaluer.

. Chez le sujet de moins de 50 ans, même sans signes de gravité, la chirurgie prophylactique peut être proposée dès la première poussée (risque plus élevé de récidive), mais son bénéfice est discuté.

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Traitement chirurgical Traitement chirurgical prophylactique après une pousséeprophylactique après une poussée

- La coloscopie avant chirurgie prophylactique est recommandée, en particulier chez les patients:

. de 50 ans ;

. À risque élevé de cancer rectocolique.

- Résection sigmoïdienne prophylactique pour diverticulite :

. Au mieux en laparoscopie ;

. Emportant la charnière rectosigmoïdienne ;

. Sans extension de la colectomie en amont du sigmoïde (non justifiée même en présence de diverticulose étendue au côlon car elle ne diminue pas le risque de récidive.)

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Hémorragie basseHémorragie basse

- Stratégie diagnostique :

- Eliminer d’abord une cause haute (fibroscopie digestive oeso-gastro-duodénale) et une cause basse (anuscopie) de saignement ;

- Réaliser ensuite selon le degré de gravité, la disponibilité et les habitudes des équipes:

. Une coloscopie totale, qui permet un geste thérapeutique d’hémostase sur un diverticule dans le même temps;

. Une TDM avec injection iodée intraveineuse, qui peut permettre de localiser l’origine du saignement sur le cadre colique.

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Hémorragie basseHémorragie basse- Indication chirurgicale en urgence :

- Impossibilité ou inefficacité des autres traitements ;

- Persistance ou récidive précoce de l’hémorragie

- Type de traitement :

- Idéalement colectomie segmentaire après localisation précise préopératoire du site hémorragique;

- Colectomie totale « à l’aveugle » (préférée à une colectomie segmentaire, droite ou gauche, « à l’aveugle ») :

- Seulement chez les patients ayant des diverticules diffus du côlon et sans localisation préopératoire du saignement.

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