Énurésie nocturne isolée. 2 sommaire définitions physiopathologie Épidémiologie Évolution...
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Énurésie Nocturne
Isolée
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Énurésie Nocturne Isolée
Sommaire Définitions Physiopathologie Épidémiologie Évolution Répercussions Prise en charge
- Traitements non médicamenteux- Traitements médicamenteux
Enquête nationale "Pipi au lit"
Énurésie Nocturne Isolée
Une pathologie encore trop souvent passée sous
silence
Énurésie Nocturne Isolée
Définitions
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(1) Norgaard JP et al. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. BJU 1998 ; 81 (suppl3) : 1-16.(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2545-2561.
Définitions
Les enfants atteints d’Énurésie Nocturne mouillent leur lit pendant leur sommeil et ne sont en général pas réveillés par leur « pipi au lit » (1)
L’Énurésie est dite Isolée (ou monosymptomatique) quand il n’existe pas de symptômes diurnes suggérant une affection de l’arbre urinaire inférieur (2)
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Définitions
Énurésie Nocturne PrimaireEnfant n’ayant jamais été propre la nuit au moins 6 mois
consécutifs (1)
Énurésie Nocturne Secondaire Enfant ayant déjà été propre la nuit au moins 6 mois
consécutifs (1)
Survenue le plus souvent en réponse à un évènement stressant (séparation des parents, décès d’un proche, naissance d’un frère ou d’une sœur…)(2-3)
(1) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2545-2561.(2) Barthe P et Barret F. Aspects cliniques. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 83-88.(3) Van Egroo A et Foulard M. Aspects sociaux. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 64-73.
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Répartition Énurésie Nocturne Primaire/
Énurésie Nocturne Secondaire
80 %
20 %
Énurésie Nocturne Primaire
Énurésie Nocturne Secondaire
(1) Barthe P et Barret F. Aspects cliniques. In: Enurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier 1997 : 83-88.
(1)
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Acquisition du contrôle vésico-sphinctérien
Test de développement de Gesell et al (1)
À 18 mois : L’enfant indique quand la culotte est mouilléeÀ 24 mois : Propreté diurne acquiseÀ 36 mois : Propreté acquise la nuit avec l’aide des parentsÀ 42 mois : Propreté acquise de manière autonome bien que
des incidents nocturnes puissent survenir épisodiquement jusqu'à 5-6 ans
Il est convenu de ne considérer l’Énurésie Nocturne comme « pathologique » qu’après l’âge de 5 ans (2)
(1) Schmit G. Acquisition de la propreté. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 57-63.(2) Lenoir G. Définitions. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 32-40.
Énurésie Nocturne Isolée
Physiopathologie
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Physiopathologie
HÉRÉDITÉ (1,4)
Risque d’être énurétique- 77 % si les deux parents étaient énurétiques- 44 % avec un parent énurétique- 15 % dans la population générale
(1) Fischbach M. Hypothèses pathogéniques. In : Cochat P. Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Elsevier Ed 1997 : 89-96. (2) Djurrhus JC et Rittig S. Nocturnal enuresis. Curr Opinin Urol 2002 ; 12 : 317-320(3) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457(4) Bakwin H. The genetics of enuresis. In : Kolwin I, MacKeith RC, Meadow SR, eds Bladder control and enuresis. Philadelphia :
Lippincott 1973 : 73-7
Énurésie NocturneIsolée
PATHOLOGIEPATHOLOGIEMULTIFACTORIELLEMULTIFACTORIELLE
POLYURIE NOCTURNE (1,2)
Déficit relatif de la sécrétion nocturne de l’ADH
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES (3)
CAPACITÉ VÉSICALE REDUITE (1)
CAPACITÉ D’ÉVEIL DIMINUÉE (1)
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Polyurie nocturne Perturbation du rythme circadien de sécrétion de l’ADH (1,2)
Réabsorption tubulaire d’eau réduite (4)
Augmentation du volume urinaire nocturne dépassant la capacité vésicale (4)
0
1
2
3
4
5
Témoins (n = 11) Énurétiques (n = 15)
ADH Jour (pg/ml)
ADH Nuit (pg/ml)
p < 0,05 NS
1,42±1,11
3,14±1,93
1,58±1,24
2,12±1,73Diminution du pic nocturne de la sécrétion d’ADH (3)
(1) Fischbach M. Hypothèses pathogéniques. In : Cochat P. Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Elsevier Ed 1997 : 89-96.(2) Djurhuus JC et Rittig S. Nocturnal enuresis. Curr Opin Urol 2002 ; 12 : 317-320.(3) Rittig S et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989 : 256 : F 664-671.(4) Butler RJ and Holland P. The three systems : a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000 ; 34 : 270-277.
Physiopathologie
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Polyurie nocturne Perturbation du rythme circadien de sécrétion de l’ADH (1,2)
Physiopathologie
Énurésie Nocturne Isolée
Épidémiologie
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Épidémiologie
Une fréquence élevée de l’énurésie nocturne 9,2 % des enfants de 5 à 10 ans (1)
11,2 % des enfants de 5 à 7 ans (1)
400 000 enfants âgés de 5 à 10 ans en France* (1-2)
Une prévalence comparable dans tous les pays au monde (3)
Les garçons sont plus fréquemment touchés que les filles (4)
*Estimation en fonction des données INSEE sur la population française (réf 2) et les résultats de l’enquête SOFRES (réf 1)
(1) Lottmann HB. Traitement de l’énurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 : 987-990(2) Données INSEE, 1999(3) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2545-2561(4) Lenoir G. Définitions. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P Elsevier Ed 1997 : 32-40.
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Sévérité
Dans l’enquête SOFRES conduite en France auprès de 3803 enfants âgés de 5 à 10 ans (1) :
66 % (150/228) des enfants mouillent leur lit 1 nuit /mois
37 % (84 /228) plus d’1 nuit / semaine
22 % (50/228) toutes les nuits
(1) Lottmann HB. Traitement de l’énurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 : 987-990
16(1) Baeyens D et al. Attention deficit/hyperactivity disorder in children with nocturnal enuresis. The Journal of Urology 2004 ; 171 : 2576-2579
Énurésie Nocturne et déficit de l’attention /hyperactivité
Baeyens et al, 2004 (1) Étude de la prévalence des déficits de l’attention/hyperactivité définis
selon les critères du DSM-IV chez 120 enfants énurétiques âgés de 6 à 12 ans (80 garçons et 40 filles ; âge moyen : 8 ans)
Interviews des parents ; questionnaires remplis par les parents et/ou les enseignants ; consultations des dossiers médicaux
Résultats
- 15 % (n= 18) des enfants énurétiques présentent un déficit de l’attention et un syndrome d’hyperactivité
- 22,5 % (n=27) un déficit de l’attention
- 2,5 % (n=48) un syndrome d’hyperactivité
Enurésie Nocturne et déficit de l’attention / hyperactivité
Énurésie Nocturne Isolée
Évolution
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Évolution
Une évolution spontanée vers la guérison
environ 15 %/an des enfants non traités (1)
(1) Hjalmas K et al. Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1997 ; 86 : 919-22
19(1) AFSSAPS. Avis de la Commission de la transparence 5 août 2005(2) Van Egroo A, Foulard M. Aspects sociaux in : Enurésie et troubles mictionnels. Cochat P. Elsevier Ed 1997 : 64-73
Évolution
Une évolution vers une dégradation marquée de la qualité de vie (1)
Des répercussions sur la vie sociale et familiale de l’enfant (2)
Énurésie Nocturne Isolée
Répercussions
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Répercussions de l’Énurésie Nocturne
Somatiques Lésions cutanées dues à l’irritation et à la macération (1)
Sur le développement psycho-affectif et intégration sociale de l’enfant
Anxiété, sentiment de culpabilité ou opposition (1)
Repli sur soi, limite des contacts sociaux avec ses camarades (1)
État infantile (1)
Perte de l’estime de soi (2)
(1) Van Egroo A et Foulard M. Aspects sociaux. In : Énurésie et troubles mictionnels de l’enfant. Cochat P. Elsevier Ed 1997 : 64-73(2) Hjalmas K et al. Pathophysiology and impact of nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1997 ; 86 : 919-22.
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Répercussions de l’Énurésie Nocturne
Résultats d’une enquête réalisée auprès de 3803 enfants scolarisés âgés de 5 à 10 ans en France,(228 enfants ont rempli le questionnaire relatif à leur Énurésie Nocturne) (1)
42 % des enfants (96/228) déclarent être très ennuyés,(15% modérement, 26% lègèrement, 15% pas du tout)
43 % (96/228) des enfants ne vont pas dormir chez leurs amis,
36 % (82/228) ne partent pas en vacances en dehors de la famille du fait de leur Énurésie Nocturne,
85 % (148/228) ont estimé qu’il pourrait être utile de parler de leur problème à un médecin
(1) Lottmann HB. Traitement de l’énurésie nocturne en France. La Presse Médicale 2000 ; 29, 18 : 987-990
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Énurésie Nocturne et scolarité
L'école : une place prépondérante dans la vie de l'enfant, notamment dans le développement de ses relations socialesA prendre en compte lors de la prise en charge de l'énurésie
Un dépistage précoce : une meilleure prise en charge de l'affection et de ses répercussionsOr, il s'agit d'une pathologie dont les parents ne parlent pas forcément lors des visites de routine
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Prise en charge de l'énurésie et vie scolaire : conseils pratiques
Responsabiliser, motiver et impliquer l'enfant dans la prise en charge de son énurésie nocturne
Répartir les apports hydriques de l'enfant tout au long de la journée scolaire
Donner une gourde ou une bouteille d'eau à l'enfant à l'école pour qu'il boive régulièrement
Éviter les boissons gazeuses et les sucreries car le gaz carbonique et le sucre favorisent l'augmentation de la diurèse
Répartir les mictions tout au long de la journée scolaire selon le rythme de l'enfant
Expliquer à l'enfant qu'il ne doit pas se retenir
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Prise en charge de l'énurésie et vie scolaire : conseils pratiques
Assurer une durée de sommeil suffisante pour son âge et nécessaire à l'apprentissage scolaire
Inciter l'enfant à accepter de dormir chez ses amis : prévenir les parents qui invitent l'enfant à dormir. Il pourra se sentir en confiance et le lien social ne sera pas rompu
Inciter l'enfant à partir en classe verte, colonie : informer la personne responsable avant le départ en présence de l'enfant. Il se fera un allié durant cette période hors de chez lui pendant laquelle il a tendance à angoisser
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Répercussions sur la vie familiale
Les mères sont préoccupées par (échelle de 1-7) (1) : L’impact émotionnel (5,66) Les relations sociales (5,02) L’odeur (3,70) Le surcroît de lavage (2,92) Le coût financier (2,70)
Un taux de punition de 37 % en Grande-Bretagne et de 35,8 % aux Etats-Unis dans les années 1980, et de 5,6 % en Allemagne dans les années 1990 (2)
Conflits à gérer, opposition du couple dans la gestion du symptôme, remise en cause des responsabilités
(1) Butler RJ et al. Maternal attributions and tolerance for nocturnal enuresis. Behav Res Ther 1986 ; 24, 3 : 307-312(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 :
2545-2561
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Répercussions sur la vie familiale
Un coût financier (1)
Souvent sous-estimé
Peu d’études l’évaluent
Pour une famille ayant un enfant énurétique : environ 200 euros/an en moyenne
NB : Pour les couches, n’ont été considérées que les dépenses occasionnées à partir de l’âge de 6 ans jusqu’à la 1ère consultation, leur suppression ayant été préconisée
(1) Gouda H et al. L’énurésie et les troubles mictionnels bénins de l’enfance. II. Coût de la prise en charge. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 65-69
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Conclusion
Savoir identifier les répercussions et comprendre leur impact : éléments essentiels de la prise en charge qui peuvent permettre de prévenir un éventuel impact délétère sur le développement de l'enfant
Nécessité d'établir une relation de confiance entre l'enfant, le médecin et la famille
Énurésie Nocturne Isolée
Prise en charge
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Prise en charge
Amélioration de l’estime de soi des enfants atteints d’Énurésie Nocturne Primaire Isolée traités, même en cas de succès partiel (1)
Prendre en charge sans tarder
(1) Moffatt M et al. Improvements in self-concept after treatment of nocturnal enuresis : randomized controlled trial. J Pediatr 1987 ; 110 (4) : 647-52
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Traitements non médicamenteux :Conseils hygiéno-diététiques
Traitement d’une éventuelle constipation associée
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Traitements non médicamenteux :Conseils hygiéno-diététiques
Calendrier mictionnel
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Traitements non médicamenteux : Alarmes sonores
Méthode dite de conditionnement (1)
2 à 8 semaines pour qu’un résultat soit obtenu (1)
2 à 4 mois pour renforcer ce résultat et prévenir les rechutes (1)
Un taux moyen de succès de 68 % (2)
(1) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457.(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ;
171 : 2545-2561.
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Traitements non médicamenteux : Alarmes sonores
Méthode dite de conditionnement (1)
Nécessite - Des conditions particulières de logement : chambre individuelle - Des parents impliqués au début du traitement car le réveil est obligatoire (1) - Un enfant motivé, suffisamment mature pour en comprendre le
fonctionnement et l’accepter (1-2)
- Une absence de trouble émotionnel, psycho-affectif, de stress
Limites- Pannes, fausses-alarmes (par sudation excessive), sensation de froid, échec
de réveil de l’enfant et réveil des autres membres de la famille- Non Remboursé par la Sécurité sociale (2005) (3)
(1) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457.(2) Hjalmas K et al. Nocturnal enuresis : an international evidence based management strategy. The Journal of Urology 2004 ; 171 :
2545-2561.(3) ANAES. Evaluation des systèmes d’alarme dans le traitement de l’énurésie nocturne primaire monosymptomatique. Mars 2003
35(1) Moutard ML. Traitement de l’énurésie. mt pédiatrie 1998 ; 1 (5) : 453-457.(2) ANAES. Évaluation des systèmes d’alarme dans le traitement de l’énurésie nocturne primaire monosymptomatique.
Mars 2003.
Un usage limité en raison de leur toxicité potentielle (2)
Traitements médicaux : Antidépresseurs tricycliques
Un mode d’action imparfaitement connu (1)
Un taux de guérison : environ 30 % (1)
Une concentration plasmatique efficace proche de celle responsable d’effets secondaires de type anticholinergique (1)
Trouble de l’accommodation, sécheresse de la bouche, constipation
Un risque de surdosage mortel (2)
Un risque d’effets toxiques (hyperexcitabilité myocardique et tachycardie supraventriculaire (1))
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Traitements médicamenteux : Anticholinergiques (oxybutynine)
N’ont jamais été des médicaments de l’Enurésie Nocturne Isolée (1)
Leurs indications (1) Incontinence urinaireImpériosité urinaire et pollakiurie en cas d’instabilité vésicale
pouvant résulter d’une instabilité idiopathique du détrusor ou d’atteintes vésicales neurogènes (1)
(1) Résumé des Caractéristiques du Produit (Vidal 2005)
Énurésie Nocturne Isolée
Minirinmelt, les atouts de la galénique
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En pédiatrie : un constat
39
Le lyophilisat oral¹
Retenu par l’EMEA comme une forme galénique de choix pour la population pédiatrique¹
Amélioration de l’acceptabilité des médicaments par les enfants¹
1. EMEA Reflection paper: formulations of choice for the paediatric population.EMEA/CHMP/PEG/194810/2005
Le lyophilisat oral : une innovation galénique
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Administration facilitée : voie sublinguale
Dissolution instantanée sous la langue Sans goût, sans lactoseNe nécessite pas de prise d’eau :
favorise le Bon Usage de la DesmopressineAction anti-diurétique moyenne de 8 heuresPréférence par les enfants de moins de 12 ans¹
(1) Abstract P219 Congrès des Sociétés de Pédiatrie - Lyon 14-17 juin 2006 - Archives de Pédiatrie 2006;vol.13;n°6:p 954
MinirinMelt et l’Enurésie Nocturne Isolée
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De la bioéquivalence à la pratique :
Tableau d’équivalence entre MINIRIN® comprimé et MINIRINMELT
MINIRIN® MINIRINMELT
comprimé lyophilisat oral
Acétate de Desmopressine
Desmopressine base
0,1 mg 60 µg
0,2 mg 120 µg
0,4 mg 240 µg
Une exposition au principe actif similaire avec un dosage moindre
MinirinMelt et l’Enurésie Nocturne Isolée
42
Il convient, comme toujours de :prendre Minirinmelt en prise unique le soirrespecter la restriction hydrique au minimum 1 heure avant la prise et 8 heures
après s’assurer que, chez l’enfant, l’administration se fait sous la surveillance d’un
adulte respecter la posologie minimale efficace, définie lors de la période d’adaptation
posologique, entre 120 µg et 240 µg (exceptionnellement jusqu’à 360 µg)
Et d’optimiser la prise en charge :vider sa vessie juste avant de se coucher ou de s’endormir ne pas boire la nuit….
MinirinMelt en pratique
43
Il existe une variabilité interindividuelle importanteCertains patients vont avoir besoin d’ une dose plus importante de desmopressine
Certains patients ont plusieurs épisodes énurétiques par nuit
50% des patients ont des épisodes en deuxième partie de nuitNécessité d’avoir une activité antidiurétique qui couvre
toute la nuit
Nécessité d’avoir la bonne dose pour chaque patient afin d’optimiser le succès de la prise en charge
Pourquoi MinirinMelt 240 µg ?
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Biodisponibilité augmentée par rapport au comprimé Rapidité d’action : concentration plasmatique atteinte entre 0,5 et 2h Une dose moindre de desmopressine par rapport à la forme comprimé
Bioéquivalence prouvée
Minirin comprimés Minirinmelt
0,1 mg 60 µg
0,2 mg 120 µg
0,4 mg 240 µg
MinirinMelt 240 µg
Énurésie Nocturne Isolée
Enquête « Pipi au lit »
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Un engagement Ferring dans l’Énurésie Nocturne Isolée
Enquête Nationale PIPI AU LIT Initiée le 1er octobre 2002 auprès des parents et des enfants sous
l’égide d’un comité multidisciplinaire d’experts- E. Antier, pédiatre, Paris - D. Aubert, chirurgien pédiatrique CHU Saint-Jacques, Besançon- JP. Blanc, pédiatre, Saint-Étienne- A. van Egroo, néphropédiatre Hôpital Jeanne de Flandre, Lille- JM. Guys, chirurgien Hôpital d’enfants de la Timone, Marseille- HB. Lottmann, chirurgien des hôpitaux, spécialiste en urologie de l’enfant et de l’adolescent
hôpital Necker-enfants, Paris- J. Moscovici, chirurgien urologie pédiatrique CHU Toulouse
Population évaluée - Enfants de 5 ans et plus
• Qui font pipi régulièrement sans jamais avoir été propres la nuit depuis leur naissance, et sans interruption de plus de 6 mois.
• Ne présentant pas de signe associé (fuite durant la journée, infection urinaire …)
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Enquête PIPI AU LIT
Mise à la disposition des parents d’un les mettant en contact avec Follow-up, société spécialisée dans les enquêtes observationnelles
6 mois à 1 an
plus tard
Envoi du 1er questionnaire aux parentsObjectif : préciser les caractéristiques, les répercussions
de l’ENPI et les attitudes des parents face à cette affection
Envoi du 2ème questionnaire aux parents répondeurs Objectif : connaître l’évolution de l’ENPI en fonction
de sa prise en charge dans les mois précédents
Envoi du 3ème questionnaire aux parents ayant répondu aux deux premiers questionnaires
Objectif : connaître le vécu du « pipi au lit » des parents et de l’enfant
6 mois à 1 an
plus tard
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Enquête PIPI AU LIT
Des outils pour élargir la participation des parents et des enfants à l’enquête
Site Internetwww.pipi-au-lit.net
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