enseñanza razonamiento clínico

7/25/2019 Enseanza razonamiento clnico

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Pdagogie MdicaleREVUE INTERNATIONALE FRANCOPHONE DDUCATION MDICALE

235REVUE INTERNATIONALE FRANCOPHONE DDUCATION MDICALE

Messages cls Il existe un vaste champ de connaissances en psychologie cognitive applique lducation mdicale. Ces connaissancesont permis de mieux comprendre les processus du raisonnement, lorganisation des connaissances et le recueil de linforma-tion clinique et de dvelopper certaines stratgies pdagogiques fondes sur des donnes probantes. Les mdecins font appel des processus mixtes de raisonnement, associant des stratgies analytiques, comme le raisonnement hypothtico-dductif, etdes stratgies non analytiques telle la reconnaissance spontane dune conjonction de signes cliniques. Lorganisation desconnaissances peut prendre diverses formes dont les plus labores consistent en des rseaux richement interconnects.

Lactivation des connaissances passe par le plus souvent une tape de reprsentation mentale de la teneur du problmeclinique. Lacquisition des donnes cliniques est conditionne par la gnration prcoce dhypothses diagnostiques.Lapprentissage des seuls processus de raisonnement nest pas efficace sil ne saccompagne pas de lacquisition simultanedes connaissances spcifiques ncessaires pour rsoudre un problme clinique.

Mot cls Raisonnement clinique; ducation mdicale; comptence clinique; revue de la littrature.Key MessagesResearch in cognitive psychology has led to the development of several theories and models of clinical reasoning, know-ledge organization and activation, and the acquisition of relevant clinical data. There is no unique process of reasoningbecause of the close interrelationship between reasoning and knowledge, thus leading physicians to use both analytical andnon-analytical processes. Knowledge can be organized in many different ways in memory, the most elaborated of whichcontains rich networks of interconnected knowledge. Initial problem representation facilitates the activation of know-ledge in memory. The acquisition of clinical data is most often led by the early generation of diagnostic hypotheses.Teaching reasoning processes in isolation of knowledge acquisition is doomed to fail because of the close interrelationship

between reasoning and knowledge.Key words Clinical reasoning; medical education; clinical competence; literature review.

Pdagogie Mdicale 2005; 6: 235-254

Le raisonnement clinique: donnes issues de la rechercheet implications pour lenseignement

Clinical reasoning: from research findings to applications for teaching

Mathieu NENDAZ1, Bernard CHARLIN2, Vicki LEBLANC3, Georges BORDAGE4

1- Service de mdecine interne gnrale et Unit de recherche et de dveloppement en ducation mdicale - Facult de mdecine - Universitde Genve - Suisse.2- Unit de recherche et dveloppement en ducation des sciences de la sant - Facult de mdecine - Universit de Montral - Qubec - Canada3- Wilson Centre for Research in Education - Faculty of Medicine - University of Toronto4- Department of Medical Education - College of Medicine - University of Illinois at Chicago

Correspondance: Mathieu Nendaz - Service de mdecine interne gnrale - Hpitaux Universitaires - 1211 Genve 14Tlphone: +41 22 372 9059 - Tlcopie: +41 22 372 9116 - mailto: [email protected]

Rfrences

Article disponible sur le site http://www.pedagogie-medicale.orgou http://dx.doi.org/10.1051/pmed:2005028
http://www.pedagogie-medicale.org/http://dx.doi.org/10.1051/pmed:2005028http://dx.doi.org/10.1051/pmed:2005028http://www.pedagogie-medicale.org/


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236 PDAGOGIE MDICALE - Novembre 2005 - Volume 6 - Numro 4

Rfrences

IntroductionOn nomme raisonnement clinique les processus de pen-se et de prise de dcision qui permettent au clinicien deprendre les actions les plus appropries dans un contex-te spcifique de rsolution de problme de sant 1, 2. Ilpeut tre considr comme lactivit intellectuelle parlaquelle le clinicien synthtise linformation obtenuedans une situation clinique, lintgre avec les connais-sances et les expriences antrieures et les utilise pourprendre des dcisions de diagnostic et de prise en charge3.On le dsigne souvent sous le terme de rsolution deproblme clinique.

Ces processus de pense et de prise de dcision sont aucur de lexercice professionnel. Ils constituent un ph-nomne hautement complexe. Aucune thorie ni aucunmodle unique issu de donnes de recherche ne sontaccepts par tous 1, 4. Pour enseigner et valuer efficace-ment le raisonnement dans un domaine, il est pourtantessentiel davoir une perception claire des processus quile caractrisent 5. L'tendue de la littrature et la diversi-t des approches rendent difficile l'appropriation desconcepts du raisonnement clinique. Cet article prsenteles donnes issues de la recherche, en ayant explicite-

ment comme fil conducteur lintention de proposer unesynthse utile aux enseignants des sciences de la santdsireux de mieux enseigner et mieux valuer le raison-nement clinique. Lexhaustivit tant impossible dansune telle entreprise, nous avons fait dlibrment lechoix, au sein des multiples tudes ralises, den slec-tionner certaines qui nous semblent avoir des implica-tions pour les ducateurs. Le texte ne contient pas dedtails sur les mthodes de recherche qui ont conduitaux rsultats dcrits. Les lecteurs intresss sont invits les approfondir partir des rfrences prsentes. La

perspective fait rsolument rfrence la psychologiecognitive car cette discipline reprsente le courantdominant dinfluence en ducation des sciences de lasant 6-8. Soulignons enfin que ltude du raisonnementclinique peut tre aborde selon deux grandesapproches. La premire, descriptive, vise rvler lesprocessus utiliss naturellement par les cliniciens. Cestlapproche de la psychologie cognitive. La deuxime,appele analyse dcisionnelle, est prescriptive et vise optimiser le raisonnement clinique, notamment par uneapproche probabiliste9. Le prsent article de synthse neconcerne, lexception de lapproche baysienne, que la

premire approche.

Les processus de raisonnementLes divers travaux de recherche mens ce sujet ont rvllexistence de plusieurs processus de raisonnement cliniquequi peuvent tre distingus en processus analytiques et nonanalytiques.

Les processus analytiquesLe processus hypothtico-dductif

En 1978, paraissait une monographie rassemblant plu-sieurs tudes menes lUniversit de ltat du

Michigan et portant sur les processus de rsolution deproblmes mdicaux10. Ces tudes, ralises par Elsteinet coll., sappuyaient sur des mthodes de recherche par-ticulirement innovatrices pour lpoque, permettantdanalyser le raisonnement dans des conditions contr-les sapprochant le plus possible de la pratique. Lesmthodes faisaient appel lobservation directe demdecins en situation de rsolution de problmes cli-niques en prsence de patients, lenregistrement duraisonnement voix haute, lanalyse de protocoles depense voix haute et la comparaison systmatiqueentre novices et experts. Ces travaux ont eu un impact

majeur au sein des communauts de chercheurs en psy-chologie et en ducation des sciences de la sant et sonttoujours dactualit plusieurs annes plus tard11.Ces tudes dmontraient que des hypothses diagnos-tiques (dfinies par les auteurs comme des solutionsentrevues au problme pos) apparaissent trs tt les-prit du clinicien, ds les premires minutes de lentrevuemdicale, partir de la plainte principale du malade, dequelques signes et du contexte peru. Le nombre dhy-pothses mises est limit (rarement plus de 4 ou 5) et ellesservent de cadre au recueil dinformations supplmen-

taires. Les donnes cliniques sont interprtes en perma-nence pour juger si elles sont compatibles avec lhypo-thse teste. Puis lhypothse est elle-mme value pourtre soit retenue, soit carte, soit vrifie par unerecherche oriente de donnes complmentaires. Ceprocessus, appel hypothtico-dductif (Figure 1),recommence avec de nouvelles hypothses, jusqu ceque le mdecin atteigne le diagnostic de prsomption.Les auteurs notaient galement que le processus degnration prcoce dhypothses est irrpressible. Il sur-vient mme lorsque les cliniciens reoivent linstructionformelle de sen abstenir. Une autre tude rvle

dailleurs que lorsque la consigne formelle de sabstenir


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dune gnration prcoce dhypothses est respectechez des novices, ceci mne une augmentation dunombre derreurs au niveau de linterprtation des don-nes comme celui des conclusions diagnostiques 12.Selon Elstein et coll., la gnration dhypothses est unencessit psychologique, compte tenu de la complexitdes situations cliniques, de lnorme quantit dedonnes disponibles chez le patient et de la capacit

limite de la mmoire de travail (aussi nomme mmoire court terme ). La gnration dun nombrelimit de solutions possibles est un moyen efficace detransformation dun problme mal structur en un pro-blme mieux structur. Lomniprsence du processushypothtico-dductif a ensuite t largement confirmepar dautres chercheurs13-16.

Dans le processus hypothtico-dductif, une solutionpossible au problme est envisage (lhypothse) et unedmarche analytique dlibre survient par activationdun rseau de connaissances associant les hypothses et

leurs signes cliniques, avec recherche active des signes

positifs ou ngatifs qui permettent de les confirmer ouinfirmer. Ce processus, qui va de la solution entrevuevers les donnes (chanage arrire, backward reasoning en anglais), implique une dmarche analytique etconsciente sur le mode dductif.

Lapplication de rgles causales ou conditionnelles

Un autre processus de raisonnement analytique consiste cheminer consciemment des donnes vers la solution(chanage avant, forward reasoning en anglais). Dansdes tudes portant sur lanalyse syntaxique du raisonne-ment voix haute de mdecins confronts des cas cli-niques complexes dcrits sur papier, Patel et coll. 17-19 ontaffirm que les cliniciens experts se distinguent des clini-ciens novices par labsence dutilisation du raisonnementhypothtico-dductif. Selon ces auteurs, les experts rai-sonnent en suivant des rgles causales ou condition-nelles (si le symptme X est prsent alors cela impliquele diagnostic Y). Le raisonnement consiste donc en un

processus conscient et analytique dans lequel les mde-

Figure 1 :Reprsentation du processus hypothtico-dductif du raisonnement clinique

1 Prsentation du problme

clinique

2 Gnration d'hypothse(s)

diagnostique(s)

3 Acquisition de donnes supplmentaires

4 Interprtation des donnes

5 Vrification d'hypothse(s)

6 Diagnostic final de prsomption


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Rfrences

cins reconnaissent un ensemble de donnes critiques et

appliquent des rgles stockes en mmoire. Le processuspart des donnes cliniques et aboutit au diagnostic, cequi est loppos du processus hypothtico-dductif quipart des hypothses pour chercher des donnes perti-nentes. Par exemple, si il y a un ictre, des angiomes stel-laires, un rythme palmaire, une hypertrophie parotidiennebilatrale, une circulation collatrale (), alors il sagit dunecirrhose avec insuffisance hpato-cellulaire dorigine thylique .Ces affirmations ont t critiques par Elstein11 et parEva20 comme tant le rsultat dartfacts dinterprta-tion lis aux tches donnes aux cliniciens tudis, en

loccurrence un travail danalyse de cas complexes, multi-factoriels, pour lesquels aucune hypothse simple ne peuttre mise demble. Par ailleurs, dans la mthode utili-se, lensemble des donnes cliniques est demble sou-mis aux sujets, ce qui peut influencer le droulement duraisonnement 21. Le modle propos nexplique donc pascomment, dans une dmarche clinique relle, le clini-cien sy prend pour aller chercher linformation com-plmentaire qui va laider dans sa progression vers lasolution. Ce processus de raisonnement analytique etconscient est sans doute utilis lorsque les cliniciens neperoivent pas dhypothse pertinente dans un tableau

clinique complexe.

Lapproche baysienne

En plus de ces processus dcrits essentiellement dans destravaux conduits par des psychologues de la cognition,il faut encore voquer un modle analytique de raison-nement qui fait appel au thorme de Bayes 22. Selon cemodle, devant une prsentation de cas, le clinicien a uneconception a priori de la probabilit dun diagnostic par-ticulier et des probabilits conditionnelles associant

chaque lment complmentaire (les signes, les donnesdes tests diagnostiques) au diagnostic envisag. Chaquelment complmentaire incorpor au problme conduit un calcul de la nouvelle probabilit, a posteriori, du dia-gnostic envisag. Ce processus, proche des conceptions dela mdecine fonde sur les donnes probantes9, a t intro-duit dans une approche pdagogique visant aider ladmarche diagnostique des tudiants, en leur fournissantune description explicite des relations de probabilit entresignes et maladie 23. Il ne sagit cependant pas l dun appel des processus de raisonnement utiliss naturellement parles cliniciens, mais dune mthode prescriptive qui vise

optimiser le raisonnement par des mthodes proches de

celles de systmes informatiques experts. Il est intressant

de noter quen matire de rsolution de problmes cli-niques, les comparaisons avec des systmes experts infor-matiss rvlent que la performance des mdecins estrgulirement au moins aussi bonne que celle des ordina-teurs, alors que ces derniers possdent des avantages vi-dents en terme de fiabilit de mmoire et de vitesse de trai-tement de linformation. Les experts doivent donc avoirde meilleures reprsentations des connaissances, demeilleures mthodes dinfrences, ou les deux, sachantquils sont dsavantags sur le plan de larchitecture et delaccs en mmoire24.

Les processus non analytiquesLe deuxime groupe de processus concerne les processusnon analytiques, c'est--dire inconscients et automa-tiques. Ils consistent identifier au sein dun cas cli-nique soit des configurations caractristiques de signes(pattern recognition)25, 26, soit une similarit avec des casrencontrs prcdemment27. Dans les deux cas, lacte decatgorisation repose sur un jugement propos de laqualit de la similarit entre le cas prsent et une confi-guration de signes, une image ou un cas stocks en

mmoire. Ces processus se dveloppent surtout danscertaines situations non problmatiques et familiresaux cliniciens, de faon automatique. Selon le modledit de cas concrets (instances)28, les cliniciens possdentun rpertoire de cas rencontrs prcdemment et, lors-quils se trouvent face un nouveau patient, ils compa-rent la prsentation clinique celles stockes en mmoirepour lassocier un diagnostic donn. Ces cas concretssont stocks tels quils ont t vcus, sans abstraction, etlapprentissage consiste en laddition de nouvelles exp-riences cliniques la base de donnes en mmoire long

terme. Selon ce modle, lutilisation de processus nonanalytiques serait inexistante chez des purs novices,puisquils nont pas dexpriences passes appeler enmmoire, mais augmenterait avec lexprience clinique.En revanche, mme des tudiants en mdecine peuventfaire appel des processus non analytiques en gnrantainsi des hypothses diagnostiques demble20. Le stade leplus lev de la comptence mdicale se caractrise ainsipar lexistence en mmoire dun norme rpertoire decas concrets et le raisonnement ce stade nest pas rel-lement une rsolution de problme, mais un reprage enmmoire de solutions toutes faites car antrieure-

ment dj mises en oeuvre 7.


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Lexistence de tels processus a t dmontre par Brooks et

coll. dans une srie dtudes menes dans des domaines oles informations de nature visuelle sont prpondrantes(par exemple en dermatologie ou lorsque les cas compor-tent des signes physiques vidents). Par exemple, si lonfait prcder des tches diagnostiques par une prsenta-tion de cas, la justesse diagnostique est suprieure pour lescas visuellement similaires par rapport aux cas perceptuel-lement distincts 29. De plus, Hatala et coll. 30 ont montrque mme des lments non pertinents pour le diagnostic(par exemple, le fait dtre banquier) ont un impact sur laperformance diagnostique pour des cas prsents ultrieu-

rement, dans lesquels llment non pertinent est intro-duit. Linteraction de processus analytiques et non analy-tiques au sein du raisonnement clinique doit tre souli-gne. Par exemple, donner une suggestion diagnostiquedcrot la perception31 et le poids relatif32 des signes quiorientent vers des alternatives diagnostiques.

Les processus mixtes (analytiques etnon analytiques)Les travaux dcrits ci-dessus dmontrent indiscutable-ment lexistence de jugements de similarit dans les pro-

cessus de raisonnement diagnostique. Mais ces juge-ments rsument-ils le processus? Nombre dducateurscliniciens 33jugent dangereux un processus diagnostiquequi sappuierait exclusivement sur un jugement nonanalytique de similarit (ce cas me rappelle le cas de Mme

X qui avait le diagnostic Y ; donc ce cas est Y). Enrevanche, la reconnaissance dune similarit est sansdoute le moyen dactivation en mmoire dune solution(une hypothse) et du rseau de connaissances relatif cette hypothse. Cette premire tape dactivation estalors suivie dune tape de confirmation sur le mode

hypothtico-dductif. En dermatologie par exemple, leraisonnement est souvent: laspect voque un cancerbaso-cellulaire(jugement de similarit). Sil sagit bien decela, je devrais trouver en priphrie un aspect perl et destlangiectasies (confirmation sur le mode hypothtico-dductif). Lobservation non formelle des cliniciensrvle que cette combinaison reconnaissance de simi-larit confirmation hypothtico-dductive est trscourante. Formellement, ceci a t dmontr parKulatunga-Moruzi et coll34, 35. Ces chercheurs ontdmontr que la performance diagnostique dtudiants,rsidents et cliniciens est affecte si lon modifie la simi-

larit des cas cliniques (processus non analytique) et la

typicit des cas (processus analytique). En plus, des ins-

tructions concernant le processus utiliser affectentaussi la performance. Les participants qui sont incits utiliser un processus bas sur la reconnaissance de simila-rit suivi dun processus bas sur lanalyse des rgles et dessignes ont une performance suprieure ceux qui sontencourags ne suivre quun seul des deux processus.Dautres travaux illustrent le fait que les processus de per-ception automatique et de traitement analytique delinformation sinfluencent mutuellement. Lorsquon pr-sente des mdecins expriments une srie de courteshistoires cliniques sans autre donne (par exemple,

homme de 20 ans avec asthnie), la performance diagnos-tique de base est denviron 20 %. Si on leur montre en plusune photo du patient contenant des signes physiquescompatibles avec le diagnostic (exemple:ptose palpbrale),de manire non surprenante, la performance diagnostiqueaugmente environ 60 %. De faon intressante, lors-quon indique au mdecin ce quil faut voir sur la photo(exemple: il y a une ptose palpbrale), la performance dia-gnostique augmente encore (jusqu 80 %), ce qui signifiequil existe un type derreur consistant ne pas voir deslments importants, pourtant accessibles, ou bien lesremarquer, mais sans savoir les interprter et les intgrer.

Inversement, les donnes cls sont mieux reconnuesquand on suggre le bon diagnostic au mdecin (parexemple: myasthnie grave). Cette tude 36 et celles deLeBlanc37, 38 dmontrent que la qualit du diagnosticconsidr prcocement par le clinicien est associe lareconnaissance des signes cliniques pertinents dun cas. Sile diagnostic considr est correct, leur reconnaissance seraplus prcise alors que sil est erron, des erreurs serontcommises. Des signes prsents ne seront pas reconnus etdes signes pourtant absents seront perus.Nous verrons dans la section concernant les applications

pratiques pour les enseignants comment tenir comptede la coexistence de processus analytiques et non analy-tiques dans le raisonnement mdical 39.

Lorganisation des connaissancesLtude des processus de raisonnement nexplique cepen-dant pas la capacit rsoudre adquatement les pro-blmes cliniques. En effet, un processus analytique de rai-sonnement avec gnration prcoce dhypothses peuttre utilis tant par les cliniciens qui parviennent au dia-gnostic que par ceux qui ny parviennent pas 15. Il faut ds

lors expliquer lexpertise dune autre manire.


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Les chercheurs se sont orients vers ltude de lorganisa-

tion des connaissances cliniques mobilises pendant ledveloppement du processus de raisonnement clinique.Leurs travaux ont conduit considrer que lacquisitionde lexpertise est caractrise par le dveloppement enmmoire de reprsentations cognitives, notion qui rendcompte de larchitecture des connaissances, consquencede lensemble des connexions et des liens tablis entreconcepts et/ou expriences vcues (la mmoire des cas ren-contrs)7. Ces liens unissant concepts et expriences sontporteurs de sens et la comptence dans un domaine secaractrise par lexistence de rseaux labors40. Le terme

labor traduit la prsence de liens qui structurent etconnectent les lments de connaissances, incluant laforce de leurs associations. La matrise dun domaine sedfinit non pas simplement par la quantit dinformationquune personne possde, mais par la faon dont cetteinformation est organise. Il est intressant de noter que lesrseaux ne sont pas identiques dun clinicien lautre et ce,mme si les niveaux dexprience clinique sont similaires41

et quils peuvent diffrer chez un mme individu selon lecontexte dans lequel les concepts sont prsents 7, 42.En dpit de ses particularits individuelles, lorganisationdes connaissances en mmoire permet aux cliniciens exp-

riments de traiter efficacement linformation dans leurstches cliniques 7, 43. Les signes cliniques dune situationactivent des connaissances, des concepts ou des exemplessimilaires au sein du rseau cognitif, qui leur tour enappellent dautres. Ce processus dactivation stend, desorte que, trs rapidement, le clinicien dispose dun richeensemble de connaissances adaptes la situation cli-nique, ce qui lui permet de gnrer des hypothses perti-nentes et de rechercher des informations supplmentairespour les confirmer ou infirmer. Selon cette conception,lacte diagnostique dun expert ne rsulte pas de lapplica-

tion dune stratgie gnrale de rsolution de problme,mais de lactivation en mmoire de rseaux de connais-sances appropris. Ces reprsentations cognitives peuventtre organises selon plusieurs modles44.

Les architectures fondes sur les exemplesconcrets (instances)Les connaissances rsultent de laccumulation en mmoirede cas cliniques tels quils ont t vcus, sans processusdabstraction. Chaque caractristique clinique mmorisegarde donc une structure indpendante, non modifie.

Lapprentissage correspond donc laddition de nouveaux

exemplaires pour former une collection de cas, utilise dans

le processus diagnostique pour reconnatre des nouvellessituations cliniques similaires (processus non analytiquesdcrits ci-dessus). Des lments contextuels du cas peuventgalement tre mmoriss (par exemple, le fait que lepatient ait sjourn en pays tropical ou quil soit menui-sier), ce qui reflte limportance du contexte dans le pro-cessus rapide de reconnaissance immdiate dun cas, maisgalement dans la gnration derreurs diagnostiquespotentielles45.

Les architectures prototypiquesDans ce modle, les caractristiques des cas rencontrsne sont pas mmorises telles quelles mais subissent uncertain degr dabstraction dont la constellation peutaboutir un ensemble de caractristiques dcontextua-lises, une description sommaire du cas ou un exempleidal du problme. Nous dcrivons ici une thorie desprototypes plus particulirement tudie en mdecine 46.Pour que puisse sinitier un raisonnement clinique, lessymptmes et signes prsents chez un patient doiventvoquer des diagnostics ou des catgories diagnostiquescorrespondants. Selon cette approche, les catgories

sont formes de prototypes, qui reprsentent labstrac-tion dun exemple typique dune catgorie. Ainsi, la dis-section aortique pourrait reprsenter un prototype illus-trant une douleur thoracique irradiant vers le dos, oulinfarctus du myocarde reprsenter un prototype de lamaladie coronarienne en gnral. Tous les membresdune catgorie ne sont pas considrs comme gaux.Ceux qui partagent plus de signes avec le prototype sontperus comme tant des membres plus typiques dunecatgorie 46. Les cliniciens qui on demande dnumrertoutes les pathologies qui composent une catgorie de

problmes de sant tendent numrer les plus typiquesen premier, cest--dire celles qui ont le plus de signes encommun avec les autres membres de la catgorie.Lorsquon leur demande de vrifier lappartenance dunepathologie une catgorie, les cliniciens y russissent plusrapidement et avec moins derreurs pour les entitstypiques (par exemple, angine de poitrine) que pour lesentits moins typiques (par exemple, vasculite coronarien-ne) de chaque catgorie. Ceci est illustr par le fait queles mdecins ont une meilleure comptence diagnos-tique lorsque le cas est typique que lorsquil ne lest pas 47.Ces prototypes sont importants pour lenseignement, car

ils servent de point dancrage lacquisition de nouvelles


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connaissances, de manire former un grand rseau de

connections entre prototypes et entre catgories.On peut noter ici que les modles baysiens, qui reposentsur le lien de probabilit reliant les caractristiques despatients et les catgories, constituent un exemple particu-lier dune telle architecture prototypique.

Les architectures complexesLes rseaux smantiques

partir de mthodes de la smantique structurale,

Lemieux et Bordage48

ont montr que les cliniciens ana-lysent le langage spontan des patients pour en extraire lasignification et lui donner un sens mdical. En tudiantle discours de cliniciens raisonnant voix haute, ils ontdtermin quils transforment les donnes mises par lepatient en formes sagenant en opposition binaire,appele axes smantiques (par exemple continu/discon-tinu, aigu/chronique, moteur/sensitif). Cette transfor-mation smantique permet au clinicien de se btir unereprsentation du problme, de lui donner une significa-tion, puis de comparer et contraster les hypothses dia-gnostiques de faon dterminer les relations cohrentes

entre ces concepts et activer les reprsentations cogni-tives pertinentes (rseaux, scripts, etc.) qui lui permettrontfinalement de sorienter efficacement vers une solutiondiagnostique du problme clinique (Figure 2).Ces rseaux smantiques peuvent tre plus ou moins dve-lopps. Bordage propose une classification du discours desmdecins en quatre catgories, selon la richesse de lorga-nisation de leurs connaissances et leur capacit compareret contraster les hypothses diagnostiques en utilisant lesdonnes cliniques (Tableau 1)40, 49.Les connaissances peuvent tre:

1) rduites (le discours ne rvle ni effort de transforma-tion smantique, ni connexion entre donnes du patientet connaissances);2) disperses (quelques transformations, mais les hypo-thses sont dsordonnes, ne se rfrent pas aux donnesobtenues et sont listes sans tre compares et contrastesles unes aux autres);3) labores (les transformations smantiques sont nom-breuses et utilises bon escient pour comparer et contras-ter les hypothses) ;4) compiles (le clinicien reconnat demble un ensemblesmantique de donnes cliniques quil associe une hypo-

thse clinique).

Les scripts

En sciences cognitives, on nomme scripts les architecturesde connaissance adaptes des actions spcifiques50, 51. Ceconcept a t transpos en mdecine par plusieursauteurs 28, 43, 52. Les conceptions diffrent lgrement selonles auteurs mais lessentiel de la thorie implique que lescliniciens possdent des connaissances spcifiquementorganises pour tre efficaces dans leurs tches cliniques.On peut ainsi parler de scripts diagnostiques, de scriptsdinvestigation ou de scripts thrapeutiques, le tout tantregroup sous le terme gnrique de scripts cliniques.

Dans la perspective de la classification de Bordage exposeci-dessus, un bon clinicien possderait des scripts cliniquesadapts son domaine de comptence: il possde doncdes connaissances labores ou compiles.La thorie des scripts postule que, devant un nouveaucas, les mdecins mobilisent ces rseaux pertinents pr-tablis et les utilisent pour comprendre la situation etagir en fonction de leurs buts cliniques (diagnostiques,dinvestigation ou de traitement). Les scripts diagnos-tiques contiennent les associations que le clinicien a ta-blies entre lentit pathologique, ses diffrents attributscliniques (les signes et symptmes) et des cas similaires

rencontrs prcdemment. Ce sont ces associations etces liens qui, dans le contexte clinique, permettent deprendre les dcisions concernant la force ou la faiblessedune hypothse ou de dcider que tel signe ou symptmenest jamais associ une maladie et donc que cettehypothse doit tre limine. Des liens de mme naturepermettent de raisonner pour aboutir aux dcisionsdinvestigation ou de traitement.

Au dbut de la formation clinique, un novice na quequelques concepts sur les maladies dun domaine et lesliens sont lches. Son raisonnement seffectue surtout

sur un mode physiopathologique en utilisant le savoirbiomdical. Toutefois, les premires expriences cli-niques, avec leurs contraintes de temps et defficacit,amnent ltudiant dcouvrir rapidement que le rai-sonnement sur un mode de relations causales (si telorgane est atteint, tel symptme devrait tre prsent) estexigeant cognitivement. Il commence alors utiliser lesliens unissant signes et maladies et btir ses premiersscripts cliniques qui lui permettent de raisonner sur unmode associatif (utilisation de la force des liens positifsou ngatifs unissant signes et maladies). Lutilisation deces rseaux de connaissances est trs efficace dans les

tches cliniques, parce que: 1) leur activation est auto-

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Tableau 1 :Types de discours refltant lorganisation de la pense

selon le modle de rseaux smantiques(adapt de Bordage 40, 49)

Type de discours

Rduit

Dispers

labor

Compil

Description

Il ny a aucun effort dabstrac-tion, pas de connections entreles donnes du patient et lesconnaissances.

Il y a quelques abstractions mais

les hypothses diagnostiques nese rfrent pas aux donnescliniques et sont listes demanire statique, sans tre com-pares et contrastes les unesaux autres.

Les abstractions sont nombreuseset sont utilises bon escientpour comparer et contrasterdes hypothses diagnostiques.

Le clinicien reconnat dembleun ensemble de donnescliniques quil associe unehypothse diagnostique.

Exemple

Je ne sais pas. Je ne me souviens pas de ce quereprsentent des rflexes vifs et un clonus. Il y aun problme neurologique mais je ne peux lersoudre.

Atteinte des membres suprieurs et infrieurs

Il y a donc atteinte des extrmits. On peut vo-quer lalcoolisme, un dficit en vitamine B12,une polyneuropathie.

Il sagit dun homme g avec apparitionprogressive dun problme sensoriel et moteurbilatral et asymtrique. Il y a un dficit moteuraux membres suprieurs et un syndrome pyramidalaux membres infrieurs. Je peux donc carter unproblme priphrique aux membres infrieurs.

Une cause centrale est la plus probable []avec une arthrose cervicale causant unemylopathie au niveau C8-T1 et uneradiculopathie bilatrale.

Cest un tableau qui me fait penser un syndromesous-lsionnel secondaire une mylopathiecervicale causant galement une radiculopathieC8 bilatrale. Il est surprenant que le malade nese plaigne pas de douleurs cervicales.

Cas : M. B., 73 ans, se plaignant de fourmillements et de faiblesse de la main droite depuis 4 mois et de lamain gauche depuis 2 mois. [] Lexamen physique rvle une atrophie des muscles intrinsques de lamain droite avec faiblesse labduction des doigts et diminution de la sensibilit des 4e et 5e doigts, et uneabsence du rflexe osto-tendineux brachioradial droit. [] Aux membres infrieurs, rflexes ostotendineux

vifs et symtriques avec clonus non soutenu des deux pieds [].


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matique; 2) leur utilisation consciente permet de lesutiliser de faon stratgique pour confirmer ou infirmerles hypothses correspondantes ; 3) ils permettent de

guider la slection de linformation, sa mmorisation etson interprtation 43. Comme tout rseau de connais-sances, les scripts voluent avec lexprience. Plus lesujet acquiert de lexprience, plus ses scripts senrichis-sent et plus ils deviennent fonctionnels.Le savoir biomdical (les sciences de base) demeurenanmoins accessible mme sil est moins prsent dansle raisonnement (il s encapsule selon Schmidt 28). Cesavoir place des contraintes sur les valeurs acceptablesdes signes et de leurs interrelations dans une maladiedonne 43, 52. Il alerte galement le clinicien sur desindices ou des squences dvnements qui violent les

attentes physiologiques normales, servant ainsi de critre

de cohrence pour les hypothses mises propos duncas 53. Enfin, les cliniciens lutilisent dans les situationscliniques o ils ne trouvent pas dhypothse pertinente

pour comprendre la situation et pour progresser vers lasolution du problme travers une chane de raisonne-ment de cause effets.

Les schmas

Certains auteurs proposent une organisation de certainesconnaissances en schmas prenant une forme algorith-mique dans laquelle un problme clinique spcifique estassoci linformation rechercher et aux hypothsesdiagnostiques voquer 33, 54. Par exemple, en cas de dys-phagie, le premier embranchement consisterait distin-

guer entre une origine oropharynge ou sophagienne,

Figure 2 :Transformation smantique et valuation des hypothses diagnostiques

par comparaison et contraste

Le patient dit

- J'ai 58 ans

- J'ai une douleur du genou gauche- Qui m'a rveill hier durant la nuit

- Le genou tait rouge et chaud

Le mdecin pense

Homme d'ge moyen, avec mono-arthriteunilatrale d'un membre infrieur,

touchant une grosse articulation,

d'apparition aige et nocturne

Femmejeune

Polyarthrite

bilatralePetites articulations

oppos

Comparaison et contrasted'hypothses diagnostiques

Microcristalline,

infectieuse

Traumatique,

Postopratoire

Polyarthrite rhumatode,

collagnose,

ractionnelle, arthrose

Evolution chronique


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Rfrences

ensuite dterminer une tiologie mcanique ou neuro-

musculaire et finalement tester les diverses entits dia-gnostiques propres chaque catgorie. Lutilisation de cesschmas et la reconnaissance automatique dune configu-ration de signes (pattern recognition)ont t associes unemeilleure performance diagnostique33.

La dmarche clinique et le recueildes donnesUne fois les processus de raisonnement et les modlesdorganisation des connaissances dfinis, voyons main-

tenant comment se concrtise la rsolution de cas cli-niques, en sintressant quelques-unes de ses particu-larits, de mme quau recueil des donnes cliniques.

La spcificit de casEn dmontrant que le processus de raisonnementhypothtico-dductif est largement utilis, les travauxdElstein et coll. 10 ont galement rvl que la comptence diagnostiquer varie dun cas lautre pour un mme cli-nicien et quil nexiste pas de comptence gnrale

rsoudre les problmes cliniques. La performance dun cli-nicien face un cas ne permet pas de prdire sa perfor-mance face un autre cas et ce, mme au sein de la mmediscipline. Ceci signifie que, par exemple, la comptence rsoudre un cas de cardiologie ne permet pas de prvoirla performance sur un autre cas de cardiologie. Cettenotion, appele spcificit de cas ou spcificit de conte-nu, a de grandes implications en matire dvaluation dela comptence en raisonnement clinique 55. Signalons dsmaintenant que cela condamne la pratique des orauxlongs o la comptence dun candidat est juge partir de

son raisonnement sur un seul cas clinique. La recherchenous enseigne quil est plus fidle dinterroger plus brive-ment le candidat sur plusieurs cas.

La reprsentation du problmeBarrows15 a rvl dans ses travaux que si lon demandeaux sujets dinterrompre leur dmarche clinique et de for-muler en deux ou trois phrases lessentiel de la situationclinique, les cliniciens expriments sont capables de lefaire tout moment alors que les novices en sont inca-pables. Il sagit l dune qualit cruciale, associe au succs

diagnostique, qui tmoigne de la capacit du clinicien

transformer les donnes factuelles en constructions sch-

matiques ou smantiques et en avoir une vue synth-tique, ce qui lui permet de contrler sa progression vers lasolution du problme. Cela permet galement de passerdun problme mal structur, comportant de multiplesdonnes potentielles en un problme grable, mieux struc-tur. Limportance dune capacit se reprsenter claire-ment le problme clinique prsent par le patient est illus-tre dans ltude de Chang et coll56. concernant 19 tu-diants en fin de cursus et quatre experts examinant unpatient standardis souffrant dun problme rhumatolo-gique. Les sujets arrivant au bon diagnostic ont recherch

et transform de manire smantique49

trois quatre foisplus dinformations visant caractriser la plainte princi-pale. De plus, cette caractrisation (reprsentation men-tale) sest faite prcocement, au moment de la premirevocation du diagnostic final. Les auteurs concluent quela comptence diagnostique passe par une reprsenta-tion pertinente et prcoce dans lesprit du mdecin duproblme prsent par le patient

La variabilit dans le cheminement duraisonnementPlusieurs travaux10, 15, 53, 57, 58 ont rvl que les cliniciensne suivent pas tous le mme cheminement dans leurprogression vers la solution. Mme si les recoupementssont importants, ils ne collectent pas toujours les mmesdonnes et on ne peut dterminer un cheminementcommun qui caractriserait lexpertise. Le clinicien effi-cace ne gnre pas plus dhypothses, nen entretient pasplus en mmoire de travail et ne collecte pas plus din-formations cliniques que les novices. En revanche, il sedistingue par la gnration dhypothses de meilleurequalit, par la capacit recueillir les donnes cruciales

et par une meilleure interprtation des donnes pourtester ses hypothses.

La collecte des donnes cliniques diffre dun clinicien lautre53, 59. Une tude rcente59 a montr que 20 25 %seulement des donnes collectes et des hypothses gn-res sont communes un groupe dexperts en mdecineinterne prenant en charge les mmes patients partir deleur plainte principale. Chaque mdecin possde sonpropre style de recueil de donnes. Certains prfrentposer plus de questions, explorer plus de systmes et va-luer immdiatement toute hypothse diagnostique plau-

sible avant de revenir leur fil conducteur de raisonne-


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ment; dautres utilisent une approche plus linaire, tape

par tape, faisant intervenir moins de voies dexploration.Malgr ces diffrences, on trouve cependant certainescaractristiques communes qui sont associes au succsdiagnostique 14, 15. Une tude analysant les enregistre-ments vido dtudiants rsolvant le mme cas 60 rvleque quatre comportements de collecte de donnes sontassocis au succs diagnostique. Il sagit de: 1) la carac-trisation dtaille de la plainte principale; 2) la pour-suite dune mme ligne de raisonnement dans la rcoltede donnes; 3) la vrification et clarification de linfor-mation et 4) la synthse de linformation obtenue. Dans

une tude concernant six internistes exprimentsconfronts sept raisons principales de consultation lorsdune simulation de rencontre mdicale avec un patientstandardis 61, les caractristiques associes au succs dia-gnostique taient les suivantes: 1) les questions cls sontposes prcocement; 2) les plaintes du patient sont cla-rifies; 3) les informations recueillies sont rsumes etsynthtises ; 4) le diagnostic final est gnr et valuprcocement (Tableau 2).

Ceci a dimportantes implications en enseignement etvaluation. Avant ces travaux, on pensait quil existait

une comptence gnrale bien raisonner sur le planclinique et que cette comptence gnrale pouvait sen-seigner et svaluer. La mthode dvaluation appelePMP (patient management problem)62 reposait sur cepostulat et a t dcrite en dtail, avec ses limites psy-chomtriques, dans un autre article de Pdagogie

Mdicale55. Les nombreuses recherches ultrieures ont

montr quil tait, cependant, illusoire de chercher enseigner et valuer, pour elle-mme, une stratgieunique et optimale de raisonnement clinique.

Lapprentissage et lenseignementdu raisonnement clinique

Dans le modle traditionnel de lenseignement mdical lestudiants sont supposs apprendre le raisonnement cli-nique en lisant des ouvrages de rfrence, en coutant des

confrences de cas cliniques, en observant des cliniciensexpriments et en dcouvrant le processus du raisonne-ment clinique efficace par essais et erreurs. Ces diffrentesapproches ont chacune leur lgitimit et elles sont trscomplmentaires, condition dtre articules les unesavec les autres. La seule lecture de textes de rfrencesnexplique pas comment gnrer des hypothses diagnos-tiques pertinentes, comment cheminer efficacement ausein dune large constellation de signes chez un patient oucomment lucider un problme diagnostique qui se pr-sente de manire atypique. Les confrences de prsenta-tion de cas cliniques comportent, elles aussi, des limites

substantielles pour lapprentissage car le processus dia-gnostique a t rordonn par le prsentateur et la logiquede linvestigation demeure souvent implicite et impercep-tible par les tudiants en mdecine. Lorsque dbute la par-tie discussion, a priorifavorable lapprentissage, tous lesdtails du cas ont t prsents, de sorte que les tapes

Tableau 2 :Caractristiques dfinissant le style propre de chaque mdecin expriment

et les stratgies communes dans la collection de donnes cliniques.61

Caractristiques diffrentes entre mdecins

Quantit dinformation recueillie

Buts de linformation recherche

Stratgies de progression durant la consultation

Types dhypothses diagnostiques de travail gnres

Caractristiques communes aux mdecins

Questions-cls poses prcocement

Clarification frquente des plaintes du patient

Rsum et synthse frquents des informationsrecueillies

Rcolte de donnes cibles sur des hypothsesdiagnostiques pertinentes

Diagnostic final gnr et valu prcocement


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intermdiaires par lesquelles les hypothses diagnostiques

ont t limines ou confirmes ne sont pas accessibles ltudiant 63. Par ailleurs, les lments cliniques sont dem-ble prsents et slectionns, ce qui ne permet pas lau-diteur de rcolter lui-mme ces donnes, selon son proprechemin de raisonnement21. Lobservation de cliniciensexpriments en action comporte galement de nom-breuses limites si ces derniers ne rendent pas explicites lafois leurs processus de raisonnement et les connaissancessur lesquelles ils sappuient pour les dvelopper. Enfin,lapprentissage de type exprientiel par essais et erreurspeut tre strile si une rtro-action explicite par un ensei-

gnant clinicien expriment nest pas apporte, lgard la fois des stratgies dveloppes et des connaissancesmobilises. Plusieurs principes dvelopps dans le cadre dela psychologie cognitive peuvent tre exploits pourmettre en uvre des activits efficaces denseignement etdapprentissage du raisonnement clinique7, 64. Il est utilede les rappeler avant de les dvelopper: tablir des liens avec les connaissances antrieures; faciliter le raisonnement hypothtico-dductif; favoriser lusage la fois des processus analytique et nonanalytique de raisonnement clinique; favoriser le transfert des connaissances;

favoriser lorganisation et lactivation des connaissances; favoriser une rcolte de donnes cliniques pertinentes etdiscriminantes.

tablir des liens avec les connaissancesantrieuresLa connaissance ne se reoit pas, elle se construit. Toutapprentissage, quil sagisse dacquisition de connaissancesou dhabilets, est le rsultat dune dmarche mentaleactive au cours de laquelle chaque apprenant confronte

toute information nouvelle avec ses connaissances ant-rieures avant de lincorporer dans sa base de connaissances.Ceci souligne limportance de la ractivation des connais-sances antrieures dans toute situation dapprentissage.Linformation nouvelle nest pas assimile telle quelle. Elleest transforme, mise en relation avec les connaissancesantrieures et utilise pour btir une interprtation coh-rente de la situation dans laquelle volue lindividu. Dansune dmarche visant donner un sens aux donnes, labase de connaissances de lapprenant permet de slection-ner linformation et de la mmoriser en lintgrant dansdes rseaux de connaissances prexistantes.

Par ailleurs, pour faciliter lapprentissage de principes ou de

concepts dapplication gnrale, il est reconnu quil est effi-

cace de placer les apprenants successivement dans plusieurscontextes prcis, qui posent problme, ce qui facilite com-prhension et application. Cest dire que le raisonnementclinique ne sapprend pas en termes abstraits. Il sacquiertpar des activits de rsolution de problmes portant surdes cas cliniques particuliers. Nous savons galement queles tudiants ne transfrent pas spontanment dun cas lautre ce quils ont acquis. Le transfert doit tre aid pardes interventions pdagogiques dlibres de la part desenseignants, en prsentant aux tudiants plusieursexemples dune mme entit et en soulignant les lments

similaires et distincts.La qualit et la richesse de la base de connaissances sontdes caractristiques essentielles de la comptence raison-ner dans un domaine particulier. Les connaissances doi-vent tre labores et organises. Il est bien dmontr queplus on permet aux apprenants de crer des liens entre lesconcepts quils acquirent et les concepts quils possdentdj et que plus on leur permet dorganiser les connais-sances en fonction des tches raliser ultrieurement,plus il y a de chance que les connaissances nouvellementapprises puissent tre retenues et rutilises. Soulignonsenfin que chaque apprenant construit lui-mme sa propre

base de connaissances et quil est important de favoriser lavalidation des connaissances nouvellement acquises et desstratgies de raisonnement par une interaction avec lespairs tudiants et avec les cliniciens expriments.

Faciliter le raisonnement hypothtico-dductifEn raction la tradition qui demandait aux tudiants derecueillir toutes les informations cliniques dun patientavant dmettre des hypothses et de les valuer, Kassirer63

a recommand denseigner aux tudiants les modalits deraisonnement telles que les pratiquent les cliniciens exp-riments et donc de leur enseigner gnrer rapidementdes hypothses (selon des processus analytiques et nonanalytiques, dcrits plus haut et rappels ci-dessous) et raliser ensuite une collecte de donnes oriente. Sonapproche, adapte aux caractristiques de lenseignementen milieu clinique, est destine favoriser les apprentis-sages ncessaires aux tches cognitives essentielles de larsolution des problmes diagnostiques ou thrapeutiqueset viter les inconvnients du raisonnement en prsencedu patient, avec toutes les inquitudes que peut gnrer

chez celui-ci la gnration de toutes les hypothses pos-


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sibles. Pratiquement, les apprenants se runissent en un

groupe de taille modre sous la supervision dun anima-teur. Un de leurs membres connaissant le dossier dupatient rpond aux questions de ses pairs. Cependant,avant que la rponse une question ne soit donne, legroupe doit sentendre sur le bien-fond, la pertinence etle but de la demande. Linformation donne est ensuiteintgre dans la dmarche diagnostique et le devenir deshypothses diagnostiques entretenues est discut. Ce pro-cessus peut sappliquer la recherche des donnes cli-niques (histoire et examen physique) mais peut galementconcerner des examens de laboratoires ou des lments de

prise en charge thrapeutique.Chamberland 65, partir de la proposition de Kassirer etdes mthodes dapprentissage par problme dcrites parBarrows66, a dvelopp une approche systmatise poursoutenir lapprentissage du raisonnement clinique: lessessions dARC (Apprentissage du RaisonnementClinique). Au sein dun petit groupe dtudiants enca-drs par un clinicien expriment, un tudiant aura aupralable valu un patient ou tudi un cas et connattoutes les donnes cliniques le concernant. Il va jouer lerle de source des donnes cliniques du patient. Aprsavoir donn lge, le sexe et la raison principale de

consultation, il va se mettre la disposition du groupeet fournir linformation la demande explicite desautres membres du groupe. Tout participant peut poserles questions qui vont produire de nouvelles donnesmais tout tudiant qui pose une question doit la justi-fier. A cet gard, le moniteur clinicien peut intervenirpar des questions telles que: quelles hypothses dia-gnostiques avez-vous lesprit? Pourquoi posez-vouscette question? Quesprez-vous apprendre de la rponse?Une fois la rponse obtenue, celui qui a pos la questiondoit ds lors interprter linformation recueillie.

Lhypothse de travail est-elle modifie ? Le diagnostic est-il mieux prcis, dautres hypothses sont-elles gnres?La session est ainsi conduite selon la squence dun entre-tien clinique habituel, allant de linterrogatoire la miseen uvre dun plan dinvestigation et de traitement.Lapproche permet aux tudiants dapprendre avoir unestratgie efficace (recourant plusieurs processus cognitifs)pour rvler les donnes importantes et les interprter aufur et mesure de leur dcouverte. Elle permet galementdexposer les tapes intermdiaires du processus de raison-nement, avec laide dun enseignant qui peut commenterla gnration dune hypothse incorrecte, demander de

poursuivre en profondeur lexploration dun symptme

ou suggrer des pistes dinvestigation. Elle est structure

par des tapes cruciales telles que la formulation du pro-blme (ltudiant-interviewerdoit dcrire en une ou deuxphrases lessentiel de la situation clinique), lvaluation it-rative de la pertinence des hypothses mises ou la syn-thse finale qui permet de souligner les points-cls de lastratgie suivie et de prparer le transfert des apprentis-sages dautres cas cliniques.Les sessions dARC 65, dsormais largement utilises, per-mettent, outre le dveloppement du raisonnement cli-nique, de promouvoir lacquisition de connaissances nou-velles et de pallier limprvisibilit et lirrgularit des cas

auxquels sont exposs les tudiants. Les sances, donnestout au long du curriculum clinique, offrent de multiplesoccasions de raisonnement voix haute, avec validation decelui-ci par les pairs tudiants et par un enseignant clini-cien. Celui-ci, en accord avec les prescriptions de la psy-chologie cognitive, se met au service des tudiants pour lescouter raisonner voix haute et guider leur dveloppe-ment du raisonnement et des connaissances en matirediagnostique et thrapeutique.La mthode suggre par Kassirer, tout comme lARC,rpond aux principes pdagogiques rappels ci-dessus. Lesapprenants traitent activement linformation clinique, les

connaissances antrieures sont actives, lapprentissage desprincipes gnraux seffectue dans le contexte de situationscliniques spcifiques et les connaissances nouvellementacquises sont enrichies de liens fonctionnels et organisesgrce aux discussions et aux changes entre pairs encadrspar un clinicien expriment.

Favoriser la fois lusage des processusanalytiques et non analytiquesde raisonnement cliniqueLes donnes de recherche sur le raisonnement cliniquesuggrent quaucune des thories et quaucun desmodles prsents ci-dessus et considrs individuelle-ment nexplique parfaitement le raisonnement des clini-ciens. Dans certains cas, cest une approche non analy-tique (pattern recognition, rappel d instances) qui mne-ra une solution ou mettra sur la piste dune solution.Dans dautres cas, cest une approche analytique (algo-rithme diagnostique, utilisation des scripts, applicationdu savoir biomdical) qui savrera efficace. Les deuxapproches peuvent mme tre sollicites lors dune

mme situation clinique. Eva39 a montr que la


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consigne donne aux cliniciens de faire confiance aux

jugements de similarit (processus non analytique), touten examinant explicitement les donnes prsentes(processus analytique) aboutit une meilleure perfor-mance diagnostique que la consigne de ne faire appelqu lun ou lautre des deux processus. Une bonneapproche pdagogique devra donc promouvoir les deuxtypes de raisonnement ds le dbut de la formationmdicale. Ce genre dapproche aidera les tudiants seconstruire un rpertoire de stratgies plus clectique,leur permettant de sadapter aux besoins de chaquesituation particulire.

Favoriser le transfert des connaissancesIl est important, en matire denseignement, de multiplierles exemples, afin que les tudiants accumulent un vasterpertoire de cas pour dvelopper un raisonnement nonanalytique solide en crant plusieurs voies daccs enmmoire. Lefficacit de cette approche est optimalelorsque les tudiants, lors de leur apprentissage, sont expo-ss plusieurs exemples qui couvrent la gamme des diff-rentes formes sous lesquelles peut se prsenter une catgo-rie diagnostique 67. Lors de lapprentissage base

dexemples, lenseignant ne devrait pas sattendre ce queles tudiants puissent faire, par eux-mmes, des comparai-sons et des liens entre divers problmes. Lapprentissage duraisonnement par analogie chez les novices est optimislorsquils reoivent des instructions explicites de recher-cher les similarits et les concepts partags par divers pro-blmes en apparence trs diffrents les uns des autres ou, linverse, didentifier les spcificits qui distinguent desproblmes en apparence similaires. De plus, lors de la pr-sentation de nouveaux problmes, les principes etconcepts sous-jacents devraient tre relis aux exemples et

principes dj appris antrieurement par les tudiants.Pour faciliter la coordination des processus analytiques etnon analytiques, lapproche pdagogique traditionnelle,recommandant une squence initiale de formation ddieaux connaissances biomdicales suivie dune squence deformation pratique en contexte clinique, est confronte plusieurs limites. Il sera plus judicieux dy substituer undispositif qui intgre simultanment les approches analy-tiques et non analytiques tout au long de lapprentissagemdical et qui pourrait favoriser une utilisation pertinen-te des deux processus 39.Enfin, lapprentissage des connaissances utiles la

dmarche diagnostique devrait aussi prendre en compte la

ncessit que les reprsentations cognitives concernes

soient facilement disponibles lors dun entretien clinique.Lorsque les tudiants sexercent au recueil de donnes touten connaissant lavance le diagnostic ou le thme dunesession dapprentissage, ils sont beaucoup moins en mesu-re de dterminer par eux-mmes sils seraient capables dereconnatre la prsentation clinique hors dun tel contex-te. En fait, Hatala68 a montr que des exercices utilisant unrpertoire vari de situations diffrentes conduisent unmeilleur apprentissage et induisent une plus grande capa-cit de reconnatre des nouveaux cas que sils exploitentdes catgories diagnostiques prdtermines.

Favoriser lorganisation et lactivationdes connaissancesLa psychologie cognitive met laccent sur limportancede disposer de connaissances organises et construitesdans le contexte de cas spcifiques, tout en faisant rf-rence aux connaissances antrieures7. La catgorisationdes pathologies laide dexemples prototypiques facili-te lorganisation efficace des connaissances. Pour aiderltudiant construire des connaissances utilisables enpratique, il est prfrable dutiliser un nombre limit de

prototypes diagnostiques par catgorie de maladie69. Parexemple, pour la catgorie douleur rtrosternale , onpourrait utiliser les prototypes infarctus myocardique , pricardite , dissection aortique et reflux gastro-sophagien . Ces prototypes devraient de plus tre unniveau intermdiaire de spcificit pour tre mieux rete-nus: par exemple infarctus du myocarde plutt qu athrosclrose , trop gnral, ou que vasculite corona-rienne , trop spcifique. Une fois ces prototypes organissen mmoire, et ce moment-l seulement, des pathologiesplus spcifiques ou plus gnrales pourront tre ancres sur

cette colonne vertbrale de prototypes de spcificit inter-mdiaire, pour tendre le rseau de connaissances avec tousles liens ncessaires. Pour caricaturer, il nest, en effet, pastrs utile ltudiant dentendre son prcepteur voquerune porphyrie face une douleur abdominale sil na

jamais entendu parler dappendicitePour amener les tudiants activer leurs connaissancesface une situation clinique, il faut les aider mieuxcomprendre les structures profondes dun problme et en construire une reprsentation adquate. Pour cefaire, Bordage et coll. proposent de rendre plus visiblesles associations smantiques, que ce soit lors de lensei-

gnement 48 ou dans les livres de rfrences 70. Mandin et


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coll. proposent de favoriser la construction dautres

formes de reprsentation mentale, en reconnaissant quelschma est adapt la situation clinique, de manire rsoudre le cas de faon plus logique et organise54.Cette thorie (cf. section sur lorganisation des connais-sances) a servi de base la construction dun curriculumcomplet lUniversit de Calgary, dont on attend lesrsultats dune valuation future 71. Dans un registresimilaire, plusieurs mthodes dapprentissage proposentlutilisation de la schmatisation pour favoriser lorgani-sation et lactivation des connaissances. Ainsi en est-il delapproche par construction de cartes conceptuelles

rcemment exposes dans ce journal72, 73

.Un travail rcent a test en pratique les effets duneintervention pdagogique sappuyant sur la transforma-tion smantique 74. Cette intervention courte avait pourbut daider les tudiants dpasser une approche frag-mentaire base sur des symptmes isols, pour utiliserune stratgie de rsolution de problme plus riche, entransformant les symptmes et signes en reprsentationssmantiques, permettant ainsi de mieux comparer etcontraster des hypothses diagnostiques. Elle a permisune meilleure utilisation de la transformation sman-tique mais ne sest pas traduite par une meilleure inter-

prtation des donnes et une meilleure performancediagnostique. Ceci reflte, une fois de plus, la ncessitde dvelopper simultanment la base de connaissancesface un problme, la reprsentation globale des cesconnaissances et lapplication de stratgies varies deraisonnement.Finalement, il faut avoir conscience que les mdecinsexpriments ont un savoir compil et une tendance utiliser des raccourcis de la pense lors de leur raisonne-ment; de ce fait, les apprenants peuvent avoir des diffi-cults les suivre dans leur dmarche de raisonnement

clinique et tirer tous les bnfices de leur observa-tion 75. Il devient ds lors important pour le prcepteurde prendre la peine de drouler le fil de son raisonne-ment et de rendre explicite tous les liens ncessairesentre la situation prsente, la physiopathologie et les cascliniques prcdemment rencontrs, dans le but de cla-rifier la nature de la relation unissant tel signe ou symp-tme et une entit diagnostique spcifique.

Favoriser une rcolte de donnes cliniquespertinentes et discriminantesDiverses tudes effectues pour des donnes visuelles31, 37, 76

et non visuelles 61 ont mis en vidence diverses caractris-

tiques conduisant une meilleure acquisition de don-nes cliniques. Ces travaux confirment limportance decibler le recueil dinformations en fonction des hypo-thses diagnostiques voques, dont la pertinence vainfluencer la qualit de linformation recueillie. Ainsi,de la part de lenseignant clinicien, favoriser lexhausti-vit des donnes pour elle-mme nest pas une stratgiepdagogique qui favorise la pertinence du recueil din-formations permettant un raisonnement de qualit. Ilest plus adquat dencourager ltudiant justifier lesdonnes recueillies, ce qui complte bien les principes

denseignement du raisonnement clinique noncs parKassirer. Cette approche nempche pas ltudiant, dansun deuxime temps, deffectuer une revue de systmesplus exhaustive, mais elle insiste sur limportance dini-tier le recueil de linformation de faon logique en rap-port avec la plainte principale.tant donn que lexactitude dune hypothse prcocepeut influencer la qualit de la rcolte subsquente desinformations cliniques et leur linterprtation 37, 38, 76, ilimporte donc dencourager considrer les hypothsesqui forment la liste des diagnostics diffrentiels. En psy-chologie, ce genre dapproche est efficace pour llimina-

tion du biais de confirmation, cest--dire la tendance considrer surtout les informations qui accrditent uneseule hypothse et ngliger celles qui la discrditent 77.De plus, lors de squences denseignement bases surdes exemples, il est important dtablir explicitement lesliens entre une manifestation clinique particulire etune liste de diagnostics possibles et de contraster cesderniers entre eux afin daider les tudiants mieuxretenir ce qui les diffrencie 78. Il est noter quun dia-gnostic diffrentiel nest pas une simple liste exhaustivedes diagnostics que lon peut trouver dans un manuel de

rfrence en mdecine, mais une liste de diagnosticspertinents pour la situation clinique particulire. Unefois encore, une approche prototypique peut aider ltu-diant gnrer des diagnostics diffrentiels pertinents.La recherche explicite dlments discriminants, tels quesymptmes, signes physiques ou mcanismes physiopa-thologiques, pour diffrencier les hypothses dun dia-gnostic diffrentiel favorisera le dveloppement enmmoire de liens multiples qui serviront ventuelle-ment de voies daccs aux connaissances face des casnouveaux. Ainsi, le fait dtre soulag par la prisedaspirine nest pas un bon lment discriminant entre

une arthrose dgnrative et une arthrite rhumatode.


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ConclusionTout au long de cette revue, nous avons essay de synth-tiser certains aspects relatifs au raisonnement clinique etavons tent de proposer une application de ces connais-sances en pratique. Cette dmarche, galement entreprisepar des auteurs anglo-saxons85, 86, illustre la ncessit desappuyer sur des thories et des modles issus notammentde la psychologie cognitive, pour tenter dexpliquer lesmcanismes du raisonnement clinique. Bien que cetterecherche ait abouti plusieurs innovations en ducationmdicale, elle doit encore tre complte, notamment parune valuation de son impact pratique, par exemple, sur le

comportement des mdecins et la qualit des soins.Ce domaine ne pourra se dvelopper quen collaborationavec des enseignants cliniciens, de manire traiter desquestions de recherche pertinentes. Ceci demande un cer-tain changement de culture dans lesprit des ducateursqui pensent volontiers utiliser les donnes probantesissues de la recherche et disponibles pour rsoudre leurs

En revanche, la topographie des articulations touches ou

lge du patient le seront davantage. Les tudiants enmdecine, et mme les cliniciens dexprience, utilisenttrop souvent des lments non discriminants pour tayerun diagnostic provisoire, souvent unique, phnomneappel pseudo-diagnosticit 79, 80. Wigton a dmontrque la recherche de tels lments discriminants est nonseulement bnfique pour porter un diagnostic juste81

mais aussi pour lapprentissage des tudiants. Lorsquelenseignant met jour de faon explicite les lments dis-criminants dune situation clinique donne, les tudiantsles retiendront davantage et les utiliseront mieux ensuite,

phnomne appel rtro-action cognitive par ces auteurs.Leffet dapprentissage sera dautant plus bnfique si len-seignant note galement la probabilit a priori des dia-gnostics entretenus 82-84.Les objectifs de base de lenseignement du raisonne-ment clinique et quelques moyens pour les raliser sontproposs dans le tableau 3.

OBJECTIF

Organiser les connaissances

Activer les connaissances

Collecter des informations

cliniques pertinenteset discriminantes

Intgrer les processus deraisonnement

QUELQUES MOYENS pour le prcepteur

Utiliser des diagnostics prototypiques.Dvelopper les tapes du raisonnement en faisant des liens explicites vers laphysiopathologie.Crer des liens avec des situations cliniques antrieures.

Favoriser une bonne reprsentation du problme clinique laide detransformations smantiques ou schmas physiopathologiques.Faire rsumer, synthtiser frquemment les donnes cliniques.

Utiliser des hypothses diagnostiques pour cibler la collection des donnes

cliniques.Reconnatre les lments discriminant diverses hypothses diagnostiques.Ne pas valoriser lexhaustivit pour elle-mme.Faire justifier les donnes recueillies.

Utiliser un contexte de raisonnement hypothetico-dductif.Permettre une approche non analytique (Pattern recognition).Favoriser une approche mixte entre reconnaissance spontane dun tableauclinique (approche non-analytique) suivie dune approche hypothtico-dductive(approche analytique), ou vice versa.Utiliser des cas cliniques nouveaux pour les apprenants.Exposer les tudiants plusieurs prsentations (formes) dun mme problmeou diagnostic afin de faciliter le transfert des connaissances des situationsnouvelles.

Tableau 3 :Principes denseignement au lit du malade issus des thories de psychologie cognitive

sur lorganisation des connaissances


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Figure 3 :Un raisonnement clinique de qualit

* Peuvent tre divers niveaux de spcificit : gnrales (problme cardiaque, problme inflammatoire) ouplus spcifiques (pricardite constrictive, lupus rythmateux dissmin), les niveaux intermdiaires de

spcificit tant les plus optimaux.

Plaintes

du patient

Reprsentation

du problme

Connaissances labores et organises

Gnration prcoce

d'hypothses pertinentes*

Reconnaissance immdiate

du problme

(processus non analytique)

Interprtation

des donnes cliniques

Vrification des hypothses

Acquisition de donnes

cliniques supplmentaires

problmes cliniques, mais ne font pas forcment la mme

dmarche quand il sagit denseigner87. Leur investisse-ment et leur intrt personnels permettront encore dam-liorer la qualit de la formation des futurs mdecins et, cefaisant, on lespre, la qualit des soins.

Remerciements

Une partie de cette revue est une mise jour dun chapitrecrit pour louvrage: AF Junod, coll. MR Nendaz.Dcision mdicale ou la qute de l'explicite. Genve:Editions Mdecine et Hygine, 2003 . Nous remercions ledirecteur des Editions Mdecine et Hygine de nous avoir

aimablement autoriss utiliser ce matriau.

ContributionsMathieu Nendaz, Bernard Charlin, Vicki LeBlanc etGeorges Bordage ont particip collgialement et soli-dairement la rdaction initiale du manuscrit et sesrvisions successives. Mathieu Nendaz a en plus assurla coordination de la version finale.


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Rfrences

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Manuscrit reu le 15 septembre 2005; commentaires ditoriaux formuls aux auteurs le 20 septembre 2005; acceptpour publication le 29 septembre 2005.

enseñanza razonamiento clínico

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