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ENQUETE PERMANENCE DES SOINS

JANVIER 2002

UNION REGIONALE DES MEDECINS LIBERAUX D’ILE DE FRANCE COMMISSION CONTINUITE DES SOINS ET BESOINS INDIVIDUELS DU MALADE

2

SOMMAIRE PREAMBULE ........................................................................................................................4

INTRODUCTION....................................................................................................................5

I.OBJECTIFS.........................................................................................................................5

II. MATERIEL ET METHODE.................................................................................................6 1.LE QUESTIONNAIRE.....................................................................................................................6 2.MODALITE DE RECRUTEMENT DES MEDECINS................................................................................7 3.SAISIE ET TRAITEMENT DES DONNEES DES QUESTIONNAIRES.........................................................7

CHAPITRE I : CARACTERISTIQUES DES MEDECINS REPONDANTS..............................8 I.TAUX DE REPONSE, PAR DEPARTEMENT ET PAR SPECIALITE............................................................8 II. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DES MEDECINS REPONDANTS.........................................10 III.TYPE DE CLIENTELE DES MEDECINS...........................................................................................11 IV. MODE D'EXERCICE : CONVENTIONNE/NON CONVENTIONNE .......................................................11

REPARTITION DES MEDECINS CONVENTIONNES : ...............................................12

CHAPITRE II : LES RESULTATS DE L'ENQUETE.............................................................13

LES CONDITIONS D'EXERCICE DE LA PERMANENCE DES SOINS...............................13 I.L'ELOIGNEMENT DU CABINET.......................................................................................................13 II. LA "DISPONIBILITE" DU MEDECIN EN DEHORS DES HEURES D'OUVERTURE DU CABINET ET DES HEURES DE GARDE.......................................................................................................................14 III.LES MODES DE COMMUNICATION DU MEDECIN............................................................................15

LES PRATIQUES DES MEDECINS QUANT A LA PERMANENCE DES SOINS................16 I. L'EXISTENCE D'UN TOUR DE GARDE : ..........................................................................................16 II. LES MODALITES DE FONCTIONNEMENT DU TOUR DE GARDE.........................................................18 III.ORGANISATION DU TOUR DE GARDE ..........................................................................................19 IV. PARTICIPATION A UN TOUR DE GARDE......................................................................................19 V.PAIEMENT DES ACTES LORS DE LA PARTICIPATION A UN TOUR DE GARDE......................................20

LES OPINIONS DES MEDECINS QUANT A LA PERMANENCE DES SOINS...................22 I.LES RAISONS DE PARTICIPATION AUX TOURS DE GARDE................................................................22 II. LES RAISONS DE LA NON PARTICIPATION A UN TOUR DE GARDE ...................................................23 III.LES BESOINS DES MEDECINS LIBERAUX POUR REVENIR AUX GARDES...........................................24 IV. L'OPINION DES MEDECINS REPONDANTS QUANT A LA REMUNERATION.........................................26

CONCLUSION.....................................................................................................................28

BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................29 SI OUI .........................................................................................................................................31

ANNEXE (QUESTIONNAIRE)…………………………………………………………………………………30

3

LES MEMBRES DE LA COMMISSION CONTINUITE DES SOINS DE L'URML-IDF

Docteur Georges SIAVELLIS (Président de la Commission « Continuité des Soins », Généraliste,

Noisy Le Sec, (93))

Docteur Michel ROUEFF (Co-président de la Commission « Continuité des Soins », Généraliste,

Villemomble, 93)).

Docteur Eric CHARDIN (Rapporteur Commission "Continuité des Soins" Généraliste, Poissy (78))

Docteur Sylvie BASQUIN (Généraliste, Epinay Sur Seine (93))

Docteur Jean BOURHIS (Généraliste, Mantes La Ville (78))

Docteur Jean-Pierre CARLIER (Généraliste, Viry Chatillon (91))

Docteur Annick FEUGERE-ENGEL (Psychiatre, Les Pavillons S/Bois (93))

Docteur Jean GRUNBERG (Pédiatre, Paris (XVI))

Docteur Richard HANLET (ORL, Versailles (78))

Docteur Dominique LANTY (Généraliste, Claye Soully (77))

Docteur Claude MARTINEAUX (Généraliste, Argenteuil (95))

Docteur Agnès MORIO (Généraliste, Chatillon (92))

Docteur Claude REGENSBERG (Chirurgien, Vitry Sur Seine (94))

Docteur Marc - Alain ROZAN (Gynécologue obstétricien, Aubervilliers (93))

Docteur Roger RUA (Généraliste, Rueil Malmaison (92))

Docteur Jean Manuel TETAU (Généraliste, Paris (75))

4

PREAMBULE Le code de déontologie confère aux médecins et, particulièrement à la médecine libérale un rôle

primordial dans la prise en charge de l'urgence, en assurant en permanence une réponse adaptée

aux demandes de la population.

Si les soins programmés ne posent aucun problème à la médecine libérale, il n'en va pas de

même en ce qui concerne les soins non programmés, c'est à dire les urgences et la permanence

des soins.

Au moment du déroulement de l'enquête, le système de permanence de soins reposait sur une

organisation bénévole sans reconnaissance de participation à un service public et ce, dans un

contexte de consommation de l'urgence et de visite à domicile débridée.

Ceci est susceptible d'aboutir à l'épuisement et au désengagement des médecins libéraux.

C'est pourquoi, les médecins libéraux s'interrogent sur l'évolution du système de permanence des

soins, sur une amélioration des conditions d'exercice, Les pouvoirs publics semblent

progressivement reconnaître la permanence des soins comme un service public.

Afin de participer à la réflexion, l'Union Régionale des Médecins Libéraux d'Ile de France a

entrepris une enquête sur la problématique de la permanence des soins des médecins libéraux en

Ile de France.

Les principaux problèmes relevés par les responsables de secteur de garde sont les suivants:

!"tours de garde mal organisés et disparates dans les départements d'Ile de France,

!"impossibilité des médecins libéraux de participer à la régulation dans certains centres 15 d'Ile

de France (Paris, Seine et Marne et Val d'Oise)

!"surcharge de travail,

!"insécurité,

!"absence de rémunération appropriée,

5

INTRODUCTION I.OBJECTIFS Une étude menée en 1997 par la Commission Urgences et permanence des soins de l’Union

Régionale des Médecins Libéraux d’Ile de France1 s’est déclinée en deux enquêtes. L’une auprès

de la population (les patients et les systèmes de réponse aux urgences), l’autre auprès de

praticiens libéraux (les médecins libéraux et les systèmes de réponse aux urgences). Cette

deuxième enquête s’était fixée pour objectif de dresser un état des lieux de la participation des

omnipraticiens franciliens dans la prise en charge des urgences. Les principales conclusions de

cette étude sont :

- plus de 50% des médecins déclarent participer à un système de garde

- 90% des médecins qui participent aux gardes n’ont pas accès à du matériel lourd de

réanimation

- 90% possèdent un matériel spécifique, adapté à l’urgence (trousse de médicaments d’urgence,

ECG portable, sonde urinaire….)

- 85% ont déclaré avoir quitté une fois par mois leur consultation pour traiter une urgence

- 12% plus d’une fois par mois

- 32% suivent périodiquement une formation de mise à niveau (l’ensemble a reçu une formation

aux urgences)

- 90% sont favorables à une cotation spécifique tenant compte du temps passé, de la technicité,

forfaitisée par un acte spécifique

L’Union a souhaité engager une enquête prolongeant celle ci, afin de connaître de façon plus

précise les raisons du désengagement et les solutions pouvant être acceptables pour y revenir.

1 « Les urgences en Ile de France » 1997. URML-IDF

6

II. MATERIEL ET METHODE Le questionnaire de cette enquête a été élaboré par la Commission Continuité des Soins de

l'Union Régionale des Médecins Libéraux.

1.Le questionnaire Le questionnaire portait sur l'ensemble des médecins généralistes , pédiatres et psychiatres d'Ile

de France. Il était organisé en quatre parties (cf annexe).

1.1.Première partie : La situation du médecin répondant. Cette partie comportait les items suivants :

- Année de naissance

- Sexe

- La spécialité

- Département d'exercice

- Typologie de la patientèle

- Mode d'exercice

1.2.Deuxième partie : Rémunération dans le cadre de la permanence des soins Cette partie comportait les items suivants :

- le changement de mode de rémunération

- le type de paiement ou d'avantages souhaité

- la fréquence de paiement dans le cadre de la participation à la permanence des soins

1.3.Troisième partie : les conditions d'exercice de la permanence des soins Cette partie comportait les items suivants :

- l'éloignement cabinet-domicile

- la disponibilité du médecin répondant en dehors des heures d'ouverture du cabinet et des

heures de garde

- la disponibilité du médecin répondant aux heures d'ouverture du cabinet

- la disponibilité du médecin répondant durant les gardes

7

1.4.Quatrième partie : Participation à la permanence des soins Cette partie comportait les items suivants :

- l'existence d'un tour de garde

- le fonctionnement du tour de garde - l'organisation du tour de garde

- la participation effective du médecin répondant à la permanence des soins

- le remplacement du médecin répondant

- les raisons de la participation du médecin répondant à la permanence des soins - les raisons de la non participation à la permanence des soins

- les besoins des médecins pour revenir aux gardes

2.Modalité de recrutement des médecins Ce questionnaire a été adressé par voie postale à l'ensemble des médecins généralistes,

pédiatres, et psychiatres d'Ile de France sur une période allant de mai 2001 à août 2001.

12 753 médecins ont été interrogés répartis comme suit :

- 9 945 généralistes

- 930 pédiatres

- 1 878 psychiatres

Le mailing a été effectué à partir de l'annuaire des entreprises (version 2001).

Aucune relance n'a été faite.

3.Saisie et traitement des données des questionnaires Les 2604 questionnaires ont été saisis par un organisme extérieur, la société SMSI.

Les données saisies ont été importées et traitées sous le logiciel MODALISA 4 par le service étude

de l'URML IDF.

La société Gres Mediation Santé, a apporté son expertise dans le traitement des données et

l'analyse des résultats.

Pour chaque question, les réponses ont été analysées (les "sans réponses" ont été exclues de

l'ensemble des questions traitées), sauf exception, sur l'ensemble des médecins répondants à la

question.

Les proportions ont été comparées entre les différents groupes par le test Khi 2 (seuil de

significativité alpha = 0.05). Les moyennes ont été comparées par l'analyse de variance.

8

CHAPITRE I : CARACTERISTIQUES DES MEDECINS REPONDANTS

I.Taux de réponse, par département et par spécialité Un total de 2 604 médecins, sur les 12 753 interrogés, ont répondu à l'enquête, parmi lesquels 2

584 ont envoyé un questionnaire exploitable, soit un taux de réponse global de 20.3%.

TAUX DE REPONSE GLOBAL PAR SPECIALITE :

Effectifs des médecins

destinataires

Effectifs sur les 2 584 médecins répondants

(%)

% de retour

Généralistes 9 945 2160 (83.6)

21.3

Pédiatres 930 214 (8.3)

23.0

Psychiatres 1878 210 (8.1)

11.1

TOTAL/ répondants

12 753 2 584

Le taux de réponse est un peu moins élevé pour les psychiatres (11.2%) que pour les généralistes

ou les pédiatres.

Les "autres" (dans l'ensemble, il s'agissait de médecins à exercice particulier) ont été inclus avec

les généralistes.

Graphique répartition des médecins répondants :

Généralistes83,6%

Pédiatres8,3%

Psychiatre8,1%

9

TAUX DE RETOUR GLOBAL PAR DEPARTEMENT :

Département Effectifs des médecins destinataires

Effectifs des répondants

% de retour

78 1429 360 (14.4%)

25.1

77 1204 293 (11.8%)

24.3

92 1539 362 (14.6%)

23.5

94 1298 281 (11.4%)

21.6

75 3803 409 (16.5%)

10.7

91 1151 281 (11.3%)

24.4

93 1270 262 (10.6%)

20.6

95 1059 223 (9.0%)

21.0

TOTAL 12 753 2471 171.2 Le taux de réponse varie peu par département, à l'exception de Paris où ce taux est inférieur de

moitié à celui des autres (10.7%)

Graphique taux de retour par département :

7814,5%

7711,8%

9214,6%

9411,4%

7516,6%

9111,3%

9310,6%

959,1%

10

II. Caractéristiques démographiques des médecins répondants Il y a près de 30% de femmes parmi les répondants. Cette proportion étant significativement plus

élevée chez les spécialistes pédiatres et psychiatres que chez les généralistes.

Age des médecins répondants REPARTITION DES MEDECINS REPONDANTS PAR CLASSE D'AGE PAR ORDRE DE FREQUENCE : Effectifs %

Moins de 30 ans 14 0,5 Plus de 60 ans 148 5,7

30 à 39 ans 292 11,3 50 à 59 ans 951 36,9

40 à 49 ans 1169 45,4 TOTAL 2574 100

0,0%

12,3

24,5%

36,8

49,0%

Moins de 30 ans 30 à 39 ans 40 à 49 ans 50 à 59 ans Plus de 60 ans

0,5%

11,3%

45,4%

36,9%

5,7%

La moyenne d'âge des médecins répondant est de 48 ans.

Près de la moitié des médecins répondants est âgé de 40 à 49 ans.

11

III.Type de clientèle des médecins REPARTITION DES MEDECINS REPONDANTS PAR DEPARTEMENT Rurale /Semi

rurale Urbaine TOTAL

78 76 (21.1%)

284 (78.9%)

360 100%

77 134 (45.7%)

159 (54.3%)

293

92 0 361 (100%)

361

94 5 (1.8%)

272 (98.2%)

277

75 0 412 (100%)

412

91 73 (26.2%)

206 (73.8%)

279

93 7 (2.7%)

255 (97.3%)

262

95 36 (16.1%)

188 (83.9%)

224

TOTAL 331 2137 2468

Entre les 8 départements de la région Ile de France, la typologie de la clientèle diffère très

significativement (p = 0.001) avec une proportion de la clientèle à 100% urbaine à Paris et dans

les Hauts de Seine, et une proportion à 45.7% rurale ou semi rurale en Seine et Marne.

IV. Mode d'exercice : Conventionné/Non conventionné

PROPORTION DES MEDECINS REPONDANTS PAR MODE DE CONVENTIONNEMENT :

DONNEES ENQUETE : DONNEES (SOURCE CNAMTS 1998) Effectifs % %

IDF

Conventionné 2574 98,8 Conventionné 98.9

Non conventionné 30 1,2 Non conventionné 1.0

TOTAL 2604 100 TOTAL 100

La quasi totalité des médecins répondants sont conventionnés. La proportion de médecins

conventionnés est similaire à celle des médecins en Ile de France d'après les données CNAM.

12

REPARTITION DES MEDECINS CONVENTIONNES : Effectifs

(données enquête) %

(données enquête) Données CNAMTS 1998 (ensemble des médecins toutes spécialités confondues) IDF

% Secteur 1 1716 68,2 51 Secteur 2 785 31,2 45.3 Droit à dépassement 14 0,6 3.7 TOTAL 2515 100 100

Parmi les médecins conventionnés, la majorité (68.2%) sont en secteur 1. La proportion des

médecins en secteur 1 est plus élevée que celle fournie par les données CNAMTS Ile de France.

Cela est probablement dû au fait que l'enquête s'est adressée principalement aux médecins

généralistes, alors que les statistiques de la CNAMTS portent sur l'ensemble des médecins toutes

spécialités confondues. La proportion des praticiens en secteur 1 diffère très significativement par département (p = 0.001)

: elle est plus faible à Paris (51.5%) et plus élevée dans le 95 et le 93 (respectivement 80.5% et

82.0%)

Conclusion :

Dans l'ensemble, la représentativité de la population d'enquête pour ce qui concerne les

caractéristiques démographiques et les modes d'exercice , apparaît acceptable.

13

CHAPITRE II : LES RESULTATS DE L'ENQUETE

LES CONDITIONS D'EXERCICE DE LA PERMANENCE DES SOINS

I.L'éloignement du cabinet

La grande majorité des médecins (soit 2 187 médecins, 85.7% des 2 553 répondants) n'ont pas

leur cabinet et leur domicile au même endroit. La majorité d'entre eux, ont leur cabinet et leur

domicile distant entre 0.05km et 10km. DISTANCE CABINET- DOMICILE POUR LES MEDECINS AYANT LEUR DOMICILE ET LEUR CABINET ELOIGNES Effectifs %

0,5 à 10 km 1626 80,4 10 A 20 km 312 15,4 20 à 30 km 59 2,9 30 km et plus 32 1,6 TOTAL/ répondants 2022 100,3

Graphique distance cabinet-domicile des médecins ayant leur domicile et leur cabinet éloignés :

0,0%

21,8%

43,5%

65,3%

87,0%

0,5 à 10 km 10 A 20 km + 20 à 30 km 30 km etplus

80,4%

15,4%2,9%

1,6%

14

REPARTITION DES MEDECINS AYANT LEUR CABINET ET LEUR DOMICILE ELOIGNES PAR DEPARTEMENT

Effectif des médecins ayant leur cabinet et leur domicile

éloignés

TOTAL

78 314 (87.2%)

360

77 231 (80.5%

287

92 303 (84.9%)

357

94 254 (92.0%)

276

75 314 (78.7%)

399

91 247 (87.9%)

281

93 242 (92.7%)

261

95 194 (87.4%)

222

TOTAL 2099 (85.9%)

2443

La proportion des médecins ayant leur cabinet et leur domicile éloignés diffère très

significativement selon les départements (p = 0.001). Elle est la plus faible à Paris, la plus élevée

en Seine Saint Denis.

II. La "disponibilité" du médecin en dehors des heures d'ouverture du cabinet et des heures de garde

1.Les jours d'ouverture du cabinet en dehors des heures d'ouverture du cabinet 68.8% (soit 1 654 médecins) des 2 409 médecins répondants sont joignables les jours d'ouverture

du cabinet.

2.Les jours de repos en dehors des heures d'ouverture du cabinet Les médecins sont joignables à 24.6%, (soit 570 médecins des 2 314 médecins répondants) les

jours de repos.

3.Les nuits en dehors des gardes 16.3% des 2 300 médecins répondants (soit 375 médecins) sont joignables les nuits en dehors

des gardes.

4.Uniquement pour vos patients 48.2% des médecins répondants (soit 1 171 médecins des 2 428 médecins répondants) sont

joignables uniquement pour leurs patients.

15

III.Les modes de communication du médecin Les médecins disposent dans 85.6% (soit 2 148 médecins des 2509 répondants) d'un système de

communication mobile et plus particulièrement d'un téléphone portable dans 96.5% des cas. REPARTITION DES MEDECINS DISPOSANT D'UN SYSTEME DE COMMUNICATION MOBILE PARMI LES 2 191 MEDECINS REPONDANTS : Effectifs %

Téléphone portable 2115 96,5

Kobby, Eurosignal, BIP 76 3.5

Plusieurs moyens de communication sont utilisables pour joindre le médecin :

1.aux heures d'ouverture du cabinet par l'intermédiaire : Sur les 2 535 répondants, les médecins utilisent aux heures d'ouverture du cabinet par ordre de

fréquence :

Moyens de communication Effectifs %

Secrétariat du cabinet 993 39.1

Portable 927 36.5 Secrétariat téléphonique 782 30.8

Votre conjoint 314 12.3 Autres 162 6.3

2. durant les gardes par l'intermédiaire de : Sur les 1 761 répondants, les médecins utilisent durant les gardes: Effectifs %

Portable 596 33.8

Secrétariat téléphonique 553 31.4 Votre conjoint 503 28.6 Autres 252 14.3

Secrétariat du cabinet 100 5.6

16

LES PRATIQUES DES MEDECINS QUANT A LA PERMANENCE DES SOINS

I. L'existence d'un tour de garde : Il existe un tour de garde dans 81.4% des cas (soit 2 017 médecins sur 2 479 médecins

répondants).

0,0% 21,8% 43,5% 65,3% 87,0%

Existence d'untour degarde

Nonexistence detour degarde

81,4%

18,6%

REPARTITION DE L'EXISTENCE D'UN TOUR DE GARDE PAR DEPARTEMENT : Existence d'un tour de

garde TOTAL

78 318 (90.9%)

350

77 254 (88.5%)

287

92 327 (91.6%)

357

94 217 (81.6%)

266

75 175 (48.3%)

362

91 249 (90.2%)

276

93 183 (72.6%)

252

95 207 (92.8%)

223

TOTAL 1930 2373

17

Graphique répartition de l'existence d'un tour de garde par département :

0,0 87,5 175,0 262,5 350,0

Existence d'un tour degardePas d'existence detour de garde

78

77

92

94

75

91

93

95

90.9%9.1%

88.5%11.5%

91.6%30

81.6%18.4%

48.3%51.7%

90.2%9.8%

72.6%27.4%

92.8%7.2%

Entre les 8 départements de la région Ile de France, la proportion des répondants pour lesquels il

existe un tour de garde diffère très significativement (p = 0.001) selon les départements : elle est

de 48.5% à Paris et de 92.8% dans le Val d'Oise.

REPARTITION DE LA TYPOLOGIE DU TOUR DE GARDE PAR DEPARTEMENT Communal Intercommunal Cantonal TOTAL 78 105

(33.5%) 196

(62.6%) 12

(3.8%) 313

77 69 (28.2%)

150 (61.2%)

26 (10.6%)

245

92 244 (75.8%)

77 (23.9%)

1 (0.3%)

322

94 84 (39.1%)

118 (54.9%)

13 (6.0%)

215

75 122 89.7%)

11 (8.1%)

3 (2.2%)

136

91 97 39.4%)

130 (52.8%)

19 (7.7%)

246

93 132 73.7%)

45 (25.1%)

2 (1.1%)

179

95 58 28.6%

131 (64.5%)

14 (6.9%)

203

TOTAL 911 858 90 1859

Entre les 8 départements de la région Ile de France, la typologie du tour de garde diffère

significativement parmi les médecins répondants (p = 0.001). La proportion de tour de garde

cantonal est la plus élevée en Seine et Marne (10.6%). La proportion de tour de garde

intercommunal est la grande dans le Val d'Oise (64.5%). La proportion de tour de garde communal

est la plus élevée à Paris (89.7%).

18

II. Les modalités de fonctionnement du tour de garde Les modalités de fonctionnement du tour de garde parmi les 1 970 répondants sont par ordre de

fréquence : Effectifs % nuit et jours fériés 1136 57,7 24H/24 443 22,5 Week end et jours fériés 369 17,2 Uniquement la nuit 248 12,6 autres 122 7,7 20H24 62 3,1

Parmi les 1 199 répondants, le numéro d'appel est unique dans 44.6% des cas (soit 879

médecins).

REPARTITION DE L'EXISTENCE D'UN APPEL UNIQUE PAR DEPARTEMENT :

Existence d'un numéro d'appel unique

(% : Total "il existe un tour de garde" /existence d'un numéro d'appel

unique)

TOTAL de "Il existe un tour de

garde)

78 169 (53,1%)

318

77 92 (36.2%)

254

92 119 (36.3%)

327

94 119 (54.8%)

217

75 66 (37.7%)

175

91 133 (53.4%)

249

93 81 (44.2%)

183

95 75 (36.2%)

207

TOTAL 854 1 930

Entre les 8 départements de la région Ile de France, la proportion de numéros d'appel unique est

la plus faible dans les hauts de Seine, Val d'Oise et Seine et Marne (environ 36%), et la plus

élevée dans le Val de Marne (54.3%).

19

III.Organisation du tour de garde Les modalités d'organisation du tour de garde sont par ordre de fréquence : Effectifs % Un groupe de médecins 1131 57,4 Une association loi 1901 669 34 Autres 109 5,5 Le conseil départemental de l'ordre

60 3

TOTAL/ répondants 1969 100 Lorsque ce tour de garde fonctionne, il est organisé majoritairement par un groupe de médecins.

IV. Participation à un tour de garde

1.Participation effective aux gardes Les médecins déclarent à 46% effectuer effectivement leurs gardes (soit 877 des 1897

médecins répondants à cette question).

Graphique des médecins qui disent participer à la permanence des soins

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

% de médecins qui disenteffectuer leur garde

46,0%

% de médecins qui n'effectuent pasleur garde

54,0%

20

2.Remplacements réguliers Les médecins déclarent à 57% se faire remplacer régulièrement pour leurs gardes (soit 978

des 1730 médecins répondants à cette question).

Graphique des médecins qui disent se faire remplacer régulièrement :

% de médecins qui sefont remplacerrégulièrement

56,5%

% de médecins qui ne se fontpas remplacer régulièrement

43,5%

3.Modalités de participation au tour de garde L'analyse des réponses aux deux questions précédentes permet d'observer que la catégorie des

médecins qui n'effectuent pas effectivement leurs gardes ne recouvre pas exactement celle des

médecins qui se font pas remplacer régulièrement.

En effet, parmi les médecins répondants aux deux questions (1599 médecins), la participation

effective au tour de garde sans remplacement régulier concerne 31% des médecins.

Seuls 16.5% des médecins répondants ne participent pas du tout au tour de garde, ni

personnellement ni en se faisant remplacer.

V.Paiement des actes lors de la participation à un tour de garde REPARTITION DE LA FREQUENCE DE PAIEMENT LORS DE LA PARTICIPATION A UN TOUR DE GARDE Effectifs %

Jamais 276 13,7 Souvent et plus de 10 fois par an 292 14,5 Parfois, mais moins de 10 fois par an 1449 71,8 TOTAL 2017 100

21

REPARTITION DU NON PAIEMENT PAR DEPARTEMENT

Jamais Parfois, mais moins de 10 fois par an

Souvent et plus de 10 fois par an

78 44 (14,8%)

212 (71,1%)

42 (14,1%)

77 26 (9,9%)

202 (77,1%)

24 (13,0%)

92 49 (16,8%)

209 (71,8%)

33 (11,3%)

94 15 (7,2%)

150 (72,1%)

43 (20,7%)

75 52 (21,2%)

163 (66,5%)

30 (12,2%)

91 31 (12,9%)

186 (77,2%)

24 (10,0%)

93 25 (12,8%)

121 (62,1%)

49 (25,1%)

95 19 (9,7)

149 (76,4%)

28 (13,8%)

TOTAL 13,5% 71,9 14,6

Entre les 8 départements de la région Ile de France, la répartition de la fréquence de paiement

diffère très significativement (p = 0.001) : le département de la Seine Saint Denis (25.1%) est celui

qui a le plus d'actes impayés, puis le Val de Marne (20.7%).

0,0 77,5 155,0 232,5 310,0

Jamais

Parfois, mais moins de10 foisSouvent et plus de 10fois

78

77

92

94

75

91

93

95

44 212 42

26 202 34

49 209 33

15 150 43

52 163 30

31 186 24

25 121 49

19 149 27

22

LES OPINIONS DES MEDECINS QUANT A LA PERMANENCE DES SOINS

I.Les raisons de participation aux tours de garde Parmi les 862 médecins qui disent participer à un tour de garde, les raisons de participation sont

par ordre de fréquence :

Graphique les raisons de participation aux tour de garde

Effectifs % Par éthique personnelle 511 59,3

Par obligation légale 408 47,3

Pour servir les intérêts de la profession

266 30,9

Par nécessité financière 142 16,5 Autres 102 11,8

Par obligationlégale

Par nécessité financière

16.5%Par éthiquepersonnelle

59.3%

Pour servir les intérêtsde la profession

30.9%

Autres 59.3%

47.3%

Pour les médecins qui participent à la

permanence des soins, les réponses les plus

fréquentes sont l'éthique personnelle et

l'obligation légale.

Parmi les réponses autres, les médecins déclarent effectuer leur garde par intérêt médical (2.4%

soit 21 médecins répondants) ou en raison du manque de remplaçants (4% soit 34 médecins

répondants).

REPARTITION DES RAISONS DE PARTICIPATION A LA PERMANENCE DES SOINS PAR AGE Par obligation

légale Par nécessité financière

Par éthique personnelle

Pour servir les intérêts de la profession

Autres TOTAL

Moins de 40 ans 77 (59.6%)

29 (22.4%)

66 (51.1%)

32 (24.8%)

14 (10.8%)

129

40 à 49 ans 202 (49.3%)

67 (16.3%)

223 (54.4%)

94 (22.9%)

56 (13.7%)

410

50 à 59 ans 125 (45.0%)

37 (13.3%)

184 (66.2%)

125 (45.0%)

30 (10.8%)

278

Plus de 60 ans 4 (10.5%

8 (21.1%)

33 (86.8%)

12 (31.6%)

2 (5.3%)

38

La proportion des raisons de participation à la permanence des soins diffère significativement

selon l'âge (p= 0.001).

23

Pour beaucoup de raisons (obligation légale, nécessité financière), la proportion diminue avec

l'âge, les proportions de médecins avançant ces raisons étant maximales pour les moins de 40

ans.

En revanche, deux raisons sont invoquées de plus en plus fréquemment plus le médecin est âgé :

l'éthique personnelle et pour servir les intérêts de la profession. RAISONS DE PARTICIPATION A UN TOUR DE GARDE POUR LES 719 GENERALISTES REPONDANTS : Effectifs % Par obligation légale 397 55.2 Par éthique personnelle 397 55.2 Pour servir les intérêts de la profession 186 25.8 Par nécessité financière 122 17.0 Autres 83 11.5

II. Les raisons de la non participation à un tour de garde LES RAISONS INVOQUEES PARMI LES 1 021 MEDECINS QUI DISENT NE JAMAIS PARTICIPER AUX TOURS DE GARDE SONT PAR ORDRE DE FREQUENCE : Effectifs % A cause de la fatigue induite 795 77,9 Pour préserver la vie familiale 672 65,8 Par manque de disponibilité 411 40,3 Parce que vous avez la possibilité de vous faire remplacer

379 37,1

Par sentiment d'insécurité 376 36,8 Par manque de motivation pour cette activité 352 34,5 Age 238 23,3 Autres 238 23,3 Etat de santé 123 12 Par sentiment de manque de compétence 103 10,1 Parmi les réponses autres, les médecins disent travailler en semaine suffisamment (4.7% des

médecins) et trouvent la rémunération insuffisante (2.1% des médecins).

24

Répartition des raisons invoquées pour les medecins qui disent ne jamais participer aux tours de

garde sont par ordre de frequence :

0,0% 20,3% 40,5% 60,8% 81,0%

A cause de la fatigue induite

Pour préserver la vie familiale

Par manque de disponibilité

Parce que vous avez lapossibilté de vous faire

Par sentiment d'insécurité

Par manque de motivationpour cette activité

Autres

Age

Etat de santé

Par sentiment de manque decompétence

77,9%65,8%

40,3%

37,1%

36,8%

34,5%

23,3%

23,3%

12,0%

10,1%

LES RAISONS DE NON PARTICIPATION A LA PERMANENCE DES SOINS APPLIQUEES AUX 1 614 GENERALISTES REPONDANTS : Effectifs % A cause de la fatigue induite 193 76,6 Pour préserver la vie familiale 158 64,4 Par manque de disponibilité 622 38,5 Par sentiment d'insécurité 68 35,3 Parce que vous avez la possibilité de vous faire remplacer 95 34,8 Par manque de motivation pour cette activité 537 33,3 Age 50 23,1 Autres 358 22,2 Etat de santé 34 13,4 Par sentiment de manque de compétence 156 9,7

III.Les besoins des médecins libéraux pour revenir aux gardes

1.PARMI LES 999 MEDECINS QUI DISENT NE JAMAIS PARTICIPER A LA PERMANENCE DES SOINS : Effectifs % Rien 584 58,5 Une meilleure rémunération 288 28,8 Autres 241 24,1 Une meilleure organisation des gardes 134 13,4 Un accompagnateur lors de vos déplacements

125 12,5

Plus de formation 60 6 Un meilleur matériel 37 3,7

25

Répartition des besoins des médecins libéraux pour revenir à la permanence des soins

0,0% 15,5% 31,0% 46,5% 62,0%

Rien

Une meilleure rémunération

Autres

Une meilleure organisationdes gardes

Un accompagnateur lors devos déplacements

Plus de formation

Un meilleur matériel

58,5%

28,8%

24,1%

13,4%

12,5%

6,0%

3,7%

Parmi les réponses autres, de nombreuses raisons ont été invoquées, parmi lesquelles : une plus

grande reconnaissance des patients 1.8% et des appels plus souvent justifiés (1.3%).

LES BESOINS DES 965 MEDECINS GENERALISTES REPONDANTS POUR REVENIR AUX GARDES :

Effectif % Rien 564 58.4 Une meilleure rémunération 277 28.7 Un meilleur matériel 131 15.5 Un accompagnateur lors de vos déplacements 123 12.7 Plus de formation 59 6.1 Une meilleure organisation des gardes 12 1.2 Autres 232 24.0

2.LES BESOINS DES 441 MEDECINS PARMI CEUX QUI PARTICIPENT "IRREGULIEREMENT" AU SYSTEME DE PERMANENCE DE SOINS

Effectifs % Une meilleure rémunération 218 49,4 Autres 132 29,9 Rien 129 29,3 Une meilleure organisation des gardes 108 24,5 Un accompagnateur lors de vos déplacements

60 13,6

Plus de formation 34 7,7 Un meilleur matériel 20 4,5

26

Répartition des besoins des médecins libéraux parmi ceux qui participent "irrégulièrement" à la

permanence au système de permanence des soins

0% 13% 26% 39% 52%

Une meilleure rémunération

Autres

Rien

Une meilleure organisationdes gardes

Un accompagnateur lors devos déplacements

Plus de formation

Un meilleur matériel

49,4%

29,9%

29,3%

24,5%

13,6%

7,7%

4,5%

IV. L'opinion des médecins répondants quant à la rémunération Ils sont 71.3% (soit 1 442 médecins sur les 2 023 médecins répondants) à souhaiter changer de

mode rémunération. REPARTITION DES MEDECINS SOUHAITANT CHANGER DE REMUNERATION PAR SPECIALITE Effectifs des médecins qui

souhaitent changer de rémunération

TOTAL

Généralistes 1264 (72.9%)

1735

Pédiatres 99 (59.6%)

166

Psychiatre 71 (62.8%)

113

TOTAL 1434

La proportion des médecins répondants diffère très significativement (p = 0.001) selon les

spécialités .avec une proportion moins élevée de pédiatres et une proportion de

plus élevée généralistes et psychiatres.

27

Graphique répartition des médecins souhaitant changer de rémunération par spécialité :

0 325 650 975 1300

E ffe c tifs d es m é de cinss ou ha itan t c hang er dem o de rém u né ra tio nE ffe c tifs de m é de cinsn e s ou haitan t p asc ha ng er de m od e d erém u né ra tion

G énéralistes

P édiatres

P sychiatres

��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������1264

471

��������������������������99

67

������������������������������ 71

42

LES BESOINS DES 1 415 MEDECINS REPONDANTS QUANT AU TYPE DE PAIEMENT SOUHAITE SONT PAR ORDRE DE FREQUENCE : Effectifs % Paiement à l'acte complété par un paiement au forfait

920 65

Paiement à l'acte 303 21,4 Paiement au forfait 103 7,3 Autres 77 5,4 Acquisition de points de retraite

61 4,3

Graphique des besoins des médecins quant au type de paiement souhaité

Paiement à l'acte21,4%

Paiement au forfait

7,3%

Paiement à l'acte complétépar un paiement au forfait

65,0%

Acquisition de points deretraite

4,3%

Autres5,4%

Les modes de paiement les plus fréquemment cités sont le paiement à l'acte complété par une

indemnisation forfaitaire de présence correspondant à une participation au service public.

28

Conclusion L'échantillon des médecins répondants est représentatif de la région Ile de France, en particulier

en ce qui concerne les médecins généralistes.

Cette enquête avait pour objectif de dresser un état des lieux de la permanence des soins en Ile

de France et de recenser les conditions auxquelles les médecins libéraux accepteraient de s'y

réinvestir.

Parmi les médecins qui déclarent participer à la permanence des soins, la plupart le font par

éthique personnelle et ou par obligation légale. Les motifs de participation à cette permanence des

soins varient avec l'âge. Deux raisons augmentent avec l'âge : l'éthique personnelle et servir les

intérêts de la profession.

Pour d'autres raisons : obligation légale, et nécessité financière, la proportion des médecins

invoquant ces raisons diminuent avec l'âge.

Quant aux médecins ne participant pas à la permanence des soins, la fatigue induite, le manque

de disponibilité, le sentiment d'insécurité et la rémunération insuffisante sont les motifs invoqués

pour le non-investissement dans la permanence des soins.

Au final, les résultats démontrent que la plupart des médecins ne souhaitent pas se réengager

dans la permanence des soins mais seraient prêts à se réengager sous certaines réserves :

paiement à l'acte complété par une indemnisation forfaitaire de participation au service public,

meilleure organisation des tours de garde ( cette dernière étant jugée peu cohérente).

La permanence des soins ainsi que les conditions d'une meilleure implication des médecins

libéraux semblent passer par une meilleure organisation, une rémunération adaptée, une

éducation des patients ainsi qu'un respect de la qualité de vie de praticiens

Les médecins libéraux recherchent aujourd’hui de nouvelles solutions pour allier la permanence

des soins et de meilleures conditions d’exercice. De nouvelles expérimentations de système de

garde voient le jour à travers toute la France et notamment des maisons de garde médicales qui

fonctionnent sur les heures de fermeture des cabinets et aux heures de pointe.

Ces expériences montrent l’implication et la volonté des médecins libéraux de se réinvestir dans la

permanence des soins, reconnue mission de service public par le gouvernement.

Ces nouvelles expérimentations feront l’objet d’un suivi de la part de l’Union Régionale des

Médecins Libéraux d'Ile de France au cours de l’année 2003.

29

BIBLIOGRAPHIE - Livre Blanc sur l'organisation de la permanence des soins en médecine libérale, Juillet 2001 Conférence Nationale des Présidents d' URML - Commission Médecine Générale / Urgences Comité de pilotage : - URML Rhône Alpes, Union coordinatrice URML Bretagne, Union représentant la Commission Urgences - URML Alsace, URML Bourgogne, URML Ile de France, URML Pays de Loire, URML Rhône-Alpes, Unions responsables des Groupes de Travail - URML Aquitaine, URML Auvergne, URML Basse-Normandie, URML Bourgogne, URML Bretagne, URML Centre, URML Champagne-Ardenne, URML Franche-Comté, URML Guyane, URML Haute-Normandie, URML La Réunion, URML Languedoc-Roussillon, URML Martinique, URML Midi-Pyrénées, URML PACA, URML Picardie, URML Poitou-Charentes, Unions participantes - L'exercice libéral face à la permanence des soins, Conseil National de l'Ordre des Médecins. (C.N.O.M.), octobre 2001 - Rapport sur la participation des médecins libéraux à la régulation des appels en Ile de France URML Ile de France, Juin 2001 Commission Continuité des Soins et Besoins Individuels du patient - Dr RUSSO Trousse d'urgence du généraliste Université Virtuelle Paris V secteur médical, Juin 2000 - Complémentarité des services d'urgence, Décembre 1998 Collège des Médecins du Quebec, - Les urgences en Ile de France, Commission Urgences et Permanence des Soins, URML-IDF, Juin 1997 - Rapport sur l'urgence médicale en Ile de France - IGAS Ministère des Affaires Sociales, Décembre 1998 - F.GOUPY, O.ROHLMANN, B.ANGOTTI Clientèles et prescriptions en médecine générale Le Concours Médical, 1996, 118 09, 649-654 - J.MEDARD La garde de nuit en médecine générale de campagne La Revue du Praticien - médecine générale, 1995, 308, 31-33 - A MARTINOT, C.FOURNIER-LAMISSE, V.HUE ET COLL.- Le médecin généraliste et l'urgence pédiatrique : enquête auprès des médecins du Nord de la France Rean.Urg., 1994, 3, 255-260

30

ANNEXE

ENQUETE PERMANENCE DES SOINS L’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML-IDF), qui vous représente au sein du système de santé régional, souhaite engager une enquête en insistant notamment sur les raisons de désengagements du système de permanence des soins, et des solutions pouvant être acceptables pour y revenir. 1 VOTRE SITUATION 1.1 Année de naissance : !_!!_!!_!!_! 1.2 Sexe : 1 # masculin 2 # féminin 1.3 Quelle spécialité exercez-vous ? 1.3.1 # Généraliste 1.3.2 # Pédiatre 1.3.3 # Psychiatre 1.3.4 # Autres………………. 1.4 Département d’exercice (code postal) : !_!!_!!_!!_!!_! 1.5 Typologie de la patientèle (une seule réponse) : 1.5.1# rurale 1.5.2# semi-rurale 1.5.3# urbaine 1.6 Mode d’exercice : 1# conventionné 1.6.1. Précisez : 1# secteur 1 2# secteur 2 3# droit à dépassement 2# non conventionné 2 REMUNERATION DANS LE CADRE DE LA PERMANENCE DES SOINS

2.1 Faut-il changer le mode de rémunération dans le cadre de la permanence des soins ? # oui # non Si oui, quel type de paiement ou d’avantages souhaitez-vous ? # Paiement à l’acte # Paiement au forfait # Paiement à l’acte complété par un paiement au forfait # Acquisition de points de retraite # Autres, précisez……………………………………………………. 2.2 Dans le cadre de votre participation à la permanence des soins, vous arrive t-il de ne pas être

payé (hors tiers-payant) ? # Jamais # Parfois, mais moins de 10 fois par an # Souvent et plus de 10 fois par an 3 CONDITIONS D’EXERCICE DE LA PERMANENCE DES SOINS 3.1 Votre cabinet et votre domicile sont-ils au même endroit ? 3.1.1 # oui 3.1.2 # non. Quelle distance les sépare ?………… 3.2 Vous acceptez d’être joint (e) en dehors des heures d’ouverture du cabinet et des heures de garde : (plusieurs réponses possibles)

3.2.1 les jours d’ouverture du cabinet oui # # non 3.2 2 les jours de repos oui # # non 3.2.3 les nuits en dehors des gardes oui # # non 3.2.4 uniquement pour vos patients oui # # non 3.3 Vous êtes joignables : (plusieurs réponses possibles)

- aux heures d’ouverture du cabinet par l’intermédiaire d’un # Secrétariat téléphonique # Secrétariat du cabinet # Votre conjoint # Autres, précisez…………………………..

URML-IDF/EP 30/09/02 Document non définitif Enquête Permanence des soins

31

- Durant les gardes par l’intermédiaire d’un : (plusieurs réponses possibles) # Secrétariat téléphonique # Secrétariat du cabinet # Votre conjoint # Autres, précisez…………………………

3.4Disposez-vous d’un système de communication mobile : # oui # non

Si oui # Téléphone portable # Autres, précisez………………………………………………. 4 PARTICIPATION A LA PERMANENCE DES SOINS 4.1 Existe t-il un tour de garde ? # oui # non 4.1.1 Si oui, il est : # Communal # Intercommunal # Cantonal

4.1.2 Il fonctionne : # 24H/24H # 20H/24H # uniquement la nuit # uniquement les week-end et jours fériés # la nuit, les jours fériés # avec un numéro d’appel unique : # oui # non # Autres. Précisez………………………………………………………….. 4.2. La liste de garde est établie par : # Un groupe de médecins # Le Conseil départemental de l’Ordre # Une association Loi 1901, chargée de l’organisation de la garde # Autres, précisez…………………………………………………………………………. 4.3 Dans le cadre de vos participations aux gardes : - Vous effectuez effectivement vos gardes : # oui # non - Vous vous faites remplacer régulièrement : # oui # non 4.4 Si vous effectuez effectivement vos gardes, c’est :(plusieurs réponses possibles) # Par obligation légale # Par nécessité financière # Par éthique personnelle # Pour servir les intérêts de la profession # Autres, précisez……………………………………………………………………………. 4.5 Si vous n’effectuez pas vos gardes, c’est : (plusieurs réponses possibles) # Par manque de disponibilité # Par manque de motivation pour cette activité # Par sentiment de manque de compétence # A cause de la fatigue induite # Parce que vous avez la possibilité de vous faire remplacer # Par sentiment d’insécurité # Etat de santé # Age # Pour préserver votre vie familiale # Autres, précisez……………………………………………………………………. 4.6 Qu’est ce qui vous inciterait à revenir aux gardes ? (plusieurs réponses possibles) # Plus de formation # Une meilleure rémunération # Un accompagnateur lors de vos déplacements # Une meilleure organisation des tours de

garde # Un meilleur matériel # Rien # Autres, précisez……………………………………………………………………

URML-IDF/EP 30/09/02 Document non définitif Enquête Permanence des soins

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Document réalisé par Emmanuelle Petrus, Chargée de Mission