ENJEUX DE L’ANTIBIOTHERAPIE EN

PRATIQUES HOSPITALIERES

Dr B. GUERIN Février 2007

SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES SENSIBILISATION AU COURS DES 20 DERNIERES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES ANNEES DE LA COMMUNAUTE MEDICALE ET DES

POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE POUVOIRS PUBLICS FACE A L’EMERGENCE DE BACTERIES MULTI-RESISTANTESBACTERIES MULTI-RESISTANTES

Principales bactéries en cause : Cocci Gram+ :

- Augmentation de la prévalence de Pneumocoque Péni-R.

- Augmentation de la prévalence de Staphylocoques Méti-R.

- Apparition de souches d’Enterocoque Vanco-R (USA + + +, France 2006).

Bacilles Gram- :- Entérobactérie Bêta LES.- Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, …

STRATEGIES POUR DIMINUER STRATEGIES POUR DIMINUER L’EMERGENCE DE RESISTANCESL’EMERGENCE DE RESISTANCES

Diminution de la pression antibiotique en médecine vétérinaire Réglementation européenne en cours depuis une dizaine d’années.

Diminution des transmissions croisées :Mise en place d’une véritable politique d’hygiène via les CLIN :- Dépistage des patients porteurs de germes résistants dans les zones à risque.- Isolement des patients porteurs.- Diminution des transmissions croisées via le personnel.

Diminution de la pression antibiotique en médecine de ville : Campagne d’information grand public, formation des médecins généralistes

Diminution des consommations antibiotiques des établissements hospitaliers : Signature d’un accord national relatif aux bons usages des antibiotiques des établissements de santé concrétisé par des accords locaux avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les Agences Régionales d’Hospitalisation pour chaque établissement (signature en décembre 2006 pour CH Rodez).

Accord cadre relatif au bon usage des antibiotiques cible 2 domaines de

prescription - La prescription intra-hospitalière :

Mesurée par le nombre de doses définies journalières (DDJ) par an et pour mille journées d’hospitalisation.

- La prescription extra-hospitalière émanant des praticiens hospitaliers : Prescriptions de praticiens hospitaliers pour des patients exclusivement ambulatoire et les prescriptions post-hospitalisation.

ACCORDS CADRESACCORDS CADRES

Particularités de l’accord cadre CH Rodez :

Mise en place d’un programme de formation annuel sur le bon usage des antibiotiques. Mise à disposition, pour tous les praticiens du CH Rodez, d’un conseil en antibiothérapie en temps réel par téléphone 7 jours/7. Évaluation qualitative des prescriptions antibiotiques au sein des unités d’hospitalisation pour certaines familles d’antibiotiques « sensibles ». Collaboration avec les médecins inspecteurs CPAM, pour évaluer les prescriptions antibiotiques émanant du CH Rodez, afin de pouvoir proposer des mesures correctives adaptées.

COMMENT DIMINUER LA COMMENT DIMINUER LA PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES ET LES PRESSIONS DE SELECIONET LES PRESSIONS DE SELECION

Optimiser les indications et la durée de

l’antibioprophylaxie. Mieux sélectionner les indications de traitements

antibiotiques. Adapter au plus tôt l’antibiothérapie aux résultats de

l’antibiogramme pour utiliser la molécule au spectre le plus étroit.

Réduire la durée de traitement antibiotique. Favoriser les relais per os (impact essentiellement

au niveau du coût).

OPTIMISER LES INDICATIONS ET LA DUREE DE L’ ANTIBIOPROPHYLAXIE

- Cf. protocole d’antibio-prophylaxie, avec nécessité d’une appropriation par les prescripteurs (Anesthésistes et Chirurgiens).

- Nécessité d’une évaluation régulières des protocoles et éventuelles modifications.

- Sélectionner les indications de traitement.

UTILISER LES BONNES POSOLOGIES

Fleeming New-York Times – 26.06.1945 :« Les plus grands mots viendront de ce que l’auto-

médication entraîne l’utilisation de doses trop faibles d’antibiotiques. Au lieu d’éliminer l’infection, les microbes apprendront à résister à la Pénicilline et les microbes résistants seront transmis d’un individu à l’autre, jusqu’à ce qu’il provoque, chez l’un d’eux, une pneumonie ou une septicémie que la Pénicilline ne pourra pas guérir ».

Fleeming LECT SCI BASIS MED – 1953 :«  Il est bien connu que les bactéries poussent à

des concentrations sub-létales ».

READAPTATION AU VUE READAPTATION AU VUE DE L’ANTIBIOGRAMMEDE L’ANTIBIOGRAMME

Utiliser la molécule :- Au spectre le plus étroit,- Induisant la moindre résistance croisée,- Ayant la meilleure diffusion tissulaire,- Ayant la toxicité la moins importante,- Favoriser la voie orale (coût),

NE PAS HESITER DE PRENDRE CONTACT AVEC L’UNITE DE CONSEIL

EN ANTIBIOTHERAPIE

RACCOURCIR LE RACCOURCIR LE TRAITEMENTTRAITEMENT

Objectifs : Éviter l’émergence de résistance et les surinfections à bactéries résistantes.

Modèle : Études ayant démontré clairement l’intérêt d’une réduction :• Cystite aiguë simple de la femme jeune.• Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sein.• Pneumopathies nosocomiales.• Péritonites

•Cystite aiguë simple de la femme : (BMJ 1967)

Traitement monodose = traitement 7 jours.Indication pour la femme < de 65 ans, sans facteur de risque urinaire ni terrain immunodéprimé.

•Pneumopathie franche lobaire aiguë de l’adulte sain : (El Moussaoui, Air & All – BMJ 2006)

Équivalence de succès cliniques dans la pneumopathie franche lobaire aiguë :

AMOXYCILLINE 3 jours, versus

AMOXYCILLINE 8 jours.

• Pneumopathie nosocomiale sous ventilation assistée(Jean SASTRE, Michel Wolf……., Jama 2003)

Équivalence ………………… et thérapeutiques 8 jours, versus 15 jours (sauf pour pneumopathies à Pseudomonas aeruginosa).

RELATIONS ENTRE LA DUREE RELATIONS ENTRE LA DUREE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE D’UNE ANTIBIOTHERAPIE ET LE

RISQUE D’EMERGENCE DE RISQUE D’EMERGENCE DE RESISTANCERESISTANCE

(Circulation 2000 S. Abartt)

- Infections sur sites opératoires sur 231 opérations cardio-vasculaires : 8.7 %. Antibiothérapie supérieure à 48 heures : pas de diminution des ISO mais augmentation de résistance antibiotique (OR : 1.6, CI : 1.1, Too : 2.6).- Pneumopathie nosocomiale : 8 jours, versus 15 jours.Survenue d’infections avec germes multi-résistants (rechute ou autre infection) : 42.1 % pour le bras 8 jours, versus 62 % pour le bras 15 jours.

- Didier Guimaux - Claude Carbon (Jama 98) : Etude portage de pneumocoque résistant à la Pénicilline.

Facteurs de risque d’un portage de PRP :- Durée de l’antibiothérapie supérieure à

5 jours (OR : 3.5, IC : 95 %, 1.3 – 9.8), P = 0.02.

- Prise de β-lactamine orale dans les 30 jours précédents : OR 5.9 (95 % IC), (1.1 – 8.3), P = 0.03.

- Sous-dosage en β-lactamine : OR 5.9, 95 % IC (2.1 – 16.7 %), P = 0.002.

Nous sommes responsables de l’écologie de nos patients.

Toute antibiothérapie a un impact sur notre flore bactérienne notamment cutanés et digestifs

Induction d’une sélection de germes résistants.

Évolution Résistance Staph Doré au CH-Rodez

2001

2002

2003

2004

2005

2006

% SAMR global

31% 32,6%

28% 29% 35,5%

36,4%

Hospitalisés

34% 34,6%

29,3%

29,5%

36,4%

37,5%

MCO 29% 30,2%

26,2%

25% 31,6%

32,6%

MS/LS 68% 55,5%

63,6%

66,6%

62,7%

75,7%

Evolution de la sensibilité de E.coli

2002N=904

2003N=930

2004N=888

2005N=995

2006N=1109

Amox 55% 54% 51,5% 50% 47,3%

Amox+ac.clav 70% 64% 76% 61% 62,6%

Piper-tazo 93% 96,5% 96,5% 93% 96%

Céfotaxime 98% 99% 99% 96,5% 98%

Imipénème 99,9% 100% 100% 99,9% 100%

Gentamicine 94,5% 94,5% 96% 93% 94,6%

Amikacine 98,5% 99,5% 99,5% 99% 99%

Ac Nalidixique 87% 86,5% 85,5% 82% 82%

Cipro / Oflo 93% 94% 92,5% 89,5% 86,5%

Evolution de la sensibilité de P.aeruginosa

2002N=214

2003N=203

2004N=190

2005N=165

2006N=222

Ticarcilline 63% 37,5% 21,5% 31,5% 28,4%

Ticar+ac.clav 63,5% 49% 36% 46,5% 40%

Piperacilline 77% 79% 72% 81,5% 76,3%

Ceftazidime 86,5% 80% 76,5% 82% 82,4%

Imipénème 74,3% 84% 87% 85% 84,2%

Gentamicine 45% 59% 74% 80% 75,2%

Amikacine 77% 73,5% 77,5% 83,5% 77,5%

Ciprofloxacine 66,5% 72% 71% 71,5% 64,4%

Fosfomycine 64% 71% 72,5% 41%* 45%

Budget Antibiotique

2002 2003 2004 2005 2006

Total

€

290 337 265 368 279 367 292 505 245 349(- 19 %)

Β-lactamines

(Tienam)

156 727

(17 725)

143 490

(13 324)

163 446

(40 890)

178 334

(48 355)

158 965

(43 322)

Quinolones

(Ciflox)

81 212

(24 018)

75 267

(23 529)

75 000

(21 559)

62 391

(20 842)

45 957

(17 177)

Glycopeptides

(Targocid)22 794

(12 880)

15 128

( 8 328)

22 966

(14 334)

22 975

(10 800)

12 391

(6 662)

Zyvoxides 1 203 6 138 886 5 569 8 607

( + 35 %)

Coût jounalier des antibiotiques Coût jounalier des antibiotiques posant problèmeposant problème

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Oflocet 200mg IV Ciflox 400 mg IV

3,12 € versus 21,00 €__________________________________________________________

Tavanic 500 mg PO Tavanic 500 mg IV

2,32 € versus 22,00 €

____________________________________________

Gentamicine 160 mg Amikacine 1 g

0,42 € versus 3,47 €

Coût Journalier des antibiotiques Coût Journalier des antibiotiques posant problèmeposant problème

_____________________________________________________________________________

Vanco 2g Targo 400 mg Zyvoxid 1200 mg

versus versus

7,16 € 47,25 € 126,6 €__________________________________________________________

Pipéracilline 12 g Tazocilline 12 g versus

5,82 € 50,49 €_____________________________________________________________________

Fortum 6 g Tienam 4 g versus

85,74 € 109,04 €

UNITE DE CONSEIL EN UNITE DE CONSEIL EN ANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIE

06.77.94.47.67

Wifi : Dr GUERIN : 22.74 Dr BREVET : 22.71 Dr PHAM : 22.73 Dr BRUN : 22.72