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11, boulevard Henri IV34000 Montpellier

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Imagerie du seinen 40 cas cliniques

Laurent Combescure Jocelyne Chopier

Avec la participation de :

Luc Ceugnart et Sophie Taïeb

combescure.indb 3 7/03/11 16:14:24

Remerciements

A toute l’équipe du cabinet de radiologie « Imagerie Médicale Paris 13 », 17 avenue d’Italie, 75013 Paris

Au Pr Carette Marie France, Chef du service de Radiologie, et à toute l’équipe de l’unité de sénologie de l’Hôpital Tenon, 75020 Paris

Au Pr Uzan, Serge Chef du service de Gynécologie Obstétrique, Hôpital Tenon 4 rue de Chine 75020 Paris,sans qui cet ouvrage n’aurait pas été possible.

Au Dr Bruno Poulet, anatomopathologiste, 49 rue du Ranelagh 75016 Paris

Les auteurs

Dr Laurent CombescureRadiologue, Cabinet de radiologie « Imagerie Médicale Paris 13 », 17 avenue d’Italie, 75013 ParisMédecin attaché, service de radiologie, Hôpital Tenon , 4 rue de la Chine , 75020 Paris

Dr Jocelyne ChopierRadiologue, Praticien hospitalierService de Radiologie, Hôpital Tenon, 4, rue de Chine, 75020 Paris

Dr Sophie Taïeb et Dr Luc CeugnartRadiologue,Département d’imagerie Centre Régional de lutte Contre le CanceCentre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric Combemale, 59000 Lille


Préface

Touchant plus de 40 000 femmes par an en France, le cancer du sein va bouleverser la vie d’une femme sur 8. Fort heureusement, le pronostic du cancer du sein s’est amélioré ces der-nières années. En effet, si l’incidence du cancer du sein était en augmentation, la mortalité qui lui est imputée reste inchangée. Cette amélioration du pronostic peut être mise sur le compte du dépistage de plus en plus précoce des tumeurs et à l’efficacité des stratégies chirurgicales et des traitements adjuvants.

Le programme national de dépistage organisé des lésions mammaires mis en place depuis 2004 a généré la nécessité de prendre en charge de très nombreuses lésions infra-cliniques et crée de nouvelles responsabilités pour éviter le sur ou le sous diagnostic. Les radiologues ont effectué un travail remarquable pour la mise en place du dépistage organisé, incluant des investissements et l’acceptation de la double lecture. L’utilisation de la codification BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) qui doit figurer sur le compte-rendu du radiologue permet de standardiser une conduite à tenir, et en cas de doute de poser l’indication d’une imagerie complémentaire ou d’un prélèvement. Sa généralisation est un grand progrès pour la prise en charge des patientes et montre bien le rôle primordial des radiologues dans la pathologie mammaire. De plus, le cancer du sein est une entité clinique hétérogène. On sup-pose que les différences d’évolution clinique sont le fait de différences biologiques molécu-laires au sein de tumeurs identiques sur le plan anatomo-pathologique. Ces différences ont aussi une traduction radiologique. Les cas cliniques concernent le dépistage, les microcalci-fications, l’IRM, l’imagerie du sein traité et des femmes mutées. Les multiples cas présentés montrent bien la diversité des tumeurs et l’intérêt de l’imagerie pour mieux caractériser les lésions mammaires.

Cet ouvrage est le fruit de la collaboration de 4 radiologues qui, sur une période de 10 ans, ont recensé des cas exemplaires. L’implication des auteurs dans les réunions de concertation pluridisciplinaire a permis d’établir des arbres de prises en charge qui se révèlent incroyable-ment utiles au quotidien.

L’approche systématisée des praticiens que vient compléter l’expérience s’appuie sur des ré-férences externes et des exemples. C’est tout l’objet de cet ouvrage qui permettra à tous de trouver des cas concrets avec des conduites à tenir normalisées. La place des examens d’ima-gerie complémentaires est expliquée et illustrée afin de passer en revue le plus de situations possible. Ainsi à travers 40 cas cliniques très largement illustrés accompagnés d’algorithmes, les lecteurs trouveront dans ce livre didactique et de lecture agréable des informations dé-taillées qui permettront à tous, qu’ils soient radiologues, chirurgiens, ou gynécologues,… de progresser. L’aspect ludique, de détecter et de raisonner à partir d’une image aboutissant à revoir l’ensemble du raisonnement diagnostique et de la prise en charge en imagerie de la patiente, fait de cet ouvrage un indispensable. Pr Roman RouzierChirurgien, service de gynécologie, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris.


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Généralités

ACR


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Généralités

Sémiologie et algorithme des masses mammo-échographiques

MASSES EN MAMMOGRAPHIE

DEGRE DE SUSPICION FORME CONTOURS DENSITE

Bénin

Malin

OVALE NETS GRAISSEUSE

RONDE / POLYLOBULEE MASQUES / FLOUS MIXTE

IRREGULIERE SPICULAIRES DENSITE IDEM OU SUP / parenchyme N

MASSES EN ECHOGRAPHIE

FORME CONTOURSCIRCONSCRITS

ORIENTATION / PLAN CUT

LIMITES / TISSUS ADJ.

ATTENUATION POSTERIEURE

ECHO-GENECITE

OVALE oui parallele nettes renforcement hyper-echo

RONDE non non parallele indistinctes sans modif anechogene

IRREG; halo attenuation mixtehypo-echo

Bénin

Malin


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MASSEEN MAMMOGRAPHIE

DENSITE GRAISSEUSEGANGLION

ACR 2

ACR 4Biopsie

stéréotaxie

ACR 5Echo pour

confirmation et BIOPSIE

FORMEovale / Ronde / lobulée

CONTOURS netsDENSITE

non graisseuse

FORMEovale / Ronde /lobulée

CONTOURSMasqués - flous

DENSITE non graisseuse

ACR 3IMAGE NON RETROUVÉE

MASSE EN ECHOGRAPHIE

IMAGE NON RETROUVEE

ACR 2ANECHOGENE

PURE LIQUIDIENNE TISSULAIRE

COMPLEXENodule parietal

Ep parois Irrégulière, convexe

Cloisons epaisses

COMPLIQUEEContenu échogèneEp. Paroi concave

CRITERES BENINS :FORME Ronde/ovale

ORIENTATION // PEAUCONTOURS circonscritsLIMITES abruptes / T.adj

ATTENUATION POST : non

RECHERCHEcritère BENIN

MANQUANT

ACR 4 ACR 3

ACR 4 ACR 5

2 OU PLUS1

FORME IRRÉGULIÈREet/ou CONTOURS

SPICULAIRES


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Généralités

IRM mammaire

1. Bases techniquesLes contre indications classiques à l’IRM sont recherchées ainsi qu’une éventuelle grossesse contre indiquant l’examen en raison de l’impossibilité d’injecter un produit de contraste. Chez les patientes non ménopausées, il est recommandé de programmer l’examen en première partie de cycle (du 7° au 14° jour). Chez les patientes ménopausées sous traitement hormonal substitutif, l’examen sera réalisé après l’arrêt du traitement pendant un délai minimal de 2 mois si possible. La réalisation d’une biopsie per-cutanée préalable n’est plus une contre indication.L’information de la patiente sur le déroulement de l’examen (bruit engendré par la machine, durée de l’examen, injection de produit de contraste) est un temps important car sa décontraction musculaire et son immobilité sont indispensables à l’obtention de séquences sans flou cinétique et de soustractions de qualité (Séquences après injection).

Des protocoles variés sont pratiqués selon les équipements et les institutions (au minimum IRM 1,5 T, antenne sein dédiée)Plan de coupe recommandé : Axial avec codage de phase Gauche-Droit

Champ de vue environ 30-35 cmSi plan sagittal avec codage de phase supérieur et inférieur Champ de vue 16-18(22) cmRésolution:Tailledupixelàl’acquisition</=1mmdanschaqueplan

Les séquences recommandées :

Sans injection de contraste : Morphologiques1. T1 écho de gradient (plus rapide) ou T1 fast /turbo spin echo (fse/tse)2. T2 fast /turbo spin echo (fse/tse) sans saturation de graisse ou séquence STIR3. Séquence « spécial silicone » indiquée si exploration de prothèses en silicone4. Séquence de diffusion optionnelle

Ces séquences sont habituellement réalisées dans un plan axial transverse, en coupes fines (<3 mm)

Après injection de contraste : DynamiquesSéquences dynamiques effectuées de façon répétée et consécutive avant puis après injection de produit de contraste (chélate de gadolinium)L’injection se fait par un cathéter de 20 à 22 gauge dans une veine antibrachiale grâce à un injecteur automatiqueLadose recommandée est habituellementde 0.1mmol / kgou 0.2ml/ kgde chélatedegadolinium pulsé par 20 ml sérum physiologique (Débit de 2ml /s)

–Séquence 3D en écho de gradient avec suppression du signal de la graisse –Coupes natives fines < 3 mm (2mm)–Séquences d’une durée de 1 à 2 mn (< 2mn) par acquisition répétées au moins pendant 6 mn après l’injectionLe début de l’injection a lieu à la fin de la première séquence (sans contraste)


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Plans de coupe : 2 à 3 sont préconisés. Selon le type de machine, l’analyse dynamique peut se faire dans un plan axial en intercalant 1 ou 2 séquences dans un plan sagittal ou bien l’inverse, le plan coronal pouvant être réalisé en fin d’injection. Actuellement les reconstructions multiplanaires facilitent la lecture grâce à l’acquisition volumique 3D de l’image.Il est recommandé de pouvoir comparer les mêmes niveaux de coupe sans et après injection.

L’analyse de la prise de contraste s’effectue grâce aux techniques de soustraction d’images. Ces dernières sont sensibles aux décalages et l’utilisation de séquence avec suppression de graisse dès l’acquisition (3D écho de gradient avec suppression du signal de la graisse) permet d’étudier également les rehaussements sur les images natives.

L’analyse dynamique se fait en plaçant un ROI sur la zone d’intensité maximale de prise de contraste. Un minimum de 10 pixels est requis.La réalisation des courbes peut être aidée par les cartographies couleurPost traitement des images : MIP, MPR, Rendu volumique, logiciel d’extraction volumique.

Les points techniques importants sont que l’IRM mammaire doit réalisée avec un aimant de 1.5 Tesla minimum. Une antenne dédiée de type bi-sein est indispensable à l’exploration mammaire. L’exploration mammaire des 2 seins est toujours concomitante. Les images doivent être de haute résolution et l’épaisseur de coupes fine.

2. Artefacts courants et erreurs :

Artefacts techniquesLes artefacts de mouvements non physiologiques sont les plus courants, ils sont favorisés par l’anxiété et la claustrophobie, ils peuvent être compensés par un temps d’explication à la patiente sur l’importance de son immobilité. Ils peuvent être réduits en améliorant le confort de l’installation et la communication verbale pendant l’examen (Figures 1a et 1b). Ils générèrent parfois une dégradation des images de soustraction par « décalage » en cas de mouvement durant les séries dynamiques.

Figure 1 a : T1 gado soustraction aspect de pseudo prise de contraste au niveau du pectoral.

Figure 1b :T1 gado image native, absence de re-haussement artéfact de déplacement.


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Généralités

L’artefact lié au décalage des images sur les différentes soustractions, a pour conséquence de produire des courbes dynamiques au profil aberrant. D’où l’importance de vérifier sur les images natives que la zone d’analyse du rehaussement se situe toujours sur la zone maximale de prise de contraste sur les séquences injectées successives. Des artefacts de mouvements physiologiques sont causés par les fluides en particulier le sang dans les vaisseaux. Le plus fréquemment, ils entrainent une duplication du signal hyperintense d’une structure normale dans l’axe du codage de phase. L’utilisation de bandes de saturation et d’un sens de codage de phase adapté au plan d’acquisition permet de les réduire (Figure 2).

Artefacts de repliement : Ils apparaissent selon l’axe de codage de phase ou de fréquence. La réduction du premier est obtenu par l’utilisation d’un filtre de fréquence ou en augmentant l’échantillonnage. Le second est réduit par augmentation du champ de vue.

Les artefacts de susceptibilité créent des images de distorsion, des spots d’hypersignal ou de vide de signal en cas de structure métallique dans la glande mammaire (fil de suture, clip de repérage, Port à cath) (Figure 3a et b).

Figure 2 : T2 FS artéfact d’écho de répétition avec projection de l’aorte

Figure 3a : T2 FS artéfact lié à des fils de suture post chirurgicaux

Figure 3b :T2 FS artéfact lié à un clip posé après macrobiopsie par aspiration


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Inhomogénéité de saturation de la graisse : La saturation de la graisse est utilisée dans les séquences dynamiques injectées afin de mieux visualiser la prise de contraste de gadolinium (Hypersignal en T1). Techniquement cette saturation élective des protons de la graisse est obtenue par l’exploitation de la différence des fréquences de précession entre les protons d’une molécule d’eau et de graisse. La détection du pic de l’eau et la saturation de la graisse sont réalisées automatiquement mais le technicien doit le contrôler avant de lancer la série dynamique et éventuellement l’ajuster si les paramètres ne sont pas adéquats. Les erreurs d’identification du pic de l’eau et de la graisse sont plus fréquentes en cas de seins volumineux de densité graisseuse. Différents facteurs peuvent altérer l’homogénéité du champ magnétique et donc un défaut de saturation de graisse : des objets métalliques ou bien des susceptibilités individuelles (tissu diamagnétique) (figure 4). Cet artefact doit être repéré dès la séquence sans injection et si possible, les techniques pour s’en affranchir doiventêtremiseenœuvrecarundéfautdesaturationdegraissepeutentrainerunenonvisualisation de la prise de contraste.Un constructeur propose de positionner une zone homogénéisation sur chaque sein afin d’optimiser cette saturation de graisse.

Artefact de déplacement chimique : Ils apparaissent à l’interface brusque de la graisse et de l’eau, ils peuvent être techniquement minimisés.

Pièges et artefacts non techniquesFaux positifsEn relation avec la période de réalisation de l’IRM au cours du cycle menstruel (Rehaussement physiologique de la glande)La prise d’un traitement hormonal substitutif peut également générer des prises de contraste non pathologiques.Faux négatifs :Laprisedecontrastedoit toujoursêtrevalidéeen repérant l’opacificationducœuretdesvaisseaux voir la prise de contraste du mamelon. Les problèmes techniques courant sont : extravasation complète du produit de contraste, panne de l’injecteur. L’examen doit être considéré comme non contributif et refait. Les insuffisances d’injection de produit de contraste sont plus difficiles à repérer

Figure 4 : T1 gado image native, défaut de saturation de graisse au contact d’un port à cath.


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Pas de rehaussement

ACR2

Centre graisseux=GGintra

mammaire ou cytostéatonécrose

ACR2

Forme Irrégulière

Forme Ronde, ovalaire,

lobulée

Contours irréguliers

ACR 4

Contours irréguliersou spiculésACR4 ou 5

Contours lisses

Rehaussement annulaire

ACR4PDC Homogène

PDC hétérogène ACR4

Courbe de type 3Contexte ++

ACR3-4

Courbe de type 1 et 2

Cloisons non rehaussées

ACR 3

Signe de distorsion en T1-T2

ACR 4 ou5

Contours spiculés

Rehaussement annulaire

ACR 5

Rôle secondaire des courbes dans le raisonnement diagnostique

Algorithme de raisonnement en IRM devant une masse

Masse


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Généralités

Éliminer ArtefactPrise de contraste

surnatives injectées

Rechercher MasseDistorsion

Adénopathie

Diffus Symétrique+/- MicrokystesT2

ACR 2

Diffus asymétrique+ MicrokystesT2

ACR 2 ( MFK)PasMicrokystesT2

ACR 3

Localisé

LinéaireACR 3

Régional Focal Canalaire

SegmentaireACR 4 -5

HomogèneACR 4

En anneauxACR 5

HomogèneACR 3-4

Micronodulairebranché

ACR 4

MicroponctuéACR 4

+MicrokystesT2 ACR 3

Hétérogène Réticulaire

MicronodulaireACR 4

Algorithme de raisonnement en IRM devant un rehaussement sans masse

Rehaussement Sans masse


Dépistage


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Patiente âgée de 40 ans, trois enfants, pas de traitement hormonal. Absence d’antécédents familiaux ou personnels de néoplasie mammaire ou ovarienne. Dépistage.

Quel type d’image détectez –vous, quel classement Bi-Rads ? et que proposez-vous ?

Face Localisé de face gauche

cas 1

Axillaire


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Commentaires

1. Bilan mammographique à compléter par : Incidence de Profil et cliché d’agrandissement de profil pour confirmer une image de distorsion associée à des microcalcifications, classement Bi-Rads 5 en mammographie 2. Réalisation d’une échographie dirigée

Si positive microbiopsie échoguidéeSi négative une macrobiopsie sous stéréotaxie ou une IRM peuvent être réalisées

3. IRM mammaire : confirme le siège et la taille de la lésion mais ne modifie pas la prise en charge même s’il n’y a pas de prise de contraste

Echographie : Masse hétérogène de contours mal limités (Flèches) classée ACR 4, microbiopsie écho-guidée: Adénose sclérosante

IRM : Masse de contours spiculés avec prise contraste hétérogène, classement ACR 5 basé sur la mor-phologie de la prise de contraste et cela indépendamment des données de la courbe.

T2 T1 gado soustraction précoce Sagittale injectée

Êtes-vous satisfait du diagnostic anatomopathologique de bénignité ? Que proposez-vous ?

Coupe longitudinale - Coupe axiale


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cas 1

Commentaires

1. La chirurgie reste impérative 2. Le diagnostic d’adénose sclérosante est souvent difficile à porter sur des prélèvements biopsiques de petite taille obtenus par microbiopsie échoguidée. Il est souhaitable d’optimiser le diagnostic anato-mopathologique en préopératoire par la réalisation de prélèvements de plus grande taille. La stratégie opératoire peut en être modifiée en raison de l’association fréquente de l’adénose à des lésions frontiè-res ou malignes.

Dans ce dossier la décision d’une macrobiopsie sous stéréotaxie a donc été prise.

Biopsie monobloc par système IntactR diamètre de la sonde 15mm.

Anatomopathologie : Adénose sclérosante intriquée à des lésions d’hyperplasie canalaire atypique.

Exérèse chirurgicale par zonectomie : Anatomopathologie : Cicatrice de macrobiopsie retrouvée avec lésions d’adénose sclérosante éten-dues sur 20 mm, présence au bord de la tumorectomie d’un carcinome intracanalaire de 9 mm.

Aucune imagerie n’a actuellement une fiabilité suffisante pour déterminer la nature maligne ou bé-nigne d’une image de distorsion. La réalisation de prélèvements per-cutanés est utile en pré-opéra-toire à visée stratégique. Si une lésion maligne invasive est diagnostiquée, une exploration du ganglion « sentinelle » est requise.

POINTS CLÉS : Etiologies des distorsions repérées en mammographie de nature bénigne

•Cicatricechirurgicale(contexte)•Cicatriceradiaire•Lésionsclérosantecomplexe(correspondenanatomopathologieàunecicatriceradiai-

re de taille supérieure à 1 cm)•Adénosesclérosante


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Les diagnostics anatomopathologiques de cicatrice radiaire, lésion sclérosante complexe ou d’adénose sclérosante portés sur des prélèvements percutanés obtenus après biopsie d’une image de distorsion, ne permettent pas de surseoir à une intervention chirurgicale complémentaire en raison des lésions frontières ou malignes fréquemment associées ou intriquées.

Référence :Schreer I. Precursor of invasive breast cancer. Eur J Radiol 2005;54:62-71

POINTS CLÉS : ExPRESSION EN IMAGERIE DES LÉSIONS D’ADÉNOSE

Rappelons l’origine lobulaire de l’adénose et son expression variée en anatomopathologie expliquant la variété des signaux en imagerie

1. Sans expression en imagerie mais de détection fréquente en micro-histologie

2. Relié à un signal calcique : fréquence ++• AdénoseenmétaplasiecylindriquePas de chirurgie complémentaire si corrélation radio-pathologique parfaite avec le si-gnal calcique• Adénosesclérosante• AdénoseenmétaplasiecylindriqueatypiqueChirurgie complémentaire discutée en RCP selon la corrélation radio-pathologique et la quantité de signal résiduel

3. Relié à un signal de masse et/ou distorsion• Adénosenodulaire• AdénosesclérosanteChirurgie complémentaire discutée en RCP selon corrélation radio-pathologique et quan-tité de signal résiduel

4.Reliéàdesmicrokystesenpostménopause Adénosemicrokystique

Pas de chirurgie complémentaire

Index:RCP=RéuniondeConcertationPluridisciplinaire

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