emicrania con aura: quale relazione con lo stroke - fcsa.it · emicrania 1. senza aura 2. con aura...
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Cefalee primarie 1. Emicrania 2. Cefalea tensiva 3. Cefalealgie autonomico trigeminali 4. Altre cefalee primarie
The International Classification of Headache Disorders, IHS. 3rd edition. 2013
Emicrania 1. Senza aura 2. Con aura 3. Emicrania cronica 4. Complicanze dell’emicrania 5. Emicrania probabile 6. Sindromi episodiche associate
all’emicrania Emicrania con aura
1. Con aura tipica con o senza cefalea 2. Con aura del tronco encefalico 3. Emicrania emiplegica (famigliare – sporadica) 4. Emicrania retinica
Circa il 25% delle emicranie
Attacco emicranico: Almeno 5 attacchi
Durata da 4 a 72 ore Localizzazione unilaterale
Pulsatilità Severità variabile
Aggravata dalla attività fisica Associato a nausea-vomito
Fotofobia Fonofobia
The International Classification of Headache Disorders, IHS. 3rd edition. 2013
Aura: Sintomo visivo, sensoriale, motorio o altro
Durata minuti MAX 60 Insorgenza graduale
Unilaterale Reversibile
Seguita Cefalea di tipo emicranico Cefalea non emicranica
Aura senza cefalea
Emicrania con aura: fisiopatologia
• Teoria vasomotoria: vasocostrizione seguita da vasodilatazione
• Neurogenic inflammation: – Aura: transitoria depolarizzazione con picco di attività con
progressione corticale (Cortical Spread Depression) seguita una soppressione neuronale di lunga durata
– Liberazione H+, K+ , NO – Stimolazione terminazioni nervose del trigemino perivascolare – Infiammazione neurogenica – Dolore
• Transitoria disfunzione dei nuclei del tronco encefalico coinvolti nel controllo centrale della nocicezione
Deficit stenico + disturbi visivi o sensitivi o del linguaggio reversibili Almeno 5 minuti
Meno di 24 ore
Dolore emicranico entro 60 minuti
Emicrania emiplegica familiare FHM e sporadica SHM
Geni coinvolti
CACNA1A, ATP1A2, SCN1A Canali del calcio
Pompa K Na familiare: almeno un parente 1° 2° grado sporadica: nessun parente
Il rischio di stroke aumenta nelle donne, nei giovani < 45 anni, nei fumatori e in uso di
contraccettivi orali
2009
161 emicrania con aura 134 emicrania senza aura 140 controlli Selezionati con modalità random da un campione di 6039 pazienti precedentemente estratti dalla popolazione generale - Olanda
8% dei pazienti MA infarti subclinici del circolo posteriore(2 e 22 mm) - (OR=13,7 – IC 95%: 1,7-112)
Le donne emicraniche rischio di lesioni della sostanza bianca
(OR=2.0 –IC 95%: 1,0-4,2) La frequenza degli attacchi > 1/mese è fattore di rischio per lesioni della
sostanza bianca (OR=2.6 –IC 95%: 1,-6,0)
Lesioni iperintense del tronco encefalico in emicranici 4,4% vs 0.7% p=0,04
Negli emicranici < 50 anni elevata concentrazione di ferro in putamen, globo pallido e nucleo rosso
Quali le cause degli infarti cerebrali?
Riduzione del flusso? Attivazione endoteliale? Infiammazione neurogenica? Release di citochine e peptidi? Anomalie cardiache? Attivazione della coagulazione? ………………. ?
Anomalie cardiache Attivazione della coagulazione
Genetic abnormalities of the protein C system: shared risk factors in young adults with migraine with aura and with ischemic stroke? Cephalalgia 1998
conclusioni Una condizione protrombotica può essere fattore di rischio per stroke E può aumentare il rischio di complicanze cardiovascolari nella MA
1456 Donne in età fertile sottoposte a studio trombofilia per TEV familiare. 5% Emicrania con aura FV° Leiden o Mutazione Fattore II associati ad MA (O.R.: 1.76 – 95%CI :1.02-3.06)
Should women suffering from migraine with aura be screened for biological thrombophilia?: results from a cross-sectional French study
Thromb. Res 2014
Lipoprotein (a): a possible link between migraine and stroke. Fatini C.
Transl Rer. 2009
Pazienti con MA e MwA
Lipoproteina (a)
Emicrania e MTHFR C667T
Association of the C677T polymorphism in the MTHFR gene with migraine: a meta-analysis. E Rubino, Cephalalgia 2009
emicrania con aura
Emicrania nel bambino e trombofilia
• Headache 1998. Soriani S. Fattore V° Leiden in MA: stessa frequenza nei casi (57 = 3,5%) e nei controlli (219 = 3,7)
• British Journal of Hematology 2011 M. Kutai: – giudei ed arabi – 5° Leiden (19% P= 0,02) e II° mutato (15% P= 0,05)
• British Journal of Haematology 2011 S. Teber : – Nessuna associazione tra emicrania e trombofilia
Mitral valve prolapse and abnormalities of haemostasis in children and adolescents with migraine with aura and other idiopathic headaches: a pilot study
Acta Neurol Scand 2010
20 pazienti con MA 20 controlli con cefalea
MwA: caduta degli estrogeni, finestra degli estrogeni MA: alti livelli di estrogeni,
Migraine in women: the role of hormones and their impact on vascular diseases J Headache Pain (2012) 13:177–189
L’emicrania con aura è più frequente nelle donne Non è correlata con il ciclo mestruale Può insorgere in gravidanza: eventi vascolari e complicanze gestazionali I contraccettivi orali combinati ne peggiorano le crisi La terapia ormonale sostitutiva può essere responsabile di crisi ex novo o peggioramento delle crisi
Emicrania, contraccettivi orali combinati (COC) e stroke
Non ci sono studi adeguatamente potenti che permettano di distinguere il rischio di stroke in donne in COC nella MwA e MA
MwA: COC non controindicati se no fattori di rischio (fumo, dilsipidemia, ipertensione) MA: COC controindicati International Headache Society Task Force on Combined Oral Contraceptives & Hormone Replacement Therapy
Età < 45 + Migraine: RR=3.6 Età < 45 + Migraine + COC: RR=7.2 Migraine + COC + fumo: RR=42
Alternative: Pillola progestinica
IUD copper bearing or Levonorgestrel
J Headache Pain (2012)
Popolazione generale 25% Stoke criptogenetico 40% Emicrania con aura 60%
“Back door to the brain” Latson 2007
Pharmacol Ther. 2013
Emicrania con aura
PFO La chiusura del forame ovale si associa ad una riduzione delle crisi emicraniche (segnalazioni, piccole serie)
Passaggio di serotonina al circolo sistemico senza essere metabolizzata a livello polmonare Passaggio di microemboli
Studi clinici sulla chiusura del forame ovale :
MIST: 2008 PRIMA: terminato
PREMIUM: ongoing
Stroke Silent white matter changes
Randomizzazione (N: 147) - chiusura con STARFlex Technology - intervento finto (incisione in regione inguinale) End point primario: cessazione crisi a 180 giorni (3 /74 vs 3/73) Numerosi seri eventi avversi peri procedurali, tutti transitori Riduzione del numero di giorni di emicrania (P= 0.027)
Circulation. 2008. UK
Emicrania con aura: terapia
• Trattamento attacchi acuti – Specifica: triptani; agiscono inibendo sostanze
vasoattive rilasciate dai neuroni trigeminali perivascolari attraverso una azione inibitoria sui recettori della serotonina
– Non specifica: FANS, oppioidi • Prevenzione: riduzione della frequenza, durata e
severità delle crisi: – anticonvulsivanti, antagonisti della serotonina, additivi
nutrizionali e prodotti naturali (Mg++, Ginkolide B, coenzima Q1, Partenio…), ac acetilsalicilico.
Terapia anticoagulante? An unusual case report on the possible role of Warfarin in migraine prophylaxis (Modena)
scompare il dolore, rimane l’aura
Headache 2000 Patients with acenocoumarol treatment and migraine.
326 Pazienti in TAO per altre ragioni questionario 66 Emicranici con o senza aura: miglioramento nel 63% 100 Cefalea non emicranica: miglioramento nel 38% Miglioramento: cessazione e riduzione numero degli attacchi
Migraine responsive to warfarin: an update on anticoagulant possible role in migraine prophylaxis. Neur.sc. 2012.
Cessazione delle crisi di MA e ricomparsa alla sospensione
La terapia anticoagulante con aVK serve?
Headache.2005 Feb;45(2):137-43
19 pazienti Studio randomizzato in aperto Cross-over
Conclusioni:
I dati della letteratura suggeriscono una associazione tra Emicrania con aura e Stroke, Relazione complessa e non di univoca interpretazione I dati della letteratura hanno definito un aumentato rischio per le donne e soprattutto in eta’ giovanile Alta frequenza di anomalie genetiche della coagulazione e l’associazione della pervietà del POF nei pazienti con emicrania con aura potrebbero costituire un possibile link tra Emicrania e stroke
Informazioni da portare a casa:
Lo studio trombofilia negli emicranici con aura non apporta elementi che permettano di far variare il trattamento
Le donne con emicrania con aura non devono assumere COC
indipendentemente dal loro profilo trombofilico
La terapia antiaggregante può essere presa in considerazione nella prevenzione delle lesioni vascolari
La terapia anticoagulante non trova al momento indicazione