© David Poulin-Grégoire, 2020

Effets de la violence verticale sur le travail d’infirmières soignantes exerçant en milieux hospitaliers : une étude

exploratoire

Mémoire

David Poulin-Grégoire

Maîtrise en sciences infirmières - avec mémoire

Maître ès sciences (M. Sc.)

Québec, Canada

Effets de la violence verticale sur le travail d’infirmières soignantes exerçant en milieux

hospitaliers : une étude exploratoire

Mémoire

David Poulin-Grégoire

Sous la direction de :

Patrick Martin, directeur de recherche

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Résumé Plus de 39.7% des infirmières se déclarent victimes de bullying dans leur milieu de travail.

Dans 60% des cas, il est question de violence verticale impliquant une personne en supériorité hiérarchique. Peu d’études portent sur ce phénomène sans le confondre avec d’autres types de violence. Outre les répercussions recensées chez les victimes, on estime que le phénomène de bullying occasionne 44 000$ en pertes économiques par cas rapportés, en plus de compromettre la santé et la sécurité des patients.

Par le biais de la phénoménologie descriptive, cette étude vise à décrire la violence verticale vécue par des infirmières soignantes exerçant en milieux hospitaliers et l’effet de cette violence sur leur travail. Une collecte des données par entrevues semi-dirigées a été réalisée auprès de six infirmières de milieux hospitaliers, dont l’analyse a été effectuée avec le cadre de référence sur la pratique centrée sur la personne de McCormack et McCance (2010).

Au vue de nos résultats, la représentation globale des effets de la violence verticale vécue par des infirmières soignant en milieux hospitaliers se traduit par un détournement des initiatives infirmières qui renvoient à des soins diligents et personnalisés à la lumière de cinq thèmes : une perte des aptitudes de l’infirmière, un déploiement d’efforts pour modifier l’expérience de violence verticale, un changement des priorités dans la pratique infirmière, une détérioration de la collaboration entre les professionnels et des répercussions négatives sur les soins et les traitements aux patients.

Les résultats de ce mémoire indiquent la nécessité pour les dirigeants de centres hospitaliers de mettre en place des politiques organisationnelles contre la violence verticale et de les appliquer de façon rigoureuse et transparente. D’autres études devraient préciser les facteurs organisationnels favorisant la violence verticale en milieux hospitaliers. Mieux former le personnel infirmier et la relève à l’égard de ce phénomène donnerait également des outils pour mieux le gérer et gérer ses répercussions.

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Abstract More than 39.7% of nurses report being victims of bullying in their work environment. 60% of

those cases correspond to the vertical violence since it involves a person in a superior position. Few studies have examined this phenomenon without confusing it with other types of violence. In addition to the impacts identified among victims, it is estimated that the bullying phenomenon causes an average of $44,000 of economic losses per reported case, in addition to compromising patients’ health and safety.

This study aims to describe the experience of vertical violence among hospital-based nurse practitioners and its impact on their work, this through descriptive phenomenology. A semi-directed interviews data gathering has been conducted with six staff nurses, whose analysis was made by referring to McCormack and McCance's (2010) person-centered practice framework.

The overall representation of vertical violence’s effects experienced by hospital nurses practitioners translates into a diversion of nursing initiatives that refer to diligent and personalized care in light of five themes: a loss of a nurse's skills, efforts to change the experience of vertical violence, a change in nursing practice priorities, a deterioration in collaboration between professionals and negative impacts on patients’ care and treatment.

The results of this study indicate the need for hospital center managers to set up organizational policies against vertical violence and to apply them in a rigorous and transparent manner. Other studies should specify the organizational factors favoring vertical violence. Better training of nursing staff and of the next generation of nurses regarding this phenomenon would also provide tools to better manage it and its repercussions.

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Table des matières Résumé ................................................................................................................................................................ ii Abstract ............................................................................................................................................................... iii Table des matières .............................................................................................................................................. iv Liste des tableaux ............................................................................................................................................... vi Liste des figures ................................................................................................................................................. vii Liste des abréviations ........................................................................................................................................ viii Remerciements ................................................................................................................................................... xi Introduction ........................................................................................................................................................... 1 Chapitre 1 Problématique ..................................................................................................................................... 3

1.1 But de la recherche .................................................................................................................................. 14 1.2 Questions de recherche ........................................................................................................................... 15 1.3 Pertinence de l’étude ............................................................................................................................... 15

Chapitre 2 Recension des écrits ........................................................................................................................ 17 2.1 Nature du bullying et des concepts liés ................................................................................................... 18 2.2 Conséquences du bullying et de ses formes ........................................................................................... 22

2.2.1 Conséquences individuelles ............................................................................................................. 23 2.1.2 Conséquences organisationnelles .................................................................................................... 26

2.3 L’environnement de soins ........................................................................................................................ 29 2.3.1 Combinaison de compétences ......................................................................................................... 30 2.3.2 Système de prise de décision partagée ........................................................................................... 31 2.3.3 Partage de pouvoir et relations professionnelles efficaces .............................................................. 31 2.3.4 Potentiel d’innovation et prise de risque ........................................................................................... 32 2.3.5 Environnement physique .................................................................................................................. 33

2.4 Le pouvoir ................................................................................................................................................ 33 2.5 Les fonctions infirmières .......................................................................................................................... 35

Chapitre 3 Considérations méthodologiques ..................................................................................................... 39 3.1 Cadre de référence .................................................................................................................................. 39 3.2 Tradition de recherche ............................................................................................................................. 41 3.3 Échantillonnage et recrutement ............................................................................................................... 43 3.4 Profil général des participantes ................................................................................................................ 46 3.5 Milieu de l’étude ....................................................................................................................................... 46 3.6 Déroulement de la collecte de données ................................................................................................... 46 3.7 Analyse des données ............................................................................................................................... 47

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3.8 Critères de rigueur scientifique ................................................................................................................ 49 3.9 Considérations éthiques .......................................................................................................................... 49

Chapitre 4 Présentation des résultats ................................................................................................................ 52 4.1 Description de la violence verticale .......................................................................................................... 52 4.2 Les effets de la violence verticale ............................................................................................................ 56

4.2.1 Perte des aptitudes de l’infirmière .................................................................................................... 60 4.2.2 Déploiement d’efforts pour modifier l’expérience de la violence verticale ........................................ 63 4.2.3 Changement des priorités de pratique infirmière .............................................................................. 66 4.2.4 Détérioration de la collaboration ....................................................................................................... 70 4.2.5 Répercussions négatives sur le processus de soins et de traitements des patients ........................ 73

Chapitre 5 Discussion ........................................................................................................................................ 77 5.1 Pertes des aptitudes de l’infirmière .......................................................................................................... 78 5.2 Déploiement d’efforts pour modifier l’expérience de la violence verticale ............................................... 80 5.3 Changement des priorités de l’infirmière ................................................................................................. 84 5.4 Détérioration de la collaboration .............................................................................................................. 86 5.5 Répercussions négatives sur le processus de soins et de traitements des patients ............................... 88 5.6 Limites de l’étude ..................................................................................................................................... 90 5.7 Recommandations ................................................................................................................................... 91

5.7.1 Recommandations pour la pratique .................................................................................................. 91 5.7.2 Recommandations pour la recherche ............................................................................................... 93 5.7.3 Recommandations pour la formation ................................................................................................ 94

Conclusion .......................................................................................................................................................... 97 Bibliographie ....................................................................................................................................................... 99 Annexe A – Bracketing de l’étudiant-chercheur ............................................................................................... 111 Annexe B – Fiche de recrutement .................................................................................................................... 113 Annexe C - Feuillet d’information pour un consentement écrit ......................................................................... 115 Annexe D – Questionnaire sociodémographique ............................................................................................. 122 Annexe E – Guide d’entrevue .......................................................................................................................... 123

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Liste des tableaux Tableau 1 : Comportements de bullying selon Moayed, Daraiseh, Shell et Salem (2006)

Tableau 2 : Synthèse des fréquences des unités de signification

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Liste des figures Figure 1 : Le Person-centred Practice Framework selon McCormack et McCance (2017)

Figure 2 : Schéma du processus d’analyse phénoménologique

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Liste des abréviations AIIC : Association des infirmières et infirmiers du Canada

CÉRUL : Comité d’éthique à la recherche de l’Université Laval

CH : Centre hospitalier

CII : Conseil international des infirmières

IMC : Indice de masse corporelle

FIQ : Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec

FSI : Faculté des sciences infirmières

ISP : Internationale des services publics

OIIQ : Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec

OIT : Organisation internationale du travail

OMS : Organisation mondiale de la Santé

PTI : Plan thérapeutique infirmier

PCP : Pratique centrée sur la personne

PCPF : Person-centred Practice Framework

PCNF : Person-centred Nursing Framework

QALY : Quality-adjusted life year

US : Unités de signification

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À l’amour de ma vie Marilou Gagné, qui a traversé avec moi les défis inhérents à ce

mémoire, et ce, de ses balbutiements jusqu’à son aboutissement.

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À Pierre Chouinard, sans qui je ne serais pas où j’en suis aujourd’hui et que je porte dans

mon cœur malgré son absence.

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Remerciements La réalisation de ce mémoire a été une occasion d’apprentissage incomparable tant sur le plan

personnel qu’académique. Ces études à la maîtrise ont été parsemées de défis, parfois des défis d’envergure, mais tous aussi constructifs les uns que les autres. Il faut certes posséder une volonté de fer pour franchir la ligne d’arrivée de ses études supérieures, mais je dois admettre que, comme me l’a fait réaliser l’objet de mon étude, une détermination sans faille n’est pas possible sans un minimum de soutien. Je tiens par conséquent à remercier, par ces quelques lignes, plusieurs personnes de mon entourage professionnel ou personnel qui ont joué un rôle dans cette étape importante de ma vie. Certaines personnes m’ont soutenu à des moments cruciaux, alors que d’autres ont été d’importantes sources d’inspiration tout au long de mon parcours.

Avant tout, je ne remercierai jamais assez le professeur Patrick Martin, qui a accepté de me diriger pour la réalisation de mon projet de maîtrise. Dès les balbutiements de ma maîtrise, je témoigne d’une reconnaissance indicible à son égard, puisqu’il a toujours reconnu mon potentiel dans de multiples projets et il a surtout contribué à son plein développement. Il tenait compte de chaque idée partagée, ce qui s’est traduit par des collaborations égalitaires et toujours fructueuses en matière de communications scientifiques et d’actions politiques visant à promouvoir la profession infirmière. Son dynamisme sans égal a de plus été une importante source d’inspiration pour moi.

Je tiens également à remercier chaudement Nadine Tremblay pour sa présence humaine et réconfortante à titre de conseillère en développement de la recherche au sein de la Faculté des sciences infirmières (FSI) de l’Université Laval. Je la remercie pour ses précieux conseils en matière de soutien financier pour la recherche. Des bourses obtenues grâce à ses conseils ont par ailleurs été extrêmement salutaires pour compléter mes études. Un profond merci au programme de bourses de réussite de la FSI, qui m’a permis de participer à un grand congrès mondial en Europe. Merci au comité de la Bourse d’étude supérieure de la Faculté des sciences infirmières d’avoir facilité la poursuite de mes études dans un moment difficile. Enfin, un grand merci à la caisse Desjardins du Carrefour des Lacs pour sa reconnaissance par le biais de deux bourses de réussite académique.

Mes relations avec certaines collègues d’études ont été d’une richesse inestimable. Entre les fous rires, le réconfort et les encouragements échangés, j’admets qu’elles ont fait de mes études à la maîtrise les plus marquantes de ma vie. Mélie-Jade Lynch Bérard, Marie-Pier Labelle et Annie-Claude

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Harvey, vous avez été des complices d’études irremplaçables. Les moments passés avec vous pour l’avancement de nos travaux, ou simplement pour le plaisir d’être ensemble, resteront gravés dans ma mémoire.

Du côté de mon entourage, je dois d’abord faire une mention toute spéciale à mon très grand ami Bertrand Guay qui occupe une place importante dans ma vie. Il incarne un équilibre parfait entre l’intelligence, la gentillesse et la modestie, un équilibre que j’admire. Je ne le remercierai jamais assez pour son écoute, son soutien et ses compétences incommensurables sur le plan rédactionnel dont j’ai pu tirer profit à une étape cruciale de la rédaction de ce mémoire.

Je suis également reconnaissant envers ma famille d’avoir toujours cru en moi et pour leurs encouragements tout au long de ce parcours. Un grand merci à ma grande sœur Audrey Poulin-Grégoire, pour les retraites de rédaction passées chez elles. Je ne peux pas oublier mon grand ami Adrien Pagé, dont la visite à Québec a favorisé chez moi un grand ressourcement à un moment où j’en avais bien besoin et qui a potentialisé ma capacité de rédaction en chute d’écriture de ce mémoire. Merci aussi à Emmanuel Péloquin pour ces petites attentions qui ont souvent fait la différence dans mes journées, et à Brianna Hanton pour les nombreux échanges dans la langue de Shakespeare, échanges qui m’ont permis d’en apprendre énormément sur cette langue incontournable dans le domaine scientifique.

Enfin, je dédie ces dernières lignes à la personne qui, malgré tout ce que nous avons traversé, a continué à me soutenir sans jamais broncher. Marilou, je pourrais écrire plusieurs pages simplement pour te remercier de ta présence dans ma vie. Je serais d’ailleurs frappé par le syndrome de la page blanche tellement je ne saurai pas par où commencer. En fait, toutes les pages de ce mémoire te sont dédiées de près ou de loin, car c’est un défi que nous avons relevé ensemble. D’une part, par ta présence soutenue lors de la rédaction du mémoire, où sous chaque regard croisé et sourire échangé s’écrivait une ligne de plus. D’un autre côté, par ta douceur et ta générosité si naturelle lors des remises en question habituelles dans une telle perspective d’études. Patrick avait raison de me dire que ta présence à mes côtés était primordiale dans ce défi que j’ai eu à relever.

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Introduction En 2002, l’Organisation mondiale de la santé rapportait une augmentation de la violence dans le

secteur de la santé favorisée par de multiples facteurs tels que le poids des réformes et l’accroissement des conflits entre les professionnels de la santé. Depuis, une étude menée au Québec a révélé que 87% du personnel infirmier subit de la violence d’ordre physique, psychologique ou sexuel par des collègues de travail, des supérieurs ou par des médecins (Lemelin, Bonin et Duquette, 2009). Cette violence reste peu visible, notamment puisqu’elle est majoritairement de nature psychologique (Lemelin et al., 2009; St-Pierre, 2012). Parmi les différents concepts qui permettent d’appréhender les comportements hostiles en milieu de travail, le bullying, mieux connu sous le vocable de harcèlement psychologique, est le plus commun d’après la littérature scientifique recensée. Toujours au Québec, 20,4% des infirmières subissent des comportements associés au bullying selon Trépanier, Fernet et Austin (2013a), alors que 37,3% de ces cas impliquent un auteur en supériorité hiérarchique. Cette situation correspond à la violence verticale, un phénomène qui reste peu étudié sans être confondu à d’autres formes de bullying telles que la violence horizontale se présentant entre deux collègues d’un même niveau hiérarchique. Les études menées auprès des victimes, incluant celles réalisées auprès d’une population d’infirmières, décrivent surtout les conséquences individuelles du bullying. Dans une perspective où McCormack et McCance (2010) soulignent l’influence significative de l’environnement de travail sur les soins donnés aux patients, et ce en y incluant les relations professionnelles saines et exemptes de conflits, le but de ce mémoire est d’explorer les effets du phénomène de violence verticale sur le travail d’infirmières victimes exerçant en milieux hospitaliers.

Le premier chapitre offre une mise en contexte du phénomène d’intérêt, particulièrement en ce

qui a trait à sa prévalence et les facteurs le favorisant. Le deuxième chapitre présente une recension des écrits permettant avant tout de dissiper la confusion sur la nature du bullying et les notions de violence horizontale et de violence verticale. Puisque peu d’études décrivent les conséquences liées spécifiquement à la violence verticale, ce même chapitre détaille les conséquences individuelles et organisationnelles du phénomène de bullying. Il présente également les notions théoriques d’environnement de soins (McCormack et McCance, 2010), de pouvoir (Foucault, 1975), et de fonctions infirmières (Dallaire & Dallaire, 2008) mobilisées pour favoriser la compréhension du phénomène d’intérêt. Le troisième chapitre expose le cadre de référence proposé par McCormack et McCance (2010), les critères d’une étude phénoménologique telle que définie par Giorgi (1997), et les

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autres considérations méthodologiques ayant permis de réaliser la collecte et l’analyse des données. Le quatrième chapitre met en lumière les résultats de l’étude à travers une description de l’essence des thèmes et des sous-thèmes obtenus par le biais de l’analyse phénoménologique. Le cinquième chapitre présente une discussion des résultats en considérant les écrits scientifiques et les préceptes théoriques disponibles. Pour finir, une brève conclusion résume les tenants et aboutissants de ce mémoire.

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Chapitre 1 Problématique Entre les préoccupations associées à l’accessibilité des soins et celles liées aux coûts, le système

de santé québécois a été sujet à maintes réformes socioéconomiques depuis les dernières décennies. A priori garantes d’une amélioration de la santé de l’ensemble de la population québécoise, les réformes des années 1980-1990 ont érigé leurs fondations dans une perspective limitative. Ces changements ont eu pour effets une réduction des services du système de santé ainsi qu’une ouverture à la marchandisation de la santé (Goulet, Hébert, & Verbauwhede, 2014). Les lacunes du système ont en ce sens permis au privé de s’enraciner dans le système de santé. Il y a notamment eu multiplication des cliniques privées qui proposent entre autres de réaliser les interventions chirurgicales les plus rentables et de traiter les cas les moins lourds. L’on vante ainsi de plus en plus l’efficacité du secteur privé et sa capacité à résoudre les tares d’un système public déficient, et ce, tout en laissant miroiter la privatisation complète des services de santé (Goulet & Hébert, 2017; Larocque, 2017; Leblanc, 2017). Les dernières réformes du système de santé ont également été fondées sur les grands principes de la Nouvelle gestion publique – mouvement qui aspire à l’augmentation de l’efficacité organisationnelle et à la reddition de comptes par des méthodes de gestion empruntées au privé (Desrochers, 2016). Le privé s’instille dans le domaine de la santé sur le plan managérial, notamment par l’octroi de contrats à des groupes d’experts visant l’optimisation de la gestion des ressources au public. On assiste ainsi à l’émergence d’une gouvernance de type entrepreneuriale au sein du système de santé qui promeut toute intervention autour de son efficacité économique (Martin, 2015).

Les modifications qu’apporte ce modèle de gestion ont, selon plusieurs organismes importants,

des effets délétères sur le système de la santé. En effet, l’OMS signalait déjà en 2002 une augmentation de la violence dans le secteur de la santé en raison du poids des réformes, des pressions et des tensions professionnelles croissantes, de l’instabilité sociale et d’une détérioration des relations interpersonnelles. En somme, près du quart de la violence en milieu de travail a cours dans le domaine de la santé (OIT, CII, OMS, & ISP, 2002). Parmi les professionnels de la santé, ce sont les infirmières1 qui sont les plus exposées à la violence en milieu de travail (Association des Infirmières et Infirmiers du Canada [AIIC], 2005; Dzurec & Bromley, 2012). Kingma (2001) souligne même que les infirmières ont seize fois plus de risques d’être la cible de violence que tout autre travailleur. Selon ce même

1 Le féminin est employé pour alléger le texte; il inclut le genre masculin.

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auteur, les risques d’exposition des infirmières à la violence surpassent même ceux auxquels sont confrontés les agents correctionnels et les policiers. À l’échelle internationale, jusqu’à 90% des infirmières indiquent avoir vécu une dynamique de violence dans leur milieu de travail (Kingma, 2001). En ce qui a trait particulièrement au contexte québécois, les résultats d’une étude menée par Lemelin et al. (2009) indiquent que 87% du personnel infirmier rapporte avoir subi de la violence d’ordre physique, psychologique ou sexuel, et ce de la part d’un collègue, d’un supérieur, ou d’un médecin.

Outre la violence de la part des patients et celle qui découle d’incivilités professionnelles, les

infirmières se retrouvent particulièrement vulnérables à la violence intraprofessionnelle, qui peut être considérée comme un symptôme des contraintes vécues dans le cadre de leurs fonctions. C’est en ce sens que Roberts (1983, 2000) affirme que le profil des infirmières correspond à celui des groupes opprimés tels que conceptualisés par Freire (1996). Dans cette perspective, les infirmières se retrouvent piégées dans une dynamique de peur qui alimente une attitude de soumission devant l’autorité médicale et administrative, ce qui explique leur tendance à accepter les contraintes liées à leur profession. D’après plusieurs auteurs, cette oppression est à l’origine de tensions entre travailleurs de la santé, puisqu’ils se sentent incapables de se retourner contre leurs oppresseurs (Farrell, 2001; Griffin, 2004; M. B. Lee & Saeed, 2001; Longo & Sherman, 2007; St-Pierre, 2012). Or, il apparaît que les hostilités intraprofessionnelles seraient liées de près ou de loin à la gouvernance de type entrepreneurial qui a cours dans les différents milieux de soins (Martin, 2015).

La violence vécue par les infirmières reste peu visible (St-Pierre, 2012), puisque selon Lemelin et al. (2009), 86,4% de la violence d’origine interne à l’environnement de travail des infirmières est de nature psychologique. Notre recension des écrits fait également état d’un phénomène beaucoup plus complexe et insidieux de comportements hostiles en milieu de travail chez les infirmières. Parmi les concepts qui circonscrivent ledit phénomène, le bullying est celui qui revient le plus souvent dans la littérature scientifique, en plus de se distinguer par sa nature persistante et son potentiel néfaste (Nielsen, Matthiesen, & Einarsen, 2010). Selon Einarsen, Hoel, Zapf et Cooper (2011), ce phénomène est la cause de problèmes sociaux, psychologiques et psychosomatiques tels que des traumatismes, de la dépression ou de l’insomnie. D’après ces mêmes auteurs, le bullying est la plus handicapante et la plus dévastatrice des causes de stress liées au travail.

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Malgré les différentes descriptions du bullying, celle d’Einarsen et de ses collaborateurs (2011), des chercheurs norvégiens, reste la plus reconnue dans les écrits scientifiques. D’après ces chercheurs, le bullying signifie harceler, offenser, exclure socialement quelqu’un ou perturber ses tâches. Pour être considéré comme tel, le comportement indésirable doit survenir de façon récurrente et persister dans le temps. La victime de bullying finit par endosser une position d’infériorité, en plus de devenir la cible de ces comportements négatifs. Enfin, Zapf et Einarsen (2011) précisent qu’un événement isolé ou un conflit entre deux groupes de force semblable ne correspond pas au phénomène du bullying.

En France, le terme « harcèlement moral » a été retenu pour décrire le bullying (Hirigoyen, 1998), alors que la législation québécoise préfère l’expression « harcèlement psychologique » (Vézina et al., 2011). Ainsi, tout au long de ce mémoire, nous utiliserons le terme anglais bullying afin d’éviter d’ajouter à la confusion déjà présente dans la littérature. En ce sens, le terme harassment se distingue parfois du bullying, alors que Vessey, Demarco et DiFazio (2010) le décrivent comme l’une des manifestations de ce dernier. Le bullying peut par ailleurs être confondu par certains auteurs en tant que synonyme de violence horizontale (Blair, 2013; Johnson, 2009), ou encore avec le concept de violence verticale (Public Services Health & Safety Association, 2010). La violence horizontale, par définition, se réfère à un conflit qui émerge entre des personnes d’un même niveau hiérarchique (AIIC, 2005; Lemelin et al., 2009; Vessey et al., 2010), alors que l’auteur de la violence verticale est en supériorité hiérarchique par rapport à sa victime (Lemelin et al., 2009; Sousa, 2012; Thomas & Burk, 2009). Les grandes associations internationales évoquent l’importance d’utiliser une définition claire de ces phénomènes (OIT et al., 2002), puisque la confusion à l’égard de ces formes de violence contribue davantage à leur banalisation dans les milieux de soins.

D’après les études recensées, la prévalence du bullying peut varier en fonction de la méthode utilisée pour identifier le phénomène. Selon Nielsen et al. (2010), soit les chercheurs ont recours à une définition qui permet à la victime de s’identifier comme telle, soit ils procèdent à l’identification des comportements vécus qui correspondent à celles du bullying. Les mêmes auteurs rapportent qu’en fonction de la méthode employée dans les recherches, la prévalence du bullying varie entre 11% et 18%, avec une estimation générale de 14,7% dans les pays européens. Au Canada, peu de statistiques en lien avec la prévalence du bullying chez l’ensemble des travailleurs sont disponibles (Public Services Health & Safety Association, 2010). Cependant, selon Keashly et Jagatic (2011), la

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proportion de victimes de bullying en Amérique du Nord est semblable à celle de l’Europe. C’est par ailleurs ce que suggèrent les données sur le sujet qui proviennent majoritairement des États-Unis. À cet effet, des données récentes indiquent que 19% des travailleurs américains sont victimes de bullying (Namie, 2017). En ce qui a trait au contexte québécois, les données recensées restent aussi limitées. L’Enquête québécoise sur des conditions de travail, d’emploi et de santé et de sécurité du travail (EQCOTESST) présente néanmoins un portrait de la situation globale dans la province (Vézina et al., 2011). Comme ailleurs, les femmes se retrouvent plus souvent victimes de bullying que les hommes. Plus précisément, 17,3% des femmes sont victimes de bullying, alors que la proportion s’élève à 12,6% chez les hommes. En moyenne, 14,8% des Québécois sont touchés par le phénomène.

Une recherche permet de confirmer que la situation du bullying dans le domaine de la santé coïncide avec celle du phénomène de violence à l’échelle mondiale (OIT et al., 2002). D’abord, il est reconnu que le secteur public est plus touché par ces comportements indésirables que le secteur privé (Zapf, Escartín, Einarsen, Hoel, & Vartia, 2011). Ensuite, les travailleurs de la santé ont sept fois plus de risques d’être exposés au phénomène de bullying que tout autre travailleur (Zapf et al., 2011). Au Québec, plus de 21,4% des travailleurs du système de santé et des services sociaux du Québec sont affectés par le bullying (Vézina et al., 2011).

Lorsque l’on se limite à la population infirmière, la prévalence du bullying s’élève à 39,7% à l’échelle internationale (Spector, Zhou, & Che, 2014). Cette proportion reste par ailleurs sous-estimée selon certains auteurs (Johnson, 2009; Mistry & Latoo, 2009). Au Canada, bien que peu de chercheurs se soient penchés sur le sujet, une étude rapporte que plus du tiers des infirmières nouvellement diplômées sont confrontées au bullying (Laschinger, Grau, Finegan, & Wilk, 2010). De plus, la proportion d’infirmières victimes de ce phénomène tend à augmenter selon l’Association de la sécurité et des services de santé publique de l’Ontario (2010). Pour ce qui est de la situation du Québec, Trépanier et al. (2013a) affirment que 20,4% des infirmières sont exposées aux comportements associés au bullying sur une base quotidienne ou hebdomadaire. Néanmoins, toujours selon cette étude, seulement 17% des infirmières se perçoivent comme victimes du phénomène.

Une recherche sur la prévalence des différentes catégories de bullying permet d’obtenir un meilleur éclairage sur la place qu’occupe le phénomène dans la profession infirmière à l’échelle provinciale. Environ 33% des cas de bullying sont internes à l’organisation (Vézina et al., 2011). Lemelin et al. (2009) rapportent plus précisément que l’auteur de cette violence est pour la plupart du

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temps un collègue (65,9 %) ou un supérieur (59,6 %). Toutefois, ces résultats diffèrent de ceux rapportés par Trépanier et al. (2013a). D’après ces auteurs, 37,3% des cas de bullying se rapporteraient à la violence verticale, alors que 27,1% des situations impliqueraient un collègue. Cette dernière étude est en accord avec les recherches sur le plan international qui indiquent que ce sont les supérieurs qui sont le plus souvent les responsables de cette violence (Namie, 2017; Vézina et al., 2011; Zapf et al., 2011). En effet, jusqu’à 61% des cas de bullying impliquent une personne en supériorité hiérarchique, et dans 63% des cas, celle-ci agit seule. À l’inverse, il est plutôt rare qu’un supérieur hiérarchique soit la cible de subordonnées, à moins que d’autres gestionnaires ou superviseurs aient contribué au bullying (Zapf et al., 2011).

Par ailleurs, l’occurrence de certains comportements associés au phénomène varie selon la position hiérarchique de l’auteur du bullying et la relation entretenue avec sa victime (Zapf et al., 2011). Par exemple, des comportements plus insidieux comme la propagation de rumeurs sur la victime ou l’isolement de cette dernière ne peuvent être possibles que si plusieurs personnes y participent. Cette situation est fréquente, puisque des alliances entre l’auteur principal du bullying et d’autres personnes, qui autrement n’auraient pas été impliquées dans le processus, peuvent se former de façon insidieuse (Hutchinson, Vickers, Jackson, & Wilkes, 2006). Autrement, les attaques personnelles sont rarement perpétrées par un superviseur dans le cas où la vie privée de la victime est moins connue, contrairement à des collègues d’un même niveau hiérarchique (Zapf et al., 2011).

Plusieurs facteurs, d’abord organisationnels, puis individuels, permettent de prévoir l’occurrence du bullying au travail. Les causes organisationnelles sont nombreuses et on observe que plusieurs de ces facteurs sont liés par le contexte socioéconomique de l’organisation. Les facteurs individuels réfèrent plutôt à la personnalité de l’auteur du bullying et de sa cible, agissant ainsi comme des éléments pouvant potentialiser une propension à infliger ou à subir cette violence.

Parmi les facteurs organisationnels, Salin et Hoel (2011) avancent qu’outre un manque de clarté quant aux objectifs de l’organisation, un conflit ou une ambiguïté des rôles contribuent à la prévalence dudit phénomène de violence. Or, Martin (2015) rapporte que les contraintes vécues par les infirmières leur font perdre de vue jusqu’à leur rôle même d’infirmière. Ces contraintes, notamment liées à l’augmentation de la pression et l’intensification au travail sont régulièrement des précurseurs du bullying. Une tension au travail qui résulte d’une forte demande psychologique, mêlée à une faible latitude décisionnelle, favorise l’émergence de ces comportements indésirables (Baillien, De Cuyper,

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& De Witte, 2011; Salin & Hoel, 2011; Vézina et al., 2011). Il en est de même au Québec, alors que « les travailleurs exposés aux contraintes psychosociales du travail ont des prévalences de harcèlement psychologique à leur emploi principal plus élevé que les travailleurs qui n’y sont pas exposés » (Vézina et al., 2011, p. 339). Les infirmières sont aussi reconnues pour vivre une tension élevée au travail (Schmidt & Diestel, 2013; Winwood & Lushington, 2006; Woodhead, Northrop, & Edelstein, 2016), au point où celles-ci rapportent qu’il est devenu difficile de soigner dans un centre hospitalier et se sentent impuissantes devant une détérioration générale de la qualité des soins (Jacobs, Fontana, Kehoe, Matarese, & Chinn, 2005; Martin, 2015).

Les changements organisationnels, comme ceux qui découlent de réformes inspirées de la Nouvelle gestion publique, favorisent le bullying (Hoel & Cooper, 2000). En 1984, on rapportait déjà que les soins devenaient impersonnels, ceux-ci étant dès lors organisés et orientés vers les performances plutôt que vers la qualité de vie des patients (Martin, 1984). Cette réalité persiste depuis, alors que les infirmières « s’interrogent sur la finalité du prendre-soin au sein de la demande croissante de performance dans l’exécution d’actes exclusivement techniques ou biomédicaux » (Martin, 2015, p. 399). Les coupes budgétaires et les avancées technologiques qui découlent de ces réformes sont également deux facteurs fortement liés à la prévalence du bullying (Hoel & Cooper, 2000). Par ailleurs, la réduction du personnel, pouvant être considérée comme un effet secondaire aux coupes budgétaires, amplifie davantage ce phénomène de violence (Skogstad, Matthiesen, & Einarsen, 2007). De plus, des pratiques autocratiques prévalentes dans la gestion dans le but d’inciter au changement ou pour répliquer aux symptômes de tels changements – tel que le recours au temps supplémentaire obligatoire – sont aussi potentiellement porteuses de violence verticale (Bougie, 2007; Salin & Hoel, 2011). Dans cette même perspective, plusieurs auteurs rapportent que l’introduction de modèles de gestion des ressources inspirés du privé dans le domaine de la santé a modifié les relations entre les travailleurs et les gestionnaires, ayant comme effet une intensification du travail et du contrôle managérial (Beale, 2011; Ironside & Seifert, 2002; D. Lee, 2002). Enfin, les mutations technologiques, encore une fois favorisées par les idéologies de gouvernance de type entrepreneuriale, accentuent davantage l’écart hiérarchique entre travailleurs et décideurs (Goulet et al., 2014; Rafnsdottir & Gudmundsdottir, 2004).

Dans cette même perspective, la technicisation des soins infirmiers évoquée par des infirmières québécoises s’arrime à une dérive autoritaire grandissante dans des milieux gouvernés par la doctrine

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du rationalisme économique selon laquelle la logique et le fonctionnement du marché devraient dominer toutes les instances de la vie (Martin, 2015). Des études ont en ce sens démontré que plusieurs organisations ayant des taux élevés de bullying encourageaient de façon indirecte les abus et de tels comportements négatifs. Salin et Hoel (2011) rapportent plus exactement que le bullying a tendance à faire partie de la culture organisationnelle, ou qu’il finit par s’y greffer et enclencher un cercle vicieux. Par conséquent, le bullying peut être d’une part stratégique lorsqu’il est utilisé à l’avantage de l’organisation dans l’optique de décourager et de soustraire les employés sous-productifs ou non désirés (Ferris, Zinko, Brouer, Buckley, & Harvey, 2007). En fait, il s’agirait même d’une pratique largement répandue dans le secteur public, plus particulièrement dans les établissements fortement bureaucratisés avec des règles strictes en matière de congédiement du personnel. Ces circonstances peuvent encourager les gestionnaires à avoir recours à la violence verticale afin de contourner ces règles pour ainsi éliminer les travailleurs considérés comme indésirables (Salin & Hoel, 2011).

Faisant partie intégrante de la culture du milieu de travail, le style de leadership des gestionnaires influence également la prévalence du bullying. L’étude de Johan Hauge, Skogstad et Einarsen (2007) qui comporte un échantillon de 2539 participants, a démontré que le leadership tyrannique et le laisser-faire sont reconnus pour être les plus grands prédicteurs du phénomène (Salin & Hoel, 2011). En ce sens, un style de leadership autoritaire peut instaurer un climat de peur, où les plaintes et les dialogues entre travailleurs et gestionnaires sont considérés comme inutiles. La peur pourrait même être utilisée de façon stratégique, comme mode de gestion, par certaines infirmières coordonnatrices et gestionnaires d’unités de soins (Martin, 2015). Quant à un style de leadership « laissez-faire », celui-ci favoriserait l’émergence d’ambiguïtés et de conflits de rôles, rendant l’environnement propice à la violence horizontale (Skogstad, Einarsen, Torsheim, Aasland, & Hetland, 2007).

D’un autre côté, la socialisation par laquelle les nouveaux membres d’une organisation adhèrent graduellement aux normes destructives et favorables au bullying a été soulevée par plusieurs études. Ce processus a été par ailleurs observé auprès d’infirmières étudiantes ou débutantes (Hoel, Giga, & Davidson, 2007; Randle, 2003). Influencées par cette culture, ces dernières deviennent plus rigides en modifiant leur perspective et leurs attentes professionnelles afin de s’y adapter. Elles contribueront par la suite de façon insidieuse à la normalisation et à la récurrence de ces comportements auprès de leur entourage professionnel (Hoel et al., 2007). En considérant le phénomène d’oppression des infirmières comme le rapporte Roberts (1983, 2000), la tendance des infirmières à se conformer aux processus

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de socialisation à la violence est sans équivoque. En parallèle, la dévalorisation qui s’ensuit les mène vers une faible reconnaissance, ou encore vers un déséquilibre entre l’effort et la reconnaissance perçue (Martin, 2015; Perraut Soliveres, 2010). Or, ces facteurs constituent tout autant des indicateurs favorables au bullying (Vézina et al., 2011). La violence horizontale est d’ailleurs réputée pour être un symptôme de l’oppression des infirmières et de leur sentiment d’impuissance à répliquer à leurs oppresseurs (Griffin, 2004; M. B. Lee & Saeed, 2001; Longo & Sherman, 2007).

Devant tous les facteurs organisationnels pouvant favoriser les comportements de bullying en milieu de travail, Leymann (1996), l’un des pionniers des recherches sur le bullying, réitérait que seules les causes organisationnelles pouvaient être à l’origine du bullying. Pour leur part, Zapf et Einarsen (2011) indiquent qu’ils ne peuvent nier l’existence de facteurs propres à l’auteur ou à la victime afin de permettre une meilleure compréhension du phénomène et de sa prévalence. En ce sens, la personnalité de l’auteur ou de la victime peut avoir une influence plus ou moins importante sur l’intensité du phénomène (Nielsen, Matthiesen, & Einarsen, 2008). Par exemple, un gestionnaire qui se sent menacé par un subordonné pourrait commencer à harceler ce dernier (Zapf & Einarsen, 2011). À l’inverse, une perception d’injustice chez une victime pourrait la pousser à riposter, pour ainsi l’entraîner dans une spirale d’agressivité entre elle et l’auteur de la violence.

En ce qui concerne l’auteur du bullying, l’estime de soi est le premier facteur étiologique inhérent à sa personnalité. Selon Baumeister, Smart et Boden (1996), l’estime de soi est un concept qui renvoie au jugement global qu’une personne a d’elle-même. Comme ces auteurs l’indiquent, une personne qui a une estime de soi très élevée et qui se sent supérieure aux autres peut être encline à l’entraide. Cependant, elle peut aussi devenir agressive lorsque des désaccords s’installent, et ce, sans éprouver de remords à l’égard de ses propres réactions. De plus, un ego surdimensionné peut se manifester par du perfectionnisme, de l’arrogance ou du narcissisme, alors qu’une personne possédant ces traits a tendance à générer des comportements tyranniques dans le but de rehausser ou de préserver une estime personnelle fragile (Baughman, Dearing, Giammarco, & Vernon, 2012; Zapf & Einarsen, 2011).

En plus de l’estime de soi, une personne qui manque de compétences sociales, particulièrement

en matière de maîtrise des émotions, serait plus sujette à générer des conflits (Zapf & Einarsen, 2011). Baughman et al. (2012) affirment également que l’impulsivité peut être à l’origine de comportements associés au bullying, mais rapportent toutefois des études qui démontrent que certaines personnes

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détiennent un niveau d’intelligence sociale et d’empathie élevé, et ce, même si des comportements antisociaux ont été observés chez celles-ci (Ang & Goh, 2010; Renouf et al., 2010). Une personnalité « machiavélique » [traduction libre] (Baughman et al., 2012, p. 552), caractérisée par une tendance à la manipulation et à l’exploitation d’autrui pour des intérêts personnels sans éprouver de regret, pourrait expliquer ce paradoxe.

Les personnes aux penchants machiavéliques seraient par ailleurs douées pour intervenir au niveau micropolitique d’une organisation. Zapf et Einarsen (2011) indiquent que les membres influents sont capables d’investir les structures qui n’ont pas été définies par l’administration, tout comme ce qui n’est pas couvert par les politiques organisationnelles (Neuberger, 1999, 2006; Salin, 2003). Alors que certaines personnes pourraient agir au niveau micropolitique d’une organisation dans l’intérêt de celle-ci, les personnes machiavéliques le font quant à elles pour des motivations personnelles (Zapf & Einarsen, 2011; Zapf et al., 2011). De telles circonstances potentialisent davantage l’émergence d’un bullying instrumental, et le concept de micropolitique peut également expliquer pourquoi les supérieurs hiérarchiques sont la plupart du temps les auteurs du bullying (Zapf & Einarsen, 2011).

Mis à part les traits de personnalité de l’auteur du bullying, ceux qui sont propres à la victime peuvent aussi favoriser le phénomène. Au même titre que l’auteur de cette violence, une estime de soi distinctive chez la personne persécutée, tout comme ses compétences sociales, peut désavantager cette dernière (Zapf & Einarsen, 2011). D’un côté, les travailleurs possédant une personnalité introvertie, peu consciencieuse ou particulièrement sympathique aux yeux de ses collègues sont plus souvent sujets à des comportements de bullying (Samnani & Singh, 2012). Cette vulnérabilité s’explique par le fait que ces personnes présentent souvent une difficulté à s’affirmer ainsi qu’une incapacité à se défendre ou à gérer les conflits de manière constructive (Zapf & Einarsen, 2011). Mais à l’inverse, les personnes extraverties, impulsives, ou qui ont une personnalité désagréable restent tout aussi vulnérables au bullying (Persson et al., 2009; Samnani & Singh, 2012). En ce sens, selon Aquino et Lamertz (2004), ces personnes se classent parmi les victimes provocatrices, c’est-à-dire qu’elles ont tendance à prêter le flanc aux auteurs de bullying. Enfin, les personnes qui diffèrent du groupe ou des normes tacitement établies dans celui-ci, ou encore celles qui cherchent à s’en démarquer s’exposent aussi à un risque plus élevé au phénomène du bullying (Samnani & Singh, 2012; Zapf & Einarsen, 2011).

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Au même titre que la multitude de facteurs favorables au bullying, bon nombre de conséquences sont attribuées à ce phénomène en milieu de travail. Toutefois, celles-ci sont peu différentiées selon le type de bullying en cause, à savoir si l’occurrence ou l’intensité d’une conséquence varie selon un contexte de violence horizontale ou de violence verticale par exemple. Selon les études recensées, les répercussions du phénomène dans son ensemble se regroupent en deux catégories. Ainsi, il y a les conséquences chez l’individu victime du bullying (Hogh, Mikkelsen, & Hansen, 2011), et les répercussions au niveau organisationnel (Hoel, Sheehan, Cooper, & Einarsen, 2011).

Le bullying affecte gravement la santé de la victime, peu importe le milieu de travail. Celle-ci peut développer des problèmes de santé physique chroniques, en passant par de graves atteintes sur le plan psychologique (Hogh et al., 2011; Kemp, 2014; Moayed et al., 2006). En se limitant à la population infirmière, les conséquences individuelles associées au bullying sont semblables à celles qu’on retrouve chez la population en général, bien que leur gravité puisse varier selon les contraintes spécifiques de leur milieu de travail (Winwood & Lushington, 2006). À ce sujet, et notamment au Québec, la détresse psychologique et les problèmes d’ordres psychosomatiques ont été fortement corrélés auprès des infirmières victimes de bullying (Trépanier et al., 2013a). Selon Balducci, Alfano et Fraccaroli (2009) ce phénomène de violence représente une menace à la santé des infirmières, puisque ses conséquences peuvent aller jusqu’au développement d’un syndrome de stress post-traumatique, ou même mener à des comportements suicidaires.

Un moins grand nombre d’études décrivent cependant les conséquences organisationnelles du bullying, en comparaison à ses conséquences individuelles (Hoel et al., 2011). Dans son ensemble, les répercussions se font sentir non seulement sur le bien-être et la performance individuelle, mais aussi sur le contexte psychosocial du travail et la performance économique de l’organisation (Eurofond, 2005; Hoel et al., 2011). En outre, les tensions et la violence en milieu de travail pourraient même être responsables de plus de 30 % des coûts liés aux maladies et aux accidents (OIT et al., 2002).

Les conséquences organisationnelles dans le secteur de la santé sont a priori semblables aux autres domaines de travail, à cette différence près que la nature du service rendu concerne la santé, voire la sécurité de la population. L’étendue de ses conséquences dépasse donc le simple cadre du milieu de travail. Le rapport sur la violence au travail remis par l’Organisation mondiale de la santé, l’Organisation internationale du travail, le Conseil international des infirmières et l’Internationale des services publics va en ce sens, en soulignant que la généralisation de cette violence dans le système

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de santé « altère gravement la prestation des services de soins de santé, la qualité des soins dispensés pouvant s’en ressentir » (OIT et al., 2002, p. 1). Ces organismes dénoncent également l’augmentation du risque d’abandon professionnel, une réduction des services à la population et une augmentation des coûts du système de santé. D’autres études rapportent les mêmes retombées organisationnelles : outre l’augmentation du taux d’absentéisme et d’épuisement professionnel (Laschinger et al., 2010; Trépanier, Fernet, & Austin, 2013b; Wilson, Diedrich, Phelps, & Choi, 2011), 31% des infirmières victimes de bullying ont l’intention de quitter leur travail (Simons, 2008). De plus, jusqu’à 29,5% de ces infirmières manifestent le désir d’abandonner complètement la profession pour cette même raison (Vogelpohl, Rice, Edwards, & Bork, 2013; Wilson et al., 2011).

Comme le rapportent Hoel et al. (2011), peu de recherches établissent un lien direct entre le bullying et la productivité des travailleurs, étant donné la difficulté à mesurer cette dernière. Néanmoins, diverses études démontrent une incidence notable du bullying sur la qualité des soins, la sécurité et la santé de la population. Cette dynamique nuit entre autres grandement à l’esprit d’équipe et à la pratique des soins infirmiers. À ce sujet, la collaboration entre collègues et la coordination des soins (Dallaire & Dallaire, 2008), qui sont principalement liées à l’échange d’informations cruciales, se retrouvent altérées par ledit phénomène (Vessey et al., 2010). En plus d’une diminution de la concentration des infirmières victimes de bullying, l’ensemble de ces facteurs augmente significativement le risque d’erreurs cliniques (Farrell, Bobrowski, & Bobrowski, 2006; OIT et al., 2002; Roche, Diers, Duffield, & Catling-Paull, 2010).

Malgré la prévalence du bullying et la gravité des conséquences rapportées, la mise en place de politiques anti-bullying, telle que recommandée par Srabstein et Leventhal (2010), s’avère peu efficace dans les organisations de santé. De leur côté, les infirmières ont une faible propension à rapporter ces événements pour plusieurs raisons (Holmes, Rudge, & Perron, 2012). Parmi ces raisons, il y a d’abord celles qui sont associées à la dénonciation elle-même, en raison de la lourdeur du processus. Par ailleurs, le manque de considération par les supérieurs hiérarchiques, ainsi que la peur de la réprimande, voire celle de se faire reprocher d’être la cause de l’événement, sont des motifs fréquents empêchant les infirmières de dénoncer la violence subie. En effet, une dénonciation de la part de la victime pourrait se retourner contre cette dernière, particulièrement lorsque la personne responsable de comportements violents est considérée comme une infirmière compétente par sa supérieure hiérarchique (Hutchinson et al., 2006; Johnson, Boutain, Tsai, & De Castro, 2015). Dans cette situation,

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la personne persécutée peut alors être catégorisée comme une mauvaise infirmière, devant son incapacité à régler le conflit par elle-même. Enfin, notamment par ce que Farrell décrit comme la « nature masochiste » des soins (Farrell, 2001, p. 32), les infirmières n’osent pas dénoncer une situation de bullying puisqu’elles croient que la violence fait partie intégrante de leur travail et qu’elles se sentiraient en conflit d’intérêts si elles venaient à la dénoncer en tant que soignante (Holmes et al., 2012).

De plus, le fait que les infirmières gestionnaires sous-estiment l’incidence et les conséquences du bullying est aussi décrit comme un obstacle à la dénonciation (Gaffney, DeMarco, Hofmeyer, Vessey, & Budin, 2012; Holmes et al., 2012). Selon les écrits de Johnson et al. (2015) et d’Hutchinson et al. (2006), la mésestimation du phénomène découle notamment de l’utilisation d’euphémismes par les gestionnaires lorsqu’elles abordent le sujet. À titre d’exemple, celles-ci vont tenter de convaincre la victime qu’elle réussira à vivre avec les comportements justifiés comme faisant partie de la personnalité de l’auteur. Selon ces mêmes études, d’autres supérieures vont minimiser ou nier l’existence du phénomène, en décrivant ces situations comme de simples problèmes de communication, jusqu’à les qualifier d’enfantillages.

1.1 But de la recherche La précédente mise en contexte a démontré que le domaine de la santé est l’un des plus

manifestement touchés par la violence en milieu de travail. Le secteur de la santé étant principalement composé d’infirmières, ces dernières sont particulièrement touchées par le phénomène de bullying. La gravité de la situation est par ailleurs rapportée par plusieurs organismes importants comme l’AIIC et l’OMS. Nous avons en outre soulevé une banalisation du phénomène par les gestionnaires (Johnson et al., 2015), mais également le fait que plus de 61% des cas de bullying impliquent une personne en supériorité hiérarchique (Lemelin et al., 2009; Namie, 2017). Les superviseurs et les gestionnaires sont aussi, pour la plupart du temps, responsables du contexte organisationnel des travailleurs (Zapf & Einarsen, 2011).

Afin de préciser l’objectif de ce mémoire de recherche, nous avons tenu compte de la confusion conceptuelle liée aux comportements hostiles en milieu de travail, ainsi que la variabilité des comportements de bullying en fonction de la position de l’auteur de la violence (Zapf et al., 2011). Or, nous croyons que la nature, le processus et les conséquences associés à la violence verticale peuvent

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se distinguer de la violence horizontale. Enfin, la littérature scientifique axée sur les conséquences du bullying se concentre principalement sur les facteurs psychologiques et physiques de l’infirmière victime. Les retombées sur le travail de l’infirmière, directement lié au patient, restent pour leur part peu investiguées.

Tous ces éléments rapportés dans la problématique nous ont par conséquent orienté vers ce but : explorer et décrire les effets du phénomène de violence verticale sur le travail d’infirmières victimes exerçant en centres hospitaliers (CH). Nous avons en effet balisé la population à l’étude aux infirmières soignantes exerçant en CH puisque puisqu’il s’agit du milieu où celles-ci subissent le plus de contraintes (Martin, 2015) et où de nombreux facteurs organisationnels favorisent la violence verticale au sein de ces établissements (Salin & Hoel, 2011). En raison de la difficulté d’explorer ces répercussions au même titre que la performance et la productivité des travailleurs par Hoel et al. (2011), nous nous sommes aussi inspirés de la description des fonctions infirmières offerte par Dallaire et Dallaire (2008) afin de circonscrire l’effet du phénomène sur le travail de l’infirmière victime de violence verticale.

1.2 Questions de recherche Du point de vue subjectif d’infirmières soignantes victimes de violence verticale et qui œuvrent

dans les CH,

1. Quelle est l’expérience de violence verticale vécue ? 2. Quelle est l’effet perçu du phénomène de violence verticale sur leur travail ?

1.3 Pertinence de l’étude Comme le suggère la littérature infirmière, nous sommes d’avis que la violence nuit gravement

à l’environnement de soins. Or, selon la perspective infirmière, « l’environnement est l’ensemble des conditions à l’intérieur desquelles interagissent l’infirmière et le client » (OIIQ, 2010, p. 9). En se référant également au métaparadigme infirmier, ce projet s’intéresse à l’environnement en tant que contexte dans lequel le soin se situe (Fawcett & Desanto-Madeya, 2013), et comprend les conditions culturelles, sociales, politiques et économiques associées à la santé des êtres humains. McCormack et McCance (2010), par leur cadre de référence portant sur les soins centrés sur la personne, identifient le concept d’environnement en tant que prérequis pour arriver à de tels soins. Les auteurs précisent que les contextes encourageant les soins centrés sur la personne se déclinent en six éléments : les

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habiletés des professionnels, un système qui facilite la prise de décisions partagées, des relations efficaces entre membres du personnel, des systèmes organisationnels favorables, le partage de pouvoir, ainsi que le potentiel d’innovation et de prise de risques (McCance & McCormack, 2017). Le manque de reconnaissance des compétences du personnel infirmier, un système qui laisse peu de place à la prise de décision partagée, des relations conflictuelles entre gestionnaires et soignants, des rapports de domination ou une culture organisationnelle rigide constituent des facteurs qui favorisent l’expression de la violence verticale (Salin & Hoel, 2011), en plus d’être des conditions préjudiciables aux soins centrés sur la personne (McCance & McCormack, 2017).

Ce projet est également en accord avec les propos partagés par le code de déontologie de l'AIIC en ce qui a trait à la nécessité des infirmières à se questionner sur ce qui influence leur pratique et les répercussions sur la santé et la sécurité des personnes sous leurs soins :

Les infirmières remettent en question et cherchent à contrer les pratiques ou les conditions qui, n’étant pas favorables à la sécurité, à la compassion, à l’éthique ou à la compétence, nuisent à leur capacité de prodiguer des soins sécuritaires, compatissants, compétents et conformes à l’éthique. (AIIC, 2017, p. 38)

Or, ce projet permet de sensibiliser les infirmières à l’influence de facteurs environnementaux sur leur pratique. Comme le réitèrent McCormack et McCance (2010), afin de parvenir à des résultats positifs sur la santé de la personne soignée, l’environnement doit être propice à une perspective centrée sur la personne qui englobe tant les soignés que les soignants. Un tel environnement passe donc nécessairement par un milieu exempt de violence verticale. Ce mémoire avait également pour objectif de remettre la personne soignée au premier plan des soins et de la gestion en centre hospitalier, en accord avec les idées avancées par McCormack et McCance, en particulier par la prise de conscience du contexte de violence verticale. De plus, la mise en évidence ce type de phénomène pourrait favoriser des échanges dans une optique de prise de décisions partagées, où les infirmières auraient la possibilité de se faire entendre sur les changements qu’elles envisagent à la lumière de ce qu’elles vivent dans leur pratique.

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Chapitre 2 Recension des écrits Cette recension des écrits a été réalisée en deux phases. La première a permis d’élucider le

phénomène de violence en milieu de travail et de mettre en évidence la question de recherche. Une seconde recension plus exhaustive a été par la suite réalisée de façon itérative. Selon les recommandations de Conn et al. (2003), le processus s’est étiré jusqu’à la fin de l’étape de l’analyse des données ainsi qu’à celle de la discussion des résultats.

Comme l’indique l’OMS (2002), la violence qui survient dans le secteur public de la santé est souvent banalisée en raison d’un manque de clarté de la définition du phénomène. Il s’agit d’un phénomène complexe, en raison de son caractère subjectif et de ses dynamiques insidieuses (Dussault, 2014). Pour cette raison, il est pertinent de préciser en premier lieu la nature des différents concepts liés de près au phénomène qui sévit en milieu de travail. En ce sens, il est d’abord nécessaire de définir la violence en milieu de travail, principalement en distinguant les concepts de bullying, de violence horizontale et de violence verticale.

Par la suite, puisque la question de recherche s’intéresse aux effets de la violence verticale, les conséquences du phénomène seront détaillées dans ce chapitre. Considérant la même confusion conceptuelle sur les termes inhérents à la violence au travail, en plus du manque d’études distinguant les effets respectifs de la violence horizontale et de la violence verticale, les conséquences recensées convergent principalement vers celles associées au bullying.

En troisième lieu, notre intérêt s’est arrêté sur l’environnement de soins et la façon dont celui-ci influence le travail de l’infirmière. En ce sens, selon les auteurs du cadre de référence sur la pratique centrée sur la personne (PCP), l’environnement de soins constitue le principal obstacle à une pratique garante de retombées positives sur la personne soignée, et ce, en dépit de toutes les qualités personnelles et professionnelles que peuvent posséder les infirmières (McCormack & McCance, 2010). De plus, ce cadre de référence renvoie le phénomène de violence horizontale à un problème associé à l’une des composantes de l’environnement de soins.

En quatrième lieu, plusieurs éléments rapportés dans la problématique indiquent la présence d'enjeux de pouvoir derrière la violence – tantôt en tant que symptôme d’une oppression, tantôt en tant qu’instrument de répression, et ce particulièrement dans le contexte de violence verticale. En raison

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de la densité de la littérature en ce qui a trait au concept de pouvoir, nous nous sommes limités à la perspective foucaldienne et ses notions de pouvoir disciplinaire et de corps dociles.

Enfin, comme le rapportent Hoel et al. (2011), les retombées en matière de productivité que l’on pourrait associer à la capacité de l’infirmière à réaliser son travail sont difficiles à évaluer. L’objet de recherche visant à faire état des effets possibles de la violence verticale sur le travail des infirmières victimes, leurs fonctions seront précisées, notamment par le biais de la description offerte par Dallaire et Dallaire (2008).

2.1 Nature du bullying et des concepts liés En 1976, le psychiatre américain Carroll M. Brodsky publiait un livre intitulé The Harassed

Worker. Revenant sur l’étude qu’il avait réalisée, Brodsky rapporte que des employés se disaient victimes d’abus par leurs supérieurs ou leurs collègues de travail, abus caractérisés comme des comportements agressifs, insidieux et subtils, répétés et persistants devant une incapacité des employés à riposter. Leur expérience se traduisait par des répercussions notables sur leur productivité, leur santé et leur bien-être. L’intérêt porté à l’égard de l’ouvrage de Brodsky a toutefois été tardif, soit bien après les travaux menés dans les années 1980 par celui qui deviendra l’auteur phare du bullying en milieu de travail, Heinz Leymann. En effet, les travaux de ce dernier (1993), un chercheur suédois, ont favorisé l’émergence d’écrits scientifiques dans les pays scandinaves en parallèle avec un intérêt grandissant envers le phénomène.

Limité pendant plusieurs années en raison des études principalement publiées en langues germaniques septentrionales, l’intérêt envers le phénomène en territoires anglophones a germé suite à un sondage révélateur effectué dans tout le Royaume-Uni (Hoel & Cooper, 2000; UNISON, 1997). Ce n’est que dans les années 2000, soit longtemps après l’ouvrage précurseur de Brodsky, que l’intérêt porté envers le concept du bullying s’est développé aux États-Unis, sous la notion d’emotional abuse antérieurement utilisée par Fitzgerald (1993) et appelée en français « harcèlement moral » par Marie-France Hirigoyen (1998). Au Québec, c’est l’expression « harcèlement psychologique » qui a été préférée pour décrire le même phénomène par l’auteur phare Angelo Soares (2002). Depuis les premières études portées sur le sujet, plus de 60% de la littérature sur le bullying provient d’études européennes (Nielsen et al., 2010).

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Au-delà des divers référents historiques et de la pluralité des termes associés à un phénomène que l’on a tenté de circonscrire, le message reste le même selon Einarsen et al. (2011). Le phénomène se décline par trois évidences, et ceux-ci reflètent majoritairement ce qu’avait d’ores et déjà constaté Brodsky en 1976. En premier lieu, bien des employés souffrent d’une forme d’agression de la part de leurs supérieurs ou de leurs collègues, qui peut se manifester par des comportements agressifs, mais subtils, et qui persiste souvent dans le temps. Ensuite, les conséquences sur les victimes se révèlent majeures, parfois traumatisantes, sur leur santé et leur bien-être, mais également en ce qui concerne la motivation des employés et les coûts potentiellement importants pour les employeurs. Enfin, tant chez les gestionnaires que les employés, et ce même à l’intérieur du système public ou d’organismes gouvernementaux, il y a une évidente réticence à affirmer l’existence du phénomène, réticence plus prononcée lorsqu’il s’agit de le prévenir ou de le gérer.

Dans une volonté manifeste d’améliorer la compréhension du phénomène, certains auteurs ont apporté diverses précisions quant à sa nature ou encore à des formes connexes. D’autres auteurs démontrent, toutefois, une confusion persistante planant sur le phénomène de bullying (Einarsen et al., 2011). Il y a donc ici divergence de point de vue, et ce, particulièrement lorsque s’ajoutent les concepts de violence horizontale et de violence verticale dans la perspective de recherche.

Afin de lever la confusion portée à l’égard du phénomène, il y a d’abord certaines notions inhérentes au bullying qui apparaissent sans équivoque. Par exemple, la récurrence et la persistance des comportements hostiles constituent un caractère essentiel du bullying (Gaffney et al., 2012; Royal College of Nursing, 2001; Zapf & Einarsen, 2011). En accord avec la définition d’Einarsen et al. (2011), Lutgen-Sandvik, Tracy et Alberts (2007) précisent le concept de bullying par la notion de récurrence qui le distingue d’un simple conflit. D’abord, une victime dudit phénomène subit des actes de violence chaque semaine. De plus, cette dynamique persiste avec le temps : elle peut en ce sens durer au-delà de six mois si la personne est incapable de s’en libérer.

Ensuite, les définitions respectives de la violence horizontale et de la violence verticale sont a

priori claires et reflètent la dynamique du bullying dans le sens où l’un et l’autre précisent la relation hiérarchique entre l’auteur et sa victime. Tel qu’énoncé dans la problématique, la violence horizontale – parfois nommée violence latérale – se réfère à une dynamique conflictuelle entre des personnes d’un même niveau hiérarchique, notamment entre deux infirmières ou même entre deux gestionnaires (AIIC, 2005; Lemelin et al., 2009; Vessey et al., 2010). La violence verticale provient pour sa part

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initialement d’une relation où l’auteur de la violence est en supériorité hiérarchique par rapport à sa victime (Lemelin et al., 2009; Sousa, 2012), et est également connue sous le phénomène de « eating

our young » lorsqu’il survient entre une infirmière d’expérience et une infirmière novice (Thomas & Burk, 2009).

La confusion survient particulièrement lorsque des auteurs mêlent les concepts de violence horizontale et de violence verticale à celui du bullying. À titre d’exemples, Blair (2013) et Johnson (2009) ne distinguent pas la violence horizontale du bullying, les considérant comme synonymes, ou encore les référant à une expression commune dans la littérature infirmière. Vessey et al. (2010), pour leur part, indiquent au contraire que la violence horizontale diffère du bullying dans la mesure où ce dernier nécessite la présence d’une différence perçue ou réelle de pouvoir entre l’auteur et la cible. L’Association de la sécurité et des services de santé publique de l’Ontario (2010), bien qu’elle soutient la même perception d’infériorité chez la victime du bullying et qu’elle fournit des exemples évoquant la différence de hiérarchie entre la victime et son auteur, l’assimile à la violence horizontale. Enfin, Thomas et Burk (2009) vont quant à eux confondre la violence verticale avec le bullying en suggérant de réserver ce dernier aux comportements qui surgissent entre groupes plutôt qu’entre individus.

En considérant la confusion persistante qui pèse sur les différents termes associés au bullying, nous avons convenu d’utiliser l’expression « violence horizontale » et « violence verticale » pour décrire respectivement le bullying de type horizontal et le bullying de type vertical. Ces derniers termes se retrouvent d’ailleurs dans le chapitre de Beale (2011), chapitre qui figure dans le même livre comportant la définition retenue du bullying pour la réalisation de ce mémoire (Einarsen et al., 2011). Or, la définition d’Einarsen et al. (2011) évoque un rapport de force derrière un processus de victimisation qui dépasse le statut hiérarchique de l’auteur et de sa victime. Ainsi, même si la violence horizontale ne se distingue pas par une différenciation objective du niveau hiérarchique entre les deux parties – comme c’est le cas avec la violence verticale – le processus de victimisation derrière le phénomène amène la victime à endosser une position de soumission dans ce rapport de force. D’ailleurs, selon certains auteurs tels que Namie et Namie (2000), l’intention de l’auteur du bullying est de contrôler la victime. Keashly et Jagatic (2011) vont dans le même sens, en catégorisant ce désir par une intention instrumentale, et y joignent également la volonté de créer une dépendance chez la victime ainsi que le désir de l’auteur de promouvoir ou d’améliorer sa propre image. Plus rarement, on

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observe également une volonté de blesser la cible ou une simple recherche d’amusement cynique de la part de l’auteur.

À la lumière de notre recension, les comportements qui se rapportent aux bullying ont été répertoriés de façon explicite par plusieurs études. D’abord, Einarsen et al. (2011) déclinent le bullying en trois catégories de comportements. La première catégorie se définit par les comportements négatifs liés à la tâche. Ces comportements visent à nuire à la réalisation des buts ainsi qu’à la performance de l’employé et prennent la forme de délais déraisonnables, de charges de travail ingérables, ou encore de tâches qui dévalorisent les compétences de l’employé. La deuxième catégorie regroupe les comportements négatifs liés à l’individu, c’est-à-dire ceux qui se rattachent à la réalité sociale de la victime. Les critiques persistantes, les remarques désobligeantes, les taquineries mesquines excessives, les rumeurs, l’exclusion et l’isolement social renvoient à cette deuxième catégorie. Une troisième catégorie concerne les abus physiques, lesquels comprennent des gestes inappropriés et menaçants.

Une typologie des comportements de bullying semblables à celle d’Einarsen et al. (2011) est offerte par Hutchinson, Vickers, Wilkes et Jackson (2010). Leur étude a été réalisée à partir d’un échantillon d’infirmières australiennes. Les résultats regroupent une cinquantaine de tactiques se déclinant respectivement en trois catégories de comportements associés aux bullying. La première renvoie aux attaques personnelles, où l’isolement, l’intimidation et le dénigrement sont employés pour porter atteinte à l’identité ou au concept de soi de l’infirmière. La seconde catégorie se définit par une dégradation des compétences et de la réputation professionnelles, qui regroupe les actions portant atteinte à l’identité professionnelle et celles qui limitent les ouvertures professionnelles. Enfin, entraver ou rendre le travail difficile, le déni des procédures régulières et de justice naturelle et les sanctions économiques font partie des attaques dirigées vers les rôles et les tâches de la victime.

Pour finir, une liste détaillée est offerte par la revue systématique réalisée par Moayed et al. (2006). Le tableau qui suit énumère les différentes formes que peut prendre le bullying et des exemples liés.

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Tableau 1 Comportements de bullying selon Moayed et al. (2006) (Traduction libre)

Formes de bullying Comportements

Atteinte professionnelle

• Remarques négatives • Critique persistante • Humiliation • Intimidation • Accusations erronées

Atteinte personnelle

• Humiliation • Attaque dans la sphère personnelle • Agression et menace verbale • Agression physique • Vociférations • Rumeurs

Isolement • Rétention d’informations • Indifférence • Exclusion

Surmenage • Surcharge de travail • Surveillance excessive

Déstabilisation

• Tâches insignifiantes • Mesures organisationnelles • Objectifs irréalistes • Rappel répété d’erreurs • Retrait de responsabilités • Rétention d’informations

2.2 Conséquences du bullying et de ses formes Comme on l’a vu, la violence horizontale et la violence verticale sont toutes deux des notions

rattachées au bullying qui précisent le rapport hiérarchique entre l’auteur et la victime. En raison de la confusion qui persiste à l’égard de la nature des différentes formes de bullying et du manque d’études qui décrivent explicitement les effets de la violence verticale, cette section s’oriente essentiellement vers ceux qui sont associés au concept de bullying. Les résultats qui découlent de recherches réalisées spécifiquement en s’appuyant sur le concept de violence verticale sont clairement identifiés, tout comme celles qui ont été réalisées auprès d’une population d’infirmières. Cette méthode permettra de mettre en évidence ce qui est le moins investigué et ce qui constitue par le fait même le sujet d’intérêt de ce mémoire.

Les conséquences du bullying se déclinent en deux principales catégories. En premier lieu, les conséquences individuelles répertoriées chez la victime de bullying peuvent être sévères et devenir

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chroniques au point de bouleverser la vie de celle-ci (Hogh et al., 2011; Kemp, 2014; Moayed et al., 2006). En second lieu, les conséquences organisationnelles du bullying affectent non seulement le bien-être et la performance individuelle, mais aussi le contexte psychosocial du travail et la performance économique de l’organisation (Eurofond, 2005; Hoel et al., 2011).

2.2.1 Conséquences individuelles

La compréhension du processus pathologique derrière le bullying est encore sujette à des réflexions scientifiques. Selon Hirigoyen (2016), les conséquences individuelles ne proviennent pas seulement du stress engendré par les comportements de bullying, mais aussi et surtout du fait de l’impuissance ressentie par les personnes ciblées et du silence de leurs supérieurs. Avant d’en venir à ce sentiment d’impuissance et d’en éprouver les conséquences psychophysiologiques, la victime tentera d’abord de s’adapter à son expérience de bullying. En ce sens, il a été démontré que la plupart des victimes utilisent l’évitement (Djurkovic, McCormack, & Casimir, 2005) et le déni (Hirigoyen, 2016) comme stratégies de coping. Par ailleurs, Mundbjerg Eriksen, Hogh et Hansen (2016) affirment que les femmes victimes du phénomène auraient plus tendance à utiliser l’évitement que les cibles masculines, puisque ces premières ont tendance à être en congé de maladie plus longtemps que les hommes. En fonction de leur analyse, ces auteurs affirment également que les hommes et les femmes n’ont pas nécessairement recours aux mêmes stratégies de coping permettant de faire face au même phénomène.

Plusieurs victimes se tourneront également vers la consommation d’alcool ou de drogues comme stratégie de coping (Aquino & Thau, 2009; Hogh et al., 2011). Une étude révèle notamment que 20% des cibles de bullying consomment régulièrement de la drogue, alors que le pourcentage n’est que de 4,1% chez une population non exposée (Traweger, Kinzl, Traweger-Ravanelli, & Fiala, 2004). Or, la même corrélation a été établie entre l’exposition des infirmières au bullying et l’abus d’alcool et de drogues (Townsend, 2012).

Dans l’espoir de surmonter le problème, d’autres victimes confronteront d’abord la personne responsable du bullying ou la dénonceront à leur supérieur hiérarchique (Hogh et al., 2011). Si l’intervention de la victime est infructueuse, celle-ci s’efforcera alors d’être à la hauteur des demandes de l’auteur de cette violence afin de contrôler ou de supprimer les sentiments négatifs à l’égard de son expérience. C’est alors que l’exposition aux comportements de bullying enclenche un cercle vicieux

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qui augmente continuellement le niveau de détresse de la cible à long terme, pour ainsi se traduire par des manifestations psychosomatiques chez la victime (Vie, Glasø, & Einarsen, 2011; Zapf & Einarsen, 2011).

Il existe un certain paradoxe entre l’identification et l’association des symptômes à l’expérience du bullying et la perception de la personne en tant que victime du phénomène. D’une part, il arrive souvent que les cibles de bullying prennent conscience du phénomène qu’une fois que les effets sur leur santé deviennent manifestes (Hirigoyen, 2016). D’autre part, il a été souligné que la gravité des symptômes augmente particulièrement lorsque la cible se perçoit en tant que victime (Vie et al., 2011). Ainsi, les conséquences et leur intensité peuvent varier largement d’une victime à une autre (Glasø, Nielsen, & Einarsen, 2009). Parmi les répercussions d’ordre psychophysiologique, la céphalée, la gastrite et d’autres troubles digestifs, l’anorexie, l’hypersensibilité au bruit, l’hypertension artérielle et les malaises cardiorespiratoires sont des symptômes récurrents d’une exposition fréquente au bullying (Hallberg & Strandmark K, 2006; Hogh et al., 2011). L’apparition de plusieurs de ces symptômes se limite d’abord aux environnements fréquentés avec l’auteur du bullying, avant de se manifester hors du milieu du travail avec le temps. Or, comme peuvent le laisser entendre plusieurs des symptômes énumérés, Kivimäki et al. (2003) ont démontré que le stress induit par le bullying augmentait le risque de maladies cardiovasculaires.

Bon nombre d’études ont aussi exposé une corrélation significative entre les différentes formes de bullying et les problèmes de sommeil, en plus d’isoler cette relation de facteurs confondants. En ce sens, une étude a permis de soustraire l’âge, le genre et l’IMC des victimes comme étant des sources de biais potentiels à cette corrélation (Hansen, Hogh, Garde, & Persson, 2014; Magee et al., 2015). Une étude française, ayant un échantillon de plus de 7500 participants, a quant à elle isolé les variables nuisibles de perception de la santé et des symptômes dépressifs des participants afin de démontrer l’effet significatif du phénomène sur le sommeil (Niedhammer et al., 2009). Par conséquent, les effets du bullying sur la qualité du sommeil sont non négligeables, particulièrement dans la perspective où l’insomnie augmente les risques de problème de santé (Cohen, Doyle, Alper, Janicki-Deverts, & Turner, 2009).

Les conséquences sur la santé mentale des victimes sont, comme les conséquences psychophysiologiques, de natures multiples et de gravités variables. Une étude de Reknes et al. (2014), effectuée auprès de 1582 infirmières victimes de bullying, a relevé davantage de symptômes

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d’anxiété et de fatigue auprès de l’échantillon à l’étude, se traduisant par un épuisement émotionnel et une détresse psychologique qui sont indépendants des exigences du milieu de travail (Hogh et al., 2011). De la même façon, les infirmières victimes de bullying expriment plus de détresse psychologique que les non-victimes (Trépanier et al., 2013a), en plus d’une perte d’estime personnelle et d’un affect négatif (Demir & Rodwell, 2012). Or, en affirmant être plus déprimées, pessimistes et témoigner moins de confiance envers la bienveillance de leur entourage (Cubela Adoric & Kvartuc, 2007), les victimes qui expriment une détresse psychologique consécutive à leur expérience de bullying se retrouvent davantage vulnérables face à des comportements hostiles subséquents (Nielsen, Hetland, Matthiesen, & Einarsen, 2012; Verkuil, Atasayi, & Molendijk, 2015).

Les conséquences individuelles comprennent également la dépression, le stress post-traumatique et l’augmentation du risque suicidaire (Nielsen & Einarsen, 2012). De telles complications surviennent de manière importante lors d’une dénonciation de la part d’une victime du bullying, car elles découlent d’un stress élevé engendré par le processus lui-même qui s’ajoute à la crainte de représailles (Bjørkelo, 2013). Quant à la dépression, il a été démontré que les risques d’en développer des symptômes augmentent considérablement lorsque la dynamique de violence perdure au-delà d’un an (Loerbroks et al., 2015). Pour sa part, et en soulignant l’absence d’antécédents psychiatriques chez les victimes avant leur expérience de bullying, Kivimäki et al. (2003) révèlent que les personnes exposées à ce phénomène ont quatre fois plus de risques de développer un symptôme dépressif deux ans après l’exposition initiale. L’étude de Reknes et al. (2014) a également démontré une augmentation des symptômes de dépression auprès d’un vaste échantillon d’infirmières victimes de bullying.

Selon Török et ses collaborateurs (2016) les symptômes dépressifs sont plus fréquents dans les situations de violence verticale. Il en serait de même du côté des symptômes se référant au syndrome de stress post-traumatique, puisque jusqu’à 84% des victimes de cette catégorie manifestent des symptômes qui s’y réfèrent (Nielsen, Matthiesen, & Einarsen, 2005). Tout comme les manifestations de la dépression, le lien entre l’expérience du bullying et le syndrome de stress post-traumatique a été mis en évidence dans plusieurs études (Balducci, Fraccaroli, & Schaufeli, 2011; Karatuna & Gök, 2014; Nolfe, Petrella, Blasi, & Zontini, 2007), et a été également démontré auprès de la population infirmière (Laschinger & Nosko, 2015).

Au-delà des conséquences négatives rapportées ci-haut, l’augmentation du risque suicidaire reste la plus préoccupante. En ce sens, un suicide sur sept est lié au bullying au Canada (Townsend,

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2012). Selon Pompili et ses collaborateurs (2008), ces suicides se produisent en l’absence de problèmes psychiatriques. Selon ces mêmes auteurs, plus de la moitié des cibles de bullying ayant participé à leur étude manifestaient un risque suicidaire, dont 20,6% présentaient au minimum un risque modéré.

2.1.2 Conséquences organisationnelles

Toutes les conséquences physiques et psychologiques répertoriées peuvent entraîner d’importantes répercussions sur le travail et son organisation. Alors que la littérature scientifique abonde en informations en ce qui touche les conséquences individuelles, les études se portant sur les répercussions d’ordres organisationnelles sont moins nombreuses. Hoel et al. (2011) soulignent que ce manque d’attention à cet aspect peut paraître surprenant compte tenu des coûts substantiels causés par ce phénomène. Notre recherche a permis, dans un premier temps, de mettre en évidence les multiples conséquences organisationnelles inhérentes au bullying. Ainsi, la santé psychologique au travail, la productivité et la capacité de rétention du personnel se trouvent entravées par le phénomène, entraînant par la suite un fardeau économique pour des organisations comme le système de santé. Notre recension démontre qu’une conséquence organisationnelle peut également devenir une cause de bullying. Par exemple, le fait d’être moins apte à gérer efficacement les exigences de travail en raison du stress causé par l’expérience du bullying (Einarsen, 2000) pourrait en retour légitimer une surveillance plus oppressante de la part d’un supérieur.

L’exposition aux comportements de bullying a été corrélée à une motivation régulée par des facteurs externes chez les infirmières, qui vient en opposition à la motivation autonome selon la théorie de l’autodétermination de Deci et Ryan (2008) (Trépanier et al., 2013a). En d’autres mots, la motivation des infirmières victimes du bullying s’exprime notamment à travers un sentiment d’obligation et de pression plutôt que par une motivation qui prend racine dans le plaisir et une volonté propre. Une seconde étude de Trépanier et al. (2013b) a démontré que le bullying est à l’origine d’une insatisfaction des besoins d’autonomie, de compétence et d’appartenance sociale du personnel, ce qui cause ipso

facto une réduction de la santé psychologique au travail. Ces concepts découlant de la même théorie de l’autodétermination révèlent une nécessité de satisfaction de ces trois besoins afin de promouvoir une bonne santé psychologique au travail, et entraînent aussi des retombées positives sur l’efficacité et le bien-être des travailleurs (Deci & Ryan, 2008). En bref, le besoin d’autonomie tient au sentiment d’être soi-même à l’origine de ses initiatives, le besoin de compétence à celui qui est lié à la capacité

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d’effectuer les tâches de différents niveaux de complexité, et le besoin d’appartenance au sentiment d’être connecté et soutenu par d’autres personnes. En d’autres mots, l’expérience du bullying est responsable de l’amenuisement de l’engagement au travail par une insatisfaction de ces trois besoins à la fois (Trépanier et al., 2013b). D’autres études ont également démontré une diminution du bien-être et de l’engagement au travail consécutive à l’expérience du bullying (Rodríguez-Muñoz, Baillien, De Witte, Moreno-Jiménez, & Pastor, 2009) et y associent des conséquences en matière de performances d’une organisation aux prises avec le phénomène.

Bien que peu d’études établissent un lien direct entre le bullying et la productivité en raison d’une difficulté à mesurer cette dernière, plusieurs recherches confirment néanmoins une corrélation nettement négative entre ces concepts (Hoel et al., 2011). Par exemple, Mathisen, Einarsen et Mykletun (2008) rapportent une diminution des performances liée à une réduction de la créativité des travailleurs. Selon une autre perspective, la diminution de l’engagement au travail et le détachement moral qui découlent de l’expérience du phénomène peuvent conduire à un problème de présentéisme (Claybourn, 2011; Hoel et al., 2011; Rodríguez-Muñoz et al., 2009; Trépanier et al., 2013b), celui-ci se traduisant par une réduction du rendement des employés malgré leur présence au travail (Brun & Lamarche, 2006). Ce présentéisme comprend aussi les problèmes de santé liés à l’expérience du bullying, tels que les céphalées ou d’autres problèmes psychophysiologiques nuisibles à la concentration du travailleur (Caverley, Cunningham, & Macgregor, 2007).

Certains éléments peuvent suggérer la possibilité que le bullying augmente la productivité dans des situations précises. Certes, Hoel et al. (2011) indiquent que les victimes qui souhaitent notamment prouver leur loyauté envers l’organisation peuvent augmenter leurs performances, mais cet effet ne serait que temporaire. En effet, ces efforts supplémentaires mènent tôt ou tard à un épuisement mental, causant ainsi une diminution de la concentration et de la vigilance au travail. Cet épuisement se traduirait aussi par de la frustration auprès des collègues, une augmentation du risque d’erreurs et d’accidents, ainsi qu’une réduction de la qualité du rendement (Hoel et al., 2011). Les symptômes précédemment décrits peuvent expliquer pourquoi l’épuisement professionnel causé par le bullying est fréquent chez les infirmières (Laschinger et al., 2010; Trépanier, Fernet, Austin, & Boudrias, 2016; Vessey et al., 2010).

Des effets semblables à ceux de la baisse de productivité induite par le bullying ont été également démontrés dans la littérature infirmière, particulièrement par des retombées négatives sur

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les services rendus aux patients. Yıldırım (2009) rapporte que la performance des infirmières est réduite par l’expérience du bullying, et que celle-ci entraîne aussi des effets nuisibles à la relation avec leurs patients. De plus, au même titre que le bullying entraîne un détachement moral chez les cibles (Claybourn, 2011), Randle (2003) affirme que les infirmières victimes de violence verticale démontrent moins de compassion envers les patients. Ce même détachement moral peut influencer les attitudes de la victime quant à l’acceptabilité de tels comportements, au point où celle-ci pourrait même, à son tour, favoriser une culture de violence envers les autres (Claybourn, 2011).

Pour l’ensemble de ces raisons, la diminution de la qualité des soins et les préjudices potentiels envers les patients se retrouvent au centre des préoccupations de plusieurs études (OIT et al., 2002; Purpora & Blegen, 2012). D’autres études soulignent une augmentation du risque d’erreurs cliniques causées par diminution de la concentration et de la vigilance des infirmières victimes (Farrell et al., 2006; ISMP, 2016; Roche et al., 2010). Des erreurs cliniques graves ont été de cette façon liées à l’expérience du bullying (Blair, 2013).

Tout comme le bullying conduit au désengagement professionnel en raison de l’insatisfaction des trois besoins liés à la théorie de l’autodétermination, le phénomène serait aussi responsable d’épuisements professionnels liés à une insatisfaction du besoin d’autonomie (Trépanier et al., 2013b), ce qui a été aussi démontré auprès de la population infirmière (Demir & Rodwell, 2012). Qui plus est, cet épuisement professionnel, en plus des problèmes de santé occasionnés par le phénomène, peut mener à l’absentéisme (Asfaw, Chang, & Ray, 2014; Hoel et al., 2011; O'Connell, Calvert, & Watson, 2007). En ce sens, 20% des victimes indiquent avoir eu recours à un congé de maladie directement en raison de leur expérience de bullying (O'Connell et al., 2007), mais ce nombre pourrait être sous-évalué en raison de la crainte des victimes que l’absence soit perçue comme un abus des congés de maladie (Hoel et al., 2011). Autrement, Voss, Floderus et Diderichsen (2004) rapportent que des factrices suisses ciblées par le bullying présentaient 60% plus de risque de prendre des congés de maladie que celles qui n‘en étaient pas victimes. Une étude effectuée auprès de personnel en gériatrie a quant à elle démontré que les travailleurs victimes avaient quatre fois plus de risque de prendre des congés de maladie de plus de deux semaines (Hogh, Ortega, Giver, & Borg, 2007).

La diminution de la satisfaction professionnelle consécutive au bullying augmenterait aussi l’intention de quitter le milieu au travail (Berthelsen, Skogstad, Lau, & Einarsen, 2011; Glambek, Skogstad, & Einarsen, 2015; Mathisen et al., 2008), et même l’abandon de la profession infirmière

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(Farrell et al., 2006; Laschinger et al., 2010; OIT et al., 2002; Simons, 2008) – ce qui contribue à l’exode croissant des nouvelles infirmières (Côté, 2016). En effet, 60% des victimes de bullying ont l’intention de quitter le milieu de travail fréquenté par l’auteur de la violence (O'Connell et al., 2007). Cette intention serait motivée, tout comme l’absentéisme, par une insatisfaction du besoin d’autonomie qui découle de l’expérience du bullying (Trépanier et al., 2013a). Cependant, une étude révèle que la majorité de ces mêmes personnes demeurent dans cet environnement après plus de deux ans (Berthelsen et al., 2011). En fait, seulement 15% des victimes passent à l’acte. En ce sens, Berthelsen et al. (2011) expliquent que d’autres motivations atténuent l’intention de quitter le milieu, tel que le niveau d’engagement de la victime envers l’organisation.

Enfin, ces multiples effets ne sont pas sans conséquences budgétaires. La violence et les tensions générées à l’intérieur du système de santé pourraient être responsables de plus de 30% des coûts liés aux maladies et aux accidents (OIT et al., 2002). Pour l’année 2010, l’estimation des coûts associés à seul l’absentéisme causé par les comportements hostiles en milieu de travail s’établissait à 4,1 milliards de dollars américains aux États-Unis (Asfaw et al., 2014). Plus précisément, un cas de bullying coûte environ 50 000$ américains à une organisation, et ce nombre serait inférieur à la réalité, notamment en raison du large spectre des conséquences du bullying à l’égard de la productivité des travailleurs et les autres sphères d’une organisation comme celle des relations publiques (Caverley et al., 2007; Hoel et al., 2011).

2.3 L’environnement de soins Selon l’OIIQ (2010), l’environnement, concept du métaparadigme infirmier, est l’ensemble des

conditions à l’intérieur desquelles interagissent l’infirmière et la personne soignée. Fawcett et Desanto-Madeya (2013) ajoutent à cette définition les personnes significatives et l’environnement physique de la personne soignée, et se réfèrent aussi à toute condition culturelle, sociale, politique et économique dans laquelle elle évolue. L’OIIQ (2010) soutient que cet environnement peut être nuisible pour le patient si un ou plusieurs facteurs de risques sont réunis. Puisque « la qualité du milieu de travail dans lequel œuvrent les infirmières est également essentielle à leur capacité d’exercer leur profession de façon éthique » (AIIC, 2008, p. 1), la violence verticale constitue un facteur de risque pour l’environnement de soins.

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La littérature théorique la plus complète que nous avons recensée en matière d’environnement de soins provient de McCormack et McCance (2010), dont le cadre de référence de la pratique centrée sur la personne (PCP) a par ailleurs été retenu pour la réalisation de ce mémoire. McCormack et McCance (2010) indiquent que l’environnement de soins est trop souvent considéré comme une chose malléable pouvant s’adapter facilement aux contextes socioéconomiques d’un système de santé rapidement évolutif. Au contraire, l’environnement de soins est selon eux un concept complexe constitué d’une multitude de facteurs qui interagissent entre eux. De ces facteurs, découle une abondance de perspectives et de relations qui expliquent différents comportements. Pour McCormack et McCance (2010), prétendre à toute relation avec le patient sans tenir compte des différents problèmes relevant de l’environnement de soins « serait naïf et potentiellement dangereux pour le personnel et les personnes soignées » [traduction libre] (p. 87). Toujours selon ces auteurs, l’environnement de soins représente le facteur le plus décisif pour la pratique centrée sur la personne et les retombées positives qui s’y associent, et ce au-delà même des qualifications de l’infirmière. En ce sens, les compétences nécessaires à une pratique de qualité chez une infirmière ne suffisent pas. Un environnement de soins non propice à la perspective centrée sur la personne, tant en ce qui touche le personnel que les personnes soignées, peut en effet représenter un obstacle de taille à une pratique humaine.

McCormack et McCance (2010) fournissent les éléments constitutifs de ce qui correspond à la fois à une description et une critique contemporaine de l’environnement de soins. Les points suivants (2.3.1 à 2.3.5) en constituent la synthèse.

2.3.1 Combinaison de compétences

Le premier élément de l’environnement de soins à considérer pour une pratique centrée sur la personne est la combinaison des compétences, qui renvoie à la proportion entre le personnel infirmier et le personnel non infirmier à l’intérieur d’une équipe de soins. Il s’agit d’une mise en relation rationnelle et logique des compétences requises en tenant compte de chaque aspect particulier du travail infirmier et de l’affectation du personnel. McCormack et McCance (2010) sont d’avis que les activités considérées plus complexes, qui exigent des prises de décision délicates et qui sont liées à un degré de risque chez le patient, nécessitent une contribution plus importante de la part des infirmières. Une distribution des compétences qui prend en considération ces éléments est synonyme

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de retombées positives chez le patient et le personnel infirmier. Or, la situation actuelle ne correspond pas nécessairement à une telle logique d’affectation des ressources par l’organisation.

Au contraire, McCormack et McCance (2010) rapportent que la gestion des services de la santé se retrouverait aux antipodes de la perspective précédemment décrite. En effet, les décisions qui régissent la composition du personnel soignant reposent de plus en plus sur l’exigence des organisations à offrir le meilleur service au plus bas coût possible. Ainsi, l’attention se focalise sur la réduction des effectifs infirmiers pour les remplacer par du personnel moins coûteux. Les auteurs dénotent aussi un assujettissement croissant des décisions en matière de soins de santé à des décisions d’ordre économique, en prenant pour exemple l’indicateur économique QALY qui détermine les coûts d’une intervention ou d’un traitement, à savoir combien de temps l’un ou l’autre sera « rentable » pour la société. En somme, ces stratégies tendent à réduire le travail infirmier à des activités tangibles, observables et objectivement mesurables et qui vont à l’encontre de la réalité complexe et diversifiée du travail infirmier (McCormack & McCance, 2010).

2.3.2 Système de prise de décision partagée

Dans leur perspective intégrant tant la personne soignée que le personnel soignant dans leur cadre de référence, McCormack et McCance (2010) soulignent l’importance d’un système qui encourage une participation active du personnel dans la prise de décision en matière de pratique. Les auteurs soutiennent que ce type de système favorise l’efficacité des équipes de soins. Le développement d’un milieu de travail centré sur la personne et basé sur des données probantes exige aussi un engagement soutenu à l’égard du développement d’une culture d’apprentissage au travail. Ce type d’environnement de travail favorise une culture d’apprentissage qui notamment offre la possibilité d’apprendre de ses erreurs et favorise la compréhension des liens de causalités entre les caractéristiques d’une équipe ou du système et les résultats obtenus.

2.3.3 Partage de pouvoir et relations professionnelles efficaces

En partant de préceptes foucaldiens, McCormack et McCance (2010) affirment que le pouvoir est un enjeu de société manifeste au quotidien, évoquant que notre existence même nécessite la négociation constante de relations de pouvoir. Les auteurs affirment donc qu’il est important de considérer la notion de pouvoir dans un contexte de prises de décision partagées favorables à la PCP

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à l’intérieur des équipes de soins, mais aussi des problèmes liés aux dynamiques de pouvoir qui se manifestent au sein de la profession infirmière.

Afin de présenter leurs idées en ce sens, McCormack & McCance (2010) effectuent d’abord un survol historique des rapports de pouvoir à l’intérieur de la profession infirmière, dont l’oppression ressort principalement. Dès les balbutiements de la discipline, le pouvoir s’exerçait librement par les responsables religieux tels que les matrones, laissant peu de contrôle au personnel infirmier sur les soins prodigués à la population. De surcroît, l’évolution des soins infirmiers au sein d’ordres militaires et ecclésiastiques confinait l’infirmière à un rôle d’exécutante. Ces éléments rapportés par les auteurs démontrent à l’évidence un discours de domination patriarcale qui se manifeste entre autres par la présence majoritaire des hommes en médecine et en gestion, pour ainsi restreindre l’influence des femmes aux seules limites de leur champ de pratique spécifique.

En plus du contexte d’oppression, McCormack et McCance (2010) rapportent aussi l’évidence de la violence horizontale qui parasite l’environnement de soins et qui entrave l’efficacité des équipes de soins. Les auteurs reprennent les travaux de Roberts (1983, 2000) pour expliquer l’étiologie de ce phénomène en joignant aussi ceux de Farrell (2001) et de Fanon (1961). Ainsi que le réitèrent McCormack et McCance (2010), les groupes opprimés ressentent peu d'autonomie professionnelle, ce qui les précipite dans un état d’impuissance et de faible estime personnelle. Or, la frustration qu’éprouvent les infirmières, jointe à l’impossibilité de l’exprimer à leurs oppresseurs, par crainte de représailles, est redirigée vers des cibles plus vulnérables. Par la suite, l’émergence du cycle de conflits internes qui découle de ce processus se perçoit comme une « prophétie autoréalisatrice » par la classe dominante (McCormack & McCance, 2010, p. 77). Les infirmières, par l’hostilité consécutive à leur oppression, démontrent en ce sens une incapacité à se gérer par elles-mêmes, légitimant par conséquent le contrôle exercé à leur égard et renforçant en retour leurs sentiments de frustration et d'oppression.

2.3.4 Potentiel d’innovation et prise de risque

Le cadre de référence de McCormack et McCance (2010) met l’accent sur le besoin d’autonomie infirmière, des rapports égalitaires et l’importance de considérer les croyances et les valeurs lors des décisions organisationnelles. Malgré l’omniprésence de l’empowerment dans le langage infirmier et l’importance reconnue d’habiliter les infirmières dans des prises de décisions autonomes par des politiques et des stratégies contemporaines, il s’avère que le contexte professionnel et organisationnel

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actuel des soins ne permet pas aux infirmières d’exercer leur pouvoir d’agir envers elles-mêmes et les personnes soignées. La concrétisation d’une telle perspective reste donc un défi qui relève du potentiel d’innovation des organisations. Afin d’expliquer cet élément, les auteurs prennent comme exemple les Magnet Hospitals, milieux qui illustrent les conditions organisationnelles nécessaires au développement de l’empowerment de leur personnel. Ces établissements ont réalisé des changements novateurs pour la pratique infirmière qui ont entraîné des retombées positives sur les patients et leur personnel. Par exemple, ces milieux possèdent une structure administrative décentralisée, un travail empreint de souplesse, une gestion de style participatif et de soutien, une pratique professionnelle responsable et autonome, et le développement des compétences managériales.

2.3.5 Environnement physique

L'environnement physique des soins est, depuis Nightingale, reconnu comme ayant un impact significatif sur les patients et leur expérience de soins. McCormack et McCance (2010) élargissent le concept d’environnement physique au-delà de sa perspective sanitaire. De nos jours, malgré des modèles qui valorisent l’être humain, la majorité des établissements de santé se conçoivent autour d’une question d’efficacité clinique – milieux qualifiés de « ternes, déprimants et dépourvus d’âme » [traduction libre] (McCormack & McCance, 2010, p. 85). Un environnement physique inspiré d’une perspective centrée sur la personne devrait alors tenir compte de l’expérience sensorielle des usagers et de leur qualité de vie. McCormack et McCance (2010) emploient alors l’expression « environnement esthétique » pour décrire un milieu qui stimule des aspects émotionnels et sensoriels des personnes soignées, et qui passent entre autres par des attraits visuels, sonores et olfactifs.

Comme le soutiennent McCormack et McCance (2010), l’environnement dans lequel évolue le soin est fort complexe en raison de la multitude de facteurs qui le composent et de leurs nombreuses interactions. Les enjeux de pouvoir occupent une place importante dans notre mémoire en raison du contexte d’oppression des infirmières soulevé par plusieurs auteurs, en plus d’être mis en relation avec l’environnement de soins et des retombées auprès des personnes soignées par McCormack et McCance (2010).

2.4 Le pouvoir Selon Einarsen et al. (2011), plusieurs éléments du bullying renvoient à des notions liées au

concept de pouvoir, soit par la définition même du phénomène, ou encore par le processus inhérent à

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ce dernier – comme il peut également en être de l’intention de contrôler la victime derrière le bullying. St-Pierre (2012) met en lumière le lien entre le pouvoir et les hostilités intra et interprofessionnelles à partir de la perspective foucaldienne, principalement par ses notions de pouvoir disciplinaire et de corps dociles.

Dans son ouvrage Surveiller et Punir, Foucault (1975) évoque l’essor de la discipline en tant qu’anatomie politique à l’aube de l’ère industrielle du XVIIIe siècle. Foucault prend comme exemple le cas du médecin qui autrefois endossait la simple fonction d’assistance au sein des hôpitaux. Par le biais de mécanismes liés au pouvoir disciplinaire, le médecin est parvenu à s’y insérer pour se hisser hiérarchiquement au-dessus du corps religieux, tout en subordonnant ceux qui le composent. C’est à ce moment que ce serait créée la profession d’infirmières, des corps dociles comparables à ceux que l’on observe dans les milieux militaires ou académiques. Foucault (1975) décrit ces corps comme soumis, transformés et perfectionnés. Ce sont des corps soumis par une forme de domination qui se distingue des autres, car la discipline parvient à rendre l’individu aussi obéissant qu’utile. Elle le fait de façon réciproque puisqu’elle augmente le potentiel de chacun, mais seulement dans une visée économique. Malgré l’augmentation des capacités et des aptitudes du sujet, la discipline va en effet inverser la force qui pourrait constituer sa propre menace.

Ce pouvoir disciplinaire, dont témoigne Foucault (1975) au sujet de la médecine et des infirmières, découle de trois mécanismes. D’abord, la surveillance hiérarchique, qui est à la fois omniprésente, omnidirectionnelle et parfois invisible. En fait, il s’exerce une surveillance mutuelle qui devient automatique, où toute personne devient cible d’observation. La sanction normalisatrice intègre quant à elle un système de gratification et de punition qui cible les conduites à reproduire et à proscrire. Sur ce point, tout peut être sujet à la sanction, de sorte que tout corps docile soit inclus dans cette « universalité punissable-punissante » (Foucault, 1975, p. 210). La discipline va même au-delà de ce qui se présente dans le domaine juridique en punissant la non-conformité, telle l’infirmière inefficiente qui ne répond pas aux « normes » du département (St-Pierre, 2012). De cette façon, la discipline diminue les écarts en hiérarchisant les « bons » sujets par rapport aux « mauvais » (Foucault, 1975, p. 210). En bref, la sanction normalisatrice individualise chaque personne par la recherche des écarts entre ces dernières, tout en ayant comme objectif l’homogénéité de la population concernée.

Enfin, l’examen associe les techniques des deux premiers mécanismes décrits. Il s’agit d’un rite où vont s’unir « la cérémonie du pouvoir et la forme de l’expérience, le déploiement de la force et

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le dévoilement de la vérité » (Foucault, 1975, p. 217). Le pouvoir disciplinaire est invisible, mais l’examen rend visibles ceux sur qui il est exercé afin de mettre en évidence les particularités de chacun. C’est le mécanisme qui positionne le corps docile à la fois comme effet et objet de pouvoir, mais aussi comme effet et objet de savoir.

Les mécanismes liés au pouvoir disciplinaire sont bien présents dans le système de santé, où les infirmières se soumettent à une surveillance hiérarchique, à un processus d’homogénéisation et à des examens qui vérifient leur travail et leurs compétences (St-Pierre & Holmes, 2008, 2010). Bien que de tels dispositifs se révèlent essentiels pour assurer la sécurité du service rendu à la population soignée, la violence verticale, que l’on considère ici comme une dérive de ce pouvoir disciplinaire, peut, à la lumière des conséquences qui découlent de l’expérience du phénomène et des idées avancées par McCormack et McCance (2010), s’avérer délétères pour la capacité des infirmières victimes à exercer leurs fonctions.

2.5 Les fonctions infirmières Malgré les nombreuses conséquences de l’expérience du bullying rapportées dans cette

recension des écrits, les études qui explicitent les effets du phénomène sur une pratique étroitement liée aux patients sont toutefois limitées, particulièrement en ce qui a trait à la violence verticale. D’ailleurs, comme l’énoncent Einarsen et al. (2011), l’une des raisons du manque d’études sur le sujet s’explique par la difficulté à évaluer la performance et le travail proprement dit des travailleurs. Puisque cette étude s’intéresse à cet élément précis du phénomène de violence verticale chez des infirmières victimes, la recension se doit par conséquent de délimiter les éléments qui renvoient aux fonctions de la population à l’étude.

Des descriptions législatives du rôle et des tâches des infirmières sont fournies par l’OIIQ. L’article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers stipule que l’exercice infirmier « consiste à évaluer l’état de santé, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir et de rétablir la santé de l’être humain en interaction avec son environnement et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs » (OIIQ, 2016, p. 3). Dans le cadre de cet exercice, dix-sept activités réservées à la profession infirmière sont décrites par l’OIIQ. Bien que cette description apporte des

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détails sur le travail des infirmières, elle reste fortement restrictive quant à la réalité du terrain de ces professionnelles de la santé, et serait de plus trop prescriptive quant au but de la présente étude.

Dallaire et Dallaire (2008) apportent une perspective plus complète de l’ensemble des activités de l’infirmière. Elles décrivent les fonctions comme « l'ensemble des activités accomplies par les infirmières afin de jouer leur rôle dans le système de santé » (Dallaire & Dallaire, 2008, p. 267). Ces auteures affirment présenter une vision modérée et réaliste des fonctions infirmières qui tient compte des enjeux organisationnels du système de santé.

Dallaire et Dallaire (2008) axent principalement leurs travaux autour de la fonction première des infirmières, c’est-à-dire à la fonction du soin. D’une part, les soins infirmiers généraux regroupent ce qui « permet la vie » (p. 267), ce que les auteures réfèrent au soutien et à la stimulation des besoins fondamentaux de Virginia Henderson. D’après elles, l’évaluation des besoins tels que respirer, manger ou communiquer avec autrui permet d’établir les soins de stimulation et d’entretien de la vie, les soins de confortation, les soins du paraître, de compensation et d’apaisement que nécessite la personne. En prenant pour exemple les soins d’hygiène, Dallaire et Dallaire (2008) définissent un rapport au corps caractérisé par une approche « somologique » (Dallaire & Dallaire, 2008, p. 267), c’est-à-dire une relation qui tient compte de la situation vécue par la personne soignée, et qui suppose une adaptation de l’infirmière à la réalité de celle-ci. Par exemple, l’approche de l’infirmière variera selon la condition physique et mentale de la personne, ses croyances et ses expériences, ou encore l’environnement de soins.

D’autre part, les soins techniques généraux et spécialisés sont synonymes de soins de réparation, et s’effectuent par l’intermédiaire d’instruments, de techniques ou de protocoles (Dallaire & Dallaire, 2008). L’administration de médicaments, l’installation d’une sonde ou la surveillance de la condition du patient sont des exemples de soins techniques. Les auteurs rapportent que ces soins sont prodigués simultanément avec les soins infirmiers généraux.

De plus, soigner exige certaines conditions essentielles. En premier lieu, une vision globale de la personne et écologique de la santé – soit une perspective qui tient compte de l’interaction entre la personne et son environnement – est nécessaire afin de permettre à l’infirmière de porter son attention sur la situation de soin plutôt que de se concentrer sur la tâche à accomplir. En second lieu, du temps est nécessaire pour cette fonction. Ce dernier prend tout son sens par la continuité des soins, comme

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il en est de la surveillance des effets d’un traitement et du processus de guérison. Enfin, le jugement clinique est tout aussi essentiel afin d’établir la nature des soins à prodiguer à travers un processus de réflexion critique, car celui-ci combine le savoir général de l’infirmière et les connaissances acquises auprès de la personne soignée.

La fonction éducative, pour sa part, « consiste à éduquer et à renseigner sur la santé et la maladie » (Dallaire & Dallaire, 2008, p. 283). De façon libre et éclairée, les infirmières aident la personne soignée à faire des choix sains dans un objectif de développement global cette dernière. L’éducation peut par exemple prendre la forme de séances d’apprentissages. Tout comme la fonction du soin, la fonction éducative tient compte de l’environnement et planifie des interventions en vue de modifier cet environnement. En ce sens, les auteurs encouragent les infirmières à intervenir sur le plan sociopolitique pour « remettre en question l’environnement et les choix politiques en matière de santé » (Dallaire & Dallaire, 2008, p. 283), ceci dans le but de favoriser les changements de comportements.

La fonction de coordination fait appel à une capacité des infirmières à recueillir et analyser des renseignements, dans une optique de répartition des différentes facettes de leur travail. D’après Dallaire et Dallaire (2008), les infirmières occupent une place privilégiée dans la coordination clinique, car ce sont elles qui détiennent le plus d’informations sur les besoins des personnes soignées, et ce en plus de leur connaissance des services disponibles dans l’établissement. Ainsi, les infirmières partagent les informations nécessaires aux professionnels qu’elles choisissent selon leur jugement clinique. Autrement, la coordination clinique s’inscrit aussi dans l’organisation des soins et la façon dont ces derniers sont répartis par les infirmières, ou encore la façon dont elles favorisent la circulation des bénéficiaires dans le système de santé.

La coordination clinique se fait simultanément à la coordination fonctionnelle, qui consiste à assurer le bon fonctionnement du système. En effet, les infirmières assurent aussi une utilisation maximale des ressources et des professionnels impliqués dans les soins. Cette fonction suppose également le règlement d’un événement imprévu, tel qu’un médicament absent ou le bris de matériel.

La fonction de collaboration rejoint celle de la coordination, dans le sens où Dallaire et Dallaire (2008) la définissent par une négociation entre l’infirmière et les différents partenaires du milieu de santé afin d’augmenter l’efficacité des services offerts. Cette collaboration est essentielle au bon

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fonctionnement du système de santé et c’est l’infirmière qui y accorde le plus de temps en comparaison avec les autres professionnels.

Enfin, la fonction de supervision est semblable à la collaboration, mais est toutefois teintée d’une disposition légale. Cette fonction est devenue nécessaire devant la structure hiérarchisée du système de santé (Dallaire & Dallaire, 2008). L’infirmière est ainsi responsable des actions posées par certains collègues, c’est-à-dire par les infirmières auxiliaires et des préposés aux bénéficiaires. Cette fonction varie aussi selon les établissements et se définit selon des normes administratives ou financières, plutôt qu’en termes d’exigences de soins.

Le survol des fonctions infirmières nous renseigne sur ce que devrait être le rapport entre les infirmières et la personne soignée. Nous avons également rapporté ce que devrait être un environnement propice à des retombées positives chez les personnes soignées au sein d’une pratique centrée sur la personne. Dans les faits rapportés, c’est plutôt un environnement adhérant aux préceptes de la gouvernance entrepreneuriale qui transparait dans le phénomène de violence verticale, phénomène perçu comme une dérive de mécanismes du pouvoir disciplinaire, ajouté au contexte d’oppression professionnelle des infirmières et des nombreux autres obstacles relatifs à l’environnement de soins soulevés par McCormack et McCance (2010).

Puisque les conséquences inhérentes au bullying sont des présages d’une précarité de la sécurité des soins et du rapport humain des soins, explorer les effets de la violence verticale de façon objective relève de plusieurs considérations méthodologiques. Afin de ne pas biaiser l’analyse, des facteurs tant éthiques que techniques sont à prévoir par le chercheur, particulièrement en raison de la nature de l’objet à l’étude.

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Chapitre 3 Considérations méthodologiques Le troisième chapitre décrit la méthode retenue pour explorer le phénomène de violence verticale

et de ses effets sur les fonctions infirmières, à partir de perspectives d’infirmières victimes. Le cadre de référence, la tradition de recherche, les stratégies d’échantillonnage et de recrutement des participantes, la méthode de collecte des données, la technique d’analyse des données et les considérations éthiques font l’objet de ce chapitre.

3.1 Cadre de référence Alors que les bienfaits d’une philosophie centrée sur la personne sont importants, la mise en

place des idées qui découlent de cette perspective philosophique dans les milieux de soins reste un défi. Selon McCormack et McCance (2010) cet obstacle est majoritairement tributaire du contexte dans lequel les soins sont prodigués. À cet égard, ils soulignent le contexte socioéconomique par lequel les décideurs démontrent l’efficience du système de santé à travers des assises managériales, d’où découle une sémantique de la qualité qui tourne plus que jamais autour d’indicateurs de performance et qui porte peu d’attention à l’expérience du soin.

Dans le but de promouvoir l’expérience du soin de la personne, McCormack et McCance (2006) ont créé un cadre de référence infirmier mettant en lumière les éléments d’une pratique centrée sur la personne, soit le Person-Centred Nursing Framework (PCNF). Ce cadre a été conçu à partir des études empiriques de chacun des auteurs, l’une axée sur la pratique centrée sur la personne auprès de personnes âgées (McCormack, 2003), et l’autre sur l’expérience du caring en soins infirmiers (McCance, 2003). Même si les auteurs se sont inspirés d'une étude réalisée auprès de personnes âgées, la perspective des soins centrés sur la personne n’est pas exclusive aux aînés (McCormack & McCance, 2010). Le cadre de référence a été sujet à de légères modifications en 2010, pour ensuite offrir une adaptation intégrant une perspective interdisciplinaire. Ainsi, le « soin » centré sur la personne devient la « pratique » centrée sur la personne, soit le Person-Centred Practice Framework (PCPF) (McCormack & McCance, 2017).

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Figure 1 Le Person-Centred Practice Framework selon McCormack et McCance (2017, p. 42)

Le PCPF se décline sous quatre concepts clés. L’interprétation de l’illustration ci-dessus se fait de sa périphérie vers son centre. En ce sens, afin d’obtenir des résultats positifs tant pour les patients que pour le personnel, il faut avant tout tenir compte des prérequis, qualités de l’infirmière influençant sa capacité à gérer l’environnement du soin, qui à son tour, est nécessaire pour fournir des soins efficaces à travers des processus centrés sur la personne. Or, McCormack et McCance (2010) soutiennent qu’en dépit des caractéristiques de l’infirmière inhérentes aux prérequis, les résultats prévus par le cadre de référence ne peuvent pleinement se déployer si l’environnement de soins n’est pas favorable. De plus, comme le souligne McCormack et McCance (2010) avec insistance, l’environnement de soins constitue le principal facteur pouvant favoriser ou limiter le processus de soins infirmiers centrés sur la personne.

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Le phénomène de violence verticale dans le domaine des soins infirmiers s’inscrit au cœur de l’environnement de soins tel que décrit par McCormack et McCance (2010). Ces derniers rapportent même le phénomène de violence horizontale pour illustrer un problème réel lié au partage de pouvoir et aux relations entre les membres du personnel de soin. De plus, le cadre de référence se démarque par sa compréhension élargie du processus de soin, alors que les auteurs réitèrent constamment que l’approche centrée sur la personne ne concerne pas uniquement la population soignée; elle s’applique aussi au personnel soignant. Par conséquent, une pratique centrée sur la personne prend en considération l’expérience de soins des patients, mais se doit aussi de porter une attention particulière sur tout ce qui peut l’influencer. Dans cette optique d’analyse, les conditions dans lesquelles se retrouvent les infirmières deviennent alors tout aussi essentielles dans l’exercice de leurs fonctions que leurs compétences professionnelles.

Au même titre que les conséquences liées à l’expérience du bullying auprès des infirmières, le cadre de référence de la PCP nous informe des retombées de l’environnement de soins en dépit des caractéristiques personnelles et professionnelles des infirmières. En ce sens, ce cadre de référence nous a, dans un premier temps, permis de formuler notre problème de recherche. La perspective adoptée dans le cadre de ce mémoire permet donc d’explorer la violence verticale en tant que phénomène s’inscrivant dans le champ de l’environnement de soins. Cette même perspective suggérée par McCormack et McCance (2010, 2017) permet également de décrire les effets de la violence verticale sur la pratique des infirmières. De ce fait, le cadre de référence de la PCP favorise aussi la réflexion sur l’élaboration des recommandations qui découlent de l’interprétation des données.

Enfin, en raison de l’approche globale de ce cadre de référence, la PCP favorise autant la compréhension du vécu des membres du personnel soignant que celui des personnes soignées. L’approche phénoménologique proposée par Giorgi (1997) se révèle être la méthode de choix pour explorer et décrire les perceptions des infirmières ayant vécu de la violence verticale et les effets de ce phénomène sur leurs fonctions.

3.2 Tradition de recherche Plusieurs auteurs reconnaissent la pertinence de la phénoménologie dans la recherche en

sciences infirmières (Beck, Keddy, & Cohen, 1994; Benner, 1994; Caelli, 2001; Debout, 2012; O’Reilly & Cara, 2014; Reeder, 1987; Ribau et al., 2005; Watson, 1988). En sciences infirmières, cette méthode

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permet de décrire différentes expériences telles qu’elles sont vécues (Debout, 2012). Ray (1991) précise que la méthode phénoménologique est utile à la compréhension des phénomènes humains et des expériences vécues par les infirmières et les personnes soignées.

Edmund Husserl est reconnu pour être le père fondateur du mouvement phénoménologique

(Giorgi, 1997; O’Reilly & Cara, 2014; Spiegelberg & Schuhmann, 1982). D’abord mathématicien avant de devenir philosophe, Husserl se faisait critique de la science s’inscrivant dans le paradigme positiviste. Pour ce philosophe allemand, le paradigme positiviste ne reconnait que ce qui est mesurable dans sa quête de la « vérité objective » et rejette ainsi les questions universelles telles que celles qui sont liées au sens de l’existence humaine (Husserl, 1970).

À partir de ses réflexions, Husserl a élaboré une « science des phénomènes » (Giorgi, 1997), qu’il considérait comme une philosophie guidant toute pensée dite scientifique par la considération de la relation entre le chercheur et son projet pour en rehausser l’objectivité scientifique, mais également comme une psychologie qui procure une voie vers l’exploration de la dimension spirituelle de l’existence humaine (Husserl, 1970). L’objectif de l’approche phénoménologique consiste à rechercher le sens de l’expérience, donc la description et la compréhension des phénomènes tels qu’ils se présentent, sans considérer toutefois les diverses explications de causalités présentées par les scientifiques (Giorgi, 1997). Selon Husserl (1970) la phénoménologie se dit épistémologique, car elle décrit de manière détaillée et avec rigueur la structure d’un phénomène. Elle est aussi descriptive, puisqu’elle vise une compréhension en profondeur de l’expérience étudiée. Enfin, la phénoménologie est également transcendantale, car elle tend vers l’émergence d’une signification pure et universelle du phénomène décrit. En ce sens, elle expose ce qui devient commun à l’issue de l’analyse de l’ensemble des entrevues.

Afin de permettre la description minutieuse et rigoureuse de la structure d’un phénomène, la phénoménologie husserlienne se base sur quatre assises épistémologiques majeures : la conscience, l’intentionnalité, la réduction phénoménologique et l’intuition. Premièrement, la conscience est essentielle, car elle est le moyen d’accéder, au sens large, à la totalité des expériences vécues par un individu (Giorgi, 1997). La conscience permet donc de donner une signification à l’expérience vécue. Giorgi indique par ailleurs que la phénoménologie consiste en « l’étude systématique de tout ce qui se présente à la conscience, exactement comme cela se présente » (Giorgi, 1997, pp. 341-342). Selon

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cet auteur, la conscience n’est certes pas neutre, mais c’est justement la variabilité des objets présentés par la conscience qui permet d’établir leur signification véritable. La deuxième assise épistémologique renvoie à l’intentionnalité, qui est en fait une dimension fondamentale de la conscience. Selon les préceptes phénoménologiques husserliens, la conscience est toujours dirigée vers un objet autre qu’elle-même (Giorgi, 1997). Elle incarne la relation indissociable entre le sujet, sa conscience et l’objet à l’étude. Le sujet et l’objet peuvent être distingués, mais ne peuvent être séparés, puisque « le sujet ne peut avoir de sens que dans sa relation avec l’objet, et de même, l’objet suppose en soi d’être relié à la subjectivité » (Giorgi, 1997, p. 345).

La troisième assise renvoie à la réduction phénoménologique, qui est nécessaire à l’authenticité de la description de la conscience vis-à-vis le phénomène. Pour ce faire, le chercheur pose un regard naïf et ouvert sur le phénomène, tout en écartant ses préconceptions à l’égard de ce dernier (Giorgi, 1997). Le concept de réduction se décline en deux attitudes, soit le bracketing et la réduction eidétique. Husserl (1970), qui associe également le bracketing au terme grec d’epochè, le désigne comme l’identification et la mise entre parenthèses de l’ensemble des préjugés, des valeurs, des croyances et des connaissances théoriques du chercheur à l’égard du phénomène à l’étude. Le bracketing de l’étudiant-chercheur est présenté dans l’annexe A. La réduction eidétique en tant que seconde attitude de la réduction phénoménologique permet, quant à elle, de mettre en lumière l’essence du phénomène, soit le discours commun qui dévoile la signification universelle du phénomène étudié.

Pour parvenir à faire émerger l’essence du phénomène par le biais de la réduction eidétique, Giorgi (1997) se réfère à l’intuition, qui correspond à la quatrième et dernière assise épistémologique de la phénoménologie husserlienne. Le processus est fondé « sur l’intuition, d’un sens fondamental sans lequel un phénomène ne pourrait se présenter tel qu’il est, soit une identité constante qui contient les variations qu’un phénomène est susceptible de subir et qui les limite » (Giorgi, 1997, p. 351). L’auteur encourage donc le recours à la variation libre et imaginaire lors de l’analyse afin d’en dégager la structure essentielle et invariable des différents modes de conscience.

3.3 Échantillonnage et recrutement L’échantillonnage par choix raisonné de cas représentatifs, c’est-à-dire constitués de

participants possédant des caractéristiques spécifiques en lien avec l’étude menée (Richards & Morse,

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2012), a été utilisé pour le recrutement. Ce type d’échantillon est idéal pour l’approche phénoménologique, puisqu’elle cible des personnes qui ont vécu l’expérience issue du phénomène à l’étude. Ainsi, pour être admises dans l’étude, les participantes à ce projet de recherche devaient répondre aux critères de sélections suivants : être infirmières soignantes, exercer dans un milieu hospitalier en tant que techniciennes ou cliniciennes, avoir vécu une situation de violence verticale jusqu’à 5 ans précédant la collecte des données et s’exprimer en français.

Afin d’assurer une certaine hétérogénéité de l’échantillon, nous souhaitions recruter des infirmières exerçant dans différents CH à travers la province du Québec et possédant une expérience professionnelle variée, tant par l’expertise pratique que par le niveau de scolarité. Le recrutement ciblait les infirmières en milieux hospitaliers, puisqu’il s’agit de la population qui subit les contraintes les plus importantes (Martin, 2015); c’est aussi le milieu où l’on retrouve la plus grande partie de l’effectif infirmier (OIIQ, 2016). Enfin, l’auteur de la violence verticale devait être une infirmière en supériorité hiérarchique par rapport à la participante, ce qui excluait les autres types d’auteurs, comme les médecins ou un membre du personnel des ressources humaines.

Nous avons, dans un premier temps, pris contact avec un représentant de la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ) afin de faciliter un premier contact entre l’étudiant-chercheur et les candidates à l’étude. La FIQ est une organisation syndicale comptant plus de 66 000 membres, principalement composée d’infirmières, qui œuvrent dans 152 établissements de santé différents. Avec l’aide de la FIQ, la plupart des régions de la province du Québec étaient ainsi couvertes pour le recrutement. À cet effet, des fiches contenant les principales informations au sujet de l’étude (Annexe B) et les coordonnées de l’étudiant-chercheur ont été distribuées dans différents bureaux syndicaux.

Nous avions, dans un deuxième temps, également prévu le recours à l’approche par effet boule de neige, une méthode à privilégier auprès de populations difficiles d’accès (TenHouten, 2017). Des connaissances de l’étudiant-chercheur, étant au fait de la nature du projet, se sont mises à partager volontairement les informations à leur entourage. À leur demande, le chercheur-étudiant a mis à la disposition de ces personnes les fiches de recrutement pour que celles-ci les transmettent à leurs propres connaissances ayant manifesté un intérêt envers l’étude. À la lumière des informations écrites qu’elles détenaient, ces infirmières décidaient de joindre directement l’étudiant-chercheur afin de confirmer leur souhait de participer au projet. Étant donné le caractère sensible du sujet d'étude, une

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stratégie de recrutement par approche directe au sein de CH se révélait difficile, tant par les risques en matière de respect de la confidentialité des volontaires à l’étude que la crainte de représailles à leur encontre. De plus, en raison du risque d’atteinte à l’image d’une organisation, nous avions également considéré l’impossibilité des comités éthiques des CH à autoriser la réalisation de la collecte des données d’un tel projet dans leurs établissements.

En début de recrutement, nous désirions recruter des participantes ayant vécu de la violence verticale jusqu’à une année précédant la collecte des données afin de limiter le risque de biais de rappel. Toutefois, nous avons rapidement réalisé que cela mettait en jeux la faisabilité de l’étude en limitant énormément nos possibilités de recrutement. En ce sens, la majorité des infirmières qui s’intéressait au projet indiquait que leur expérience remontait à plus d’une année. D’autres infirmières, cette fois témoins d’une situation plus récente de violence verticale envers l’une de leurs collègues, nous rapportaient que leur expérience était trop récente pour qu’elles soient disposées à nous la partager. Par conséquent, nous avons étendu la période d’admissibilité à l’expérience de violence verticale jusqu’à cinq ans précédant la collecte des données.

Une fois le premier contact établi entre les candidates à la collecte des données et l’étudiant-chercheur, une vérification du profil respectif de chacune était effectuée afin de confirmer si celle-ci correspondait aux critères d’inclusions de l’étude. Ce contact permettait également d’offrir des explications plus approfondies quant à la nature du projet. À la lumière de la discussion, l’étudiant-chercheur convenait avec chaque candidate du moment opportun à une rencontre.

Comme le suggèrent Richards et Morse (2012) ainsi que Patton (2015), la taille de l’échantillon d’une étude qualitative ne peut être déterminée préalablement à l’étude de manière précise, puisque c’est le processus itératif entre la collecte des données et leur transcription qui permet de repérer les redondances à titre de critère de saturation. Par conséquent, l’étudiant-chercheur était en mesure d’identifier la manifestation de données similaires au fur et à mesure que les entrevues et leur transcription s’enchaînaient. L’identification des éléments de redondance a permis d’indiquer une saturation des données après la sixième entrevue.

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3.4 Profil général des participantes La moyenne d’âge des infirmières soignantes qui ont participé à cette étude était de 28 ans,

celles-ci étant âgées de 23 à 35 ans. Malgré notre volonté d’obtenir un échantillon aussi hétérogène que possible, celui-ci a été entièrement constitué de femmes caucasiennes.

Au niveau professionnel, toutes les participantes rencontrées détenaient un diplôme d’études de 1er cycle. Trois d’entre elles avaient vécu de la violence verticale en début de carrière, alors que les trois autres avaient déjà plusieurs années d’expérience à leur actif. Les différents milieux de soins où œuvraient ces participantes au moment de leur expérience étaient respectivement des départements de soins aigus (3), d’urgence (2) et de soins intensifs (1). Elles possédaient de plus différents titres, que ce soit en tant qu’infirmière soignante ou comme assistante du supérieur immédiat.

3.5 Milieu de l’étude Afin d’offrir la plus grande neutralité derrière le processus de collecte de données, cette étude a

été réalisée dans des locaux de l’Université Laval, plus précisément dans ceux du pavillon Ferdinand-Vandry. En rencontrant les infirmières participantes dans un endroit différent de leur milieu de travail, nous étions en mesure de limiter les risques associés à leur participation tout en favorisant leur liberté d’expression.

3.6 Déroulement de la collecte de données La rencontre débutait par la remise du formulaire de consentement (Annexe C). L’étudiant-

chercheur offrait une boisson chaude aux volontaires, qu’il allait préparer afin de leur laisser le temps d’effectuer une lecture du formulaire de consentement. Une fois cette lecture terminée, l’étudiant-chercheur procédait à une seconde lecture à voix haute des éléments importants de chaque partie du consentement, afin de vérifier si les participantes avaient bien saisi le sens des énoncés, en plus de leur offrir la possibilité de répondre à leurs questions. Après la signature du formulaire de consentement, la collecte débutait par un court questionnaire sociodémographique (Annexe D). L’étudiant-chercheur recueillait ainsi les données liées à l’âge, le genre, ainsi que le niveau d’éducation afin d’établir le profil de chacune des infirmières participantes. Après avoir rempli ce questionnaire, l’étudiant-chercheur démarrait l’enregistrement de l’entrevue sur bande audionumérique. En plus d’enregistrer l’intégralité de l’entrevue, l’étudiant-chercheur inscrivait des notes manuscrites à même

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le guide d’entrevue de manière à compléter la collecte par des données non verbales ou encore afin de dégager les éléments clés de chaque rencontre.

De façon générale, l’entrevue permet de mettre au jour une signification donnée par des participants à des événements ou des phénomènes vécus (Kelly, 2013). Dans le domaine de la santé, elle offre une compréhension profonde sur le comportement des patients et des soignants, un élément clé dans l’amélioration des services et des politiques de santé. L‘entrevue semi-structurée est la méthode de collecte des données idéale dans la perspective de cette étude puisqu’elle favorise le partage de l’expérience vécue (Giorgi, 1997). Celle-ci est constituée d’un nombre défini de thèmes à aborder préalablement établis et organisés selon une séquence logique allant du général au particulier (Gagnon, 2012; Kelly, 2013). La structure du guide comportant les questions ouvertes de l’entrevue (Annexe E) rendait également possible l’émergence de sous-questions au fil de l’entrevue afin de préciser ou d’explorer plus en profondeur des aspects particuliers de l’expérience des participantes (Gagnon, 2012; Kelly, 2013).

Les entrevues de la présente étude, qui ont duré entre 45 et 75 minutes, débutaient par une première question axée sur le cheminement professionnel des participantes. Celle-ci était posée afin de permettre aux volontaires de briser la glace sans les précipiter directement dans le vif du sujet. De plus, cette question permettait d’apporter des détails quant au profil des infirmières participantes. La deuxième question servait à décrire la violence verticale vécue par les participantes. Dans le but d’obtenir les premières données sans énoncer les éléments se rapportant aux fonctions infirmières, la question qui suivait demandait aux participantes de partager ce qu’elles considéraient comme des effets du phénomène vécu sur leur pratique quotidienne. Diverses questions tirées de la description de chacune des fonctions infirmières selon Dallaire et Dallaire (2008) étaient ensuite posées, de façon à approfondir ce qui avait déjà été discuté par la question générale, ou encore pour guider le partage de l’expérience sur des dimensions qui n’avaient pas été couvertes par cette première question. L’entrevue se terminait par une question qui permettait à la participante de revenir sur un élément de l’entrevue, mais aussi d’ajouter un élément qui lui semblait pertinent pour la collecte des données.

3.7 Analyse des données Une fois la collecte des données verbales effectuées, la première étape de l’analyse renvoyait

à la représentation concrète et détaillée de l’expérience décrite par les infirmières victimes (Giorgi,

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1997). En ce sens, le contenu audionumérique enregistré a été intégralement transcrit en verbatim par l’étudiant-chercheur, où même les moments de silence étaient identifiés. Une première lecture a été réalisée afin d’extraire le sens général de l’expérience décrite par les participantes. Les impressions de l’étudiant-chercheur ont été consignées dans son journal de bord, au même titre que les notes manuscrites prises lors des entrevues.

L’étape suivante consistait à identifier les unités de significations à travers le contenu de chaque transcription (Giorgi, 1997). Dans un premier temps, l’étudiant-chercheur a isolé les phrases du verbatim de chaque participante qui partagent une même idée. Ce processus a été facilité par les lectures répétées du contenu des verbatims. À ce stade, les unités de significations ont été écrites dans un discours à la troisième personne qui respecte le langage utilisé par les participantes (Ribau et al., 2005). Les unités de significations ont été ensuite regroupées en sous-thèmes, tout en respectant autant que possible la signification donnée aux verbatims par les participantes.

La troisième étape se réfère à l’énonciation des données brutes dans le langage de la discipline (Giorgi, 1997). Pour ce faire, l’étudiant-chercheur a associé les sous-thèmes pour faire ressortir quelques thèmes tenant compte à la fois de l’ensemble de l’expérience de chaque participante et du langage de la discipline. Nous avons pris en considération les écrits de Dallaire et Dallaire (2008) et de McCormack et McCance (2010) pour parvenir à organiser les données brutes dans le langage de la discipline infirmière et ainsi formuler les thèmes. Nous avons utilisé la méthode de variation libre et imaginaire, qui comme le suggère Giorgi (1997), se réfère à l’intuition du chercheur en tant que composante essentielle à ce processus. Cette méthode consiste à modifier « à loisir des aspects ou des éléments d’un phénomène ou d’un objet pour ensuite vérifier si ce phénomène ou cet objet sont encore reconnaissables » (Giorgi, 1997).

La dernière étape de l’analyse phénoménologique renvoie à la synthèse des résultats (Giorgi, 1997). À ce stade, l’étudiant-chercheur a dégagé la structure essentielle de la signification relative aux expériences vécues à la lumière de la perspective disciplinaire, pour ainsi faire ressortir l’essence du phénomène étudié. L’étudiant-chercheur a, par conséquent, examiné de nouveau les données afin de distinguer ce qui est essentiel de ce qui ne l’est pas, et ce en partant du récit particulier de chaque participante jusqu’à la signification globale et universelle du phénomène (Giorgi, 1997). Toujours à l’aide de la méthode de variation libre et imaginaire, la synthèse a pu conduire à une description universelle du phénomène.

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3.8 Critères de rigueur scientifique Les paragraphes qui suivent présentent les critères de rigueur scientifique propres aux études

qualitatives. Les principaux critères de validité de ce type d’études renvoient à l’authenticité, à la critique, à l’intégrité, à la crédibilité et à la transférabilité des résultats (Lincoln & Guba, 1985; Sandelowski, 1986; Whittemore, Chase, & Mandle, 2001).

L’authenticité signifie que les résultats reflètent bien l’expérience telle qu’elle est vécue et décrite par les infirmières participantes (Sandelowski, 1986; Whittemore et al., 2001). Ce critère intègre la critique, favorisant l’objectivité et limitant les risques de biais du chercheur tout au long de la collecte et de l’analyse, et l’intégrité, qui se manifeste par la préoccupation du chercheur à valider son interprétation des verbatims (Whittemore et al., 2001). La réduction phénoménologique par le bracketing et la méthode de variation libre et imaginaire telles que suggérées par Giorgi (1997), les lectures répétées des verbatims par le chercheur et la lecture des verbatims par le directeur de recherche pour vérifier s’il arrive à des conclusions semblables et non contradictoires à ceux de l’étudiant-chercheur sont des approches assurant l’authenticité de l’étude et des autres critères liés (Sandelowski, 1986). La crédibilité, pour sa part, se réfère à une description fidèle du phénomène à l’étude. Une réduction eidétique par le chercheur-étudiant, un nombre d’entrevues réalisées en fonction de la redondance des données et la reconnaissance du phénomène par le directeur a permis d’assurer la crédibilité de l’étude (Lincoln & Guba, 1985; Whittemore et al., 2001). Enfin, la transférabilité correspond à la possibilité d’appliquer les conclusions d’une recherche à des contextes similaires à ceux de l’étude réalisée et s’obtient par une description détaillée des conclusions de recherche (Lincoln & Guba, 1985; Sandelowski, 1986).

3.9 Considérations éthiques Cette recherche a obtenu l’accord du comité d’éthique de la recherche de l’Université Laval

(CÉRUL) avant de procéder à la collecte des données. Nous avons aussi obtenu, par écrit, le consentement éclairé de chaque infirmière participante à l’étude. En raison de la nature du phénomène à l’étude, nous avons également considéré plusieurs éléments d’ordre éthique pour la réalisation de ce projet. Par la lecture du feuillet d’information pour le consentement écrit (Annexe C), nous avons pris le temps d’expliquer aux participantes qu’elles pouvaient se retirer en tout temps du projet sans risquer un quelconque préjudice. Une attention particulière a été portée auprès des participantes quant au risque de faire ressurgir des sentiments douloureux pendant et après l’entrevue.

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Les participantes étant jugées aptes et consentantes, nous ne pouvions en aucun cas divulguer des informations confidentielles sans avoir leur consentement. Si nécessaire, il était prévu de mettre en application les mesures liées à l’Article 2 de la Charte des droits et libertés de la personne (Gouvernement du Québec, 2017). Cette dernière englobe les articles liés au secret professionnel et à la divulgation de renseignements de nature confidentielle de l’Article 60.4 du Code des professions

(Gouvernement du Québec, 2018) et de l’Article 31 du code de déontologie de l’OIIQ (2015), sans oublier l’Article 5.1 de l’Énoncé de politique des trois Conseils (2014).

Bien qu’elles n’aient pas été nécessaires, de telles dispositions étaient prévues dans l’éventualité où une participante venait à manifester une quelconque souffrance psychologique, et ce, à tout moment pendant et après la collecte des données. D’abord, il était prévu de recommander à une personne aux prises avec de la détresse psychologique une consultation au Service de consultation de l'École de psychologie de l’Université Laval, en plus de leur remettre également le numéro de téléphone du Centre de crise de Québec. Comme le suggère l’OIIQ (2007) dans son guide de pratique clinique Prévenir le suicide pour préserver la vie, si une idéation suicidaire était soulevée pendant l’entrevue, les questions directes sur le scénario suicidaire « Comment ? Où ? Quand ? » (COQ) étaient à poser. Une situation où l’une des participantes aurait manifesté un scénario suicidaire prévu dans une période de moins de 48 heures, l’étudiant-chercheur avait convenu de ne pas laisser cette personne seule et d’établir immédiatement le contact auprès des services d’urgence en évoquant la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes et pour

autrui.

Enfin, puisqu’il s’agissait de données sensibles recueillies auprès d’une population vulnérable, des mesures supplémentaires ont été prises afin de préserver l’anonymat des participantes. Pour ce qui est de l’enregistrement audionumérique, nous avons informé les volontaires de son utilité, en plus des procédures liées à leur conservation. Elles ont été notamment informées que l’enregistrement sera détruit au bout de cinq ans suivant la date de l’entrevue, soit au plus tard au printemps de 2022. En plus de l’attribution de pseudonymes dès le début des rencontres, les données recueillies pendant l’entrevue qui représentait un risque quelconque d’identification indirecte ont été repérées à la transcription et des mesures pour les dépersonnaliser ont été prises aussitôt (Énoncé de politique des trois Conseils, 2014). Les lieux de travail des participantes, tant le nom de l’établissement que le département fréquenté, n’ont pas été pris en compte lors de la collecte de données. Toute information

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de ce genre qui a été captée par l’enregistrement audio n’a pas été notée lors de l’étape de transcription et a été remplacée par des mots clés tels que « département » ou encore « nom de l’auteur de la violence verticale ».

Les balises que nous nous sommes fixées par les différentes considérations méthodologiques nous ont permis de recueillir des témoignages authentiques sur le vécu d’infirmières victimes de violence verticale. Selon ces témoignages, la violence verticale vécue par des infirmières de milieux hospitaliers se manifeste par des comportements aussi subtils que flagrants. Comme le détaille le quatrième chapitre de ce mémoire, le phénomène limite le potentiel des infirmières victimes, modifie leur rapport au soin et détériore les relations interprofessionnelles, en plus d’être à l’origine de répercussions significatives sur la santé et la sécurité des patients.

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Chapitre 4 Présentation des résultats Depuis la phase conceptuelle de ce projet de recherche, notre intérêt premier a été d’explorer

et de décrire les effets de violence verticale, à titre de phénomène, sur le travail d’infirmières victimes de cette violence en CH. L’objectif de ce mémoire a été ainsi défini en raison de la rareté des études s’intéressant aux effets spécifiques de la violence verticale sur le travail de l’infirmière, et surtout par l’étendue de ses conséquences, comme le rapportent des études notamment du point de vue des répercussions recensées sur les patients. Rappelons que les écrits de McCormack et McCance (2010), qui dénoncent également la forte prévalence de conflits persistants entre les infirmières, sont sans équivoque quant à l’influence déterminante de l’environnement de soins sur les soins qui sont donnés aux patients.

Pour arriver à cet objectif, notre première question de recherche portait sur une description de la violence verticale vécue dans le contexte bien particulier de l’exercice d’infirmier en milieux hospitaliers. Notre seconde question visait à explorer les effets du phénomène de violence verticale sur le travail des infirmières. La collecte des données par le biais d’entrevue semi-dirigée a par conséquent permis de dresser le portrait général de la violence verticale vécue par des infirmières soignantes en CH. Elles ont soulevé des mécanismes de violence verticale aussi subtils que flagrants, des comportements tels que la surveillance excessive, des critiques futiles et négatives, des évaluations injustes et non représentatives de leur travail, des abus de pouvoir de la part de l’auteure, et des agissements conduisant à l’exclusion des infirmières victimes. L’application de la méthode phénoménologique de Giorgi (1997) aux différents témoignages recueillis a ensuite permis d’extraire une signification universelle du phénomène de violence verticale à l’égard de l’exercice infirmier par le biais de 19 sous-thèmes qui ont été regroupés sous 5 thèmes. L’essence qui se dégage ainsi à travers les différents effets de la violence verticale perçus par des infirmières soignantes en milieux hospitaliers correspond à un détournement des initiatives infirmières qui renvoient à des soins diligents et personnalisés.

4.1 Description de la violence verticale Les infirmières qui ont participé à cette étude nous ont d’abord fait part d’expériences

diversifiées qui variaient tant au regard du poste occupé par l’auteure des comportements à l’origine de la violence verticale, qu’au regard du poste de la victime. C’est donc dire que le poste occupé par

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les personnes concernées avait une grande influence sur les expériences vécues. Deux des infirmières ayant participé à l’étude avaient des responsabilités de superviseures auprès d’infirmières novices, alors que d’autres occupaient des postes d’infirmière assistante au supérieur immédiat, de chef d’unité ou de coordonnateur des soins. La période au cours de laquelle les participantes ont vécu de la violence verticale variait d’un mois à une année, et ce, plus particulièrement pour trois d’entre elles qui ont fini par quitter leur milieu de travail. D’autres, qui ont pour leur part continué à travailler dans l’environnement où elles subissaient les comportements associés au phénomène, ont été exposées à de la violence verticale au-delà de cinq années et certaines exerceraient encore dans les milieux où elles ont subi de la violence verticale. Notons également que la totalité des infirmières rencontrées a soulevé le caractère insidieux du phénomène de violence verticale. Toutes les participantes ont en effet rapporté la difficulté à reconnaître le phénomène avant que celui-ci n’entraîne des répercussions individuelles et professionnelles appréciables. Si des agissements des auteures de la violence verticale ont souvent pris des formes tout aussi subtiles, d’autres étaient pour leur part absolument flagrants et pouvaient facilement être rapportés par des témoins. Les comportements plus subtils, comme la médisance, se manifestaient dans des situations de violence verticale où l’auteure avait un rôle de supervision auprès de la victime – comme pour ce qui est des assistantes du supérieur immédiat. Les comportements les plus apparents, comme les invectives proférées devant les collègues de la victime, provenaient surtout de supérieures occupant un poste hiérarchiquement plus élevé, comme les chefs d’unité.

Parmi les comportements les plus récurrents qui ont été rapportés par les infirmières ayant participé à l’étude, une surveillance excessive et oppressante, qui dépasse les mesures habituelles et nécessaires de suivi des compétences professionnelles, se présentant sous forme d’acharnement à trouver la moindre erreur était particulièrement présente dans leur discours. À ce sujet, Sarah a rapporté qu’une supérieure hiérarchique photocopiait systématiquement des notes de suivis infirmiers pour les conserver dans un dossier et lui permettre subséquemment de découvrir une erreur commise (D9)2. Audrey nous a également rapporté que sa supérieure posait des questions à ses collègues, et ce, de façon récurrente, pour déceler chez cette infirmière des problèmes qu’elle aurait

2 Les codes apparaissant dans le chapitre font référence aux unités de signification isolées dans l’analyse des résultats. Une lettre différente a été utilisée pour chaque participante (A pour Éloïse, B pour Alice, C pour Alexandrine, D pour Sarah, E pour Audrey et F pour Josée). Le nombre correspond au numéro attribué à une unité de signification isolée dans le verbatim d’une participante.

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été incapable de relever (E11). Lorsqu’une faute était repérée par l’auteure de la violence verticale, des critiques négatives et non constructives survenaient à la suite de cette surveillance excessive. Des infirmières ont ainsi affirmé avoir été blâmées en raison d’une simple coquille dans leurs notes au dossier du patient, ou pour avoir biffé un doublon dans ces mêmes notes (C21-C24, E76). Par ailleurs, ces critiques étaient parfois émises à des moments inopportuns, jugés critiques pour le patient, alors que les infirmières étaient particulièrement absorbées par leur tâche du moment et avaient besoin de toute leur concentration. Éloïse nous a par exemple confié avoir été interrompue par sa supérieure lors du transfert d’un patient aux soins intensifs parce que des feuilles au dossier d’un autre patient, qui, lui, était stable, n’avaient pas été disposées selon les normes qu’elle avait établies (A007-A011). Dans le même sens, Alexandrine rapportait avoir essuyé des critiques injustifiées alors qu’elle était à une étape cruciale des préparatifs pour une intervention chirurgicale urgente (C75).

Des infirmières ont en outre indiqué que la surveillance excessive et les critiques futiles et négatives s’exprimaient également par le biais d’évaluations injustes et non représentatives de leur travail. Alice, une infirmière novice, a notamment rapporté que sa supérieure lui reprochait un manque de rigueur à propos d’éléments superflus du travail, alors que cette même supérieure ne respectait pas les normes départementales liées à l’administration de médicaments à haut risque d’erreur clinique comme l’insuline. Par exemple, Alice avait remarqué que sa supérieure indiquait dans les feuilles d’administration de médicaments avoir injecté l’insuline avant qu’elle ne soit réalisée (B24). Ayant remarqué la présence d’Alice, sa supérieure lui avait alors dit d’ignorer son geste qu’elle savait pourtant fautif (B25).

Par ailleurs, les infirmières victimes de violence verticale recevaient des évaluations biaisées les rendant entièrement responsables de fautes qui ne leur étaient pas forcément attribuables. Certaines situations échappant au contrôle de l’infirmière étaient interprétées comme des manquements par la supérieure hiérarchique. En d’autres termes, il s’agissait, dans plusieurs circonstances rapportées, des divergences subjectives de priorités entre la victime et sa supérieure, qui n’affectaient en rien la sécurité du patient et la qualité des soins. Sarah a entre autres rapporté avoir été blâmée pour avoir légèrement retardé la prise de température corporelle chez un patient (D77). Cette infirmière avait pourtant expliqué à sa supérieure avoir souhaité laisser quelques minutes de sommeil de plus au patient concerné, car ce dernier venait tout juste de parvenir à s’endormir malgré les nombreux facteurs irritants de l’environnement physique du département. Elle affirmait également

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en avoir profité pour se consacrer à des tâches plus urgentes dans un contexte de surcharge de travail (D79).

Des blâmes de cette nature pouvaient être consignés à répétition par la superviseure sans que l’infirmière soit avisée au fur et à mesure des fautes, réelles ou futiles, qui lui étaient imputées. Ce sont principalement les infirmières novices de notre échantillon qui nous ont rapporté avoir été confrontées à cette procédure à leur insu. C’est en effet ce dont s’est rendu compte Alice lorsqu’elle a tenté de dénoncer les comportements de sa supérieure hiérarchique à une gestionnaire (B54). Cette dernière, après avoir rencontré l’auteure présumée de la violence verticale, avait reçu des informations indiquant que l’infirmière victime présentait des lacunes importantes et une conduite non sécuritaire (B56). L’infirmière visée nous a révélé avoir été prise au dépourvu, ne sachant pas que sa situation était à ce point préoccupante. N’ayant jamais été informée de ce qu’on lui reprochait, elle croyait que son intégration au sein du nouveau département se déroulait positivement.

Dans le contexte de violence verticale décrit par les participantes, il était fréquent qu’une évaluation négative et non représentative de leur travail se traduisait par une intensification des comportements de violence verticale. C’est d’ailleurs par le biais de cette évaluation que les supérieures pouvaient légitimer la surveillance excessive et les critiques négatives à l’égard de leurs victimes.

En plus du cycle de surveillance excessive, de critiques négatives et d’évaluation non représentative du travail des infirmières victimes, des abus de pouvoir ont également été rapportés par les infirmières ayant participé à cette étude. Les témoignages recueillis ont révélé que l’auteure de la violence verticale visait principalement, par l’exploitation des mesures organisationnelles, à contrer la manifestation d’une résistance quelconque chez l’infirmière victime. Éloïse nous indiquait que sa supérieure hiérarchique la rencontrait personnellement lorsqu’elle refusait une offre d’heures supplémentaires émanant d’un responsable des effectifs infirmiers (A015). Si l’infirmière n’acceptait toujours pas les heures supplémentaires réitérées par sa supérieure, cette dernière lui signifiait que son refus pourrait nuire à la sécurité des patients et qu’elle exigerait d’elle, en fin de compte, de faire du temps supplémentaire obligatoire (A016). Enfin, la supérieure hiérarchique de cette infirmière l’amenait à reconnaître qu’il était préférable d’accepter d’emblée ces heures supplémentaires comme le faisaient les autres infirmières (A017). Le recours abusif à l’autorité hiérarchique pour contraindre la victime à adopter un comportement donné pouvait aller jusqu’à des tentatives de sabotage du travail

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de l’infirmière. Par exemple, Josée confiait, que sa supérieure lui assignait systématiquement les cas cliniques les plus lourds du département pour lui nuire (F18). Les fautes, comme les omissions dans les notes au dossier du patient, étaient de nouveau attribuées à l’infirmière victime, alors que ces erreurs, du point de vue des explications que les infirmières rencontrées se faisaient, découlaient plutôt d’une surcharge de travail délibérément planifiée par l’auteure de la violence verticale.

L’exclusion de la victime constitue la dernière catégorie décrivant la violence verticale vécue par les participantes de cette étude. Il a été possible de constater que certaines collègues des infirmières victimes se ralliaient à l’auteure de la violence verticale. Ainsi, une exclusion de la victime, qui se limitait a priori à sa supérieure hiérarchique, pouvait se généraliser à l’ensemble de l’équipe soignante. Cette situation survenait notamment lorsque l’auteure de la violence verticale entretenait des relations personnelles avec les collègues de la victime. Josée a confié que les médisances de sa supérieure hiérarchique ont fini par briser des liens d’amitié qu’elle entretenait depuis longtemps avec ses collègues (F109).

4.2 Les effets de la violence verticale La mise en évidence de ce qui était commun entre les expériences diversifiées de violence

verticale auprès de six infirmières rencontrées par le biais de la méthode phénoménologique a mené à la formulation de 19 sous-thèmes. La fréquence de ces sous-thèmes dans le discours des infirmières axés sur les effets perçus du phénomène de violence verticale est précisée dans le tableau 2. Ces sous-thèmes, correspondant aux effets de la violence verticale sur le travail des infirmières, ont été regroupés en cinq thèmes principaux. Les infirmières ont rapporté différents effets correspondant à une perte de leurs aptitudes, qui se manifestait principalement par un état psychophysiologique rencontré exclusivement dans leur contexte de violence verticale, ayant nuit à leur exercice professionnel. Les infirmières victimes ont également déployé des efforts afin de modifier leur expérience de violence verticale pour limiter les répercussions anticipées sur elle-même ou sur leur pratique. Le phénomène de violence verticale est également à l’origine d’un changement des priorités de pratique infirmière, ainsi qu’une détérioration de la collaboration. Au final, et ce, contre le gré des infirmières soignantes, le phénomène de violence verticale entraînait de multiples répercussions négatives sur les soins et les traitements donnés aux patients.

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Le processus d’analyse phénoménologique (Figure 2) a permis de mettre en évidence une représentation globale des effets de la violence verticale vécue par des infirmières soignantes en milieu hospitalier. En ce sens, l’essence qui découle de l’analyse correspond à un détournement des initiatives infirmières qui renvoient à des soins diligents et personnalisés. Les prochaines pages offrent une description détaillée des thèmes et des sous-thèmes ayant conduit à la formulation de cette essence.

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Tableau 2 Synthèse des fréquences des unités de signification

Nb de participantes

Nombre d’US

% du nombre total d’US Sous-thèmes Thèmes

6 36 8,55% Perte de confiance

Perte des aptitudes de l’infirmière

5 28 6,65% État de stress nuisible 5 20 4,75% Détresse psychologique 3 10 2,38% Désorganisation

5 12 2,85% Lutte intérieure pour refouler les répercussions

Déploiement d’efforts pour modifier

l’expérience de la violence verticale

3 12 2,85% Recherche de sens et de réconfort dans le soin au patient

3 13 3,09% Soutien entre collègues devant la violence verticale

6 18 4,28% Supervision plus humaine envers autrui

6 47 11,16% Hypervigilance

Changement des priorités de pratique

infirmière

4 24 5,70% Rejet des valeurs pour adhérer à celles de l’auteure de la violence

5 31 7,36% Priorisation des aspects quantitatifs et objectivables du travail

4 33 7,84% Érosion de la dimension humaine du soin auprès du patient

6 29 6,89% Baisse des interactions entre les membres de l’équipe soignante

Détérioration de la collaboration 3 22 5,23% Évitement de l’auteure de la

violence verticale

4 16 3,80% Reproduction des comportements négatifs

5 17 4,04% Erreurs cliniques

Répercussions négatives sur les soins et les

traitements au patient

3 11 2,61% Difficultés à réaliser des soins techniques

3 15 3,56% Augmentation de la charge de travail de l’équipe soignante

4 27 6,41% Augmentation des délais dans les soins et les traitements au patient

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Figure 2 Schéma du processus d’analyse phénoménologique

Essence Thèmes Sous-thèmes

Changement des priorités de pratique

infirmière

• Hypervigilance • Rejet des valeurs pour adhérer à celles

du milieu • Priorisation des aspects quantitatifs et

objectivables du travail • Érosion de la dimension humaine du

soin auprès du patient

• Baisse des interactions entre les membres de l’équipe soignante

• Évitement de l’auteure de la violence verticale

• Reproduction des comportements négatifs

• Erreurs cliniques • Difficultés à réaliser des soins

techniques • Augmentation de la charge de travail de

l’équipe soignante • Augmentation des délais dans les soins

et les traitements au patient •

Perte des aptitudes de l’infirmière

Détérioration de la collaboration

Répercussions négatives sur le

processus de soins et de traitements au

patient

Détournement des initiatives

infirmières qui renvoient à des

soins diligents et personnalisés

Déploiement d’efforts pour modifier

l’expérience de la violence verticale

• Lutte intérieure pour refouler les répercussions anticipées

• Recherche de sens et de réconfort dans le soin au patient

• Soutien entre collègues devant la violence verticale

• Supervision plus humaine envers autrui

• État de stress nuisible • Perte de confiance • Détresse psychologique • Désorganisation

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4.2.1 Perte des aptitudes de l’infirmière

Le regroupement et l’analyse des données a permis d’identifier, comme premier thème des effets de la violence verticale selon des infirmières victimes, une perte d’aptitudes à remplir pleinement leur rôle d’infirmières soignantes. Les participantes ont indiqué que la violence verticale constituait une entrave psychologique et même physique nuisant à leur travail. Ce thème a pu être formulé à la lumière de cinq sous-thèmes : un état de stress nuisible, une perte de confiance des infirmières à l’égard de leurs compétences, de la détresse psychologique et une désorganisation fonctionnelle.

4.2.1.1 État de stress nuisible L’ensemble des témoignages recueillis indique que la majeure partie des effets de la violence

verticale décrits dans le présent chapitre relève d’un stress nuisible causé par le phénomène de violence verticale. Ce stress, selon toutes les infirmières participantes, surpassait celui qu’elles éprouvaient habituellement dans un environnement exempt de violence verticale. De plus, le niveau de stress diminuait sensiblement lorsque l’auteure de la violence verticale était absente du département. C’est ainsi que le stress secondaire à la violence verticale vécue par les participantes se révélait bien distinct de celui qui était de façon générale associé à l’exercice infirmier.

Éloïse rapportait en effet avoir ressenti un niveau de stress plus élevé que celui qu’elle éprouvait lorsqu’elle exerçait au sein d’un autre département où elle n’avait jamais vécu de violence verticale :

ça apporte beaucoup plus de stress… t’es juste stressée d’oublier quelque chose ou de faire quelque chose [de mal aux yeux de ta supérieure]. J’ai fait d’autres unités, et… c’est sûr [que les supérieurs] s’assurent que les nouveaux sont sécuritaires et qu’ils font bien leur travail, mais ils ne le font pas de façon à te stresser (A15, A75).

Audrey affirmait également que la simple idée de la présence de l’auteure de violence verticale au sein de son département pouvait la rendre « vraiment stressée » (E61), au point de nuire à son travail. C’est par ailleurs ce que nous a indiqué Alexandrine : « en partant, quand je savais [qu’elle était

présente], j’étais stressée, super stressée » (C62). Cette dernière avait également l’impression de perdre ses moyens lorsque l’auteure de la violence verticale était présente dans le département (C129).

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Le stress supplémentaire qu’entraînait la de violence verticale devenait un obstacle important au bien-être physique et psychologique des infirmières. Certaines n’avaient, selon leurs témoignages, visiblement jamais ressenti un tel niveau de stress dans leur travail auparavant :

j’avais vraiment des symptômes d’anxiété que je ne savais pas que je pouvais avoir : je me réveillais la nuit, j’avais des nausées, […] j’avais de l’eczéma sur les mains, je me grattais beaucoup – beaucoup les mains [et] j’avais moins d’appétit (Alice, B64)

En plus d’avoir présenté les mêmes symptômes qu’Alice, Sarah nous a révélé avoir perdu quinze livres en trois mois (D139). Ces manifestations psychophysiologiques ont fini par entraîner d’importantes répercussions négatives sur l’exercice des infirmières rencontrées. De plus, les résultats de cette étude indiquent que le constat d’une perte de contrôle des symptômes psychophysiologiques pouvait amplifier davantage le niveau de stress chez les infirmières victimes.

4.2.1.2 Perte de confiance Toutes les participantes ont indiqué avoir ressenti une perte de confiance en leurs compétences

(A43, B48, C155, D53, E45, F6) comme infirmière. Comme l’indiquait Éloïse, les infirmières victimes se heurtaient à une réalité nouvelle, alors qu’elles devenaient soudainement un « cas problème » aux yeux de leur supérieure hiérarchique :

dans les autres unités où j’ai travaillé avant, je n’avais jamais eu de problèmes, j’avais eu de bons commentaires de la part de mes supérieurs, [alors] je ne considérais pas nécessairement que j’étais une… une infirmière à problème. (A34)

Les propos d’Éloïse se vérifient chez les autres infirmières participantes qui ont affirmé avoir été « très critiquées et très dénigrées » (D50) par l’auteure de la violence verticale, alors qu’elles s’attendaient personnellement à satisfaire aux attentes élevées de l’organisation de par leur parcours antérieur, en faisant soit référence à leur expertise ou à la qualité de leur dossier académique lorsqu’elles complétaient leur formation initiale (B8). Les participantes se disaient obnubilées par une sérieuse mise en doute de leur travail et avaient perdu toute confiance en leur jugement clinique (C94). Elles ressentaient par la suite une obligation de demander l’avis de leurs collègues pour s’assurer qu’elles avaient bien fait leur travail, et ce même lorsqu’il s’agissait d’aspects maîtrisés en tous points (E81, E85). Bien que cela ait pris du temps avant qu’elles ne le comprennent, quelques infirmières sont parvenues à réaliser que le problème n’était pas lié à leurs compétences. Alexandrine y est arrivée en demandant directement l’avis de supérieurs hiérarchiques autres que l’auteure de la violence verticale :

Déploiement d’efforts pour modifier

l’expérience de la violence verticale

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je faisais juste leur dire : « Comment ça va quand c’est moi qui [travaille] ? Comment tu me trouves ? Est-ce qu’il y a des choses que je dois améliorer? […] Dis-moi, je ne veux pas que tu gardes ça pour toi [et] moi je veux le savoir. Ils me disaient « Ben non, tout va bien au contraire quand c’est toi ». [Alors], qu’est-ce qui ne marche pas avec l’autre ? Coudonc, qu’est-ce que j’ai fait ? Je n’ai jamais rien fait à cette personne-là […]. (C100)

Les questionnements d’Alexandrine s’accompagnaient du désir de comprendre les raisons de son expérience de violence verticale. Au même titre que cette dernière, les autres infirmières rencontrées dans le cadre de cette étude nous ont révélé s’être demandé pourquoi elles étaient devenues les cibles de tels agissements de la part de leurs supérieures.

4.2.1.3 Détresse psychologique Pour cinq des six infirmières rencontrées, le stress a évolué en détresse psychologique qui

s’est notamment manifestée dans leur travail. Comme l’indiquait Sarah, cette détresse psychologique lui a permis de réaliser combien le phénomène l’affectait : « c’est quand je me suis mise à avoir peur

de rentrer travailler et à pleurer quand j’allais prendre l’autobus le soir » (D147). La peur et la souffrance émotionnelle évoquées par Sarah étaient également présentes dans le verbatim des autres infirmières victimes. Le sentiment de désespoir qui se traduit par l’impression d’être « dans le trouble », peu importe sa conduite, a amené plusieurs victimes à pleurer, et ce, à plusieurs reprises pendant leur quart de travail (B61, C77, C93, D125, D143). Rien ne semblait pouvoir briser ce cycle; les infirmières avaient le sentiment d’être prises dans un piège. « Même si on en parle, elle c’est sa façon de gérer

les choses, ça ne changera pas. Ça a toujours été comme ça, et ça va toujours l’être. » (A127) À la suite de diverses plaintes, Alexandrine, pour sa part, en est venue à la conclusion que ses dénonciations revenaient à donner « des coups d’épée dans l’eau » (C106).

Josée a révélé que son expérience de violence verticale, qui persistait depuis cinq ans, a atteint son paroxysme lorsqu’elle a commis une erreur de médicaments. Elle a par ailleurs attribué cette faute aux symptômes causés par la violence verticale subie. Une fois arrivée chez elle le même jour, elle a fondu en larmes et a dû consulter un médecin pour des symptômes qu’elle n’était plus en mesure de gérer. Josée affirmait qu’elle a tenté, comme les autres participantes, de se détacher psychologiquement des émotions négatives que suscitait la violence verticale depuis plusieurs mois (F32), mais que ses symptômes ont fini par prendre le dessus. Sa détresse psychologique a entraîné un arrêt de travail de plusieurs mois : « je n’étais pas en dépression, officiellement, mais […] en trouble

d’adaptation. […] c’est comme le nouveau terme pour expliquer, là, qu’on ne va pas bien

psychologiquement » (F28).

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4.2.1.4 Désorganisation En ce qui a trait au dernier sous-thème complétant le thème de la détérioration des aptitudes

des infirmières, plusieurs victimes de violence verticale nous ont mentionné avoir constaté une désorganisation à l’égard de leur travail. Cette désorganisation se manifestait principalement sous forme de distractions liées au stress engendré par le phénomène. Alice affirmait s’être sentie « vraiment déstabilisée, totalement » par la violence verticale (B77). En ce sens, elle finissait toujours par égarer son plan de travail qu’elle avait finement personnalisé pour ses besoins afin de contrer ses problèmes d’attention et de concentration causés par la violence verticale (B109). Elle ajoutait qu’elle avait développé une tendance à oublier les éléments plus routiniers de son travail tels que la « surveillance post-opératoire » de ses patients (B104). Josée a révélé que ses problèmes de concentration lui causaient des difficultés à organiser sa journée de travail (F54) ou encore des difficultés à retenir des informations nécessaires à la réalisation de son travail, et ce malgré ses treize années d’expérience en tant qu’infirmière :

le moment où je [fonctionnais] le mieux, c’est en situation d’urgence, […] quand ça va vite-vite-vite. Mais quand il fallait que je m’assoie pour lire, vraiment, chaque étape de… mettons un patient qui est libéré […], ok : « retirer le [cathéter], retirer la voie centrale, retirer sonde, libérer sans télémétrie ». Ok, là j’arrive dans la chambre : « c’était avec ou sans télémétrie ? » Je vais me reposer la question, donc je retournais voir dans le dossier : « qu’est-ce qui était écrit déjà ? » (F69).

Sarah, quant à elle, nous indiquait qu’elle avait beau s’efforcer de ne rien oublier à noter au dossier de ses patients; ses problèmes d’attention et de concentration lui faisaient « quand même [oublier] des

affaires », soit des détails pertinents pour le suivi clinique (D60).

4.2.2 Déploiement d’efforts pour modifier l’expérience de la violence verticale

En deuxième lieu, toutes les infirmières ayant participé à cette étude ont fait référence à différents mécanismes utilisés pour modifier leur expérience de violence verticale. Elles ont indiqué avoir mobilisé des efforts, parfois considérables, qui auraient pu être employés autrement que dans une stratégie de survie au phénomène de violence verticale ou pour en gérer les effets.

Tout d’abord, la majorité d’entre elles nous ont confié avoir déployé beaucoup d’énergie pour refouler autant que possible ce qui pouvait être anticipé comme des effets indirects de leur expérience. Par ailleurs, les infirmières participantes ont cherché du réconfort auprès du patient, du soutien entre collègues devant la violence verticale objectivée ou vécue de façon commune, ainsi qu’une supervision

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plus humaine envers autrui afin de rendre leur expérience moins difficile à vivre et parfois même afin d’y percevoir un côté positif.

4.2.2.1 Lutte intérieure pour refouler les répercussions anticipées En raison des préoccupations associées aux répercussions possibles de la violence verticale

sur leur pratique, plusieurs participantes ont indiqué avoir déployé des efforts considérables pour limiter les répercussions. Elles souhaitaient en ce sens empêcher toute retombée négative de violence verticale sur les soins et les traitements prodigués aux patients. Plusieurs infirmières rencontrées ont en ce sens fait mention de ce qu’Audrey a précisément décrit comme une barrière psychologique érigée afin de garder « ça […] à l’intérieur » (E54). Comme l’a indiqué Alexandrine, le patient « a déjà

sa souffrance à lui, il n’a pas à voir la tienne » (C117). Allant dans le même sens qu’Alexandrine, Audrey faisait tout en son pouvoir « pour pas que ça affecte les soins aux patients » (E66).

Toutefois, mettre en œuvre autant d’énergie pour gérer la violence verticale ne permettait pas de tenir indéfiniment le patient à l’abri des répercussions du phénomène. Après avoir tenté de surpasser les conséquences individuelles de la violence subie, Sarah nous a confié qu’elle avait fini par outrepasser ses limites physiques (D146), au point où ses symptômes devenaient « insupportables », notamment des tremblements incontrôlables. Il en était de même pour Josée, qui malgré sa volonté de toujours offrir « le même service aux clients » (F34), n’y est pas parvenue puisque son esprit était « occupé à penser à ne pas faire d’erreur, à penser à bien écrire et à ne pas oublier

des choses ». Alexandrine mettait autant d’efforts pour éviter de transmettre ses sentiments de colère ou de tristesse à ses collègues, qui n’avaient pas à subir ce qu’elle vivait (C158).

4.2.2.2 Recherche de sens et de réconfort dans le soin aux patients Trois infirmières ont affirmé avoir cherché un certain sens dans le soin prodigué aux patients

afin de contrebalancer l’expérience négative liée à la violence verticale. En ce sens, la reconnaissance décelée à travers un « petit sourire » (C119) perçu chez le patient leur permettait d’atténuer les émotions négatives :

ça me faisait changer les idées quand j’allais […] voir les patients […]. D’un côté, je me fais « haïr », donc de l’autre côté, je m’en vais chercher un peu de baume là. Un petit baume là, parce que… c’est ça, il y a des écorchures de l’autre bord (C121).

Audrey, qui avait révélé s’être réfugiée à plusieurs reprises dans la chambre de ses patients afin d’éviter d’être vue par sa supérieure hiérarchique, expliquait également que sa proximité avec les

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patients représentait pour elle une zone de réconfort. Elle indiquait ainsi qu’elle se rabattait sur le soin aux patients, simplement parce que sa supérieure hiérarchique ne s’en mêlait pas (E49).

4.2.2.3 Soutien entre collègues devant la violence verticale Plusieurs infirmières ont rapporté avoir bénéficié du soutien de collègues ayant été témoins

des comportements de violence verticale, ou encore par des collègues ayant vécu le même phénomène. Ce soutien, a priori recherché par les infirmières que nous avons rencontrées, aurait permis d’atténuer les effets négatifs du phénomène de violence verticale.

Selon Alexandrine, le fait de pouvoir compter sur ses collègues pour relativiser ses sentiments à l’égard de son expérience l’a beaucoup aidée à surmonter cette épreuve :

par chance que j’avais toujours des collègues auprès de moi et qui me supportaient dans mon travail. […] Une chance qu’elles étaient là et qu’elles pouvaient […] juger des relations que j’avais avec cette personne-là, qui me disaient « Bien non là, ce n’est pas toi. Tu vois bien que ça ne fonctionne pas… elle n’a pas à te répondre comme ça et elle n’aurait pas réagi de même avec quelqu’un d’autre. » Bon… elles pouvaient, avec moi, relativiser tout ça. (C96)

Pour Éloïse et Audrey, le fait de partager la frustration avec des collègues ayant vécu la même

situation de violence verticale a permis de « normaliser » (A128) le phénomène, ce qui, après coup leur apportait un peu de réconfort. En ce sens, des commentaires tels que : « ce n’est pas grave, elle

fait ça avec d’autres [personnes] » (E98), ou « elle fait ça à tout le monde » (A128) revenaient souvent dans les conversations entre collègues. Éloïse déplorait cependant le fait que cette normalisation ne permette pas de supprimer pour autant la source de son stress au travail : « ça diminue un peu le

stress, mais en même temps, la situation ne change pas plus » (A140).

4.2.2.4 Supervision plus humaine envers autrui Le dernier sous-thème référant aux efforts déployés par les infirmières participantes afin de

modifier leur expérience de violence verticale regroupe les unités de significations qui ont en commun une supervision plus humaine et sensibilisée au phénomène vécu. Par la volonté de faire ressortir le côté positif de ce qu’elles ont vécu, en plus de leur désir de ne pas répliquer les comportements qu’elles ont vécus une fois en position d’autorité par rapport à leurs collègues, toutes les infirmières nous ont rapporté avoir fait preuve d’un leadership plus humain envers autrui. C’est en ce sens que Sarah

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affirmait que son « expérience en tant que superviseure [était] totalement teintée par l’expérience

[qu’elle a eue] comme […] infirmière » (D44).

Au même titre que les dires de Sarah, les termes « sensibilisée » (E101, F111), « plus

compréhensive » (C159) et « plus empathique » (C160, D126) à l’égard de la supervision de collègues et également auprès d’infirmières novices qui intégraient le département (B133, D126) ont été mentionnés dans le discours des infirmières participantes.

4.2.3 Changement des priorités de pratique infirmière

Le troisième thème de notre analyse concerne le changement de priorités des infirmières à la suite de leur expérience de violence verticale. Les comportements négatifs ont avant tout provoqué chez elles un état d’hypervigilance, qui constitue par ailleurs le sous-thème le plus fréquent de l’ensemble des verbatims recueillis. Par le biais de cet état d’hypervigilance, les infirmières ont ciblé certains aspects de leur travail ne répondant pas aux exigences de leur supérieure et étant à l’origine du phénomène. Les participantes ont ainsi perçu, chez l’auteure de la violence verticale, des valeurs qui entraient en conflit avec celles qu’elles avaient acquises par le biais de leur formation initiale ou leur expérience professionnelle. Leur pratique étant a priori axée sur les besoins du patient, ce sont les aspects quantitatifs et objectivables de leur travail qui ont eu préséance sur le soin thérapeutique.

4.2.3.1 Hypervigilance Toutes les infirmières constituant l’échantillon de cette étude ont affirmé avoir mobilisé des

efforts considérables dans le but de détecter tout ce qui pourrait favoriser les comportements de violence verticale de la part de leur supérieure hiérarchique. La persistance d’une « peur de [se] faire

chicaner » (B112), avoir l’impression que tous ses gestes sont systématiquement surveillés (A26, D57, E28, F42), ou encore celle d’être prise « dans le collimateur » (E9) ont par ailleurs été désignées sous le terme « d’hypervigilance » (A5). En réponse à cet état d’hypervigilance, les infirmières ont développé plusieurs comportements secondaires pour prévenir et contourner les menaces. Les infirmières ont d’abord rapporté avoir développé des comportements de méfiance envers autrui, autant auprès de leurs collègues qu'envers leurs patients (A20, A27, A157, D59, E37). Par exemple, Alexandrine appréhendait l’humeur que pouvait avoir sa supérieure hiérarchique avant de la contacter (C64). Alice, pour sa part, craignait le jugement de ses pairs lorsqu’elle discutait avec ces derniers :

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je mesurais tout ce que je disais, toute la portée de ce que je disais, parce que j’avais peur de me faire juger ou de me faire taper sur la tête ou [encore]… de me mettre du monde à dos (B123).

En raison de la perte de confiance des infirmières victimes envers leurs propres aptitudes dans ce contexte, et en fonction des éléments de leur travail qu’elles considéraient être à l’origine des agissements de leur supérieure hiérarchique, les infirmières en venaient également à craindre leurs propres gestes. Chaque élément de leur travail ayant fait l’objet de réprimande par leur supérieure représentait subséquemment une source de danger potentiel. Elles développaient ainsi une vigilance extrême à l’égard de leurs propres actions. Par exemple, les infirmières effectuaient une double, voire une triple vérification (C130), ou encore, affirmaient « faire dix fois plus attention » (E77) aux éléments de leur travail qu’elles maitrisaient pourtant en tous points (A6), mais qui présentaient néanmoins un risque de réprimande de la part de leur supérieure hiérarchique.

4.2.3.2 Rejet des valeurs pour adhérer à celles de l’auteure de la violence Les infirmières rencontrées nous ont confié que la recherche de l’origine de la violence

verticale les a d’abord menées à une prise de conscience d’un conflit entre les valeurs acquises par leur parcours académique et professionnel, d’une part, et, d’autre part, celles que laissent transparaître les gestes de l’auteure de la violence verticale.

Éloïse, qui a offert les éléments les plus révélateurs pour ce sous-thème, indiquait que les comportements négatifs de sa supérieure hiérarchique lui avaient fait prendre conscience qu’elle avait « une façon différente de penser que [sa] façon de penser » (A48). Une autre infirmière nous a rapporté avoir ressenti un conflit entre sa façon de parler de ses patients à ses collègues et à sa supérieure. Elle nous indiquait en ce sens démontrer un profond respect envers ses patients alors qu’elle constatait que sa supérieure hiérarchique pouvait émettre des commentaires déplacés à l’endroit de ces derniers « [une fois rendues] au poste [infirmier] » (B16).

Une fois qu’elles avaient constaté l’écart entre leurs propres valeurs et celles qu’elles avaient cru percevoir chez l’auteure de la violence verticale, les participantes étaient régulièrement confrontées à un dilemme où s’opposaient une volonté à orienter leurs actions selon les besoins uniques du patient et le désir d’agir selon l’optique de leur supérieure hiérarchique (A42, A57, D46). En raison notamment de la perte de confiance décrite plus haut, les infirmières rencontrées préféraient la seconde option, et ce pour éviter de s’attirer les foudres de leur supérieure. Elles finissaient par refouler les valeurs qui

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découlent de leur savoir-être et leur savoir-faire professionnels, pour ensuite adhérer à celles promues par l’auteure de la violence verticale : « oui tu as un jugement clinique, mais tu vas vraiment plus aller

dans la ligne de pensée de l’unité si tu ne veux pas avoir de problèmes » (A50). Une infirmière avait par exemple renoncé à son jugement clinique malgré sa volonté d’apaiser la souffrance d’un patient en soins palliatifs :

des fois, [elle veut] que tu fasses quelque chose pis toi tu sais pertinemment […] que ça serait mieux […] de tout de suite appeler le médecin tandis que : « Bon on attend, on va réessayer trois-quatre fois, pis si ça ne marche pas, là on va appeler le médecin. » […] Le patient il souffre, mais comme […] tu ne veux pas passer par-dessus [elle] même si tu as […] ton jugement clinique, parce que […] tu ne veux pas avoir de problèmes avec [elle]. (A58)

Les infirmières ont effectivement affirmé préférer s’abstenir d’aller de l’avant avec leur jugement clinique afin d’éviter les conflits avec leur supérieure, même si cette tentative pour entrer « dans le

moule » était éprouvante (E46). Celles qui ont tenté de préserver les valeurs acquises avant leur expérience de violence verticale qui se traduisaient par des gestes concrets contraires aux normes instaurées par leur supérieure finissaient rapidement par se buter à l’intensification de comportements associés à la violence verticale. Alice nous indiquait savoir précisément ce qui lui permettrait d’être une meilleure infirmière : être au courant de ses dossiers, bien comprendre le fonctionnement du système afin d’être le plus autonome possible et avoir une approche collaborative avec les préposés aux bénéficiaires pour répondre aux besoins de ses patients (B106, B105, B129). Alors qu’elle considérait ces principes comme un gage de succès pour ses débuts de carrière, elle a fini par se rendre compte qu’elle s’attardait en fait, du point de vue de sa supérieure, « à des détails qui n’étaient pas jugés

importants » (B100). Ce qu’Alice a qualifié de perfectionnisme dans son travail s’est plutôt retourné contre elle, un constat qui a accentué le stress consécutif à au phénomène de violence verticale.

4.2.3.3 Priorisation des aspects quantitatifs et objectivables du travail Toutes les infirmières à l’exception d’une seule ont rapporté avoir priorisé les aspects de leur

travail facilement observables par leur supérieure hiérarchique, ou encore qui pouvaient être éventuellement retracés par cette dernière. Plusieurs infirmières ont indiqué avoir augmenté le temps de vérification envers ce qui pourrait être utilisé contre elles, ainsi que la crainte d’oublier quelque chose qui pourrait être remarqué (C127, F60). En ce sens, Sarah nous précisait qu’elle mettait de côté la qualité subjective de son travail, notamment auprès du patient, car elle se sentait « tellement

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concentrée sur la tâche [et] sur le fait d’être supervisée » (D87-D88), orientant ainsi ses efforts « pour

que le moins de choses possible [lui] soient reprochées » (D96).

Par conséquent, les infirmières accordaient une attention particulière à ce que laissaient transparaître leurs notes infirmières au dossier du patient, celles-ci constituant le reflet de leurs soins techniques ou de la gestion de leurs priorités (D97), et ce, en raison de la facilité à « critiquer quelque

chose qui est sur papier » (E68). Ainsi, la crainte « d’oublier une information sur un papier » (A17, F37) inhérente aux problèmes d’attention et de concentration rapportés dans le sous-thème « désorganisation » se traduisait par le désir d’utiliser le temps nécessaire pour rédiger des notes infirmières de « qualité » (D115) irréprochable (E70, E73, F36). Pour y arriver, Éloïse a affirmé qu’elle

demeurait après son quart de travail (A121), alors que Sarah préférait se consacrer entièrement à la rédaction des notes aux dossiers de ses patients pendant ses pauses :

ce qui m’arrivait souvent, c’est que je prenais mon temps de pause pour faire mes notes, parce que c’était le seul moment où je pouvais m’assoir avec mes dossiers en me disant que quelqu’un d’autre prenait soin de mes patients temporairement (D114).

4.2.3.4 Érosion de la dimension humaine du soin auprès du patient Conscientes des aspects de leur travail pouvant susciter les comportements violents de leur

supérieure hiérarchique, la majorité des infirmières rencontrées nous ont mentionné avoir dû négliger la dimension humaine auprès de leurs patients. Cette négligence s’est principalement manifestée par une réduction de la présence auprès du patient (A108, E38). Par exemple, dans une situation où l’auteure de la violence verticale avait déjà blâmé Éloïse en raison d’une directive infirmière qu’elle n’avait pas annulée dans son PTI, celle-ci nous a rapporté que la relation infirmière-patient se retrouvait moins valorisée que ce qu’elle considérait pourtant comme une tâche moins prioritaire (A108). De cette façon, elle se disait contrainte de diminuer le temps passé auprès du patient :

pour [mettre à jour les PTI] tu es obligée de prendre moins de temps avec le patient, ce que je prenais pourtant avant [dans un autre département]… et avant, ce n’est pas que je [m’occupais] moins des [PTI] (A106).

Audrey indiquait qu’elle était également « moins présente auprès des patients » (E38) en raison de ses préoccupations liées aux notes infirmières (E71), alors que Josée affirmait pour sa part qu’elle était peu à l’écoute de ses patients ou moins disponible pour répondre à leurs besoins :

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j’entendais d’une oreille, ça ressortait d’une autre oreille […]. J’étais physiquement là, mais psychologiquement, j’étais très préoccupée. Je vais toujours écouter la personne, je vais sembler l’écouter, mais […] c’est comme si je partais dans la lune. Je pensais juste à mes soucis, à mes préoccupations, donc […] j’ai été moins disponible pour mon patient. Je le sais que j’étais moins fraîche et dispose (F73-F75).

Par ailleurs, Josée soulignait être dans un état où elle ressentait le « besoin d’être

réconfortée » (F61); il était donc impossible pour elle d’assurer le réconfort des patients. Elle mentionnait par conséquent démontrer moins d’empathie, alors qu’il s’agissait pourtant d’une de ses forces en tant qu’infirmière (F65). Sarah indiquait avoir également observé une diminution de son empathie à l’égard de ses patients (D98). Dans le contexte de son expérience de violence verticale, elle avouait qu’elle n’était « pas très chaude à l’idée de réconforter les patients et d’être gentille avec

eux » (D102). Or, après avoir été blâmée pour un verre d’eau apporté à une personne en état d’ivresse avancée (D104), Sarah nous indiquait qu’elle avait renoncé à aller « porter une couverture chaude à

un patient qui avait froid » (D90), ou encore à prendre le temps « d’écouter un patient qui venait

d’apprendre qu’il avait un cancer » (D91).

4.2.4 Détérioration de la collaboration

En quatrième lieu, la violence verticale a entraîné une détérioration de la collaboration entre les différents membres de l’équipe soignante. D’abord, le fait d’être victime de violence verticale s’est traduit par une baisse des interactions entre les membres de l’équipe soignante et, pour plusieurs, un comportement de fuite ou un détachement moral envers autrui. Les infirmières nous ont aussi rapporté un évitement de l’auteure de la violence verticale, ainsi que la reproduction de comportements négatifs envers leurs collègues de travail.

4.2.4.1 Baisse des interactions entre les membres de l’équipe soignante À la lumière de notre analyse, la violence verticale favorisait une culture du « chacun pour soi »

où les participantes limitaient leurs contacts avec leurs pairs. C’est ce que Sarah et Éloïse ont affirmé en indiquant avoir perçu une différence du niveau d’interaction des membres de l’équipe soignante entre le département où elles ont vécu la violence verticale et une autre unité dans laquelle elles ont travaillé (A77, D49). Éloïse nous précisait qu’elle et ses collègues avaient développé une tendance à travailler selon une perspective individualiste dans le but de s’éviter des ennuis (A144). Par exemple, celle-ci se sentait « obligée » (A132) de prioriser une directive à cesser au PTI plutôt que d’aider une

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collègue surchargée; ce qui, selon elle, aurait pu avoir pour effet d’augmenter les risques d’erreurs cliniques.

Alors qu’Éloïse évitait d’offrir son aide aux infirmières débordées par leurs tâches, Sarah écartait la possibilité de demander l’aide à ses collègues lorsqu’elle se retrouvait dans une situation de surcharge de travail :

en temps normal, […] on se demande de l’aide et on s’offre de l’aide, mais si moi je demandais de l’aide à quelqu’un d’autre parce que je n’arrivais pas dans mes tâches, bien c’était considéré comme si je n’étais pas capable [de faire mon travail]. C’était une critique [comme quoi] c’était […] de ma faute si je n’arrivais pas […] à tout faire, c’était ma gestion de priorité qui n’était pas bonne [… et] ma gestion du temps (D47).

Sarah soulignait qu’il était pourtant « tout à fait adéquat, et même recommandé » dans tous les autres milieux où elle avait travaillé « de demander de l’aide quand tu n’y arrives plus, parce que sinon

ce sont les patients qui en souffrent » (D49).

Les témoignages de Sarah et d’Éloïse démontrent une tendance des victimes, mais aussi des collègues, à s’isoler les uns des autres afin d’éviter les risques de violence verticale. Quant à Alice et Josée, la complicité entre leur supérieure hiérarchique et leurs collègues avait contribué à leur isolement. Le sentiment d’exclusion avait été principalement favorisé par les médisances répandues à l’égard de ces dernières (B31, F24). Josée ressentait ainsi une « moins bonne réceptivité » de la part de ses collègues lorsqu’elle sollicitait leur aide (F98).

4.2.4.2 Évitement de l’auteure de la violence verticale Plusieurs infirmières rencontrées ont rapporté avoir adopté divers comportements dans le but

d’éviter l’auteure de la violence verticale. Audrey indiquait qu’elle avait le désir persistant de fuir la présence de sa supérieure hiérarchique (E32). Elle tentait aussi de quitter les lieux aussitôt qu’elle l’apercevait (E33), jusqu’à se retirer dans les chambres de ses patients pour éviter d’être vue. Alexandrine disait « éviter le plus de contacts » (C137) avec sa supérieure hiérarchique, et épuisait les alternatives avant de se résigner à communiquer directement avec elle :

c’est elle ma référence quand [j’ai] des questions, mais […] les questions, je me les posais à moi-même ou à mes collègues. Et quand je n’avais vraiment pas trouvé ma réponse, ah… je prenais mon courage à deux mains, je prenais mon téléphone, puis je l’appelais (C82).

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Pour des raisons analogues, Josée acceptait tout remplacement offert dans un autre département que celui de sa supérieure hiérarchique (F50). En situation d’épuisement émotionnel, Alexandrine a rapporté avoir exigé à un gestionnaire de faire en sorte qu’elle ne soit pas contrainte d’entrer en contact avec l’auteure de la violence verticale lors de son prochain quart, sans quoi elle s’absenterait de son travail (C104). L’absence au travail était également un des recours d’Audrey pour éviter sa supérieure hiérarchique. Celle-ci nous avait en effet confié que la phénomène de violence verticale était à l’origine de son absentéisme (E31).

4.2.4.3 Reproduction des comportements négatifs Plusieurs infirmières victimes de violence verticale ont rapporté avoir reproduit ou favorisé,

d’une façon quelconque, des comportements négatifs semblables à ce qu’elles ont vécu. Éloïse affirmait avoir resserré sa surveillance auprès de ses collègues préposés aux bénéficiaires et infirmières auxiliaires, et qu’elle leur demandait régulièrement «si tout [était] vraiment fait », alors qu’auparavant, elle « leur faisai[t] confiance » (A156). De plus, elle avait pris pour habitude de dénoncer à sa supérieure hiérarchique, soit celle qui était l’auteure de la violence verticale, toutes fautes commises par ses collègues, même celles qu’elle considérait anodines (A148).

D’autres infirmières ont également rapporté avoir exercé à un moment ou à un autre, une forme de représailles envers l’auteure de la violence verticale. Ces représailles ont fini par s’accompagner d’une attitude insouciante des répercussions potentielles sur leurs collègues et même sur leurs patients. Audrey nous a indiqué qu’elle avait fini par développer une indifférence face à son haut taux d’absentéisme (E19) alors que Josée mentionnait ne plus se préoccuper de ses collègues (F100).

De son côté, Alexandrine était devenue indifférente vis-à-vis des répercussions possibles du manque de communication entre elle et sa supérieure hiérarchique. Par exemple, cette dernière lui avait déjà reproché de l’avoir « dérangée pour des renseignements inutiles » (C76) lors du transfert d’un patient au bloc opératoire. Alexandrine avait éprouvé le désir de « petites représailles » envers sa supérieure hiérarchique (C165) et qu’elle « n’avait plus de respect pour cette personne » (C11) : « Je

ne l’ai pas appelée, et quand [le patient] est sorti du bloc [opératoire], il avait besoin d’une

chambre. Oh… plus de chambre dans l’hôpital. ‘‘Bien tu t’arrangeras, je suis désolée’’ » (C78). Alexandrine rapportait aussi avoir rétorqué à sa supérieure qu’elle ne perdait plus d’énergie à écouter

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ses blâmes (C52), bien qu’elle se décrivait comme une personne habituellement sensible à l’opinion des autres (C45).

4.2.5 Répercussions négatives sur le processus de soins et de traitements des patients

Le cinquième et dernier thème des résultats de l’étude regroupe les répercussions négatives sur les soins et les traitements prodigués aux patients. Des erreurs cliniques, des difficultés à réaliser les soins techniques, une augmentation de la charge de travail de l’équipe soignante ainsi qu’une augmentation des délais dans les soins et les traitements aux patients comptent parmi les conséquences rapportées par nos participantes. Ces différentes répercussions ont pu à leur tour affecter directement ou indirectement la santé et la sécurité des patients sous la responsabilité de l’infirmière victime de violence verticale.

4.2.5.1 Erreurs cliniques La plupart des infirmières ayant participé à ce projet nous ont rapporté avoir fait des erreurs

cliniques qui ne se seraient pas produites dans un environnement de travail exempt de violence verticale : « le stress que ça t’amène, ça te fait faire des erreurs que tu n’aurais pas faites si tu n’avais

pas été stressée » (A95). Des infirmières ont rapporté avoir commis des erreurs de médicament, soit par omission ou par administration à des heures inappropriées. D’autres participantes ont indiqué avoir commis des erreurs de suivis cliniques par transfert d’informations erronées. Pour Alice, les erreurs de médicaments qu’elles faisaient augmentaient en gravité et en fréquence au fil du temps par la récurrence du phénomène de violence verticale : « ce qui faisait que j’ai commencé à faire des erreurs

de médicaments, puis au début, ce n’était pas des grosses erreurs. C’est juste qu’à un moment donné,

j’en avais presque tous les jours » (B37).

Sarah avait quant à elle l’impression que sa supérieure la laissait commettre des erreurs pour pouvoir ensuite les lui reprocher, étant donné « qu’il y a beaucoup de situations où elle aurait pu

intercepter l’erreur » (D74) par la proximité de son poste de superviseure. Pareille tentative de sabotage du travail d’une infirmière novice a été également rapportée par Josée. Celle-ci a en effet indiqué que sa supérieure, par la répartition des patients du département ainsi que du personnel, s’arrangeait pour lui donnait les cas les plus difficiles avec l’équipe la moins expérimentée (F12, F18 et F41). Cette même supérieure tentait ensuite de prendre en défaut l’infirmière débordée par la charge de travail qu’elle lui avait infligée (F43). Josée a par ailleurs attribué l’erreur de médicament commise

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juste avant son arrêt de travail aux tentatives de sabotage de sa supérieure hiérarchique ainsi qu’au stress prolongé consécutif à la violence verticale (F86 et F89).

4.2.5.2 Difficultés à réaliser des soins techniques Comme dans le cas des erreurs cliniques, plusieurs infirmières ont associé une difficulté à

réaliser leurs soins techniques au phénomène de violence verticale. Celles-ci nous ont en effet rapporté des maladresses et des erreurs d’inattention découlant du stress causé par ce phénomène. Ces maladresses survenaient principalement lors de la manipulation du matériel de soin (D64, F57) : « t’échappe ta fiole par terre ou des choses comme ça; des choses que tu n’aurais pas fait

habituellement » (A101).

Du côté de Sarah, le stress qui l’affectait allait jusqu’à se manifester par des tremblements l’empêchant d’exécuter adéquatement ses soins techniques (D58). Elle indiquait d’ailleurs que le stress se manifestant à travers ses tremblements avait une incidence sur la relation de confiance avec le patient :

c’est vraiment le stress qui m’a le plus nui, parce que lorsque j’installe un cathéter ou que je fais un pansement, ou encore que j’installe une sonde, bien c’est sûr que le fait d’être hyper stressée paraît dans mon comportement et le patient a moins confiance en moi (D65).

Cette situation entraînait un enlisement : consciente de la perte relative de confiance d’un patient liée à l’image que ses symptômes psychophysiologiques projetaient, Sarah voyait son stress et ses tremblements s’intensifier. Elle nous indiquait notamment avoir raté plusieurs fois l’installation d’un cathéter intraveineux périphérique et le patient devait alors subir « trois piqûres au lieu d’une » (D69).

4.2.5.3 Augmentation de la charge de travail de l’équipe soignante Les infirmières ont rapporté une surcharge de travail des membres de leur équipe en raison

de plusieurs effets découlant de la violence verticale. Que ce soit pour pallier l’échec d’un soin technique causé par un symptôme psychophysiologique tel que les tremblements (D68), ou encore par mesure de précautions supplémentaires dans l’unique but d’éviter les blâmes de leur supérieure hiérarchique (C154, E82), Sarah, Alexandrine et Audrey nous ont affirmé qu’elles allaient solliciter régulièrement l’avis ou l’aide d’un collègue souvent déjà débordé par ses propres tâches.

De plus, il est régulièrement arrivé que les infirmières du quart de travail suivant celui d’Alexandrine se soient retrouvées en contexte de surcharge. En effet, les besoins anticipés en matière

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d’effectifs infirmiers pour le quart suivant n’étaient pas transmis au moment opportun, puisqu’Alexandrine s’abstenait autant que possible d’entrer en contact avec sa supérieure hiérarchique. Elle préférait attendre l’arrivée de la gestionnaire qui succédait à sa supérieure afin de lui demander si une infirmière pouvait être ajoutée à l’effectif de son département, ou si elle devait exiger qu’une infirmière demeure en poste pour des heures de travail supplémentaires (C89, C146).

Cette surcharge de travail a également été causée par l’absentéisme d’Audrey et de Josée. Ces infirmières ont affirmé avoir eu recours à des congés de maladie, soit par leur comportement d’évitement envers l’auteur de violence verticale, ou par la détresse psychologique occasionnée par elle (E39. F27). Audrey confiait également éprouver du regret quant à son absentéisme, puisqu’elle était consciente que son absence « causait énormément de temps supplémentaires » (E49), ce qui était particulièrement valable pour les absences qu’elle signalait quelques heures avant le début du quart de travail prévu.

4.2.5.4 Augmentation des délais dans les soins et les traitements aux patients Comme l’a mentionné Alexandrine, le fait de solliciter l’aide d’une collègue infirmière ou même

du médecin dans l’unique but de se protéger contre d’éventuels blâmes (C157) pouvait également augmenter certains délais dans les soins et les traitements aux patients. Éloïse affirmait que son état d’hypervigilance était responsable d’une augmentation du temps de préparation des médicaments lorsqu’elle comparait cette expérience à la vigilance habituelle dont elle faisait preuve dans un environnement de travail exempt de violence verticale (A98, A100). L’augmentation des délais de préparation s’appliquait à la quasi-totalité des tâches réalisées par Josée (F81), et ce particulièrement lorsqu’elle rassemblait le matériel de soin :

si j’avais des prélèvements […] à faire, habituellement, je n’avais pas de difficultés à rassembler tout mon matériel en une seule fois. Donc là, je pouvais oublier des trucs. Je retournais sur mes pas pour chercher une seringue, chercher un adaptateur, ou chercher un tube (F55).

Pour ce qui est du matériel de spécialité en situation d’urgence, Alexandrine devait habituellement en faire la demande auprès de sa supérieure hiérarchique puisqu’elle ne savait pas où celui-ci pouvait se trouver. Cependant, s’il s’agissait de l’auteure de la violence verticale, elle préférait effectuer la recherche par elle-même dans les autres unités. Elle ajoutait que « les délais étaient plus

longs, donc […] le patient, il souffre plus longtemps » (C113). Alexandrine nous confiait qu’il arrivait aussi que le parcours des patients dans le milieu hospitalier – comme un transfert vers le bloc

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opératoire – soit gêné par le même comportement de méfiance et d’évitement à l’égard de sa supérieure hiérarchique (C139). Elle soulignait même la rapidité des interventions réalisées auprès du patient lorsqu’elle contactait une personne autre que sa supérieure hiérarchique (C87).

Par ailleurs, Éloïse et Alexandrine ont constaté que des délais indus ont été infligés aux patients en raison de critiques futiles ou inappropriées dans le contexte d’urgence. Éloïse donnait comme exemple l’interruption du transfert d’une personne vers les soins intensifs en raison de feuilles mal ordonnées dans le dossier d’un patient de la veille (A006). Alexandrine pour sa part rapportait des commentaires insistants s’étirant au-delà de dix minutes au sujet d’une simple coquille dans une note informatisée (C37). Les émotions vivement ressenties dans ces périodes de confrontation pouvaient aussi causer des délais supplémentaires dans les soins aux patients. Alexandrine précisait qu’elle avait besoin de prendre jusqu’à un quart d’heure pour « ventiler » après avoir été blâmée, avant de pouvoir s’occuper de ses patients (C116).

L’ensemble des résultats de notre étude indique que la violence verticale était à l’origine d’un détournement des initiatives infirmières qui renvoient à des soins diligents et personnalisés. L’analyse a d’abord mis en lumière une perte d’aptitudes chez les infirmières victimes principalement caractérisée par un niveau de stress délétère. Afin de mieux faire face au phénomène de violence verticale, les infirmières victimes ont déployé des efforts considérables afin de modifier leur perception du phénomène ou pour en limiter les répercussions qu’elles anticipaient. Afin de répondre aux exigences de leur supérieure hiérarchique et d’éviter la récurrence de ses comportements négatifs, elles ont également modifié leurs priorités de travail. La dimension humaine de leur pratique auprès du patient a été ainsi mise de côté en faveur d’une priorisation des éléments traçables de leur travail pouvant être réprimandés par l’auteure de violence verticale. Les infirmières ont aussi signalé une diminution de leur niveau de collaboration avec l’équipe soignante et leur supérieure hiérarchique. Enfin, elles nous ont rapporté que la violence verticale avait entraîné plusieurs répercussions négatives envers le processus de soins et les traitements donnés aux patients. Dans le cinquième chapitre de ce mémoire, nous tenterons d’apporter un éclairage sur les différents effets de la violence verticale sur le travail des infirmières victimes rapportés dans cette étude à la lumière de la littérature scientifique existante.

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Chapitre 5 Discussion Le présent mémoire avait pour objectif d’explorer la violence verticale vécue par des infirmières

en milieux hospitaliers, et plus spécifiquement en ce qui a trait aux effets du phénomène sur leur travail. Cette étude nous apparaissait nécessaire notamment en raison du faible nombre de recherches traitant des effets du bullying chez les infirmières précisant le rapport hiérarchique entre l’auteur et la victime du phénomène. Elle apparaît d’autant plus pertinente et unique par sa perspective orientée spécifiquement sur la violence verticale et ses conséquences sur le travail des infirmières victimes. Notre première question de recherche examinait la nature de la violence verticale qu’ont vécue des infirmières soignantes en CH. La seconde question de recherche investiguait les effets du phénomène d’intérêt sur le travail des infirmières victimes. Nous avons eu recours à une approche phénoménologique afin d’offrir une description des effets de la violence verticale sur le travail des infirmières à partir de leur perspective. Les entrevues réalisées comportaient des questions ciblées sur les fonctions infirmières afin d’exposer ce qu’elles considéraient comme des effets du phénomène de violence verticale. Les infirmières rencontrées ont soulevé différentes manifestations de la violence verticale se traduisant par de la surveillance excessive, des critiques futiles et négatives, des évaluations injustes et non représentatives de leur travail, des abus de pouvoir de la part de la supérieure hiérarchique, ainsi que des agissements de la part de cette dernière ayant conduit à leur exclusion. En ce qui a trait aux effets de la violence verticale perçus par les infirmières victimes sur leur travail, l’analyse des résultats a permis de les regrouper dans cinq thèmes principaux. L’essence du phénomène « détournement des initiatives infirmières liées à des soins diligents et personnalisés » a ensuite été extraite à la lumière des thèmes et de l’ensemble des résultats. L’extraction du phénomène a été favorisée par la perspective de McCormack et McCance (2010) sur la PCP. En clair, les résultats indiquent que les initiatives infirmières a priori mobilisées pour les patients, et ce tant pour leur santé que pour leur expérience de soin, sont plutôt dirigées vers une finalité de survie propre à l’infirmière victime de violence verticale.

Ce chapitre présente une discussion des résultats de l’étude afin de les mettre en perspective par rapport aux écrits scientifiques et théoriques sur le sujet, mais également pour proposer des pistes de réflexion sur la nature de ces mêmes résultats. C’est ainsi à travers les thèmes de la perte des aptitudes des infirmières, du déploiement d’efforts pour modifier l’expérience de violence verticale, du changement des priorités des infirmières, de la détérioration de la collaboration et des répercussions

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négatives sur les soins et les traitements aux patients, que s’articulera la première partie de la discussion des résultats. Ce chapitre présente par la suite les limites inhérentes à l’étude qui a été réalisée. Au regard de la discussion sur les résultats et les limites de l’étude réalisée, des recommandations pour la pratique, la recherche et la formation professionnelle seront finalement proposées.

5.1 Pertes des aptitudes de l’infirmière Le premier thème regroupait les effets correspondant à une perte des aptitudes des infirmières

victimes de violence verticale en milieux hospitaliers à remplir pleinement leur rôle de soignante. Ce résultat est conforme avec le cadre de référence de McCormack et McCance (2010) qui soutient qu’un environnement de soins défavorable peut représenter un obstacle important aux aptitudes de l’infirmière de mettre adéquatement en œuvre une perspective centrée sur les besoins de ses patients. Or, comme le suggère la définition du bullying offerte par Einarsen et ses collaborateurs (2011), le phénomène de violence verticale constitue une cause de stress fortement handicapante en milieu de travail. Le stress consécutif à la violence verticale et ses effets délétères sur le travail des infirmières était omniprésent dans le discours de celles ayant participé à l’étude. Les manifestations du caractère handicapant derrière les « symptômes d’anxiété » (B64) pouvaient prendre la forme de tremblements empêchant l’infirmière d’exécuter des tâches exigeant une dextérité fine.

Au vu des écrits scientifiques recensés et des résultats de notre étude, il apparaît que le stress lié à l’expérience de violence verticale constitue un maillon central liant le phénomène aux autres effets rapportés. La définition la plus répandue du stress, celle de Lazarus et Folkman (1984), favorise une compréhension plus élargie de ce lien entre l’expérience de violence verticale, le stress et les autres effets qui correspondent aux résultats de notre étude. Pour ces auteurs, le stress est une transaction entre un individu et l’environnement dans laquelle la situation est perçue comme dépassant ses ressources et pouvant mettre son bien-être en danger (Lazarus & Folkman, 1984, p. 19). Dans une première réaction au stress, la personne qui perçoit une situation menaçante tentera de mobiliser diverses ressources afin d’en atténuer les effets. Cette particularité associée au stress pourrait en effet expliquer les multiples efforts déployés par les infirmières victimes pour modifier leur expérience de violence verticale, ou encore la façon dont le phénomène les amène à changer leurs priorités de soins afin d’éviter les « problèmes » (A58).

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Plusieurs études scientifiques ont précisé le caractère handicapant de l’expérience du bullying, sans toutefois le lier directement au stress causé par le phénomène. Neto, Ferreira, Martinez et Ferreira (2017) ont démontré, plus précisément, que l’expérience du bullying était associée à une diminution de la concentration au travail par le biais d’épuisement émotionnel et de perte de bien-être psychologique. Peu d’études décrivent aussi précisément de quelle façon les phénomènes associés aux bullying affectent les capacités d’une personne à réaliser son travail. Toutefois, de nombreuses études, réalisées également auprès d’infirmières, ont établi un lien entre l’expérience du bullying et la détresse psychologique, une baisse de la concentration, ou encore une baisse de productivité (Bardakçı & Günüşen, 2016; Carter et al., 2013; Einarsen & Nielsen, 2015; Nielsen et al., 2012; Rosenstein & Naylor, 2012; Trépanier et al., 2013a; Yıldırım, 2009). Plusieurs auteurs démontrent également un lien entre la détresse psychologique et une diminution de la productivité au travail, notamment par le biais du présentéisme (Cocker, Martin, Scott, Venn, & Sanderson, 2013; Holden et al., 2011; Oshio, Tsutsumi, Inoue, Suzuki, & Miyaki, 2017). Ces effets associés au bullying correspondent aux répercussions rapportées dans notre étude lorsqu’on se réfère à la détresse psychologique et la désorganisation manifestées en milieu de travail. Le sentiment d’être constamment menacée, notamment évoquée par l’impression d’être « dans le trouble » (D125) peu importe ce qu’elles décidaient, avait une influence considérable sur leur concentration, au point d’être « vraiment

déstabilisée[s] » dans leur travail (B77). Ces problèmes de concentration se sont principalement manifestés par des difficultés à planifier et à réaliser simultanément plusieurs activités, ce qu’elles accomplissaient pourtant aisément lorsqu’elles n’étaient pas confrontées à la violence verticale. Elles avaient par conséquent remarqué une augmentation de la durée nécessaire dans la réalisation de ces activités.

Bien que les infirmières participantes aient constaté un ralentissement de leurs activités de travail, Neto et al. (2017) ont pour leur part rapporté une augmentation du travail chez les victimes de bullying, et ce, malgré une baisse de concentration à l’origine du présentéisme de ces dernières. En considérant les travaux de Hoel et al. (2011), une telle augmentation objectivée du travail accompli chez les victimes de bullying pourrait s’expliquer par une volonté de la victime à répondre aux exigences de son supérieur et ainsi éviter la récurrence de comportements négatifs. Ces résultats nous amènent à nous demander, notamment par les efforts déployés pour la gestion des PTI ou pour la rédaction des notes au dossier des patients, si une augmentation du travail des participantes aurait pu être également objectivée. Comme l’indique Scott (2008), cette augmentation serait plutôt factuelle,

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compte tenu de l’ampleur de l’énergie déployée par les participantes à l’égard des aspects du travail devant être accomplis aux yeux de leur supérieure. L’auteur indique en effet qu’un subordonné a tendance à modifier sa « performance publique devant son supérieur » (p.16). Nous sommes du même avis que Hoel et al. (2011) quant à la possibilité que les victimes de bullying qui tentent d’augmenter leur niveau de productivité pour satisfaire aux exigences de l’auteur finissent par s’épuiser. Or, des efforts soutenus pour répondre aux exigences ont effectivement conduit des infirmières, en particulier Alice et Josée, à un épuisement mental caractérisé par une diminution de concentration et de vigilance au travail. Notons d’ailleurs que ni Neto et al. (2017) ni Hoel et al. (2011) ne font mention du rapport hiérarchique entre les victimes et les auteurs du bullying. Nous ne pouvons exclure qu’une dynamique de violence horizontale impliquant deux collègues d’un même niveau hiérarchique puisse favoriser une compétitivité entre la victime et l’auteure dans le but de se démarquer auprès de leurs supérieurs.

Enfin, des études ont établi un lien entre des expériences associées au bullying et une perte d’estime chez les infirmières novices et victimes du phénomène (Birks, Budden, Biedermann, Park, & Chapman, 2018; McKenna, Smith, Poole, & Coverdale, 2003). Notre analyse révèle plutôt une perte de confiance des victimes envers leurs compétences professionnelles, particulièrement en ce qui a trait à leur jugement clinique. Cette perte de confiance a été principalement rapportée par les infirmières novices de notre échantillon, mais également par les infirmières les plus expérimentées.

5.2 Déploiement d’efforts pour modifier l’expérience de la violence verticale

Lors de la collecte, les infirmières nous avaient signalé avoir mobilisé des efforts considérables dans le simple but de modifier leur expérience de violence verticale. De tels efforts visaient à rendre cette expérience moins difficile à vivre, mais également à en limiter les répercussions. Un regard plus approfondi sur ce thème a permis d’établir un lien entre les efforts déployés par les infirmières participantes afin de modifier leur perception du phénomène et les stratégies passives de coping décrites par Lazarus et Launier (1978). Les stratégies de coping correspondent à l’ensemble des efforts cognitifs et comportementaux visant à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent un individu ou dépassent ses ressources (Lazarus & Launier, 1978). Selon Folkman et Lazarus (1980), les stratégies de coping se divisent en deux catégories. La première, qui regroupe les stratégies les plus efficaces, comprend les efforts orientés vers la résolution de problèmes. Ces stratégies sont habituellement déployées lorsqu’il est possible de modifier la situation rencontrée. La

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deuxième catégorie regroupe les stratégies axées sur les émotions. Celles-ci sont mobilisées dans le contexte où la personne se sent impuissante devant la situation rencontrée, et comprend les efforts utilisés pour minimiser les émotions négatives, notamment en évitant le facteur de stress (Folkman & Lazarus, 1980).

Les quelques études s’intéressant aux stratégies de coping utilisées en contexte d’expérience de bullying indiquent généralement que la nature même du phénomène entraîne un sentiment d’impuissance chez la victime et rend inefficaces les stratégies actives qui permettraient de mettre un frein aux comportements négatifs (Einarsen et al., 2011; Reknes et al., 2016). De telles stratégies, qui incluent notamment la confrontation de l’auteur ou la dénonciation des comportements de ce dernier, peuvent même se révéler contreproductives. En effet, les victimes de bullying qui mobilisent des stratégies de coping actifs ne retirent pour la plupart du temps qu’un accroissement du niveau de stress et des risques de préjudices pour leur santé (Dehue, Bolman, Völlink, & Pouwelse, 2012; Reknes et al., 2016). La majorité des infirmières rencontrées ont d’ailleurs fait part de ce sentiment d’impuissance à l’égard de leur expérience de violence verticale. Celles qui ont tenté d’affronter leur supérieure ou de dénoncer ces comportements nous ont rapporté que toutes les stratégies mises en œuvre afin de remédier au phénomène se sont révélées vaines, comme « des coups d’épée dans l’eau » (C106).

Les infirmières victimes de violence verticale démontraient également une tendance à normaliser les gestes de leur supérieure, d’autant plus que ces dernières pouvaient justifier leurs comportements négatifs comme inhérents à leur rôle de superviseure. Or, des auteurs ont déjà relevé que les supérieures hiérarchiques pouvaient considérer le bullying comme une pratique de gestion (Brodsky, 1976; Salin & Hoel, 2011). Scott (2008) amène une autre perspective selon laquelle les gestionnaires, par leur poste en autorité, auraient à jouer le jeu nécessaire leur permettant de maintenir leur pouvoir. En présence des subordonnés, elles utiliseraient ainsi le « texte public » que Scott (2008) défini comme un « auto-portrait des élites dominantes telles qu’elles aimeraient être vues » (p.32). Le texte public permettrait donc d’impressionner, de réaffirmer et de naturaliser le pouvoir des dominants. Comme un « juge doit paraître vénérer la loi » (Scott, 2008, p.25), une infirmière gestionnaire pourrait par conséquent employer la violence verticale afin de réaffirmer son autorité au sens des objectifs organisationnels. Par un mécanisme semblable, les dominés ont également recours à un texte public leur permettant de répondre – du moins en apparence – aux exigences de l’élite dominante. Une infirmière, qui désapprouverait naturellement la violence verticale, pourrait toutefois convaincre sa

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supérieure et ses collègues d’un assentissement volontaire, voire enthousiaste. A priori, Scott (2008) n’adhère pas à l’idée que les dominés puissent consentir pleinement à leur subordination et qu’ils sont persuadés que leur situation est inaltérable et inévitable. Il soulève en se sens les comportements qui se manifesteront dans le « texte caché », soit à l’abri des dominants. Il affirme cependant qu’une attitude de subordination peut être rendue légitime « si les inférieurs sont plus ou moins atomisés et maintenus sous une observation stricte » (Scott, 2008, p.98). Par les notes aux dossiers des patients retraçant les activités des infirmières et la surveillance hiérarchique de ces dernières déjà fortement présente dans les milieux (St-Pierre & Holmes, 2008, 2010), nous convenons que les infirmières victimes de violence verticale puissent en effet se reléguer à une position de subordination. L’analyse des résultats de notre étude indique d’ailleurs que les infirmières victimes de violence verticale, par leur sentiment d’incapacité à pouvoir remédier au problème, se rabattaient sur des stratégies visant à modérer les symptômes causés par le phénomène et ainsi gérer les répercussions réelles ou anticipées.

Certaines employaient une forme de déni qui consistait à se détacher psychologiquement des émotions suscitées par la violence verticale ou à minimiser la menace en présence du patient. Il est démontré que l’utilisation du déni en tant que stratégie passive pour gérer le stress a un impact négatif sur la santé des personnes (Dehue et al., 2012). En effet, les participantes ont rapporté une efficacité limitée de leur volonté à refouler autant que possible leurs sentiments négatifs à la suite de leurs expériences de violence verticale. Malgré les efforts pour ériger cette barrière psychologique entre les effets ressentis et le patient, les symptômes occasionnés par le phénomène sont devenus « insupportable[s] » (D146) au fil du temps et ont fini par transparaître dans leurs fonctions. Ce résultat diffère de celui de l’étude d’Allen, Holland et Reynolds (2015), puisque ces auteurs ont rapporté au contraire que le détachement psychologique des infirmières victimes de bullying pouvait réduire l’épuisement professionnel. Il est toutefois à préciser que cet effet s’est avéré peu significatif.

Les participantes de notre étude ont pour leur part rapporté avoir conservé une attitude positive malgré leur expérience négative. Plusieurs infirmières nous avaient affirmé s’être accrochées à de l’espoir, ou encore à chercher des effets positifs de leur expérience sur leur pratique, notamment par rapport à leur façon de superviser leurs collègues infirmières auxiliaires ou préposés aux bénéficiaires. Les infirmières nous avaient en effet indiqué avoir fait preuve d’une supervision plus « empathique » (C160) envers leurs collègues. Dans un contexte de bullying, il a été démontré qu'une attitude positive

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permettait de limiter les effets négatifs découlant du phénomène (Dehue et al., 2012; Wilkins, 2014). C’est effectivement ce que Gross et John (2003) associent au mécanisme de réévaluation cognitive. Cet autre mécanisme rattaché aux stratégies de coping se décrit comme la régulation d’une émotion par l’interprétation d’une situation négative de façon à en atténuer les effets émotionnels. La réévaluation cognitive permettrait ainsi de réduire la détresse subjective et les réactions physiologiques associées à des émotions négatives (Wolgast, Lundh, & Viborg, 2011) causées par la violence verticale.

Le soutien constituait également un facteur important dans la capacité des infirmières à gérer les effets négatifs du phénomène de violence verticale. Les infirmières participantes s’engageaient dans une recherche de soutien moral auprès des patients puisque la relation auprès de ces derniers était une source de réconfort, un « baume » (C121) apaisant qui leur permettait de tenir bon. Les résultats de notre étude révèlent que la reconnaissance des patients, qui pouvaient se manifester aussi simplement que par un sourire, était un facteur de protection important pour les infirmières victimes de violence verticale. Notons par ailleurs que ce sont auprès des patients que les infirmières obtiennent le plus de reconnaissance dans leur travail (Martin, 2015). Ceci peut expliquer pourquoi certaines infirmières de notre étude s’évertuaient à préserver une relation de qualité auprès des patients, et ce, au détriment d’éléments priorisés par leur supérieure hiérarchique.

La recherche de soutien auprès des collègues était aussi très présente dans le discours des infirmières rencontrées. Pour celles qui ont pu en bénéficier, ce soutien s’avérait déterminant pour la gestion des émotions négatives causées par la violence verticale. Il est démontré dans certaines études que le soutien moral des collègues de travail permet à la personne qui en bénéficie de gérer des niveaux élevés de stress et les conséquences de ce dernier (Dehue et al., 2012; Song, 2011; Woodhead et al., 2016). Dans notre étude, le soutien moral perçu par les infirmières victimes permettait d’une part de ventiler les « frustrations » (A123) éprouvées à l’égard du phénomène. Le soutien entre les collègues a permis, d’autre part, de normaliser les comportements négatifs de l’auteure de la violence verticale. Cette normalisation se présentait spécifiquement dans le discours des infirmières dans un contexte où des collègues de travail avaient été témoins ou même victimes du même phénomène. Dans cette situation précise, les collègues pouvaient minimiser la situation en indiquant que l’auteure de la violence verticale se comportait ainsi avec « tout le monde » (A128). Même si cette stratégie a entraîné un certain effet bénéfique pour les victimes rencontrées dans le cadre de cette

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étude, nous convenons que la normalisation est des plus délétère puisqu’elle banalise la violence verticale autant que les initiatives à prendre pour la contrer.

Comme on l’a vu, les mécanismes passifs de coping tels que la réévaluation cognitive ou la recherche de soutien permettent bien de limiter les effets du phénomène de bullying, sans toutefois remédier au problème sous-jacent (Folkman & Lazarus, 1980). En considérant les résultats de Hoel et al. (2011), cet effet serait toutefois d’une durée limité. Les victimes de bullying qui mobilisent des efforts supplémentaires afin d’augmenter leurs performances ou pour démontrer leur loyauté envers l’organisation rencontreraient tôt ou tard un épuisement mental se traduisant par une diminution de leur concentration et de leur vigilance au travail (Hoel et al., 2011). Or, en dépit des efforts déployés par les participantes afin de réduire autant que possible les conséquences indirectes du phénomène envers elles-mêmes et leurs collègues, mais surtout envers leurs patients, les infirmières participantes se sont effectivement rendu compte que leur expérience de violence verticale finissait par entraîner des répercussions négatives significatives sur leur travail ou leur santé psychologique.

5.3 Changement des priorités de l’infirmière Le détournement des priorités de l’infirmière qui découle de la violence verticale était le thème

le plus récurrent dans le discours des participantes à cette étude. L’analyse des résultats indique que la perte de confiance des victimes envers leurs compétences professionnelles et leur état d’hypervigilance ont favorisé un rejet des valeurs personnelles et professionnelles. Ces effets rapportés se sont également traduits par une priorisation des aspects objectivables et quantifiables de leur travail ainsi que par une érosion de la dimension humaine des soins auprès des patients.

Le mécanisme par lequel la violence verticale conduit au rejet des valeurs personnelles et professionnelles de l’infirmière permet d’interpréter le phénomène comme une de technologie politique, un instrument de la discipline servant à contrôler et à normaliser le comportement des infirmières comme des corps dociles selon une culture de performance (Foucault, 1975). Le pouvoir disciplinaire, par le biais des différentes technologies politiques qui le constituent, conditionnent les individus à se subjectiver – notamment à intérioriser la norme, à la naturaliser comme étant juste, ou même d’induire une docilité nécessaire (Foucault, 1975). La surveillance et le châtiment peuvent être utilisés afin de permettre au pouvoir disciplinaire d’arriver à ses fins, c’est-à-dire pour mieux « prélever et soutirer » (Foucault, 1975, p. 200) le maximum de la valeur économique des individus. La surveillance, le

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monitorage bureaucratique, la technicisation du soin, l’imposition de projets au sein des unités de soin, le PTI et la bureaucratisation du soin, ainsi que l’utilisation de la peur et des représailles sont, pour Martin (2015), des technologies politiques largement utilisées en milieux hospitaliers pour modifier le comportement des infirmières qui y exercent. Du côté de notre étude, les participantes nous ont en effet rapporté avoir subi une surveillance constante. Par le biais de leur état d’hypervigilance, le phénomène de violence verticale a modulé les agissements des infirmières selon la « ligne de pensée

de l’unité » (A50) dans le seul but d’éviter les « problèmes » (A58) avec leur supérieure, ou encore pour entrer « dans le moule » (E46). Les infirmières victimes pouvaient en ce sens agir contre leur jugement clinique, même si cela signifiait pour elles de faire abstraction des besoins et de la souffrance du patient.

La théorie de l’autodétermination de Deci et Ryan (2008), notamment mobilisée dans l’étude de Trépanier et al. (2013a), pourrait expliquer comment les infirmières victimes de violence verticale en arrivent à prioriser des aspects quantitatifs et objectivables. Trépanier et al. (2013a) a démontré que l’exposition aux comportements de bullying favorisait une motivation externe chez les infirmières, c’est-à-dire régulée par des sources de contrôles externes et qui comportent des contraintes imposées par une autre personne. Selon Ryan et Deci (2000), elle est en opposition avec la motivation intrinsèque qui se décrit comme une régulation par le plaisir ou un sentiment de valorisation que procure un comportement. Les comportements favorisés par la « peur » (B112) à l’origine du phénomène de violence verticale, comme l’attention particulière en ce qui avait trait aux notes au dossier, pourraient expliquer pourquoi les infirmières victimes vont prioriser les activités de leur travail pouvant être objectivées – et donc critiquées – par l’auteur en supériorité hiérarchique.

Selon l’analyse des données, la violence verticale a également entraîné une érosion de la dimension humaine des soins. Les infirmières victimes nous ont notamment indiqué avoir remarqué une limitation de leurs initiatives découlant de cette dimension en raison du temps investi dans le but d’éviter les comportements de violence verticale. Au meilleur de nos connaissances, aucune étude scientifique s’intéressant au bullying vécu par les infirmières ne rapporte un tel effet. Toutefois, il est reconnu par plusieurs auteurs que la culture entrepreneuriale qui prédomine dans les milieux de soins favorise déjà un détournement des priorités des infirmières au profit d’une technicisation des soins infirmiers (Goulet & Hébert, 2017; Koerner, 2004; Martin, 2015; Martin & Phi-Phuong, 2013; McCormack & McCance, 2010). Le « bon » soignant devient alors celui qui voit le plus de patients dans

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les délais les plus serrés, au détriment du soignant qui accepte de terminer son quart de travail plus tard afin d’accompagner une personne endeuillée. De plus, selon la perspective d’Honneth (2006), la reconnaissance livrée par l’organisation serait idéologique dans la mesure où elle serait déployée pour assurer son bon fonctionnement. La reconnaissance idéologique que reçoit une infirmière qui termine son quart de travail à l’heure prévue, nonobstant les moyens pris pour y parvenir, pourrait en ce sens l’encourager à détourner ses initiatives infirmières renvoyant à des soins diligents et personnalisés comme c’est le cas avec la violence verticale. En nous appuyant également sur les propos de Salin et Hoel (2011) qui indiquent que les organisations peuvent encourager de façon indirecte le bullying, nous sommes d’avis que la violence verticale pourrait accélèrer le phénomène de technicisation des soins infirmiers.

En ce qui a trait à la relation entre le phénomène de bullying et l’empathie, les études répertoriées s’intéressaient généralement au niveau d’empathie d’une personne et la probabilité qu’elle devienne à son tour l’initiatrice de comportements négatifs (Jolliffe & Farrington, 2011; Munoz, Qualter, & Padgett, 2011; Stavrinides, Georgiou, & Theofanous, 2010). L’étude de Williford et al. (2016) est l’une des rares à décrire l’effet du bullying envers l’empathie des victimes. Leur recherche longitudinale réalisée auprès d’enfants suivis entre leur quatrième et leur cinquième année d’école élémentaire a démontré une diminution de l’empathie chez des victimes du phénomène. Yıldırım (2009) rapporte de façon similaire que l’expérience du bullying chez les infirmières s’associe à des répercussions négatives sur leur relation auprès de leurs patients. Randle (2003) précise pour sa part que les apprenties infirmières qui subissaient du bullying s’engageaient à leur tour dans une dynamique de violence, ce qui se manifestait notamment par une réduction de leur compassion à l’égard des patients. Les infirmières rencontrées nous ont également rapporté que leur expérience de violence verticale pouvait les conduire à l’incapacité d’assurer une présence authentique auprès de leurs patients; de ne pas être disposée psychologiquement à être « gentille[s] avec eux » (D102) par exemple. D’après notre analyse, cet état d’esprit correspond à une manifestation tangible du phénomène de technicisation des soins infirmiers implicitement encouragé par la gouvernance entrepreneuriale et « accéléré » par la violence verticale.

5.4 Détérioration de la collaboration Puisque leur travail exige d’être en communication constante avec leurs collègues et leurs

supérieurs, les infirmières admettent généralement l’importance d’entretenir de bonnes relations avec

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ces derniers afin d’assurer des soins de qualité aux patients (Logan & Michael Malone, 2018; Yıldırım, 2009). La corrélation entre l’efficacité des relations professionnelles et la qualité des soins est également reconnue (McCormack & McCance, 2010; Sargeant, Loney, & Murphy, 2008). À l’inverse, une faible collaboration entre les professionnels de la santé peut entraîner une augmentation des risques de préjudices pour les patients (Leonard & Frankel, 2011). Les résultats de notre étude ont démontré, par la baisse des interactions entre les membres de l’équipe soignante, l’évitement de l’auteure de la violence verticale et la reproduction des comportements négatifs, que la violence verticale pouvait nuire à la collaboration intraprofessionnelle. L’analyse de ces résultats montre également qu’une détérioration de la collaboration entraînée par le phénomène de violence verticale pouvait se répercuter sur les soins et les traitements donnés aux patients.

Les conséquences négatives en matière de relations entre collègues infirmières, ou entre ces dernières et leurs supérieures ont déjà été rapportées par différentes études (Hansen et al., 2006; Yıldırım, 2009). Notre étude montre que le phénomène de violence verticale a causé une diminution sensible de la collaboration par le biais d’une baisse des interactions entre les membres de l’équipe soignante. Nous pensions a priori que cet effet serait envisageable dans un contexte de violence horizontale. Or, nous constatons que la violence verticale favorise une perspective individualiste chez les infirmières et leurs collègues, principalement dans le but de réduire les risques de s’attirer les foudres de l’auteure de cette violence.

Il est par ailleurs démontré que l’évitement constitue la réponse comportementale la plus commune chez les victimes de bullying, et ce particulièrement chez les victimes de sexe féminin (Djurkovic et al., 2005; Mundbjerg Eriksen et al., 2016; Reknes et al., 2016). Les participantes nous ont aussi confié qu’elles cherchaient à « éviter » (C146) à tout prix les contacts avec l’auteure de cette violence afin de se soustraire dans la mesure du possible au phénomène de violence verticale. L’évitement de l’auteure de la violence verticale s’est traduit par de l’absentéisme chez certaines victimes et une limitation des échanges cruciaux avec leur supérieure hiérarchique.

Une reproduction des comportements associés au bullying constatée auprès de certaines participantes est un effet également rapporté par quelques études. Claybourn (2011) a en ce sens indiqué que les victimes de bullying pouvaient favoriser à leur tour une culture de violence envers leurs collègues. Choi et Park (2018) précisent que cet effet s’observe principalement chez les victimes qui font preuve d’une estime personnelle plus élevée. Roberts (1983, 2000) a quant à elle démontré que

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les infirmières correspondent au profil des groupes opprimés tel que décrits par Freire (1996). Plusieurs auteurs comme Roberts (1983, 2000) soutiennent en effet l’idée que les infirmières victimes de violence verticale se retrouvent dans l’incapacité à riposter contre l’auteure de la violence verticale, et en viennent de ce fait à diriger leur frustration sur les autres intervenants en soins (Farrell, 2001; Griffin, 2004; M. B. Lee & Saeed, 2001; Longo & Sherman, 2007; Martin & Alderson, 2013; St-Pierre, 2012). Les infirmières de notre étude, sans avoir exprimé clairement avoir projeté leur frustration sur leurs collègues, nous ont indiqué avoir reproduit les comportements négatifs de leur supérieure, notamment en augmentant la surveillance de leurs pairs et en dénonçant systématiquement les fautes les plus anodines constatées chez leurs collègues. Une seule infirmière nous a confié avoir manifesté concrètement un désir de « représailles » (C165) contre sa supérieure hiérarchique. En plus du comportement d’évitement à l’égard de cette dernière, Alexandrine avait choisi de ne pas collaborer avec elle dans la coordination des lits pour un patient qui venait de sortir de la salle d’opération. L’indifférence dont avait fait part Alexandrine envers les répercussions possibles de ce manque de communication s’était dans ce cas traduite par un blocage du transfert du patient sur une unité de soin, car aucun lit n’était disponible à ce moment.

5.5 Répercussions négatives sur le processus de soins et de traitements des patients

Comme le laissent présager les thèmes présentés au chapitre des résultats de notre étude, différentes répercussions négatives sur le processus de soins et de traitements des patients ont été rapportées par les infirmières victimes de violence verticale. Notre étude apporte des précisions quant à la façon dont la violence verticale affecte négativement la sécurité des patients soignés par des infirmières victimes du phénomène. Ces résultats se démarquent ainsi dans un contexte où peu d’études parviennent à expliquer comment les différents phénomènes liés au bullying peuvent influencer les soins et les traitements donnés aux patients.

Selon Liu et al. (2018) la sécurité du patient est influencée à la fois de façon directe et indirecte par l’environnement de travail des infirmières. Ces auteurs emploient d’ailleurs une définition de l’environnement qui se rapproche de celle de McCormack et McCance (2010), notamment par la qualité des relations entre les professionnels de soins et le leadership des supérieurs. Liu et al. (2018) ont en premier lieu démontré qu’un environnement de travail négatif nuit directement à la sécurité du patient. Ils ont également établi un lien fort entre ce même environnement négatif et la propension des

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infirmières à l’épuisement professionnel, qui en retour augmente davantage le risque de préjudices aux patients.

En considérant les résultats de notre étude, l’augmentation des risques des répercussions du phénomène de violence verticale envers les patients découle directement du niveau élevé de stress considérable chez l’infirmière victime, et ce malgré toute la vigilance dont elle peut faire preuve. La diminution de la concentration et les tremblements causés par le stress consécutif à la violence verticale démontrent comment le phénomène peut augmenter de façon indépendante le risque d’erreurs cliniques. Plusieurs études exposent effectivement une augmentation du risque d’erreurs causée par une diminution de la concentration et de la vigilance des infirmières victimes de bullying (Carter et al., 2013; Farrell et al., 2006; ISMP, 2016; Rosenstein & Naylor, 2012). D’autres auteurs ont également démontré une corrélation positive entre l’expérience de bullying chez les infirmières et des événements indésirables chez les patients, tels que des chutes et des erreurs liées à l’administration des médicaments (Blair, 2013; Roche et al., 2010; Rosenstein & Naylor, 2012). Ces résultats soutiennent donc ceux de notre étude s’intéressant toutefois spécifiquement à la violence verticale.

Nos résultats démontrent également comment la violence verticale vécue par des infirmières soignantes peut affecter la sécurité des patients. En premier lieu, plusieurs études soutiennent la forte corrélation entre l’épuisement professionnel des infirmières et l’augmentation des risques pour la sécurité des patients rapporté par Liu et al. (2018) (Laschinger & Leiter, 2006; Teng, Shyu, Chiou, Fan, & Lam, 2010). Or, il est reconnu que le bullying entraîne fréquemment un épuisement professionnel chez les infirmières victimes (Laschinger et al., 2010; Trépanier et al., 2016; Vessey et al., 2010). Une méta-analyse indique aussi que les infirmières qui manifestent une détresse psychologique, notamment par des symptômes dépressifs ou liés à de l’anxiété, rapportaient plus d’erreurs cliniques (Hall, Johnson, Watt, Tsipa, & O'Connor, 2016). Ces résultats convergent avec le témoignage de Josée où cette dernière attribuait l’erreur de médicament commis juste avant d’être en arrêt de travail à l’épuisement induit par la violence verticale. C’est aussi ce que suggère l’augmentation de la fréquence et de la gravité des erreurs de médicaments rapportée par Alice en raison des « symptômes d’anxiété » (B64) qu’elle a développés au fil de son expérience de violence verticale.

Sans pour autant constituer une étude corrélationnelle, nos résultats permettent de décrire des répercussions en matière de sécurité des patient inhérentes à l’expérience de la violence verticale d’infirmières de milieux hospitaliers. Les études recensées parviennent rarement à décrire, comme

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celle de Liu et al. (2018), de tels liens entre le phénomène de bullying et ses retombées sur le patient. Au même titre que l’augmentation de la charge de travail de l’équipe soignante et des délais dans les soins et les traitements aux patients, les témoignages rapportés par les infirmières participantes permettent d’expliquer comment la détérioration de la collaboration causée par le phénomène de violence verticale peut affecter négativement les patients. Nos résultats permettent par exemple d’expliquer comment l’évitement de l’auteure de la violence verticale et la reproduction des comportements négatifs rapportés par Alexandrine ont fait en sorte qu’un patient a été refoulé en salle d’opération, aucun lit n’étant alors disponible pour lui.

À la lumière de la discussion des résultats du présent mémoire, nous convenons que la violence verticale, qui constitue l’une des formes de bullying, est un phénomène insidieux et répandu dans le système de santé. L’analyse qui découle des résultats, conjointement aux différents écrits scientifiques et théoriques recensés, soutient l’idée présentée dans le chapitre de la problématique selon laquelle la violence verticale est largement favorisée par une gouvernance de type entrepreneuriale. En aucun cas nous avançons que les gestionnaires sont les uniques personnes à blâmer dans la mobilisation de tels comportements, puisque comme nous le réitérons, les gestionnaires doivent elles aussi évoluer à l’intérieur d’un lourd système de contraintes et de redditions de comptes. Nous sommes d’avis que la violence verticale telle que rencontrée par les participantes devrait être perçue en tant que manifestation tangible d’une multitude de facteurs inhérents au contexte socioéconomique qui pèsent sur la profession infirmière. La description des effets de la violence verticale sur le travail d’infirmières victimes du phénomène présentée par ce mémoire, en plus des efforts déployés par des auteurs tels que McCormack et McCance (2010), rappellent l’importance de ramener une perspective centrée sur la personne dans les milieux de soins – une perspective qui considère autant l’expérience de travail du soignant que l’expérience de soins du patient.

5.6 Limites de l’étude Ce mémoire présente les résultats d’une étude exploratoire qui souhaitait a priori inclure un

échantillon aussi hétérogène que possible. Toutefois, en raison de la nature du phénomène à l’étude et des difficultés de recrutement qui en découlent, l’échantillon à l’étude était exclusivement constitué d’infirmières. Il est notamment reconnu que les victimes de bullying de sexe féminin adoptent plus souvent des comportements d’évitement à l’égard de leur expérience que les victimes de sexe masculin (Djurkovic, McCormack, & Casimir, 2005; Mundbjerg Eriksen, Hogh, & Hansen, 2016). Une

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étude semblable réalisée auprès d’un personnel infirmier exclusivement masculin pourrait ainsi produire des résultats différents de ceux présentés dans ce mémoire. L’âge moyen de l’échantillon à l’étude et le fait qu’il soit composé exclusivement d’infirmières détenant un diplôme d’études de 1er cycle pourraient également entraîner un biais de sélection. De plus, une participante pourrait avoir articulé son discours dans le sens de la désirabilité sociale en se présentant favorablement aux yeux du chercheur. Enfin, comme décrit dans le chapitre des considérations méthodologiques, les difficultés de recrutements liées à la nature du phénomène à l’étude ont contraint le chercheur à étendre la période d’admissibilité de l’expérience de violence verticale jusqu’à cinq ans précédant la collecte des données. Cette période prolongée entre l’expérience du phénomène et le moment de la collecte peut entraîner des biais de rappel et ainsi affecter la précision des données recueillies.

5.7 Recommandations

5.7.1 Recommandations pour la pratique

Selon les tenants et aboutissants du phénomène de violence verticale en milieu hospitalier, le chapitre de la discussion inclut inévitablement des recommandations en matière de pratiques organisationnelles. Ces recommandations passent d’abord par l’élaboration de politiques contre la violence verticale qui soutiennent les victimes dans la mise en œuvre des stratégies de coping actifs permettant de résoudre le problème. Ces politiques organisationnelles seraient en fait un prolongement des celles qui existent déjà pour contrer le harcèlement psychologique dans plusieurs milieux de travail. Les infirmières qui ont participé à la présente étude ont confirmé l’inefficacité de leur tentative de dénonciation de la violence verticale, comme il en est pour les politiques anti-bullying actuelles. Pour que celles-ci soient efficaces et durables, il y a plusieurs facteurs à considérer dans leur élaboration et leur mise en œuvre contre la violence verticale. Rayner et Lewis (2011) suggèrent que ces politiques affichent une définition claire du phénomène ciblé, en y rattachant quelques exemples des comportements associés. Ils devraient aussi cibler les personnes concernées par cette politique de façon claire, définir de manière concise les recours de la victime et les mesures disciplinaires qui peuvent être prises. Ces politiques, si elles sont adéquatement diffusées, permettent de sensibiliser tous les acteurs clés et de prévenir l’occurrence du bullying.

Autrement, lorsqu’une situation de violence verticale est rapportée, l’organisation devrait appliquer rigoureusement et avec transparence tous les éléments de la politique préalablement établie. Les interventions devraient en ce sens être réalisées dans les délais les plus courts possible afin de

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limiter les effets négatifs du phénomène, et en particulier ceux qui sont associés au processus de dénonciation. L’exemple du service postal du Royaume-Uni, le Royal Mail, démontre l’efficacité des politiques contre le bullying appliquées à la lettre. L’un de ses hauts dirigeants rapportait en 2005 que ce service public avait économisé plus de 7 millions de livres sterling par la lutte contre le bullying (Millar, 2005). L’une de leurs initiatives novatrices avait été de créer un espace de diffusion pour publier des résumés de décisions disciplinaires prises à l’encontre de personnes tenues responsables de bullying. Comme le souligne Rayner et Lewis (2011), cette initiative montre aux membres du personnel qu’il existe des conséquences pour ceux que seraient reconnus coupables de tels comportements, mais elle indique également aux victimes potentielles que les plaintes rapportées sont prises au sérieux.

Dans une perspective préventive plus large, les gestionnaires de milieux hospitaliers devraient adopter une posture critique envers les éléments inhérents à la culture organisationnelle qui favorisent le phénomène de violence verticale. Des outils sont à la disposition des cadres pour évaluer les facteurs de risques associés au bullying dans leurs milieux de soins. Un exemple est le Bullying Risk

Assessment Tool de Hoel et Giga (2006). Une version adaptée de cet outil permettrait de mettre en évidence les facteurs organisationnels favorisant le phénomène de violence verticale, étape permettant une critique du statu quo hospitalier et favorisant un changement de culture organisationnelle. D’ailleurs, bien que des changements de cultures organisationnelles puissent sembler a priori difficiles, Keashly et Neuman (2009) ont démontré que le fait de travailler sur la nature même des conversations et des interactions entre les collèges de travail s’avère être une avenue d’intervention efficace contre les phénomènes associés au bullying. De tels changements ont été objectivés par la mise en place d’un programme éducatif axé sur la sensibilisation du personnel envers le phénomène de bullying et le développement des compétences relationnelles collaboratives (Keashly & Neuman, 2009).

Nous suggérons par conséquent aux gestionnaires de centres hospitaliers d’élaborer des programmes de sensibilisation sur le phénomène de violence verticale et que ces gestionnaires s’engagent activement dans ce programme. Nous pensons que le cadre de référence de McCormack et McCance (2010) offre des assises solides pour permettre un changement de culture organisationnelle qui favorise les initiatives infirmières renvoyant à des soins diligents et personnalisés. Plutôt que de promouvoir une culture entrepreneuriale pouvant encourager implicitement le recours à la violence verticale, un tel changement de culture devrait notamment être axé sur la reconnaissance

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authentique du travail des infirmières et du caractère indissociable de l’expérience de travail de l’infirmière à l’expérience de soins des patients. Actuellement, la reconnaissance des infirmières se limite le plus souvent à celle des patients (Martin, 2015). La reconnaissance livrée par l’organisation est, selon Honneth (2006), bien souvent idéologique puisqu’elle est mobilisée dans le seul but d’assurer son bon fonctionnement. Sans nier la complexité inhérente au concept de reconnaissance ainsi qu’à son application dans la réalité des soins infirmiers qui pourrait faire l’objet d’un projet de recherche en soi, nous pouvons minimalement recommander aux gestionnaires d’éviter cette technique et de mettre de l’avant une reconnaissance authentique. Qui plus est, cette recommandation est également valable pour les dirigeants de centres hospitaliers, puisque les infirmières gestionnaires œuvrant dans ces milieux évoluent elles-mêmes dans un lourd système de contraintes et de reddition de comptes. Elles doivent en ce sens composer avec l’association difficile entre les besoins des infirmières soignantes et les attentes organisationnelles principalement construites autour d’un agenda économique (Martin, 2015; McCormack & McCance, 2010).

5.7.2 Recommandations pour la recherche

Puisque cette étude se limite à une description des effets de la violence verticale sur le travail d’infirmières victimes exerçant en milieux hospitaliers, une étude corrélationnelle serait requise afin d’établir plus clairement le lien entre le phénomène et les différents effets rapportés dans ce mémoire. Nous avions de plus rapporté que notre échantillon composé exclusivement d’infirmières constituait un biais dans le sens où le personnel infirmier masculin qui serait victime du même phénomène de violence verticale pourrait recourir à des stratégies de coping différents. Puisque les hommes représentent 12,6% de l’ensemble de l’effectif infirmier québécois (OIIQ, 2018) il serait intéressant d’inclure un échantillon d’infirmiers masculins afin d’enrichir les résultats de ce mémoire.

Comme nous recommandions la conception et l’application rigoureuse de politiques contre la violence verticale en milieux hospitaliers, il serait en outre pertinent d’évaluer l’efficacité des mesures prises contre les phénomènes liés au harcèlement psychologique actuellement en vigueur dans les centres hospitaliers québécois. Nous recommandions également aux gestionnaires de centres hospitaliers d’utiliser des outils tels que le Bullying Risk Assessment Tool de Hoel et Giga (2006) afin d’évaluer les facteurs de risques associés au bullying dans leur organisation. Or, une adaptation de cet outil qui comprend une traduction en français et l’intégration du concept de violence verticale pourrait faire l’objet d’une étude afin de favoriser la compréhension des causes du phénomène à

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l’intérieur des milieux hospitaliers du Québec. Par ailleurs, les études menées sur les différents comportements hostiles en milieu de travail devraient préciser la nature du phénomène à l’étude en raison de la confusion conceptuelle persistante à leur égard. En plus de la variabilité des comportements en fonction de la position hiérarchique de l’auteur par rapport à sa victime rapportée par Zapf et al. (2011), notre étude indique que les effets possibles sur la victime peuvent varier de la même façon. Nous suggérons ainsi aux chercheurs qui portent leur intérêt sur le bullying de préciser s’il s’agit de la violence de type horizontale ou verticale.

L’une des recommandations formulées précédemment en matière de pratique organisationnelle invitait également les hauts cadres des milieux hospitaliers à initier des discours auprès des infirmières gestionnaires afin de déterminer les contraintes qu’elles vivent et qui peuvent favoriser le phénomène de violence verticale. En effet, on peut se demander pourquoi une infirmière ayant vécu les contraintes inhérentes à la réalité contemporaine du soin, puisse à son tour les reproduire une fois devenue gestionnaire, au point d’avoir recours à la violence verticale ? Une étude phénoménologique visant à explorer les contraintes vécues par les infirmières gestionnaires et la façon dont ces contraintes influencent leur pratique de gestion pourrait favoriser la compréhension du phénomène de violence verticale en milieux hospitaliers. Le dualisme du « texte public » et du « texte caché » de Scott (2008) offre une avenue intéressante quant à l’interprétation des différents discours qu’adoptent les infirmières gestionnaires en présence d’infirmières soignantes ou en dehors de son contexte de gestion.

Enfin, nous pensons qu’il serait intéressant d’évaluer la prévalence du phénomène de violence verticale dans des milieux de soins qui s’inspirent du cadre de référence de la PCP de McCormack et McCance (2010), puisqu’il appréhende de multiples facteurs à l’origine des comportements hostiles en milieu de travail.

5.7.3 Recommandations pour la formation

Keashly et Neuman (2009) ont démontré la possibilité de prévenir le phénomène de bullying en changeant la nature même des conversations entre les collègues de travail du département américain des anciens combattants par le biais d’un programme éducatif offert aux membres du personnel. Les milieux hospitaliers pourraient par conséquent miser sur des programmes éducatifs visant le développement des compétences relationnelles chez leurs employés. En considérant toutefois la prévalence de la violence verticale dans la profession infirmière et l’efficacité limitée des

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politiques actuelles contre ce phénomène, nous croyons à la nécessité de préparer la relève infirmière à l’éventualité d’être confrontée aux comportements hostiles dans leur travail. Un tel besoin a été par ailleurs soulevé par des infirmières victimes de bullying dans l’étude de Simons et Sauer (2013). Celles-ci ont indiqué le désir de formation sur la nature du bullying et les moyens de l’appréhender. Or, une telle formation, qui inclurait le phénomène de violence verticale, serait en effet envisageable pour le personnel infirmier et d’autant plus pertinente pour la relève. En ce sens, une étude a démontré qu’une formation donnée aux étudiants en soins infirmiers permettait à ces derniers de se sentir plus confiants face au phénomène (Hogan, Orr, Fox, Cummins, & Foureur, 2018).

En plus de décrire la nature et les conséquences du phénomène de violence verticale, une telle formation devrait passer par la compréhension des effets individuels chez la victime, et la façon dont ces effets peuvent se répercuter sur le travail des infirmières. En tenant compte des émotions suscitées par le phénomène de violence verticale et de leurs répercussions sur leur pratique, la formation en question pourrait guider les infirmières vers une réévaluation cognitive de la situation afin de modifier leurs ressentis. La discussion des résultats de notre étude a indiqué que les stratégies passives de coping ont un effet non négligeable sur la capacité d’une victime à faire face à une situation de bullying, et la réévaluation positive fait partie de ces stratégies. Certaines personnes y ont recours de façon plus naturelle, mais Wilkins (2014) souligne que la réévaluation positive n’est en aucun cas innée. Dans le processus découlant de cette stratégie cognitive, les personnes ont à décider consciemment de la façon de répondre aux événements. Il existe donc des techniques de réévaluation positive, comme le recours à l’humour, qui s’acquiert avec un peu de pratique (Wilkins, 2014). D’ailleurs, même si cette formation ne permettrait pas d’enrayer le problème à la source, nous pensons qu’elle favoriserait, de façon semblable au développement d’une supervision plus des participantes à notre étude, un leadership sensibilisé aux comportements hostiles chez les futures infirmières gestionnaires.

Enfin, nous sommes d’avis que la formation de la relève devrait être un lieu où l’on favorise le développement d’un esprit critique quant au contexte de l’exercice de la profession infirmière. Nous soulignons notamment la pertinence de présenter les pratiques de gestion qui ont cours dans le système de santé québécois, et ce par une approche nuancée permettant aux étudiants de remettre en question le statut quo. De plus, nous convenons que toutes les infirmières devraient bénéficier d’une telle formation même si elles ne deviendront pas forcément des gestionnaires. Or, les milieux

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collégiaux et universitaires sont des endroits propices aux questionnements et aux dialogues. Ils peuvent donc offrir les outils nécessaires pour favoriser la transformation du statu quo et permettre d’améliorer autant le contexte professionnel que la qualité du travail infirmier. Nous croyons en effet que toute infirmière devrait être encouragée à ne pas se laisser soumettre par la contrainte vocationnelle qui pèse toujours sur la profession et qui ouvre à des exigences totalement inédites (Honneth, 2006).

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Conclusion Au terme de cette étude, en ce qui concerne notre première question de recherche investiguant la violence verticale vécue par les infirmières victimes de milieux hospitaliers, nos résultats révèlent principalement une surveillance excessive et oppressante qui dépasse les mesures habituelles et nécessaires de suivi des compétences professionnelles, des critiques futiles et négatives, des évaluations injustes et non représentatives du travail fait, des abus de pouvoir et de l’exclusion. En ce qui a trait aux effets perçus par les infirmières victimes de violence verticale sur leur travail, l’analyse des données recueillies selon la méthodologie de Giorgi (1997) a révélé un détournement des initiatives infirmières qui renvoient à des soins diligents et personnalisés chez les infirmières victimes de violence verticale. Nous avons en ce sens constaté une perte des aptitudes des infirmières par des symptômes psychophysiologiques et une perte de confiance envers leurs compétences professionnelles. Les infirmières ont également fait part du désir de remédier à leur expérience négative de violence verticale en déployant des efforts pour modifier leur perception du phénomène vécu, ou encore en modifiant leurs priorités de travail. Nous avons remarqué que les infirmières en venaient à prioriser les aspects quantifiables et objectivables de leur travail au détriment de la dimension humaine de leur pratique en raison d’une d’hypervigilance causée par le phénomène. La violence verticale a de plus causé une détérioration de la collaboration chez la victime auprès du personnel soignant ainsi qu’auprès de sa supérieure par le biais de comportements d’évitements et une reproduction des comportements négatifs à leurs égards. Enfin, les infirmières nous ont fait part de leurs préoccupations en matière de répercussions négatives du phénomène de violence verticale envers le processus de soins et de traitements aux patients qu’elles n’ont pas été en mesure d’empêcher.

À la lumière des répercussions chez le patient rapportées par ce mémoire – et ce sans nier les conséquences individuelles chez les victimes – les organisations de santé devraient par conséquent prendre les mesures nécessaires pour prévenir le phénomène de violence verticale dans leur milieu et appliquer rigoureusement les politiques contre toute forme de bullying déclarée. Du côté de la formation, nous reconnaissons la pertinence de donner les outils permettant aux infirmières actuelles et celles de la relève de mieux gérer le phénomène et ses répercussions, tout en les

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encourageant à développer un esprit critique à l’égard du système de santé et de leur pratique professionnelle.

L’étude que nous avons réalisée a permis de décrire les effets spécifiques du phénomène de violence verticale en se démarquant de la littérature scientifique démontrant une confusion persistante à l’égard des différents comportements hostiles en milieu de travail, et ce en dépit du nombre considérable d’études sur le sujet. En accord avec les propos de McCormack et McCance (2010), nos résultats rappellent la nécessité de considérer la qualité des relations entre les membres du personnel et leurs supérieures comme un élément inhérent à l’environnement de soins. Dans la même optique que ces auteurs, nous recommandons de repenser le processus de soins dans une perspective qui reconnait le caractère indissociable de l’expérience de travail de l’infirmière aux soins donnés aux patients. D’ailleurs, cette perspective nous amène à réfléchir sur l’expérience de gestion d’une infirmière occupant un poste en supériorité hiérarchique. Comment une infirmière gestionnaire peut-elle devenir l’auteure de violence verticale alors qu’elle a a priori vécu les mêmes contraintes que les infirmières soignantes ? Des études futures axées sur la violence verticale et s’intéressant aux contraintes vécues par les infirmières gestionnaires de centres hospitaliers pourraient améliorer la compréhension des facteurs favorisant ces comportements. Nous pensons que de telles études, comme nous l’espérons avec notre mémoire, permettraient une sensibilisation des instances du système de santé public à l’égard des contraintes que vivent les infirmières dans leur travail et qui sont à l’origine de ces phénomènes insidieux et délétères autant pour le personnel que pour les patients.

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111

Annexe A – Bracketing de l’étudiant-chercheur Ma première véritable expérience professionnelle, à l’exception de mes stages lors de ma

formation au diplôme collégial, a été celle de mon externat en soins infirmiers dans un milieu hospitalier. L’expérience acquise à ce moment avait dépassé toutes mes attentes. Je considère toutefois avoir été moi-même victime de violence verticale de la part d’une infirmière-chef d’unité. J’étais la cible de commentaires dénigrants et futiles, de surveillance excessive et d’exigences élevées qui ne considérait pas mon niveau d’expertise. J’avais remarqué des répercussions comprenant des erreurs d’inattention au sujet des suivis écrits et d’un niveau de stress constant au milieu de travail qui a fini par me suivre en dehors de mes heures de travail. Je crois avoir d’ailleurs développé quelques traumatismes au point de remettre en question ma place dans la profession infirmière, et une perte d’estime personnelle et professionnelle s’est fait sentir lors des stages qui ont suivi cette expérience.

N’ayant pu être engagé dans un centre hospitalier malgré le bon dossier que j’avais en tant que préposé aux bénéficiaires, j’ai finalement été engagé dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée. Cette expérience fut extrêmement gratifiante, au point où j’ai pu enfin croire en mes capacités et confirmait la place que j’avais dans cette profession. Je continue toujours à travailler dans ce milieu enrichissant tant du point de vue professionnelle que personnelle, et je me considère comme étant une personne influente auprès de mes supérieurs hiérarchiques malgré mon poste de deux jours par semaines.

Le parcours au baccalauréat m’a révélé un élément crucial au sujet de mon expérience de violence verticale. En tant qu’infirmiers et infirmières, nous pouvons – je dirais même devons – remettre en question les pratiques de soins, les dynamiques et les hégémonies fréquentées. En ce sens, je tentais de promouvoir un environnement de travail sain avec le moins d’aspects négatifs possible malgré les contraintes que tout professionnel de soins rencontre. Or, les personnes âgées atteintes de démence me semblent très sensibles à ce que dégage le personnel soignant. En tant que supérieur immédiat d’une équipe de trois infirmières auxiliaires et de six préposés aux bénéficiaires, il m’apparaît nécessaire d’adopter un style de leadership positif et de faire de mon mieux afin d’éloigner le plus possible mes collègues de ce que j’avais vécu.

112

Étant de nature analytique depuis mon plus jeune âge, j’ai tenté, par mon cheminement à l’université et plus particulièrement celui de ma maîtrise, de comprendre les raisons qui poussent une personne à instaurer une telle dynamique de violence, tout en considérant la possibilité qu’elle nuise aux soins donnés à la population. En prenant exemple sur ma propre expérience, je me demandais pourquoi l’auteure de la violence verticale m’avait indiqué que je ne remplissais pas les normes de son département, alors que les patients ne me rapportaient que de bons commentaires sur mes soins. Qu’est-ce qui pousse une personne à dire à son employé qu’il a, selon elle, « une lenteur intellectuelle » ? Était-il normal que je me sente autant surveillé, et que ma supérieure m’ait rapporté de fausses accusations ? Enfin, quel effet cette expérience avait-elle sur ma pratique et que serait-il arrivé si mon séjour dans ce milieu avait été prolongé ?

En fonction de ce que j’ai appris pendant mon parcours professionnel et académique, je crois également que le phénomène de violence verticale représente la pointe de l’iceberg d’un problème beaucoup plus complexe et impalpable. D’un côté, bien que je crois qui est possible que certaines personnes en supériorité hiérarchique éprouvent un réel plaisir à tourmenter ses subalternes, je pense aussi que la manifestation de cette violence verticale peut-être l’expression d’une détresse, où ces gestionnaires vivent une rupture entre la réalité du milieu de soins et les valeurs entrepreneuriales qui sont promues dans les milieux hospitaliers.

Pour finir, je crois que cette expérience académique va dans le même sens où chaque professionnel infirmier devrait prendre conscience des dynamiques qu’il ressent et des répercussions possibles envers ses actes. En prenant conscience des réactions internes à une situation vécue, il serait au moins possible d’utiliser des stratégies efficaces pour éviter les répercussions tant sur soi-même que sur le patient.

113

Annexe B – Fiche de recrutement TITRE DE LA RECHERCHE

L’effet de la violence verticale sur les fonctions infirmières

NATURE ET OBJECTIF DE LA RECHERCHE

Ce projet de recherche vise à décrire et à expliquer le vécu de l’effet de la violence verticale sur les fonctions infirmières. Ces fonctions incluent le soin, l’éducation, la collaboration, la coordination et la supervision.

La violence verticale se traduit par des comportements indésirables récurrents lorsque la victime est incapable de s’en libérer. Ces comportements sont générés par un(e) supérieur(e) hiérarchique et surviennent de façon hebdomadaire. Plus précisément, la violence verticale se manifeste par :

• des atteintes professionnelles (ie : critique persistante, humiliation, fausses accusations) ou personnelles (ie : propagation de rumeurs, agression);

• de l’isolement (ie : se faire ignorer, être exclu(e));

• du surmenage (surcharge de travail, surveillance excessive);

• de la déstabilisation (ie : mesures organisationnelles, objectifs irréalistes, erreurs rappelées à maintes reprises).

La violence verticale est subite de façon hebdomadaire et persiste avec le temps lorsque la victime est incapable de s’en libérer.

CRITÈRES D’INCLUSIONS

• Être membre de l'OIIQ;

• Travailler dans un milieu hospitalier;

• Avoir vécu une expérience récente de violence verticale (jusqu’à une année avant la participation à l’étude).

114

CRITÈRES D’EXCLUSIONS

Avoir vécu une situation de violence où l'émetteur (l’émettrice) n'est pas un(e) infirmier(ère) en supériorité hiérarchique (ex: médecin).

DÉROULEMENT DE LA PARTICIPATION

La participation à cette recherche consiste à participer, en toute confidentialité, à une unique entrevue d’une durée approximative de soixante (60) minutes. L’étudiant-chercheur aura recours à des questions ouvertes pour faciliter l’entrevue. Cette dernière débutera par une brève description du parcours professionnel de la participante. Par la suite, cette dernière sera invitée à partager son expérience de la violence verticale et l’impact de celui-ci sur ses fonctions infirmières.

Pour des fins d’analyse, l’intégralité de l’entretien sera captée par un enregistreur numérique. Si cette mesure cause un malaise quelconque, la participante pourra le signaler à l’étudiant-chercheur.

Coordonnées de la personne à joindre pour obtenir de l’information

Si vous êtes intéressé(e), veuillez contacter directement l’étudiant-chercheur. Celui-ci établira avec vous le moment et l’endroit opportuns pour procéder à la rencontre.

Nom et coordonnées de l’étudiant chercheur

David Poulin-Grégoire, B.Sc.Inf.

Étudiant chercheur

david.poulin-gregoire.1@ulaval.ca

Nom et coordonnées du directeur d’études responsable du projet de mémoire

Pawel Krol, Ph. D.

Directeur d’études du projet

pawel.krol@fsi.ulaval.ca

115

Annexe C - Feuillet d’information pour un consentement écrit

Titre de la recherche : Les effets de la violence verticale sur les fonctions infirmières

Chercheur étudiant : David Poulin-Grégoire, B.Sc.Inf. Étudiant de 2ème cycle

Contexte du projet : Projet de maîtrise avec mémoire en Sciences Infirmières Dirigé par Pawel Krol, Ph. D. Faculté des Sciences Infirmières Université Laval

INTRODUCTION

Avant d’accepter de participer à ce projet de recherche, veuillez prendre le temps de lire et

de comprendre les renseignements qui suivent. Ce document vous explique le but de ce projet

de recherche, ses procédures, avantages, risques et inconvénients. Nous vous invitons à poser

toutes les questions que vous jugerez utiles à la personne qui vous présente ce document.

NATURE DU PROJET

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (2002) ainsi que la Fondation européenne pour

l’amélioration des conditions de vie et de travail (Eurofound, 2005), le secteur de la santé est

le plus touché par la violence au travail. En ce sens, plus de 90% des infirmières3 ont affirmé

vivre des dynamiques de violence (ICN, 2004; Lemelin et al., 2009; Winwood & Lushington,

2006), dont 39,7% d’entre elles indiquent avoir été victimes du phénomène de bullying

(Spector et al., 2014). Le bullying se traduit par des comportements indésirables récurrents

où l’auteur cherche à contrôler la victime (Namie & Namie, 2000; Lugten-Sandvik, Tracy &

Alberts, 2007). Dans 86,4% des cas, le bullying se manifeste par de la violence psychologique

(Lemelin et al. 2009).

3 Le féminin est employé pour alléger le texte, il inclut le genre masculin

116

Par ailleurs, dans plus de 60% des cas de violence au travail, l’auteur de ces comportements

indésirables est en position de supériorité hiérarchique. Cette situation se définit par de la

violence verticale (Lemelin et al. 2009). Cette dernière s’inscrit dans le phénomène de

bullying : elle se décrit comme des comportements indésirables récurrents perpétrés par un(e)

supérieur(e) hiérarchique. Cette violence est subie de façon hebdomadaire et persiste avec le

temps lorsque la victime est incapable de s’en libérer. Ces comportements indésirables

peuvent prendre la forme d’une atteinte professionnelle (ie : critique persistante,

humiliation, fausses accusations) ou personnelle (ie : propagation de rumeurs, agression),

d’un isolement (ie : se faire ignorer, être exclu(e)), de surmenage (surcharge de travail,

surveillance excessive) ou d’une déstabilisation (ie : mesures organisationnelles, objectifs

irréalistes, erreurs rappelées à maintes reprises).

Les conséquences de cette violence se ressentent tant au niveau de la santé de la victime que

du patient, mais également au niveau professionnel ou économique. Les impacts les plus

importants se traduisent par une dépression ou une idéation suicidaire chez l’infirmière

victime (Balducci et al., 2009), des erreurs cliniques dont de graves événements chez la

population soignée (Blair, 2013), de l’attrition professionnelle et des coûts supplémentaires

au système de santé (Laschinger et al., 2010; OMS, 2002).

OBJECTIFS DU PROJET

Ce projet de recherche vise à décrire et à expliquer le vécu de l’effet de la violence verticale

sur les fonctions infirmières, et ce à partir de la perspective des victimes. Les fonctions

infirmières se décrivent par le soin, l’éducation, la collaboration, la coordination et la

supervision.

Les résultats de cette recherche permettront de clarifier le phénomène, afin de contribuer à la

qualité de la pratique infirmière au Québec et à la santé et la sécurité de la population soignée.

117

DÉROULEMENT DE LA PARTICIPATION

Après la lecture du consentement qui prendra environ quinze (15) minutes, vous serez

disposée à accepter ou à refuser de participer à ce projet de recherche. Si vous acceptez, le

chercheur étudiant vous remettra un court questionnaire sociodémographique après la

signature du consentement.

Par la suite, votre participation consistera à répondre à des questions ouvertes – d’un nombre

maximal de dix (10) – lors d’une unique entrevue. Celle-ci sera d’une durée approximative

de soixante (60) minutes. Vous commencerez par décrire brièvement votre parcours

professionnel, pour poursuivre avec la description de votre expérience de violence verticale.

Vous serez ensuite invitée à décrire, s’il y a lieu, comment cette violence verticale vécue a

influencé vos fonctions infirmières.

En vue de l’analyse, l’intégralité de l’entretien sera captée par un enregistreur numérique. Si

ces mesures vous causent un malaise, veuillez en faire part au chercheur étudiant.

CRITÈRES D’INCLUSIONS

- Être infirmière soignante - Exercer dans un milieu hospitalier en tant que technicienne ou clinicienne - Avoir vécu une situation de violence verticale. En ce sens, l’expérience de cette

violence doit être survenue au plus tard cinq années avant la collecte des données.

CRITÈRES D’EXCLUSIONS

- Situation de violence verticale où l'émetteur (l’émettrice) n'est pas un(e)

infirmier(ère) en supériorité hiérarchique (ex: médecin).

RISQUES OU INCONVÉNIENTS

En partageant votre expérience de la violence verticale, il est possible de ressentir un

inconfort psychologique. Des émotions négatives pourraient prendre la forme d'anxiété, de

stress ou de frustration. Autrement, l’inconvénient principal est le temps consacré à la

réalisation de l’entrevue. Si besoin, le chercheur étudiant pourrait vous suggérer une aide

psychologique en vous recommandant le Service de consultation de l’École de Psychologie

de l’Université Laval ou au Centre de crise de Québec.

118

AVANTAGES

Malgré les risques, cette étude permet de se confier en toute confidentialité. Aussi, en plus

d’améliorer la compréhension d’une problématique réelle en milieu de soin, l'entrevue

pourrait vous permettre une introspection personnelle sur votre pratique infirmière.

LIBERTÉ DE PARTICIPATION ET DROIT DE RETRAIT

Bien que les réponses à chacune des questions soient importantes pour la recherche, vous

demeurez libre de choisir de ne pas répondre à l’une ou l’autre d’entre elles ou encore de

mettre fin à votre participation à tout moment, sans avoir à vous justifier, ni de craindre un

préjudice quelconque. Si vous décidez de mettre fin à votre participation, il est important

d’en prévenir le chercheur étudiant dont les coordonnées sont incluses dans ce document. À

cette occasion, celui-ci vérifiera si vous l’autorisez à conserver vos données et à les utiliser

pour la recherche, malgré votre retrait. Si vous refusez, elles seront détruites. Toutefois, si

vous acceptez, elles seront conservées selon les mesures décrites ci-après et qui seront

appliquées pour tous les participants.

CONFIDENTIALITÉ ET GESTION DES DONNÉES

Les chercheurs sont tenus d’assurer la confidentialité aux participants. Cette confidentialité

est assurée à l’intérieur des limites prescrites par les lois québécoises et canadiennes. À cet

égard, voici les mesures qui seront appliquées dans le cadre de la présente recherche :

Durant la recherche:

votre nom sera remplacé par un pseudonyme dans tous matériels et données de la recherche

contenant des renseignements personnels :

• votre nom sera remplacé par un pseudonyme dans tous matériels et données de la

recherche contenant des renseignements personnels;

• seuls le chercheur étudiant et son directeur d’études auront accès à la liste contenant

les noms et votre pseudonyme (clé de codification), elle-même conservée dans un

disque dur externe crypté et séparément des autres matériels de recherche;

119

• le matériel en format papier, c’est-à-dire le questionnaire sociodémographique et les

notes de l’étudiant chercheur seront conservés dans un classeur barré dans le local du

directeur d’études;

• les enregistrements audio et leur transcription seront, pour leur part, conservés dans

un disque dur externe crypté dont l’accès sera protégé par l’utilisation d’un mot de

passe et à laquelle seuls le chercheur étudiant et son directeur auront accès;

• le consentement éclairé, la clé d’identification et le matériel ayant servi à la collecte

des données seront conservés à des endroits différents, tous mis sous clé.

Lors de la diffusion des résultats :

• l’utilisation de pseudonyme garantira que le nom des participants ne paraîtra dans

aucun rapport;

• les résultats seront présentés par l’utilisation de mots ou de phrases clés;

• les résultats de la recherche seront publiés dans la mémoire de maîtrise du chercheur

étudiant, et pourraient être publiés dans des revues scientifiques, alors qu’aucun

participant ne pourra y être identifié;

• un résumé des résultats de la recherche sera expédié aux participants qui en feront la

demande au chercheur dont les coordonnées sont fournies dans le présent document.

Après la fin de la recherche :

• la liste des noms et des pseudonymes sera détruite. Les données qui seront publiées,

ou utilisées dans le cadre d’autres recherches, seront rendues anonymes sans

possibilité absolue d’identifier les participants les ayant fournies. Le contenu audio

sera détruit au bout de cinq (5) années suivant la date de l’entrevue, au plus tard au

printemps 2022.

COMPENSATION

Un montant de dix (10) dollars vous sera remis pour compenser les frais de stationnement à

l’Université Laval, si vous choisissez cet endroit afin de procéder à la rencontre.

120

REMERCIEMENTS

Votre collaboration est précieuse pour nous permettre de réaliser cette étude. C’est pourquoi

nous tenons à vous remercier pour le temps et l’attention que vous acceptez de consacrer par

le biais de votre participation.

121

ATTESTATION DU CONSENTEMENT :

Vous pouvez poser toute question qui permettrait d’éclaircir votre volonté à participer ou non à cette

étude, ou encore, d’émettre un quelconque inconfort s’il y a lieu. Si vous acceptez, vous serez invité(e)

à signer le formulaire présent.

RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES:

Si vous avez des questions sur la recherche, sur les implications de votre participation, ou si vous

constatez après la rencontre que vous aimeriez recevoir un résumé des résultats, veuillez

communiquer avec l’une de ces personnes ci-dessous : David Poulin-Grégoire, B.Sc.Inf. Étudiant chercheur david.poulin-gregoire.1@ulaval.ca

Pawel Krol, Ph. D. Directeur d’études du projet pawel.krol@fsi.ulaval.ca

PLAINTES OU CRITIQUES :

Si vous avez des plaintes ou des critiques relatives à votre participation à cette recherche, vous pouvez

vous adresser, en toute confidentialité, au bureau de l’Ombudsman de l’Université Laval aux

coordonnées suivantes : Pavillon Alphonse-Desjardins, bureau 3320 2325, rue de l’Université Université Laval Québec (Québec) G1V 0A6 Renseignements - Secrétariat : (418) 656-3081 Ligne sans frais : 1-866-323-2271 Courriel : info@ombudsman.ulaval.ca

Je soussigné(e) __________________________________________ consens librement à participer à la recherche intitulée : Les effets de la violence verticale sur les fonctions infirmières. J’ai pris connaissance du formulaire et je comprends le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients du projet de recherche. Je suis satisfait(e) des explications, précisions et réponses que le chercheur m’a fournies, le cas échéant, quant à ma participation à ce projet. _________________________________________________ Date : _______________________________ Signature du participant, de la participante J’ai expliqué le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients du projet de recherche au participant. J’ai répondu au meilleur de ma connaissance aux questions posées et j’ai vérifié la compréhension du participant. _________________________________________________ Date : ______________________________ Signature du chercheur

122

Annexe D – Questionnaire sociodémographique

Numéro de participation / Pseudonyme : ____________________

Les renseignements obtenus demeurent confidentiels

Âge ________

Genre � Féminin � Masculin

Niveau d’éducation

� Collégial

� Universitaire (1er cycle)

� Universitaire (2e cycle)

� Universitaire (3e cycle)

123

Annexe E – Guide d’entrevue

Matériel à prévoir � Formulaire de consentement

� Guide d’entrevue

� Fiche de notes de l’investigateur

� Crayons à encre bleu (x3)

� Magnétophone

Étapes préalables � Présentation

� Mettre la participante à l’aise avec un sujet autre que l’étude

� Lecture du consentement éclairé et période de questions

� Collecte des données sociodémographiques

Introduction

Description de l’expérience vécue

1.1- Pouvez-vous me décrire votre cheminement en tant qu’infirmière ?

2.1- Pouvez-vous me décrire une situation où vous avez vécu de la violence verticale ?

2.2- Comment cette situation a-t-elle influencé votre pratique infirmière ?

124

Discussion sur les fonctions infirmières

3.1- La fonction du soin

3.2- La fonction d’éducation

3.3- La fonction de coordination

3.1.1- S’il y a lieu, comment vos soins techniques ont-ils été influencés par votre expérience de violence vécue? Si besoin, nommer des exemples tels que les soins de plaies ou l’installation d’une sonde.

3.1.2- S’il y a lieu, comment vos soins plus généraux, plutôt associés au « prendre soin », ont-ils été influencés par votre expérience de violence vécue ?

3.2.1- S’il y a lieu, comment l’enseignement auprès du patient a-t-il été influencé par votre expérience de violence vécue ?

3.3.1- S’il y a lieu, comment la gestion de votre journée de travail et la planification des tâches à réaliser ont-elles été influencées par votre expérience de violence vécue ?

125

3.4- La fonction de collaboration

3.5- La fonction de supervision

4. Conclusion

Rappels après l’entrevue

� Prendre le temps de bien remercier l’infirmière pour sa participation

� Offrir disponibilité si souhaite ajouter des éléments ultérieurement

� Si besoin, référer à une aide psychologique

� Demander si la participante souhaite recevoir les résultats de l’étude

3.4.1- S’il y a lieu, comment les relations avec vos pairs ont-elles été influencées par votre expérience de violence vécue ? En cas de besoin pour aider la participante : … avec vos collègues infirmières ? … avec d’autres professionnels de la santé tels que les médecins ?

Si non mentionné dans la dernière partie :

3.5.1- S’il y a lieu, comment les relations avec vos collègues infirmières auxiliaires et préposés aux bénéficiaires ont-elles été influencées par votre expérience de violence vécue ?

4.1- En guise de conclusion, y a-t-il des éléments de cette expérience de violence que vous souhaiteriez élaborer davantage ?