ED n°4 Cas clinique n°1 1) AEG fébrile Polyarthrite aigue symétrique petites articulation et main Rash et photosensibilité Phénomène de Raynaud Eléments cliniques : TVP post-abortum et FCS, mort néonatale (APL clinique ?) 2) polyarthrite rhumatoïde débutante +/- lupus cutané et articulaire +/- syndrome secondaire des anti -phospholipides sarcoïdose (mais raynaud, photosensibilité) hépatite virale ou auto-immune, cryoglubulinémie 3) Pour PR : topographie de l’atteinte articulaire (symétrique et distal, rachis cervical) déformation articulaire (en un mois ?) nodules, vascularite, ASM Pour lupus : éruption en aile de papillon (vespertillio), aphtes, ulcérations pharyngées et ou buccales alopécie, signes de vascularite, livedo actif ASM, HTA et œdème godet+ déclive (néphropathie), retentissement neuro-psy, convulsions, AVC, Tb psychotiques . . .céphalées souffle cardiaque et ictère conjonctival (AHAI) . . . dyspnée, douleur thoracique, auscultation cardio-pulm : frottement péricardique, asymétrie des champs pulmonaires (épanchement pleural) atteinte digestive : dl abdo, pancréatite, Pour APL : livedo réticularis, TVP, FCS, retentissement neuro-psychiatrique Pour Syndrome de GS secondaire : xérophtalmie, xérostomie, Pour sclérodermie : RGO, sclérodactilie, télangiectasies, morphée 4) leuconeutropénie anémie et bili libre ++ : suspiçion d’hémolyse à confirmer thrombopénie (62 000) VS élevée, hyper gamma (26 g/l) et alpha2 (8g/l) : pas forcément inflammation bio

Alb : 40 g/l Alpha1 : 3 g/l Alpha2 : 6 g/l

Béta : 9 g/l Gamma : 12 g/l

Créat : faut savoir poids et âge Discrête hypo albu, et protéinurie : atteinte rénale glomérulaire à typer Sérologie tréponémique dissociée, TCA élevé et TQ normal : suspiçion anticoagulant circulant Signes ECG et radio thorax d’épanchement péricardique Suspiçion pleurésie des deux bases à la radio 5) antiDNA natif FAN ou AAN Anti ECT (anti ENA, antigènes nucléaires solubles) si AAN + CH50, C3, C4 Réticulocytes, haptoglobine, LDH, schyzocytes, test de coombs TCA avec recherche d’anticoagulant circulant, anti phospholipides, anti cardiolipine, anti béta2 GPI Protéinurie des 24 heures*3 jours de suite, ECBU, sédiment urinaire, TS (pré-PBR) ANCA, ECA, cryoglobuline ? 6) échographie cardiaque : retentissement VG péricadite, endocardite ? échographie rénale et vésicale + tomographies rénales (pré PBH) capillaroscopie : si Raynaud biopsie cutanée en peau saine (bande lupique IF IgG, A, M C3 et C1q) radio mains, poignet, pied . . . échodoppler des membres inférieur ? 7) Contexte clinique et biologique et anti DNA natif et FAN+ Biopsie cutanée en peau saine non exposée (IF dépots de complexes immuns à la jonction dermo-épidermique) PBH : type de néphropathie 8) Principes du traitement : Tout le temps : éducation du patient, ne pas arreter le traitement, éviction solaire, contraception progestatif

En préalable à toute corticothérapie : traquer et éradiquer anguillules (et bacilles torpides si pas de notion de traitement ou traitement insuffisant), dépister infections virales B, C et V. Si abcence de lésion rénale ou atteinte rénale modérée = traitement selon lésions viscérales

• AHAI = corticothérapie per os 1 mg/kg/j, en dose d’attaque • sérites = corticothérapie per os 0,5 mg/kg/j, en dose d’attaque • atteinte cutanéo-articulaire = faible corticothérapie per os

Adjonction d’antipaludéen de synthèse. (surveillance Electrorétinoramme) Selon manifestations clinique du syndrome des antiphospholipides, discuter anti-aggregant ou anticoagulants. surveillance : clinique, signes d’activité biologique : NFS, bili, VS, complèment, anti DNA, FAN, complément. 9) Si atteinte rénale grave (classe IV et certaines classe III très active OMS/ proliférative diffuse) = nécessite un traitement par bolus immunosuppresseurs, mensuels . . . Type endoxan+/- CTC bolus mensuel 6 à 12 mois puis relais 10) évolution : évolution favorable sous-traitement risques : poussées, atteinte viscérale autre, FDR poussée : grossesse, soleil, médicaments, infections complications du traitement (CTC au long court) infections et athèrome accéléré . . . rein : IRC Art : non destructrice (main de Jaccoud) Neuro : AVC 11) la grossesse en cas de lupus évolutif est contre-indiquée la grossesse chez une lupique stabilisée, est à haut risque, mais possible vérifier qu’elle n’est pas dèjà enceinte

savoir quel est le degrés d’activité de la maladie maintenir traitement en cours (CTC) arret des traitement tératogènes conseiller de ne mettre en route la grossesse que si maladie stable depuis plusieur mois la grossesse et le post partum sont un facteur déclanchant des poussées, qui sont moins fréquentes si la maladie est bien contrôlée. La morbidité liée aux poussées du lupus doit être connue de la patiente : mère : pré-éclampsie, TVP fœtus : prématurité, MFIU, lupus néonatal et si anti-SSA (BAV néonatal) la prééxistence d’une atteinte rénale est un facteur indépendant de mortalité fétale. Allaitement contre-indiqué Le SAPL est cause de fausses-couches, avortements spontanés, mort fétale, pré-éclampsie si APL : Syndrome des antiphospholipides Définition : Association d’une manifestation clinique parmi

• Thrombose veineuse • Thrombose artérielle • Pertes fœtales répétitives (>=2)

Et une anomalie biologique parmi : • Anti coagulant circulant

antiprothrombinase (anticoagulant lupique)

• Anticorps anti cardiolipine (>= 20 UGPL ou UMPL) à 2 reprises et au moins 8 semaines d’intervalle

Age de la première thrombose : entre 20 et 30 ans

Traitement du syndrome des antiphospholipides

Thromboses artérielles : Gros et petits vaisseaux : anti aggrégants Cardiopathies emboligènes : AVK (INR >= 3) Thromboses veineuses a répétition ou profondes graves : A.V.K. ? SAPL Obstétricaux : Aspirine (100mg/J) et héparine à dose iso à débuter dès confirmation de la grossesse = Grossesse menée à terme dans 75% des cas…

Absolument aucun consensus pour l’instant

Cas clinique n°2 1) sclérodermie : phénomène de Raynaud depuis 5 ans (phase syncopale puis asphyxique) Télangiectasies Sclérodactilie et LOB = atteinte cutanée Polyarthralgies inflammatoires symétriques et distales 2) extension des lésions cutanées (membre sup et face = plutôt cutanée limitée) Sclérodactilie (peau fine, dépilée, indurée, scléreuse, atrophique ; leuco-mélanodermie) Ulcérations digitales Morphées LOB Télangiectasies Calcinose sous-cutanée (palpation) Nécrose pulpaire digitale (Raynaud grave) Doigts boudinés (Sharp) 3) Dyspnée d’effort ( HTAP), toux sèche dysphagie, RGO : pyrosis Urée, créat, sédiment urinaire (atteinte rénale) Palpitations, dl thoraciques, syncopes (myocardite, Tb de conduction) OMI, dyspnée d’effort (insuffisance cardiaque) Myalgies, douleur à la palpation des masses musculaires (Sharp) Recherche d’un syndrome sec oculaire et buccal associé (GS) Maladies associées ( GS, CBP, PM) Exposition professionnelle à la silice 4) Capillaroscopie (mégacapillaire) Anti -DNA, AAN ou FAN, (anti SCL 70 = 30% et spe, anti centromère, anti RNP), anti ECT Sd inflammatoire bio L-WR Radiographies mains, poignets, pieds

5) Radio thorax,GDS, EFR (DLCO) et TDM thoracique (fibrose pulmonaire), ecg, holter, écho cardiaque (VG, HTAP) et scinti myocardique (thallium persantine)le cas échéant FODG et manométrie oesophagienne (SIO) Urée, créat, sédiment urinaire (HLM, ECBU) Doppler des artères rénales Enzymes musculaires $3 jours Examen OPH (Sd sec), test au sucre, BGSA CBP : BHC, anti mitochondrie, anti muscles lisses 6) C = calcifications (calcinose) sous-cutanée R = Raynaud E = oesophage S = sclérodactilie T = télangiectasies Anti centromères, pronostic moins sévère 7) Raynaud : éviction du froid, protection contre froid, inhibiteurs calciques et si grave prostacycline IV Dérivés nitrés local Eviction des médicaments déclencheurs (béta-bloquants, anti -migraineux) Œsophage : TTT du RGO Cutanée : colchicine, D-pénicillamine, 1 alpha . . . Articulaire : CTC, Crise rénale : IEC forte dose USIC Alvéolite / Fibrose pulmonaire : bolus immunosuppresseurs HTAP : prostaglandines (formes galéniques IV, aérosol, PO) Autogreffe de cellules souches : formes avec atteinte viscérales débutantes (non validé, à l’étude) Cas Clinique n°3 1) AEG, polyarthralgies, œdème des paupières, myalgies inflammatoires et déficit proximal. Dermatomyosite (érythéme lilacé des paupières, Signe de Gottron (idem face d’extension des doigts), polymyosite

connectivite mixte myosite connectivite (lupus) PPR médicamenteux (D-P, AZT, Statines) infectieux (viral, toxoplasmose, trichine) (myasthénie, myopathie, myosite à inclusion) (hypothyroïdie, ostéomalacie) 2) NFS, EPP, VS, CRP élévation des enzymes musculaires : CPK, aldolases, LDH, transa (BHC) anti DNA natif, AAN ou FAN, anti ECT (JO1, PM-scl, Ku, RNP . . . ) anti recepteur de l’acétyl-choline TSH us, T4 Sérologie toxo, trichine 3) EMG : Sd myogène (potentiels polyphasiques, de courte durée, potentiels de fibrillation sponta nés, recrutement) Biopsie neuro-musculaire : myosite inflammatoire (dégénérescence et nécrose des fibres musculaires, phagocytose active . . .infiltrat inflammatoire interstitiel eou périvasculaire) élévation des enzymes musculaires 4) atteinte cardiaque : myocardite (IVG) atteinte du carrefour oro-pharyngé (fausses route, pneumopathie de déglutition) atteinte pulmonaire : pneumopathie interstitielle, insuffisance ventilatoire (atteinte diaphragmatique) 5) néoplasie profonde (10-20%) surtout si homme, âge > 40 ans (colon, bronchique, sein, ovaire) Paranéoplasique SHARP, connectivite mixte 6) ttt : corticothérapie PO 1 à 1 ,5 mg/kg/j si corticodépendance MTX si echec discuter Ig-IV, immunosuppresseur (Cellcept, Imurel, CSA) ttt du néo, si présent

Cas clinique n°4 1) plus probable : syndrome de Gougerot-Sjögren primitif polyarthrite rhumatoïde, lupus, GJ secondaire syndrome sec médicamenteux syndrome sec du sujet âgé polyarthrite paranéo LED, induit Polymyosite sarcoïdose (femme hla B8/DR3) 2) syndrome sec buccal : xérostomie (bouche sèche, tb de mastication, boissons fréquentes, fissuration ulcérations labiale ou buccale, tb dentaire, douleur buccale) syndrome sec oculaire : xérophtalmie (sensation de corps étrangers, brûlure oculaire, absence de larmes, rougeur, prurit, BAV, sensation de voile . . .) phénomène de Raynaud 3) NFS (cytopénies) VS, CRP CPK, LDH, aldolase (EPP) hypergammaglobulinémie polyclônale recherche d’une gammapathie monoclonale (IEPP) Latex, waaler rose + Anti DNA négatif (+ 20% des cas environ) FAN ou AAN + avec anti ECT SSA ou SSB Anticorps anti tissus (radio) 4) BGSA : sialadénite lymphocytaire Chisholm (1 foyer/4mm2 ou +) 3 ou 4 OPH : test de Schirmer à <15mm en 5 minutes ou BUT rapide Test au rose bengale : recherche kératoconjonctivite sèche 5) buccal : tb dentaire, candidoses, caries pneumopathie interstitielle, fibrose

atteinte neuro : méningite aseptique lymphocytaire, neuropathie vascularite atteinte rénale (tubulopathie) Complications locales oculaires : kératoconjonctivite sèche Anémie, leucopénie, LMNH Musculaire : myosite 6) ttt : OPH : larmes artificiels (2*/j) STO : substituts salivaires (artisial) boissons abondantes, bonbons, chewing-gum, soins dentaires (prévenir caries) Eviter tabac Sialagogues (teinture de jaborandi, pilocarpine, sulfarlem) Artisial Rhum : Plaquenil, CTC CTC si atteinte pulmonaire, voire immunosuppresseurs