中国卫生政策报告系列三 

通向综合的医疗保险体系之路

世界银行东亚与太平洋地区 

卫生、人口和营养部门 

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Bank 1818 H Street, NW Washington DC 20433 USA Tel. + (202) 473-1000

Internet: www.worldbank.org

中国卫生政策报告

《中国卫生政策报告》是针对中国医疗卫生改革经验教训的系列文集。系列报

告由世界银行与中国政府共同发布。报告跟踪分析了改革进程，并对初步结果进行

了评价。每篇文章侧重论述对医改成败至关重要的某个主要挑战。文章的撰写从实

际出发 — 即，随着医改进程不断深入，未来5到10年应如何调整完善改革。文中结

合国际最佳实践介绍了相关经验。

研究是在世界银行分析咨询援助项目的大背景下开展的，该项目自2003年启动，

是世界银行与中国政府精诚合作的典范之一。初始技术文件由国内外专家团队撰写。

作者就报告初稿与中方政策制定者和技术同仁进行了重点讨论，特别是2008年中期

要求技术援助的中央部委。之后，所有的文章都接受了严格的同行评审。

《中国卫生政策报告》旨在与更多的受众分享这些发现，特别是中国的政策制

定者、卫生专家和学者。中英文纸质版报告可以致函世界银行索取。电子版可以在

世界银行网站(www.worldbank.org)免费下载。在明确承认来源和版权保护的前提

下，这些文章可以任意摘录。各种意见建议都可以提给相关作者，或提给系列文章

编辑(jlangenbrunner@worldbank.org)。

世界银行中心感谢我们在中国的很多同事和同行，特别是卫生部、国家发改委、

人力资源和社会保障部、财政部及民政部的同事。我们还要真诚感谢英国国际发展

部，他们为2008年春天完成的分析与咨询工作提供了赠款支持。

这些文章中的观点仅代表作者自身，不代表世界银行执行董事、英国国际发展

部或中国政府的官方意见。

Cover Photo: Mark De Fraeye, Courtesy of the Wellcome Trust, London UK

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目录

中国迈向综合保险体制之路 ....................................... 1

缩写、缩略语和货币 ............................................ vi

摘要 ......................................................... vii

1. 引言 ....................................................... 13

2. 医疗保险制度的发展 ......................................... 14

计划经济时代的医保........................................... 14

对新医疗保障体制的探索....................................... 14

城镇地区参保................................................. 15

新农村合作医疗保险........................................... 16

3. 全民医疗保险 ............................................... 17

城镇职工基本医疗保险 （UEBMI）............................... 17

城镇居民基本医疗保险（URBMI）................................ 27

新型农村合作医疗保险制度 (NCMS).............................. 30

4. 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险：比较评价 ........ 34

个人财务负担................................................. 34

获得和使用卫生服务的公平性................................... 35

成本控制..................................................... 36

参保人满意度与服务使用....................................... 38

医疗保险基金的使用........................................... 39

从比较角度评价医保制度....................................... 39

5. 中国和经济合作与发展组织（OECD）各国医疗保险体系的对比 ...... 42

OECD 各国医保模式............................................ 42

筹资、统筹、保险覆盖及设计方案的形式......................... 46

日本社会医疗保险的补助和交叉补助............................. 47

其它形式的医疗筹资........................................... 49

保险基金统筹与合并........................................... 50

OECD国家的供方付费模式....................................... 54

服务提供体系................................................. 57

6. 中国卫生体制的政策影响 ..................................... 57

合并不同医疗保险项目......................................... 58

合并城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险............... 59

合并城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险............... 59

合并城镇居民基本医疗保险和医疗援助项目....................... 60

发展医疗卫生服务市场的影响................................... 61

医疗卫生服务需求的影响....................................... 61

行政管理与监控体系的影响..................................... 64

7. 深入改革的选择和建议 ....................................... 65

参考书目 ...................................................... 68

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表格，图及专栏

表 1：城镇医疗保险制度的子系统................................. .21

表 2：人均医疗支出和医疗保险支出................................ 21

表 3：1993-2003年间门诊就医与住院医疗费用变化情况............... 37

表 4：人口数量、国民生产总值和医疗卫生支出...................... 42

表 5：国家医疗保险体制概览...................................... 43

表 6：医疗保险关键治理因素...................................... 53

图 1：城镇医疗保险制度的覆盖.................................... 18

图 2：城镇职工基本医疗保险收入及支出趋势........................ 25

图 3：城镇职工基本医疗保险在医疗卫生总支出中的比重（%）......... 25

图 4：医疗保险基金流程.......................................... 26

图 5：医疗卫生机构门诊就医情况比较.............................. 29

图 6: 慢性病患者人数 (每1万人).................................. 35

图 7：患病时寻求医治的人口数量（单位：万）...................... 35

图 8：医疗保险基金累计结余...................................... 61

图 9：门诊医疗费用与住院医疗费用................................ 61

专栏 1：捷克共和国风险调整改革.................................. 50

专栏 2：智利公共筹资改革........................................ 52

专栏 3：中国可建立与日本类似的国家医疗费用方案.................. 56

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缩写、缩略语和货币

AAA 世界银行分析与咨询活动

CCCP 中国共产党中央委员会

CHCs 社区医疗中心

CHI 公民健康保险（日本）

CHEI 卫生经济研究所研究中心

DfID 英国国际发展部

DRGs 诊断相关组（医疗保险偿付制度）

FFS 按服务付费

FONASA 国家卫生基金（智利）

GMHI 政府管理的卫生保险（日本）

GMI 政府医疗保险

GMP 优良作业规范（国际认可的生产标准）

LMI 劳动医疗保险

MA 医疗救助（针对贫穷家庭的社会福利项目）

MHIs 强制性医疗保险体制

MOHRSS 人力资源和社会保障部

MOH 卫生部

MOLSS 劳动和社会保障部（MOHRSS的旧称）

NCMS 国家（农村）合作医疗保险

NDRC 国家发展与改革委员会

NRCMI 新农村合作医疗保险

NRDC 国家改革和发展委员会

OECD 经济合作与发展组织

PHI 个人医疗保险

PMIB 省医疗保险局

RCMI 农村合作医疗保险

SARS 严重急性呼吸道综合征（非典）

SFDA 国家食品药品管理局

SHI 社会医疗保险模式

UEBMI 城镇职工基本医疗保险

URBMI 城镇居民基本医疗保险

USFDA 食品和药物管理局，美国的监管机构

汇率

6.82人民币 = 1美元

（2010年5月1日）

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概要

全民医疗保险

自2003年非典爆发以来，医疗卫生已成为中国的一项全国性关注焦点。人们通

常用来描述卫生医疗的一句话是：看病难，看病贵（看病困难且价格昂贵），医疗

费用之高令人惊愕。目前，中国已经建立了三种卫生保险体制。第一种是二十世纪

九十年代早期为城镇就业人口建立的城镇职工基本医疗保险（UEBMI）。第二种是2003

年为农民设立的新型农村合作医疗保险制度（NCMS）。 第三种是国务院于2007年在

79座城市启动的城镇居民基本医疗保险（URBMI）试点，其主要对象为没有正式工作

的城镇居民，特别是一老一小。

此三项医疗保险制度构成了当今中国医疗卫生筹资的基础。三者结合形成的框

架，用于实现卫生改革的基本目标：覆盖全民并为其提供保障的全民基本医保体系。

城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的对比

二十世纪八十年代，许多企业的劳保保险（LMI）和部分机构的公费医疗（GMI）

陷入了严重的财务困境，无力支付卫生机构提供的服务。因此，许多个人必须自费

购买医疗服务，从而产生了巨大的风险并使其陷入经济困境。通过城镇职工基本医

疗保险，医保机构将直接付费给卫生服务提供方，消除了违约风险。所以，尽管城

镇职工基本医疗保险的保障范围和保险服务包或许低于原先的公费和劳保医疗体

制， 但对服务提供方实施直接集体付费并实现更高层次的风险共担，可提供优于老

体制的、更大的财务保障。原先的体制无法为困难破产企业的职工提供保障。

与原先的公费医疗和劳保医疗相比，城镇职工基本医疗保险提升了卫生资源的

公平性与可及性。它对不同收入群体、不同职业和不同健康状况群体的覆盖面更广。

在原有的劳动保障体制下，每个企业都有自己的保险。保障范围与保险服务包取决

于员工的地位，而职业的差别又导致了总体上的保障受益不公平 。与之相反，在城

镇职工基本医保体制下，某地区的所有用人单位都会提供类似的保障。

就业人员的城镇职工基本医保与无业人员的城镇居民基本医保间存在着巨大的

差异。造成两种制度差异的因素众多。首先，包括儿童、学生、老人和失业者在内

的城镇居民基本医疗保险的投保人购买力较低。筹资水平低下，导致了保障与受益

水平较低。其次，城镇居民基本医疗保险试点遵循低起点的原则，以确保平稳发展。

随着筹资水平的平稳增长，保险受益包扩大并非难事。第三，为限制政府的财政压

力，试点开始阶段的政府补贴也很低。然而，城镇居民基本医疗保险的健康发展吸

引了更多的投入。中央政府于2008年宣布将补贴金额翻番，并鼓励地方政府比照执

行。这将缩小城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险在保险覆盖与受益水

平上的差别。

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城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险负责为包括农民工在内的所有

城镇居民提供保险覆盖和医疗保障。鉴于参保的强制性，不存在负向选择的问题。

但是强制参保可能会出现问题，原因在于个人和企业必须报名加入这一体系，此项

制度方可运转。处于财务困境的人个和企业不可能主动加入医疗保险，政府也很难

进行追踪并强制其加入。因此，有些城镇居民没有医疗保险，不使用此保险制度提

供的基本医疗服务。因此，对社会安全网而言，最好实行强制参保。另一方面，实

施强制参保产生的大量管理费用（例如城镇居民基本医疗保险）和服务所需大量额

外开支（例如新型农村合作医疗保险制度）却与此背道而驰。至少在目前，自愿（而

非强制）参保仍是一项折衷方式。从长远来看，或许还需要一种不同的解决方案。

鉴于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险

制度分由不同部委管理，保费支付与筹资水平不同，因此其保险覆盖和医疗保障不

便转移。各省、地区、市、县也采用无法转移到其它地区的医保体系。当个人的就

业情况和居住地发生变化时，面临着丧失保险覆盖和医疗保障的危险。进一步的医

疗保险改革包括地区层面的城镇职工基本医保与城镇居民基本医保以及新型农村合

作的整合，从而实现跨体系的保险转移，确保个人参保与医疗保障的连续性。

中国的医保体系与经济合作与发展组织（OECD）国家医保体系的对比

中国的医保体系由三部分构成—城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保

险和新型农村合作医疗保险制度—此外，还有用于为穷人提供补充安全网络的医疗

援助（MA）项目。通过整个“体系”中的四项要素，中国正在向实现全民基本医保

迈进，有如加拿大、荷兰、瑞典、大韩民国、日本和新加坡等国家。

在OECD国家中（不包括美国和新加坡），筹资的基本原则是，个人按其财富缴

费（有能力支付的金额），病人按需求享受服务（治疗的需求）。其目标是为不同

收入阶层、不同年龄段、居住在各地的居民提供公平的医疗保健服务。为实现此目

标，政府通过税收融资或社会医疗保险（SHI）等方式进行风险分担和财富的贫富转

移。

原则上，以税收为基础的筹资体系应该是实现这些目标的捷径，因为中央政府

需要对全国人民负责。然而，税收筹资往往意味着医院公有制以及低效的预算支持

的服务提供系统。此外，由于税收融资会随着政府政策变化和经济波动而不断改变，

因此还缺乏稳定性。对于中等收入国家而言，人人享有均等服务的目标与实际预算

之间的失配往往会导致稀缺资集中在城市医院，从而损害了农村地区的利益。

源于德国的社会医疗保险（SHI）模式以各职业团体、企业或地理区域内的团结

互助原则为基础。在该模式下，无论成员的收入水平或疾病风险如何，个人均需要

缴纳固定比例的收入。家属由户主的保险计划覆盖。尽管所有社会保险计划（亦称

“疾病基金”）的受益包基本相同，但各保险计划的保费水平仍将存在差异。政府

设立中央统筹基金以来，这些差异方开始缩小，在中央统筹基金机制下，更多的低

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健康风险个体（主要是年轻人）缴纳费用。同时，更多高健康风险个体（老年人）

受益。在日本，随着政府通过税收为那些低收入个体参保的保险划拨补贴，这些差

异也在逐渐缩小。这种混合体系可以作为中等收入国家实现全民参保的一种模式。

日本已经迈出了第一步，即在每项社会健康保险计划中建立风险统筹，实现收入转

移。第二步便是逐渐缩小不同社会健康保险计划的报销范围和保费水平之间的差距。

私人医疗保险（PHI）亦可以通过多种方式发挥作用。它可以替代（如美国、德

国和荷兰）、补充（如加拿大通过私人医疗保险对公共筹资体系未能覆盖的药品和

牙科保健予以补充）或增补（如英国和澳大利亚）公共筹资体系。从概念上讲，私

人医疗保险的优点来源于自由市场的体制结构，即重点关注有需要的人群，从而提

高公共预算的使用效率，同时减轻其压力。

在全球范围内，目前存在多种统筹整合保险基金的途径。如日本曾在1983年建

立了一种单一的统筹基金，用于平衡多个保险计划的成本。德国采用了第二种模式，

根据相应的健康风险通过后付的方式调整对保险统筹的支付。而荷兰则采用了第三

种模式，是调整保费或支付比率。在该模式下，与收入相关的缴纳金统一支付到一

个风险平衡基金中，该基金的数额相当于保险收入总额的50%。而保费则取决于社区

平均水平。第四种模式则是在国家层面（如瑞典和英国）或在地区或省级层面（如

加拿大和哈萨克斯坦）建立保险统筹。由于权力下放分散经营已经在中国有较长的

历史，这种模式可以作为一种过渡模式在中国实施。

在统筹基金方面，并不存在“正确的”或“最好的”安排，对于决策者而言，

基本出发点便是要充分理解现有的机制安排。理论和实际证据均已表明，改革应尽

量降低保险统筹的碎片化。

各国家实现这一目标的实际途径大相径庭。途径一是通过建立一项再分配基金，

在不同保险计划之间进行风险调整和风险分担，犹如在多个保险统筹中建立一个虚

拟的独立保险统筹。捷克保险体系的经验非常具有借鉴意义。捷克在改革过程中对

整个保险统筹进行再次分配（从而实现了风险保护的最大化），同时降低了各竞争

保险计划通过风险选择后得到的收益。

较长期的规划，中国也许会考虑建立一个统一的统筹体系，为所有的居民提供

核心服务包。目前，英国、瑞典、挪威、加拿大和阿曼都在采用这一模式。该模式

能够减少管理费用，并提高在服务购买和服务供方确认中中的谈判力。

不同保险计划就所有病人实行统一的供方支付体系有诸多好处。首先，计费效

率得到提高。这也是拥有多个支付体系的美国与拥有单一支付体系的加拿大相比，

其成本要高很多的原因所在。第二，统一支付使得参与各类保险计划的所有病人均

获得同等对待，因为医疗服务提供者在提供同种服务时会获得同等数额的支付。第

三，由于医疗保健费用等于价格乘以相应的数量，限制价格便相当于限制总费用。

第四，由于医务人员和医院对于支付方法的变化非常敏感，他们的行为会因费用计

划规定的修改而产生变化。相反，在存在多个支付方的情况下，医疗服务提供者可

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以通过重点关注那些保险计划覆盖最多种服务、而限制条件最少的病人，而实现收

入最大化。这些病人的铺张标准会逐渐成为行业标准，对公共支付体系造成较大压

力。

中国卫生体制的政策影响

中国目前的医疗保险体制是一个同时面向就业人员和无业人员（城镇职工基本

医疗保险和城镇居民基本医疗保险）以及城市和农村人口（城镇职工基本医疗保险、

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）的混合体系。用人单位/职工缴纳、个

人缴纳和政府补贴是这些保险制度的主要筹资来源，与荷兰和日本的情况相同。由

于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的筹资水平

不同，相应的保险受益也有所不同；在日本，政府对国内的两种医疗保险制度进行

补贴，从而实现了保险受益的标准化。标准化的受益有助于改善民众获得和使用医

疗服务的公平性。

随着近期医疗卫生体制改革的推进，中国正在快速向全民医保的方向迈进。这

完全是一个切实的、可以实现的目标，并且可以在现有的城镇职工基本医疗保险、

城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗援助项目的基础上实现。每个

保险项目均为一个特定的团体提供保障，结合在一起（虽然仍旧分散）便可以成为

一个覆盖全民的保险系统的基础。就短期而言，根据特定群体的社会经济特征和人

口学特征对卫生医疗筹资进行细分是合理的，与此同时，一个保障范围和医疗报销

更为均匀的全民基础医疗保险体系正在建设之中。

按照收入和社会地位进行细分可以确保每个团体内获得和使用医疗服务时具有

一定程度的公平性（横向平等）。但不利方面便在于不同收入和社会团体之间的不

公平（纵向不公平）。细分同时也削弱了社会保险的风险分担能力。目前，国务院

正在为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行补贴，以解决纵向不公的问

题，但是这些补贴所能起到的作用非常有限。纵向公平只能通过合并医疗保险体系

中各分散的组成部分来实现。

在不同保险计划整合过程中，城镇居民基本医疗保险可以与其它三项医保项目

建立有效连接。城镇居民基本医疗保险之所以能够发挥这种作用，原因在于：其筹

资和医疗费报销水平介于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险之间；与

城镇职工基本医疗保险具有相同的行政结构；其目标覆盖人群与医疗援助的目标人

群有所重叠；与其它三项医保项目具有众多的相同体制特征。

未来改革的选择和建议

• 针对门诊医疗服务，利用社会统筹取代医疗储蓄账户（MSA）。医疗储蓄账户的

制度应该逐渐废除。现有的个人账户可以纳入养老基金中。相应的，应该针对门诊

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医疗服务建立社会风险统筹机制。社会统筹可以提高属于城镇居民基本医疗保险覆

盖范围的低收入人群和无业城镇人口的保障范围和报销比例。

• 实现不同基金之间更大程度的公平性。在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本

医疗保险和新型农村合作医疗所覆盖的不同群体之间，成本和受益存在很大差距。

由于不同群体之间巨大的收入差异，这种现象难以完全矫正。短期之内需要应对的

挑战是着眼于针对低收入人群的基本服务包。立即整合城镇职工基本医疗保险、城

镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以及医疗援助）并不是务实的做法。作

为第一步，应该逐渐缩小城镇职工基本医疗保险以及新型农村合作医疗共付额和报

销水平的差距。中央政府可以增加对新型农村合作医疗的补贴力度，以保证最贫困

地区的人们也可以获得基本服务包。提高农民工保障范围和报销额度的第二种选择

方案是将新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的补贴结合在一起。当农民工

迁至城镇地区时，他们可以使用政府对新型农村合作医疗的补贴支付保费，加入城

镇居民基本医疗保险。

调整保险受益包。为所有个人和家庭提供统一的基本医保福利必须是一个渐进的过

程。超过医保报销上限的医疗费用往往会使病人面临财务困境，因此，针对新型农

村合作医疗保险覆盖对象的封顶线应予以消除。对于基本保险受益包而言，病人共

付应该取消。如果必须采用共付，病人需要支付的金额应该只能用于共付——而不

能作为偿还金额，即由病人先行支付所有费用然后再报销。在基本服务包之外的医

疗服务和药品的共同保险费率应根据医疗服务和药品的实际临床功效确定。如果向

病人提供基本服务包范围之外的医疗服务，服务提供方必须向病人提供书面理由陈

述，并需要病人签署知情同意书。做出误导性说明的医务人员应该受到刑事起诉。

• 改革城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险必须进行改革。如果继续实

行自愿参保，且保障范围仅限于住院医疗，则增加参保人数将会存在一定难度。。

• 建立以家庭为基本单位的医疗参保制度。目前，城镇居民基本医疗保险是以个人

为参保单位。这完全符合低水平启动的原则，在启动阶段，保障范围有望覆盖所有

的城镇居民。而当保障范围和参保人数达到一定水平的时候，城镇居民基本医疗保

险应该与城镇职工基本医疗保险实现并轨，就像现在的新型农村合作医疗一样，以

家庭为参保单位。不同收入水平的家庭成员之间的自然交叉补贴可以降低这两项医

保体系之间的保险基金转移成本。 • 为保险公司制定药品政策。保险计划应该与政府部门合作，设立国家发展改革委

员会（NDRC）下属的国家委员会或另外一个专门机构，负责筛选和定期修改基本药

物和批准药物目录，并制定药物价格和处方条件。国家政府应强制实施最佳生产实

践（GMP），以确保药物，特别是基本药物和仿制药物的质量。如果当前的最佳生产

实践过于严格，无法推广实施，则必须对其进行修改。

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地区医疗保险基金统筹。目前中国共有上千项医疗保险基金在独立运营。医

疗保险基金之间缺乏相互关联是医保体系的一项重大缺陷。相应的解决方案应该是

建立省级层面（或许在稍后建立国家层面的）医疗保险基金统筹体系。此外，还需

要为这些省级基金成立医疗保险管理中心。所有医保基金均需要向该省级或国家级

单位支付固定比例的基金份额，形成过渡型基金。这种做法不仅有助于应对金融风

险，还可以提高保险在不同医保体系间的可转移性。

13

中国迈向综合保险体制之路1

1. 引言

自2003年非典爆发以来，医疗卫生已成为一项全国性关注焦点。人们通常用来

描述医疗卫生的一句话是：看病难，看病贵（看病困难且价格昂贵），医疗费用之

高令人惊愕。根据卫生部开展的第三次全国卫生服务调查，三级医院一次的住院费

用在2005年为12,650人民币，占人均年收入额13,917元人民币的90%。超过六亿人，

即一半以上的人口没有保险，面临着严重的医疗与财务风险。

经过广泛的全国性辩论，人们普遍认为国家的医疗卫生政策总体是失败的。个

人承受的财务压力过大，导致了医疗享用不公的加剧。为此，国务院于2006年呼吁

启动全国改革。十六家部委成立的联合任务组负责领导此项工作，政策制定者设计

起草了全面的国家战略，并于2009年公布。

2007年前，存在两种正式的保险计划：针对城镇就业人口的城镇职工基本医疗

保险（UEBMI） 和针对农村居民的新农村合作医疗保险（NRCMI）。第三类主要人群

—无正式工作的城市居民—基本游离于国家医疗保障体系之外。2007年7月，国务院

在79个城市启动了—城镇居民基本医疗保险（URBMI）试点。此项计划是针对无正式

工作的城镇居民，特别是一老一小（国务院2007）。温家宝总理在其向人大所做的

2008年政府报告中重申了一项雄心勃勃的目标—2008年在50%以上的城市实施城镇

居民基本医疗保险，2009年达到80%，并于2010年达到100%（温，2008）。

城镇职工基本医疗保险涵盖2亿职工，新农村合作医疗保险覆盖了7.5亿农村人

口。因此，城镇居民基本医疗保险是全民医疗卫生覆盖这一最终目标的第三个重要

组成部分。城镇居民基本医疗保险里程碑式的成就，意义不仅在于扩展了医疗保险

的范围和水平，而且为中国实现公平和谐社会这一更高目标做出了贡献。

本卫生政策报告及时回顾了有关医疗卫生设置及政策改革的情况，侧重探讨了

城市医疗筹资问题。在全民覆盖的背景下，本文讨论了城市医保问题，以及如何在

城市与农村的保险方案之间进行协调。各种讨论是基于世界各地的经验以及新兴的

最佳做法原则。

1 本文的作者为Gordon G. Liu教授（北京大学）；Naoki Ikegami教授（庆应义塾大学，日本）和Jack Langenbrunner。

世界银行还收到了麦克马斯特大学Lilian Chan教授在北京大学访问期间提交的文稿及中国社会科学院Chaohui

Dong的文稿。作者希望在此对Zhang Shuo提出的建议和意见表示感谢，并感谢斯坦佛大学的Crystal Zheng女士为

初稿所做的编辑工作。Bjorn Olof Eckman（世行）和Hu Shanlian（复旦大学）在审校期间提供了宝贵意见。来

函请直接发至系列论文编辑Jack Langenbrunner：jlangenbrunner@worldbank.org。

14

2. 医疗保险制度的发展

计划经济时代的医保

在1949至1978年的计划经济时代，政府为国企员工制定了公费医疗（GMI）并为

国有和集体所有制企业的职工提供劳保保险（LMI）。政府为公费医保出资，而劳保

保险的费用源于国有和集体企业的运营利润。由公社营利出资的农村合作医疗保险

（RCMI），负责为农村人口提供医疗保障。

中国在二十世纪七十年代从中央计划经济向市场经济转型时，公费筹资计划出

现了问题。这最终导致了中国医疗卫生制度的崩溃。在过渡初期，大量资源转向基

础设施和经济项目。而当时在社会上占据主导地位的公共卫生医疗机未能获得多少

资源。由于准入门槛和缺乏政策支持等原因，私营卫生医疗机构无法取而代之。

资源的日益短缺，削弱了国家满足医疗卫生需求此时出现的增长。此种增长背

后的推动力是收入水平的提升，传染病向慢性病的过渡，以及人们对新药（通常价

格昂贵）和医疗技术的广泛需求。总体的医疗卫生费用显著上升，而自费部分的比

例上升更快。1980至2005年间，名义人均GDP上涨了惊人的27倍；但总体人均医疗卫

生费用上升更快—上涨了40倍，而自费部分上涨了102倍（卫生部， 2008）。

随着压力的增大，无论公费医疗还是劳保保险均无法实现医疗公平的目标，无

法有效控制医疗费的加速上涨。劳保保险的管理以单一企业为单位，缺乏企业间的

风险共担机制。经济转型扩大了营利企业与衰落企业间的利润差距，从而影响了企

业支付劳保保险的能力。当衰落的企业遇到账务危机或破产时，其职工不仅会失业，

还将面临没有保险的窘境。有些研究指出，医疗卫生的不公比一般收入上的不公发

展更为迅猛 （Liu，2002; Wei和Gustafsson，2005）。

公费医保和劳保保险在需求方面拥有一些费用控制机制。这两种保险不是基于

保费，而是一种福利制度，个人无需缴费。自负额、共同支付额和药品目录政策也

未加以利用。总而言之，在公费医保和劳保保险体制下，受益人根本没有树立费用

节约意识的动力，从而导致控制费用的努力成效很差。

对新医疗保障体制的探索

有关医保改革的探讨始于二十世纪八十年代中期。讨论主要集中在五项领域（1）

将药费与医疗福利挂钩，从而使享受劳保保险和公费医疗的被保险人支付少量的医

疗费用；（2）建立药品目录，对医保药物加以限制，以控制超额费用；（3）根据

投保人的薪酬调节医保费的比例；（4）有选择地与指定医院签约，在事先确定的预

算范围内规定服务和付费的内容；和（5）除个人医疗储蓄账户（MSA）外，建立社

会统筹账户。后者为在职与退休职工提供大病保障，在一定程度上缓解中小企业的

医疗卫生负担。

15

这些举措为公费医疗体制向当前的社会保险过渡奠定了基础。“国家经济体制

改革重点”中提出将丹东、四平、黄石和株洲作为医疗体制改革的实验田。建议将

深圳和海南作为综合社会保障改革的试点（国家改革委员会，1989）。上述工作是

中国建立统一医保体制努力的开始。人力资源和社会保障部负责城镇医疗保险项目，

而卫生部（MOH）主抓农村医疗保险。这一结构使各部委能够针对各自的人群制定相

关的医疗政策。与此同时，这也为建立全民基本保险设置了障碍，因为各部委均在

力求保护自身的政治和机构利益。

改革的一项前提是破除使各机构离心离得，相互争斗的壁垒。各部委间的隔阂

必须消除，由内部分工明晰的一个部来管理和协调全国社会保障事务。这便要求：

（1） 建立一种普遍适用的管理结构；（2）提供完善的服务；（3） 加强保险基金

的管理；和（4）强化社会主义管理的原则。

城镇地区参保

正式职工

1994年4月，国务院颁发了城镇职工医疗保险制度实验改革的意见。镇江（江苏

省）和九江（江西省）被指定为医保体制改革的试点，标志着著名的“两江试点改

革”正式启动。此次改革的内容如下：（1）城镇职工基本医疗保险将扩大范围，覆

盖相关行政区划内各类组织、政府机构和企业的在职与退休职工；（2）医保机构将

就提供医疗服务和支付方式与指定的医疗卫生机构接洽；（3）城镇职工基本医疗保

险的筹资由用人单位与职工共同分担；（4）医保基金将社会统筹与个人账户相结合，

作为医疗服务付费的机制；（5）个人自费（保费）部分在医疗服务现金支付中所占

比例将会上升。

此后，国务院发布了《国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，

将“两江试点改革”建立的框架在全国推广。这标志着城镇职工基本医疗保险在全

国的启动。（国务院[1998]44号政策文件）。

非正式职工

自二十世纪九十年代以来，经济改革的推进与企业资本结构的变化明显改变了

就业环境。自主择业已屡见不鲜，兼职和灵活就业的数量也在不断上升。但是，非

正式职工的医保问题日趋严重。2003年，人力资源和社会保障部（原劳动和社会保

障部） 发布了新《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，规定城

镇职工基本医疗保险必须扩大保障范围，将灵活就业人员纳入进来（国务院，第3

号政策文件，2003）。

16

农民工

在二十一世纪的世纪之交，农村向城镇的人口转移发展迅猛。尽管农民工工作

和生活在城市中心地区，但他们却不享有城镇居民的社会保险与福利。为将民工纳

入医疗保险覆盖范围，人力资源和社会保障部于2006年开始允许民工参加城镇职工

基本医疗保险。

失业人员

2000年后，部分城市开始允许失业人员2参加城镇职工基本医疗保险，但由于失

业人员基本无力缴纳保费，这项工作受到了限制。为实现和谐社会的宏伟目标，国

务院于2007年初针对失业人员建立了医疗保险制度；尽管在此制度下覆盖与保障水

平还存在巨大差异，但希望这一制度将为最终实现全民基本医疗保险打下基础。

2007年7月，国务院施行了制定城镇居民基本医疗保险试点改革，在79座城市启

动了城镇居民基本医疗保险项目试点（国务院[2007]20号政策文件）。这一里程碑

式的政策，极大加快了中国向基本医疗保险覆盖目标迈进的步伐。城镇居民基本医

疗保险的特有属性包括，第一，政府为每位参保居民提供补贴，第二，中央政府补

贴重点向中西部地区倾斜。根据政府计划，2008年将有一半以上的中国城镇进行城

镇居民基本医疗保险试点；城镇居民基本医疗保险计划于2010年底在全国实施。无

论此项雄心勃勃的目标能否在此时间内实现，它都将为迈向并实现更宏伟的目标打

下基础。

新农村合作医疗保险

随着公社体制和老农村合作医疗体制在二十世纪八十年代早期瓦解，大部分农

村居民即无医疗保险也无法享受医疗服务。2003年卫生部、财政部和农业部联合发

布了《建立新农村合作医疗制度的意见》，针对农村人口建立了新的保险制度（国

务院[2003]3号政策文件）。报告着重描述了应由政府组织、领导、支持的新型农村

合作医疗保险制度（NCMS）。其后推出的NCMNS是基于自愿参保，由个人、集体和国

家共同出资。该制度的主要目标是为重大疾病提供保障。

新型农村合作医疗保险制度 （1）通过将保险覆盖的行政级别从村镇提至县级，

增强统筹的稳定性；（2）通过各级政府的补贴改善医疗保险基金的财务状况；和（3）

加强政府在筹资中的职能，特别是将补贴集中于中西部地区。2009年底，预计覆盖

将达到95%，计划于2010年底完全实现农村覆盖。

2 根据国家统计局的统计，“失业人员”是指16岁及以上，积极寻求就业的人员。根据人力资源和社会保障部的定义，

“失业人员”是指非农人口，其年龄在16至50岁之间的男性和16至45岁间的女性，有工作能力、在寻找工作且在该地区就业

部门做了工作申请登记。

17

3. 全民医疗保险

根据国务院的最新政策意见，城镇人口将由城镇职工基本医疗保险和城镇居民

基本医疗保险覆盖，农村人口覆盖将由新农村合作医疗保险提供。这三种医疗保险

构成了中国医疗卫生筹资的基石。三者结合便形成了全民基本医疗保险的基本框架。

过去三十几年间，医疗卫生费用大幅上涨。为保证可持续性，必须为将来全面

的综合体系提供充分的资金保障。保费33必须涵盖医疗机构的服务费用，这一费用必

将随着迅速老龄化的人口而不断上升。该制度的筹资必须与具体的基金来源明确挂

钩，费用由政府、保险公司和参保人公平分摊。基本上，目前存在四种筹资方式：

一般税收，社会保险、私人保险和人个自费。四类保费来源间的相对平衡，已经并

将继续对该制度的公平、效率与财务可持续性产生深刻的影响。

支付方式必须在医疗服务机构间形成竞争。共同支付方式包括：明细支出预算、

按服务付费（FFS）、按诊断相关组付费（DRG），按人头付费、按总额预算付费、

按医务工作者的工资付费。付费方式的选择不仅会影响到服务的质量与数量，还会

影响到医疗机构的效能与效率。下述讨论，仔细探讨了筹资机制与支付方式。接下

来，将继续研究其它方面，其中包括参保、覆盖与医疗保障的水平、管理与社会统

筹水平，以及保险基金的管理。

城镇职工基本医疗保险 （UEBMI）

如上文所述，镇江和九江于1994年被选为城镇医改试点城市，并最终建立了城

镇职工基本医疗保险（UEBMI）。城镇职工基本医疗保险采用三种基本保险支付形式：

（1）综合社会统筹和个人医疗储蓄账户；（2） 统一社会统筹账户；和 （3）低水

平社会统筹账户。这三种形式，分别为正式职工、非正式职工和农民工提供医疗保

障。

3 此处“保费”这一术语为广义，包括为个人医疗费用筹资，以建立统筹资金的各类缴费。

18

表1总结了两种城镇保险制度的主要差别。

图 1：城镇医疗保险制度的覆盖

制度 子系统 目标人群 保费水平 参保方式

城镇职工基本医疗

保险(UEBMI)

综合社会统筹和个人医疗

储蓄账户

所有机构正式就业

的在职与退休员工

个人工资8%（职工,

2%; 单位, 6%）

强制

统一社会统筹账户 财务困难企业在职

职工和退休职工，灵

活就业人员

地区平均工资, 4% 强制，但由于缺乏控制

和主动性，实施很困难

低水平社会统筹账户 农民工 地区平均工资,2至 4% 强制，但由于缺乏主动

性，实施困难

城镇居民基本医疗

保险(URBMI)

社会统筹账户 失业人员、老人、学

生和儿童

全国人均收入, 236元

人民币

自愿

来源：作者

职工 退休人员

来源： MOHRSS 2009.

表1： 城镇医疗保险制度的子系统

19

综合社会统筹和个人医疗储蓄账户为退休和全职正式职工提供保险覆盖和医疗

保障。如表所示，职工缴纳工资总额的8%—其中企业缴纳6%；个人缴纳2%。参保是

强制性的。

“经营不善”企业的退休与在职职工，以及兼职或灵活就业的职工使用统一的

社会统筹账户。个人医疗储蓄账户不包括在内。参保人个仅支付社会统筹账户的保

费。缴费金额与地区平均工资绑定。由于企业和个人必须申报，而政府在实际操作

过程中无力对此进行跟踪，因此强制参保难以落实。鉴于此种原因，经营不善企业

和中/小企业的职工通常并未加入医疗保险。此外，兼职或灵活就业人员可能无力支

付保费。此类人员经常流动亦使参保实施难上加难。

国务院[1998]44号政策文件声明，只要雇佣关系存在（包括农民工），企业和

职工城镇职工基本医疗保险政策就适用。但是，由于农民工的工资水平低且经常无

力付费，现已为其制定了单独的医疗保险制度。这一制度要求企业和职工是地区平

均工资为基础，缴纳较低的保费；并取消了个人医疗储蓄账户。由于筹资水平较低，

农民工的保险保障和医疗报销比例较低。合规医疗卫生费用的平均报销水平也相对

低。尽管参保名义上是强制性的，但鉴于缺乏控制和资源且农民工难于跟踪，实际

难以落实。

除城镇职工基本医疗保险外，有些城镇依据国务院[1998]44号政策文件实施了

附加保险制度。国务院的这一意见确保在不低于现有水平的情况下，为特定职工群

体提供保险覆盖和医疗福利。这些地区的企业按照自愿原则，建立补充医疗保险。

地方政府也利用卫生服务公共基金为政府职工提供医疗补充保险。大多数城市和城

镇中心由卫生保险局负责管理这些补充保险和国家职工的医疗补贴。部分补充保险

由工会和商业保险机构管理。

参保

根据国务院[1998]44号政策文件，城镇职工基本医疗保险涵盖“所有用人单位，

其中包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工”。参保属

于强制性，目标为吸纳3.4亿符合规定的人口。在2003和2005年，城镇职工基本医疗

保险的覆盖范围延伸至兼职和灵活就业职工及农民工。

四类正式参保人员未在城镇职工基本医疗保险中登记—即下述单位的职工和退

休人员：（1）面临财务困境、宣告破产或已经关闭的国有企业和集体企业； （2）

部分参保率低的小型私人企业；（3） 某些资金充裕、自主管理劳保保险的行业，

和（4）使用公共基金支付医疗卫生费用的中央政府和少数地方政府部门。目前，有

部分小规模的私人企业参保率低，而某些行业因资金充裕、自主管理其劳保保险。

大约有2亿个人和600万政府职工在城镇职工基本医疗保险登记。

20

如图1所示，自1998年以来，城镇职工基本医疗保险的覆盖和参保面在快速上升。

2006年底，共有1.787亿个人参保—1.39亿加入了城镇职工基本医疗保险，且同时拥

有社会统筹账户和个人医疗储蓄账户；1.55亿人仅有社会统筹账户；2360万民工拥

有低水平社会统筹账户。2007年底，共有1800万参保人员，占3.4亿目标人口的53.3%。

此外，由于将覆盖范围扩大，纳入了兼职和灵活就业的职工，因此在职职工与退休

人员在城镇职工基本医疗保险中之比从1998年的3.73下降至2007年的2.92。这意味

着为不断增加的退休人员提供保障的职工数量在下降。城镇职工基本医疗保险必须

要考虑到这一点，以确保财务的长期可持续性。

筹资水平

城镇职工基本医疗保险的筹资由用人单位和个人共同承担。国务院[1998]44号

政策文件建议用人单位和职工按照“6 + 2”的筹资比例进行分摊。用人单位支付的

6%中，有4%进入社会统筹账户，2%进入个人医疗储蓄账户（MSA）。职工个人从工资

中缴纳的2%也进入个人医疗储蓄账户。因此进入统筹账户和个人储蓄账户的资金之

比为1:1（两种基金均为职工工资的4%）。保费的支付并非基于保险精算分析；而是

源于过去的经验。这可以确保城镇职工基本医疗保险的覆盖和医疗保障与公费医疗

及劳动保险基本相同。国务院[44]号政策文件声明，退休人员不必支付医疗保险费，

但享受与普通员工相同的保险覆盖和医疗保障。因此，退休人员的保险覆盖和医疗

保障由在职人员的缴费予以补贴。

实际操作中，鉴于区域经济发展的不同，有些城市和城镇中心并未遵守6 + 2

的基准。尽管职工个人缴费仍占薪酬的2%左右，但用人单位的缴费通常超出了建议

的6%。在上海，用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险为10%；在北京和镇江为9%；

杭州、南京、青岛和武汉为8%；成都7.5%；西安7%（Liu、Nolan和Chen，2004）。

在更为贫穷的西北和西南地区，用人单位缴费比例会低至4%（Meng， 2006）。在退

休人口很多的城市，可能会要求退休人员支付保费，以满足更高的医疗需求。在其

它地区，政府一次性支付破产企业退休人员10至15年的城镇职工基本医疗保险费。

陷入财务困境的国有企业可能无法完成6 + 2的筹资要求，因此当地的医疗保险

局采取了替代机制来应对这种不健康的财务状况。经营不善国有企业的城镇职工基

本医疗保险并不提供个人医疗储蓄账户，从而将企业缴纳比例降为职工薪酬的4%。

此种城镇职工基本医疗保险亦适用于兼职或灵活就业的职工。由于后一类人群的工

作不稳定，其雇主很难确定。他们对个人医疗储蓄账户的兴趣不高。因此，兼职和

灵活就业职工在参加城镇职工基本医疗保险时支付更高的保费--工资总额的8%，且

只有统一的社会统筹账户。鉴于兼职或灵活就业的职工的总薪酬难以判定，保费是

基于该地区的平均公资。

21

从农村转移到城镇就业农民工被视作城镇职工。但是，由于其收入低、就业不

稳定，许多城镇必须为其制定特殊政策和医疗保险制度。这样可以通过减少职工缴

费金额降低财务负担。但由于民工参加城镇职工基本医疗保险的保费仅为地区平均

工资的60至80%，其享受的保险覆盖和医疗保障也仅为城镇职工基本医疗保险的60

至80%。自城镇职工基本医疗保险建立以来，人均总医疗支出和保险报销的医疗支出

均有所上涨。表2显示，1998至2005年间，城镇人口的总支出上升了80%。但是，保

险报销的医疗支出上涨了200以上，其在总医疗支出中的比例从32.8%上升到了

53.5%。因此，城镇职工基本医疗保险在降低个人自费医疗支出方面发挥着重要作用。

保险覆盖和医疗保障

医疗服务的付费模式多为以下两种：一种是“直通式”另一种是“板块式”。

“ 直通式”是指首先从个人医疗储蓄账户交费，然后再从社会统筹账户支付。“板

块式”将个人医疗储蓄账户主要用于门诊而社会统筹账户用于住院治疗（Liu、Nolan

和Chen，2004）。与“板块式”相比，病人更可能用光“直通式”基金下的资金。

根据国务院44号政策文件，扣减额及符合规定的医疗卫生支出设定为地方平均

年工资的10%到40%。个人医疗储蓄账户或自费可在低于扣减额时使用。社会统筹账

户基金用于扣减额以上报销线之下的支出，个人需支付扣减额以上支出中的一部分。

实际上，某些城市的城镇职工基本医疗保险扣减额低于标准，退休人员的扣减额要

低于普通全职职工。为鼓励使用基层医疗诊所，其扣减额也较低。

全国平均水平

人均医疗支出 (RMB) 人均医疗保险支出(RMB)

城镇 农村 城镇 农村

1998 294.9 625.9 194.6 205.2 68.1

1999 321.8 702 203.2 245.6 70

2000 361.9 812.9 214.9 318.1 87.6

2001 393.8 841.2 244.8 - -

2002 450.7 987.1 259.3 430.1 103.9

2003 509.5 1,108.90 274.7 476 115.7

2004 583.9 1,261.90 301.6 528.2 130.6

2005 662.3 1,122.80 318.5 600.9 168.1

2006 828 1,145.10 442.4 620.5 191.5

表 1：人均医疗支出和医疗保险支出

来源：卫生部，《2007年中国卫生统计年鉴》

22

国务院政策文件并未规定共同支付的比例，只是要求共同支付必须在医疗保险

基金的使用与来源方面实现平衡。总体而言，社会统筹帐户支付的金额占药品和医

疗服务费用的80%至95%。在共同支付的范围内，符合保险赔付要求的医疗卫生支出

比例越高，社会统筹账户出资越多。为促进对基层和低层医疗机构的使用，共同支

付中其要求个人支付的比例较低。最后，退休人员的共同支付比例约为普通全职职

工的一半，减轻了退休人员的财务负担。城镇职工基本医疗保险约支付了所有医疗

卫生保险支出的70%。

用人单位与个人缴费筹资，在保险覆盖和保障政策方面从过去的公费保险及劳

动保险吸取了大量经验。工作的主要焦点在于保障基金的财务可持续性。

社会统筹和管理的水平

人力资源和社会保障部（2008后）负责制定有关社会保险制度的政策，其内容

包括城镇职工基本医疗保险计划。根据国家的政策指导意见，省医疗保险局（PMIB）

负责所有政府机构职工和退休人员的公费医疗。在某些地区，省医保局还负责省级

国有企业和中央直属企业。地方县市医保局负责管理本地区的城镇职工基本医疗保

险。

地方政府将为县市医保局提供资金。基金的划拨是依据职工的数量和开展项目

的类型。医保局的预算和运营费用取决于地方政府的财务状况，人员划拨和项目类

型。各医保局间的管理费用可能相差很远。

管理医疗服务

医疗保险机构在管理医疗服务方面的目标是控制费用，确保医疗服务质量。医

疗服务管理包括与指定的医疗机构签约，以便使用规定的药品目录提供医疗服务。

这意味着只有指定机构提供的医疗服务保险才能报销。医疗保险机构和指定医疗机

构间的合约规定了可提供的医疗服务，以及医疗保险机构检查监督指定医疗机构活

动的权利。这些设施包括综合医院、专项医院、社区医疗卫生中心和药店。

随着城镇职工基本医疗保险参保人数的上升，指定医疗卫生机构数量也在增加。

城镇职工基本医疗保险行政区内均有指定的公立和私营医疗卫生机构。公立医院是

指定机构的首选，因为它们比私立医院更为成熟，财务状况更好。此外，以营利为

目的的私立医院通常较小且成熟度低于公立医院。如果私立医院的价格构成要高于

相应的公立医院，则被选为指定医疗机构的概率更低。侧重公立机构也与政府以公

立医疗服务机构为核心的医疗制度目标相吻合。私立医疗服务机构被视作一种补充。

此外还有三类符合补偿条件的目录：药品目录、医疗卫生服务目录以及医疗技

术和器械目录。补偿目录中相应药品、服务和设备的价格根据其临床必要性、安全

性、有效性以及定价公平性的原则制定。同时，补偿目录还可更大范围地用于控制

23

卫生保健成本，特别是药品价格。国家人力资源和社会保障部负责制定国家药品目

录，省级人力资源和社会保障部门则负责制定医疗卫生服务和医疗技术/器械目录。

药品目录分为甲类药品和乙类药品两种。甲类药品目录由中央政府制定，且不

得在各省、市、县级层面私自调整。乙类药品目录亦由中央政府制定，但省级政府

可对其做出相应调整，调整数量不得超过中央政府乙类药品目录药品总数的15%。市

级和县级的人力资源和社会保障部门无权对药品目录做出调整，但可以修改医保报

销范围中符合条件的药品费用比例。目前，甲类药品目录中共有503种药品（349种

西药，154种中成药），乙类药品目录中包括1,164种药品（791种西药，833种中成

药）。乙类药品在报销之前需要扣除20%的自付费用。

药品目录需定时更新，以控制医疗成本，特别是昂贵的新型药品的成本。可及

性、普遍使用和价格是影响药品目录的主要因素。更新过程中，药品目录的整体成

本效益和经济成本并不在考虑范围之内。无论是医生还是患者都倾向于使用不断研

发出来的新型药品和医疗服务；基于该原因，这些新型药品和服务将逐渐被纳入补

偿目录中。例如，杭州医疗保险基金的累计结余约为基金总额的20%，低于全国平均

水平，但杭州政府却通过取消报销限制和提高医保报销范围中符合条件的医疗卫生

费用比例提高了城镇职工基本医疗保险的覆盖范围和医疗保障水平。

供方付费方式

衡量医保定点供方的服务质量对于地方医疗保险局而言是一项难度较大的挑

战。目前，相应的标准已经建立形成，旨在对供方付费方式进行成本控制。成本评

价要素包括平均住院成本、住院治疗与门诊就医比率和重新入院率。使用昂贵的药

品和医疗器械（如核磁共振（MRI））必须经过医疗保险局批准。然而，医疗保险局

却不得拒绝支付医疗费用，除非有证据证明定点医疗机构违反了相应标准或未能达

到年度监督要求。

医保机构采用按服务付费（FFS）的方式向卫生医疗机构支付费用。中央政府负

责对费用结构、药品目录、需要提供的卫生医疗服务以及医疗技术和器械做出相关

规定。同时，政府部门还通过项目预算为医疗机构的资金投入、基础设施和医务人

员基本工资提供部分资金。

参保个人在定点医疗机构接受医疗卫生服务之后可以自行支付或通过个人医疗

储蓄账户支付医疗费用。医疗保险的覆盖范围包括各类常规门诊费用、其它服务以

及药品目录规定的各类药品。当个人医疗储蓄账户中的基金用完之后，社会统筹账

户基金将用于支付符合要求的医疗费用。

在按服务付费的支付体系下，医保机构实际上面临一种无限使用的情况。为了

控制成本，医保机构采用了以下各类机制：(1) 在医保机构与定点医疗机构签署的

协议中做出相关规定，限制医疗机构的收入增长率（上海的做法）；(2) 限制每位

24

病人每天的平均成本，并在医保机构与定点医疗机构签署的协议中规定具体数额（南

京、镇江、广州和深圳的做法）；(3) 规定具体疾病的诊断价格（北京针对阑尾炎、

淋巴瘤、白内障、卵巢囊肿、卵巢癌和胆结石这几种疾病制订了每种病例的支付价

格；同时，黑龙江省牡丹江市针对329种疾病按照固定价格收费）；(4) 在定点医疗

机构针对需要病人共付的慢性疾病设定每位病人年支付额（按人头付费）（北京和

南京分别针对糖尿病人和精神疾病患者设定了相应的年支付额）。

尽管医疗保险局限定了付费金额（如每位病人每天的平均成本），但在付费过

程中还是存在一定灵活性。在镇江，对于估计预算范围之外的合理超出部分，医疗

保险局仍会给予补助（镇江市医疗改革办公室，2004）；在南京，医疗保险局可根

据监督标准自行调整扣缴金额，调整比例为10%。此外，如果定点医疗机构的费用超

出估计预算，医疗保险局亦可为之提供一定补助（南京市劳动和社会保障局，2000）。

此类“软性”预算可用于估算支付给定点医疗机构的费用。目前，医疗保险局已经

就上百种疾病设置了每种疾病的统一付费水平，据报道，这一做法对至少七个省份

内的4,198家医院（约占医院总数的20%）的医疗付费造成了影响（中国新闻网，2007）。

保险基金来源及使用

自1998年以来，随着城镇职工基本医疗保险参保人数和保障范围的迅速扩大，

保险基金亦实现巨大增长。基金收入已经从1998年的19.5亿元增加至2007年的2,257

亿元（图2）。

25

同期，支出由15.6亿元上升至1,562亿元。保险基金的付费金额占国家医疗卫生

总 支 出 的 比 例 从 1983 年 的 0.4% 上 升 到 2006 年 的 13% （ 图 3 ） 。

图 3：城镇职工基本医疗保险在医疗卫生总支出中的比重

（%）

来源：人力资源和社会保障部，2009年

图 2：城镇职工基本医疗保险收入及支出趋势

来源：人力资源和社会保障部，2009年

收入

支出

单位：亿

26

保险基金管理

地方医疗保险机构（包括医疗保险局和医疗保险中心）负责管理各类医疗保险

并为之提供资金。城镇职工基本医疗保险的筹资来源包括用人单位和职工的缴纳费

用。这些基金直接存入医疗保险机构的保险基金收入账户，然后由医保机构划拨至

地方财政部门进行统一管理。根据实际的医疗卫生支出，地方财政部门将该基金转

入医保机构的保险基金支出账户，最终通过保险基金支出账户向医疗卫生机构支付

医疗费用。

医保机构使用两个单独的账户（一个账户用于监管收入来源，另一个账户用于

监管支出使用）而非单一账户管理保险基金收入和支出（请见图4）。这不仅可以清

楚了解保险基金的收入和支出情况，还可以加强地方财政部门和医疗保险机构对保

险基金使用情况的双边控制，从而可避免保险基金的挪用和盗用现象。在这种模式

下，医疗保险机构无需对保险基金的资产或投资承担管理职责。

目前，市级和县级医疗保险局负责管理地方的医疗保险基金。现在虽尚未建立

用于在地区之间进行风险统筹和调整的国家和省级医疗保险基金；但国家已经做出

努力，力求在第十二个五年规划期间（2011-15年）建立国家和省级医疗保险基金，

以进行风险统筹。这些努力可提高各地区提供财政保护、应对医疗卫生风险的能力。

图 4：医疗保险基金流程

来源：作者

用人单位

缴费

参保人缴费

基金收入

基金支出

医疗保险管理

机构

财政部

地方财政

地方财政

具体账户

地方

财政部

医疗卫生

机构

27

城镇居民基本医疗保险（URBMI）

国务院于2007年7月份在有限数量的城市内开始正式开展城镇居民基本医疗保

险试点（国务院，2007年），但当时已有70个市政当局建立了相应的医疗保险，用

于向该地区内不符合城镇居民基本医疗保险参保资格的城市居民提供保障。包括吉

林、江苏、江西、重庆和广东在内的这些地区在各自省内开展了全省范围的居民医

疗保险。在国家层面，由人力资源和社会保障部，而非卫生部负责牵头建立城镇居

民基本医疗保险，以作为中国社会保障网络的组成部分。此外，城镇居民基本医疗

保险以各地区的城镇职工基本医疗保险为基础建立形成，且部分地区的城镇居民基

本医疗保险直接采用了城镇职工基本医疗保险的行政管理体系。城镇职工基本医疗

保险和城镇居民基本医疗保险在管理层级和社会统筹、医疗卫生服务管理、供方付

费方式、保险基金来源和使用以及保险基金管理方面拥有同样的体系结构。然而，

城镇居民基本医疗保险还需要进行更为细微的管理，因为该保险是以个人为单位提

供保险覆盖和医疗保障。除此之外，与城镇职工基本医疗保险不同的是，城镇居民

基本医疗保险未设立个人医疗储蓄账户，而是仅由社会统筹账户组成。

海南、重庆和青海的城镇居民基本医疗保险通过合并现有的城镇职工基本医疗

保险和新型农村合作医疗制度建立形成，而镇江4、义乌、宜都、东莞和中山则针对

城镇和农村居民开展综合医疗保险。这些试点项目的主要特征包括：(1) 自愿参保；

(2) 政府补助；(3) 低覆盖；(4) 侧重重点疾病。其中部分特征只是暂时的，必须

对其进行调整以改革试点项目的运作范围。然而，保险基金的管理模式至少在较近

的未来时间内不会发生变化。

参保情况

根据国务院[2007]20号政策文件，城镇居民基本医疗保险的覆盖对象包括“不

属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中

专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民”。城镇居民基本医疗保险实行

自愿参保，这是在比较了强制参保的高额行政管理费用和自愿参保可能出现的逆向

选择问题之后做出的一种折衷选择。城镇居民基本医疗保险总的目标参保人数约为

2.4亿人。

筹资水平

根据国务院政策，城镇居民基本医疗保险的筹资水平和保费缴纳额应以低水平

起步，具体水平应略高于新型农村合作医疗制度，低于城镇职工基本医疗保险。筹

资水平由地方医疗保险局负责设置。

根据国务院[2007]20号政策文件，城镇居民基本医疗保险筹资来源包括参保个

人缴费和各级政府的财政补助。在2007年进行试点的地区，成年人筹资总额为237

4 浙江省的统筹保险管理计划归地方卫生部门，而非人力资源和社会保障办公室管理。

28

元，未成年人100元，其中中央和地方政府对成年人和未成年人的财政补助分别占总

费用的三分之一和一半左右。中央政府的财政补助主要面向中西部地区，补助金额

为人均20元。对于财政困难的居民，补助金额上升为40元。中央政府对经济发达地

区（如浙江）仅按照人均2元给予补助。在城镇居民基本医疗保险制度试点地区，财

政补助约占保险费用的15%，另外25%来自参保人缴纳的保险费。其它的60%则必须由

参保个人自行承担。

保险覆盖和医疗保障

保险覆盖和医疗保障与筹资水平呈正比。由于城镇居民基本医疗保险的参保人

缴费额介于新型农村合作医疗制度和城镇职工基本医疗保险之间，因此，其保险覆

盖和医疗保障亦介于两者之间。由于城镇居民基本医疗保险未设立个人医疗储蓄账

户，因此，常规门诊医疗费并不在报销之列，社会统筹账户基金则用于支付住院医

疗和昂贵的门诊医疗服务。城镇居民基本医疗保险的支付方式与城镇职工基本医疗

保险相同。城镇居民基本医疗保险未设定具体的自付额、共付额或保险报销限度，

其自付和报销标准均与城镇职工基本医疗保险相似。共付额和符合报销条件的医疗

卫生支出略低于城镇职工基本医疗保险，占药品和医疗卫生服务预计费用的55

-70%。总体而言，城镇居民基本医疗保险的支付额占投保人医疗卫生支出的45%，一

次住院费用的平均报销额为1,436元。对于城镇居民基本医疗保险的大部分参保个人

而言，其医疗费用的平均报销额约为城镇职工基本医疗保险参保个人的70%。

社会统筹和行政管理

尽管城镇居民和职工基本医疗保险制度采用相同的行政管理框架，省级医疗保

险局却不负责城镇居民基本医疗保险的管理工作。而另一方面，市、县/区级医疗保

险局却负责管理各自地区的城镇居民基本医疗保险。

由于保险和医疗保障以个人为单位提供，因此一定形式的细微管理对于城镇居

民基本医疗保险而言非常必要。如果城镇居民基本医疗保险能够在2010年实现全民

参保，则相应的行政管理工作量将会成为现在的两倍。在这种情况下，政府将不得

不划拨更多行政管理资源，以确保保险政策的适当实施，鼓励扩大保险受益范围并

提高受益水平。

医疗卫生服务管理

城镇居民基本医疗保险采用了与城镇职工基本医疗保险类似的方法管理医疗卫

生服务 – 最为基本的便是定点医疗卫生机构和三类目录的使用。然而，城镇居民

基本医疗保险的大部分参保个人会选择初级医疗保健机构接受门诊医疗服务（请见

图5）。在这种情况下，城镇居民基本医疗保险的行政侧重点可从三级医疗保健机构

转移至初级医疗保健机构，推动城镇地区初级医疗保健机构的发展。

29

图 5：医疗卫生机构门诊就医情况比较

来源：人力资源和社会保障部，2009年

保险基金来源和使用

政府补助和个人自付费用是城镇居民基本医疗保险最主要的筹资来源。自2007

年年中开展以来，城镇居民基本医疗保险收入到2007年底已经增加至65亿元，据预

测，该收入额将在2008年底增长至现在的三倍。随着政府补助金额翻番，城镇居民

基本医疗保险收入将持续增长。

保险基金管理

除筹资外，城镇居民基本医疗保险的保险基金管理亦与城镇职工基本医疗保险

相似。对于城镇职工基本医疗保险而言，用人单位和职工缴费是主要的筹资来源，

而对于城镇居民基本医疗保险而言，个人缴费和政府补助则是主要筹资来源。城镇

职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的医疗保险基金由人力资源和社会保障

部下属的各行政区医疗保险机构进行独立管理。所有个人缴费均存入统筹保险基金

账户，该账户将用于支付相应的医疗服务费用。这种制度安排可允许各地区根据自

身情况对城镇居民基本医疗保险的覆盖范围和医疗保障做出相应调整。

城镇

职工 城镇

退休

人员

60岁

以下

城镇

居民

城镇

老年

居民

少年

儿童、

学生

三级 两级 初级

30

新型农村合作医疗保险制度 (NCMS5)

1978年，中国开始实行经济改革，自此，以公社为基本单位的计划经济开始向

以个人为基本单位的市场经济转变。转变过程中，农村合作医疗保险制度几乎全面

崩溃，在此之前，农村合作医疗保险制度几乎覆盖了所有的农村人口。而到2000年，

只剩约10%的农村人口能够享有原有农村合作医疗保险的部分保障。

1993年，国务院政策研究室联合卫生部共同开展了首次医疗改革计划。新型农

村合作医疗保险制度（NCMS）在全国7省14县开展试点。1997年1月1日，国务院颁发

《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗保险

制度，保证农民获得基本医疗服务，在重点落实预防保健任务的同时防止因病致贫

（国务院[1997]3号政策文件）。”尽管完善农村合作医疗制度的过程取得了一定进

展，但偏离惯例的实践和政策还是导致了新型农村合作医疗保险制度的建立和发展

过程出现了迟滞和障碍。

日益增加的农村人口需求 – 特别是对于治疗成本高、医治难的慢性疾病的需

求 – 增加了改革的紧迫性；同时，前所未有的经济增长速度（年均增长率近10%）

亦给筹资机制提供了支持。《国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（[2002]13

号政策文件）为新型农村合作医疗保险制度的设计和实施提供了指导方针和标准。

指导方针要求“新型农村合作医疗制度应以大病统筹为主；实行自愿参保；建立由

个人缴费、集体协助和多级政府补助共同提供资金的筹资机制。”新型农村合作医

疗制度的目标是到2010年末基本覆盖所有农村人口。

2003年，卫生部、财政部、农业部共同颁布《关于建立新型农村合作医疗制度

的意见》（国务院[2003]3号政策文件）。自此，试点工作开始实施。尽管国务院政

策文件（2002，2003）强调新型农村合作医疗保险将以政府补助和个人保费缴纳作

为筹资来源，但政府对于强调预防保健任务的侧重点却从未发生变化。

医疗保险基金管理和卫生服务提供过程中专业的缺乏曾经是改革面临的重大问

题。新型农村合作医疗制度建立了职责和分工明确的保险基金管理体系。除此之外，

新型农村合作医疗制度还拥有以下其它特点：

政府及其它筹资来源发挥更大作用。筹资来源包括中央政府补助、地方政府补

助、个人和家庭参保缴费以及来自社会的慈善捐助。

更加强调针对大病的保险覆盖和医疗保障。其目的在于防止高额医疗卫生成本

导致病人穷困的现象。

5 该注释使用“国家合作医疗制度”的首字母缩略语NCMS。严格而言，国家合作医疗制度并不是一项保险制

度。在该制度下，个人必须首先为其享有的所有医疗服务支付费用，然后在病期结束后根据符合资格的上限要

求报销相应费用。

31

农村居民实行以家庭为基本单位的自愿参保。参保强调程序民主、公开化和透

明化。

将风险统筹和筹资的行政管理级别由乡镇一级提高到县级。该措施对于建立可

应对大型疾病的医疗基金具有重要意义。

此外，政府还投入大量基金用于基础设施建设和农村地区卫生专业人员的培训

（温，2008）。

参保情况

根据卫生部2009年的统计数据，到2009年底，全国已有近3,000个县 – 即全国

约94%的人口 – 参加了新型农村合作医疗保险。该数字代表新型农村合作医疗保险

已覆盖8亿多农村居民。在全国20个省内，新型农村合作医疗制度覆盖了全部的农村

人口。

筹资水平

个人缴费、集体协助和政府补助构成了新型农村合作医疗制度的主要筹资来源。

在新型农村合作医疗制度启动阶段，中央政府建立专项拨款，按照每参保人10元的

标准为农村居民提供补助。同时，地方政府资助和农民个人缴费标准不得低于人均

10元。2006年，中央政府增加了对农村地区，特别是中西部农村地区的补助力度。

同时，专项拨款的覆盖面已经扩大到超过70%的农村人口所在城市以及6个试点省份

– 即辽宁、江苏、江西、福建、山东和广东。地方政府和家庭（参保单位）的缴费

额也分别提高到人均最少20元和人均最少10元。在2008 – 2010年期间，政府对新

型农村合作医疗保险的补助由人均40元上升到人均120元。相应的，人均筹资额也从

50元上升到130元。

与城镇地区医疗保险项目相同的是，农村地区医疗保险项目的人均支出也实现

增长 – 在2003年（新型农村合作医疗制度开始实施的年份）到2005年之间，卫生

支出增长15.9%，医疗保险支出增长45.3%（请见上文表2，该表体现了农村和城镇地

区的人均支出情况）。2005年，人均保险支出占卫生支出的52.8%，而这一比例在2003

年的时候还仅为42.1%。农村地区卫生支出情况的巨大改善得益于新型农村医疗保险

制度的实施，2006年时，农村地区人均医疗保险支出（289元）仅占农村人均收入

（5,025元）的5.7%（卫生部，2008）。这一现象表明，医疗保险，特别是新型农村

合作医疗保险，正在为改善城乡卫生保健不平衡做出积极贡献。

保险覆盖和医疗保障

自21世纪初，关于新型农村合作医疗保险的覆盖范围和如何区分医疗保障优先

次序的争论从未停止过。Li（2004）认为新型农村合作医疗制度应以大病为主，因

为大病往往是导致农村人口贫困的主要原因。Siu等人（2006）却不同意，他认为新

32

型农村合作医疗试点应在低筹资水平的基础上力争实现基本持续的卫生服务的更广

覆盖。此外，Yip等人（2005）倾向于一种折衷方案，即农村医保覆盖范围既应包括

昂贵的大病医疗卫生服务，还应涵盖低成本的常规基本卫生服务。

试点项目推广过程中共实行了四种不同方案。第一种方案的保险范围包括住院

治疗和门诊服务。家庭医疗储蓄账户或社会统筹账户用于支付定点医疗卫生机构的

门诊服务费用。符合报销标准的医疗卫生支出按照20 – 40%的比例予以报销。报销

上限为100 – 200元。第二种方案的保险范围包括住院治疗和昂贵的门诊服务。这

种方案设置了具体的自付额和报销上限，其中住院治疗费用的报销比例高于门诊服

务费用。第三种方案的保险范围包括住院医疗、昂贵的门诊服务和部分其它类型门

诊服务。这种方案所实行的家庭医疗储蓄账户可支付一般性病症和非严重疾病的治

疗费用。第四种方案的保险范围仅包括定点医疗保健机构的住院医疗。此外，部分

试点方案的保险范围还包括年度体检和针对分娩过程的固定补助。

大部分试点方案均根据医疗卫生机构的类型及其使用的技术和设备设置自付额

和报销上限，其中自付部分从100元到900元不等，报销上限为1,000 – 50,000元。

部分试点方案规定了固定的报销比例，而其它方案则根据支出水平确定不同的报销

比例。

社会统筹与行政管理

广泛资金统筹仍旧是新型农村合作医疗制度的一大问题。各地县级政府负责管

理新型农村合作医疗制度的筹资和参保情况。这种做法有效改善了保险基金的财务

状况，降低了更多农村人口的疾病风险，而这一点恰是过去农村合作医疗保险实行

公社筹资过程中的一个薄弱环节。

与城镇居民基本医疗保险不同的是，新型农村合作医疗保险以家庭为基本参保

单位。从行政角度而言，以家庭作为基本参保单位比城镇居民基本医疗保险以个人

为基本参保单位更易管理，且可以实现更好的风险统筹。此外，新型农村合作医疗

保险实行自愿参保。这可以鼓励老年人为其多代同堂的大家庭购买保险，而家庭规

模较小的年轻人则可以选择不加入医保。但目前尚未有任何关于多代同堂家庭逆向

选择影响的经验性证据。

县级风险统筹是实现理想的省级统筹的最佳中间步骤。这对于改善各县公平以

及实现规模效益（降低行政管理费用）具有重要意义。同时，在与供方订立医疗服

务协议过程中，这种做法还可以提高买方购买力。2009年，卫生改革计划要求在2020

年前实现省级统筹。

33

管理服务

2004 – 2007年期间，中央政府共投入94亿元，用于建设和翻新20,000多所农

村卫生服务中心。这一做法对于恢复自经济改革导致新型农村合作医疗制度崩溃以

来便被忽视的农村医疗卫生基础设施具有重要意义。同时，中央政府还额外投入12

亿元用于培训200多万名农村医疗卫生人员。此外，中央政府还在继续实施农村医疗

卫生人员援助项目。国家中西部地区21省的自治区市开展协助项目，由自治区市的

一、二级医院为县和乡镇的医疗卫生服务中心提供医疗协助。培训和医疗协助项目

将能够提高这些地区管理队伍和医疗卫生人员的专业水平，继而能够提高农村卫生

服务的水平、标准和质量。尽管目前还没有准确的统计数据，但已可以明确的是人

力资源投入对于恢复已近崩溃的农村医疗卫生网络具有关键意义。

卫生部关于新型农村合作医疗制度的研究重申，有必要加强农村医疗卫生机构

管理，并控制不断提高的医疗卫生费用。目前，国务院正致力于加强对农村医疗卫

生人员的职业培训和能力建设，更加严格地监控卫生服务行为。

保险基金来源和使用

如上文所述，新型农村合作医疗保险基金的主要来源分别是各级政府补助、社

会/集体援助和参保人共付部分。除政府对每名参保人的补助外，中央政府还承诺投

入27亿元用于基础设施建设。2007年，新型农村合作医疗保险的医疗基金总额已达

430亿元，其中110亿元来自中央政府，210亿元来自地方政府，96亿元来自农村人口，

另外6亿元来自社会。在2003 – 2007年期间，新型农村合作医疗制度共为9.2亿件

个人病例提供保险覆盖和医疗保障，提供成本为590亿元。仅2007年一年就为4.5亿

件个人病例提供保险覆盖和医疗保障，提供成本总计350亿元（卫生部，2008）。到

2008年和2009年，病例数量和支出总额继续上升，同时，卫生服务应用水平也有所

提高。总体而言，自2003年开始实施新型农村合作医疗制度以来，农村人口获得和

使用卫生服务的状况得到大幅改善（亦可见中国卫生政策[2010]2号文件：改革中国

公立医院体制）。

管理保险基金

新型农村合作医疗制度共有三种管理体系。约有94%试点方案建立了归卫生部管

理的合作医疗管理中心，2%建立了归人力资源和社会保障部管理的社会保险核算与

审计中心，另外4%建立了商业保险机构。在卫生部管理体系中，医疗保险基金由县

级财政部门和合作医疗管理中心负责管理。与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基

本医疗保险的基金管理类似，新型农村合作医疗保险的收入和支出核算也是单立的，

并使用特殊账户管理保险基金。所有政府补助和农村居民缴纳的收入均转入特殊账

户。县级卫生部门负责监控所有支付给定点医疗卫生机构的款项。这些费用往来必

须经过县级合作医疗管理中心批准。收入支出单独核算、密切监控和透明度是管理

保险基金的基本原则。

34

4. 城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险：比较评价

个人财务负担

20世纪80年代，大部分企业的劳保保险和部分单位的公费医疗面临严重的财务

困难，难以继续支付医疗卫生机构的服务费用；相应地，许多个人不得不自行支付

医疗服务费用，从而带来了严重的财务风险。而城镇职工基本医疗保险建立之后，

医疗卫生机构可与卫生服务供方直接合作，因此消除了违约风险。虽然城镇职工基

本医疗保险的保险覆盖和医疗保障水平可能低于此前实行的公费医疗和劳保保险制

度，但直接向供方统一支付费用以及更高水平的风险统筹使得城镇职工基本医疗保

险的财务安全性远高于过去的保险制度，在过去，出现困难的企业无法向职工提供

保障。

为了减轻个人财务负担，大部分地区建立了补充自愿医疗保险制度。这类保险

可为超出城镇职工基本医疗保险报销上限的医疗卫生费用提供保障。此外，政府部

门还给予政府工作人员（公务员）一定医疗补助。以上这些做法可确保城镇职工基

本医疗保险参保人所享受的医疗保障水平不低于过去的公费医疗。就住院治疗而言，

普通个人的保险覆盖和医疗保障再加上补充保险之后基本等同于过去公务员享受的

相应待遇。在镇江，Liu和Zhao（2006）发现人们加入城镇职工基本医疗保险之后，

其个人自付费用反而提高了。然而，自付费用的再次分配却似乎有利于弱势群体：

首先，能够在城镇职工基本医疗保险内部实现更公平的成本分摊；其次，有利于控

制成本，提高城镇居民整体受益范围。与此同时，医疗保险有可能产生一些非必要

服务的供方（提供方诱导性）需求，因此会增加医疗卫生总体成本。然而，医疗保

险毕竟可报销参保个人所有医疗费用（符合报销要求）的70%。尽管诱导性需求会导

致总体医疗卫生成本增加（和被转嫁），参加城镇职工基本医疗保险的个人自付费

用仍远低于未加入保险个人的自付费用（Liu等人，2008）。

由国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组开展的一项国家评价（Liu等

人，2008年）发现，城镇居民基本医疗保险参保人群的慢性病患者比例要高于新型

农村合作医疗保险的参保人群或未参保人群，同时低于城镇职工基本医疗保险的参

保人群（图6）。

35

与其他参保人群相比（包括城镇职工基本医疗保险参保人群），城镇居民基本

医疗保险参保人更可能会寻求医疗服务（图7）。在关于地区和个人情况的后续研究

中亦得出了类似结论（Lin等人，2009）。尽管研究期较短，相应数据有限，但初步

分析仍可证明城镇居民基本医疗保险改善了医疗服务需要人群的服务享用水平。

图 7：患病时寻求医治的人口数量（单位：万）

图 6: 慢性病患者人数 (每1万人)

来源: Liu et al. 2008.

城镇居民

基本医疗

保险

城镇职工

基本医疗

保险

新型农村

合作医疗

制度

未参保

来源：Lin 等人，2009年

城镇居民

基本医疗

保险

城镇职工

基本医疗

保险

新型农村

合作医疗

制度

未参保

35

由于城镇居民基本医疗保险未设立个人医疗储蓄账户，严重疾病的治疗费用（大

部分为住院费用）需要由社会统筹账户支付。约有20%的城镇无业人口（特别是老弱

人口）患有慢性疾病，该比例远高于14.6%的国家平均水平。然而，个人医疗储蓄账

户或社会统筹账户的保障范围均不包括门诊医疗卫生服务费用。慢性疾病患者因而

有可能选择（能够报销的）住院医疗服务，长此以往将导致医疗服务效率降低，成

本提高。因此，相应政策应予以改进。

获得和使用卫生服务的公平性

与过去的公费医疗和劳保保险制度相比，城镇职工基本医疗保险将受益范围扩

大到各级收入、各类工作和各种健康状况的人群，从而改善了卫生资源的公平性和

可用性（Liu等人，2002）。在过去的劳保保险体制下，每家企业均各自设立医疗保

险。医疗保险的保险覆盖和医疗保障水平取决于员工的企业地位，工作岗位的不同

最终导致了医疗保障的整体不公平。城镇职工基本医疗保险却与之不同，在该体制

下，同一地区内所有用人单位可享受类似的受益范围。一项针对1,200名个人的调查

显示，在城镇职工基本医疗保险体制下，低收入人群享受的住院医疗服务有所增加，

同时，不同机构、不同收入水平和不同工作岗位职工间的公平性已有所提高（Li等

人，2002）。

部分地区的政府部门还建立了补充医疗保险计划。对于政府部门职工而言，这

些补充医疗保险所提供的补助连同城镇职工基本医疗保险的保险覆盖和医疗保障大

概相当于过去公费医疗制度所提供的保障（Li等人，2006）。然而，城镇职工基本

医疗保险的保障水平仍旧存在不公平性。不同工作单位和不同收入群体所享受的医

疗保障和服务亦有所不同。Li及其同事（2001）在报告中指出，高收入人群更可能

会选择三级医院就诊，而低收入人群则倾向于寻求社区和初级医疗机构中收费较低

的服务。最近的一项研究显示，社会统筹账户与个人医疗储蓄账户的合并削减了低

收入人群和老年人的门诊服务量，其原因在于门诊服务会更容易扣光个人医疗储蓄

账户中的资金（Liu等人，2006）。

从历史角度而言，城镇职工基本医疗保险的医疗公平性比过去的公费医疗劳动

保险制度有所提高。分别在镇江和淄博开展调查研究的Liu等人（2002）和Li等人

（2001）在报告中指出，城镇职工基本医疗保险提高了不同收入水平、不同工作岗

位和不同健康状况参保个人之间的公平性。

由于试点测试时间较短，关于城镇居民基本医疗保险公平性的证据比较有限。

尽管如此，不同收入群体间医保获取使用状况不平衡的现象仍比较明显。Li（2008）

在报告中指出，在城镇居民基本医疗保险的参保人中，收入越高的群体享用的门诊

医疗服务越多，收入越低的群体享用的住院医疗服务越少。

加入城镇职工基本医疗保险的就业人员和加入城镇居民基本医疗保险的无业人

员之间也存在严重不平衡现象。城镇职工的医保筹资水平（每人1,100元）几乎是基

36

本医疗保险制度筹资水平（每人236元）的五倍。对于城镇职工基本医疗保险参保人

而言，在其符合报销要求的医疗支出的赔付报销比例为67%，而城镇居民基本医疗保

险受益人的报销比例远低于该水平。此外，就住院医疗服务的人均日成本而言，城

镇职工基本医疗保险也要明显高于城镇居民基本医疗保险。

造成这些不平衡现象的原因是多方面的。首先，城镇居民基本医疗保险的参保

人多是儿童、学生、老年人和无业人员，他们的购买力水平较低。筹资水平较低便

会导致保险覆盖和医疗保障相对薄弱。第二，城镇居民基本医疗保险试点项目坚持

低水平起步原则，以确保试点工作稳步推进。筹资水平的逐步提高可便于服务范围

的不断扩大。第三，为了限制财务风险，项目起步阶段的政府补助额度也相对较低。

然而，医疗卫生事业的健康发展可证明投资的有效性，诱导投资额提高。中央政府

于2008年宣布卫生投资额翻番，同时鼓励地方政府比照执行。这将缩小城镇职工基

本医疗保险和城镇居民基本医疗保险在保险覆盖和医疗保障水平方面的差别。

农民工医疗保险状况令人担忧。目前，农民工人均收入为966元，仅略高于全国

平均收入水平（1,750元）的一半（国家统计局，2007）。尽管农民工的城镇居民基

本医疗保险缴费基数固定为当地平均工资的60%，但仍旧成为一项严重负担，且与此

同时，农民工所能享受的保险覆盖和医疗保障仅相当于加入城镇职工基本医疗保险

的全职职工的60%。2010年，政府出台相应政策，旨在提高农民工医保的可转移性和

公平性。上海和广州亦宣布选择性措施，根据该措施，农民工可根据劳动市场需求

及其在当地市场的服务年限获得当地户口（居住状况证明），进而提高医疗服务受

益水平。

成本控制

城镇职工基本医疗保险试点期间，需方控制是控制成本的主要途径。这些控制

手段包括个人医疗储蓄账户、相对较高的自付额（约为当地平均工资的10%）和相对

较低的报销上限（约为当地平均工资的四倍）。然而，中国和新加坡的相应证据均

显示需方控制并没有取得特别有效的成果（请见Yip和Hsiao，1997）。

根据第三次国家卫生服务调查数据制作而成的表3详细说明了自1993年起不断

上涨的医疗卫生服务费用。在1998年（城镇职工基本医疗保险刚刚建立）至2003年

期间，每名参保人单次门诊就医成本从80元上涨至155元，增长近两倍（增长比例小

于未参保人，其单次门诊就医成本从44元上涨至94元）。同时，住院医疗费用也经

历了类似增长，参保人住院医疗费用从2,770元上涨至4,623元，而未参保人则从

1,477元上涨至3,214元。

37

表 2：1993-2003年间门诊就医与住院医疗费用变化情况

（单位：元，价格经通胀调整）

每次门诊就医费用 每次住院费用

参保人 未参保人 参保人 未参保人

2003 155 94 4,623.00 3,214.00

1998 80 44 2,770.00 1,477.00

1993 62 41 1,930.0. 1,139.00

增长率 (%)

1998-2003 93.8 113.6 66.9 117.6

1993-1998 29 7.3 43.5 29.7

来源：卫生部，第三次国家卫生服务调查，2004年

不断上涨的医疗费用在部分程度上可归结于与医保相关的诱导需求。在按服务

付费的支付制度下，供方往往倾向于提供非必要的（和必要的）医疗卫生服务。无

论参保个人的身体状况是否会更为健康，他们的财务状况至少会如此。这些参保个

人期望且接受了更多来自收费更高的三级医院的医疗卫生服务。与之不同的是，未

参保人大多为无业人员、老年人、学生和少年儿童，他们的期望值和支出水平则相

对较低。

在实施城镇职工基本医疗保险之前的五年中（1993 – 1998年），公费医疗和

劳保保险参保人的平均门诊就医费用上涨了29.0%，同时未参保人上涨7.3%。而在实

施城镇职工基本医疗保险之后的五年中（1998 – 2003年），参保人平均门诊就医

费用上涨了93.8%，同时未参保人上涨113.6%（与此同时，住院医疗费用也经历了类

似增长）。可见，在实施城镇职工基本医疗保险之前，参保人的医疗费用增长率高

于未参保人，而实施之后的情况却恰好相反，这一事实表明城镇职工基本医疗保险

可能对抑制卫生成本通胀具有一定作用。但该结果还需进一步的调查证实。

其它相关研究亦得出类似结果。在镇江，医疗卫生费用通胀率由医疗改革之前

（1995 – 1998年）的33%下降至改革之后（1998 – 2001年）的12%（Zheng, 2004；

Lin, 2004）。在针对镇江市第一人民医院开展的调查中，Zheng（1997）指出，医

疗改革之前（1990 – 1994年），医院收入增长率为31.2%，但改革之后（1994 – 1995

年）的增长率却仅为5.2%。南通的调查结果与之类似——Chen（2001）在结论中指

出，劳保保险制度下参保个人（非城镇职工基本医疗保险未参保人）的住院医疗费

用是城镇职工基本医疗保险参保人的两倍；与此同时，在深圳进行特殊检查的费用

已降至上年水平的九分之一（Shen, 1996）。欲明确这些相互关系和发展趋势，还

需开展更多调查研究。

1998年，城镇职工基本医疗保险开始在全国范围内实施。自此，城镇职工基本

医疗保险的实施范围和保险机构的权利迅速扩大。供方控制已开始成为抑制医疗成

38

本的主要途径。控制方式之一便是建立药品、卫生服务和医疗技术、设备目录。此

外，其它供方控制方式则着眼于供方付费机制。这些付费机制包括总额预算制、按

住院日付费、按病种付费和按人头付费。由于仅有20%的医院选择其它付费制，按服

务付费仍旧是主流的付费方式。尽管如此，Ma等人（2008）和Wu等人（2008）的调

查结论却显示按病种付费的方式能够改善卫生服务质量，降低医疗卫生费用，缩减

住院时间，控制医疗卫生费用的不合理增长。6

参保人满意度与服务使用

与过去的公费医疗和劳保医疗制度相比，城镇职工基本医疗保险的参保个人满

意度有所提升。在过去的保险体制下，参保个人需要在接受卫生服务时先行支付相

应费用，然后再申请报销。而在城镇职工基本医疗保险体制下则由医疗保险局直接

向医疗卫生机构支付医疗费用，从而减轻了被保险人的行政负担和财务风险。

Guan等人（2004）和Dong等人（2008）对成都、葫芦岛、杭州和苏州四地的医

疗保障开展了相关研究。总体而言，他们发现城镇职工基本医疗保险所提供的医疗

卫生保障水平低于过去实行的保险制度。对于住院服务而言，参保个人未察觉到两

种保险制度之间的差别。而就门诊服务而言，参保个人所察觉到的差别却相对较大。

按照城镇职工基本医疗保险所采用的“板块式”付费模式，慢性疾病的门诊治疗费

用需要由个人医疗储蓄账户支付，而通常情况下，账户中的资金却不足以支付连续

治疗费用。在杭州、苏州等经济发达地区，城镇职工基本医疗保险采用“直通式”

付费模式，依靠补充医疗保险抵消较为沉重的财务负担，同时，这些地区的用户满

意度也相对较高。

城镇职工基本医疗保险设立了合并统筹账户。由于门诊服务的保障水平较低，

合并统筹账户的方式也许会降低门诊服务需求。但目前的经验性证据还不足以证明

结论是否确凿。在镇江和南通开展的城镇职工基本医疗保险使用情况的研究显示，

保费成本分摊并没有影响基本医疗服务的需求。城镇职工基本医疗保险建立以来，

门诊就医数量大幅提高。同样，需要医疗服务但却没有就医的参保人比例亦从1994

年（城镇职工基本医疗保险建立之前）的1.9%下降至2001年（城镇职工基本医疗保

险建立之后）的0.4%（Zou, 2002）。在南通就城镇职工基本医疗保险和过去保险制

度进行比较的过程中，Chen（2004）指出门诊就医或住院医疗情况未有不同。其它

相关研究显示，城镇职工基本医疗保险对于服务使用情况的控制更为严格。例如，

关于上海两家医院的研究报告显示，实施城镇职工基本医疗保险以来，门诊就医月

平均数量下降60%，同时急诊需求增长20%（Dong等人，2004）。在大庆和牡丹江，

Deng（2004）发现在新的医疗保险制度下，老年人的卫生服务需求有所减少。

6《世界银行关于供方付费方式的政策说明》介绍了更多关于新型付费方式设计和影响的信息。

39

医疗保险基金的使用

医疗保险基金正面临一项新的挑战：随着医疗保险基金的不断增长，结余规模

相对过大。如图8所示，医保基金累计结余已从1998年的9.8亿元（相当于7.5个月的

服务付费）上涨至2007年的2,411亿元（相当于20个月的服务付费）。

个人医疗储蓄账户并非造成这些过多结余的主要原因。2003 – 2006年期间结

余规模的增长水平远远高于个人医疗储蓄账户内基金的增长水平。同期，社会统筹

账户与医疗保险基金的比率亦从56.6%上升至61.5%。

究竟是何原因造成过多结余的积累？首先，在制定保费数额时，初步测算相对

保守，因此，医保实际保险覆盖和医疗保障往往低于保费收入。第二，由于社会统

筹水平较低，保险基金难以精确地承担和管理风险。此外，医疗保险基金的管理也

相对保守，从而限制了保险覆盖和医疗保障水平的提高。

过去，倒闭或破产企业退休职工的参保资格一直是个问题。该问题通过为其一

次性缴清10 – 15年保险费的方式得以解决。该部分基金由政府拨款、企业剩余资

产以及职工个人医疗保险账户提供。除此之外，目前在保职工还为这部分退休职工

所享受的保险覆盖和医疗保障提供资金。

从比较角度评价医保制度

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为包括农民工在内的所有城镇

居民提供医疗保险覆盖和医疗保障。在强制参保制度下，逆向选择并非主要问题，

构成问题的反而是实施强制参保，因为个人和企业必须首先明确参保资格，保险制

度方能发挥作用。财务困难个人和企业往往不会自愿加入医疗保险制度，而政府则

难以识别这部分个人和企业，无法强制其加入保险。基于此原因，部分城镇居民没

有医疗保险，从而无法享用医疗保险制度所提供的基本卫生服务。对安全网络而言，

强制参保比较可取。另一方面，强制实施所带来的高额行政成本（城镇居民基本医

疗保险的强制参保亦会如此）以及提供医疗服务所需的巨大额外支出（强制推行新

型农村合作医疗制度亦会产生同样后果）也会阻碍强制参保制度的实施。因此，至

少在短暂时间内，自愿（而非强制）参保可作为一项折衷方案。但就长期而言，则

有必要制定与之不同的解决方案。

自愿参保所引发的逆向选择有助于提高保险基金的“保底线”，但会相应产生

巨大的社会成本。同时，诱导需求也是一个问题 – 开具非必要医疗服务或高价药

物处方会产生额外供方需求。诱导需求与供方付费制度密切相关，在相应付费制度

下，供方可根据提供的医疗服务数量和成本以及销售的盈利药品数量获得酬金。同

时，参保个人亦会诱导相应需求 – 例如，参保个人往往不考虑成本效益或临床疗

效，而仅从个人声誉角度出发选择收费较高的三级医院就医。无论是供方诱导需求

还是患者诱导需求，这些道德风险均将导致医疗卫生成本攀升。

40

由于个人医疗储蓄账户（MSA）能够限制个人医疗卫生支出，协助患者更好地认

识自身行为并承担行为后果，因此可以从个人医疗储蓄账户方面解决道德风险的问

题。但另一方面，个人医疗储蓄账户存在固有的不公平性。贫困和患病个人往往会

很快用尽账户内基金，而相对富足和健康的个人却能保持账户盈余。考虑到世界各

国的相应经验，以下问题应予以考虑：

通过强化个人责任控制医疗卫生成本成效有限且意义不大。医疗卫生成本数额

大，难预测且难管理 – 即使最谨慎节俭的人也无法对其进行有效管理。

医疗卫生成本与个人收入无关。由于个人为医疗储蓄账户缴纳的部分为固定比

例的收入，高收入个人往往能迅速积累充足存款，可支付大部分医疗卫生费用；而

低收入个人的基金累积速度则相对缓慢，即使常规医疗卫生需求也会将其医疗储蓄

账户迅速耗空。

对于高收入个人而言，医疗储蓄账户可作为合理避税手段，进而假借“健康”

之名被用作消费性支出（温泉疗养、度假以及退休后活动）。作为向大众提供医疗

卫生服务的手段之一，依靠医疗储蓄账户的策略功用已逐渐退化。

对于患有慢性疾病的个人而言，其个人医疗储蓄账户往往很快便会耗空，而此

后每年他们还必须自行支付几乎全额的医疗费用。

低收入个人可能会被迫放弃常规医疗卫生服务，而长此以往，只会导致更高额

的治疗费用。

作为提供给参保个人的独立保险产品，个人医疗储蓄账户的运转会产生高额行

政费用。

除个人医疗储蓄账户外，社会统筹账户（SPA）是城镇职工基本医疗保险的另外

一个重要组成要素。使用这两种账户进行理赔处理的过程非常复杂且会产生高额行

政费用。另一方面，这两类账户的功能也不尽相同。个人医疗储蓄账户协助个人储

蓄一定的医疗卫生费用，并要求其承担行为后果和卫生资源使用责任。社会统筹账

户可为需要接受广泛高价医疗服务的个人降低相应财务风险。

尽管城镇职工基本医疗保险的医疗保险基金存在一定结余（请见表8），但问题

是何种结余规模才是合理的。医保基金结余的原因是多方面的 – 基金使用效率和

效益较低、保险费用相对保险支出较高或（如同城镇职工基本医疗保险）保险覆盖

和医疗保障水平相对较低。判断基金结余是否达到合理水平须考虑到各类因素。与

高收入者相比，数额等于理赔金额2%的保费相对于低收入者而言是一笔更大的支出，

因此，当低收入人群认为保费筹资水平“过高”时，高收入人群也许并不这样认为。

由于城镇居民基本医疗保险的筹资水平低于城镇职工基本医疗保险，其保险覆盖和

医疗保障水平也会相对较低。

41

卫生补偿方案的具体内容究竟由何决定？目前，关于卫生服务的保险精算分析、

临床疗效评估、有效性和成本效益都不是决定因素。而财务可持续性以及与过去公

费医疗和劳保医疗制度的相似性却是确定补偿方案内容的主要考虑因素。政府的目

标是为所有人口提供基本医疗卫生服务。因此，未来对医疗卫生保障项目进行修改

时必须纳入其它考虑因素，尤其是包括孕产期保健、疫苗接种和体检在内的预防性

医疗卫生服务。同时，作为积极的预防性措施，医保还需要将“与生活方式相关”

的疾病纳入保险范围，这些疾病，特别是癌症、中风、心脏病、糖尿病、慢性肺病

和部分类型的损伤和中毒病症，现已成为导致城镇和农村人口死亡的主要原因（卫

生部，2008）。

由于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度

分属不同部门管理，且保费和筹资水平也各不相同，因此它们的保险覆盖和医疗保

障便缺乏可转移性。同时，各省、地区、市、县所实行的医疗保险制度也无法转入

其它地区。当个人的就业和居住情况发生改变时往往会产生失去保险覆盖和医疗保

障的风险。因此，进一步深化改革医疗保险过程中应在地区层面实现城镇职工基本

医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的并轨，从而实现各种

保险制度之间的相互转移，确保参保个人不间断地享有保险覆盖和医疗保障。

42

5. 中国和经济合作与发展组织（OECD）各国医疗保险体系的对比

中国的医保体系由三部分构成 – 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗

保险和新型农村合作医疗保险制度 – 此外，还有用于为贫困人口提供补充支持的

医疗援助（MA）项目。从医保体系的四个不同组成部分出发，中国正在参照加拿大、

荷兰、瑞典、韩国、日本和新加坡等OECD7各国经验，向覆盖全民的基本医疗保险体

系迈进。

OECD 各国医保模式

表4列举了部分特定国家的人口数量、国民生产总值和医疗卫生支出。日本、瑞

典和加拿大的医疗卫生体系为公费筹资，而新加坡的医保基金则主要来自个人医疗

储蓄账户的自付部分（与中国的城镇职工基本医疗保险类似）。荷兰采用了若干医

疗保险体系共存的竞争模式。韩国实行全民医保，仅在短短12年内便从383家医疗保

险公司缩减至单独一家。这些国家的相关经验可为中国考虑未来的医疗改革提供有

用观点。

表5概括总结了上述国家医疗保险体系的关键特征（基于Marchildon, 2004）。

7 OECD，即经济合作与发展组织，是一个自发性的国际贸易和信息共享组织，其成员多为高收入国家，其中

包括西欧、北美的大多数国家。在东亚地区，其成员包括日本、新加坡、韩国和中国台湾。目前，中国正在讨

论加入该组织。

表 3：人口数量、国民生产总值和医疗卫生支出

2006年人口数

量（单位：百万）

2005年人均医

疗卫生支出（单

位：国际元）*

2005, 2006年人

均GDP（单位：

国际元）

2005年医疗卫

生支出占GDP

百分比 (%)

2005年政府医

疗卫生支出占

医疗卫生总支

出百分比 (%)

中国 1,32

8.50

315 7,740 4.7 38.8

加拿大 3

2.6

3,419 34,610 9.7 70.3

荷兰 1

6.4

3,187 37,580 9.2 64.9

瑞典 9

.1

3,012 35,070 9.2 81.7

韩国 48.1 1,263 23,800 5.9 53

日本 128 2,498 33,150 8.2 82.2

新加坡 4

.4

1,140 31,710 3.5 31.9 来源：国际卫生组织：http://www.who.int/countries/en/和世界卫生统计年鉴2008

* 表中国际元是指按购买力平价（PPP）调整后的美元数额。吉尔瑞 – 卡密斯元，又称国际元，是在特定时间内的美国与美元具有相同购买力的假设货币单位。

43

表 4：国家医疗保险体制概览

医疗卫生体系 筹资 医疗卫生保障 医疗服务供方 医院付费方式 医务人员付费方式

中国

城镇职工基本

医疗保险，城镇

居民基本医疗

保险，新型农村

合作医疗保险，

医疗援助

用人单位/职工

缴费；个人缴

费；政府补助

针对定点医疗

卫生机构的药

品、卫生服务和

医疗技术/设备

目录

公共、国有和私

营（营利性和非

营利性）医疗卫

生机构

明细支出预算，

按服务付费；总

额预算；按病种

付费；按人头付

费

工资

加拿大

省级/区域医疗

保险；用人单位

提供的个人保

险

税收；个人保费

支付；用人单位

/职工缴费

医院、医务人员

和诊断服务；住

院期间的规定

用药

私营（营利性和

非营利性）医疗

卫生机构；全科

医生

总额预算 按服务付费；工资、

按人头付费和按服务

付费的混合支付体系

荷兰

国家医疗保险；

强制性疾病基

金；自愿补充医

疗保险

个人缴费；政府

基金

一、二、三级医

疗服务；核准药

物

非营利性私营医

疗卫生机构和少

数公立大学医

院；全科医生

诊断相关组付费

方式；诊断治疗

综合付费体系

按人头付费；按服务

付费；工资

瑞典

国家社会保险；

国家医疗保险；

有限的个人医

疗卫生保险

税收；用人单位

缴费

维护个人尊严、

保障最低需求

和社会共济的

医疗卫生原则；

成本效益原则；

药品保障方案

公共医疗卫生机

构；私人卫生中

心；全科医生

总额预算；设有

上限的按病种付

费；初级医疗服

务按人头付费

工资；工资、按人头

付费和按服务付费的

综合付费方式

韩国

医疗援助，医疗

保险（国家医疗

保险）

用人单位/职工

缴费；个人缴

费；政府补助

医疗服务；诊

断、医药或医疗

用品；住院和门

诊医疗；牙科保

健；健康检查

私营医疗卫生机

构；全科医生

住院治疗采用诊

断相关组付费方

式；非卧床类医

疗服务采用基于

资源的相对价值

支付体系

按服务付费

日本

社会保险，健康

保险；长期医疗

保险

用人单位/职工

缴费；政府补助

医务人员、医院

和诊断服务；药

品

非营利性私营医

疗卫生机构和少

数公立大学医

院；全科医生

诊断相关组和按

服务付费的混合

付费方式

按服务付费；工资

新加坡

保健储蓄，保健

双全计划，保健

基金，乐龄保健

用人单位/职工

缴费；政府补助

医务人员、医院

和诊断服务和

其它

公共和私营医

院；私营诊所；

全科医生

按服务付费 按服务付费

来源：基于Marchildon, 2004

加拿大

加拿大实行以公共筹资为主要筹资方式的医疗卫生体制，医疗服务由私营（营

利性的和非营利性的）和公共医疗卫生机构提供。医保受益范围覆盖所有加拿大公

44

民。加拿大共拥有13种（省级和区域）单一支付方的全民医疗卫生体系，可向参保

人提供各类必要或必须的医疗服务，其中包括医院、医务人员和诊断服务（联邦政

府《加拿大卫生法》对此做出了详细定义）。这13种医疗卫生体系在筹资、行政管

理、提供模式和公共医疗卫生服务范围等方面存在显著不同。税收 – 包括所得税、

消费税和公司税 – 是联邦政府、省和区域层面医疗卫生筹资的主要来源。部分省

内的医疗卫生保险费还可作为额外的筹资来源。在医疗保险基金中，公共筹资和私

人筹资各占70%和30%，其中私人筹资主要来自个人自付部分和职工的私人保险。联

邦政府的医疗卫生专项拨款按照人均标准划拨到各省和行政区域，而省级或区域资

源的分配部分则按照人口数量或总额预算筹资法由卫生部划拨到区域卫生管理部

门。区域卫生管理部门自行决定向医疗卫生机构分配资源和支付费用的方法，在此

过程中，总额预算法往往是最为常用的资金提供方式。按服务付费的支付方式多用

于支付医务人员费用，但有部分省采用的是工资、按人头付费和按服务付费的混合

支付方式。为了确保服务质量，医疗卫生机构可在自愿基础上通过加拿大卫生服务

鉴定委员会（非政府机构）作相应资格鉴定。医疗专业人士，包括医务人员，由医

疗行业内监管机构进行监管。

荷兰

荷兰医疗保险体系拥有三大组成部分：(1) 用于支付特殊医疗费用的国家医疗

保险；(2) 针对低收入人群的强制性疾病基金和大部分基于自愿的私人医疗保险；

以及(3) 自愿补充医疗保险（Exeter等人，2004）。医疗保健在绝大程度上通过公

共和私人保险项目筹资。国家医疗保险的保障范围覆盖所有公民。其费用来源于就

业人口的个人缴费或税收/社保费用。疾病基金收入主要来源于用人单位和职工缴

费、政府拨款和私营部门缴费；而对于自愿保险而言，保费则是主要的筹资来源。

在医疗卫生服务提供方中，非营利性的私营医疗卫生机构所占比例超过90%，剩余部

分为公共大学医院。初级医疗、医院医疗和专业医疗卫生服务均在保险覆盖范围内，

药品的报销额度由经过对药效做出对比之后的平均价格决定。荷兰使用“双重预算

体系”，采用与风险相关的按人头付费方式为上述三类保险提供资金，这三类保险

负责与医疗服务供方就预算以及医疗服务质量、数量和价格进行协商。医疗供方付

费与其绩效密切相关，2005年，荷兰开始采用诊断相关组类型的综合付费体系。支

付医务人员相关费用时根据其医疗实务和专业采用多种支付方式，包括工资、按人

头付费和按服务付费。经过资格认证的医疗卫生机构按照合同提供规定的医疗服务，

所有医疗专业人士由医师执照颁发机构负责监管。目前，关于合并不同保险体系以

及逐渐向私人医疗保险过渡的争论正在进行中。

瑞典

瑞典的医疗体系主要通过税收和医疗/社会保险进行筹资，其中，医疗/社会保

险的资金主要来源于用人单位缴费。保险覆盖范围涵盖所有公民。医疗卫生服务主

要由公共机构和私人医生提供（Glenngard, 2005）。省级议会则负责医疗保健的提

供工作。尽管基本或必要医疗服务的定义尚未形成，但其重要程度可根据维护个人

45

尊严、保障最低需求和社会共济的文化原则和成本效益原则确定。然而，患者必须

支付所有的药品费用。不同的省级议会在支付供方费用时采用不同的支付方式，大

部分省级议会采用总额预算法向医院和初级保健机构支付费用，同时还有少数省级

议会采用带有支出上限的按病种付费法支付部分服务费用，采用按人头付费法支付

初级保健费用。医疗专业人士的酬劳主要以固定工资的形式提供，同时私营医疗供

方则采用工资、按人头付费和按服务付费的混合支付体系支付专业员工费用。

韩国

国家医疗保险计划的建立对于韩国由拥有多家医疗供方和保险公司的分散式卫

生保健行业过渡到覆盖全民、单一支付方的全面综合体系具有关键性意义（Lee,

2003）。韩国国家医疗保险体系遵循三项基本原则：强制性保险覆盖，个人缴费与

个人收入挂钩，医疗保障与个人缴费无关（Shin, 1998）。国家医疗保险体系分为

针对贫困人口的医疗保障和针对在职人口的医疗保险。同样，医疗保险也被划分为

就业人口保险方案和个体经营者保险方案。韩国曾设立保险协会管理医疗保险（最

初韩国曾拥有380多类医疗保险）。保险筹资来源包括职工缴费以及用人单位缴费和

政府补助。就医疗服务供方付费而言，中央政府计划采用预期支付方式替代按服务

付费的支付方式，包括针对住院治疗采用诊断相关组付费法，针对无需卧床类医疗

服务采用以资源为基础的相对价值支付体系。由于医疗卫生提供体系主要由私营供

方控制，医疗支出正在不断攀升，导致国家医疗保险体系赤字不断累积。直到最近，

政府仍未在监控或监管医疗服务供方方面有所作为，但随着政府承担的医疗卫生成

本不断增加，这种放任自流的态度正在发生改变。

日本

与韩国国家医疗保险制度不同的是，日本拥有两项基本保险制度：(1) 针对就

业人口的社会保险；和(2) 针对其他人口的国家医疗保险制度。上述保险制度的筹

资来源为用人单位和职工缴纳的保费。同时，政府亦会给予国家医疗保险制度一定

补助，以确保两项保险在保险覆盖和医疗保障方面标准一致。此外，日本于2000年

开始实施长期保健保险制度，为老年人口提供协助。其保险基金一半来自政府，另

一半来自40岁以上个人。日本的医疗卫生服务供方主要是非营利性私营医院和全科

医生，此外还有部分政府直接资助的公共和大学医院。门诊服务费用采用按服务付

费法支付，住院治疗费用则采用按日付费和按服务付费的混合支付方式。在私营诊

所中，医务人员付费采用按服务付费的方式，而在医院工作的医务人员的费用则以

工资方式支付。与韩国医疗保险制度相同的是，日本的医疗卫生服务质量保障也曾

相对缺乏（Arai和Ikegami，1998）。最近，日本已开始实施第三方医院评价，以确

保其提供的医疗卫生服务质量（Imai，2002）。

46

新加坡

城市国家新加坡拥有430万人口，其中70万为外国人口。新加坡的医疗保健收入

仅占国民生产总值（GDP）的3.7%，其中的34.0%来源于公共筹资（2004）。上述比

率甚至低于主要发达国家相应水平的一半。新加坡政府并未采用经合组织标准测量

医疗卫生支出，亦未公布计算细节，因此无法对统计数据进行比较。其基本医保政

策依靠个人责任、社区支持和政府发挥的“协助保持基本医疗卫生服务的可承担

性”职责8。医疗卫生保障亦属于中央公积金（CPF）的组成部分，该基金是一项用

于购买住房、养老金、人身保险和教育的强制性储蓄基金。该基金覆盖范围涵盖所

有新加坡公民及永久居民。作为新加坡社会安全网，该基金是一项免税且具有利息

收益的储蓄制度。中央公积金包括两项由政府管理的医疗卫生筹资计划：保健储蓄

和保健双全计划。职工和用人单位均需向保健储蓄计划缴纳费用，基金则留存用于

支付个人及其家庭的未来住院费用。政府免征该部分储蓄的利息所得税，并采用高

于商业利率的最低利率。保健储蓄仅可支付住院治疗费用，门诊医疗、牙科保健、

正常分娩和整容手术并不在保障范围之内。保健双全计划则针对医疗成本超过自付

额的情况提供大病保险。保健双全计划保费因参保人年龄的不同而有所变化，且81

岁以上人口不得加入该计划9。对高收入个人而言，在附加医疗保障计划基础上变化

而来的康保双全计划需要个人承担更高额的自付费用，但其保障项目也更为灵活，

如享受公共医院的私人病房，以及在私营医院接受住院治疗等。报销金额和规则均

由政府制定。目前，新加坡仅有约一半的人口参加了保健储蓄（45%）和保健双全计

划（54%）；但即使对这部分人群而言，门诊保健服务（癌症治疗除外）亦不在保障

范围之内。但在公共医院的住院治疗费用中，政府补助比例高达80%10，同时政府设

立了部分提供低价医疗服务的公共诊所，但医疗服务的提供者多为初级人员。此外，

政府还通过医疗基金提供安全网，但该基金并非政府授权建立。该基金由一家非捐

助性质的慈善基金会资助，可接受个人资助申请。其提供的保健服务数量和质量均

取决于基金的支付能力和支付意愿。就供方付费而言，新加坡通常采用按服务付费

的支付方式。与韩国和日本相同的是，新加坡也正在推行医疗审计和质量保障工作。

筹资、统筹、保险覆盖及设计方案的形式

在OECD国家中（不包括美国和新加坡），筹资的基本原则是，个人按收入缴费

（有能力支付的金额），病人按需享受服务（治疗的需求）。其目标是为各收入阶

8 政府政策请见www.moh.gov.sg /mohcorp/fcfinancing.aspx?id=104；Michael Barr（新加坡）已就比较工作的困难

性做出说明，请见《亚太地区卫生政策比较》（Robin Gauld 编辑）。Maidenhead: Open University出版社，2005，

146-173页。 9 2007年，新加坡30岁以下人口的年保费金额为33美元，70-80岁人口为615美元。81岁以上人口只能享受乐龄保

健/乐龄保健补充计划提供的长期保健服务，40岁以上人口需向这两项保健计划缴纳保费（保费将从保健储蓄中

扣除）。《亚洲卫生保健体系》，作者Yasuo Nakada（新加坡），Masako Ii编辑，东京大学出版社，2009，35-66

页，语言：日文。 10 政府补助水平取决于病床等级。如患者选择六张病床以上且没有空调设施的开放空间，则可获得金额为住院

治疗费用80%的政府补助。而如果选择私人病房，则没有补助。

47

层、各年龄段、居住在各地的居民提供公平的医疗卫生服务。为实现此目标，政府

通过税收筹资或社会医疗保险（SHI）等方式实施风险统筹，实现财富的贫富转移。

原则上，以税收为基础的筹资体系应该是实现这些目标的捷径，因为中央政府

需要对全民负责。然而，税收筹资却往往受到医院公有制以及低效预算制度的影响。

此外，由于税收融资会随着政府政策变化和经济波动而不断改变，因此尚缺乏稳定

性。对中等收入国家而言，全民平等参保的目标与实际预算之间的失配往往会导致

稀缺资集中在城镇医院，从而损害了农村地区的利益。

源于德国的社会医疗保险（SHI）模式以各职业团体、企业或地理区域内的团结

互助原则为基础。在该模式下，无论成员的收入水平或疾病风险如何，个人均需要

缴纳固定比例的收入。受援助者则享受按家庭人头计算的保险计划。尽管所有社会

保险计划（亦称“疾病基金”）的保障水平基本相同，但各保险计划的保费水平仍

将存在差异。政府设立中央统筹基金以来，这些差异方开始缩小，在该机制下，拥

有更多的低风险参保人（主要是年轻人）的保险计划需要为中央统筹基金缴纳费用，

而拥有更多高风险参保人（老年人）的保险计划则由中央统筹基金提供支持。在日

本，随着政府通过总体收入为那些低收入个体保险划拨补贴，这些差异也在逐渐缩

小。这种综合体系可以作为中等收入国家实现全民参保的一种模式。日本已经迈出

了第一步，即在每项社会健康保险计划中建立风险统筹，实现收入转移。第二步便

是逐渐缩小不同社会医疗保险计划的报销范围和保费水平之间的差距。

社会医疗保险存在部分严重缺陷。首先，保费与税收相比更具累退特征，其原

因在于社会医疗保险总是征收相同比例的收入作为保费，即使针对低收入人群亦是

如此。如果作为保费扣除基础的收入金额设有最高上限，这种累退特征将更为明显

– 且最高上限水平越低，累退特征越明显，德国（35,000美元）与日本（100,000

美元）便是这种情况。法国、比利时等部分国家并没有规定具体的扣缴上限。第二，

如果保费不从工资中扣除，则征收保费所引发的行政管理费用将远远高于税收。第

三，也是对中等收入国家而言最为严重的缺陷，工作不稳定者和个体经营者可能选

择不参加社会医疗保险，或在参险时不准确申报收入水平。在泰国，政府仅向拥有

稳定工作的人口提供社会医疗保险，同时使用一般性收入为其他人口的医疗卫生服

务提供资金。这种做法与中国建立三套保险制度的模式非常相似。尽管日本已经实

现了社会医疗保险体系的风险统筹和财富再分配，但该国目前却仍面临一些结构性

问题。

日本社会医疗保险的补助和交叉补助

日本现行的社会保险制度于1922年通过《卫生保险法》时开始实施，最初，保

险范围仅限于蓝领工人，或人口总数的3%。日本建立该社会保险制度的动机与德国

在19世纪末期的情况相同，都是为了解决劳动力市场的动荡，提高工业生产力。当

时，大型公司的职工参加以企业为基本单位的社会管理医疗保险（SMHI），而小型

48

企业的职工则由政府管理医疗保险（GMHI）提供保障。政府管理医疗保险后来逐渐

成为日本规模最大的保险计划，政府在各保险公司中发挥引导作用。11

日本社会保险的发展可划分为两个阶段：扩大保险覆盖范围阶段和均衡保障水

平阶段。在第一阶段中，军队是保险覆盖范围扩大的驱动力。20世界30年代，随着

日本侵华战争不断升级，日本军方开始担心应召入伍者的身体状况，后来顾虑范围

又扩大到妇女分娩健康。由于当时日本大部分人口生活在农村地区，日本军方尤其

希望能够改善农村人口的健康状况。当时，日本通过开设医疗卫生机构的形式，在

每个市区提供国民医疗保险（CHI）。这些努力取得了积极成效。在达到鼎盛时期的

1943年，70%的日本人口都加入了医疗保险。在二战战后混乱局面逐渐平息之后，主

要政党在竞争执政过程中主张建立一个福利国家。因此，卫生部提高了对国民医疗

保险的补助水平。平均收入较低的市区和政府管理医疗保险均获得更多补助，补助

比例为医保支出的13%。1961年，日本最后一个医保未覆盖市区也建立了国民医疗保

险项目，自此，逐渐实现全民医保的进程正式完成。12

第二阶段，即1961年至今，各保险计划在保障水平方面的差异已逐渐缩小。虽

然当时日本已实现全民医保，但在保障范围方面，各保险之间仍存在巨大差异：就

业人员无需承担共付保险金，而个体经营者和就业人员家属则需要承担50%的共付保

险金。从1973年开始，所有70岁以上人口无需支付共付保险金，国民医疗保险参保

人和就业人员家属的共付保险金比例也降至30%，且对于所有保险类型而言，每月共

付保险金均不得超过300美元。中央政府给予国民医疗保险额外补助，以弥补免征老

年人共付保险金的损失。

然而，随着1973年爆发的“石油危机”，日本经济增长速度开始放缓。为了抑

制医疗成本，日本政府于1984年重新向就业人员和老年人征收共付保险金。自此，

除70岁以上老人和3岁以下儿童之外，所有参保人的共付保险金比例均提高至30%。

老年人的共付保险金比例为10%，但收入高于平均水平的老年人除外：对于收入超过

平均水平10%的老年人而言，其应承担的共付保险金比例仍为30%。对于少年儿童而

言，共付保险金比例为20%，但部分市区已将少年儿童免缴保险共付金的年龄上限提

高至15岁，15岁以下人口无需缴纳任何保险共付金。月共付保险金上限制度仍旧采

用；但对于超出上限的部分，仍需要征收1%的共付保险金，具体金额取决于收入水

平，从354美元至1,500美元不等。对于连续数月支出额较高、拥有一名以上高支出

家庭成员和需要接受昂贵的慢性疾病治疗（如肾透析）的参保人而言，政府将额外

降低其共付保险金上限。

日本的社会医疗保险也面临一些威胁。目前，非正式就业人员的数量正在不断

增加。尽管这部分人口应该参加由当地市政府管理的国民医疗保险计划，但仍有部

11

公共行业职工由互助协会（MAA）提供相应保障，该保险制度与社会管理医疗保险比较相似。 12

日本中央政府根据国民医疗保险参保人的平均收入水平按比例提供补助。该规定一直沿用，因此，如果政

府平均补助比例为50%，则富裕市区的补助比例仅为40%，而贫穷市区所接受的补助金额可高达医疗支出的

80%。

49

分人会认为保费过高或无力承担保费而未加入保险。还有一部分人可能虽已加入保

险，但却没有支付保费：目前国民医疗保险计划的参保人（占总人口的30%）中约有

10%未交纳保费。

其它形式的医疗筹资

私人医疗保险（PHI）亦可以通过多种方式发挥作用。它可以替代（如美国、德

国和荷兰）、补充（如加拿大通过私人医疗保险对公共筹资体系未能覆盖的药品和

牙科保健予以补充）或增补（如英国和澳大利亚）公共筹资体系。从概念角度而言，

私人医疗保险的优点取决于自由市场的体制结构，而自由市场则应重点关注贫困人

群，从而提高公共预算的使用效率，减轻其压力。然而OECD国家中的私人医疗保险

却存在如下问题：

难以向已经患病或极易产生高额医疗费用的人群（如糖尿病患者或曾患癌症的

人群）提供保险覆盖。

作为公共体系的替代方案（且在德国缺乏相应的监管，或在荷兰，私人医疗保

险与公共筹资体系具有同等地位13），私人医疗保险的参保者多为健康或富裕人群，

即能够通过其它方法以较低保费获得金融保护的人群。对美国而言，私人医疗保险

是其实现全民医保的主要障碍：向那些患有慢性疾病或低收入人群提供医疗保障将

导致健康和富裕人群的保费（税收）水平上升，保障水平下降。

作为公共筹资体系的增补，私人医疗保险针对保障服务创建了双层体制。由于

公众强烈抗议享有生命抢救服务过程中的不公平现象，且提供急诊或癌症治疗保障

将产生高额成本，私人医疗保险的保障范围通常仅限于常规手术。

在日本和韩国，当参保个人接受住院治疗或首次诊断为癌症时，私人医疗保险

将体现为现金支付的形式。由于现金保障与医疗服务类型无关，因此此种类型的私

人医疗保险对于公共筹资体系而言不具备补充作用，且该种保险也无法促使建立专

供私人医疗保险参保人使用的医疗机构。这种医疗机构或许并不能得到较好发展，

其原因在于日本和韩国存在向医务人员送礼的习俗，与私人医疗保险提供的正式支

付费用相比，医务人员可能更乐于接受礼品。日本私人医疗保险的蓬勃发展主要得

益于美国向日本施加压力，要求其开放市场：由于当时的人寿保险行业已经存在大

量日本国内公司，市场已经饱和，日本便将私人医疗保险市场留给外国公司经营，

且经营时间长达十年。该时期结束后，国内公司纷纷涌入，市场开始具有竞争性。

目前，已有三分之一的成年人购买私人医疗保险以作为其唯一的医疗保险产品使用，

且其中有许多人通过支付额外保费的方式选择接受现金保障。

13

在德国，如果个人选择参加私人医疗保险，则55岁之后便不得退保（2000年制定相关立法）。这种做法可防

止年轻人在患病风险较低的时候选择私人医疗保险而随着年龄增大却转为加入公共保险体系。此外，德国私人

医疗保险必须针对所有年龄或所有现存身体状况的人口征收相同比率的保费。

50

医疗储蓄账户（已在上文中予以论述）在中国、新加坡、南非和美国得到广泛

使用。

保险基金统筹与合并

在全球范围内，目前存在多种统筹保险基金的途径。如日本曾在1983年建立了

单一统筹基金，用于平等承担多个保险公司的成本。该单一统筹基金承担了70%的医

疗成本（Ikegami, 2006）。德国采用了第二种模式，根据相应的风险以追溯的方式

调整保险统筹的支付额。荷兰采用了第三种模式，即对保费或支付比率进行调整。

在该模式下，由收入水平决定的缴纳金统一支付到风险均等的基金中，该基金的数

额相当于保险收入总额的50%。而保费则取决于社区平均水平。第四种模式则是在国

家层面（如瑞典和英国）或在地区或省级层面（如加拿大和哈萨克斯坦）建立保险

统筹。由于分散经营已经在中国有较长的历史，这种模式可以作为一种临时模式在

中国实施。

在统筹基金方面，并不存在“正确的”或“最好的”安排，对于决策者而言，基本

出发点便是要充分理解现有的机制安排。理论和实证均已表明，实施改革过程中应

尽量降低保险统筹的分散程度。各国实现这一目标的实际途径大相径庭。统筹可根

据现有时间的长短而采取两种不同方式。就短期而言，卫生行业应对各支付方的风

险池进行比较，并制定风险调整机制。在此过程中，监管框架和监督能力必不可少。

通过这种方式可以提高公平性，更好地分散风险，并鼓励购方不断改进采购方案。

最终，这将为所有支付方建立一个单一的虚拟风险池。这些机制在技术上都是可行

专栏 1：捷克共和国风险调整改革

捷克于2003年颁布一项法律，要求对医疗保险的国家支付部分实现完全统筹。所有保费应根据参

保人年龄（以36岁为界）和性别按人头在各保险公司之间进行重新分配。保险公司应上报每月募

集的保费以及参保个人的数量和年龄结构。国家为经济状况稳定的公民支付的保险费用应直接存

入保险公司和卫生财政部监管的账户中。账户经理负责根据实际参保人数量及其年龄/性别构成

计算每位“标准”参保人的总收入（保费+国家支付部分）和每家保险公司的收入。保费的重新

分配通过保险公司和特殊账户之间的一次性支付实现，在此之后数天内，各保险公司在募集保费

和收入方面的差异将不再存在。保险公司的数据由保险公司代表组成的特别工作组或医疗卫生部

门负责核查。各保险公司可根据重新分配结果数据追踪竞争对手的报告数据。

由于预期风险调整体系无法预测收入情况的所有变化因素，因此该保险制度便针对高支出病

例采用治疗后部分偿付的机制（2003年颁布的法律亦规定了确认参保个人医疗费用的标准方法）。

如果保险受益人的年治疗费用达到上限，即参保人人均医疗费用的25倍，则对于超过上限的费用

部分，保险公司可获得80%的补偿。用于向高支出病例提供补偿的预付款将根据历史数据分配给

不同保险公司。由实际费用决定的差距将在上一年度的财务状况发布之后每年调整一次。2005年，

享受高支出病例补偿的参保人数占总人口的0.2%，作为高支出病例补偿在不同保险公司之间进行

重新分配的保险基金为基金总额的5%。

来源：世界银行，2010。

51

的，且在上文提到的OECD国家（如日本、荷兰、德国）和捷克共和国（请见专栏1）、

摩洛哥等中等收入国家中，拥有多家保险公司的保险体系都建立了此类机制。

52

各国通过建立一项再分配基金，在风险调整的基础上为不同保险公司配置基金，

从而在多个保险统筹中建立一项虚拟的单一保险统筹。捷克保险体系的经验非常具

有教育意义。捷克在改革过程中对整个保险统筹进行再次分配（从而实现了风险保

护范围的最大化），同时降低了竞争保险公司根据风险选择确定的保障水平。

专栏2所论述的追溯式风险调整因素会降低保险公司管理医疗服务和医疗费用

的积极性。因此，必须以谨慎的态度采用相对追溯式风险调整，给购方提供控制成

本的机会。捷克共和国所采用的便是影响程度较小的追溯式风险调整因素。

其他一些国家虽然拥有多项公共医保基金，但也正在推广统一监管制度以实现

不同基金管理规则的一致性。例如，摩洛哥于近期建立了一项统一医疗保险监管机

构，黎巴嫩正在计划协调统一不同公共基金的支付制度。

另外一些拥有多项公共医保基金的中等收入国家，包括波兰（14项基金合并为1

项）、吉尔吉斯共和国（22项合并为7项）和突尼斯（7项合并为1项），正在推行基

金合并，以降低行政管理的复杂程度和相应的费用（Langenbrunner，2005；世界银

行，2008）。

官僚主义也是医疗保险的障碍，原因在于不同的政府部门负责管理不同基金。

每个国家需要做出的决定往往是社会保障部或卫生部（抑或其它部门）是否应该将

多项基金纳入一个管理机构之下。

就长远而言，中国可能会考虑建立一套统一的单一统筹体系，为所有居民的核

心一揽子服务提供资金。目前，英国、瑞典、挪威、加拿大和阿曼都在采用这一模

式。该模式能够减少管理费用，并在服务的购买和使用过程中提高保费的杠杆效率。

全面的单一统筹过程存在技术和政治方面的阻碍，因此必须缓慢地推行这一进

程。智利在医疗改革方面（包括在15年之内实现资金统筹（专栏2））取得的成功比

专栏 2：智利公共筹资改革

1985年，智利开始实施激进的卫生体系改革以及养老金结构改革。通过改革，智利将保险和

金融行政管理职能从卫生医疗服务的公共提供的职能中分离出来，并建立了国家医疗基金

（FONASA）。国家医疗基金的筹资来源包括一般性税收（为贫穷人口提供缴费补助）和针对公

共及私营正式行业工作人员征收的7%工资税。改革旨在将所有公共卫生筹资体系合并为一项单

一基金，以减少公共行业的重复性工作，并建立战略采购机制。国家医疗保险将卫生部筹资体系

（通过一般性税收筹资）和面向正式工作人员的公共社会保险计划（于1985年废除）合并在一起。

通过20世纪90年代中期的后续改革以及2004年的法制改革，国家医疗保险已经成为智利最重要的

保险公司，参保人数将近国家总人口的80%。国家医疗保险负责募集和统筹所有用于卫生事业的

公共收入，并使用该部分收入购买公共和私营医疗供方的医疗卫生服务。由于实现所有资源的并

轨是一个复杂的技术和政治过程，国家医疗基金改革已经开展了10多个年头。

来源： Baeza与Packard, 2006。

53

较罕见。吉尔吉斯共和国在12年的时间内完成了社会医疗保险和普通收入基金的统

筹，但实现过程完全得益于捐助方，包括世界银行长期以来的压力。

治理在统筹不同基金过程中具有重要作用。世界银行在名为《强制性医疗保险

治理》（2008b）的一项研究中通过智利、哥伦比亚、爱沙尼亚和荷兰的案例研究介

绍了相应的指导原则。研究举例说明了有效管理强制性医疗保险体系所需要的治理

类型。“医疗筹资优良实践”部分分析了医疗保险在智利、哥伦比亚、哥斯达黎加、

爱沙尼亚、吉尔吉斯共和国、斯里兰卡、泰国、突尼斯和越南九个国家内取得成功

发展的促成因素（世界银行，2008a）。“医疗筹资再思考”部分讨论了国家医疗保

险（NHS）、社会医疗保险（SHI）、以社区为单位的医疗保险（CBHI）和个人自愿

医疗保险（PVHI）成功实施的促成条件（世界银行，2006）。

《强制性医疗保险治理》（世界银行，2008b）反映出关键治理因素相关信息的

缺乏，而关键治理因素将可以影响医疗保险基金的作用。该研究就保费、医疗保障

和保险覆盖规则展开了大量讨论，但对于监督委员会、规章制度、监管、审计和责

任制等影响绩效和自我纠错的重要因素，讨论篇幅却相对较少。表6在该研究基础上，

总结概括了影响保险基金治理和责任制的主要因素。

表 5：医疗保险关键治理因素

因素 特征

连贯的决策结构 1、 医疗保险目标必须与每家保险体系管理机构的决策权力和能力一致。

2、 所有医疗保险机构均拥有常规风险评估和管理策略。

3、 控制和管理医疗保险机构的成本合理、适当。

利益相关方参与 4、 利益相关方在医疗保险实体的治理机构中拥有有效话语权。

透明度与信息 5、 医疗保险目标的定义正式、明确。

6、 医疗保险依靠职责清晰、设计合理的机构及法律框架。

7、 信息、披露和透明度规则均井井有条。

8、 保护参保人是对医疗保险实体的最低要求。

监督与监管 9、 关于遵循、实施和制裁医疗保险监督行为的规则定义明确。

10、医疗保险实体的财务管理规则得到明确定义和实施。

11、医疗保险体系的结构适应当前的监督和监控要求。

一致性与稳定性 12、医疗保险体系的主要品质非常稳定。

来源：世界银行，2008b

在案例研究和其它全球经验的基础上，该研究重点介绍了实施治理和责任制原

则的成功实践。此外，研究还介绍了关于治理安排重点的有用信息，治理安排的重

点取决于医疗保险基金的类型（单一统筹基金还是多项竞争基金并存）和医疗保健

服务供方的相应职能。保险公司的数量尤为关键。在存在多家竞争保险公司的情况

下，外部监督可较少关注效率和管理，而重点关注消费者保护、包容性以及通过反

垄断行为保护竞争机制。相反，在仅存在单一保险公司的国家中，外部监督应确保

服务的完整性、质量以及生产力。另外一个影响因素便是供方和支付方之间的关系。

54

供方代表加入决策机构所能起到的效果取决于两者之间是敌对还是合作关系。如果

医疗供方直接受雇于保险公司，监督职能应旨在解决公众服务和劳动规章问题，而

对于供方独立运营的国家而言，治理机制需要发挥的作用则是确保价格和付费机制

的透明度。

OECD国家的供方付费模式

在OECD国家中，作为公共医保受益者的患者向医疗服务供方支付的费用由政府

负责监管。为了对该部分付费实施监管，政府部门与医疗服务供方开展常规化协商，

并辅助以各类相关数据，对各项调整进行评估。在筹资体系以社会医疗保险为基础

的国家中，付费体系较为发达，筹资和提供过程完全分离。而实行以税收为基础的

筹资体系的国家则长期采用内部总额预算制。付费体系不仅决定医疗服务的价格，

还决定付费条件，如仅限于向符合特定标准的病人提供治疗等。因此，付费系统最

终决定了患者的补偿方案。由于规章制度只有在强制执行的前提下方可发挥作用，

为了监控相关规章制度的履行情况（并在必要的情况下予以处罚），必须建立相应

的组织机制审查偿付要求或审核供方绩效。

在按病种支付医疗费用的情况下 – 例如采用诊断相关组（DRG）付费法，严格

按照规章制度实施监控尤其重要。其原因在于该付费方式与按服务付费的方式相似，

偿付要求会详细列出提供的所有医疗服务，而这种做法可导致医疗舞弊。医疗服务

供方有可能根据收费最高的诊断相关组，而不是适合诊断和治疗的相关组计算患者

的医疗费用。此外，该收费方式还有可能导致治疗不足的现象。为了实现利润最大

化，医疗服务供方将有可能在接收患者并诊断其疾病之后仅向其提供护理服务，然

后随即准许患者出院。此外，由于医疗费用按照住院次数收取，医疗服务供方还有

可能在办理出院之后再次接收同一病人入院，以最大限度地提高收入。因此，保险

公司必须对比每家医院的诊断相关组构成，审核医疗记录，并核对再次入院的情况。

在实施诊断相关组付费法等支付方式之前，必须确保医疗数据及医疗服务的质量。

针对不同保险公司的所有病人实行统一的支付体系有诸多好处。首先，计费效

率得到提高。这也是拥有多个支付方的美国与拥有单一支付方的加拿大相比，其成

本要高很多的原因所在。第二，统一支付使得参与各类保险计划的所有病人均获得

同等对待，因为医疗服务提供者在提供同种服务时会获得同等数额的医疗费。第三，

由于医疗保健费用等于价格乘以相应的数量，限制价格便相当于限制总费用。第四，

由于医务人员和医院对于支付方法的变化非常敏感，他们的行为会因费用方案规定

的修改而产生变化。相反，在存在多个支付方的情况下，医疗服务提供者可以通过

重点关注其保险计划覆盖最多类型的服务、拥有最少的限制性收费条件的病人，实

现收入最大化。这些病人的铺张标准会逐渐成为行业标准，对公共支付体系造成较

大压力。

在OECD国家中，医疗资本投资或者作为保险公司的经常成本间接支付给供方，

抑或自来单独筹资来源。日本、美国和韩国均采用第一种方式，即允许医疗服务供

55

方将医疗费用盈余投入资本资源。而在德国和法国，资本投资则由当地政府单独拨

款。这种方式有助于更有计划、更为高效地配置核磁共振成像设备等医疗资源，但

亦有可能造成资本设备投资不足以及等候名单过长等问题。

付费体系可通过控制保险方案和医疗服务供方（包括医务人员以及医院服务、

药品和设备）之间的货币流动在连接服务提供体系和筹资体系的过程中发挥重要作

用。因此，尽管日本存在多家医保支付方，但整个医疗保险体系却采用单一的付费

体系。由于所有保险计划均提供一致的医疗保障，因此可以确保医保公平性，同时，

由于不同保险计划和医疗服务供方之间不需要开展单独协商，因此行政管理成本亦

可以有效缩减。

医疗费用报销根据医疗服务类型确定，但住院治疗费用除外，大约有一半的普

通医院病床采用按病种付费和按日付费的混合支付方式。日本在全国范围内实行统

一的医疗费用和价格。大学医院和诊所的医疗费用和价格完全相同，且不再根据各

地区生活成本活工资的差异进行调整。这种做法表面上似乎并不合理，但却有助于

实现医疗卫生工作者的平均分布，其原因在于：虽然在城镇地区大型医疗中心工作

的医院工作人员未能获得更高的收入，但医务人员却宁愿以降低酬劳水平换取在这

种环境中行医所带来的职业满足感。另一方面，对于农村地区的医院而言，如果医

院工作人员工资水平较低，那么只要付出较高的报酬便可吸引他们前往新工作岗位。

日本与美国的情况恰恰相反，在美国，城镇地区医疗中心的专家往往会获得更高的

报酬。

此外，日本严令禁止差额收费（收取未列支费用）和额外收费（在单次治疗中，

除清单之上的服务或药品外，还提供未在清单之中的服务或药品）。一旦出现上述

情况，所有医疗费用，不仅仅是差额部分以及未在保险范围内的服务费用，均须自

行承担。唯一的例外是“肯定列表”列出的各项医疗服务，“肯定列表”中包括拥

有更多便利设施的病房的额外收费以及仍在开发之中的新技术。日本所实施的禁令

可防止医疗服务供方收取过高医疗费用。新技术的普及应用必须以被收录在“肯定

列表”中为前提，冠状动脉支架植入术即是如此。医疗服务供方的其它收入来源仅

限于向公共医院提供的补助以及不属于规定保障范围之列的服务项目，如整容手术

等。这些补助有助于医院提供定价低于成本的高科技治疗服务。日本医保体系的成

本可通过宏观层面和微观层面的报销管理予以控制 – 中国亦可考虑采用该成本控

制模式（请见专栏3）。

56

建立该体系分为以下几个步骤：

首先，在宏观层面，政府应每隔两年确定适用于整个医疗行业的调整比率。所

有医疗服务和药品的价格均在调整之列。在该过程中，日本财务省往往要求降低价

格，而日本医学会（JMA）却往往游说政府提高价格，同时，厚生劳动省（MHLW）负

责提供相关数据和专业技术。由于医疗服务和药品的使用数量基本保持不变，因此

政府制定的全行业调整率将决定下一财年的医疗费用支出总额。此外，四分之一的

医疗总支出由政府的一般性收入提供，因此必须适时制定全行业调整率，以计算得

出下一年度的预算。

第二，根据市场价格调查结果对付费体系确定的药品价格进行调整。政府通过

实地检查药品批发商帐簿的方式对现行药品价格开展调研。由于分销商之间的相互

竞争，政府通常发现分销商的价格往往低于保险公司所制定的药品价格。随后，政

府将对药品价格进行调整，使其体现为成交量加权平均市场价格。在日本，药品亦

属于医疗保险的保障范围，约有一半的处方通过医院药房或诊所进行配药。除此调

查之外，对于销量超过厂商预期的新药以及上次价格调整之后面世的无品牌药品而

言，其价格也将单方面下调。以上因素均导致了药品价格的下降，而节省下来的成

本将作为额外基金用作调整医疗服务的费用。基于以上原因，日本药品支出在医疗

费用总支出中的比例已经由1981年的39%下降至2005年的21%。而目前中国药品支出

在医疗总支出的比例仍高达42%。

专栏 3：中国可建立与日本类似的国家医疗费用方案

1. 作为实现标准化医疗保障和医疗实践的第一步，中国应制定一套国家医疗费用方案，方案应

列出每个医疗程序的相对价值（价格）。

2. 选取即使最贫穷社区的新型农村合作医疗保险亦可承担的核心医疗服务。

3. 用于将相对价值转换为人民币数额的换算系数应体现生活成本和工资水平，同时还应做相应

加权处理，以确保人民币价值能够成为医务人员和其他医疗卫生工作人员选择前往农村地区

工作的激励因素。

4. 所有城镇职工基本医疗保险均可扩大核心服务范围，但它们不得建立替代性费用方案，不得

私自更改相对价值。

5. 中央政府不应向已扩大核心服务范围的城镇职工基本医疗保险（如杭州的城镇职工基本医疗

保险）提供补助。

6. 中央政府必须建立高层委员会，该委员会最好为国家发改委的下设机构，同时委员会负责建

立并定期修改国家费用方案以及相对价值和换算系数。该委员会将制定一套诊断相关组类型

的付费体系，并明确规定实施该付费体系的条件。

7. 省级政府须建立相应的省级高层委员会，负责确定并修改本地区医保方案所覆盖的核心服

务。

8. 中央和省级高层委员会所作决定应对外公示，且公示内容应采用普通大众能够理解的语言。

9. 中央政府必须针对费用方案涉及服务的报销条件执行相应的指导方针。省级政府必须建立相

应组织，负责监控指导方针的履行情况，同时，该组织有权对违反规定的医疗服务供方实施

处罚。

来源：作者

57

药品支出调控未达到预期的原因在于新药的不断问世。新药价格往往通过评估

药品创新程度、有效性以及比较美国、德国、法国和英国的同类药品价格予以确定。

医疗设备价格亦采用类似方式制定和调整。

第三，医疗服务费用将在第一、二步骤所确定的预算范围之内进行单独调整，

不再采用全行业调整率作为转换因数。对于使用量大幅增加的医疗服务而言，其费

用亦将大幅下调。例如，在2002年的收费方案调整中，头部核磁共振检查费用由原

来的160美元下调为110美元。在两年一次的费用调整中通过付费体系的微观管理控

制成本有效减弱了高科技设备的普及应用所产生的费用增长。尽管核磁共振检查费

用已经下调，但却并未影响此类设备的普及应用，原因在于费用的下调促进了低价

核磁共振成像技术的发展。因此，通过适当的价格控制，技术进步亦有助于医疗费

用的下降。

上述二、三步骤由厚生劳动省的中央社会保险医疗协会负责实施，该协会由供

方、支付方和学术领域的代表共同组成。在价格调整的前一年，厚生劳动省将对医

院和诊所的财务状况开展调查，单独的医疗费用调整将根据调查结果开展：如果某

一特定类型的医疗机构（急症或长期医院、诊所）盈利水平高于其它机构，则由其

提供的医疗服务费用将有可能下调。此外，厚生劳动省还将对偿付数据开展调查，

以估算每种医疗服务的使用量，在此基础上便可计算得出医疗费用调整的相关影响，

而其净效应便应等于已达成一致的全行业调整率。

服务提供体系

对于英国等采用税收筹资体系的国家，其公共医院倾向于独立经营，由其绩效

决定收入水平。在衡量医院绩效过程中，根据类似于诊断相关组的分组体系及其质

量标准的完成情况对住院数量做加权处理，而非根据上一年度的预算数额确定。对

于绩效水平较低的医院，其上层管理人员将被免职，而医院则继续营业。医院资产

始终归国家所有。

在以社会医疗保险为基础的国家中，公共医院的比例相对较高 – 如德国和法

国的大部分医院均为公立医院。但同时也有公共医院所占比例较低的国家，如韩国

和日本。几乎所有国家的医院都在医疗效率和责任方面面临越来越大的压力，但初

级医疗诊所的压力却相对较小。即使在实行税收筹资的国家中，诊所也逐渐归医生

个人私有，并由医生与政府或医疗保险签署合同。目前，医务人员倾向于集体行医，

而在日本和韩国，几乎所有的医务人员都是单独工作。

6. 中国卫生体制的政策影响

由于人口众多、地理位置分散、区域经济发展不平衡，至少就短期而言，在中

国实行单一的医疗保险体系难以确保医疗服务获取的公平性。目前，中央政府采取

58

的是注重实效的发展途径 – 制订总体的医疗保险政策、原则和指导方针，由地方

政府各自分散实施。医疗保险体系的关键部分通过试点测试和试验，并结合评价国

际经验予以确定。

中国目前的医疗保险体制是一个同时面向就业人员和无业人员（城镇职工基本

医疗保险和城镇居民基本医疗保险）以及城镇人口和农村人口（城镇职工基本医疗

保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险）的混合体系。与荷兰和日

本相同，用人单位/职工缴费、个人缴费和政府补助构成了这些医保制度的主要筹资

来源。由于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保

险的筹资水平不同，相应的医疗保障水平也有所不同；日本通过政府补助的方式实

现了两种不同医保制度保障水平的标准化。标准化的医疗保障有助于提高民众获得

和使用医疗服务的公平性。

国务院的目标是建立一个覆盖全民的基本医疗保险体系。尽管医疗行业内公共

医疗服务供方和私营供方共存，但公共医疗卫生机构却是中国医疗卫生服务提供系

统的核心。这与加拿大、韩国、日本和新加坡的情况截然不同。按服务付费是中国

普遍采用的供方付费方式，而在其他国家中则采用各自不同的支付方式，从而能够

更有效地实现供方成本控制。

国务院关于向城镇居民提供城镇居民基本医疗保险的决定为围绕供方补助和需

方补助展开的争论提供了最终结论，使得政府的医疗保险支出实现制度化。这一过

渡将引起医疗卫生提供体系和监控机制的进一步改革。尽管关于两者的争论仍在进

行之中，筹资方式上的突破将对中国卫生体系的发展，尤其是全民基本医疗保险体

系的建立产生深远影响。

合并不同医疗保险项目

随着近期医疗卫生改革的推进，中国正在快速向全民医保的方向迈进。这完全

是一个切实的、可以实现的目标，并且可以在现有的城镇职工基本医疗保险、城镇

居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及医疗援助项目的基础上实现。每个

保险项目均覆盖一个特定团体，结合在一起便构成了覆盖全民但仍旧分散的保险体

系的基础。就短期而言，根据特定群体的社会经济特征和人口学特征对医疗筹资体

系进行细分是合理的，与此同时，一个覆盖范围和医疗保障更为均匀的全民基本医

疗保险体系正在建设之中。

以收入和社会地位为基础的细分可以确保在每个群体内部获得和使用医疗服务

时具有一定程度的公平性（横向平等）。但不利方面便在于不同收入和社会团体之

间的不公平（纵向不公平）。细分同时也削弱了社会保险的风险统筹能力。目前，

国务院正在通过向城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险提供补助的方式

解决纵向不公的问题，但是这些补助所能起到的作用非常有限。纵向公平只能通过

合并医疗保险体系中的分散组成部分实现。

59

在合并过程中，城镇居民基本医疗保险可以与其它三项医保项目建立有效连接。

城镇居民基本医疗保险之所以能够发挥这种作用，原因在于：其筹资和医疗保障水

平介于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险之间；与城镇职工基本医疗

保险具有相同的行政结构；其目标覆盖人群与医疗援助的目标人群有所重叠；与其

它三类医保项目具有众多的相同体制特征。

合并城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险在社会统筹的行政管理结构、

医疗服务管理、定点医疗卫生机构和药品、卫生服务及医疗技术/设备目录的确定、

供方付费方式以及保险基金的行政管理结构和管理方法方面完全相同或非常近似。

两者之间的主要差异体现在筹资来源和水平及其提供的保险覆盖和医疗保障方面。

有助于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险实现并轨的短期策略包括：

(1) 向城镇居民基本医疗保险提供额外的政府财政补助，以在部分程度上弥补用人

单位为城镇职工基本医疗保险支付的费用；以及(2) 鼓励城镇居民基本医疗保险参

保人更多地使用社区和初级医疗机构的医疗服务。这一措施将有助于控制医疗卫生

成本。

消除两种保险项目对于就业人员和无业人员的区别对待至关重要。使无业人员

的保费低于就业人员保费将有助于实现这一目标。由于城镇居民基本医疗保险的筹

资水平较低，且没有来自政府的财政补助，较为可行的长期策略便是制定一套覆盖

基本医疗服务的标准补偿方案。同时可向那些能够负担额外保险费用的人群推广私

营机构提供的补充医疗保险方案。但这一做法需要提高公共筹资补偿方案的透明度，

同时还需要一套强有力的监管机制，对私营保险公司实施监督。

合并城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险所接受的政府补助均来自国家

的一般性收入。对于这两种类型的保险而言，除了其目标人群 – 城镇居民和农村

居民 – 存在的根本性差异之外，两者在补助水平、保费、保险覆盖和医疗保障方

面亦存在不同之处。此外，城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部管理，

而新型农村合作医疗保险则由卫生部管理。

由于保险覆盖和医疗保障方面的差异，城镇地区的农民工更希望加入城镇居民

基本医疗保险。然而，农村 – 城镇户籍系统、地域界限、部门之间缺乏协作以及

城镇居民基本医疗保险保费较高等因素均限制了保险受益人（特别是农民工）从一

种保险制度转移至另外一种。消除户籍障碍、增加新型农村合作医疗保险的补助水

平等短期策略可有助于这两类保险制度的并轨。而长期策略则应着眼于以下方面：

第一，加强地区和政府机构之间的相互协作；第二，将这两类保险制度划归一个部

门统一管理，并提供标准化的医疗保障；第三，通过合并医疗卫生机构，确保所有

人口获得医疗服务的公平性。作为地区医疗保险体系的范例，成都和重庆已经实现

60

了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的三险

合一，而台州则成功合并了城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及学

生和少年儿童医疗保险（中国社会保障网，2008）。

随着城镇化进程和户籍制度改革，小型城镇和农村乡村之间的行政区划边界逐

渐模糊。目前，共有12个省级自治区和直辖市（包括浙江、福建、重庆和四川）已

经取消了农业人口和非农业人口之间的双重户籍划分。这样以来，新型农村合作医

疗保险的目标农业人口将可以转投城镇居民基本医疗保险。除此之外，在四川、浙

江、江苏、广东、重庆和天津，新型农村合作医疗保险的行政管理权已经划归人力

资源和社会保障部门。这种管理权的转移将有助于两类保险制度共用单一的行政管

理体系。

除了将卫生事务划归卫生部管理之外，其它长期策略还包括消除城镇职工基本

医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三者在筹资水平、个人

缴费额以及医疗保障方面的差异，使其更为符合关于建立单一全民基本医疗保险体

系的目标要求。根据胡锦涛主席的十七大报告以及温家宝总理在人民代表大会上的

政府工作报告，另外一条重要的政策建议便是实现国家卫生监管和行政管理职能的

相互分离。这一政策将有助于卫生部集中关注卫生相关政策和规定，而将医疗卫生

服务的提供转交其它公共和私营医疗卫生机构负责。

合并城镇居民基本医疗保险和医疗援助项目

医疗援助是一项为非常贫困人群提供补助的政府福利项目，该项目作为更大规

模的社会援助项目的重要组成部分，并非只局限在医疗卫生领域内的援助。而城镇

居民基本医疗保险则属于自愿性的医疗卫生保险方案，由个人缴纳保费和政府补助

为其筹资，旨在扩大城镇居民获得医疗卫生服务的机遇。

医疗援助和城镇居民基本医疗保险的目标人群存在一定程度的重合，其中包括

贫困家庭的少年儿童、无家庭亲属的老年人以及无业人员。然而，两者之间亦存在

重大差异：首先，城镇居民基本医疗保险归人力资源和社会保障部管理，而医疗援

助项目则归民政部管理。其次，社会保险旨在提供持续性的保护，而医疗援助则是

用于缓解财政困难的暂时性措施。再次，城镇居民基本医疗保险的政府补助、保险

覆盖和医疗保障水平均高于医疗援助项目。

合并医疗援助和城镇居民基本医疗保险的短期策略包括利用政府给予医疗援助

项目受益人的部分补助支付城镇居民基本医疗保险的自付部分；针对城镇居民基本

医疗保险的贫困参保人设置较低的自付金额和共付金额。而作为长期策略而言，则

可以考虑将医疗援助项目的行政管理权由民政部转移至人力资源和社会保障部。

61

发展医疗卫生服务市场的影响

医疗卫生服务的主要筹资机制包括个人自付、保险报销和政府支出。筹资模式

可对医疗卫生体系的绩效产生重要影响。公共筹资 – 社会保险和政府支出 – 可

大幅提高医疗卫生服务筹资、获取和使用的公平性，而强调个人自行支付的私人筹

资则会导致不公平的现象。依靠公共筹资，尤其是供方补助，将会降低医疗卫生服

务市场的竞争程度，且会在医疗服务供方响应患者医疗需求方面产生负面影响。而

从需方角度增强商业或社会保险在医疗卫生筹资中的作用将可以提高医疗卫生服务

市场的竞争程度，并有利于改善供方对患者医疗需求的响应性。开展城镇居民基本

医疗保险这一倡议便意味着中国正在由不公平筹资过渡到全民社会保险模式。

医疗卫生服务需求的影响

关于城镇居民基本医疗保险试点测试的报告显示，除自付部分外，大病门诊治

疗费用的平均报销比例为45%，住院治疗费用的报销比例为30%。尽管报销比率仍低

于预期的50%，但目前所提供的保险覆盖和医疗保障已经降低了医疗费用的自付部

分，从而有可能增加医疗卫生服务需求。根据提交国务院城镇居民基本医疗保险试

点评估专家组的报告，Liu及其同事（2008）发现，在过去的两周内，参保人员的门

诊就医比率为17%，而未参保人口则为12%。如图9所示，在门诊医疗费用和住院医疗

费用方面，城镇居民基本医疗保险参保群体与未参保群体和新型农村合作医疗保险

参险群体之间存在显著差异。

图 8：门诊医疗费用与住院医疗费用

城镇居民

基本医疗

保险

城镇职工

基本医疗

保险

新型农村

合作医疗

保险

未参保

人群

门诊就医成本 住院成本

62

城镇居民基本医疗保险参保人群与其他群体在门诊 – 住院医疗费用方面的差

异来源于医疗服务和药品价格在城镇和农村地区的差异，以及城镇居民基本医疗保

险中健康状况较差个人的自我选择。此外，保险覆盖和医疗保障水平有可能导致医

疗卫生服务需求的变化，使较大一部分城镇居民基本医疗保险参保人选择初级医疗

服务供方提供的门诊或急诊服务。城镇居民基本医疗保险的未来发展应着眼于发展

面向城镇居民的社区医疗卫生机构。

保险公司议价能力的影响

城镇居民基本医疗保险的基金规模相对较小，约为城镇职工基本医疗保险的4%。

然而，根据国务院设定的目标（温，2008），随着政府补助和医疗参保的覆盖范围

扩大至一半以上的城市，城镇居民基本医疗保险的基金规模将有望迅速扩大。随着

保险基金和医疗参保规模的扩大，保险公司相对于医疗卫生服务供方的议价能力将

不断增强。如上文所述，政府通过各类目录控制药品、卫生服务和医疗技术及设备

的价格。尽管保险公司并不参与价格制定，但报销目录和供方付费方式将协助保险

公司就如何利用医疗服务以及服务成本施加较大影响。例如，由人力资源和社会保

障部编制的药品和卫生服务目录以及平均住院费用上限限制了符合保险偿付要求的

医疗卫生支出数额。此外，保险公司还针对部分特定情况采用按病种付费的支付方

式，针对慢性疾病实施按人头付费的支付方式。这些措施将影响医务人员开具药品

处方、使用医疗卫生服务等行为，进而会影响医疗卫生成本。

随着城镇居民基本医疗保险的发展，保险公司对医疗卫生的影响将进一步增强。

例如，在城镇居民基本医疗保险体制下，初级保健机构的使用以及针对慢性疾病患

者采用按人头付费的支付方式（北京）已经日渐普遍（Liu等人，2008）。因此，提

高保险公司的市场地位和议价能力可相应地提高其对于医疗卫生成本的控制。但另

一方面，如果保险公司能够支配医疗卫生服务供方，这将可能导致买方垄断的现象。

由于单一客户市场将给予保险公司过多的权利，因此，买方垄断现象并非理想结局。

届时，医疗服务供方将尽量以最低成本提供医疗服务，从而导致服务质量下降。作

为一项选择方案，可推出私人医疗保险以补充（并非替代）现有的社会医疗保险（如

第5节所述）。在许多国家中，这一做法已经使患者选择、响应性以及医疗服务质量

和效率得到有效提升（OCED, 2004）。作为医保改革的第一步，中国应要求私人医

疗保险仅限于现金保障。私人保险替代方案的多样性将与全民参保的目标背道而驰。

调整医疗服务市场的影响

与其它保险项目相同的是，城镇居民基本医疗保险亦鼓励以成本高效的方式提

供医疗服务。这便意味着需要更大程度地利用以社区为基础的初级医疗服务，而目

前许多地区的初级医疗服务却没有发挥任何作用（Liu等人，2008）。如果医疗保险

机构能够更为激进地推动社区卫生保健，各社区筹集资金和提高服务质量的能力均

会得到提升。同时，医疗卫生机构还应建立相应的监督和检查标准。（国务院）城

镇居民基本医疗保险试点评估专家组认为居民应首先在社区层面寻求医疗服务，社

63

区医疗卫生机构应作为第二、三级医疗服务的门户。针对参保个人实施按人头付费

（与之相对的是按服务报销医疗费用）的支付方法将有助于推动这一转变过程。社

区医疗卫生机构应由当前实行的管理方式 – 即实行集中管理，但同时却缺乏实行

有效集中管理的资源 – 过渡为强调预防的医疗卫生管理方式。

长期以来，医疗卫生服务提供方一直抱怨太低的补助金额导致了营业亏损和持

续赤字。有效的医疗保险制度在增加医疗服务需求的同时，还应允许供方就其提供

的（必要）医疗服务收取更高费用。这将进而减轻政府补助的持续压力，并提高医

疗服务质量，从而实现全面双赢。

发展医疗保险体系与“取之于民，用之于民”的政府愿景完全一致。政府的支

持将给予医疗服务市场需方更多权力，为资本结构不平等（公共和私营机构）且经

营目标完全相反（营利和非营利）的医疗机构建立公平的竞争环境。

医疗服务供方的影响

迄今为止，医疗保险市场改革已经明确了政府给予医疗市场需方补助的立场。

此外，政府还一直鼓励公共和国有医院尝试采用不同于现在的所有制和资本结构。

（政府自身对以国有医院为基础的医疗卫生体系的必要经营资源并没有所有权。）

然而，除鼓励私有资本注入医院行业外，政府亦期望将大型医院转变为公共机构，

从而确保公众能够获取且负担得起除基本服务之外的专业化医疗卫生服务。

作为关键的医疗卫生服务供方，医院的职责调整对于医疗卫生改革的成功具有

决定性作用。当前面临的主要挑战便是调整医院的基本目标（自20世纪80年代实行

市场经济以来，医院的主要目标便是营利），使其与政府的医疗卫生改革（社会福

利）目标保持一致。此外，有效的医院改革还应做到政事分开、治管分开和管办分

离（温，2008）。同时，政府职责也必须进行转换 – 从直接管理医院转变为从公

众利益出发制定用于指导医院经营的政策和规则。目前，多个直辖市和普通城市已

经成功改革了医院的控制机制和治理体系（Ying等人，2006；Zhao和Ma，2007；Shi，

2007）。

随着所有制结构变革和治管分离，医院应聘用职业经理人担任医院首席执行官

（CEO）。Zhuang及其同事（2007a, 2007b）认为，首席执行官应对医院绩效承担相

应责任，其任命和薪酬均应与绩效评价直接挂钩。而这样做的同时，政府机构及官

员便必须放弃其对医院的主要控制权，从政治角度而言，这一过程困难重重且不受

欢迎。

作为现代化组织，医院应建立起有效且与其目标保持一致的管理体系。除私有

资本之外，医院管理人员还应为医院的职业经理人配备先进技术工具和战略化管理

系统，以确保医院的高效经营（Xue等人，2006）。

64

政府卫生支出的影响

在2006年的中国医疗卫生总费用中，政府支出所占比例为18.1%。绝大部分医疗

费用被用于医疗保险方案、医疗教育和医疗研发活动。而用于医疗卫生服务直接提

供的部分则相对较小。政府对城镇居民基本医疗保险的支出部分占其保费收入的三

分之一，约为政府医疗卫生总支出的15%。随着公共筹资规模的不断加大，就中西部

地区而言，中央政府医疗卫生支出在城镇居民基本医疗保险补助总额中的比例将上

升到50%左右。

行政管理与监控体系的影响

政策监管与服务提供分离

如上文所述，中国医疗卫生系统由多个政府部门负责管理。卫生部负责医疗卫

生服务质量控制和医疗专业人员的资格认证。人力资源和社会保障部管理医疗保险。

财政部负责分配政府补助。发展和改革委员会负责制定药品价格以及医疗卫生服务

费用方案。民政部负责提供医疗援助。食品药品监督管理局负责监控药品和医疗设

备的生产与流通。国家中药管理局处理与中药相关的事务。教育部负责管理学生医

疗保险。且除了行政管理机构之外，每个经济部门 – 例如铁路系统和民航系统 –

均各自经营着独立的医疗卫生提供体系。

这种庞大的部际结构以劳动分工为基础，且需要不断地进行内部协商以实现权

力均衡。同时，它亦拥有大型行政管理系统的通病：当有必要进行系统内部调整时，

往往会出现疯狂寻租、责任推诿、本位主义官僚行为、沟通不利以及高额处理成本

等问题。因此，在未来将所有监管和监控职能划归到卫生部具有至关重要的意义。

目前已有多位医疗卫生体系专家建议实行这一根本性的政策变革，胡锦涛主席还在

十七大报告中提出了相应要求（胡，2007）。温家宝总理亦在政府工作报告中强调

了这一要求（人民代表大会政府工作报告，2008）。

公共提供和卫生信息披露

除了提供全民医疗保险覆盖之外，政府还应将医疗卫生相关信息的对外披露作

为一项常规制度予以推行。当前的医疗卫生服务市场充满了不确定性，且供方、患

者和保险公司之间信息不对等。政府必须纠正这一市场失误，重新恢复市场有效的

资源分配能力。

政府下一步还应投资进行与医疗卫生服务供方绩效相关的所有信息的收集、组

织和宣传。确保关于医疗成果、患者满意度、质量测量、定价、痊愈率和流行疫情

威胁的一切数据均可自由获取。信息披露有利于改善公共卫生情况。美国最近的一

份研究显示，在向公众披露心脏搭桥手术程序相关信息之后的四年中，纽约该类手

术的死亡率下降了近41%（Porter和Teisberg，2007）。

65

7. 深入改革的选择和建议

基于上述分析，建议采取下述步骤：

针对门诊医疗服务，用社会统筹取代医疗储蓄账户（MSA）

医疗储蓄账户制度应该逐渐废除。现有的个人账户可纳入养老基金。相应的，

应针对门诊医疗服务建立社会风险统筹机制。针对参加了城镇居民基本医疗保险的

城镇居民而言，这尤其是当务之急。根据第三次全国卫生服务调查，低收入城镇居

民中有60%的患者有病却不就医（2003） ；医疗费用在工作支出中所占比例要大于

非贫困人口；城镇非就业人口患慢性病的比例高于全国平均水平。14 为门诊医疗服

务提供有效的保障必不可少。社会统筹可以提高属于城镇居民基本医疗保险覆盖范

围的低收入人群和无业城镇人口的保障范围和报销比例。

实现不同基金间更大程度的公平

在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险所

覆盖的不同群体之间，保费和报销金额存在很大差异。由于不同群体之间巨大的收

入差距，这种现象难以完全矫正。目前，重要的任务是集中精力搞好低收入人群的

基本配套保障。

立即整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗

保险（以及医疗援助）并不实际。但作为第一步，应该逐渐缩小城镇职工基本医疗

保险以及新型农村合作医疗保险内部共同支付额和报销费用的差距。中央政府可以

增加对新型农村合作医疗保险的补贴力度，以保证最贫困县市的人们也可以获得基

本综合医保。

农民工和参加城镇居民基本医疗保险的人员，保险覆盖和医疗保障水平相对较

低，自费部分占参保人医疗卫生支出总额的50%以上。政府补贴的增加可提高农民工

的保险覆盖和保障水平。政府承诺提高对城镇居民基本医疗保险参保人员的补贴，

但尚未就如何在农民工参保时提供补贴制定明确的政策。政府不为参加农村合作医

疗保险的农村居民提供财政补贴。

提高农民工保障范围和报销额度的第二种可选方案是将新型农村合作医疗保险

与城镇居民基本医疗保险的补贴结合在一起。当农民工迁至城镇地区时，他们可以

使用政府对新型农村合作医疗保险的补贴支付保费，加入城镇居民基本医疗保险。

14 低收入居民60%这一比例（不去就医）要远低于城镇居民在这方面的总比例（49%）。低收入群体平均门诊

医疗支出为其平均工资的6.4%，明显高于城镇居民3.7%的总体水平。城镇失业人口中，慢性病人口比例达到了

20%，高于全国平均水平（15%）。

66

调整综合医保福利

为所有个人和家庭提供统一的基本医保福利必须是一个渐进的过程。超过医保

报销上限的医疗费用往往会使病人面临财务困境，因此，针对新型农村合作医疗保

险覆盖对象的现金限制应予以消除。对基本福利类医疗服务而言，共同保险应该取

消。如果必须采用共同保险的形式，病人需要支付的金额应该只能用于基本福利类

医疗服务——而不能作为偿还金额，由病人先行支付然后再报销。基本综合福利之

外的医疗服务和药品的共同保险费率，应根据医疗服务和药品的实际功效确定。如

果向病人提供基本综合福利范围之外的医疗服务，服务提供方必须向病人提供书面

理由陈述，并需要病人签署知情同意书。做出误导性说明的医务人员将受到刑事起

诉。

改革城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险必须进行改革。如果继续实行自愿参保，且保障范围仅

限于住院医疗，则增加参保人数将面临困难。所有用人单位必须根据全职职工的数

量缴纳相应数额的保费。

建立以家庭为基本单位的医疗参保制度

目前，城镇居民基本医疗保险是以个人为参保单位。这完全符合低水平启动的

原则，在启动阶段，保障范围有望覆盖所有的城镇居民。而当保障范围和参保人数

达到一定水平的时候，城镇居民基本医疗保险应该与城镇职工基本医疗保险实现并

轨，与现行新型农村合作医疗保险一样，以家庭为参保单位。不同收入水平的家庭

成员之间的自然交叉补贴可以降低这两项医保体系之间的保险基金转移成本。

以家庭为单位参保，不仅能够促进城镇居民基本医疗保险, 城镇职工基本医疗

保险和农村合作医疗保险的融合，而且还可为实现全民基本医疗保险覆盖这一目标

带来其它益处。首先，以家庭为单位参保有助于调控不利选择的问题（家庭通常由

老人、成年人和儿童构成，因年龄不同而健康风险各异。如果以个人为单位参保，

老人参保的概率明显大于儿童， 从而导致对医保基金的不利选择）其次，以家庭为

单位参保，更利于使用和管理被保险人的财务能力，从而保证保费更加公平。第三，

以家庭为单位参保，更容易实施社区层面的防治与管理计划。第四，大多数家庭至

少有一位就业成员，但一位就业成员覆盖了家庭的所有成员。政府将对无就业家庭

提供补贴，而总体覆盖范围将大幅提升。

为保险公司制定药品政策

保险公司应该与政府部门合作，在国家发展改革委员会（NDRC）下设的国家委

员会或另外一个专门机构，负责筛选和定期修改基本药物和批准药物目录，并制定

药物价格和处方条件。中央政府应强制实施优良作业规范（GMP），以确保药物，特

67

别是基本药物和非专利药物的质量。如果当前的最佳生产实践过于苛刻，无法推广

实施，则必须对其进行修改。

处方药厂家必须定期将其药物样品送交国家食品药品管理局（SFDA）测试其有

效性。如果发现药品无效，则该厂家必须关闭且所有药物必须退出市场。此外，国

家食品药品管理局应定期进行不通知检查。如果药品生产厂家严重渎职或造假，则

公司高管将面临刑事处罚。

药品批发商必须向全国理事会提交季报，对所有药品的采购和销售价格做出说

明。该理事会（或其它指定机构）应开展不通知检查。与药品生产厂家相同，如果

公司严重渎职或造假，则公司高管将面临刑事处罚。

医院应当公布基本药物，帮助向公众普及仿制药知识。政府可为开低价药处方

提供奖励，方式是奖金的形式，对开非基本药物取得的利润予以补贴。

保险公司应当帮助传播这样一种信息，即基本（仿制）药物是有效的，可以满

足90%以上的医疗需求。保费上升后，应在基本药品清单中加入新药。开基本药品和

仿制药时，应不用或少用共同保险。

地区医疗保险基金统筹

目前中国共有上千项医疗保险基金在独立运营。医疗保险基金之间缺乏相互关

联是医保体系的一项重大缺陷。首先，独立的基金在缺乏协调的情况下管理财务风

险的能力很弱。其次，当投保个人在地区间转移时，会因基金不能随转而丧失保险

覆盖。第三，由于中国地区发展和人口分布的不均（特别是老年人口），有些保险

基金财务状况良好，而另外一些却面临困境。

相应的解决方案应该是建立省级层面（或许在稍后建立国家层面的）医疗保险

基金统筹体系。此外，还需要为这些省级基金成立医疗保险管理中心。所有医保基

金均需要向该省级或国家级单位支付固定比例的基金份额，形成过渡型基金。这种

做法不仅有助于应对金融风险，还可以提高医疗福利在不同医保体系间的可转移性。

68

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中国卫生政策报告

中国药品的筹资、价格与使用：改革之路（第一篇）

确立中国的公立医院体系（第二篇）

中国迈向综合保险体制之路（第三篇）

通用药品政策作为中国基本医药问题的基石（第四篇）

中国的医疗付费改革：我们可从国际经验学到什么（第五篇）

-2010年6月

中英文报告可在以下网址免费下载：

http://www.worldbank.org/china/pubs