é xxeerrcciiccee oooorrddoonnnnéé f ee bb é · continuité avec le pacte territoire santé e 13...

LL’’eexxeerrcciiccee ccoooorrddoonnnnéé

eenn BBoouurrggooggnnee

SSooiinnss aammbbuullaattooiirreess ddee 11eerr rreeccoouurrss

ÉÉqquuiippee LLiibbéérraallee ddee PPrrooxxiimmiittéé

MMaaiissoonn ddee SSaannttéé PPlluurrii pprrooffeessssiioonnnneellllee

CCeennttrree ddee SSaannttéé PPoollyyvvaalleenntt

PPôôllee ddee SSaannttéé ddee TTeerrrriittooiirree :: GGrroouuppeemmeenntt ddee

pprrooffeessssiioonnnneellss ddee SSaannttéé oouu RRéésseeaauu ddee ssaannttéé

Ré

fé

re

nt

ie

l

Édition 2014

ARS Bourgogne – L’exercice coordonné en Bourgogne – Mai 2014

2


Ce document a été rédigé par le Département Soins de Proximité – Direction de l’Organisation des

Soins de l’Agence Régionale de Santé de Bourgogne.

L’Agence remercie les membres du comité plénier et tous les participants qui ont contribué dans le cadre des

différents sous-groupes à l’élaboration du référentiel régional :

- Les URPS

- Les Ordres Professionnels Régionaux

- L’Assurance Maladie (coordination Gestion Du Risque)

- La Mutualité Sociale Agricole

- Le Secrétariat Général aux Affaires Régionales

- Le Conseil Régional de Bourgogne

- Les Conseils Généraux

- L’Université de Bourgogne (UFR des sciences de santé médecine et pharmacie et représentants des

étudiants)

- La FEdération des MAisons et Groupements Interprofessionnels de Santé de Bourgogne (FEMAGISB)

- L’Observatoire Régional de la Santé

- L’Association des Centres de Santé

- Ses Délégations territoriales de l’ARS

Le référentiel se décline en 5 cahiers proposant des fiches pratiques :

1 Préambule

2 Cadrage

3 Dispositions communes

4 La coordination opérationnelle de proximité

5 La coordination d’appui de territoire

Une fiche consacrée à l’évaluation, en cours d’élaboration, viendra compléter le référentiel.

Le présent document est destiné aux professionnels de santé, élus, instances et partenaires et a pour finalité

de :

- contribuer au développement de l’exercice coordonné en Bourgogne

- donner un cadre aux projets et guider les promoteurs

- préciser les critères pour l’implantation et le financement des dispositifs concernés

Cet outil à visée opérationnelle est évolutif et sera actualisé et enrichi au fil de l’eau, notamment au

regard des travaux nationaux et régionaux.

Il tient compte et intègre les référentiels et recommandations déjà existants dans le champ de

l’exercice coordonné :

Le décret n°2010-1170 du 4 octobre 2010 qui précise le contenu des contrats d’objectifs

des maisons et centres de santé ;

La circulaire du 27 juillet 2010 relative au lancement d’un plan de déploiement en maison

de santé rurale et qui précise les modalités de mise en œuvre de cette mesure ;

Le guide méthodologique (tome 1 et 2) relatif à la coopération entre professionnels de

santé (HAS 2010) ;

Le guide méthodologique sur l’évolution des réseaux de santé publié en octobre 2012 ;

La loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2013 ;

Le Rapport annuel 2010 du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie.


3

GLOSSAIRE ………………………………………………. page 121

Préambule page 5 - 9

Edito page 7

Projet de santé et territorialité Cohérence avec le SROS ambulatoire Continuité avec le Pacte Territoire Santé Les objectifs du référentiel

Introduction générale page11 - 20

Le premier recours page 12 Définition Les acteurs concernés

L’expérience en Bourgogne page 13 Les chiffres clés Etats des lieux des structures d’exercice coordonné en Bourgogne Témoignages

Cahier 1 : Cadrage de l’exercice coordonné page 21 - 40

Les fondamentaux de la coordination page 22 Principes Niveaux Financement

Les formes de l’exercice coordonné page 31 Equipe de Soins de Proximité (ESP)

Maison de Santé Pluri professionnelle (MSP) Centre De Santé (CdS) Pôle de Santé de Territoire (PST) ou Groupement de Professionnels de Santé (GPS) ou Réseaux de Santé

Dispositif d’accompagnement et de validation des projets de santé page 38

Cahier 2 : Les dispositions communes aux structures d’exercice coordonné page 41 - 57

La mutualisation des moyens page 43 Le système d’information partagé page 44 Le montage juridique page 45 Le poste de coordonnateur (administratif et d’appui) page 47 La participation à l’enseignement et à la recherche page 51 L’inscription à l’observatoire page 53 Le zonage page 54 La contractualisation et l’évaluation page 56

Cahier 3 : La coordination opérationnelle de proximité page

Fiche 1 L’Équipe de Soins de Proximité page 60 Fiche 2 La Maison de Santé Pluri professionnelle page 63 Fiche 3 Le Centre de Santé Polyvalent page 83 Fiche 4Le financement de la coordination opérationnelle de proximité page 91

Cahier 4 : La coordination d’appui de territoire page 101 - 119

Fiche 1 Le Pôle de Santé de Territoire page 103 Fiche 2 Le Réseau de Santé page 1113 Fiche 3 Le financement de la coordination d’appui de territoire page 117

So

mm

ai

re

g

én

ér

al

L’exercice coordonné en Bourgogne


4


5

Préambule

L’exercice coordonné

en Bourgogne

ARS Bourgogne– Version Mai 2014


6

S

om

ma

ir

e


Projet de santé et territorialité

Cohérence avec le SROS ambulatoire

Continuité avec le Pacte Territoire Santé

Les objectifs du référentiel

Edito

1. Le premier recours et les soins de santé primaires

Définition

Les acteurs concernés

2. L’experience en Bourgogne

Les chiffres clés

Etats des lieux des structures d’exercice coordonné en Bourogne

Témoignages

Introduction générale


7

ans un contexte de crise de la démographie

médicale et d’inégalité de répartition

géographique de l’offre de soins en

médecine de ville, l’exercice coordonné doit être

perçu comme un moyen de maintenir une offre de

santé sur le territoire.

Mais, le soutien de l’ARS à l’exercice

cordonné permet aussi de répondre aux priorités du

Programme Régional de Santé dans une approche

globale de la personne allant au-delà de la seule prise

en charge par les professionnels de santé de premier

recours.

En effet, l’évolution des besoins liés aux maladies

chroniques et au vieillissement de la population

nécessitent de renforcer des axes de dépistage, de

prévention et d’accompagnement aux soins.

Projet de santé et territorialité

a nécessité d’attirer des professionnels de

santé libéraux dans les territoires définis

comme déficitaires, ou susceptibles de le

devenir, oblige à réfléchir sur les conditions et

les modes d’exercice de ces professionnels.

Le concept de coordination des professionnels de

santé, associé ou non à leur regroupement sur un

même lieu, de pratiques coopératives entre

professionnels de santé (médecins/médecins,

médecins/paramédicaux) ou entre médecine de ville

et hôpital (actions de santé auprès des patients,

coordination du domicile avant entrée ou après sortie

d’hospitalisation) est à même de renforcer

l’attractivité d’un exercice professionnel en zone

fragile.

Car ce mode d’exercice coordonné apparaît comme

une solution concourant au maintien, voire au

développement de l’offre de soins.

En effet, ces pratiques ont, d’une part, pour but de

rompre l’isolement des médecins libéraux et de

limiter le poids de leurs contraintes professionnelles

(gardes, congés, cohérence du parcours de soins…) et

d’autre part, de favoriser dans le souci de

l’amélioration et de la continuité des soins, une prise

en charge coordonnée des patients.

Ces modes d’organisation doivent ainsi participer aux

projets locaux de santé conduits sur les territoires

d’action pour répondre au mieux aux besoins de santé

de proximité.

Pour aboutir à cette démarche, il est nécessaire de

se faire rencontrer et de mobiliser à la fois les

professionnels de santé (qui seront porteurs du projet

de santé), les acteurs locaux, les élus et les

institutions.

La réflexion au sein du territoire doit être commune et

associer tous les acteurs, les moyens d’actions de

chacun devant être complémentaires pour voir

émerger les projets mais surtout pour assurer leur

pérennité.

L’objectif est d’apporter une réponse d’offre de soins

à un territoire, et pour ce faire chaque acteur à son

rôle à jouer. Le projet de santé doit obligatoirement,

sous peine d’échec du projet, être porté par les

professionnels de santé qui en sont les initiateurs et

le mettront en œuvre. Les élus et partenaires

institutionnels en sont les facilitateurs

(accompagnement des phases de diagnostic,

proposition de fonciers, financement d’ingénierie de

projet…) tout comme l’Agence Régionale de Santé qui

fixe les orientations en matière d’organisation de

l’offre de soins en référence au projet régional de

Santé et apporte son soutien à cette démarche par un

accompagnement financier et administratif.

D

L

E

DI

TO


8

Cohérence avec le SROS ambulatoire

objectif majeur dans le déploiement des

dispositifs coordonnés est de maintenir les

professionnels de santé libéraux exerçant les

soins de premier recours mais également

d’inciter à de nouvelles installations.

Le projet de création d’une structure d’exercice

coordonné doit pour cela être en cohérence avec le

volet ambulatoire du SROS élaboré par l’ARS

Bourgogne qui pose les orientations du

développement de l’exercice coordonné et fixe le

zonage par profession permettant de bénéficier des

aides conventionnelles.

Ainsi, afin de contribuer à la modernisation

de l’offre, l’ARS Bourgogne priorise les initiatives et le

développement de structures ou de modalités

d’exercice cordonné des professionnels de santé sur

les zones reconnues déficitaires, mais encourage

également à un exercice regroupé sur les territoires

fragiles et autres lieux où un besoin spécifique est

clairement identifié.

C’est pourquoi, l’agence soutient les projets de pôles

de santé de territoire, groupements, maisons pluri

professionnelles, centres de santé et réseaux de

santé sur l'ensemble du territoire (études,

investissements et fonctionnement), au travers du

Fonds d'Intervention Régional par la mise en place de

Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens

(CPOM). Et apporte aux projets une attention

particulière et un accompagnement technique pour la

réalisation d’actions conformes aux priorités du SROS

et susceptibles de maintenir ou favoriser l’offre

ambulatoire dans les territoires fragiles.

Continuité avec le Pacte Territoire

Santé

e 13 décembre 2012, Mme la ministre des

affaires sociales et de la santé a annoncé un

plan global de lutte contre les déserts

médicaux mettant le recul des inégalités entre

les territoires en priorité nationale absolue.

Les 3 objectifs de ce pacte, déclinés en 12

engagements, rejoignent totalement les orientations

du SROS de Bourgogne et les renforcent dans une

approche d’animation régionale qui se met en œuvre

à l’échelle de chaque pays de la région.

En matière de coordination particulièrement, les

chantiers qui sont engagés dans le cadre du Pacte

permettent d’approfondir et d’élargir encore plus loin

les leviers et les actions définis au SROS, et d’inscrire

dans le présent document les principes et les niveaux

présidant à la déclinaison territoriale de la

coordination des professionnels de santé.

Les objectifs du référentiel e document doit servir de référence pour

installer un dispositif coordonné cohérent de

soins ambulatoires dans les territoires

bourguignons et partager avec les acteurs de

santé de la région les principes d’organisation de la

coordination de la médecine de ville. Outre le PRS et

le Pacte Territoire Santé, il prend en compte les

orientations définies par la Direction Générale de

l’Offre de Soins dans sa circulaire du 27 juillet 2010,

précisant le cahier des charges national des maisons

de santé, la réglementation applicable aux pôles de

santé, aux centres de santé, le guide d’évolution des

réseaux de santé du 28 septembre 2012 les travaux

L

L

C

E

DI

TO


9

et référentiels en cours, les expérimentations mises

en place (HAS, ENMR, PAERPA…).

Il a pour objectif de :

Diffuser la stratégie régionale sur la coordination

des soins de santé ;

Donner un cadre aux professionnels de santé pour

l’élaboration du projet de santé ;

Fixer une appellation selon le type de projet

coordonné et préciser les objectifs attendus;

Déterminer les critères d’éligibilité des projets

sollicitant une labellisation et/ou un financement de

l’ARS ;

Guider les promoteurs dans l’élaboration du dossier

de demande de subvention ;

Permettre aux professionnels de mieux

appréhender les dispositifs financiers auxquels ils

peuvent prétendre.

Le directeur général

Christophe Lannelongue

E

DI

TO

ED

IT

O


10


11

Introduction générale


12

Soins de premier recours Définition loi HPST

La loi HPST définit les soins de premiers recours et donne une liste des professionnels de santé et des

établissements de santé, sociaux et médico-sociaux qui y participent.

4 types de soins y sont répertoriés :

La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;

La dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que

le conseil pharmaceutique ;

L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;

L’éducation pour la santé.

Ces soins de premiers recours ne sont pas exclusifs à tel ou tel professionnel, cependant, la loi HPST reconnaît le rôle

majeur du médecin généraliste et de l’équipe pluri disciplinaire qui l’entoure.

11

LLee

pp

rree

mmii

eerr

rr

eecc

oouu

rrss

Soins de santé primaires Définition OMS

Ils sont définis par l’OMS comme étant « les soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des

techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles

à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la

communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’auto-

responsabilité et d’autodétermination. Ils sont le premier niveau auquel les individus, la famille et la communauté

entrent en contact avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où

les gens vivent et travaillent, et constituent le premier élément d’un processus continu de protection sanitaire ».

EPHAD

Les structures de biologie et de

radiologie

Professionnels

médicaux Structures d’exercice coordonné

MSP CDS EPS PST Réseau de santé

GPS

Les établissements de santé avec services de

médecin polyvalente et accueil des urgences

Auxiliaires médicaux

Structures médico-sociales

Les travailleurs sociaux

Les structures de PMI

SSIAD

Les transports sanitaires

Acteurs du

premier

recours


13

Exercice coordonné Chiffres clés au 01/04/2014

1er niveau : Coordination opérationnelle de proximité

Les Equipes libérales de Proximité

pas encore d’équipe libérale clinique de proximité effective 1 équipe libérale d’action de proximité en Côte d’Or (Pôle Châtillonnais)

22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee

Maisons de Santé Pluri professionnelles

37 structures en fonctionnement

20 en Saône et Loire 10 dans la Nièvre 6 dans l’Yonne 1 en Côte d’Or

19 projets de santé validés par l’ARS.

509 professionnels de santé 109 médecins généralistes 143 infirmiers

57 masseurs kinésithérapeutes 23 chirurgiens dentiste 177 autres professionnels de santé

Et 17 pharmaciens.

Les Centres de Santé polyvalents de 1er recours

7 structures en fonctionnement

4 en Saône et Loire 1 dans la Nièvre 1 dans l’Yonne 1 en Côte d’Or

42 professionnels de santé 22 médecins généralistes 14 infirmiers Et 6 autres professionnels de santé.

2è niveau : Coordination d’appui de territoire

6 Groupements de Professionnels de Santé

401 professionnels de santé 109 médecins 292 autres professionnels de santé

19 Réseaux de Santé (12 réseaux à vocation polyvalente, 3 réseaux périnatalité, 3 réseaux

diabète, 1 réseau santé mentale)

3105 professionnels de santé 1258 médecins 1847 autres professionnels de santé


14

22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee

Exercice coordonné Répartition en Bourgogne


15

22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee

La multiplication des spécialités et des technologies, celle des intervenants qui en est

résultée, aboutissent souvent à de véritables méconnaissances et cloisonnements entre l’hôpital et

la ville, entre généralistes et spécialistes, entre médecins et autres professionnels de santé, ceci

aux détriments du patient, du suivi et de la coordination des diverses interventions, qui sont de plus

en plus centrées sur la seule maladie, et même sur un moment de cette maladie, en oubliant la

nécessaire continuité de soins centrés sur le malade.

Exercice coordonné Témoignages

Réseau de Santé du Val de Saône RESOVAL

“

Ce problème est particulièrement important pour les maladies

chroniques, surtout quand une diversité de besoins apparait,

tant sur le plan de soins médicaux que de soins

d’accompagnement ou de support.

Ces constats ont conduit à la création des réseaux de soins.

Mais à ce niveau de nouveaux cloisonnements sont survenus

également, les réseaux concernant le plus souvent une

maladie

maladie précise. A la fin des années 90, nous avons voulu au contraire créer un réseau visant à

répondre aux besoins de malades complexes, quelque soient leurs maladies, et d'intégrer leurs

parcours dans notre démarche.

Nous avons voulu pour cela :

- répondre aux besoins des patients lourds et complexes et permettre leur prise en charge à

domicile par la mise en œuvre d’un plan de soins, plan d’aide (humaines, techniques, sociales,

psychologique), d’éducation thérapeutique (programmes EDIAM et ABCd’air)

- favoriser une véritable coopération entre professionnels de ville et hospitaliers, au-delà de toute

hiérarchie, et renforcer la communication entre tous les partenaires (messagerie sécurisée

Resomel®, logiciels Domelis®, annuaires et base d’informations sociales)

- améliorer et adapter à ces nouvelles tâches la compétence des divers professionnels amenés à

intervenir (agrément de formation),

- insérer le malade et son entourage dans l’ensemble du processus de soins, et le placer au

centre du processus.

La satisfaction des divers participants montre que cela était utile, et chaque jour nous ouvre des

voies de réflexion, de recherche et d’amélioration.

”


16

22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee


Maison de Santé Pluri professionnelle de Puisaye Forterre

Exercer en maison de santé pluridisciplinaire porte le projet de soins vers un quotidien

organisé pour des professionnels de santé et leurs patients.

A la maison de la santé de Puisaye Forterre, nous sommes 14 soignants à intervenir, avec la

participation de structures externes comme le CMP, la PMI, la consultation du réseau dépendances

(ANPA89). Nous consultons sur rendez vous avec un emploi du temps qui nous permet d’accueillir

les patients de 7:30 à 19:30 sans que ne s’accumulent les personnes en salles d’attente. Une

secrétaire de coordination et deux secrétaires médicales organisent les flux de consultations dans

la maison de santé. Nous arrivons à respecter nos horaires à 30 minutes près. Ce qui représente un

stress en moins pour les soignants et les soignés.

“

La présence de plusieurs spécialités dans l’établissement permet une synergie avec une plus

grande efficacité et rapidité du soin. Par exemple le podologue peut être aidé dans un soin d’orteil

douloureux par le médecin qui peut pratiquer une anesthésie locale, une infirmière peut demander

un avis lors du suivi d’une plaie, le dentiste peut avoir besoin d’une information du médecin sur un

patient, etc… Là où avant il fallait demander au patient de revenir en consultation, cette

organisation limite ainsi le volume de nos actes.

Le logiciel de partage de données est la pierre angulaire du fonctionnement interne de la maison

de santé, sans lui il n’y a pas de partage possible de l’information. Surtout il apporte du contenu au

travail fait par les professionnels de santé ; par exemple en post opératoire, il est important que

l’infirmière ait accès aux comptes rendus lorsqu’elle doit gérer une plaie chirurgicale ; il en est tout

autant du kinésithérapeute qui pratiquera mieux s’il dispose de comptes rendus radiologiques ou

rhumatologiques. Le patient est ainsi beaucoup mieux pris en charge.

”


17

22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee

A l’initiative de professionnels de soins en santé primaire, le GPSPB est né en 2002 dans

un double objectif : améliorer la qualité des soins de santé dispensés à la population et faciliter le

travail des professionnels de santé sur le Pays Beaunois.

Le GPSPB porte un projet de santé, défini à partir des besoins en matière de santé, tant pour la

population que pour les professionnels des secteurs sanitaire et social du territoire, incluant la

formation.

Le GPSPB a mis en œuvre progressivement depuis 2002 :

- une coordination territoriale d’appui aux soins à domicile mais aussi dans les parcours de

santé (coordination ville-hôpital et sanitaire-sociale),

- une éducation thérapeutique,

- des procédures visant à réduire les inégalités sociales de santé et d’accès aux soins,

- la coordination des enfants « dys » en partenariat avec l’association départementale

PLURADYS

- l’accueil, en stage, d’étudiants des filières santé.

- le développement d’un logiciel spécifique

Il a encore le projet d’aller vers une coordination d’appui autour de la naissance, de contribuer à

renforcer les actions de dépistage et prévention.

La coordination territoriale d’appui, concerne les soins aux personnes dans leur milieu de vie à

domicile mais aussi leur parcours en amont et aval d’hospitalisations éventuelles.

Elle s’adresse bien sûr, aux personnes âgées, mais aussi aux personnes en situation complexe, ou

en soins de support, ou encore en soins palliatifs et/ou en fin de vie.

Elle repose sur :

- un dossier de soins coordonné qui suit le patient dans son parcours ;

- une équipe de professionnels de santé formés, dédiée à cette fonction ;

- des procédures de coopération interprofessionnelle, ville /hôpital et sanitaire/sociale

Formalisées ;

- la formation continue interprofessionnelle (DPC basé sur l’échange et l’amélioration des

pratiques à partir de situations authentiques).

Le GPSPB a voulu développer un outil informatique adapté à son projet. Le L.GPS est un logiciel

spécifique d’aide à la coordination permettant de colliger des données de santé populationnelles

dont l’évolution à très court terme vers le WL.GPS permettra de partager des données entre

professionnels de ville et hôpital avec un accès sécurisé.

“

Groupement de Professionnels de Santé du Pays Beaunois GPSPB



18

22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee

“

Le GPSPB mène une démarche d’évaluation quantitative et qualitative :

- traitement des données colligées, à partir de notre logiciel L.GPS : nombre et types de situations

traitées, provenance des demandes de coordination, nombre de professionnels impliqués

- travaux de thèse : évaluant la satisfaction des besoins et attentes des usagers et professionnels

Les résultats sont encourageants : le dispositif implique 80 % des professionnels de santé et

répond à la plupart de leurs attentes, la ville comme l’hôpital y ont recours, 50% des personnes en

soins palliatifs décèdent à domicile (25% au plan national)…

Le GPSPB a préfiguré ce qu’on appelle actuellement un pôle territorial de santé.

Des besoins émergent, entre autres, un accompagnement et une expertise venant du secteur des

sciences économiques, sociologiques et anthropologiques.

Restent aussi des préoccupations, une incertitude sur les modalités et la pérennité des

financements, le flou juridique de ce type de structure.

Le GPSPB a initié le concept de « GPS » (Groupement de Professionnels de Santé) qui doit se

concevoir comme une structure territoriale intégrant le soin, la formation initiale et continue et la

recherche en santé.

Les GPS pour quoi ? Pour qui ?

- pour optimiser la qualité des soins de santé, en développant une organisation efficiente qui

s’appuie sur l’offre et les ressources existantes au niveau de territoires.

- pour la population mais aussi pour les professionnels de santé, en facilitant l’organisation et le

temps de travail et leur permettre de rester dans leur cœur de métier.

Un GPS c’est aussi l’instance connue et reconnue pour contribuer à l’élaboration et à la mise en

œuvre d’un Contrat Local de Santé.

”


19


22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee

Centre de Santé CARMI Centre-Est

“

La CARMI du Centre-Est gère notamment, sur le bassin de Montceau-les-Mines, trois

centres de santé polyvalents (médecins généralistes, infirmiers, chirurgiens dentistes) et un centre

de médecine spécialisée. Elle porte un projet de regroupement de l’ensemble de cette offre de

soins de premiers recours afin de créer un nouveau pôle médicale moderne, attractif et innovant

autour d’un plateau technique unique.

Ce projet est le fruit d’une réflexion menée depuis 2010 par la direction de la CARMI du Centre -Est

avec l’ensemble de ses professionnels. Il s’appuie sur un diagnostic de l’existant et sur une analyse

d’opportunité.

Visant le regroupement d’une cinquantaine de professionnels médicaux et paramédicaux, il a pour

objectifs d’apporter une amélioration du service rendu centrée sur les parcours de santé, ainsi

qu’une efficience économique accrue visant un équilibre financier de la structure.

Sur le plan méthodologique, depuis le début du projet, il a toujours été recherché une implication

et une appropriation du projet par les professionnels. Un COmité de PILotage a été constitué sur la

base du volontariat. Il est composé de professionnels reconnus pour leur implication et leurs

compétences dans leur domaine d’activité. Ce COPIL a pris le parti d’avancer dans la démarche par

groupes de travail. Cette méthode a permis de recueillir les propositions de l’ensemble des

professionnels concernés afin de tisser la trame du projet médical pour ce nouveau centre de santé

ainsi que le fonctionnement en résultant. Des groupes transverses ont également abordé des

aspects de fonctionnements plus précis comme la coordination des soins, le parcours patient ou

encore la délégation de tâches.

Le projet a fait l’objet de plusieurs temps d’échanges et de présentations avec les personnels, les

autorités de tutelles et les partenaires extérieurs. Il a notamment reçu un avis favorable de :

- La Commission Spécialisée de l’Organisation des Soins de l’ARS le 17 février 2012 (avis

notifié le 16 avril 2012),

- La Commission de l’Offre de Soins de la Caisse Autonome Nationale de la Sécurité Sociale

dans les Mines le 13 juin 2012,

- L’Assemblée Départementale du Conseil Général de Saône-et-Loire dans le cadre de son

appel à projet 2011-2012 sur les maisons de santé pluridisciplinaires (délibération du 21

juin 2012).

Afin d’affiner l’approche architecturale (schémas fonctionnels, surfaces) et les coûts

d’investissement du projet, une mission d’assistance, de conseil et d’aide à la décision s’est

déroulée de septembre 2011 à janvier 2012.

“


20

22

LL’’

eexx

ppéé

rrii

eenn

ccee

ee

nn

BBoo

uurr

ggoo

ggnn

ee

Actuellement, les groupes de travail se poursuivent afin de réfléchir de façon

opérationnelle au projet de santé. Ils aborderont notamment l’aspect « parcours patient » afin

d’innover dans la prise en charge du patient pour faciliter l’accès aux soins et améliorer la

coordination des professionnels autour de ce parcours.

Le choix du maître d’œuvre sera réalisé fin mars 2014 après une procédure de concours de

maîtrise d’œuvre.

L’ouverture du centre de santé pluridisciplinaire « Les Equipages » est prévue au cours du premier

semestre 2016.

”


21

Cadrage

ARS Bourgogne– Version mai 2014


en Bourgogne


22

S

om

ma

ir

e


1. Les fondamentaux de la coordination

Principes

Niveaux

Financement

2. Les formes de l’exercice coordonné

Equipe de Soins de Proximité (ESP)

Maison de Santé Pluri professionnelle (MSP)

Centre de Santé Polyvalent (CdS)

Pôle de Santé de Territoire (PST) ou Groupement de

Professionnel de Santé (GPS) ou Réseaux de Santé

3. Dispositif d’accompagnement et de validation des

projets de santé

Cadrage


23

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

Dans le cadre de l’exercice coordonné, la coordination

consiste en l’action propre ou conjointe de professionnels de santé,

ou avec des structures de soins en vue d’organiser la meilleure prise

en charge de patients ou de populations, en termes de prévention,

La coordination c’est l’ensemble des activités et des moyens conscients qui visent à assembler et à synchroniser les tâches de nature différentes, réalisés par des professionnels disposant de compétences variées, de façon à réaliser au mieux les objectifs que s’est fixées l’organisation. d’orientation dans le système de santé, de programmation des étapes préventive, diagnostique, thérapeutique et de

suivi. Elle permet le suivi du parcours de santé et contribue à assurer au patient une bonne prise en charge globale de

sa santé (psychologique, sociale, culturelle, économique, politique, écologique ou philosophique (définition OMS-

Charte d’Otawa, 1986), au bon moment et de manière organisationnelle (dimension médico-psycho –sociale).

La coordination est un facteur essentiel d’amélioration de la prise en charge des patients et de l’efficience

des soins. Elle vise non seulement des pathologies chroniques mais aussi des populations complexes dont les besoins

de santé ne peuvent se résumer au seul domaine médical et exigent une pluridisciplinarité des soins. Cette fonction

mobilise des qualités et des compétences spécifiques, au-delà des compétences propres à la fonction de soignant.

Parmi celles-ci on peut évoquer la nécessité d’intégrer la notion de démarche transversale et la notion

d’interdisciplinarité, de savoir s’impliquer et s’ajuster en permanence en fonction des interlocuteurs.

Les plus values attendues de cette coordination concernent aussi bien les patients, les professionnels que les

institutions.

“

”

La coordination permet d’apporter au patient…

› Un accès aux soins pour tous: par le maintien et/ou le renforcement de la

démographie des professions de santé, et son maillage territorial ;

› Une fluidité du parcours de soins : préparation de l’hospitalisation en amont

et aval, suivi des pathologies chroniques ;

› Une plus grande qualité des prises en charge : continuité des soins, système

d’information partagé ;

› Un meilleur développement du champ de la prévention en matière de santé

publique ;

…et de répondre à la demande des professionnels

› Travail en équipe pluri-professionnelle, échanges de pratiques, possibilité

d’exercice mixte ou à temps partiel ;

› Ouverture à d’autres modes de rémunération que la rémunération à l’acte

(forfait, temps de salariat) ;

› Expérimentation et innovation dans les modes d’intervention autour du

patient : protocoles de coopération, télémédecine, travail par

missions.

Les objectifs de la coordination

Apporter des soins dans une approche globale

de la personne : médicale, sociale, psycho-

sociale

Partager et confronter des avis autour d’un

projet de soins partagé

Permettre des complémentarités

professionnelles pour des soins de meilleure

qualité

Initier des actions de santé publique, de

prévention et d’éducation à la santé au-delà des

pratiques quotidiennes

Les 6 piliers du projet de santé (outil de la coordination)

Continuité et permanence de soins

Partage d’information

Temps de coordination entre professionnels de santé

Temps de coordination avec les autres acteurs de santé

Des actions de santé en réponse aux besoins locaux

Formations pluri disciplinaires


24

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

A ce jour on peut distinguer deux types de coordination liée aux soins selon le niveau d’intervention :

- coordination opérationnelle de proximité

- coordination à l’échelle du territoire

On peut ajouter à cela une dimension de coordination pour la fonction de pilotage, de gestion de la structure.

Cette dimension est commun aux différentes organisations d’exercice coordonné puisqu’elle est concerne des

activités de direction et de logistique.

› Activités liées à l’organisation des services rendus : continuité des soins, système d’information partagé, liens et coopérations avec les autres professionnels de santé et structures

› Services directement rendus aux patients : éducation thérapeutique, projet de soins, parcours de soins

Activités de coordination

territoriale

› Animation du projet du territoire : actions de prévention, d’information, de formation, missions en lien avec les parcours

› Appui en subsidiarité des professionnels de santé de proximité sur les situations complexes à domicile : expertise, évaluation, logistique du domicile

Activités de coordination

opérationnelle

La coordination de pilotage

Gestion des activités de logistique au sein de la structure Direction de projet - Conventions, protocoles - Ressources Humaines -

Formation, recherche - Evaluation

Modalités de financement de la coordination

La coordination des acteurs de santé

Population

Rémunération à la structure via un CPOM par l’ARS dans le cadre des dispositifs parcours et prévention

PST

GPS

Réseau de santé

Professionnel de santé

La coordination des soins

Patient/Patientèle

Rémunération

individuelle prévue à

la convention

(assurance maladie)

MSP

Rémunération à la structure par le FIR via CPOM avec l’ARS (basculement à terme sur le dispositif conventionnel AM)

Équipe de Soins de proximité

Rémunération forfait d’équipe par convention (Financement conventionnel, contrat avec l’Assurance Maladie et ARS)

Le modèle OPE représente les 3 champs de la santé : Organe, Personne, Environnement

Centre de

santé

CLS PST

ANPAA Médico-

Social

CH

CG

HL

Réseau

CRB

MG

IDE

Equipe de

proximité

Autres

professions

de santé

MSP

Social

CDS

Patient

O P

E

IDE MG

pharmacien

Aide à

domicile

MK

Patientèle Population

Patient


25

Dispositifs :

-Maison de Santé Pluri

professionnelle

-Equipe de Soins de Proximité

(Clinique ou d’action)

-Centre de Santé

Dispositifs :

-Pôle de Santé de Territoire :

Réseau de santé et

Groupement de Professionnels

de Santé

Gestion de

cas

■ Orientation

■ Répertoire

■ Expertise

■ ETP

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

Dans l’organisation de l’offre de soins de premier recours, le médecin généraliste se place au centre

de la coordination des soins. Celle-ci se structure avec la création d’équipes de soins de proximité. De même,

au plan organisationnel, les dispositifs d’exercice coordonné sous formes de Maison de santé pluri

professionnelle et de Centre de Santé favorisent la coordination opérationnelle de proximité.

Aujourd’hui dans une grande majorité des cas, le médecin généraliste ou l’équipe de premier recours

assurent l’expertise et la prise en charge nécessaire pour une bonne orientation dans le système. Mais pour

les patients en situation complexe, recourant à une diversité d’intervenants dans les différents champs (social,

médico-social, sanitaire) les professionnels de santé peuvent avoir besoin d’un appui pour évaluer et

coordonner la prise en charge. Ce besoin a notamment été identifié dans les cas de la prise en charge des

personnes âgées (rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie).

Périmètre d’action des différents niveaux de coordination

2 niveaux de coordination

Des centres d’expertise et

de ressources intégrés

dans les différents

niveaux de coordination

selon leur degré de

maturité

Dispositifs :

-MAIA

-Réseau diabète

-Réseau soins palliatifs

La notion de complexité

La définition des patients en situation complexe est précisée dans le guide méthodologique destiné

aux réseaux de santé « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? ».

Ce sont, les situations appelant une diversité d’intervenants, et auxquelles le médecin ou l’équipe de premier

recours ne peut répondre avec seulement ses propres moyens :

Complexité médicale :

- Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs ALD

- Degré de sévérité des pathologies

- Equilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la même

problématique


26

Complexité psycho-sociale : personne ayant un faible recours aux soins

- Isolement social, vulnérabilité sociale

- Pratiques de santé inadaptées

- Intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance, associée à la nécessité de

faire intervenir plusieurs acteurs

Pour les personnes âgées, la référence sera les grilles individuelles d’évaluation du niveau de fragilité.

Cette définition introduit la notion de 2 niveaux de coordination dont le niveau d’appui. Néanmoins,

la capacité à prendre en charge la complexité doit être approchée au regard des spécificités du territoire. En

effet, elle sera fonction du niveau d’organisation des professionnels de santé et des équipes pluri

professionnelles de 1er niveau pour assurer une coordination clinique sur des situations complexes. Le recours

à un appui sera différent pour des professionnels ayant des moyens pour travailler en équipe par rapport à des

professionnels de santé plus isolés.

Le niveau de gestion de la complexité dépend donc du niveau de maturité des organisations entre les

professionnels de santé du 1er recours.

Ainsi, la configuration du niveau d’appui (plateforme territoriale) sera variable car ses prestations s’adaptent à

la maturité des coordinations cliniques mises en œuvre par les professionnels de santé du 1er niveau

(professionnels de santé en cabinet isolé ou de groupe, équipes libérales cliniques, MSP).

La notion de « dispositif intégré » : les centres de ressource et d’expertise

Les plateformes d’appui, ou coordination territoriale d’appui, assurent l’articulation des intervenants

des champs sanitaires, social et médico-social autour des patients en situation complexe, fluidifient les

parcours, mais ne s’opposent pas à l’existence de ressources et/ou d’expertise qui interviennent dans certains

territoires. Au contraire ils doivent dans les différents niveaux de coordination définis à ce référentiel pour

compléter les ressources existantes apporter des prestations complémentaires.

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

Définition des fonctions d’appui selon la Haute Autorité de Santé

Ensemble des activités nécessaires à l’organisation des parcours mais ne pouvant être effectuées

par les professionnels de santé primaire :

1. Soit parce qu’elles nécessitent la mobilisation de ressources mutualisées au niveau

territorial,

2. Soit parce qu’en l’état de leur organisation, ils n’ont pas la disponibilité ou les

compétences pour les réaliser.


27

Le PST instaure la coordination

Cas concrets de coordination du patient complexe à domicile (transmis par le Groupement de Professionnels de Santé du Pays Beaunois)

De l’information à la population …

L’orthophoniste oriente

Emma, 9 ans, en CM1 Cas 1

- des difficultés scolaires : problèmes d’écriture et en sport

- difficultés dans la vie quotidienne : besoin d’aide pour s’habiller,

couper sa viande, maladroite.

Elle a eu des séances de psychomotricité jusqu’à l’âge de 6 ans,

des séances d’orthophonie et un bilan neuropsychologique en CE2.

diagnostic de dyspraxie, avec beaucoup d’interventions sans

coordination.

Les parents sont perdus pour prioriser les prises en charge de leur

enfant et inquiets pour l’entrée en 6e qui approche.

besoin de coordination

Réseau de Santé

pour améliorer la prise en charge des

enfants et adolescent présentant des

troubles spécifiques du langage et des

apprentissages

Plateforme polyvalente d’appui

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

Par exemple l’articulation sur un territoire des réseaux thématiques ou des Maisons pour l’Autonomie et

l’Intégration des malades Alzheimer (MAIA)* avec la plateforme d’appui trouve toute sa pertinence pour

conforter les réponses aux besoins.

Il ne s’agit pas de multiplier les dispositifs mais bien de mettre en cohérence l’offre de services et permettre à

toutes les structures porteuses d’activité de coordination, de ressource, d’expertise, d’éducation

thérapeutique… d’intégrer ces nouveaux modèles d’organisation.

*Rappel

La MAIA est avant tout une réponse de proximité qui vise à simplifier le parcours des personnes

âgées en perte d’autonomie fonctionnelle et de leurs aidants sur un territoire donné. Il ne s’agit pas

d’une maison au sens propre mais d’un modèle d’organisation dont l’objectif est de renforcer

l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour des malades, et

ainsi éviter les ruptures de continuité.


28

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

Caroline, 32 ans, mariée Cas 2

Margaux, 85 ans Cas 3

L’IDE de l’équipe coordination d’appui l’oriente

Caroline prend contact

-attend son 3e enfant

- travaille

- doit s’occuper de sa maman et de sa grand-mère

Elle se sent débordée.

Son médecin traitant lui conseille de contacter le PST

pour des aides éventuelles.

Structures d’aides à

domicile


Sage femme pour

l’entretien du 4e mois

Evaluation des besoins en concertation avec Margaux

Lors de la réunion mensuelle interdisciplinaire :

Equipe Mobile Gériatrique/ antenne locale

APA/CCAS/service social de l’hôpital/équipe de

coordination d‘appui du PST

L’assistante sociale du CCAS, alerté par des voisins,

rapporte l’histoire de Margaux :

Une dame qui vit seule, fatiguée ces derniers temps et

n’arrive plus à se débrouiller chez elle.

- aide à la préparation des médicaments

- accompagnement pour les courses et repas

- aide à l’entretien du logement

- aide pour la prise des douches



29

L’assistante sociale de l’hôpital contacte

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

…à la coordination du patient complexe à domicile

Monsieur TO, 84 ans, origine américaine Cas 1

Organise le retour à domicile

Vit seul en appartement en centre ville. Il a 3 enfants

aux USA et une nièce très présente. Son frère en

France n’est pas impliqué.

- Hospitalisé pour chutes répétées à domicile - Séjour en USSR pendant 2 mois - Veut absolument regagner son domicile - Situation complexe : isolement, état de santé précaire, refus des aides proposées.

1-BESOIN D’EVALUER LES AIDES NECESSAIRES POUR LE RETOUR A DOMICILE

Avant la sortie, visite à l’hôpital de l’IDE coordinateur(trice) du PST:

- Rencontre avec l’équipe soignante de l’hôpital

- Rencontre avec le patient

- Recueil des besoins d’aides humaines, matérielles, administratives…

Après la sortie, visite à domicile de l’IDE coordinateur(trice) du PST :

- Vérification et confirmation des besoins et des aides mises en place

- Rencontre avec les libéraux


Equipe de

l’hôpital

PST

Patient

Libéraux


30

11 LL

eess

ff oonn

ddaa

mmee

nntt aa

uuxx

ddee

ll aa cc

oooo

rr ddii nn

aatt ii oo

nn

2-BESOIN D’UNE PROTECTION JURIDIQUE, ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ET AIDE

FINANCIERE

IDE coordinateur du PST :

Assistante sociale de l’hôpital : procédure de mise sous tutelle en cours. Assistante sociale de l’hôpital : passe le relais à l’assistante sociale du CCAS. Assistante sociale de l’hôpital

Conseil Général: demande d’APA

Evaluateur Conseil général

PST

Assistante sociale hôpital

Assistante sociale CCAS

3-BESOIN D’AIDE A LA TOILETTE

IDE coordonnateur(trice)s du PST :

médecin traitant : prévenu de notre intervention.

infirmière du SSIAD: pas de place pour le moment.

plusieurs cabinets infirmiers : accord du cabinet infirmier X. pour aide à la toilette +

pansements en attendant place au SSIAD.

Après 4 semaines, IDE coordonnateur(trice)s du PST :

SSIAD : ont une place relais au SSIAD

PST

SSIAD

Cabinet infirmier

libéral


31

22 LL

eess

ff oorr mm

eess

ddee

ll ’’ eexx

eerr cc

ii ccee

ccoo

oorr dd

oonn

nnéé

Les Equipes de soins de proximité (ESP)

Pour répondre, d’une part aux attentes des nouveaux professionnels de santé qui ne souhaitent plus

exercer de manière isolée et pour répondre, d’autre part, aux besoins de la population qui évoluent, sous l’effet

notamment du vieillissement et de l’augmentation des pathologies chroniques, la loi de Financement de la

Sécurité Sociale pour 2013 ouvre la possibilité de rémunérer des Equipes de Soins de Proximité (ESP) par des

forfaits de coordination autour du patient. Cet engagement a été pris par la Ministre des Affaires Sociales et de

la Santé dans le cadre du Pacte Territoire Santé.

Les négociations conventionnelles engagées

doivent définir :

› les objectifs

› les configurations possibles

› les principes et les modalités de rémunération

Les structures et organisations assurant une coordination opérationnelle de proximité

Principes

Les professionnels de santé s’organisent sur le suivi clinique coordonné du patient : un

professionnel de santé référent, l’élaboration et la mise en œuvre du PPS, recours à

d’autres prestations

Le fonctionnement des ESP doit être formalisé par un contrat ARS/AM/PS

Stade actuel : Poursuite en 2014 de l’expérimentation NMR module 1 par

un module 1 bis.

Et expérimentation du forfait de rémunération d’équipe par le dispositif

ESPREC sur le module 2 : « Nouveaux services aux patients »

Assurer et évaluer un suivi coordonné et renforcé de patients porteurs de

pathologies chroniques

Patient

Pharmacien

Médecin

généraliste

Infirmier

L’Equipe libérale de soins de proximité


32

L’Equipe libérale d’actions de proximité

22 LL

eess

ff oorr mm

eess

ddee

ll ’’ eexx

eerr cc

ii ccee

ccoo

oorr dd

oonn

nnéé


Principes

Sur un territoire (échelle bassin de vie), les professionnels de santé élaborent et adhèrent à un projet

de santé visant à assurer le maintien, l’accès et la continuité des soins de proximité, de 1er et de 2eme

recours.

Il n’y a pas de coordination clinique en 1ere intention mais des actions d’accessibilité aux soins

Cabinet A

Cabinet Y

Cabinet F

Cabinet B

Cabinet Z Cabinet C

Projet de santé commun

Sa composition

médecins généralistes et paramédicaux

D’autres professions médicales (dentistes, sages femme…)

D’autres professionnels de santé (pharmaciens…)


33

La Maison de Santé de Pluri professionnelle (MSP)

La définition d’une maison de santé est donnée par l’article L. 6323-3 du code de la santé publique

(CSP) qui prévoit que les « maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et peuvent

participer à des actions de santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et d’éducation pour la santé et à

des actions sociales […]. Les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux exerçant dans une maison de

santé élaborent un projet de santé, témoignant d’un exercice coordonné et conforme aux orientations des

schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434 2 ».

Principes

Regroupement de professionnels de santé sur un même site autour d’un projet de santé pour la

patientèle

En Bourgogne, le noyau dur minimum est de 2 médecins généralistes (sauf exception) et 2

paramédicaux dont au moins un infirmier diplômé d’Etat


22 LL

eess

ff oorr mm

eess

ddee

ll ’’ eexx

eerr cc

ii ccee

ccoo

oorr dd

oonn

nnéé

Sa composition

La maison de santé est une personne morale composée entre :

- 2 médecins généralistes + 2 paramédicaux au minimum dont

au moins un infirmier diplômé d’Etat au minimum

- D’autres professions médicales (dentistes, sages femme…)

- D’autres paramédicaux (kiné…)

- D’autres professionnels de santé (pharmaciens)

MSP regroupée

Noyau dur = minimum 2 médecins

généralistes +2 paramédicaux dont au

moins un IDE

Psychologues Masseurs -

Kinésithérapeutes

Maison de Santé Pluri professionnelle

R Chirurgiens Dentistes

Orthophonistes

Diététiciennes

Pédicure - Podologues Autres professionnels de santé

Pharmaciens

Les professionnels de santé élaborent et adhèrent à un projet de santé commun

Les professionnels de santé partagent un système d’information autour du patient


34

22 LL

eess

ff oorr mm

eess

ddee

ll ’’ eexx

eerr cc

ii ccee

ccoo

oorr dd

oonn

nnéé

Ces maisons ne constituent pas une simple juxtaposition de cabinets, car ces professionnels ont en

commun un projet de santé pour la population qui les consulte.

Ainsi, dès lors qu’une structure est composée de deux médecins généralistes accompagnés de deux ou

plusieurs paramédicaux exerçant de manière coordonnée sur la base d’un projet de santé, il s’agira d’une

maison de santé pluri professionnelle.

L’Agence Régionale de Santé de Bourgogne peut permettre, selon le territoire à certains professionnels de santé

adhérents du projet de santé mais qui ne peuvent rejoindre physiquement la maison de santé, de conserver leur

cabinet. Ses modalités sont étudiées au cas par cas en considérant tout les facteurs pour répondre aux besoins

identifiés. La loi n’imposant pas de regroupement physique, c'est-à-dire « sous le même toit », une maison de

santé peut être :

éclatée ou multi sites sur la même commune ou une commune voisine


Projet de santé commun

Noyau dur = minimum 2 médecins

généralistes +2 paramédicaux dont

au moins un IDE

Psychologues Kinésithérapeutes

Maison de Santé Pluri professionnelle

Chirurgiens

Dentistes

Orthophonistes

Diététiciennes

Podologues Autres professionnels de santé

Pharmaciens

Cabinet A

Cabinet Z

Antenne

1 MG

2 infirmiers


35

22 LL

eess

ff oorr mm

eess

ddee

ll ’’ eexx

eerr cc

ii ccee

ccoo

oorr dd

oonn

nnéé

Le Centre de Santé Polyvalent (CdS)

La loi HPST réactualise les missions et le périmètre d’action des centres de santé. Le code de santé

publique définit les centres de santé comme « des structures sanitaires de proximité dispensant principalement

des soins de premiers recours. Ils assurent des activités de soins sans hébergement, mènent des actions de

santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions

sociales. Les centres de santé peuvent être chargés d’assurer, ou de contribuer à assurer, des missions de

services public » (l’article L.6323-1 du code de la santé publique).

Principes

Regroupement sur un même site où les professionnels de santé sont salariés

Les professionnels de santé formalisent un projet de santé

Ces structures sont créées et gérées soit par un organisme à but non lucratif, une collectivité

territoriale, des établissements de santé publics ou des établissements de santé d’intérêt collectif. Les

professionnels de santé qui exercent en centre de santé sont salariés.

Ces organisations remplissent des missions de soins et de prévention ; leur intérêt étant de préserver

un égal accès aux soins et de développer un lieu de prise en charge polyvalent avec différentes spécialités avec

un rôle de coordination du médecin généraliste. La différence majeure entre un CdS et une MSP réside dans le

Ses différentes formes

Médical

Infirmier

Dentaire

Polyvalent

mode de rémunération des professionnels de santé. Les Centres de

Santés correspondent à un mode d'exercice pluridisciplinaire basé

sur le salariat et appliquent le tiers payant pour la part assurance

maladie et dans la mesure du possible pour les complémentaires

santés, en cohérence avec son projet. Ils mettent en œuvre des

procédures adaptées pour accueillir les patients sans droits sociaux

ou les orienter vers des structures assurant leur prise en charge

gratuitement et contribuent ainsi à la réduction des inégalités

d’accès aux soins.



36

22 LL

eess

ff oorr mm

eess

ddee

ll ’’ eexx

eerr cc

ii ccee

ccoo

oorr dd

oonn

nnéé

Les structures et organisations assurant une coordination d’appui de territoire

Le Pôle de Santé de Territoire (PST)

Crée par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 (art.40), l’article L.6323-4 du code de la santé publique définit le

pôle de santé comme étant constitué « entre des professionnels de santé, le cas échéant des maisons de santé,

de centres de santé, de réseaux de santé, d’établissements de santé, d’établissements et de services médico-

sociaux, des groupements de coopération sanitaire, et des groupements de coopération sociale et

médicosociale ». Le pôle de santé assure « des activités de soins de premier recours, le cas échéant de second

recours, et peut participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire ».

Bien que la loi n’oblige pas au pôle d’élaborer un projet de santé, contrairement aux maisons et centres

de santé, l’ARS Bourgogne demande aux membres de formaliser un projet de santé mais également un projet

professionnel s’inscrivant dans une logique d’aménagement du territoire pour laquelle les professionnels de

santé s’organisent sur un bassin de vie.

La région Bourgogne dispose sur son territoire d’organisations fonctionnelles sous forme de

« groupement de professionnels de santé » ou « de réseau de santé », ces structures sont une préfiguration des

Pôle de Santé de Territoire. Les Réseaux de Santé, définis dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des

malades et à la qualité du système de santé, connaissent une évolution dans leurs missions depuis la loi HPST

du 31 juillet 2009 qui normalise ces structures en les intégrant dans un dispositif plus large d’organisation

territoriale et leur permet ainsi d’évoluer vers une mission d’appui aux professionnels de 1er recours.

Les évolutions en cours sur la coordination citées plus haut nécessitent en effet d’inscrire les réseaux de

proximité dans ces changements et de les faire intervenir dans cette phase transitoire en appui aux

professionnels de 1er recours qui réalisent ou réaliseront de plus en plus la coordination de proximité du

parcours du patient.

Territoire (à l’échelle des pays)

Etablissements

de santé

Cabinet

isolé

Maison

de santé

Cabinet de

groupe

Cabinet de

groupe

Cabinet

isolé

Cabinet

isolé

Maison

de santé

Centre de

Santé

Réseau

de Santé

Pharmaciens

Etablissements

et services médico-sociaux


37

Les structures et organisations assurant une coordination d’appui de territoire

22 LL

eess

ff oorr mm

eess

ddee

ll ’’ eexx

eerr cc

ii ccee

ccoo

oorr dd

oonn

nnéé

L’orientation des réseaux de santé vers de la polyvalence sur la coordination du domicile des situations

complexes, donnée par le guide des réseaux du 28 septembre 2012, rejoint en effet en partie la définition du

pôle de santé, qui assure ces mêmes fonctions et prend en charge en plus l’animation des professionnels de

santé sur un territoire au travers d’un projet de santé global et commun.

D’autre part, la Bourgogne a vu la création, à l’initiative de professionnels de santé libéraux, de groupements de

professionnels souhaitant évoluer dans leur exercice et travailler dans une approche de santé globale vis-à-vis de

leurs patients. Ces groupements ont mis en place sur un bassin géographique des services d’appui et des

actions communes répondant aux missions posées aux plateformes d’appui.

Principes

Une équipe ressource dans le cadre d’une organisation fonctionnelle à l’échelle du territoire

Les acteurs du pôle élaborent et adhèrent à un projet de santé

Son objet

Assurer une coordination d’appui aux

professionnels de santé dans la prise en charge

des situations complexes à domicile

Assurer une animation territoriale (aide au

maintien de l’exercice de 1er recours, actions de

prévention, formations, activités en lien avec les

parcours…) des acteurs du pôle

Les adhérents du pôle formalisent un projet de

santé

Son fonctionnement

Une coordination administrative assure le

fonctionnement de la structure (RH, logistique,

conventions, protocoles, animation des acteurs

du pôle)

Une coordination pluri professionnelle d’appui

organise la prise en charge du patient complexe

à domicile (lien avec l’hôpital, évaluation de la

complexité, organisation de la logistique du

domicile, articulation avec les acteurs de 1er

recours, réévaluation...)

Les professionnels de santé et acteurs de santé qui souhaitent un appui et un soutien dans la prise en

charge d’un patient complexe peut faire appel au pôle de santé de son territoire.

Seules les organisations ayant élaboré un projet de santé peuvent se prévaloir de ces dénominations et

bénéficier, sous réserve d’une contractualisation avec l’Agence Régionale de Santé, des financements versés

dans le cadre du Fonds d’Intervention Régional.


38

33

DDii ss

ppoo

ssii tt

ii ff dd

’’ aacc

ccoo

mmpp

aagg

nnee

mmee

nntt ee

tt dd

ee

vvaa

ll ii ddaa

ttii oo

nn dd

eess

pprroo

jj eettss

ddee

ssaa

nnttéé

Dans le cadre du Pacte Territoire Santé, l’Agence Régionale de Santé met en place un dispositif

d’Animation Territoriale pour soutenir les engagements, et avec leurs partenaires mettre en œuvre les priorités du

premier recours et des 8 parcours de santé. Les instances prévues à chaque échelon (pays, département et région)

offrent un accompagnement adapté aux acteurs du terrain et créent un espace collaboratif opérationnel.

Un découpage par pays et agglomération a permis de dégager 21 territoires :

- 5 agglomérations

- 14 pays

- 2 territoires

Afin d’aider à l’émergence des projets d’exercice coordonné, l’ARS de Bourgogne, en collaboration avec

ses partenaires, met en place un suivi à tous les échelons (territorial (à l’échelle des pays), départemental et

régional). Il s’agit de soutenir et d’accompagner les initiatives des élus et des professionnels pour répondre à une

crise démographique, mais également en vue de faire évoluer les soins de proximité.


39

33 DD

ii sspp

ooss

ii ttii ff

dd’’ aa

cccc

oomm

ppaa

ggnn

eemm

eenn

tt ee

tt dd

ee

vvaa

ll ii ddaa

ttii oo

nn dd

eess

pprroo

jj eettss

ddee

ssaa

nnttéé

33 DD

ii sspp

ooss

ii ttii ff

dd’’ aa

cccc

oomm

ppaa

ggnn

eemm

eenn

tt ee

tt dd

ee

vvaa

ll ii ddaa

ttii oo

nn dd

eess

pprroo

jj eettss

ddee

ssaa

nnttéé

Processus d’accompagnement des projets d’exercice coordonné

Critères de validation de l’opportunité :

-Engagement écrit des professionnels de santé sur l’intention de travailler

ensemble et de contractualiser avec l’ARS dans l’objectif de suivre

l’activité de la structure

-Conformité avec le référentiel régional

-Définition de la commune d’implantation pour les MSP

Phase 1 Opportunité et faisabilité du projet

Initiative des professionnels ou des élus

Crise démographique médicale mais

pas d’initiative

Le référent territorial avec l’animateur santé prend connaissance de l’initiative

puis saisit le Groupe d’Animation Territoriale de Santé (GATS) ou le CDATS

Le GATS ou le CDATS se réunit pour échanger et se prononcer sur :

1 L’opportunité

2 Opportun

-Adhésion à une organisation déjà

existante (ex. Pôle, MSP…)

-Création d’un exercice coordonné

(le GATS avec l’appui du

CDATS décide du type d’exercice

coordonné adéquat qui répondra

aux besoins et aux possibilités sur

territoires)

1 Pas opportun

-Pas de suite

Le Groupe d’Animation Territoriale de Santé (GATS) se réunit pour échanger et étudier:

La faisabilité

-Nécessité de mobiliser

et fédérer les

professionnels de santé

Le GATS décide

des modalités

d’accompagnement :

-FEMAGISB

- URPS

-Animatrice santé

-Référent territorial

puis

-Adhésion des


Rôle : -Cerner les attentes des PS -Etablir une relation entre PS puis avec les élus -informer les acteurs sur les aides et dispositifs possibles -Faire le lien entre tous les acteurs concernés

2 cas de figure

Phase 2 Elaboration du projet de santé

Pour les projets nécessitant un appui pour l’élaboration de leur projet de santé, le GATS ou le CDATS définit les

besoins et statue sur la nature de l’accompagnement : forfait de 15 000 euros maximum. L’ARS valide et donne son

accord.

Pour bénéficier d’un accompagnement

Compléter une demande de financement Fonds

d’Intervention Régional

Disponible sur le site de la PAPS

Ou contacter la Délégation Territoriale

Les professionnels de santé participant au projet

Temps de réunion Temps consacré à la rédaction du projet

Une coordinatrice expérimentée en prestation de service

Aider à la mise en forme du projet de santé (document à transmettre à l’ARS) Monter les dossiers de demande de financement et faire le lien avec les différents partenaires

Un consultant extérieur (co financement possible du Conseil Régional) / L’Observatoire Régional de Santé

Aider à l’élaboration et la mise en en forme du projet de santé (document à transmettre à l’ARS)


40

33 DD

ii sspp

ooss

ii ttii ff

dd’’ aa

cccc

oomm

ppaa

ggnn

eemm

eenn

tt ee

tt dd

ee

vvaa

ll ii ddaa

ttii oo

nn dd

eess

pprroo

jj eettss

ddee

ssaa

nnttéé

ddee

ssaa

nntt éé

Phase 3 La validation du projet de santé

Le club régional valide les projets de santé des dispositifs d’exercice coordonné.

La CSOS donne son avis sur le projet de santé, suite à l’audition du rapporteur accompagné du promoteur. L’ARS,

suite à cet avis, décide et notifie sa décision au porteur du projet.

Instances de suivi des projets d’exercice coordonné

3 niveaux d’intervention

Pays Département Région

Ce comité a été mis en place dans le cadre de la circulaire du 27 juillet 2010

relative au plan de déploiement des 250 MSP : inscription des projets de MSP

pour bénéficier de subventions pour le projet immobilier.

Le programme a pris fin en décembre 2013, néanmoins le comité est maintenu

dans l’attente d’un nouveau plan de déploiement. Il permet de réunir les acteurs

organisés au niveau régional et concernés par cette question. Il est co-présidé

par le Préfet de Région et le Directeur Général de l’ARS.

Son rôle : Dans le cadre d’un plan de financement, il sélectionne et inscrit les

projets mûrs en vue d’obtenir une aide financière à l’investissement. Le comité

suit et aide à l’émergence des projets.

Sa composition : Représentants des professionnels de santé, élus et institutions

organisés au niveau régional.

Le Groupe Technique Régional

Ce groupe technique examine au plan technique les

dossiers d’exercice coordonné pour avis au Club

Régional et en préparation du Comité Régional de

Sélection pour le volet investissement.

Son rôle : Faire le point sur les projets pouvant être

présentés au Comité Régional de Sélection pour

l’octroi d’une aide dans le cadre d’un plan de

financement et au Club Régional, et de manière

générale sur le suivi des projets d’exercice

coordonné.

Sa composition : Les services techniques des URPS,

Ordres, Conseil Régional, les Conseils Généraux, le

SGAR, les DT, la FEMAGISB, experts. Le Comité Régional de Sélection

Cette instance réunit les acteurs organisés au niveau départemental et assure la

cohérence des travaux menés à l’échelle des territoires. La Délégation

Territoriale assure l’animation du comité départemental.

Son rôle : Appuie et facilite l’émergence des projets, valide et suit les

programmes d’actions territoriaux, relaie les conclusions du Club régional. Le

référent territorial fait la synthèse et présente aux membres l’ensemble des

projets.

Sa composition : Professionnels de santé, institutions et élus.

Ce niveau de proximité constitue un lieu de veille et d’accompagnement

opérationnel des professionnels de santé. Ce groupe est animé par le référent du

territoire à la Délégation Territoriale. Cette instance garantit l’opportunité des

projets de territoire.

Son rôle : Est à l’écoute des besoins du territoire, décide de la nécessité et des

modalités d’accompagnement des promoteurs, fait remonter l’opportunité et les

besoins d’accompagnement au CDATS. Rôle de saisine du GATS dans lequel sont

évoquées les prémices de différents projets. Le GATS met en œuvre et suit les

programmes d’actions territoriaux.

Sa composition : Professionnels de santé, institutions, élus mobilisés sur les

questions de santé à l’échelle du «pays».

Cette instance réunit les acteurs de l’animation territoriale représentés au niveau

régional. Elle fixe la stratégie régionale et valide les projets d’exercice coordonné.

La Direction du Pilotage de l’ARS assure l’animation du Club Régional.

Son rôle : Suit les programmes d’actions territoriaux, valide les outils et les

priorités d’animation territoriale au regard des engagements du Pacte.

Sa composition : Professionnels de santé, institutions et élus.


41

Dispositions communes


en Bourgogne



42

S

om

ma

ir

e


Dispositions communes

La mutualisation des moyens

Le système d’information

Le montage juridique

Le poste de coordonnateur ( administratif et d’appui)

La participation à l’enseignement et à la recherche

L’inscription à l’Observatoire National

Le zonage

La contractualisation et l’évaluation


43

La nécessaire optimisation des financements et les questions de taille critique des pôles de santé, réseaux et

maisons de santé amènent à préconiser l’utilisation mutualisée de moyens.

Ces mutualisations peuvent concerner les moyens humains (fonctions « support », astreinte téléphonique

partagée, secrétariat commun,…), comme les locaux ou le matériel (équipements bureautiques, logiciels, ou

encore les prestations (numéro d’appel unique, formation, expertises, études, évaluations,…).

Le sujet de la constitution de fédérations de MSP, de pôles, de groupements, ou de réseaux, devra être examiné

dans les mois à venir par rapport à l’opportunité de créer de telles « plateformes logistiques ».

Dans le moyen terme, deux axes sont à travailler :

→ Le partenariat avec les établissements de santé ou médico-sociaux pour l’aide « logistique » qu’ils

peuvent fournir aux dispositifs d’exercice coordonné en termes de :

- Locaux

- D’entretien

- D’énergie

- De personnel

→ le regroupement de réseaux ou pôle à l’échelle d’un territoire et/ou la mutualisation de ressources

LLaa

mmuu

tt uuaa

ll ii ssaa

tt ii oonn

ddee

ss mm

ooyy

eenn

ss


44

LLee

ssyy

sstt èè

mmee

dd’’ ii nn

ff oorr mm

aatt ii oo

nn

Afin de favoriser le mode d’exercice pluri

professionnel coordonné revendiqué par les

structures MSP et CdS, l’Agence des Systèmes

d’Information Partagés Santé (ASIP Santé) a élaboré

un cahier des charges relatif au système

d’information et a donc créé un label e-santé.

L’objectif est d’améliorer l’offre logicielle par des

solutions spécifiquement adaptées aux besoins de

ces structures en permettant notamment le partage

entre les professionnels de santé exerçant en leur

sein des

Vous pouvez consulter le site : www.esante.gouv.fr

Dans les nouvelles formes d’exercice coordonné, le système d’information tient une place primordiale pour

répondre aux besoins de gestion de la structure et, surtout, d’échanges d’informations médicales et de

coordination interdisciplinaire liés à la continuité des soins, aux nouvelles formes de coopération entre

professionnels de santé ou à des actions de prévention et d’éducation thérapeutique prévues dans un projet de

santé.

sein des informations de santé concernant les patients, ainsi que l’extraction de données médicales à des fins

statistiques, épidémiologiques ou d’évaluation des pratiques.

L’ASIP SANTE publie la liste des solutions logicielles ayant fait l’objet d’une labellisation et renseigne sur leurs

fonctionnalités. Elle permet ainsi aux responsables de projets de système d’information d’éclairer leur démarche de

sélection de logiciels en identifiant sur le marché ceux disposant d’emblée des fonctionnalités adaptées à l’activité

des maisons et centres de santé : dossier médical et de soins commun aux professionnels de l’organisation, gestion

du consentement du patient au partage de ses données entre les professionnels de santé de l’organisation,

indicateurs d’activité, DMP compatibilité…

Cadre réglementaire

La loi Fourcade d’Août 2001 précise que « les

informations concernant une personne prise en charge

dans une maison de santé ou un centre de santé sont

réputées confiées par la personne aux autres

professionnels de santé de la structure qui le prennent

en charge, sous réserve de son consentement exprès,

par tout moyen, y compris dématérialisé, et de

l’adhésion des professionnels de santé au projet de

santé ».

Le rôle du GCS e-santé Bourgogne

Le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) e-Santé Bourgogne est la maîtrise d’ouvrage régionale en

matière de systèmes d’information de santé et de télémédecine. A ce titre, il met en œuvre les stratégies nationales

et régionales et accompagne ses membres dans la réalisation de leurs projets de système d’information.

Un chef de projets Secteur Ambulatoire au sein du GCS met ses compétences au service des réseaux de soins et des

structures d'exercice regroupé (Maisons de santé, centres et pôles de santé). Son rôle est de contribuer à la mise en

œuvre de la politique régionale des Systèmes d'Information de Santé pour le secteur ambulatoire et d’intervenir

dans l’élaboration et le déploiement d’un logiciel partagé pour les Pôles de Santé de Territoire. Il apporte son

expertise aux dispositifs d’exercice coordonné en matière de système d’information partagé et accompagne les

dispositifs ambulatoires sur la mise en place de leur système d’information (dossier partagé, site d’information,…).


45

LLee

mm

oonn

ttaa

ggee

jj

uurr

iidd

iiqq

uuee

La création d’une structure d’exercice coordonné nécessite de mettre en place un interlocuteur unique pour les

intervenants extérieurs. Dans la plupart des cas, le rassemblement des professionnels de santé passe par une

association Loi 1901. Son montage est simple et souple, et permet d’élaborer une charte de fonctionnement

pour mettre en place des règles pratiques de gestion de la structure.

Pour plus d’information vous pouvez

consulter le site :

www.association.gouv.fr

Pour la suite du projet, il conviendra d’adapter le statut juridique

pour permettre notamment le reversement aux professionnels des

dotations financières par l’Assurance Maladie. C’est le cas des

structures bénéficiant des nouveaux modes de rémunération, ou

celles

celles allant bénéficier des paiements forfaitaires conventionnelles liés aux activités des équipes de soins de

proximité. Depuis 2011, une nouvelle forme de société a été créée : la Société Interprofessionnelle de Soins

Ambulatoires (SISA). Cette forme juridique répond au fonctionnement des équipes pluri professionnelles qui

mutualisent leurs différentes sources de revenus.

Références juridiques :

Extrait de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011

Décret n° 2012-407 du 23 mars 2012 relatif aux SISA

Ces sociétés doivent être constituées entre des

personnes physiques exerçant une profession

médicale, d'auxiliaire médical ou de pharmacien

titulaire d'une licence de pharmacie.

Les sociétaires de la SISA doivent être des

professionnels de santé, au titre du Code de la santé

publique : un ostéopathe ou un psychologue faisant

partie de l’association pourront signer le projet de santé mais ne pourront être sociétaires. Leurs interventions

seront rémunérées par la SISA en vacations.

Toute SISA doit compter parmi ses associés au moins 2 médecins et un paramédical.

Les statuts de la société interprofessionnelle de soins ambulatoires ainsi que les avenants à ces statuts sont

transmis, un mois au moins avant leur enregistrement, aux ordres professionnels aux tableaux desquels sont

inscrits les associés ainsi qu'à l'agence régionale de santé.

Bien qu’il existe plusieurs types de structure juridique pouvant porter une maison de santé pluri

professionnelle, il est fortement recommandé d’adopter ce type de montage, la SISA est conçue

spécifiquement pour les regroupements interprofessionnels de santé.

La SISA est une société permettant :

l’inter professionnalité de ses membres ;

la facturation d’actes à l’assurance maladie (en

vue de la généralisation des nouveaux modes de

rémunération) ;

le partage des bénéfices entre ses membres.


46

LLee

mm

oonn

ttaa

ggee

jj

uurr

iidd

iiqq

uuee

Les Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires relèvent du régime fiscal des sociétés de personnes. A

ce titre, elles sont tenues de déposer annuellement une déclaration de revenus non commerciaux selon le

régime de la déclaration contrôlée n°2035, accompagnée des annexes 2035 A et 2035 B sur lesquelles sont

portés les éléments servant à la détermination du résultat.

Lors de la contractualisation avec l’ARS, il sera tout à fait possible de prévoir une clause d’adhésion au régime

des fonds dédiés : les sommes perçues et non consommées en fin d’année n’appartiennent pas à la structure et

ne sont donc pas imposables (mécanisme de « récupération » du trop perçu de la structure).

Le projet de santé doit être annexé aux statuts de la forme juridique.

Sur le site de la PAPS www.bourgogne.paps.sante.fr vous trouverez :

Des statuts types

Un tableau comparatif présentant les avantages et les inconvénients des différentes

formes juridiques possibles

http://www.bourgogne.paps.sante.fr/


47

Au sein d’une Maison de santé Pluri professionnelle

Les structures d’exercice coordonné ont notamment pour vocation de permettre la mise en place de nouveaux

services à la population et de nouveaux modes d’exercice pour les professionnels de santé libéraux. Afin de

permettre à ces professionnels de se centrer sur leur cœur de métier, il peut être nécessaire de recruter une

personne spécifiquement dédiée à la fonction de coordination administrative.

La fonction du coordonnateur administratif

Mission principale : Contribuer à la mise en œuvre du projet de santé de la structure en assurant la coordination

administrative.

1 Ses activités de coordination liées à la gestion/au pilotage de la structure

1.1 Gestion du projet de santé

› Participer à la réflexion stratégique du projet de santé et évaluer les besoins des professionnels de santé ;

› Elaborer les conventions de fonctionnement avec les médecins spécialistes pour la mise en œuvre des

consultations avancées ;

› Gérer les contacts avec les partenaires professionnels et institutionnels ;

› Lancer et suivreldes relations avec les acteurs du territoire (réseaux, hôpitaux…) ;

› Créer, mettre à jour et à disposition des usagers des plaquettes d’informations relatives au fonctionnement de

la structure et à ses activités ;

› Promouvoir les actions et l’organisation de la structure aux partenaires sanitaires, aux institutions locales et

autres professionnels de santé du territoire ;

› Assurer l’interface avec les institutions.

1.2 Gestion logistique de la structure

› Elaborer et mettre à jour les statuts de l'entité juridique ;

› Mettre à jour les autres documents de la structure ;

› Participer à la stratégie de communication de la structure ;

› Coordonner le fonctionnement général de la structure ;

› Faire le lien avec les financeurs et assurer le suivi ;

› Gérer la comptabilité de l’infrastructure ;

› Participer au recrutement de nouveaux personnels et assurer leur accueil (élaboration des contrats…)

› Saisir les rapports annuels d’activité ;

› S’assurer du respect des engagements lié à la charte de la structure ;

› Participer aux choix de prestataires extérieurs et en assurer le suivi.

1.3 Amélioration continue de la qualité

› Elaborer et suivre les enquêtes et indicateurs de suivi notamment dans le cadre des demandes de l'ARS ;

› Collaborer à la définition et à la mise en œuvre de la politique de la structure ;

› Collaborer à l'évaluation et à l'amélioration du fonctionnement et de la prise en charge ;

› Aider à la mise en œuvre des évaluations des pratiques professionnelles et des formations continues ;

› Evaluer l’impact des actions sanitaires de la structure ;

› Rechercher et consulter des sources documentaires spécifiques aux besoins sanitaires et les mettre à

dispositions des professionnels de santé ;

› Participer à la mise en place des innovations (protocoles article 51, expérimentation…) ;

› Participer aux actions de recherche et d’enseignement.

LLee

ppoo

sstt ee

ddee

ccoo

oorr dd

oonn

nnaa

tt eeuu

rr


48

LLee

ppoo

sstt ee

ddee

ccoo

oorr dd

oonn

nnaa

tt eeuu

rr

2 Ses activités de coordination liées aux soins

2.1 Coordination autour du patient

› Coordonner les réunions de travail pluridisciplinaires

› Elaborer et suivre les projets de soins ;

› Participer à l’élaboration, à la mise en place et au suivi des protocoles et outils de santé élaborés par les professionnels de santé ;

2.2 Organisation de la continuité des soins

› Coordonner les consultations en élaborant des plannings de travail.

2.3 Participer à l’organisation des actions de santé publique et d’éducation thérapeutique

› Assurer une aide technique et stratégique pour mettre en œuvre des actions de prévention, de prise en

charge médico-sociale ou thérapeutique initiés par les professionnels de santé ;

2.4 Gestion du dossier patient

› Gérer les mises à jour des dossiers médicaux

› Réception et gestion, en collaboration avec les professionnels de santé, des demandes d’accès aux dossiers

patients.

Aptitudes requises

› Disponibilité › Discrétion et respect du secret professionnel › Rigueur › Sens des relations humaines › Adaptabilité › Capacité de conception › Esprit de synthèse

Compétences

Connaissances souhaitées

› en santé publique › des acteurs de santé, du social et du médico-social du territoire › des partenaires institutionnels Capacités souhaitées

› organisationnelles › rédactionnelles › managériales › esprit d’initiative › d’autonomie › en secrétariat/bureautique Intérêts pour

› la gestion et la comptabilité › l’animation › la coordination › le travail en équipe

Formations souhaitées

› Coordination pôle et maison de santé › Master Management › Master économie de la santé › Coordonnateur de projet territorial de santé

Il est également possible de compléter la formation

initiale par des modules complémentaires (gestion,

management…) et ajuster une formation avec

l’organisme.

Le profil du coordonnateur administratif


49

LLee

ppoo

sstt ee

ddee

ccoo

oorr dd

oonn

nnaa

tt eeuu

rr

La fonction du coordonnateur administratif

Mission principale : Contribuer à la mise en œuvre du projet de santé de la structure en assurant la coordination

administrative.

Elaboration et animation du projet de santé : définition du territoire, diagnostic du territoire et analyse

concertée des besoins de santé et attentes de la population (si possible dans le cadre du Contrat Local de

Santé), définition des missions et niveaux d’intervention de chacun des acteurs et partenaires du territoire

Animation des professionnels de santé et des partenaires du territoire autour du projet de santé : réunions

d’échanges, de suivi, d’évaluation,

Coopération organisée avec les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire : répertoire de

ressources, charte de fonctionnement du pôle, création d’un Groupement de Coopération Sanitaire,

mutualisation de moyens, comité des financeurs,…

Repérage de la ou des populations à inclure et mise en place de procédures, protocoles, documents de

liaison, conventions pour l’articulation du ou des parcours

Promotion de l’exercice coordonné et soutien au professionnel de santé de 1er recours

Promouvoir les actions et l’organisation de la structure aux partenaires sanitaires, aux institutions locales et

autres professionnels de santé du territoire ;

Assurer l’interface avec les institutions ;

Relais des actions socles de santé publique validées par l’ARS

Gestion et développement du système d’information

Information des acteurs et formations pluridisciplinaires

Gestion des droits et obligations des patients inclus

Gestion des ressources humaines

Elaboration, suivi du budget de la structure et saisi du rapport annuel d’activité ;

Elaboration et suivi des enquêtes et indicateurs de suivi notamment dans le cadre des demandes de l'ARS ;

Collaboration à l'évaluation et à l'amélioration du fonctionnement et de la prise en charge ;

Aider à la mise en œuvre des évaluations des pratiques professionnelles et des formations continues ;

Représentation de la structure.

Au sein d’un Pôle de Santé de Territoire

Le Pôle de Santé de Territoire (réseau, GPS) dispose dans son équipe de coordonnateurs. Selon la taille de la

structure, le professionnel de santé peut assurer les deux fonctions (coordination d’appui et administrative).


50

La fonction du coordonnateur d’appui

Mission principale : Coordonner les situations complexes à domicile au profit des professionnels de santé de

terrain.

1 Ses activités de coordination liées au soin

1.1 Organisation et planification du parcours de santé

› Évaluation multidimensionnelle du patient (médico-psycho-sociale) ;

› Définition du plan personnalisé de santé, validé par le médecin traitant ;

› Réévaluation de ce plan en cas de modification de la situation du patient, et dans tous les cas, au moins 1 fois par an, en lien avec le médecin traitant ; › Suivi de la réalisation des interventions planifiées dans le plan, en particulier celles nécessaires au domicile (planification des interventions et de leur périodicité), et des aides matérielles et financières adaptées.

1.2 Appui aux différents intervenants auprès du patient

› Transmission d’informations entre les intervenants : téléphone, points de coordination par réunion physique

ou téléphone, cahier de liaison au domicile… ;

› Organisation de réunions de concertation pluridisciplinaires avec les intervenants impliqués ;

› Organisation de visite au domicile du patient pour évaluer les aménagements et interventions adéquats pour

le maintien à domicile.

1.3 Participer à l’organisation des actions de santé publique et d’éducation thérapeutique

› Assurer une aide technique et stratégique pour mettre des actions de prévention, de prise en charge médico-

sociale ou thérapeutique initiés par les professionnels de santé ;

LLee

ppoo

sstt ee

ddee

ccoo

oorr dd

oonn

nnaa

tt eeuu

rr


51

LLaa

ppaa

rr tt ii ccii pp

aatt ii oo

nn àà

ll ’’ eenn

ssee

ii ggnn

eemm

eenn

tt eett àà

ll aa rr ee

cchh

eerrcc

hhee

Les activités de formation

Les structures ambulatoires d’exercice coordonné doivent proposer un accueil de stagiaires pour les futurs

professionnels de santé.

Afin d’accueillir des étudiants, les professionnels de santé au sein des dispositifs d’exercice coordonné doivent être

agréés Maitre de Stage et la structure doit être un site de stage ambulatoire de manière continue sur toute l’année.

Si la structure le permet, toutes les professions de soins primaires devront être accueillies.

Maître de stage en médecine générale

Critères : → exercer la médecine générale ambulatoire pour 80% de son temps

→ exercer depuis 3 ans pour l’accueil des stages de 3ème cycle et 1 an pour le 2ème cycle

→ avoir l’accord du conseil départemental de l’Ordre des médecins

L’agrément à la maitrise de stage est délivré par l’ARS sur proposition de l’UFR Médecine pour une durée

de 5 ans renouvelable et oblige à participer à 1 jour de formation initiale et 2 jours par an de formation

pédagogique.

Maître de stage en pharmacie

Les critères restent à définir dans le cadre de travaux à conduire avec l’URPS pharmacien, le conseil de l’ordre et

l’université de pharmacie.

Maître de stage kinésithérapie

Les critères restent à définir dans le cadre de travaux à conduire avec l’URPS des masseurs kinésithérapeutes et le

conseil de l’ordre et l’IFMK.

Maître de stage en soins infirmiers

Les critères restent à définir dans le cadre de travaux à conduire avec l’URPS infirmier, le conseil de l’ordre et les

représentants des instituts de formation des infirmiers.

Les critères seront adaptés aux dispositions réglementaires en vigueur (cf dispositions prévues dans la loi de santé).


52

LLaa

ppaa

rr tt ii ccii pp

aatt ii oo

nn àà

ll ’’ eenn

ssee

ii ggnn

eemm

eenn

tt eett àà

ll aa rr ee

cchh

eerrcc

hhee

Les activités de recherche

Les structures ambulatoires d’exercice coordonné (MSP, pôle, réseau, groupement) sont encouragées à se

rapprocher des universités en participant aux activités de recherche dans le cadre de programmes dirigés par le

Département de médecine générale de la Faculté de Bourgogne.

Les projets de recherche doivent être issus de contextes de soins ambulatoires et s’articuler avec l’activité. Ils

peuvent concerner des axes très divers relatifs aux soins primaires et à la médecine générale dans le cadre des

programmes de recherche clinique en soins primaires.

Critères minimum :

- le projet de santé doit être validé par l’ARS et retenu par le Département de médecine générale

- présence au sein de la structure :

- D’un titulaire universitaire de médecine générale, et/ou d’enseignants universitaires associés de

médecine générale exerçant leur activité de soins et/ou une activité de supervision pédagogique et

universitaire,

- D’au moins 3 médecins généralistes dont 1 poste prévu pour un chef de clinique de médecine générale, et

dont la majorité d’entre eux soient maîtres de stage des universités

- D’au moins 2 professionnels de soins primaires non généralistes dont au mois 1 infirmier(e)

- d’un système d’information communicant (vers l’Université) et sécurisé - accès généralisé au tarif

opposable secteur conventionnel.

Critères souhaitables :

- Possibilité de direction de thèse d’exercice sur le site offerte par les enseignants universitaires et

éventuellement les MSU

- Adhésion des médecins généralistes à un réseau d’investigateurs en médecine générale et participation

active à des projets du réseau

- Formalisation d’un programme de participation à des travaux de recherche fédérant des investigateurs au

plan territorial, en lien avec le Département de médecine générale facultaire.

Les modalités de contractualisation

Contractualisation entre le département de médecine générale de la faculté et les professionnels de santé de la

structure.

La contractualisation définit les lieux de la recherche, l’identité des universitaires de médecine générale, le nombre

de professionnels de la structure participant à la recherche, les activités de soins ou de coordination réalisées.

Ce contrat est signé pour une première période de 2 ans.


53

Depuis le 28 mars 2012, une instruction ministérielle intègre les maisons de santé dans le fichier

des établissements sanitaires et sociaux (FINESS). L’attribution d’un numéro FINESS permet d’identifier les

maisons de santé ouvertes et dont le projet de santé est validé par l’ARS.

Cette instruction ministérielle crée également un « observatoire des maisons de santé » qui est piloté par la

Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) et renseigné par les Agences Régionales de Santé.

Cet outil a pour but de permettre « de disposer d’une vision précise et actualisée des maisons de santé

existantes et en projet, et de mesurer l’effectivité du service rendu ». Il est accessible aux acteurs

institutionnels concernés.

L’observatoire se compose en quatre volets :

› Informations générales (nom, raison sociale, statut juridique…) ;

› Financements ;

› Informations relatives aux professionnels de santé exerçant dans la maison de santé (catégorie,

temps de travail) ;

› Inventaire des sites de la maison de santé lorsqu’elle est multi sites.

Des travaux relatifs à l’observatoire des Centres de Santé sont engagés depuis 2013.

Par ailleurs, des réflexions sont conduites également pour développer un second outil dédié à la restitution

des données et qui sera ouvert au grand public.

LL’’ ii nn

sscc

rr ii pptt ii oo

nn àà

ll ’’ OObb

ssee

rr vvaa

tt ooii rr ee

NNaa

tt ii oonn

aall


54

LLee

zz

oonn

aagg

ee

L’ARS Bourgogne, en concertation notamment avec les Unions Régionales des Professionnels de Santé

et les Ordres Professionnels, a défini dans le volet ambulatoire du SROS les zones de mise en œuvre des

mesures destinées à favoriser une meilleure répartition territoriale des professionnels de santé, maisons de

santé, pôles de santé et centres de santé.

L’ARS a défini des « zones fragiles pluri professionnelles » résultant d’une analyse élaborée en deux temps :

diagnostic des fragilités pluri professionnelles au sein de la région

ciblage des zones conventionnelles pour les médecins généralistes

1 Définition d’un niveau de fragilité pluri

professionnelle : « bassins fragiles pluri

professionnels«

› Objectif Analyser l’accès aux soins de 1er

recours pour cibler, les territoires où les demandes

de soins de la population ne sont pas ou peu

absorbées par l’offre de soins.

› Méthode

- Une analyse multifactorielle qui croise une

vingtaine d’indicateurs relatifs à la demande de

soins, l’offre de soins et la structure par âges de la

population ;

- Une approche pluri professionnelle qui s’attache

aux médecins généralistes, infirmières, masseurs-

kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes.

2 Définition des zones prioritaires : « bassins

les plus fragiles » (prévues à l’article L.1434-7du

CSP – zone conventionnelle)

› Objectif Analyser de façon approfondie les

bassins de vie fragiles pluri professionnels pour

faire ressortir les bassins d’activité les plus fragiles

en termes de démographie médicale

› Méthode

- Prise en compte des bassins les plus en difficulté

du point du vue de la présence des médecins

généralistes ;

- Prise en compte de l’existence de dispositif

d’exercice coordonné et d’un Contrat

d’Engagement de Service Public ;

- Prise en compte d’un taux de 12 % pour la part de

la population régionale habitant dans un bassin de

vie « bassins fragiles pluri professionnels », en

application de l’arrêté ministériel du 21 décembre

2011.

Pour plus d’information vous pouvez consulter le site :

www.ars.bourgogne.sante.fr


55

LLee

zz

oonn

aagg

ee

Par ailleurs, dans le cadre du déploiement des engagements du Pacte, l’ARS poursuit ses travaux

d’identification des territoires de 1er recours, qui sont un regroupement géographique cohérent d’activité des

médecins généralistes qui doivent envisager de manière solidaire l’implantation des professionnels de santé ou

des structures d’exercice coordonnée.

Ainsi, les projets sont ceux s’inscrivant dans un territoire dont l’offre de soins nécessite d’être confortée au

regard de la démographie médicale, des structures sanitaires et des projets de santé existants.

Au-delà, afin de favoriser et maintenir une offre ambulatoire de 1er recours, l’ARS soutient les dispositifs

existants ou validés fin 2011 et examine tout projet de santé sur le territoire, en priorisant ceux se situant sur les

zonages précités ou les projets issus des travaux des équipes d’animation territoriale du Pacte de Territoire de

Santé.

Bassin de vies fragiles en termes d’accès aux soins (1er

diagnostic – approche pluri professionnelle)

Zones fragiles retenues au SROS en application de l’article L 1434-7

du CSP


56

LLaa

ccoo

nntt rr aa

cctt uu

aall ii ss

aatt ii oo

nn ee

tt ll ’’ éévv

aall uu

aatt ii oo

nn

Autrefois conclus avec les établissements de santé et autres titulaires d’autorisations d’activités de soins et

d’équipements matériels lourds, les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) ont fait l’objet

d’une redéfinition légale.

Ainsi, la loi HPST a étendu le champ des CPOM aux

réseaux de santé, maisons de santé, pôles de santé et

centres de santé pour une meilleure coordination des

soins autour du patient. Ces contrats sont obligatoires

en cas d’accompagnement financier de ces structures

par l’ARS. Le CPOM permet un réel dialogue entre

l’agence et les structures d’exercice coordonné en

positionnant ces dernières dans l’offre de soins

territoriale. Il constitue de ce fait l’outil premier

permettant la mise en œuvre de la politique régionale

de l’offre de soins au service des professionnels de

santé et des patients.

L’élaboration du CPOM est fixée par décret

du 4 octobre 2010. Ce dernier précise les éléments

obligatoires du contrat, notamment les principales

orientations du projet de santé en fonction des

objectifs du PRS ainsi que les engagements du mode

d’exercice regroupé concerné.

Historique

Les CPOM 1ère

génération

Les CPOM existent depuis l’ordonnance du 24 avril 1996 qui en fait une obligation réglementaire pour mettre en œuvre le SROS et accompagner les priorités médicales de l’établissement.

Les CPOM 2007-2012

Le decret de novembre 2006 porte sur l’objet et les modalités de mise en œuvre, l’évaluation et les sanctions.

Les CPOM 2013-2017

La loi HPST élargie le périmètre des contrats qui deviennent des outils de déclinaison du PRS.

Du fait de la particularité de chaque projet, le contrat comprendra des éléments propres au mode d’exercice

regroupé. Le CPOM permet de structurer le projet de santé en s’appuyant sur les orientations nationales et

régionales afin de proposer un contrat adapté à la taille et aux enjeux du contractant.

La durée du CPOM est de 5 ans maximum et peut faire l’objet d’une révision par avenant. Toutefois l’ARS

peur réduire ce délai en fonction des engagements fixés au bénéficiaire et en fonction des limites des dotations

disponibles. La structure devra par ailleurs informer l’agence des accords financiers signés avec d’autres

organismes.

Les enjeux…

…pour l’ARS

› Il contribue à la réalisation des objectifs du projet régional de santé et en particulier du volet ambulatoire du SROS. › Il permet de conférer une vision pluriannuelle de l’ambulatoire et ainsi donner aux usagers une information fiable sur le long terme.

…pour la structure

› Il prend en compte le projet de santé de la structure et permet sa déclinaison en objectifs opérationnels. › Il permet une visibilité sur le long terme et ainsi facilite l’engagement des partenaires.

L’évaluation …

Le CPOM fixe les modalités d’évaluation de la mise en œuvre des objectifs et engagements et prévoit notamment les indicateurs nécessaires à cette évaluation. Les résultats de cette évaluation sont inclus dans le rapport d’activité final joint à la demande de renouvellement du CPOM adressé à l’ARS.

…pour assurer

› La cohérence du projet avec la stratégie régionale › La pérennité du projet › L’efficacité du projet


57

LLaa

ccoo

nntt rr aa

cctt uu

aall ii ss

aatt ii oo

nn ee

tt ll ’’ éévv

aall uu

aatt ii oo

nn

La méthode de contractualisation :

Etape 1 Préparation du contrat

L’ARS analyse la situation de la structure pour clarifier les éléments à contractualiser et priorise les objectifs.

Etape 2 Elaboration du socle et échange avec le promoteur

L’ARS rédige un socle et des annexes en tenant compte du PRS, du projet de santé et de l’offre déjà existante

afin de proposer un projet de contrat adapté à la situation de la structure.

Etape 3 Concertation et finalisation

Les priorités sont définies en concertation avec le promoteur. Des objectifs stratégiques et opérationnels sont

ensuite proposés ainsi que les indicateurs. Les partenaires s’assurent de la cohérence du contrat pour conclure

et signer le CPOM.

Un suivi au cours du contrat est conduit et une analyse de l’ensemble des engagements sont étudiés à

l’issue du contrat.

Structuration type des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens

Socle

›Les parties au contrat

›Les fondements du contrat

›Les orientations stratégiques au

regard du PRS :

- Favoriser la connaissance des

dispositifs existants et

l’accompagnement des porteurs de

projets

-Favoriser une meilleure qualité de

l’exercice dans les structures dédiées

-Garantir l’implantation et la viabilité

des projets d’exercice regroupé au

regard des besoins des territoires de

santé

- Faciliter et assurer la continuité des

soins sur le territoire

›Le suivi et l’évaluation

Annexe 1 « Des éléments sur la structure » ›Son organisation et son fonctionnement › Sa place dans le territoire de santé › Objectifs et engagements du projet de santé pour : 1.L’accès aux soins et la continuité des

soins ;

2.La qualité et la sécurité des soins ; 3. Le développement des systèmes d’information ; 4.L’efficience de son organisation et la

mise en place d’outils de suivi et

d’évaluation.

Annexe 2 « Les objectifs opérationnels » › Objectifs opérationnels du projet de santé au regard des orientations stratégiques ›Indicateur de suivi de la mise en œuvre


58


59


en Bourgogne

1er

cahier La coordination opérationnelle de proximité

Fiche 1 L’équipe de proximité

Fiche 2 La Maison de Santé Pluri Professionnelle

Fiche 3 Le Centre de Santé

Fiche 4 Le financement de la coordination opérationnelle de proximité



60

Fiche 1

L’Equipe de Soins de Proximité

SOMMAIRE

1 Le développement du travail en équipe

1.1 Les enjeux et missions de l’ESP……………………….………….….p61


61

Fiche 1 L’Equipe de Soins de Proximité 1/2

1 Le développement du travail en équipe

1.1 Les enjeux et missions des ESP

Pour répondre, d’une part aux attentes des nouveaux professionnels de santé qui ne souhaitent plus exercer de

manière isolée et pour répondre, d’autre part, aux besoins de la population qui évoluent, sous l’effet notamment du

vieillissement et de l’augmentation des pathologies chroniques, il devient essentiel de développer le travail en équipe.

Cadre réglementaire

Le PLFSS pour 2013, dans son article 45, a ouvert

la possibilité de rémunérer des équipes de soins de

proximité par voie conventionnelle. Les négociations

conduites en 2014 doivent définir des forfaits de

rémunération d’équipes concernant les MSP.

La rémunération d’équipes (hors MSP) autour

d’un Plan Personnalisé de Soins reste expérimentale dans

le cadre du Personnes Agées En Risque de Perte

d'Autonomie (PAERPA).

La coordination qui en résulte permet

d’améliorer la prise en charge dans les

domaines des soins, de la prévention et de

l’accompagnement du patient. Les

professionnels constituent une équipe car ils

coordonnent leurs interventions, en prenant en

compte les attentes et les besoins du patient

autour d’un projet de santé commun. Cette

équipe se positionne en interface avec les

différents acteurs de terrain intervenant dans le

processus de prise en charge du patient.

L’organisation structurelle des professionnels

de santé doit permettre :

› d’adopter une approche plus intégrée du suivi du patient ;

› d’améliorer la continuité des soins ;

› d’améliorer l’organisation des actions de prévention et d’éducation thérapeutique ;

› de favoriser la coordination avec les hôpitaux et les structures médico-sociales ;

› de favoriser les organisations innovantes permettant une amélioration de la prise en charge telle que la

télémédecine ;

› de renforcer les liens avec les professionnels du champ social, notamment pour le maintien à domicile.

Le déploiement de ce dispositif vise également à favoriser l’intégration des professionnels de santé « isolés » dans une

équipe pluri professionnelle intégrant une coordination dans leurs pratiques de travail.


62

Fiche 1 L’Equipe de Soins de Proximité 2/2

Processus d’intervention d’une ESP

Elaboration d’une

stratégie de prise en

charge adaptée

1 3

Identification du

problème

4

4 Coordination avec

l’ensemble des

intervenants

identifiés

2

Coordination dans l’équipe = Analyse et

identification des ressources devant être

mobilisées : l’équipe se concerte lors d’un

groupe de travail (échanges par téléphone,

messagerie sécurisée ou rencontre

physique)

Le regroupement par équipes pluri professionnelles répond au besoin de structuration de l’offre,

notamment sur les territoires fragiles et est bien adapté à la gestion du parcours de soins.


63

Fiche 2

La Maison de Santé Pluri professionnelle

SOMMAIRE

Etape 1 Concevoir une MSP……………………….………….………………..p 65

1- Etudier l’opportunité et la faisabilité du projet ………………………………..p 66

1.1 - Réaliser un diagnostic de territoire : états des lieux et objectifs

1.2 - Conduire une étude de faisabilité

1.3 - Tracer les premières orientations du projet de santé

2- Formaliser un projet de santé ……………………………………………...….....p 68

A - Elaborer un projet professionnel……………………………………………….p 68 2.A.1 - Les modalités d’organisation interne à la structure 2.A.2 - Le regroupement d’une offre de soins diversifiée

B - Des pratiques innovantes dans le fonctionnement………………………….p 69 2.B.1 - La coordination et la coopération 2.B.2 - Le développement professionnel continu

C - Organiser la prise en charge du patient………………………………………….p 70

2.C.1 - Mission de soins 2.C.2 - Mission de santé publique 2.C.3 - Evaluer la qualité de la prise en charge 2.C.4 - Disposer d’un système d’information partagé 2.C.5 - Améliorer la qualité de la prise en charge par de nouveau service

D - Les missions d’enseignement et de recherche………………………………...p 74

2.D.1 - L’accueil d’étudiants en formation 2.D.2 - La participation à la recherche


64

SOMMAIRE (suite)

Etape 2 Construire une MSP……………………….………….…...p 75

1- Définir le choix des locaux et du portage

2- Une infrastructure conforme aux normes

3- Le projet immobilier doit être rationnel et adapté au projet

4- Une architecture adaptée à l’exercice regroupé : des locaux

collaboratifs pour les temps de coordination

5- Un logement d’accueil

Etape 3 Financer une MSP……………………….………….….....p 78

1- Les aides financières mobilisables pour le projet immobilier et

l’équipement

2- L’aide au démarrage par le Fonds d’Intervention Régional

La Maison de Santé Pluri professionnelle


65

Fiche 2 La Maison de Santé Pluri professionnelle 1/18

Concevoir une maison de santé

Etape 1

Les professionnels de santé doivent prendre en compte les besoins de santé du territoire pour proposer un

projet de santé en cohérence avec le volet ambulatoire du SROS.

Le regroupement sur un même site doit se justifier au regard des besoins et des caractéristiques du territoire, il ne

constitue donc pas un principe tangible. Des antennes à la maison de santé « mère » peuvent être développées sur le

bassin d’activité. Ces multi-sites permettent de développer ou de maintenir un maillage, de définir des actions en

fonction des besoins et des possibilités locales.

L’organisation sur le territoire est menée dans le cadre d’une réflexion au sein des groupes d’animation territoriale.

L’article 6323-31 du code de la santé publique (CSP)1

impose aux maisons de santé pluri-professionnelles de

se doter d’un projet de santé témoignant d’un

exercice coordonné. En effet, seules les structures

pluri professionnelles ayant élaboré un projet de santé

peuvent se prévaloir de la dénomination « maison de

santé » et bénéficier des financements versés par

l’Agence Régionale de Santé, sous réserve d’une

contractualisation.

Le projet de santé collectif constitue le socle de la

structure. Il doit être élaboré et validé par l’ensemble

des professionnels adhérents et exerçant au sein de la

structure. Cette modalité d’élaboration commune est

d’autant plus recommandée qu’elle constitue un

élément fortement fédérateur entre les professionnels

de santé.

Ce projet de santé est bien évidemment amené à évoluer

en fonction de l’évolution de la structure qui elle-même dépend des besoins et de l’offre du territoire.

1Définition

La définition d’une maison de santé est

donnée par l’article L. 6323-3 du code de la santé

publique (CSP) qui prévoit que les « maisons de

santé assurent des activités de soins sans

hébergement et peuvent participer à des actions de

santé publique ainsi qu’à des actions de prévention et

d’éducation pour la santé et à des actions sociales […]

les professionnels médicaux et auxiliaires médicaux

exerçant dans une maison de santé élaborent

un projet de santé, témoignant d’un exercice

coordonné et conforme aux orientations des schémas

régionaux mentionnés à l’article L. 1434 2 ».


66

Données disponibles permettant

d’établir un diagnostic

Démographie médicale AM - ARS

Offre sanitaire ARS

Organisation de la permanence des soins ARS

Etats de santé de la population ORS

Caractéristiques sociodemographiques ORS

Concevoir une maison de santé (suite) Etape 1

Ce diagnostic tient compte des fragilités territoriales ou

géographiques particulières, de la situation présente ou

prévisible de l’offre de soins, des caractéristiques

sanitaires, démographiques et sociales de la population,

des conditions d’accès ou de recours aux soins, des

besoins identifiés de la population…

Les besoins des territoires figurent dans le volet

ambulatoire du schéma régional de l’offre de soins et

dans les travaux sur les territoires de 1er

recours.

Cette phase d’analyse se fait en concertation avec les

acteurs concernés dans le cadre du Groupe d’Animation

Territoriale de Santé (GATS). L’étude d’opportunité est

réalisée avec le concours de l’ARS, de l’Assurance-

Maladie (AM) et de l’Observatoire Régional de Santé.

ORS). À partir de l’analyse de ces éléments (offre/demande), le GATS se prononcera sur la pertinence du projet.

1.2 Conduire une étude de faisabilité

Cette phase essentielle consiste en la mobilisation des professionnels de santé. L’étude doit mettre en

exergue les conditions et freins identifiés dans la réalisation du projet pour permettre de donner un avis sur sa

faisabilité et sa viabilité. Il s’agit en effet de s’assurer de la capacité à susciter et entraîner l’adhésion par le

professionnel de santé porteur de projet de santé d’un nombre significatif de professionnels exerçant sur la zone.

1. Etudier l’opportunité et la faisabilité du projet

1.1 Réaliser un diagnostic de territoire : états des lieux et objectifs

Tout projet de création d’une MSP doit être précédé d’une étude d’opportunité permettant de justifier le besoin de ce

type de structure sur le territoire concerné. L’organisation sera alors définie à partir d’un diagnostic des besoins du territoire.

Cette étude préalable doit par ailleurs permettre de s’assurer de la cohérence du projet avec les projets d’aménagement du

territoire ainsi que les projets médicaux de territoire. Elle va permettre également de s’assurer de la volonté des promoteurs

d’inscrire leur projet en articulation avec tous ces objectifs et de leur capacité à entraîner l’adhésion d’un nombre significatif de

professionnels exerçant sur la zone.



67

Concevoir une maison de santé (suite)

Etape 1

Soit une émulation des professionnels de santé du territoire se manifeste et le référent territorial de l’ARS, ou

l’animateur santé, prend connaissance du projet, et réunit le GATS pour se prononcer sur la nécessité de faire intervenir

une aide extérieure en vue d’accompagner le promoteur. Soit, il n’y aucune initiative, et dans ce cas, le référent

territorial avec l’animateur disponible sur le secteur mobilise le GATS pour étudier les possibilités de faire émerger un

projet. Cette analyse peut nécessiter plusieurs rencontres sur le terrain ainsi que des réunions du GATS qui a

compétence pour décider des actions à mener pour faire aboutir le projet.

1.3 Les premières orientations du projet de santé

À partir du diagnostic établi, il s’agira d’apporter des éléments de réponse en indiquant les missions et actions

spécifiques que va porter la structure en matière de soins, de prévention, d’éducation à la santé, d’éducation

thérapeutique du patient, de formation…

Déterminer les besoins et

les attentes de la

population et des


libéraux

Un démarrage en 3 phases

Elaborer un état des lieux Définir un projet de santé

spécifique aux besoins du

territoire


Modalités et champs d’intervention des

accompagnants

Consultant Approfondir le diagnostic de territoire avec une approche

qualitative : attentes des habitants et des professionnels de santé/ Scénarii

d’implantation et étude de programmation/Montage juridique et financier

Référent FEMAGISB Identifier et mobiliser le « noyau dur » des professionnels

de santé/Aide dans la définition du fonctionnement de la maison sur les

processus de soins, de pilotage et de gestion.

Coordonnateur administratif Aide à l’élaboration des dossiers de demande

de financement/Interface avec les financeurs et autres partenaires

Les URPS Participer dans la mobilisation des professionnels de santé libéraux et

accompagnement des promoteurs


68

Pour toute information complémentaire

Un guichet unique par Internet : la PAPS (Plateforme d’Appui aux Professionnels de Santé)

www.bourgognepaps.sante.fr


Etape 1

2. Formaliser un projet de santé

A - Élaborer un projet professionnel : une charte et un règlement intérieur

Le projet de santé de la structure s’articule autour d’un projet professionnel. Il est important de les distinguer,

car en effet, le projet de santé s’applique aux patients, tandis que le projet professionnel répond aux besoins définis dans

le projet de santé. Dans le cadre d’un exercice au sein d’une structure, il convient de définir une charte et un règlement

intérieur.

Le projet professionnel aide à gérer la vie quotidienne de la structure et veille à décrire les modalités d’organisation et de

fonctionnement en matière de coordination interne, de coopération externe et d’actions engagées ou visées :

› l’organisation professionnelle pluridisciplinaire ;

› l’organisation mise en place afin de faciliter l’accès du patient aux informations médicales le concernant :

information du patient sur son droit d’accès, protocole d’archivage des dossiers médicaux, modalités de

conservation des dossiers, sorties des dossiers en cas de fermeture de la structure et, le cas échéant,

proposition d’un formulaire de demande, désignation d’une personne référente identifiée chargée de

traiter les demandes ;

› les modalités de partage de ces informations de santé (existence ou non d’un système d’information

informatisé) entre les professionnels exerçant dans la structure et avec les autres acteurs du territoire,

dans le respect des règles de confidentialité (clés d’accès sécurisées, habilitation…) ainsi que le dispositif

d’information mis en œuvre permettant également de répondre aux besoins de gestion de la structure ;

› le protocole mis en place afin de garantir l’information des patients sur les conditions de partage entre

professionnels de santé des informations de santé les concernant.

› les relations avec certains professionnels et structures, en particulier les pharmaciens, l’hôpital et le secteur

social et médico-social.


http://www.bourgognepaps.sante.fr/


69


Etape 1

2. A.2 Le regroupement d’une offre de soins diversifiée

Le projet de santé doit indiquer les différentes catégories d’intervenants (médicaux, paramédicaux, sociaux,

médico-sociaux et administratifs) participant au fonctionnement de la structure. Il doit également être précisé les

temps de travail des professionnels de santé, même ceux exerçant de manière ponctuelle. Des lettres individuelles

d’engagement, datées et signées, des professionnels de santé doivent être jointes au projet de santé.

Le « noyau dur » de l’équipe de professionnels de santé de la MSP est constitué a minima (sauf exception) de 2

médecins généralistes et de deux paramédicaux dont au moins un infirmier/ère diplômé d’état. Ce sont des

professionnels libéraux et conventionnés. D’autres professionnels du corps médical peuvent adhérer à la structure tels

les pharmaciens, les orthophonistes, les sages-femmes, les pédicures-podologues, les chirurgiens-dentistes, les

diététiciennes…

Il est également possible pour les professionnels non médicaux, tels les ostéopathes, de participer au

fonctionnement des maisons de santé. En effet, la loi HPST réserve aux professionnels de santé médicaux et non

médicaux le droit d'être membres de ces structures mais accordent aux non professionnels de santé le droit de signer

le projet de santé et d'être ainsi associés à ces structures comme collaborateurs. L'ostéopathie est une profession

réglementée depuis le décret 2007-435 du 25 mars 2007 pris en application de la loi du 4 mars 2002 sur le droit des

malades et la qualité du système de santé, après vérification de leur enregistrement en tant que tels au registre

départemental ADELI, il leur est tout à fait possible d'intégrer les locaux d'une maison de santé.

Ils ne sont pas juridiquement membres de la structure, mais peuvent en revanche exercer au même titre que les

diététiciennes ou encore les psychologues et participer ainsi à la mise en œuvre d’action de santé répondant aux

besoins de la population du territoire desservi.

Les spécialistes peuvent intervenir dans le cadre de consultations, vacations.

B - Des pratiques innovantes dans le fonctionnement

2. B.1 Mission de coordination et de coopération

Par un temps reconnu de coordination : Indépendamment du secrétariat médical qui gère l’activité médicale des professionnels de santé, il est recommandé de

prévoir éventuellement un coordonnateur administratif pour la gestion du projet de santé (organisation des réunions

interdisciplinaires, compte rendu de réunions, liens avec les différentes institutions…) et l’organisation matérielle de

l’accueil des étudiants. La coordinatrice assure la cohésion de l’équipe au sein de la maison de santé et gère les relations

avec les instances dans le cadre de la mise en œuvre du projet de santé.

Pour plus d’information confère Fiche « Le poste de coordonateur » dans les dispositions communes.



70


Etape 1

Par des réunions de coordination internes et externes : La coordination se traduit par des réunions. Elles se font entre les professionnels de santé de la MSP mais également

avec les autres acteurs du champ de la santé et du social pour échanger sur les pratiques et pour décider du suivi des

patients.

Par des coopérations formalisées : Il convient de mettre en avant la formalisation effective ou même envisagée de partenariats (accords, conventions,

dynamique de contractualisation) avec les structures sanitaires, sociales, médico-sociales, les réseaux et autres acteurs

du territoire.

2. B.2 Mission de formation

Par le développement professionnel continu : L’article 59 de la loi de juillet 2009 pose le principe selon lequel « le développement professionnel continu a pour objectif

l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des soins ».

Le projet doit préciser les modalités, si elles existent, visant à favoriser le développement continu des professionnels de

santé de la structure.

C – Organiser la prise en charge des patients

2. C.1 Mission de soins

En favorisant l’accès aux soins :

Le projet de santé indique :

les mesures prises pour faciliter l’accès de tous aux soins et, plus particulièrement, des personnes en situation de

précarité et des personnes en situation de handicap, quel que soit leur âge ;

le cas échéant, les actions de communication mises en place, en conformité avec les règles de déontologie (en

partenariat avec les ARS et les collectivités locales, éventuellement), en faveur des usagers pour les informer des possibilités de prise en charge offertes par la structure et de l’existence d’une offre aux tarifs opposables.



71


Etape 1

En assurant une continuité et une permanence des soins :

Le projet précise :

l’organisation mise en place pour répondre aux demandes de soins non programmées, en dehors des heures de

permanence des soins :

- amplitude des horaires d’ouverture - possibilité de consultations non programmées - les modalités de prise en charge du patient par l’ensemble des médecins de la

structure, même en cas d’absence de son médecin habituel.

l’organisation des professionnels de santé à la permanence des soins :

- participation aux astreintes sur le territoire de garde

- information aux patients sur l’organisation mise en place au sein de la structure aux

heures de permanence des soins ambulatoire.

Les difficultés d’organisation de permanence inhérentes au nombre parfois insuffisant de professionnels de santé mais aussi aux situations particulières des seuls médecins présents sur le territoire, feront l’objet d’une étude particulière.

2. C.2 Mission de santé publique

La MSP participe aux actions de santé publique telles que définies au Schéma régional de prévention :

prévention éducation à la santé éducation thérapeutique du patient

Et met en œuvre des actions propres à son bassin de patientèle, telles que validées au projet de santé.

En réponse aux besoins des patients et de la population en générale, le projet de santé indique les actions individuelles et

collectives.

Socle missions de santé publique relatives aux actions de prévention :

Addictions

1 - S’engager à pratiquer le Repérage Précoce et l’Intervention Brève (alcool, tabac, cannabis) auprès de leurs patients

consultant pour d’autres motifs. A cet égard ils sont vivement conseillés de suivre la formation DPC en cours de mise au

point avec l’Université de Bourgogne et faisant appel à l’entretien motivationnel. Les consultations pour pratiques

sportives et celles pour contraception s’avèrent particulièrement propices à délivrer des messages au regard de pratiques

addictives.

2- Prendre connaissance du dispositif des structures médico-sociales et sanitaires de leur secteur avec lesquelles ils sont

invités à entretenir une collaboration pour mieux orienter et mieux suivre leurs patients ayant des pratiques addictives :

consultations jeunes consommateurs, CSAPA, CAARUD, consultations hospitalières d’addictologie (cf plaquette diffusée

par l’Ordre des médecins listant les structures médico-sociales).



72


Etape 1


3- Les professionnels de santé sont encouragés à adhérer à un réseau d’appui pour les médecins de Côte d’Or

(HEMERA) ou de Saône et Loire (Remed addictions) ainsi qu’à participer aux séances d’information/formation locales

organisées par ces réseaux et par le réseau Tab’agir.

Au sein de la MSP il conviendrait qu’au moins un médecin adhère au réseau régional Tab’agir afin de mener

des consultations d’aide à l’arrêt du tabac, en collaboration avec les diététiciennes et psychologues de ce même réseau

La structure peut également devenir un point de consultations avancées d’un Centre de soins, d’accompagnement et

de prévention en addictologie (CSAPA), bénéficiant ainsi de l’apport de professionnels sociaux et/ou de

psychologues.

Dépistage des cancers

- Promouvoir le dépistage organisé en sensibilisant les patients et patientes de 50 à 75 ans au dépistage organisé des cancers du sein et colo rectal au cours des consultations médicales et actes paramédicaux

- Délivrer les tests de dépistage du cancer colo rectal à la population ciblée de la MSP au décours des consultations

- Participer aux réunions organisées par la structure de gestion départementale - Promouvoir le dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes de 25 à 65 ans en réalisant ce

dépistage ou en s’assurant qu’il soit réalisé

Education thérapeutique du patient (ETP)

- Connaître les programmes d’ETP autorisés sur le territoire de santé - Orienter les patients relevant d’ETP vers un programme autorisé - Offrir la possibilité à une structure porteuse d’un programme autorisé par l’ARS d’intervenir au sein de la

MSP pour les patients relevant d’ETP - Le cas échéant, la MSP est structure porteuse d’un programme autorisé dans le respect du cahier des

charges.

Nutrition (alimentation et activité physique)

- Promouvoir les recommandations du Programme National Nutrition Santé (alimentation équilibrée et activité physique régulière)

Lutte contre les maladies infectieuses

- Promouvoir la vaccination conformément au nouveau calendrier vaccinal, - Lors d’une consultation de contraception informer sur les risques de transmission des infections

sexuellement transmissibles,

- Proposer un dépistage VIH à l’ensemble de votre patientèle adulte au moins une fois dans sa vie,

- Proposer un dépistage systématique des chlamydiae pour les femmes de moins de 25 ans et hommes de

moins de 30 ans ayant eu plus de 2 partenaires dans l’année, - Proposer un dépistage des hépatites B et C aux patients originaires d’Afrique subsaharienne et d’Asie.


73


Etape 1


Santé des jeunes

1- Participer à la diffusion du PASS SANTE JEUNES

- Outil de communication à la disposition des patients en salle d’attente - Participation aux animations PASS SANTE JEUNES dans le territoire de proximité

2- Participer au programme « INSTANT SANTE JEUNES »

2. C.3 Evaluer la qualité de la prise en charge

Le projet indique toutes les démarches d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques

(participation à des groupes d’analyse de pratiques, enquêtes de satisfaction auprès des patients, labellisation,…).

Il est donc nécessaire de prévoir le recueil de données médicales permettant d’évaluer la qualité de la prise en charge au

travers des pratiques individuelles et collectives mises en œuvre au sein de la structure. Ces informations demeurent la

propriété des professionnels de santé.

2. C.4 Disposer d’un système d’information partagé

Il est fortement recommandé de recourir à un système d’information partagé sécurisé, le partage est un

élément majeur de coordination des soins. Il s’appuie, au sein de la maison de santé, sur un dossier patient partagé.

L’existence d’un dossier médical accessible à tous les professionnels médecins offre aussi des perspectives structurantes

en termes de continuité des soins.

En effet, un médecin peut ainsi, en cas d’absence de son confrère, prendre connaissance d’un dossier médical.

Pour plus d’information confère Fiche « Système d’Information partagé » dans les dispositions communes

2. C.5 Améliorer la qualité de la prise en charge par de nouveaux services

Le projet indique, le cas échéant, le développement de nouvelles activités innovantes pour améliorer la prise en

charge des patients : expérimentions, télémédecine…

Ainsi que les mesures prises pour faciliter l’accès à des spécialités ou techniques particulières telle que la télémédecine.


74


Etape 1


D – Les missions de service public d’enseignement et de recherche

1 L’accueil d’étudiants en formation

Par l’agrément des maîtres de stages :

Les maisons de santé constituent des terrains de stages privilégiés pour les étudiants et les internes en médecine.

Les professionnels s’engagent à accueillir et à encadrer des professionnels de santé en formation (étudiants en médecine

en stage de 2ème cycle, internes de médecine générale, et autres professionnels de santé étudiants). Doivent donc être

déclinées les mesures prises en vue d’assurer la participation de la structure à la formation des étudiants à l’exercice pluri-

professionnel (terrains de stage, formateurs, liens avec l’université et les écoles).

Par le logement :

Dans la perspective d’inciter les futurs professionnels de santé à s’installer dans les zones déficitaires ou fragiles, il est

recommandé de prévoir, éventuellement un logement permettant d’accueillir des remplaçants et des étudiants stagiaires

ou internes. Ce logement peut se trouver au sein de la structure mais peut également être prévu en dehors.

2 La participation à la recherche

Le projet doit préciser, le cas échéant, la participation à des activités de recherche en lien avec l’université.

Pour plus d’information confère fiche « La participation à l’enseignement et à la recherche » dans les dispositions communes.


75

Construire une maison de santé

Etape 2

1. Définir le choix des locaux et du portage

La création d’une maison de santé s’accompagne généralement d’un projet immobilier. Il est préférable

d’aborder le projet immobilier dès la phase de diagnostic. En effet, pour éviter un temps trop long entre la validation du

projet de santé et la concrétisation de celle-ci, il est recommandé de déjà connaître le lieu d’implantation du futur site.

Le recueil des besoins en locaux prépare le travail de programmation et l’établissement du cahier des charges de

l’architecte. Il permet d’évaluer le coût final de l’investissement et la répartition des contributions entre les financeurs

et donne également les éléments de décision relatifs aux loyers qui peuvent être demandés aux utilisateurs des locaux.

2. Une infrastructure conforme aux normes La maison de santé pluri professionnelle respecte les normes/référentiels en vigueur relatives à l’hygiène, la

sécurité, la collecte et l’élimination des déchets, l’environnement, l’ergonomie, la protection incendie.

L’accès piéton est sécurisé et la création d’un parking est envisagée. La structure respecte en particulier les normes

réglementaires d’accessibilité aux personnes à mobilité réduite et aux personnes atteintes d’un handicap, quelle que

soit la nature de ce dernier : la Loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation

et la citoyenneté des personnes handicapées fixe le principe d’une accessibilité généralisée intégrant tous les

handicaps à compter de 2015..

Le projet architectural aura notamment prévu un lieu pour le traitement des déchets professionnels. Il est

recommandé par ailleurs d’avoir un projet immobilier respectant l’environnement.


Les différentes options dans le choix des locaux…

La réhabilitation et la mise aux normes de locaux existants ;

L’achat de locaux ;

La construction de locaux ;

Quelques soit l’option retenue, il convient de :

Veiller aux conditions d’accès à la structure : possibilités de places de parking ou de stationnement à proximité, accessibilité aux personnes à mobilité réduite, transports en commun ;

Prévoir une réserve foncière pour une extension future éventuelle.

… et du portage

La location : la collectivité locale est propriétaire du bien et les professionnels de santé versent un loyer (bail

professionnel collectif dans le cadre d’une structure juridique ou bail individuel) ;

L’acquisition (possibilité d’avoir recours au crédit-bail ou de bénéficier d’un financement par la caisse des dépôts et des

consignations dans le cadre d’un partenariat public/privé au service de l’intérêt général et du développement économique

du pays). Les professionnels de santé créent une Société Civile Immobilière qui loue aux membres de la structure juridique.


76

Construire une maison de santé (suite)

Etape 2

Par ailleurs, l’accessibilité des établissements recevant du public, dont font partie les locaux à usage

professionnel des professions de santé, doit être assurée d’ici au 1er janvier 2015, tout en tenant compte de certaines

situations particulières qui justifient un aménagement. Un guide à l’intention de ces professionnels a été réalisé par la

délégation ministérielle à l’accessibilité (Ministère de l’Égalité des territoires et du Logement & Ministère de l’Écologie,

du Développement durable et de l’Énergie) avec le concours de représentations professionnelles, de la direction

générale de l’offre de soins et de la direction générale de la cohésion sociale.

Un projet de loi pour l’accompagnement des professionnels de santé prévoit un engagement avant le 1er

janvier dans une démarche de mise en accessibilité avec un calendrier précis des travaux identifiés dans un

« Agenda d’Accessibilité Programmée».

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter la circulaire sur

http://www.sante.gouv.fr

3. Un projet immobilier rationnel et adapté au projet

La maison de santé pluri professionnelle est implantée sur un terrain suffisamment vaste pour envisager des

évolutions, une accessibilité du bâtiment et des locaux.

Le projet immobilier doit être rationnel et présenter une architecture pouvant répondre aux besoins de chacun des

professionnels de santé concerné par le projet. Les métrages afférents doivent être indiqués et respectés selon la nature

et les exigences de l’exercice de chacune des professions de santé.

Le cas échéant, le projet immobilier a réservé des locaux distincts pour les interventions ponctuelles de professionnels

de santé et d’acteurs médico-sociaux ou sociaux extérieurs à la structure. Il est aussi utile de prévoir un local pour

accueillir les consultations non programmées.

L’infrastructure devra dès lors respecter un certain nombre de principes :

être facilement accessible, ouverte à tout public ;

favoriser dans son organisation spatiale et la conception de ses espaces, les liens, les rencontres, les échanges interpersonnels et de groupe ;

être adaptée aux exigences techniques des professionnels, dans la diversité de leurs modes de fonctionnement, tout en permettant une utilisation partagée de certains locaux ;

être modulable et évolutive pour permettre une fréquentation en croissance et l’augmentation de ses effectifs permanents.

Penser, en milieu rural, lorsque cela est possible, à l’adossement de la Maison de santé à l’hôpital local ou à

une structure médico-sociale.

L’intérêt de ce dispositif repose sur le fait qu’il permet de régler le problème de l’investissement dans les murs. Il facilite

également l’accueil de professionnels à temps partiel. Et favorise les liens ville/hôpital.


http://www.sante.gouv.fr/


77

Construire une maison de santé (suite)

Etape 2

4. Une architecture adaptée à l’exercice regroupé : des locaux

collaboratifs pour les temps de coordination

Outre les locaux nécessaires à l’exercice professionnel (cabinets pour les professionnels de santé, salle de soins pour

la petite chirurgie, accueil/secrétariat, sanitaires, salle d’attente…), le projet immobilier doit intégrer une salle de

réunion équipée pour les temps de coordination (présentation de dossiers médicaux, formation, information/éducation

des patients,…). Cet espace collaboratif permet la tenue des réunions de coordination interprofessionnelle, mais aussi

de rencontres dans le cadre des actions de santé publique : éducation thérapeutique du patient, éducation à la santé…

5. Un logement d’accueil

Dans la perspective d’inciter les futurs médecins à s’installer dans les zones déficitaires ou fragiles, il est recommandé

de prévoir, éventuellement un logement permettant d’accueillir des remplaçants et des étudiants stagiaires ou internes.

Ce logement peut se trouver au sein de la structure mais peut également être prévu en dehors.



78

Pour plus d’informations contacter :

Caroline COUNIL- Chargée de mission santé Conseil Régional de Bourgogne –- 03 80 44 40 06-

[email protected]

Financer une maison de santé

Etape 3

Seuls sont éligibles à une aide financière, quelle qu’en soit la source, les projets qui respectent le référentiel

régional.

A ce titre la MSP doit :

être une structure d’exercice coordonné et pluri professionnelle offrant des soins de premier recours ;

avoir élaboré un projet de santé en référence avec le volet ambulatoire du SROS ;

assurer une prise en charge coordonnée et la continuité des soins ;

proposer des actions de prévention et assurer l’information et l’orientation des patients ;

encadrer et accueillir des stagiaires;

utiliser un système d’informations partagé.

Toute MSP remplissant les conditions requises ci-dessus, peut bénéficier de financements d’investissement par

l’Europe, l’Etat, la Région, les collectivités territoriales et de fonctionnement par l’ARS. Tous ces financements sont

cumulables. Toutefois, la subvention par le Fonds d’Intervention Régional (FIR) octroyé par l’ARS ne saurait financer des

dépenses de fonctionnement qui se trouve déjà financées au titre des nouveaux modes de rémunération (NMR).

Les fonds dédiés au MSP sont mobilisables selon les étapes du projet. Dans cette fiche sont recensés tous les dispositifs

financiers mobilisables pour les projets de MSP.

1. Les aides financières mobilisables pour le projet immobilier et

l’équipement

Subventions Européennes


Le Fonds Européen Agricole du DEveloppement Rural (FEADER) dispose d’un objectif relatif au

« développement territorial équilibré des zones rurales ». Le programme pour la période 2014-2020 est en cours

d'élaboration.


79

Subventions Etat

La Dotation d’Equipement des Territoires Ruraux (DETR) finance des projets d’investissement portés

par les collectivités locales dans les domaines économique, social, environnement et touristique favorisant le

développement ou le maintien des services publics en milieu rural.


Emmanuelle MALARBET, Chargée de mission « Territoires et Santé » SGAR Bourgogne – préfecture de région - 03 80 44 67 82 -

[email protected]

Subventions Région

Le Conseil Régional de Bourgogne, sous réserve que le projet de santé soit validé par l’ARS, apporte une

aide pour l’acquisition, la réhabilitation ou la construction de locaux, et pour l’achat d’équipement de télétransmission.

La Région verse son aide au maître d’ouvrage des locaux : communes, EPCI, bailleurs sociaux, établissements publics

de santé, société d’économie mixte dans le cadre d’un bail emphytéotique avec la collectivité d’implantation.

L’aide est modulée selon le nombre de professionnels de santé intégrant les murs et le lieu d’implantation (zone fragile

ou pas). L’aide varie de 50 000 à 150 000 euros.



[email protected]

Financer une maison de santé (suite)

Etape 3



80

Pour plus d’informations contacter : Clémence Alix - Chargée de mission " Soutien aux Installations Médicales 71" – Conseil Général Saône et Loire - 03 85 39 57 90

[email protected] / www.cg71.fr


Etape 3


Subventions Conseils Généraux

Le Conseil Général de Côte d’Or, dans le cadre du Contrat Ambition, apporte une aide pour l’acquisition,

la construction ou la réhabilitation de locaux pour un projet de MSP, ainsi que pour l’équipement de télétransmission.

Les conditions d’intervention sont les suivantes :

Portage par une commune, un groupement de communes ou un centre hospitalier ; Le projet doit être conforme au cahier des charges national et régional ; S’inscrire dans une démarche ancrée dans un territoire de santé, s’appuyant sur une analyse de l’offre et des problématiques de santé propres au territoire ; Avoir un projet de santé validé par l’ARS ; S’inscrire dans le dispositif Contrat Ambition; Intégrer le volet action médico-sociale du Conseil Général ; Etre situé sur une commune rurale, située en dehors de l’agglomération dijonnaise, et dont le chef lieu de canton compte moins de 10 000 habitants.

Pour les projets situés hors territoire fragile SROS:

Le taux d’intervention est de 15 % de la dépense éligible hors taxe et le plafond de subvention est de 125 000 euros Projet situé en territoire fragile SROS :

Le taux d’intervention est de 25 % de la dépense éligible hors taxe et le plafond de subvention est de 250 000 euros

Le Conseil Général de Saône et Loire, dans le cadre de son dispositif « Installeunmedecin.com »

propose une aide à l’investissement pour :

le mobilier/équipement (Matériel, mobilier et informatique à usage médical)

l’immobilier (construction, extension ou réhabilitation)


Pour l’investissement mobilier/équipement :

Exercer pour la première fois une activité libérale en Saône et Loire (cette aide s’adresse au médecin généraliste) ; Exercer pendant au moins 3 ans dans la commune. Pour l’investissement immobilier :

Les bénéficiaires de l’aide sont des organismes à but non lucratif (collectivité locale ou EPCI, office public de l’Etat, association de droit privée … ; Financement public n’excédant pas 80 % du projet ;

Exercer en secteur 1 sans dépassement d’honoraires ; Avoir un projet de santé validé par l’ARS ; Répondre à des critères écologiques.

Les montants alloués :

Montant de 50% des dépenses hors taxes plafonné à 5 000 euros pour le mobilier/équipement

Montant modulé selon le lieu d’implantation (ZRR, ZUS et zonage). La Subvention se situe entre 30 000 à 60 000 euros.


Carine LISBERNEY - Chargée de Mission Politiques Territoriales et Contractualisation

Conseil Général Côte d’Or – 03 80 63 25 12- [email protected]


Alix CLEMENCE - Chargée de Mission « SIM 71 » Conseil Général Saône et Loire – 03 85 39 57 90-

[email protected] /www.installeunmedecin.com

mailto:[email protected]

http://www.cg71.fr/


http://www.installeunmedecin.com/


81

Pour plus d’informations contacter : Anne-Laure MOSER-MOULAA - Directeur MDPH de l'Yonne et Sous Directeur Autonomie Handicap Dépendance

- 03.86.72.85.52. - [email protected]

Pour plus d’informations contacter la sous-préfecture de votre secteur


Etape 3


Le Conseil Général de l’Yonne, apporte une aide pour la construction, l’ acquisition ou l’

aménagement de maisons de santé offrant une diversité de soins médicaux et paramédicaux, et de maisons

médicales de garde participant à la mission de service public de permanence de soins. La délocalisation et le

simple regroupement de cabinet sont exclus.

Les conditions sont les suivantes :

Portage du projet par une commune de moins de 5 000 habitants ou un Établissement Public de Coopération Intercommunale, sous réserve de l'agrément de l'ARS

La subvention est calculée au taux de 25% sur le montant hors taxe de la dépense subventionnable plafonnée à 1 000 000 €.

Le Conseil Général de la Nièvre, propose deux types d’aides :

Le fonds de développement des Territoires dont les conditions et modalités sont les suivantes :

Contractualisation sur 3 ans (trois volets annuels) de la Communauté de communes avec le Conseil Général ; Elaboration d'une phase de diagnostic et d'orientations définies avec les acteurs clefs du territoire sous la forme d'axes prioritaires clairement identifiés ; Proposition au CG d'un programme d'actions triennal décliné des axes préalablement définis ; La libre affectation des crédits sur les opérations proposées est toutefois négociée avec le CG et fait l'objet d'une répartition annuelle obligatoire, soit 20% année 1, 50% année 2 et le solde de 30% année 3 Les opérations proposées peuvent faire l'objet d'une maîtrise d'ouvrage publique ou privée.

A l'issue des négociations avec la Communauté de communes contractante, l’attribution d'une enveloppe à la structure concernée est calculée selon des critères identiques pour tous (nombre de communes, d'habitants, superficie et un montant fixe forfaitaire).

Fiscalité Bon à Savoir

Pour améliorer la couverture médicale, sanitaire et sociale de l’ensemble du territoire, l’Etat octroie une

aide aux collectivités territoriales et à leurs groupements en matière d’investissement par le Fonds de

Compensation pour la TVA. Cette dotation constitue une compensation, à un taux forfaitaire, de la charge de TVA.

Pour plus d’informations contacter : Marie-Agnès PORTA et Dominique MAZAL - Service PMI – Santé –

03 86 60 69 12 [email protected] [email protected]




82

Pour plus d’informations contacter votre interlocuteur de proximité :

Côte d'Or Nadia Ghali - Agence Régionale de Bourgogne 2 place des Savoirs – Immeuble le diapason – 21 000 Dijon [email protected] Nièvre Angélique CUNOT– Délégation territoriale 11, rue Pierre-Émile-Gaspard - 58019 Nevers [email protected]

Saône et Loire Anita Robert - Délégation territoriale 173, boulevard Henri-Dunant - BP 2024 - 71020 Mâcon Cedex 9 [email protected]

Yonne Chantal Viel - Délégation territoriale 25, avenue Pasteur - BP 29 - 89011 Auxerre Cedex [email protected]

Nature des dépenses Forfaits

- Poste de coordonnateur 3 mois avant l’ouverture

- Equipement mobilier pour :

- le poste du coordonnateur

- le local commun de coordination

- Equipement de la salle petite urgence

15 000 € maximum sur présentation de justificatifs

Système d’information et téléphonie :

- Auto communication et serveur

- Logiciel informatique avec la formation

20 000 € maximum sur présentation de justificatifs

Les aides conventionnelles

L’Assurance Maladie, dans le cadre des dispositions conventionnelles relatives à la régulation démographique et

à l’amélioration de l’accès aux soins, apporte une aide à l’équipement pour les médecins généralistes et autres

professionnels de santé, dans les zones arrêtées au SROS.

.


Etape 3


2. L’aide au démarrage par le Fonds d’Intervention Régional

L’ARS par le Fonds d’Intervention Régional apporte une aide au démarrage pour permettre de

mettre en place un exercice coordonné. Cette aide concerne :

L’aide au démarrage pour être étendue aux autres structures d’exercice coordonné : pôle, réseaux…

Pour plus d’informations contacter le service R Professionnels de Santé (RPS) de votre département :

Côte d'Or : 03 80 59 37 59 Nièvre : 03.86.21.69.21 Saône et Loire : 0 811 709 071 Yonne : Plate-forme PS - 0811 709 089 / Service RPS - 03 86 72 81 61



83

Fiche 3

Le Centre de Santé polyvalent

SOMMAIRE

1. La place des Centres de santé dans l’offre de santé de premier recours……………………………p 83

1.1 Lien avec le diagnostic de territoire……………………………………………………………p 84

1.1.1 Des besoins reconnus

1.1.2 Un outil de consolidation de l’offre de proximité

1.2 Formaliser un projet de santé ……………………………………………………………..p 85

1.2.1 Les outils de l’exercice coordonné

1.2.1.1 Le projet de santé 1.2.1.2 Le règlement intérieur 1.2.1.3 La conformité aux dispositions de l’accord conventionnel

1.2.2 Des pratiques innovantes dans le fonctionnement

2. Les aides financières mobilisables pour l’investissement…………………………………………….p 88

2.1 Les aides du Conseil Régional de Bourgogne

2.2 Les aides de Conseil Général de Saône et Loire

2.3 Les aides conventionnelles


84

1. La place des Centres de santé dans l’offre de santé de premier recours

1.1 Lien avec le diagnostic de territoire

1.1.1 Des besoins reconnus

Les centres de santé disposent d’atouts incontestables face aux enjeux de la démographie médicale et peuvent

constituer une forme d’exercice attractive pour les nouvelles générations de professionnels de santé : cadre

pluridisciplinaire, approche globale des soins, réduction des tâches administratives, maitrise du temps de travail,

salariat…

Pour les usagers, ils favorisent l’accessibilité financière et sociale en pratiquant la dispense de l’avance des frais,

en accueillant les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle. Leur implantation en milieu rural (notamment pour

les centres infirmiers) constitue des points d’appui importants dans la distribution et la continuité des soins.

L’implantation de centres polyvalents peut également constituer une alternative lorsque l’offre libérale ne permet pas de

répondre aux besoins.

Il existe en Bourgogne 38 Centre de Santé qui assurent des soins de premier recours, principalement des soins

infirmiers ou dentaires, et pour quelques uns des soins polyvalents.

1.1.2 Un outil de consolidation de l’offre de proximité

Plutôt que d’encourager l’implantation de nouveaux centres de santé, l’ARS souhaite s’appuyer sur ceux qui

existent et consolider leur fonctionnement en complémentarité de l’offre de soins libérale, en recherchant :

La complémentarité avec l’offre libérale, notamment dentaire et infirmière

L’adossement si possible à une structure sanitaire ou médico-sociale, et le développement des coopérations

avec les hôpitaux de proximité, en vue de favoriser l’accès au plateau technique, l’accueil de consultations avancées…

Une meilleure couverture du territoire, en privilégiant la création d’antennes de centres de soins existants.

Enfin les centres de santé ont vocation à constituer des lieux de stages pour la formation des différentes professions

de santé. Ils peuvent soumettre à l’ARS et pratiquer les protocoles de coopération définis à l’article L 4011-2 CSP.

Au sein des centres de santé, l’ARS accorde une place particulière aux centres de santé polyvalents pluri

professionnels en soins primaires, qu’elle considère comme un acteur de l’exercice coordonné au même titre que les MSP,

les pôles de santé ou les groupements de professionnels.

Fiche 3 Le Centre de Santé Polyvalent 1/4


85

1.2 Formaliser un projet de santé

1.2.1 Les outils de l’exercice coordonné

Avant l’entrée en vigueur de la loi HPST, les centres de santé étaient soumis à l’agrément du préfet de région,

sous réserve du résultat d’une visite de conformité.

Cette procédure a été supprimée, désormais les centres de santé sont tenus d’élaborer un projet de santé et

un règlement intérieur et de transmettre ces documents au directeur général de l’ARS qui en accuse réception.

Ces outils, projet de santé et règlement intérieur, permettent de formaliser le fonctionnement coordonné

des professionnels de santé en vue de mutualiser leurs moyens et de coordonner la prise en charge des patients.

1.2.1.1 Le projet de santé

En application du décret et des arrêtés du 30 juillet 2010, les centres de santé élaborent un projet de santé

incluant des dispositions tendant à favoriser l’accessibilité sociale, la coordination des soins et le développement

d’actions de santé publique.

Le projet de santé est élaboré par le gestionnaire du centre de santé qui associe l’ensemble des professionnels

du centre et le porte à la connaissance de l’ARS, lors de l’ouverture du centre ou en cas de modifications portant

notamment sur son activité, son implantation ou son gestionnaire. Le directeur général de l’agence régionale de santé

en accuse réception.

A noter que les centres ouverts avant les textes d’application de la loi HPST ont du déposer leur projet de

santé à l’ARS au plus tard le 1er février 2011.

Le projet de santé doit préciser les éléments suivants :

la localisation, les coordonnées du centre et ses principales caractéristiques,

les informations relatives à son gestionnaire,

la liste des professionnels exerçant dans le centre,

les horaires d’ouverture du centre,

les activités assurées,

les objectifs et le type de public pris en charge

les modalités d’accès au dossier médical du patient,

le dispositif d’évaluation de la qualité des soins,

les coopérations nouées avec les autres structures notamment les maisons de santé, les pôles de santé ou avec d’autres centres de santé.



86

Le projet de santé doit détailler notamment les objectifs du centre et son organisation au regard des

populations et des pathologies prises en charge, des problématiques de santé du territoire, des professionnels

concernés, des modalités de la continuité des soins, de la coordination des soins, et le cas échéant de la participation

des médecins du centre à la permanence des soins. Il tient compte en particulier de l’accès aux soins des personnes en

situation de précarité et des personnes en situation de handicap, quel que soit leur âge.

Le projet de santé est le fruit de la concertation entre les professionnels de santé associés à son élaboration, il

témoigne de l’exercice coordonné au sein des centres de santé, notamment par la mise en place de protocoles

communs de prises en charge des patients.

Il traduit l’identité du centre de santé et constitue l’outil principal et commun à tous les professionnels qui

permet d’organiser de façon coordonnée la prise en charge des patients reçus dans ces structures sanitaires de premier

recours ou pris en charge à domicile. Le projet de santé est élaboré à partir des besoins de santé du territoire et en

cohérence avec le volet ambulatoire du SROS selon l’article L 1434-7 du code de santé publique.

Dans le cas d’une demande de création d’un centre de santé pluri professionnel en soins primaires,

l’opportunité du projet est examinée, dans le cadre de l’animation territoriale mise en place par l’ARS, par le groupe

d’action territoriale (GATS), et le projet de santé est formalisé sur la base du dossier du promoteur de l’exercice

coordonné, téléchargeable sur la Plate Forme d’Appui aux Professionnelles de Santé.

1.2.1.2 Le règlement intérieur

Les centres de santé sont soumis pour leur activité à des conditions techniques de fonctionnement prévues

par décret, après consultation des représentants des gestionnaires de centres de santé.

Ces conditions techniques de fonctionnement sont formalisées notamment dans un règlement intérieur

arrêté par le gestionnaire du centre de santé et envoyé à l’ARS pour les centres ouverts avant les textes d’application de

la loi HPST au plus tard le 31 juillet 2011, lors de l’ouverture du centre ou lorsque le centre de santé fait l’objet de

modifications. Le directeur général de l’ARS en accuse réception.

Le règlement intérieur doit comporter notamment les éléments suivants :

les principes généraux du fonctionnement du centre,

les règles d’hygiène et de prévention du risque infectieux ;

les modalités de gestion des dossiers des patients ;

les modalités de conservation et de gestion des médicaments et des dispositifs médicaux stériles et non stériles ;

les modalités d’élimination des déchets d’activités de soins à risque infectieux ;

les modalités de gestion des risques.



87

Tous les professionnels du centre, y compris les professionnels de santé, sont destinataires du règlement

intérieur qui traduit le fonctionnement du centre et le respect de ses conditions techniques de fonctionnement.

1.2.1.3 La conformité aux dispositions de l’accord conventionnel

Au regard de l’assurance maladie, les centres de santé sont régis par deux types de dispositions : d’une part,

des dispositions d’ordre législatif et réglementaires qui s’imposent à tous les centres de santé et d’autre part, des

dispositions prévues par l’accord national conclu en 2002 entre les organisations représentatives des gestionnaires de

centre de santé et les Caisses nationales d’assurance maladie.

Les centres de santé sont ainsi soumis à deux obligations, prévues à l’article L 162-32 du Code de la Sécurité

Sociale :

faire bénéficier les assurés sociaux de la dispense d’avance de frais pour la part garantie par l’Assurance Maladie

respecter les tarifs conventionnels du secteur I

Renforçant le rôle et les missions des centres de santé dans le système de santé, l’accord national est

notamment destiné à favoriser le développement de la prévention, la coordination, la continuité et la permanence des

soins, l'accès à la formation des professionnels, et la mise en place de l'informatisation.

Un centre de santé peut choisir d’adhérer ou non à l’accord national. Cet accord prévoit un cadre variable suivant 2

niveaux d’engagement du centre de santé :

un engagement a minima qui se fait par l’adhésion à l’accord et qui implique pour le centre de respecter les dispositions de base, appelé encore dans « le socle commun » du texte conventionnel ;

un engagement plus important par l’adhésion à une « option de coordination des soins ».

Le socle « commun » de l’accord : l’engagement du centre de santé porte sur :

une pratique coordonnée et regroupée des soins

l’informatisation et la télétransmission des feuilles de soins électroniques aux organismes d’assurance maladie

la Formation Professionnelle Conventionnelle.

1.2.2 Des pratiques innovantes dans le fonctionnement

Les Centres de Santé polyvalents ont vocation à mettre en œuvre des modalités d’exercice coordonné et des

pratiques innovantes dans le fonctionnement comparables à celles attendues des MSP.



88



[email protected]


2. Les aides financières mobilisables pour l’investissement

2.1 Les aides du Conseil Régional de Bourgogne

Le Conseil Régional, sous réserve que le projet de santé soit validé par l’ARS, apporte une aide pour l’acquisition,

la réhabilitation ou la construction de locaux, et pour l’achat d’équipement de télétransmission. La Région verse son aide

au maître d’ouvrage des locaux : communes, EPCI, bailleurs sociaux, établissements publics de santé, société

d’économie mixte dans le cadre d’un bail emphytéotique avec la collectivité d’implantation.

L’aide est modulée selon le nombre de professionnels de santé intégrant les murs et le lieu d’implantation (zone fragile

ou pas). L’aide varie de 50 000 à 150 000 euros.

2.2 Les aides du Conseil Général de Sâone et Loire

Le Conseil Général de Saône et Loire, dans le cadre de son dispositif « Installeunmedecin.com » propose

une aide à l’investissement pour :

le mobilier/équipement (Matériel, mobilier et informatique à usage médical)

l’immobilier (construction, extension ou réhabilitation)


Pour l’investissement mobilier/équipement :

Exercer pour la première fois une activité libérale en Saône et Loire (cette aide s’adresse au médecin généraliste) ; Exercer pendant au moins 3 ans dans la commune. Pour l’investissement immobilier :

Les bénéficiaires de l’aide sont des organismes à but non lucratif (collectivité locale ou EPCI, office public de l’Etat, association de droit privée … ; Financement public n’excédant pas 80 % du projet ;

Exercer en secteur 1 sans dépassement d’honoraires ; Avoir un projet de santé validé par l’ARS ; Répondre à des critères écologiques.

Les montants alloués :

Montant de 50% des dépenses hors taxes plafonné à 5 000 euros pour le mobilier/équipement

Montant modulé selon le lieu d’implantation (ZRR, ZUS et zonage). La Subvention se situe entre 30 000 à 60 000 euros.


Alix CLEMENCE - Chargée de Mission « SIM 71 » Conseil Général Saône et Loire – 03 85 39 57 90-

[email protected] /www.installeunmedecin.com


http://www.installeunmedecin.com/


89


2.3 Les aides conventionnelles

L’Assurance Maladie, dans le cadre des dispositions conventionnelles relatives à la régulation démographique et

à l’amélioration de l’accès aux soins, apporte une aide à l’équipement pour les médecins généralistes et autres

professionnels de santé, dans les zones arrêtées au SROS.

Pour plus d’informations contacter le service Relationavce lesProfessionnels de Santé (RPS) de votre département :

Côte d'Or : 03 80 59 37 59 Nièvre : 03.86.21.69.21 Saône et Loire : 0 811 709 071 Yonne : Plate-forme PS - 0811 709 089 / Service RPS - 03 86 72 81 61


90


91

Fiche 4

Financement de la coordination opérationnelle de proximité


92

Dispositif conventionnel lié à la démarche individuelle du

professionnel de santé pour la coordination des soins du patient

Infirmier

libéral

› Coordination, continuité des soins, gestion des risques liés à

l’environnement pour les patients en soins palliatifs

Majoration de Coordination Infirmière

(MCI) – avenant 3 de la convention :

Majoration de 5 euros par intervention

Démarche de Soin Infirmier (DSI) –

avenant 3 de la convention :

Forfait de 15 euros par patient pour la

1ère DSI

Forfait de 10 euros pour les DSI

suivantes pour un même patient

(jusque 5 par an)

› Coordination avec les services d’aide à domicile pour

favoriser le maintien à domicile de personnes en situation

de dépendance : tenue d’une fiche surveillance et

transmission des informations au médecin traitant, tenue

d’une fiche de liaison et transmission des informations à

l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue

Qui Activités de coordination Cadre réglementaire et

rémunération

Médecin

traitant

› Transfert d’information aux patients

› Favoriser la coordination par la restitution des informations

transmises par les différents intervenants dans le Dossier

Médical Patient (DMP)

› Conseiller et orienter vers d’autres soignants

› Se coordonner avec les autres professionnels et services

participant aux soins du patient

› Assurer les soins de prévention

› Contribuer à la promotion de la santé et l’éducation

thérapeutique

Option coordination de la convention :

Majoration de 3 euros

Contrat d’accès aux soins (avenant 8) :

Forfait annuel de 5 euros par patients

hors ALD

› Coordination et suivi des patients atteints d’une Affection de

Longue Durée (ALD)

› Participer à la protocolisation des soins de longue durée


Forfait annuel de 40 euros par patients

› Coordinateur de l’équipe interdisciplinaire de soins pour la

délivrance de soins palliatifs au domicile du patient

› Participer à la coordination de soin pour la délivrance de soins

palliatifs au domicile du patient


Forfait mensuel de 40 euros pour la

coordination dans la prise en charge

des soins palliatifs au domicile

Dans le cadre des dispositions conventionnelles relatives à la régulation démographique et à l’amélioration de l’accès aux

soins, l’option démographique propose une aide à l’activité aux médecins membres exerçant dans une maison de santé (murs ou

hors les murs):

Rémunération complémentaire de 5 % sur l’activité « consultation » et « visite » (honoraires sans dépassements) réalisé dans la ou les zones fragiles, plafonnée à 10 000 €.


93

Le PLFSS pour 2013, dans son article 45, a ouvert la possibilité de rémunérer des équipes de soins de proximité par

voie conventionnelle. Les négociations conduites en 2014 doivent définir des forfaits de rémunération d’équipes concernant

les MSP.

La rémunération d’équipes (hors MSP) autour d’un Plan Personnalisé de Soins reste expérimentale dans le cadre du

Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie (PAERPA).

Financement d’une Equipe de Soins de Proximité


94

Financement de la coordination dans une Maison de Santé Pluri professionnelle

Rémunération socle liée à la taille de la structure

1

Il s’agit d’un financement Fonds d’Intervention Régionale dans l’attente du financement conventionnel.

Cette dotation est destinée à financer le fonctionnement de la structure :

- Les services rendus aux patients, dont la mise en œuvre du socle santé publique

- et la coordination des professionnels de santé autour du patient

Les modalités de financement sont les suivantes :

1- Il est proposé 2 niveaux de rémunération :

① un socle fixe (la structure doit satisfaire aux 3 critères socles cités dans le tableau suivant)

② un bonus (outre les 3 critères socles pré-requis, la structure remplissant au moins un item supplémentaire dans

chacun des 3 critères peut se voir attribuer un bonus de financement)

Chaque niveau offre un forfait fixe, plus un montant variable en fonction de la patientèle (la file active correspond au

nombre de patients ayant déclaré un médecin traitant dans la structure avec le nombre d'enfants de 6 à 16 ans ayant

consulté un médecin de la structure au moins deux fois dans l'année)


95

1e

r N

IVE

AU

Rémunération socle ITEMS CRITERES

Montant fixe Montant variable 1.Travail en équipe

10 000 €

5 € /patient*

Coordination

Formalisation de concertation régulière organisée entre les

professionnels de santé de la structure sur des dossiers

patients complexes

2.Accès aux soins

Secrétariat Disposer d’un secrétariat physique partagé à minima entre

médecins

3.Systèmes d’informations

Structuration et

partage de

l’information

Les dossiers patients doivent être informatisés et partagés a

minima entre médecins

2e

NIV

EA

U

Rémunération bonus

ITEMS CRITERES

Montant fixe Montant variable

15 000 €

7 € /patient*

1.Travail en équipe

Implication des

paramédicaux

dans la

coordination

L’équipe a élaboré un protocole pluri professionnel pour la

prise en charge de certains patients ou situations. Ce

protocole est régulièrement suivi, évalué et actualisé.

Formation des

jeunes

professionnels

La structure est terrain d’au moins 2 stages/an

Coordination

externe

Pour chaque patient hospitalisé un document de synthèse

est transmis à l’hôpital directement par la structure ou via le

patient

Implication des

spécialistes dans

la coordination

Existence de protocoles de soins formalisés entre spécialiste

de la structure et autres professionnels de santé

2.Accès aux soins

Amplitude

d’ouverture

Ouverture hors horaires de la PDSA (8h-20h et pendant les

périodes de congés scolaires

Réponse à la

demande non

programmée

L’équipe s’est organisée pour recevoir chaque jour les

patients ayant besoins de soins non programmés

3.Systèmes d’informations

Partage de

l’information

Les dossiers patients sont informatisés et partagés entre

médecins et auxiliaires médicaux de la structure au moyen

d’un logiciel labellisé par l’ASIP santé

Structuration de

l’information

L’équipe est en capacité de produire des listes de patients

suivant des critères standard (ex : patients non à jour de leurs

vaccinations obligatoires)

Financement de la coordination dans une Maison de Santé Pluri professionnelle


96

Présence d’une offre spécialisée et /ou dentaire correspondant à un équivalent temps plein > à 0,5 de

médecin spécialiste et / ou dentistes)

2 500 €

2- Une rémunération complémentaire liée à la présence d’une offre de médecine spécialisée et /ou dentaire dans la

structure :

Financement de la coordination dans une Maison de Santé Pluri professionnelle (suite)

EXEMPLE 1 :

Pour une structure qui :

① satisfait aux 3 critères socle :

1.Travail en équipe (Formalisation de concertation régulière organisée entre les professionnels de santé de

la structure sur des dossiers patients complexes)

2.Accès aux soins (Disposer d’un secrétariat physique partagé à minima entre médecins)

3.Systèmes d’information (Les dossiers patients doivent être informatisés et partagés a minima entre

médecins)

=> Montant fixe de 10 000 €

② à une file active de 4 000 patients

=> Montant variable de 20 000 €

③ dispose d’un dentiste

=> Complément de 2 500 €

④ a des taux de bénéficiaires de la CMUC et de l’AME inférieurs à la moyenne nationale

La dotation globale perçue sera de 32 500 €

Modulation de « sur précarité »

3- Une majoration du forfait en fonction du différentiel entre le taux de bénéficiaires de la Couverture Maladie

Universelle Complémentaire (CMUC) et de l’Aide Médicale Etat (AME) présent dans la file active et le taux national

(ex Taux national fixé à 6,65% pour calcul forfait NMR en 2013)


97


EXEMPLE 2 :

Pour une structure qui :

① satisfait aux 3 critères socle :

1.Travail en équipe (Formalisation de concertation régulière organisée entre les professionnels de santé de

la structure sur des dossiers patients complexes)

2.Accès aux soins (Disposer d’un secrétariat physique partagé à minima entre médecins)

3.Systèmes d’informations (Les dossiers patients doivent être informatisés et partagés a minima entre

médecins)

② remplit un item supplémentaire dans chacun des trois 3 critères :

1.Travail en équipe (L’équipe a élaboré un protocole pluri professionnel pour la prise en charge de certains

patients ou situations. Ce protocole est régulièrement suivi, évalué et actualisé

+

2.Accès aux soins (L’équipe s’est organisée pour recevoir chaque jour les patients ayant besoin de soins

non programmés)

+

3.Systèmes d’informations (Les dossiers patients sont informatisés et partagés entre médecins et auxiliaires

médicaux de la structure au moyen d’un logiciel labellisé par l’ASIP santé)

Le financement de la structure bascule sur le 2è niveau :

=> Montant fixe de 15 000 €

② à une file active de 4 000 patients

=> Montant variable de 28 000 €

③ dispose d’un médecin spécialiste

=> Complément de 2 500 €

Soit un total de 45 500 €

④ a des taux de bénéficiaires de la CMUC et de l’AME supérieure à la moyenne nationale de 0,6 %

45 500 x 0,6 % = 273

La dotation globale perçue sera de 45 773 €


98

Activités et actions Rémunération

Actions de santé publiques attachées au projet de santé de la structure Financement de l’action

validée au CPOM sur présentation de justificatifs

Missions ou activités liées aux 8 parcours ARS A définir (travaux en cours)

Éducation thérapeutique du patient

250 €/patient qui suit au

moins 3 séances d’atelier

Activités et actions Majoration

Accueil d’étudiants et d’internes en stage

Dans la limite de 5 % de la

rémunération socle

structure

Participation à des travaux de recherches cliniques en soins de premiers

recours Dans la limite de 5 % de la


structure

Candidature à appels à projet ARS (expérimentations nationale et

régionale, télémédecine…)

Montage de dossier protocoles, innovations…


Financement complémentaire liés aux nouveaux services rendus

Financement FIR

2

Majoration pour innovation

Financement FIR

3


99

Options de coordination Principes Rémunérations Principes communs :

-organiser la coordination

- favoriser la prévention

Option relative à la coordination des soins médicaux

axée sur le suivi global et la prévention

Mise en place d’un dispositif de suivi

et de coordination des soins autour

du patient

Promotion de la prévention dans

toutes ses dimensions

Rémunération forfaitaire

annuelle de 46 € par

patient adhérent à l’option

de coordination

Option relative à la coordination des soins dentaires

axée sur la prise en charge préventive et curative et

le suivi dans le temps du patient

Mise en place d’un dispositif de suivi

et de continuité des soins au profit du

patient

Rémunération

forfaitaire de 50 € par

patient adhérent pour la

1ère année

et 30 € pour les années

suivantes

Option relative à la coordination des soins

infirmiers

axée sur la coordination interne et externe

Mise en place d’une organisation

permettant la continuité et la

coordination des soins à deux

niveaux : interne (coordination autour

du malade) et externe (coordination

des soins entre les centres et l’offre

de soins environnante au niveau

local)

Rémunération forfaitaire

annuelle proportionnelle

au nombre de

professionnels salariés du

centre de santé

L’accord national promeut la coordination des soins au sein des centres de santé qui « du fait même de leur

structure, sont susceptibles de mettre en place une organisation spécifique capable d’assurer la coordination des soins,

élément essentiel de l’amélioration du système de soins ».

« Au travers de ces options qui restent facultatives, les parties signataires entendent favoriser : la qualité des soins,

la prévention et les actions de santé, le suivi médical et la continuité des soins, l’amélioration des conditions d’accès aux

soins et l’optimisation des dépenses de santé »

Ainsi, en contrepartie du respect des obligations définies dans la charte d’organisation, le centre de santé optant perçoit une

rémunération annuelle forfaitaire par patient.

Socle optionnel

Financement de la coordination dans un Centre de Santé

Pour information

Révision prévue de l’avenant conventionnel des Centres de Santé avec une démarche de convergence des

financements entre MSP et CdS.


100


101

2e cahier

La coordination de territoire

Fiche 1 Le Pôle de Santé de Territoire

Fiche 2 Le Réseau de Santé

Fiche 3 Le financement de la coordination d’appui de territoire


en Bourgogne



102

Le concept de réseaux de santé de proximité évolue vers celui de

plateforme d’appui territoriale et rejoint la définition du pôle de

santé de territoire.

Ce concept s’applique également aux groupements de

professionnels libéraux reconnus par l’ARS pour être pôle de

santé de territoire.

Cette phase transitoire se fera de manière progressive.


103

Fiche 1

Le Pôle de santé de Territoire

SOMMAIRE

Etape 1 Concevoir un PST ………………………………………..p 104

1. Les enjeux et finalités d’un Pôle de Santé de Territoire……….p 104

2. Une réflexion à l’échelle du territoire……………………………p 106 2.1 Le projet territorial de santé

Etape 2 Piloter un PST……………………….……….………..….p 108

1. Les missions du PST : appui et animation……………………..p 108 2. La gestion et le fonctionnement de la structure..…………….p 109

2.1 La structuration du PST 2.2 Le projet professionnel : la charte et le règlement intérieur

3. Le suivi du projet..…………………………………………………p 111

Etape 3 Les besoins en immobilier…………….………p 111


104

Etape 1

Concevoir un Pôle de Santé

La stratégie régionale de santé portée par l’ARS vise notamment à permettre un développement cohérent des

structures d’exercice regroupé et coordonné. Si les maisons de santé peuvent être une réponse pour conforter ou

consolider une offre de soins dans un territoire de 1er recours, à un niveau géographique plus large, des

organisations visant à garantir aux professionnels de santé un appui pour une meilleure prise en charge globale du

patient se dessinent au travers des réseaux et des groupements constitués de professionnels de santé.

1Définition

La notion de pôle de santé est définie par la loi

comme étant constitué « entre des professionnels

de santé, le cas échéant des maisons de santé,

de centres de santé, de réseaux de santé,

d’établissements de santé, d’établissements et

de services médico-sociaux, des groupements de

coopération sanitaire, et des groupements de

coopération sociale et médicosociale ». Le pôle de

santé assure des activités de soins de premier

recours, le cas échéant de second recours, et

peut participer aux actions de prévention, de

promotion de la santé et de sécurité sanitaire ».

Ces organisations rassemblent, sur la base du

volontariat, les acteurs de santé (hôpital, maison de

santé, cabinet libéral, EPHAD …) d’un territoire et

s’appuient sur l’existant en respectant tous les choix

d’exercice des professionnels de santé.

Ces préfigurations de Pôle de Santé de Territoire1

(PST) constituent une solution privilégiée à la

facilitation de l’exercice libéral, les nouvelles

générations aspirant davantage au travail en

équipe.

1. Les enjeux et finalités d’un PST

Les PST constituent un levier permettant

une évolution des réponses en termes

d’organisation des soins et d’offres de services vers

les usagers et les professionnels concernés.

La conception et la mise en œuvre d’un projet de pôle inscrit ses acteurs dans une dynamique de coordination de

territoire. En effet, sa finalité consiste en la mise en relation des acteurs des champs sanitaire, social et médico-

social au sein d’une structure fonctionnelle opérant à l’échelle d’un territoire. Au-delà de la coordination des soins

assurée par le médecin traitant dans le cadre de ses fonctions premières, ou de la coordination des soins en

équipe de proximité, notamment développée au sein des maisons de santé, la coordination territoriale s’appuie sur

une équipe-ressource agissant en appui à ses deux premiers niveaux.

Fiche 1 Le Pôle de Santé de Territoire 1/8


105

Etape 1

Concevoir un Pôle de Santé (suite)


Des enjeux majeurs qui relèvent…

pour le patient…

› de la qualité des soins et de leur accessibilité ; il va s’agir de faciliter l’accès aux soins en

agissant notamment sur la présence des professionnels de 1er

recours à l’échelle du territoire ;

› de la réponse aux besoins de santé croissants avec le développement des maladies chroniques et le

vieillissement de la population.

pour les professionnels de santé…

› de l’évolution démographique des professionnels de santé

› de la recherche de complémentarités entre les offres, les équipements et les ressources

humaines ;

› des progrès technologiques qui facilitent le développement et le partage des compétences entre

les professionnels de santé ;

Cette coordination des professionnels de santé permet…

› d’accompagner des populations spécifiques (personnes âgées, pathologies chroniques…) ;

› de développer de nouveaux services aux usagers ;

› de coopérer pour mieux répartir les tâches ;

› de mieux gérer les pratiques de prévention et de dépistage ;

› de faciliter les conditions d’exercice des professionnels de santé ;

› de valoriser l’exercice de la médecine libérale ;

› d’assurer un maillage du territoire.

… et vise

› à maintenir une continuité des soins de proximité

› à assurer la coordination des soins pour une prise en charge globale

› à structurer des actions de santé publique et d’éducation thérapeutique

› à développer la formation initiale par l’accueil de stagiaires et la formation continue

Le pôle apportera une plus value de nature médicale, organisationnelle et économique.


106

Etape 1



2. Une réflexion à l’échelle du territoire

2.1 Le projet territorial de santé

Ce type d’organisation permet le regroupement des professionnels de santé du territoire, qui ont pour objectif

de construire un projet de santé porteur d’une véritable plus-value pour la population comme pour les professionnels de

santé. La première étape consiste en la réalisation d’un diagnostic territorial partagé entre l’ARS, les collectivités

territoriales, les professionnels de santé et leurs représentants pour identifier les besoins et construire un schéma

territorial d’organisation de l’offre de soins de premier recours. Ce territoire est celui arrêté au titre de la mise en œuvre

du Pacte Territoire Santé.

Une concertation de tous les professionnels de santé du territoire est indispensable. Le projet de Pôle de Santé s’appuie

à la fois sur les professions de 1er

recours et les établissements sanitaires, ainsi que sur les établissements ou services

médico-sociaux, du domicile dans le territoire. Il s’agit là de mettre en place une offre de santé structurée en pôle en

tenant compte des particularités du territoire.

Le projet de santé devra ainsi développer des solutions de prise en charge adaptées aux besoins, structurer et

coordonner l’offre pour un accès aux soins de tout le territoire. Cette structuration se traduit par la mise en place d’un

réseau d’échanges et d’appui.

Ainsi, les professionnels de santé, qu’ils soient dans une MSP, dans leur cabinet personnel ou dans une structure

sanitaire et médico-sociale seront en relation par l’intermédiaire du pôle.

Le pôle de santé est un espace fonctionnel de coordination dans le cadre d’une organisation

territoriale des professionnels de santé pour assurer des services d’appui et des interfaces dans le

parcours du patient.

Schéma type d’une configuration en pôle de santé

Territoire (à l’échelle des pays)

Etablissements

de santé

Cabinet

isolé

Maison

de santé

Cabinet de

groupe

Cabinet de

groupe

Cabinet

isolé

Cabinet

isolé

Maison

de santé

Centre de

Santé

Réseau

de Santé

Pharmaciens

Etablissements et

services médico-sociaux


107

Etape 1



Le projet territorial tiendra compte :

› du nombre d’habitants sur le bassin de vie concernée et des tendances démographiques ;

› des caractéristiques de la population : tranches d’âge, catégories socioprofessionnelles… ;

› de l’offre de soins : nombre de professionnels de santé (par profession et âge), nombre de pharmacies, établissements

sanitaires et médico-sociaux implantés, équipes de proximité, réseaux de santé et maisons de santé existantes… ;

› des perspectives d’offre de soins dans les 5 prochaines années (départs en retraite…).

Un PST doit répondre à un besoin en termes de santé publique e de priorités régionales.

Processus de conception et mise en œuvre

Phase de décision Concertation avec les acteurs de santé : attentes et motivations

Concertation dans le cadre du groupe d’animation territoriale de santé(GATS) : diagnostic des besoins de la population et des acteurs professionnels de santé

Validation et dimensionnement du projet

Définition d’un accompagnement

Phase d’élaboration Rédaction d’un projet de santé de territoire en coordination avec les


Rédaction du projet professionnel

Contractualisation avec tous les partenaires impliqués dans le projet

Montage financier

Phase de déploiement Acquisition éventuelle du foncier : local pour les tenues de réunion de

coordination, formation, échanges sur le pratiques, ateliers d’éducation thérapeutique (mutualiser avec une MSP ou hôpital…)

Mise en place : élaboration des contrats…

Assurer la pérennisation du projet

Un démarrage en 5 phases

Déterminer les besoins

et les attentes de la

population, des

professionnels de

santé libéraux, des

établissements

sanitaires…

1 3 5

Définir un secteur

géographique

(« Pays »)

Définir un projet de

santé spécifique

aux besoins du

territoire et

partagé entre les

acteurs

4

4 Constituer une

équipe

2

Elaborer un état

des lieux sur le

territoire

revendiqué du

projet


108

Assurer une fonction d’organisation et de formalisation des parcours de santé :

1. Organisation des entrées, parcours et sorties à l’hôpital 2. Formalisation des partenariats avec les acteurs des services sanitaires et sociaux du territoire

2 Appui aux différents intervenants auprès du patient

1 Faire le lien et renforcer l’interface entres ces secteurs 2 répondre aux situations d’urgence ou très spécifiques

1 Organisation et planification du

parcours de santé et de la prise en charge du patient complexe

1 Evaluation et inclusion du patient

2 Préparation du parcours de santé

3 Elaboration du parcours de santé

4 Mise en place du retour à domicile et maintien à domicile

5 Préserver les droits du patient

1 Repérer les professionnels compétents du territoire 2 Appuyer l’évaluation du patients par les professionnels

3 Articulation ville/hôpital, social et médico-social

Etape 2

Piloter un Pôle de Santé


1. Les missions d’un PST

La problématique de la coordination de la prise en charge d’un patient ou d’un parcours de santé demande du

temps, une méthodologie, une connaissance des acteurs de santé territoriaux et des compétences. Les professionnels de

santé et acteurs de santé qui souhaitent un appui et un soutien dans la prise en charge d’un patient peut faire appel au

pôle de santé de son territoire. L’équipe de coordination du pôle va alors organiser la coordination nécessaire pour la

prise en charge du parcours du patient (avec son accord) et l’orienter vers les ressources compétentes.

Les PST développent des liens formalisés entre les acteurs pour faciliter les coopérations et fluidifier les trajectoires des

soins.

Assurer l’animation territoriale des acteurs du pôle :

1. Incitation et soutien au développement des modes d’exercice coordonné du champ ambulatoire 2. Aide au maintien de l’exercice de 1er recours 3. Participation à la formation des professionnels de santé… 4. Organisation des partages de compétences 5. Relais des actions de santé publique validées par l’ARS 6. Participer aux activités en lien avec les parcours

Assurer une fonction d’appui aux professionnels de santé (coordination territoriale d’appui):

1. Appui à l’orientation 2. Appui à la coordination polyvalente dans la prise en charge des situations complexes à domicile 3. Appui à l’éducation thérapeutique


109

Etape 2

Piloter un Pôle de Santé (suite)

(suite)


2. La gestion et le fonctionnement de la structure

2.1 La structuration du PST

L’équipe est salariée, mise à disposition ou vacataire du pôle de santé. Les acteurs qui utilisent cette plateforme sont

adhérents.

Le coordonnateur administratif

Ce type d’organisation doit être piloté par du temps de coordonnateur administratif, en charge de la gestion et

de l’animation du projet de santé du territoire. Son rôle est de suivre le projet de santé de sorte que les actions définies

puissent se développer sur le terrain. Il s’agit de faire évoluer l’organisation et dynamiser ses membres.

Sa parfaite connaissance du territoire et ses capacités d’animation et de management apportent des atouts essentiels

pour fédérer et dynamiser l’ensemble des acteurs de santé concernés.

Cette fonction permet d’assurer la pérennité du projet et ces missions sont les suivantes :

› stratégiques et politiques

› d’organisation et de gestion

› de communication externe

Le coordonnateur administratif a en charge la gestion financière et juridique du pôle.

L’équipe de coordination d’appui

Le coordonnateur d’appui

Le coordonnateur d’appui gère la file active :

› facilite la mobilisation des ressources (médico-psycho-sociales) nécessaires aux professionnels pour assurer une prise

en charge globale au domicile du patient ;

› centralise ou organise l’évaluation du patient complexe à inclure, l’élaboration et le suivi du PPS,…

› apporte une aide au patient et à son entourage pour accéder aux informations nécessaires à l’organisation de leur prise

en charge ;

› assure l’interface entre tous les acteurs concernés pour garantir la continuité de la prise en charge à domicile ;

› a en charge le suivi du patient et de son entourage.

Vous trouverez plus d’information sur la fiche « Le poste de coordonnateur » - Dispositions communes


110

Etape 2


(suite) Les autres professionnels d’appui

L’équipe de coordination peut également comporter d’autres professionnels qui interviennent dans la coordination

globale du patient : temps médical, psychologue, diététicienne…

Un secrétariat

Une secrétaire peut venir en appui au coordonnateur administratif. Elle peut également assurer des fonctions de gestion

comptable et financière.

2.2 Le projet professionnel de la structure : une charte et un règlement

intérieur

Le projet de santé de la structure s’articule autour d’un projet professionnel. Il est important de les distinguer,

en effet, le projet de santé s’applique à la population, tandis que le projet professionnel répond aux droits et obligations

des professionnels définis dans le projet de santé. Dans le cadre d’un exercice au sein d’une structure, il convient de

définir une charte et un règlement intérieur.

Le projet professionnel aide à gérer la vie quotidienne de la structure et veille à décrire les modalités d’organisation et de

fonctionnement en matière de coordination interne, de coopération externe et d’actions engagées ou visées :

› l’organisation professionnelle pluridisciplinaire ;

› l’organisation mise en place afin de faciliter l’accès du patient aux informations médicales le concernant :

information du patient sur son droit d’accès, protocole d’archivage des dossiers médicaux, modalités de

conservation des dossiers, sorties des dossiers en cas de fermeture de la structure et, le cas échéant,

proposition d’un formulaire de demande, désignation d’une personne référente identifiée chargée de

traiter les demandes ;

› les modalités de partage de ces informations de santé (existence ou non d’un système d’information

informatisé) entre les professionnels exerçant dans la structure et avec les autres acteurs du territoire,

dans le respect des règles de confidentialité (clés d’accès sécurisées, habilitation…) ainsi que le dispositif

d’information mis en œuvre permettant également de répondre aux besoins de gestion de la structure ;

› le protocole mis en place afin de garantir l’information des patients sur les conditions de partage entre

professionnels de santé des informations de santé les concernant.

›les relations avec certains professionnels et structures, en particulier les pharmaciens, l’hôpital et le secteur

social et médico-social.



111

Etape 2


(suite)


3. Le suivi du projet

Le PST est une « entreprise » organisée autour d’un ou plusieurs objectifs, qui répond à des besoins du système

de santé, dont les résultats opérationnels sont mesurables et évaluables.

Le promoteur doit se doter d’un tableau de bord, d’un outil de mesure pour disposer de données nécessaires sur

l’évolution de son projet. Ces indicateurs renseignent, à tout moment où en est le projet, ce qui fonctionne bien, ce qui

fonctionne avec difficulté, et ce qui ne fonctionne pas. Cet outil de pilotage permet de mettre les résultats en regard des

objectifs initialement fixés.

Etape 3

Les besoins en immobilier

Pour fonctionner le PST a besoin d’une salle adaptée permettant la tenue de réunions de coordination

interdisciplinaires, de réunions des instances du pôle mais également la réalisation d’actions de santé publique telles que

la prévention, l’éducation à la santé ou encore l’éducation thérapeutique du patient.

Il peut tout à fait être envisagé de mutualiser les locaux avec une MSP, un hôpital de proximité,...

Ce lieu devra respecter les normes réglementaires d’accessibilité aux personnes à mobilité réduite. Les professionnels de

santé devront par ailleurs respecter les normes en vigueur pour l’élimination des déchets professionnels.

Vous trouverez plus d’information dans la rubrique : le projet immobilier dans la fiche « La maison de santé

pluri professionnelle » - 1er

cahier : La coordination opérationnelle


112


113

Fiche 2

Le Réseau de Santé

SOMMAIRE

1 La place des réseaux dans l’organisation des soins de santé de

premier recours………………………………………………………………………………….. p 114

1. 1 Les évolutions réglementaires

1. 2 L’évolution vers une fonction d’appui à la coordination

2 L’accompagnement de cette évolution………………………………….. p 115

1. 1 Un cadre contractuel : le dialogue de gestion


114

Fiche 2 Le Réseau de Santé de Proximité 1/3

2 La place des réseaux dans l’organisation des soins de santé de premier recours

1.1 Les évolutions réglementaires

Les réseaux de santé ont été :

introduits par la loi du 4mars 2002 : « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination,

la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charges sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines

populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur

le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé

publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. Ils sont

constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de

santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaires ou sociale, ainsi qu’avec des

représentants des usagers »

précisés par la circulaire du 2 mars 2007 relatives aux orientations en matière de réseau de santé.

recentrés dans le guide méthodologique « Améliorer la coordination des soins : Comment faire évoluer les réseaux de

santé » élaboré par la Direction Générale de l’Offre de Soins dans le cadre des travaux relatifs au renforcement de la

coordination entre les acteurs de l’offre de soins. Ces recommandations concernent principalement les réseaux de santé

de proximité.

1.2 L’évolution vers une fonction d’appui à la coordination

Les premiers réseaux de santé ambulatoires avaient des caractéristiques communes dont l’ambition était

d’améliorer la prise en charge des patients, la complémentarité des intervenants, la volonté d’innovation et de

valorisation professionnelle par le développement des formations. Et leur déploiement témoigne de leur utilité : ils

apportent une amélioration dans la prise en charge des patients et montre leur capacité à s’adapter à l’évolution de la

demande.

L’évolution des besoins de santé, d’une part, avec le vieillissement de la population et la part grandissante des

pathologies chroniques et les évolutions organisationnelles du secteur sanitaire, d’autre part, dont notamment les

pratiques professionnelles des acteurs de santé, font aujourd’hui émerger un besoin d’appui aux professionnels de 1er

recours pour la coordination des patients complexes. Par ailleurs, les réflexions sur les rémunérations liées aux services

rendus aux patients obligent à redéfinir et repenser l’organisation des structures et leur positionnement.

Les réseaux de santé sont historiquement positionnés sur le champ de la coordination et ont donc d’autant

toute leur place dans cette nouvelle organisation des soins de santé de premier recours.

Les professionnels des champs sanitaires et sociaux sont de plus en plus confrontés à des patients présentant des

problématiques complexes. L’environnement socio- sanitaire devenu lui aussi plus complexe, il est apparu essentiel de

favoriser la synergie entre les acteurs et de les amener à développer leur capacité à travailler ensemble de manière

coordonné.


115


L’expertise et les compétences des réseaux de santé en la matière peuvent apporter une réponse à ce besoin,

à condition néanmoins de faire évoluer leurs missions afin de les inscrire dans le nouveau paysage de la coordination et

de répondre aux besoins des professionnels de santé.

La fonction d’appui prend les formes suivantes :

› assurer le lien entre les acteurs de la prise en charge pour les situations complexes ;

› organiser et planifier le parcours de santé et le suivi du patient en situation complexe, en lien avec l’équipe de

premier recours ;

› apporter un appui aux différents intervenants des champs sanitaires, sociaux et médico-sociaux auprès des

patients ;

› favoriser une bonne articulation entre la ville et l’hôpital (entrée-sortie d’hôpital) et avec les intervenants des

secteurs sanitaires, social et médico-social ;

› développer les formations professionnelles.

Ce service intervient selon un principe de subsidiarité, sur un territoire d’action défini en concertation avec

l’ARS.

2 L’accompagnement de cette évolution par l’ARS

1. 1 Un cadre contractuel : le dialogue de gestion

La première phase a consisté en un état de lieux des réseaux en Bourgogne pouvant assurer cette mission

d’appui à la coordination.

L’objectif est de :

› faire converger les réseaux de santé de proximité vers une organisation favorable au portage de la fonction d’appui à la

coordination ;

› repositionner les réseaux qui n’ont pas pour fonction principale la coordination ;

› s’assurer de la bonne articulation de ces nouvelles activités avec celles des autres dispositifs existants.

Une démarche de contractualisation a été entreprise depuis septembre 2012. Dans le cadre d’un Contrat

Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM), l’agence propose au gestionnaire de définir et d’inscrire les engagements

et les évolutions au regard de leurs objectifs et de leur activité et de fixer des indicateurs de suivi et d’évaluation.


116


Ces dialogues de gestion permettent de déterminer les modalités de transition vers leurs nouvelles missions et leur

nouvelle organisation. Et de partager et clarifier le projet de santé de la structure.

Ainsi, le contenu des CPOM précise :

› le fonctionnement interne de la structure ;

› les missions et objectifs ;

› les modalités d’articulation et de partenariat avec les autres acteurs sur le territoire ;

› le suivi et le financement octroyé.


117

Fiche 3

Financement de la coordination d’appui de territoire

Le comité plénier du référentiel de l’exercice coordonné en Bourgogne

a validé le cadre de financement relatif au Pôle de Santé de Territoire

(GPS/Réseau de santé).

Des travaux à venir permettront de fixer les forfaits de rémunération

qui seront présentés dans une prochaine version.


118

*Moyenne national

*référence travaux MAIA

*Moyenne national

1. Rémunération socle lié à la population

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5*

X<40 000 habitants 40 000=>X< 70 000

habitants

70 000=>X<

100 000 habitants

100 000=>X<

150 000 habitants

>=150 000

habitants

X €

X €

X €

X €

X €

Ce forfait rémunère :

- le manager

- le coordonateur administratif

- le secrétariat

Part de la population âgée de plus de 60 ans

26,5*%< X<30% X>=30%

Majoration de X % sur la

rémunération structure

classe 1



classe 1

Superficie du territoire

Classe 2 Classe 3

1 000=>X< 2 000 km2 X> =2 000 km2

Majoration de X % de la


classe 1

Majoration de X % de la


classe 1

Ce forfait rémunère les frais de déplacement

Indice précarité (% de bénéficiaire de la CMUC)

6*%< X<8% X>=8%



classe 1



classe 1

Mortalité prématurée

X>=216%*

Majoration de X % sur la rémunération structure

classe 1

Le Pôle de Santé de Territoire (Groupement de PS libéraux, Réseau de santé assurant des plateformes

d’appui)

Rémunération socle structure

1

Cette rémunération est destinée à financer la gestion de la structure (organisation et fonctionnement) :

- 1 poste de coordonnateur administratif

- 1 poste de secrétariat à temps plein

- 1 poste de manager

Pour plus d’information sur la fonction de coordonnateur administratif : confère fiche « Poste de coordonnateur »

*Cette tranche concerne le territoire Dijonnais et fait l’objet d’un traitement spécifique

2. Majoration socle lié à la population

+


119

Rémunération des activités produites

Forfait € par nombre de patient ayant bénéficié d’un PPS

Activités :

Information de la population générale et réorientation sur les dispositifs de prise en charge : numéro d’appel et

permanence téléphonique (nb de contacts à considérer)

Procédure d’inclusion et évaluation du patient: définition partagée avec les acteurs de la complexité, grille de repérage

de la fragilité, grille d’inclusion validée, EGS,…

Construction du PPS : utilisation d’une grille référencée de PPS, plan de soins, plan d’aides, plan d’éducation,

coordonnateur désigné

Suivi coordonné pluri-professionnel : Concertation pluri-professionnelle (nb de RCP à considérer), mobilisation des

intervenants du domicile, suivi du PPS

Communication avec le patient

Réévaluation du PPS

Clôture des dossiers, sorties de la file active

Activités et actions Rémunération

Actions de santé publiques attachées au projet de santé de la structure Financement de l’action

validée au CPOM sur présentation de justificatifs

Missions ou activités liées aux 8 parcours ARS A définir (travaux en cours)

Éducation thérapeutique du patient

250 €/patient qui suit au

moins 3 séances d’atelier

Activités et actions Majoration

Accueil d’étudiants et d’internes en stage

Dans la limite de 5 % de la


structure

Participation à des travaux de recherches cliniques en soins de premiers

recours Dans la limite de 10 % de la


structure

Candidature à appels à projet ARS (expérimentations nationale et

régionale, télémédecine…)

Montage de dossier protocoles, innovations…

Majoration pour innovation 3

Le Pôle de Santé de Territoire (Groupement de PS libéraux, Réseau de santé assurant des plateformes

d’appui)

+

3. Rémunération de la coordination d’appui

Il s’agit de rémunérer les activités produites en fonction du nombre de patients ayant bénéficiés d’un Plan Personnalisé

de Soins.

Application d’un seuil minimum

Forfaits complémentaire liés aux nouveaux services rendus

2


120


121

Glossaire

AM Assurance Maladie

AMI page 10

ARS Agence Régionale de Santé de Bourgogne

ASIP Agence des Systèmes d’Information

Partagé

CDAT Comité Départemental d’Animation

Territoriale

CDS Centre de Santé

CLS Contrat Local de Santé

CPOM Contrat Pluri annuel d’Objectifs et de

Moyens

CSOS Commission Spécialisée d’Offre de Soins

CSP Code de la Santé Publique

DGOS Direction Générale de l’Offre de Soins

EHPAD Etablissement d’Hébergement pour

Personnes Agées Dépendantes

ESP Equipe de Soins de Proximité

ETP Education thérapeutique du Patient

FEMAGISB Fédération des Maisons et

Groupements Interprofessionnels de Santé en

Bourguignons

FINESS Fichier National des Etablissements

Sanitaires et Sociaux

FIR Fonds d’Intervention Régional

FNADT Fonds National d’Aménagement du

Territoire

GATS Groupe d’Animation Territorial de Santé

GPS Groupement de Professionnels de Santé

GCS Groupement de Coopération Sanitaire

HPST Hôpital Patient Santé Territoire

IDE Infirmier Diplômé d’Etat

MG Médecin Généraliste

MSP Maison de Santé Pluri professionnelle

MSU Maître de Stage Universitaire

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PAPS Plateforme d’Appui aux Professionnels de

Santé

PMI Protection Maternelle et Infantile

PPS Plan Personnalisé de Soins

PRS Plan Régional de Santé

PS Professionnel de Santé

PST Pôle de Santé de Territoire

SCM Société Civile et de Moyens

SI Système d’Information

SISA Société Interprofessionnelle de Soins

Ambulatoires

SROS Schéma Régional de l’Offre de Soins

SSIAD Services de Soins Infirmiers à Domicile

URPS Union Régional des Professionnels de

Santé


122

Agence Régionale de santé Bourgogne

Le Diapason – 2, Place des Savoirs - CS 73535 – 21035 DIJON Cedex Standard : 08 20 20 85 20

L’exercice coordonné en Bourgogne : Soins ambulatoire de premier recours, une publication de l’ARS Bourgogne mai 2014 Responsable de la publication : Christophe LANNELONGUE, Directeur général de l’ARS Conception : Nadia GHALI sous la responsabilité de Chantal MEHAY Département Soins de Proximité

é xxeerrcciiccee oooorrddoonnnnéé f ee bb é · continuité avec le pacte territoire santé e 13...

Documents