E PORT FOLIO EN 180S

Journée de recherche du 08/12/2017

Dr J.CARPIN, CCU

RAPPEL

Document national obligatoire

Indispensable pour valider le DES de MG

Remis en même temps que le mémoire

Travail personnel

NOUS SAVONS

Temps supplémentaire

Travail supplémentaire

Nouvel outil

STOP

FINALEMENT SIMPLE

Outil intuitif

Venir en cours indispensable+++

Evaluation intermédiaire en 4e/5e semestre

Mot d’ordre : S’organiser, anticiper, prendre de

l’avance, s’entraider

Trace d’apprentissage

Poussée de Rectocolite hémorragique

chez une jeune femme au cabinet de médecine Générale

PORT-FOLIO DE J.CARPIN

Situation clinique• Mme E, consulte en cabinet mi février pour des

douleurs au niveau de sa chambre implantable percutanée ou CIP il y a 1an,

• Il s’agit d’une patiente de 35ans suivie pour rectocolite hémorragique distale depuis 2014 (RCH) traitée par Pentasa et cure de Rémicade toutes les 7semaines, sous Spasfon et Imodium au long cours, port d’une CIP pour préserver son capital veineux

• ATCD chirurgicaux multiples: déchirure du périnetcomplet en 2012,colostomie transitoire, rétablissement de continuité, greffe du muscle gracilis gauche, incontinence anale post chirurgicale

• La patiente est subfébrile à 38,5°C, la TA est de 134/88, la FC est de 96bpm, l’état général est conservé

• La peau autour de la CIP est très douloureuse et inflammatoire, pas de pus au niveau de la CIP,

• Elle ne présente ni diarrhée ni douleur abdominale, pas de SFU ni dyspnée

• S’agit-t’il d’un début de sepsis sur CIP??

• Je décide alors d’adresser la patiente aux urgences pour bilan biologique et éventuel ablation de CIP si nécessaire.

• La patiente revient des urgences quelques jours plus tard avec une BU positive et ECBU positif à Escherichia Coli

• Elle est traitée par Oflocet 200mg matin et soir pendant 8jours

• Entre temps la patiente est revue en mars pour douleur abdominale et diarrhée glairo-sanglante évoluant depuis plus d’une semaine, elle en a assez et veut être mise en invalidité.

• Je pense initialement à une gastro-entérite aigue compte tenu du contexte d’épidémie mais la patiente est apyrétique, les douleurs abdominales évoluent par poussée, ne cèdent pas aux antalgiques simples et sont d’aspect glairo-sanglant.

Après une recherche rapide sur internet, je suspecte une poussée de RCH

Je décide alors d’appeler un gastro-entérologue pour avis spécialisé, ce dernier préconise

• Une rectosigmoidoscopie pour réévaluer la RCH

• Un traitement pour les poussées

• CAT devant une poussée de RCH?

• Comment mettre un patient en invalidité?

Problématique

1. La RCH

• La rectocolite hémorragique (RCH) est une affection inflammatoire de la muqueuse, de cause inconnue. Elle atteint constamment le rectum et s'étend de manière continue plus ou moins haut vers le cæcum, respectant le grêle. Elle évolue par poussées.

Symptômes de la poussée de RCH• En fonction de paramètres cliniques et biologiques, les poussées de la

RCH sont classées schématiquement en trois formes qui diffèrent par leur pronostic et la thérapeutique. Elles sont décrites par ordre décroissant de prévalence.

• Dans une poussée d'intensité moyenne, la RCH se manifeste par : – l'émission de selles glaireuses et sanglantes, pouvant être afécales ;– des douleurs abdominales ;– un état général peu altéré.

• Une poussée d'intensité minime se traduit par une ou quelques selles quotidiennes mêlées de sang et de glaires, ou par quelques déjections glairo-sanglantes afécales.

• Une poussée d'intensité sévère se traduit par des signes plus nets indiqués sur le tableau (voir Classification de Truelove et Witts)

Rectocolite Hémorragique, Société Nationale Française de Gastro-entérologie

Classification de Truelove et Witts

Poussée Légère Sévère

Nombre d’évacuations/jour ≤ 4 peu sanglantes ≥ 6 sanglantes

Température vespérale Absence de fièvre ≥ 37,5°C ou ≥ 37,8°C 2j sur 4

Fréquence cardiaque Absence de tachycardie ≥ 90/min

Taux d’hémoglobine Absence d’anémie < 75% de la valeur normale

Vitesse de sédimentation <30 ≥ 30

La poussée est dite moyenne dans les poussées intermédiaires.

Classification de gravité clinico-biologique de la rectocolite hémorragique selon Trueloveet Witts.

• Dans le cas de notre patiente: la poussée est légère– 4-5 épisodes de selles diarrhéiques glairo-sanglantes

diurnes et nocturnes

– Température 37°C

– Absence de tachycardie

– NFS normale

Que faut il faire de plus pour diagnostiquer une poussée de RCH?

Le traitement médical comporte :• lors des poussées d'intensité moyenne ou minime :

– prescription diététique : alimentation sans résidus (ni fibres ni lactose) pour diminuer le nombre et le volume des selles ;

– 5-aminosalicylate ou salazopyrine ;– corticoïdes en cas d'échec par voie générale ou Topique

• mousse type Colofoam® lavement en mousse 1 application par jour pendant 2semaines à garder pour les RCH distales légères à modérées

• lors des poussées sévères : – nutrition parentérale exclusive ;– corticothérapie (par voie initialement intraveineuse pour une

courte période de 5 jours), éventuellement relayée par la ciclosporine en cas d'échec;

– transfusions et antibiotiques ;

• le traitement d'entretien par le 5-aminosalicylate diminue la fréquence des rechutes.

2. Mise en invaliditéNotre patiente ne peut plus exercer d’activité professionnelle du fait de l’évolution de sa maladie, de l’incontinence fécale et d’une asthénie majeure.

Préréquis:1) Etablir un certificat médical demandant une mise en invalidité 2) faire compléter à votre patient le formulaire « Assurance invalidité -

demande de pension ».

Délai de traitement de la demande de pension d'invalidité• Pour instruire le dossier et notifier sa décision d'accord ou de refus pour

l'attribution d'une pension d'invalidité, la caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 2mois à compter :

• de la date à laquelle elle a notifié sa décision de procéder à la mise en invalidité ;

• ou de la date à laquelle la demande de pension lui a été adressée.

Les différentes catégories de pension d'invalidité• Le montant de la pension d'invalidité varie selon la catégorie

d'invalidité dans laquelle est classé l'assuré par le service du contrôle médical. Il en sera informé par sa caisse d'Assurance Maladie.

Il existe trois catégories de pension d'invalidité :• 1re catégorie : votre patient peut exercer une activité

professionnelle rémunérée. La pension est égale à 30 % de son salaire annuel moyen.

• 2e catégorie : votre patient ne peut plus exercer d'activité. La pension est égale à 50 % de son salaire annuel moyen.

• 3e catégorie : votre patient a besoin d'une personne pour l'assister dans les gestes essentiels de la vie courante. Le montant de la pension équivaut à celui d'une pension de 2e catégorie augmenté d'un montant forfaitaire, appelé « majoration pour tierce personne ».

En cas d'accordEn cas d'accord du médecin conseil pour une mise en invalidité, la caisse d'Assurance Maladie de votre patient lui adressera une notification d'attribution d'une pension d'invalidité, précisant la catégorie et le montant de la pension, et l'informant de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux, à l'exception des médicaments remboursés à 35 % et à 15 %.Votre patient bénéficiera alors d'une pension d'invalidité attribuée à titre temporaire ; cette pension peut être révisée ou suspendue pour des raisons d'ordre médical ou administratif, voire même supprimée.

• Les maladies telles que la rectocolite hémorragique qui évoluent par poussée nécessite une bonne coordination entre médecin généraliste et spécialiste

• Le médecin traitant doit aussi maîtriser la complexité des démarches administratives (ici la mise en invalidité)

Synthèse

Bibliographie

1. TOTALITE_AP_BAT.pdf - 530.pdf [Internet]. [cité 13 mars 2017]. Disponible sur: http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/530.pdf

2. Rectocolite hémorragique | SNFGE.org - Société savante médicale française d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive [Internet]. [cité 21 mars 2017]. Disponible sur: http://www.snfge.org/content/rectocolite-hemorragique

3. C.Reenaers, Société Nationale Française de Gastro-entérologie. Indication et suivi des corticoides.pdf [Internet]. 2014 février [cité 22 mars 2017]. Disponible sur: http://www.snfge.org/download/file/fid/881

4. ameli.fr - L’invalidité [Internet]. [cité 22 mars 2017]. Disponible sur: http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/formalites/l-8217-invalidite.php