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COOPERATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE

« Consultation infirmière en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l’interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins »

(Version 2 : 2016) Région Ile-de-France

LE MODELE TYPE DE PROTOCOLE DE COOPERATION COMPREND DEUX PARTIES : FICHE PROJET

TABLEAU « DESCRIPTION DU PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT »

Promoteurs :

- Hôpital Avicenne AP-HP - GH Pitié-Salpêtrière AP-HP

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FICHE PROJET

ITEMS CONSEILS ELEMENTS DE REPONSE

Intitulé du Protocole de coopération (PC) Quel est le thème de la coopération entre professionnels de santé?

L’intitulé est renseigné après avoir défini précisément le périmètre dérogatoire de la nouvelle prise en charge.

Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la prescription et l’interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins

ITEMS CONSEILS ELEMENTS DE REPONSE

Profession du délégant Quelle est la profession, et le cas échéant la spécialité, du délégant inscrite à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique ?

La liste des professions de santé concernées par la coopération est consultable sur le site Internet de la HAS Lien professionnels de santé

Médecin titulaire d’un DU ou DIU, DESC de médecine infectieuse et/ou tropicale

Profession du délégué Quelle est la profession du ou des délégué(s) inscrite à l’article L. 4011-1 du code de la santé publique ?

La liste des professions de santé concernées par la coopération est consultable sur le site Internet de la HAS Lien professionnels de santé

Infirmier(e) diplômé (e) d’Etat

Objectifs Quels sont les résultats attendus en termes de qualité de la prise en charge du patient ? Quels sont les résultats attendus en termes de l’optimisation de la dépense de santé ?

L’intérêt du protocole est précisé pour l’ensemble des parties prenantes : patient, délégué, délégant.

L’intérêt du protocole est précisé pour l’ensemble des parties prenantes : patient, délégué, délégant : ▪ augmenter la couverture vaccinale et l’accès à tous les publics et notamment permettre de répondre à la demande dans des délais acceptables, particulièrement pour les vaccins nécessitant un délai obligatoire avant le voyage (fièvre jaune = 10 jours minimum) ou un rappel (ex : antirabique.) ; ▪ répondre à une forte demande de consultation des voyageurs particulièrement importante en période estivale et de pèlerinage ; ▪ diminuer les délais de rendez-vous et d’attente pour une meilleure qualité de prise en charge ; ▪ permettre au voyageur de partir en toute sécurité en bénéficiant d'une protection vaccinale adaptée à sa destination ; ▪ permettre de dépister (par prescription de sérologies), si besoin, les situations d'absence de vaccination ou nécessitant soit un rappel soit une revaccination ; ▪ donner la possibilité d’un suivi, d’un accompagnement et d’une prise en charge globale de leur santé y compris en terme d’actes médicaux et notamment les populations à risque ; ▪ redéfinir le temps médical afin qu’il soit investi dans des activités plus complexes : la

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consultation du retour de voyage et les consultations du départ à haut risque ; ▪ promouvoir la fonction infirmière et mise en œuvre d’une prise en charge concernant la problématique vaccinale.

ITEMS CONSEILS ELEMENTS DE REPONSE Actes dérogatoires Quelles sont les décisions prises par le délégué, sans participation du délégant ? Pour un examen clinique, s’agit-il par exemple de poser son indication, de le réaliser, de l’interpréter ou encore de définir la conduite à tenir en fonction des résultats…? Pour une consultation de suivi, s’agit-il, d’en décider l’opportunité, de détecter et d’interpréter des signes cliniques, de décider des orientations du patient, de poser l’indication d’un examen à réaliser, de réaliser une prescription, d’adapter un traitement ou de le renouveler ? Pour un acte technique, s’agit-il de poser son indication, de le réaliser, de l’interpréter ou encore de décider de la conduite à tenir en fonction des résultats ?

Un acte peut comprendre plusieurs étapes dont certaines ne sont pas dérogatoires. Sa décomposition est importante pour préciser quelle est la dérogation proposée et organiser le protocole. Lien exemples

1. Analyse de la situation clinique par la réalisation d’un entretien préalable (annexe 1)

2. Evaluation du statut vaccinal et des contre-indications 3. Choix de vaccination à réaliser en fonction d’une liste préétablie par le

médecin et selon protocoles, parmi les vaccins suivants : - Les vaccins spécifiques au voyage : fièvre jaune, méningites, leptospirose, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, typhoïde, hépatite A, hépatite B, rage, grippe, rougeole - Mise à jour des vaccins du calendrier vaccinal en relation avec le voyage : diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche

4. Prescription de ces vaccins selon protocoles 5. Prescription d’une prophylaxie anti paludique selon protocoles et uniquement

pour les adultes 6. Prescription de la pharmacie de secours du voyageur : anti pyrétique et

antalgique (paracétamol), anti vomitif (metopimazine), anti diarrhéique (racecadotril), anti histaminique si terrain atopique (cetirizine)

7. Réalisation des vaccinations 8. Mise à jour et signature du carnet de vaccination 9. Gestion des effets secondaires immédiats des vaccins réalisés

Lieu de mise en œuvre Dans quel lieu le protocole a-t-il vocation à être mis en œuvre ? Quelles sont les caractéristiques de ce lieu qui conditionnent éventuellement sa mise en œuvre ?

Le bon déroulement d'un protocole peut dépendre de plusieurs facteurs liés à son lieu de mise en œuvre : la configuration des locaux (présence médicale sur place, etc.), le matériel disponible (trousse d'urgences, etc.) et, le cas échéant, leurs caractéristiques (échographe, etc.). Il convient de les identifier.

Locaux Le protocole est mis en œuvre dans un lieu qui répond aux exigences d'un cabinet médical en termes de matériel nécessaire d'accessibilité, de sécurité, d'hygiène et de respect des droits des patients. Secrétaire d’accueil formée ▪ connaissance du protocole de coopération ▪ formation à l’accueil ▪ formation sur la transmission d’informations aux patients Durée minimale de formation : 12 heures Modalités : le programme de formation, ainsi que les évaluations des secrétaires formées seront validés par le délégant

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Matériel Le délégué dispose de tout le matériel nécessaire à la réalisation de la consultation vaccinale, dont notamment un réfrigérateur et un stock initial de vaccins Sont, par ailleurs disponibles : ▪ le calendrier vaccinal du BEH mis à jour annuellement et les recommandations aux voyageurs ; ▪ le système d'élimination des DASRI ; ▪ un protocole actualisé de conduite à tenir en cas de choc anaphylactique ; ▪ la fiche de déclaration des EI et des vigilances (annexe 2) ▪ une chaise inclinable ; ▪ un chariot d’urgence, le matériel d’urgence est disponible, et vérifié. ▪ la traçabilité de la vérification est effective. Présence médicale Le délégué peut joindre à tout moment le délégant, le médecin est présent à proximité En cas d’urgence (ex. choc anaphylactique) un médecin peut intervenir à tout moment, car présent dans l’hôpital. Dans le cadre de la gestion des urgences vitales à l’hôpital il est possible de joindre les médecins réanimateurs. Pour les consultations appartenant à des structures non hospitalières il est possible d’appeler le SMUR si nécessaire, l’intervention du SMUR doit être possible en moins de 20 mn (annexe 3)

ITEMS CONSEILS ELEMENTS DE REPONSE Références utilisées Quelles sont les références utilisées pour respecter les bonnes pratiques professionnelles adaptées à la prise en charge ?

Il peut s’agir de références scientifiques (recommandations, avis d’experts, etc.), réglementaires (télémédecine, etc.), organisationnelles (éducation thérapeutique, etc.). Une attention particulière doit être portée à l’adaptation de la prise en charge en fonction de l’actualisation de ces références

Les professionnels se réfèrent aux références nationales et internationales actualisées, notamment en ce qui concerne les informations du BEH relatives au calendrier vaccinal, aux recommandations pour les voyageurs, aux guides et recommandations Décret de compétence : Article décret N° 2004-802 du 29 juillet 2004 art R.4311-7 et R.4311-2 Loi HPST 2009 HAS – « Manuel de certification des établissements de santé V2010 » - avril 2011 (circuit du médicament) DGS : comité technique des vaccinations « guide des vaccinations à l’attention des professionnels de santé » INPES 2012 Rapport 2012 du HSCP relatif à la vaccination des immunodéprimés Yellow book du CDC (Health Information for International Travel, 2014) Recommandations OMS pour les voyages internationaux (2012) Protocole de vaccination interne au service. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire.

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Documents de l’Association Société de Médecine des Voyages et de l’OMS Document institutionnel de l'APHP : Appel à projets coopérations www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm Bourgueil Y., Marek A., Mousques J. La participation des infirmier(e)s aux soins primaires dans six pays européens et au Canada. DREES 2005, Etudes et résultats ; 406. 12p. IRDES 2005, Question d'économie de la santé ; (95), 12p Points de repère juillet 2008, n°17 Les réformes dans l'organisation des soins primaires en Angleterre Journée IDE en centre de vaccination ARS Haute Normandie 23 avril 2010 ONDPS – « les internes en médecine : effectifs et répartition 2010-2014 » - rapport 2010-2011 Sicart D. « les professions de santé » DREES n°158 – 2011 Armand L., Les touristes français à l’étranger en 2006 BEH 25 26, juin 2007. Berland Y., Coopération des professions de santé : le transfert des tâches et des compétences, rapport ministériel, octobre 2003. Bouchaud O., Consigny PH., Cot M., Odermatt Biays S., Médecine du voyage-médecine tropicale, Masson, 2006. HAS, Délégation, transfert, nouveaux métiers, comment favoriser de nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé, recommandations HAS avec la collaboration de l’ONPDS avril 2008. Jovic L., La consultation infirmière à l’hôpital ENSP 2002. Midy F., Efficacité et efficience du partage des compétences dans le secteur des soins primaires, revue de la littérature 1970-2002, CREDES, 2003.. Ouellet N., L’infirmière en pratique avancée, soins cadre n°50 mai 2005. Steffen R., quels risques pour les 11 millions de français qui voyagent à l’étranger BEH 25 26, juin 2007 Expérience Québécoise : Au Québec, depuis l’entrée en vigueur de la loi 90 en 2003, les infirmier(e)s peuvent procéder à la vaccination sans ordonnance individuelle ou collective conformément au Protocole d’Immunisation du Québec (PIQ) Autres expérience : Royaume Uni, les pays scandinaves

Type de patients concernés Quelle sont les caractéristiques des patients concernés par le protocole? Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion ?

Pour un même acte / activité, le choix des critères d’inclusion ou d’exclusion peut avoir un impact sur les risques à prendre en compte et par conséquent, les mesures particulières à envisager. Lien exemples

Critères d’inclusion au protocole : Personnes âgées de plus de 6 mois et moins de 80 ans Critères d’exclusion au protocole : ▪ enfants de moins de 6 mois ; ▪ antécédents de contre-indication à la vaccination (annexe 4) ; ▪ allergie aux protéines de l’œuf ou de poulet (grippe, fièvre jaune) ; ▪ présence d’un trouble de la coagulation ou traitement par anticoagulant, ou traitement anti agrégant plaquettaire, à base d’aspirine à forte dose ; ▪ pas d’antécédent vaccinal connu (justificatif de vaccination à présenter) ;

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6002a1.htm

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▪ patiente enceinte ou pensant l’être (sauf pour vaccination grippale) - patiente allaitante ; ▪ patient ayant bénéficié d’une transfusion ou d’une injection d’immunoglobuline les 11 derniers mois ; ▪ présence d’un état d’immunodépression ; ▪ maladie auto-immune ; ▪ existence de co-morbidité d’apparition récente ; ▪ altération de l’état général ; ▪ antécédents d’EI lié à une vaccination. En présence d’au moins un critère d’exclusion du protocole, le délégué consulte le délégant sur la conduite à tenir (annexe 4)

Information des patients Qui informe le patient en premier lieu ? A quel moment de la prise en charge? Comment est donnée l’information au patient ? Une information écrite est-elle laissée au patient ? (si oui, joindre un modèle de cette information écrite) Quelles sont les solutions alternatives, proposées au patient, en cas de refus à la nouvelle prise en charge proposée ? Qui recueille le consentement du patient? Comment est-il tracé ?

L’information est centrée sur l’aspect dérogatoire de l’acte(s) ou l’activité(s).L’information donnée au patient doit lui permettre de comprendre les modalités de la nouvelle prise en charge, les alternatives proposées en cas de refus et lui être délivrée de telle sorte qu’il puisse exercer son libre choix. Le document écrit d'information, permet de renforcer l'information orale. En aucun cas, l’information du patient ne peut se résumer par le fait de donner un formulaire écrit. Lien fiche Information des patients

L'information du patient est réalisée avant puis au moment de la prise en charge par le déléguée. Le patient, ou son tuteur est informé : ▪ de la possibilité de bénéficier d'une vaccination par un(e) IDE en lieu et place d'un médecin ; ▪ du caractère dérogatoire de cet acte ; ▪ de la nécessité, conformément aux recommandations, de réaliser ces vaccinations ; ▪ des modalités d'organisation de cette vaccination ; ▪ du caractère volontaire de la participation à ce protocole ; ▪ des modalités de prise en charge alternatives en cas de refus d'intégrer le protocole et notamment qu'il pourra être reçu par un médecin. Pour les mineurs le recueil du consentement des personnes exerçant l’autorité parentale est requis. Cette information est délivrée par affichage ou autre support de communication, selon des modalités propres à chaque organisation retenue mais de manière à laisser aux patients suffisamment de temps pour qu'il accepte ou refuse. Lors de la consultation avec le délégué, il : ▪ vérifie la bonne compréhension de l'information délivrée ; ▪ remet au patient une plaquette d'information (annexe 5) ; ▪ trace dans le dossier les informations transmises.

Formation des professionnels délégués - Quelles sont les compétences à acquérir pour réaliser l’acte(s) ou l’activité(s) dérogatoire(s) ?

Les formations méritent d’être élaborées avec les responsables des formations des professionnels concernés Lien fiche Formation

Compétences à acquérir par le délégué Le délégué devra être capable : ▪ d’identifier les risques sanitaires et la prévention appropriée (les circonstances devant conduire à différer la vaccination…) ; ▪ d’apprécier le statut vaccinal du patient ou usager au regard du calendrier vaccinal y compris les vaccins spécifiques à la médecine du voyage

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- Quels sont les objectifs pédagogiques au regard des compétences à acquérir et des risques à éviter ? - Quel est le programme de formation théorique et pratique (méthodes/moyens pédagogiques, volume horaire) ? - Qui valide la formation et comment ? - Quels sont les pré-requis, notamment en termes d’expérience professionnelle ou de diplômes ? - Quelle est l’activité minimum nécessaire au maintien des compétences acquises ?

Avant d’adhérer à un protocole, les professionnels délégués doivent participer à une formation spécifique correspondant aux actes ou activités dérogatoires. Par contre, il peut être décidé que les professionnels, pour participer à cette formation et, in fine, adhérer au protocole, doivent avoir une compétence particulière qui se traduit par exemple par une expérience professionnelle ou une formation.

▪ de d’établir une prescription ; ▪ de réaliser les vaccinations (injection intradermique etc.) ; ▪ de poser l’indication et de prescrire une prophylaxie antipaludique ▪ d’identifier les situations où une sérologie a un intérêt dans l’objectif de vacciner ou revacciner et d’interpréter la sérologie. ▪ d’établir une prescription de pharmacie de secours du voyageur Formation théorique (70 heures) Programme de formation théorique (annexe 6 à titre d’exemple) Renforcement : ▪ sur l’épidémiologie et la physiopathologie des maladies acquises en voyage, ▪ sur la pharmacologie des médicaments liés au voyage, ▪ sur la vaccinologie et l’éducation à la santé ▪ la définition et les principes et bases immunologiques de la vaccination : historique, réponse immune, classification des vaccins Des modules spécifiques doivent être abordés dans cette formation : ▪ médecine du voyage et son environnement ▪ évaluation des risques sanitaires liés au voyage ▪ vaccinations du voyageur ▪ chimio prophylaxie anti palustre ▪ modes de vie en voyage ▪ voyages et terrains particuliers ▪ voyages et environnements particuliers ▪ conduite à tenir devant des problèmes de santé au retour de voyage ▪ grandes pathologies du voyageur ▪ conseils aux voyageurs et pathologies du retour en situation ▪ rappel de connaissance sur les pathologies Les vaccins : ▪ définition d’un vaccin ▪ les différents types de vaccins ▪ conditions de prescription des différents vaccins concernés par la coopération ▪ conditions de conservation et respect de la chaîne du froid ▪ indications, contre-indications et précautions d’emploi par type de vaccin ▪ effets secondaires des vaccins et leurs traitements ▪ savoir mener un entretien de recueil de données et analyser la situation du patient ▪ savoir repérer les circonstances devant conduire à différer la vaccination ▪ conduite à tenir en cas de situations d’urgence (choc anaphylactique en particulier) ▪ connaissance et maitrise de grilles d’aide à la décision ▪ calendrier vaccinal

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▪ modalités de transcription des données vaccinales dans le dossier patient ▪ connaissance des soins éducatifs à mettre en œuvre ▪ pharmacovigilance et modalités de déclaration Une évaluation des connaissances est réalisée à l’issue de la formation théorique Formation pratique par compagnonnage et démarche graduée ▪ participation à 20 consultations médicales ▪ réalisation minimale de 10 consultations de vaccination en présence du délégant Validation de la formation A l’issue de la formation théorique et pratique, une évaluation des compétences du délégué, nécessaires à la mise en œuvre du protocole, est réalisée par le médecin formateur, selon une grille explicite signée et datée par ce dernier ; une attestation lui est délivrée. L’ensemble de ces compétences doivent être acquises pour que le délégué puisse mettre en œuvre le protocole de coopération entre professionnels de santé Prérequis

- 2 ans d’expérience après l’obtention du DEI,

- 1 an minimum d’expérience dans un centre de vaccination ou un centre de médecine des voyages

- AFGSU niveau 2 (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence) Maintien des compétences ▪Suivi des compétences :

- analyse de la cohérence des choix vaccinaux et thérapeutiques issue des staffs quotidiens entre le médecin et l’infirmier(e) (analyse des dossiers)

- réunions trimestrielles de revue de pratiques (étude de cas cliniques) - séminaire multidisciplinaire annuel (actualisation des connaissances, travail sur

des cas cliniques aboutissant à la formalisation d’attitudes communes à tous les intervenants dans des situations types)

- entretien annuel d'évaluation avec le cadre de santé ou le délégant, notamment à la lumière des problèmes rencontrés dans la mise en œuvre de ce protocole.

- à l’issue de l’évaluation régulière des connaissances et pratiques, une formation continue est envisagée si nécessaire.

▪actualisation des connaissances du délégué, chaque année dans le cadre d'une journée de formation (revue de la littérature, nouvelles recommandations, ▪évaluation des pratiques professionnelles (EPP, RCP, RMM) ▪participation annuelle à au moins un congrès ou journée scientifique de médecine des voyages

Intervention du délégant

Le mode de supervision de la pratique du délégué par le

Supervision

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- Comment le délégant s’assure-t-il de la bonne réalisation par le délégué de l'acte ou de l'activité dérogatoire ? - Sur quels critères le délégué fait-il appel au délégant (ou à un médecin non délégant, en cas d’urgence) ? - Quelles sont, en fonction de ces critères, les modalités d’intervention du délégant ou d’un autre médecin en cas d’urgence ? - Quelles sont les modalités prévues pour maintenir la continuité des soins en cas d’absence programmée ou non des professionnels concernés (délégué ou délégant)

délégant peut prendre la forme de : - Une astreinte : le délégant doit être présent ou joignable en cas de besoin identifié par le délégué - Une supervision : le délégant est informé à des moments clés du processus - Une validation : le délégant contrôle de manière régulière, l’acte ou l’activité du délégué Les critères sur la base desquels le délégué fait appel au délégant doivent être précisés. Ces critères peuvent conduire à des interventions différentes en fonction de l’urgence, de la gravité ou des risques de chaque situation clinique identifiée. Dans tous les cas, il convient d’identifier, en lien avec l’analyse des risques, les situations qui nécessitent une intervention en urgence ou systématique du délégant ou d’un autre médecin, en cas d’urgence. Ces critères peuvent être définis sous la forme d’arbres décisionnels

▪ Astreinte : Le délégant est disponible à tout instant pour répondre aux questions du délégué et peut intervenir en cas d’urgence ▪ Accès au dossier patient : Les informations relatives à la consultation (résultat de l'interrogatoire, absence de contre-indication…) et les vaccinations effectuées sont consignées dans le dossier patient partagé entre délégué et délégant ainsi que dans son carnet de vaccination. ▪ Réunions trimestrielles de concertation et coordination : Les problèmes rencontrés sont analysés, notamment les EIG déclarés, des solutions identifiées et le suivi de leur mise en œuvre assuré. A cette occasion, les vaccinations réalisés peuvent être analysées, soit pour certains patients identifiés par le délégué ou le délégant (problèmes rencontrés), soit pour des dossiers pris au hasard (ou tous les dossiers de manière systématique suivent le nombre de dossiers) Critères d’alerte/validation ▪ Selon les critères d’exclusion et liés à la formation initiale ▪ Un algorithme, validé par le délégant, précise la conduite à tenir (annexe 3) ▪ Les critères d’alerte selon le niveau de prise en charge

- 1er

niveau : lors de l’orientation du voyageur, le déroulé de l’algorithme permet au délégué de référer au délégant le voyageur dès lors que l’analyse de la situation met ce dernier en dehors du cadre de la consultation infirmière (annexe 4)

- 2ème

niveau : pendant la consultation, si un élément d’information nouveau ou un événement clinique imprévu (malaise, douleur inhabituelle, vomissement, …) survient, le délégué passe le relais au délégant

- 3ème

niveau : après la consultation si un événement clinique imprévu survient, le délégué en informe le délégant qui jugera des suites utiles à donner (annexes 7-1 et 7-2)

L’analyse des alertes fera l’objet d’une adaptation de la formation continue du délégué ▪ En cas d’absence physique du délégant :

- il reste joignable à tout moment par téléphone - un autre médecin peut intervenir si besoin

La délégation s’interrompt au moindre doute En cas d’urgence la prise en charge des patients se fait par le médecin présent et par le SAMU, suivant sa décision (annexe 3)

Système d’information Quelles sont les informations qui sont partagées pour organiser la prise en

Il existe un outil de partage d’information entre délégant et délégué, cet outil est informatisé et comprend :

- les données administratives du patient

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charge du patient ?

- les données cliniques recueillies lors de la consultation (formulaire de consultation)

- les vaccins prescrits et administrés - les effets secondaires observés - les sérologies prescrites et interprétation des résultats - les traitements antipaludéens prescrits - les actions de prophylaxie hors traitements - les alertes effectuées - les problèmes rencontrés et les modalités de leur prise en charge - les remarques du délégué

Le médecin traitant est informé des vaccinations effectuées sur demande du délégant en fonction de la situation médicale

Suivi du protocole Sélectionnez les indicateurs génériques adaptés à votre démarche en fonction des objectifs poursuivis et remplir les fiches correspondantes - Quels sont les critères (congé de maternité, etc.).ou résultats d’indicateurs à partir desquels l’arrêt du protocole de coopération doit être envisagé ?

Lien fiche indicateurs génériques Un certain nombre d’indicateurs sont génériques et adaptés à la démarche. La HAS préconise d’utiliser les indicateurs génériques proposés D’autres indicateurs peuvent être élaborés si besoin en complément.

Cf. grille des indicateurs (annexe 8) Indicateur d’activité Taux de consultations réalisées par les délégués Indicateur de qualité et de sécurité Taux de recours au délégant Indicateur de satisfaction des acteurs Taux de satisfaction des professionnels Indicateur d’impact organisationnel Non applicables. Les patients sont reçus sans rendez-vous A noter qu’il sera mis fin au protocole en cas d’absence de délégant, et pour tout résultat d’indicateur non acceptable

Retour d’expérience Les évènements indésirables - Quelles sont les modalités de recueil et de signalement des évènements indésirables ? - Quels sont les évènements indésirables qui font l’objet d’un recueil systématique et d’une analyse ? - Comment cette analyse est-elle réalisée ? La qualité des soins

Lien gestion des évènements indésirables

Type d'Evènements indésirables (EI) recueillis systématiquement ▪ erreur de vaccination (prescription, dispensation, préparation, administration) ▪ non consentement du patient ▪ effets secondaires / complications de la vaccination ▪ défaut d'intervention ou de réponse du délégant Autres difficultés : effets indésirables médicaux Analyse des EI (annexes 7.1 et 7.2) ▪ protocole de signalement et prise en charge des EI ▪ fiche de déclaration pour chaque EI ▪ alerte au médecin ▪ traçabilité des EI dans le système d’information partagé ▪ tout EI est signalé au médecin, à la cellule qualité et/ou au CLIN et, selon le cas, à l’ARS. Si nécessaire, déclaration au centre de pharmacovigilance

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- Comment est évaluée la qualité de la prise en charge ?

▪ revue trimestrielle des EI lors des réunions de suivi du protocole. ▪ grille de relevé des discordances jointe à chaque dossier (annexe 4) ▪ arbre décisionnel ▪ organisation et mode d’intervention du délégant Analyse des pratiques ▪ réunions trimestrielles de suivi du protocole entre les délégants, les délégués et les professionnels participant à la prise en charge des personnes (secrétaire, …). Elles permettent de :

- évaluer les indications de vaccinations posées par le délégué pour certains dossiers, soit ayant posé problèmes, soit pris au hasard

- analyser les motifs de refus des patients d'entrer dans le protocole et les causes de non vaccination

- analyser tout problème rencontré, notamment les événements indésirables ▪ des réunions intermédiaires peuvent être organisées en fonction du nombre de patients suivis et des problèmes rencontrés ▪ contrôle de la qualité de la consultation infirmière par :

- contrôle des prescriptions sur la base d’un échantillonnage aléatoire - analyse collégiale des cas cliniques lors des réunions trimestrielles d’équipe et

lors du séminaire

Traçabilité et archivage - Quels sont les documents qui permettent de suivre la mise en œuvre du protocole (procédures, etc.) et qui sont archivés ? - Comment sont-ils archivés ?

Dossier patient Les éléments archivés dans le dossier de chaque patient sont :

- Le formulaire de consultation - Les vaccinations réalisées - Les traitements de prophylaxie antipaludique (le cas échéant) - Les sérologies (le cas échéant) - Les problèmes ou les EI survenus et les modalités de leur prise en charge - Un courrier sera adressé au médecin traitant en cas de comorbidités interférant

avec la vaccination ou le voyage

ITEMS CONSEILS ELEMENTS DE REPONSE Processus de prise en charge Joignez le tableau « description du processus de prise en charge du patient » et la »fiche projet » du modèle type de protocole de coopération. Joignez les protocoles cliniques et arbres décisionnels en lien avec le processus de prise en charge

Il s’agit de lister les étapes de la prise en charge incluant les actes dérogatoires. Ces étapes seront détaillées dans le tableau « description de la prise en charge du patient » du modèle type afin d’identifier à chaque étape de prise en charge les risques possibles pour le patient.

1. Prise de rendez-vous par la secrétaire a. Enregistrement de la demande b. Information le patient / nouvelle prise en charge

2. Accueil physique par la secrétaire 3. Accueil par le délégué

a. Vérification des informations transmises au patient sur le protocole b. Ouverture ou reprise du dossier du patient

4. Vérification : a. Contre-indication b. Critères d’inclusion c. Critères d’exclusion

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Lien document d’aide à la gestion des risques dans les protocoles de coopération

5. Orientation du patient en fonction de : a. Evaluation du statut vaccinal par le délégué b. Consultation du départ en voyage (objet de ce protocole de coopération) c. Prescription de sérologies d. Prélèvement sanguin e. Education thérapeutique

6. Prescription de la vaccination 7. Réalisation de la vaccination 8. Prescription de chimioprophylaxie antipaludique (pour les adultes) 9. Prescription des médicaments entrant dans la composition de la trousse de

secours du voyageur 10. Surveillance et information du patient 11. Actualisation du dossier patient et carnet de vaccination

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TABLEAU « DESCRIPTION DU PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT »

1) Étapes de la prise en charge Questions / remarques - précisions

2) Identification des risques

3) Analyse des risques 4) Solutions à mettre en place

Décrivez précisément les étapes de la prise en charge concernées par le protocole de coopération (Qui fait quoi, où, quand et comment ?) Dans tous les cas, expliciter les critères sur lesquels le délégant fonde ses décisions et joindre, le cas échéant, les protocoles thérapeutiques ou les arbres dé décision.

Quels sont les risques qui peuvent survenir à chacune de ces étapes ? Quelles peuvent en être les conséquences pour le patient (évènements indésirables) ?

Quelles sont les causes de ces risques ? Différentes causes méritent d’être recherchées systématiquement :

- patient

- tâches

- professionnels

- équipe

- environnement

- matériel, équipement

- management

- institutionnel

Quelles solutions prévoyez-vous pour prévenir la survenue des risques identifiés et/ou les prendre en charge s’ils surviennent ? Certains aspects du protocole nécessitent une attention particulière : ▪ Les modalités de continuité et de permanence des soins. ▪ Les critères qui déclenchent l'intervention du délégant ▪ Les modalités d’intervention du délégant ▪ Les critères qui permettent d’identifier une situation d’urgence ▪ La conduite à tenir en cas d'urgence. ▪ Les évènements indésirables à signaler systématiquement ▪ Les critères provoquant l'arrêt du PC ▪ Les solutions alternatives proposées en cas d'exclusion d'un patient du PC

1 - Prise de rendez-vous par la secrétaire pour une demande de consultation incluant un besoin de vaccination Orientation vers le délégué dans le cas d’une consultation du départ en voyage Edition d’une fiche de circulation 2 - Première information du

Mauvaise orientation du patient Erreur d’identification du patient Retard dans le délai de vaccination Information non faite Information mal comprise par le patient

Causes liées au patient - mauvaise compréhension - transmission d’une mauvaise information

Causes liées aux professionnels : - oubli ou méconnaissance des critères d’orientation - communication inadaptée auprès de la population

- formation des secrétaires qui prennent les rendez-vous - mise en place d’outils de suivi de la file active - identification précise du motif de consultation - check-list pour la secrétaire des informations à recueillir pour orienter les patients et mémos des informations à délivrer - réunion trimestrielle de suivi du protocole : identification des

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protocole réalisée par la secrétaire (prise en charge par un infirmier en lieu et place d’un médecin)

Causes liées à l’organisation - file active trop importante / permanence des professionnels

problèmes rencontrés et proposition de solutions

3 - Accueil physique du patient par la secrétaire : - information sur la prise en charge dans le cadre du protocole et remise d’un document d’information

Information non faite Information incomplète ou erronée Information mal comprise par le patient

Causes liées au patient - oubli des informations à transmettre - mauvaise compréhension des informations reçues Causes liées aux professionnels - méconnaissance des informations à transmettre - oubli de transmissions des informations / documents Causes liées à l’organisation - communication inadaptée auprès de la population - file active trop importante / manque de temps

- support écrit - vérification par l’infirmière lors de la consultation de la compréhension du protocole par le patient - réunion trimestrielle de suivi du protocole - formation des secrétaires qui accueillent les patients

4 - Accueil du patient par le délégué - vérification de l’information donnée sur le protocole - création ou reprise du dossier du patient

Principales données recueillies par l’interrogatoire : estimation (en milieu rural ou urbain), date du départ, temps du séjour, motif du voyage, antériorité des voyages en zones tropicales o état de santé,

Absence de consentement oral Information transmise non tracée Consentement du patient ou de son tuteur (si mineur) non recueilli Mauvaise identification du dossier

Causes liées au patient : - mauvaise compréhension - autonomie insuffisante du patient Causes liées aux professionnels : - information de mauvaise qualité ou oubliée - absence de recueil de consentement - non transmission de l’information délivrée Causes liées à l’organisation :

- support écrit - formation du délégué - traçabilité dans le dossier patient - check-list pour le délégué des informations à recueillir lors de la consultation (formulaire de consultation)

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antécédents médico-chirurgicaux, allergies, grossesse, VIH (taux de charge virale CD4 CD8),… o traitements encours, protocoles en cours o examen du carnet de vaccinations et/ou de santé, ou interrogatoire sur les antécédents vaccinaux

- défaut de gestion de la file active ou file active trop importante pour la prise en charge - manque de temps - manque de support écrit

5 - Vérification de la présence d’un délégant

Risque d’effets secondaires non pris en charge, notamment en cas d’urgences et particulièrement en cas de choc anaphylactique

Causes liées au patient - méconnaissance ou oubli des contre-indications Causes liées aux professionnels - pas de vérification par l’infirmier(e) de la présence du médecin - mauvaise interprétation d’une réponse du patient - poursuite de la prise en charge (dans le cadre du protocole) par l’infirmier(e) malgré l’absence du médecin

- mise à disposition d’une conduite à tenir en cas d’urgences notamment en ce qui concerne le choc anaphylactique, et en fonction de risques d’effets secondaires immédiats - formation du délégué - affichage actualisé du planning de présence médicale - check-list pour le délégué des informations à recueillir lors de la consultation (formulaire de consultation) - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans son

16

Causes liées à l’organisation - Manque de concertation

entre les professionnels pour permettre la présence d’un médecin

carnet de santé.

6 - Consultation du départ en voyage : interrogatoire - profil patient, dates, motifs et

lieu de voyage, antériorité des voyages, notamment en zone tropicale

- état de santé, traitements en cours antécédents médico-chirurgicaux, terrain atopique, grossesse, VIH

- examen du carnet de vaccination – évaluation du statut vaccinal

Prescription inappropriée Causes liées au patient - méconnaissance ou oubli de son statut vaccinal Causes liées aux professionnels - information recueillie incomplète - mauvaise prise en compte des recommandations - recommandations non actualisées - vaccination non indiquée - mauvaise interprétation des vaccins reçus antérieurement

- information du patient lors de la prise de rendez-vous - formation du délégué - support : mémos, calendrier vaccinal actualisé - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans son carnet de santé - réunion trimestrielle de suivi du protocole - mettre à disposition du délégué, la liste des noms commerciaux des vaccins et de leur composition, précisant quels vaccins peuvent être considérés comme équivalents et quels vaccins sont interchangeables. - prévoir également une procédure pour des vaccinations faites à l’étranger avec des vaccins inconnus en France

7 - Vérification des critères d’inclusions et d’exclusions - analyse des contre-indications

aux vaccinations demandées - concernant les traitements

antipaludiques - vérification de la présence du

délégant

Risques d’effets secondaires / de complications Risques de complications

Causes liées au patient - méconnaissance ou oubli de CI Causes liées aux professionnels - non vérification auprès du patient - mauvaise interprétation d’une réponse du patient

- formation du délégué - check-list pour le délégué des informations à recueillir lors de la consultation (formulaire de consultation) - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans son carnet de santé. - réunion trimestrielle de suivi du protocole

17

Causes liées à l’organisation - manque de temps

- mise à disposition d’une conduite à tenir en cas d’urgences, notamment en ce qui concerne le choc anaphylactique, et en fonction de risques d’effets secondaires immédiats

8 - Prescription de la vaccination par le délégué : rédaction de l’ordonnance - mise à jour des vaccins

recommandés (BEH) - vaccins obligatoires : fièvre

jaune, méningites - vaccins recommandés : rage,

hépatite A, hépatite B, typhoïde, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques, DTPC, grippe…

-Prescription éventuelle de sérologies pour l’hépatite A, de l’hépatite B et de la rougeole pour poser l’indication ou non de la vaccination (nécessitera une autre consultation après retour des résultats) -Prescription et interprétation des résultats sérologiques

A quel moment ? variable selon les prises en charges – (ex : retour par les patients, des vaccins prescrits par le délégué) – circuit de prescription et gestion des vaccins à préciser (lieux hospitaliers / non hospitaliers)

Vaccin inapproprié Prescription non conforme : manque de données. Selon recommandations internationales (BEH)

Causes liées aux professionnels - non-respect des protocoles et arbres décisionnels - problème d’identitovigilance - défaut de formation de l’infirmier(e)

- formation du délégué - support : mémos, calendrier vaccinal actualisé. - traçabilité de la décision dans le dossier médical du patient et dans son carnet de santé. - réunion trimestrielle de suivi du protocole

9 - Réalisation de la vaccination

Les centres fournissent tous les vaccins

Injection d’un mauvais vaccin Injection d’un vaccin périmé Injection d’un vaccin d’aspect anormal non repéré (particules, contenant abîmé...) Mauvaise voie d’administration

Causes liées au patient : - anxiété, état dégradé, agitation, refus….. Causes liées aux professionnels : - défaut de formation du délégué Causes liées à l’organisation

- formation du délégué - check-list : vérification du vaccin avant l’injection (date de péremption, aspect,…) - traçabilité dans le dossier patient du vaccin injecté - réunion trimestrielle de suivi du protocole - présence d’un médecin qui peut intervenir à la demande de

18

Surveillance du patient pendant 30 minutes

Mauvais site d’administration Mauvaise dose vaccinale Administration douloureuse Effets secondaires immédiats Apparition d’effets secondaires non repérés : douleur, malaise, choc vagal, choc anaphylactique…

- erreur de prescription - défaut dans le suivi et la gestion des vaccins - manque de temps - défaut de maintenance et logistique du matériel (réfrigérateur…) Causes liées au patient - départ du patient (refus….) Causes liées aux professionnels - non disponibilité du délégué

- défaut de formation du délégué

Causes liées à l’organisation - file active trop importante

l’infirmier(e) - présence du matériel ad hoc et maintenance organisée - organisation du cabinet / du service pour permettre la permanence des soins : délégué et délégant (planning de présence) - événement indésirable à signaler systématiquement, analysé lors des réunions mensuelles de suivi du protocole

9 bis - Chimioprophylaxie -vérification des contre-indications -identification des besoins / destination -remise d’un fascicule d’information sur les risques sanitaires liés aux voyages (annexe 8) -Prévention du paludisme :

Prescription d’un anti paludique préventif si indication (annexe 9) : 5 molécules en fonction des zones - Chloroquine®, Savarine® (ou équivalent sans association fixe), Lariam®, Doxycycline®,

Erreur de prescription Prescription non conforme Informations concernant la prévention non transmises

Causes liées au patient - mauvaise compréhension des informations transmises par le délégué Causes liées aux professionnels - non-respect des protocoles et arbres décisionnels - défaut de formation de l’infirmier(e) Causes liées à l’organisation - erreur dans la prescription d’antipaludique en vue des recommandations internationales

- formation du délégant - arbres décisionnels - traçabilité du médicament prescrit - réunion trimestrielle de suivi du protocole - fascicule de conseils aux voyageurs (annexe 8)

19

Malarone®

Explication des modalités de prise des traitements et des effets secondaires possibles

Remise d’une ordonnance protocolée adaptée, signée par l’infirmier(e) pour la moustiquaire imprégnée, les répulsifs cutanés et vêtements

Information du patient sur les conditions d’utilisation de ces médicaments et produits de santé

Saisie dans la base de données

- absence de fascicule (gestion du stock)

10 - Prescription des médicaments entrant dans la composition de la trousse de secours Après vérification des contre-indications Contenu dont : o Antipyrétique et antalgique : Paracétamol, o Anti-vomitif : Vogalène®, o Anti-diarrhéique : Tiorfan® o Anti-histaminique si terrain atopique : Xyzaa®

Apparition des effets secondaires à distance

Causes liées aux professionnels - non vérification des indications

- formation du délégant

11 - Actualisation du dossier patient et du carnet de vaccination - remise d’un fascicule

d’information générale sur les risques sanitaires liés aux voyages

- remise de document spécifique à certains risques (pèlerinage à la Mecque)

- information sur la possibilité

Dossier et carnet non actualisés Erreur ou oubli de transcription : Mauvais vaccin, erreur de date, erreur de dossier, …..

Causes liées au patient - oubli de carnet Causes liées aux professionnels - manque de temps - stress - surmenage Causes liées à l’organisation - Défaut d’archivage des

dossiers

- formation du délégant - revue de dossiers par le médecin dans le cadre de la démarche qualité

20

d’une consultation par le délégant, en cas de problème de santé au retour

- remise du carnet de vaccination international, renseigné et signé par le délégué

- mise à jour du carnet de santé

- File active importante

12 - Organisation du suivi : Information du patient des effets secondaires, de la conduite à tenir en cas de leur survenue

Perdus de vue Apparition d’effets secondaires non signalés au patient par le délégué Non-respect du calendrier vaccinal Mauvaise gestion des effets secondaires

Causes liées au patient - mauvaise compréhension des informations délivrées - mauvaise appréciation de son état Causes liées aux professionnels - défaut de formation - mauvaise information délivrée Causes liées à l’organisation - mauvaise organisation de la permanence des soins

- formation du délégué - procédure prévue en cas d’un appel de patient en l’absence du délégant ou délégué

Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif, la

prescription et l’interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins – Hôpital Avicenne et GH Pitié Salpétrière – Oct 2013

ANNEXES

Annexe 1 : Questions posées par l’infirmière pendant la consultation du départ au voyage Annexe 2 : Gestion des évènements indésirables – fiche de suivi Annexe 3 : Urgences médicales à l’occasion d’une vaccination et/ou lors d’un prélèvement sanguin Annexe 4 : Algorithme d’orientation du voyageur consultant au centre de conseil aux voyageurs et de vaccination internationale Annexe 5 : Information individuelle du consultant Annexe 6 : Formation des délégués Annexe 7-1 : Critères d’alerte Annexe 7-2 : Fiche de traçabilité de l’alerte Annexe 8 : Grille des indicateurs Annexe 9 : Fascicule de conseils aux voyageurs sur les risques sanitaires Annexe 10 : Guide pour le choix des antipaludiques



Annexe 1

Questions posées par le délégué pendant la consultation du départ au voyage

Lors de l’entretien, toutes les réponses sont tracées dans le dossier du patient. 1

ère série de questions : 1

er volet du logiciel :

Saisie de l’identité du professionnel consultant Les questions concernent :

- l’identité du patient - la saisie du NIP (numéro d’identité patient) - sa date de naissance - son lieu d’habitation - son pays de naissance - pour le consultant étranger, depuis combien de temps séjourne-t-l en France

2

ème série de questions : 3

ème volet du logiciel :

Les questions concernent : - la destination - la durée du séjour - le profil du voyage (séjour court, urbain, rural, voyage touristique, d’affaire, expatriation

professionnelle, humanitaire) 3

ème série de questions : 2

ème volet du logiciel :

Les questions concernent : - l’existence ou non d’antécédents médicaux et/ou chirurgicaux, l’année de découverte - les traitements médicamenteux actuels

Si le patient dispose avec lui d’ordonnances et de comptes-rendus médicaux relatifs à ces antécédents, ils sont examinés par le délégué qui en fait une synthèse saisie dans la rubrique commentaires.

- l’existence d’allergies connues - l’existence d’une allergie à l’ŒUF (le vaccin de la fièvre jaune contenant de la protéine d’œuf – cette

allergie est la contre-indication majeure pour ce vaccin) - l’existence d’intolérances connues - l’existence d’une grossesse, d’un allaitement - le statut virologique VIH, et le nombre de CD4, CD8

Le patient voyageur doit être en mesure de présenter des résultats CD4, CD8 et une charge virale datés de moins de 3 mois – les chiffres CD4, CD8 et le taux de charge virale sont saisis dans le logiciel (le vaccin de la fièvre jaune est contre-indiqué si le résultat CD4 et CD8 sont < 200) Propositions de prescriptions et conseils éducatifs : 3

ème volet du logiciel

C’est à cette étape de la consultation que le délégué : - Explique et propose les vaccins et le traitement antipaludique - Eduque le voyageurs à la prévention des risques spécifiques à la destination (par exemple pour

l’hygiène alimentaire, les piqures d’insecte, les IST, …) Elle procède à :

La validation du choix des vaccins (cf. guide pour le choix des vaccins) et réalisation par le délégué de la (des) vaccination(s)

La validation du choix des antipaludiques – qui pour un enfant doit être adapté au poids, le délégué pèse l’enfant (cf. guide pour le choix des antipaludiques) et remise au voyageur de l’ordonnance protocolisée signée par le délégué au voyageur

La remise au patient de l’ordonnance des médicaments de secours protocolisée et signée par le délégué

La remise au voyageur des fascicules « Conseils aux voyageurs » et « Conseils concernant la diarrhée du voyageur »

Le délégué saisit dans le logiciel le nom du vaccin, son numéro de lot, l’antipaludique et la trousse de secours.



Orientations pour le choix d’une chimioprophylaxie d’antipaludiques selon la zone de destination, la durée du séjour, le budget du voyageur et la simplicité de prise. Prophylaxie

d’exposition recommandée dans tous les cas.

Afrique

Maghreb et Moyen Orient

>15 - méfloquine : simplicité d’une prise/sem. neuro-psy - cyclines : faible coût - atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé

Afrique sub-Saharienne

+Iles Comores

15 j - atovaquone-proguanil : confort de prise - cyclines : faible coût

Madagascar (zones côtières)

- atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si >15 j - chloroquine+proguanil : moindre confort/coût limité

Asie

Inde

- 15 j, urbain

- itinérant & hors mousson (circuits

classiques)

- itinérant & mousson

- pas de chimioprophylaxie (risque très faible) - pas de chimioprophylaxie (risque très faible) - atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si >15 j - chloroquine+proguanil : moindre confort/coût limité

Sri Lanka (circuits classiques)

- pas de chimioprophylaxie (risque très faible)

Thaïlande (circuits classiques)

- pas de chimioprophylaxie (risque quasi nul) sauf nuitées en forêt dans le Triangle d’Or

Vietnam (grandes villes, côte et deltas)

- pas de chimioprophylaxie (risque quasi nul)

-reste de l’Asie du sud-est (circuits classiques)

- pas de chimioprophylaxie (risque très faible) sauf séjours avec nuitées en zone forestière

Caraïbes & Amérique Latine

Haïti - chloroquine (risque faible)

Rep. Dominicaine - pas de chimioprophylaxie si séjour côtier en hôtel club

Amazonie (sauf séjour urbain) et Guyane française (sauf séjour côtier)

- atovaquone-proguanil : confort de prise/coût élevé si > 15 j - méfloquine : simplicité d’une prise/sem. neuro-psy - cyclines : faible coût

Amérique centrale - pas de chimioprophylaxie (sauf nuitées en zone rurale)

Reste de l’Amérique latine - pas de chimioprophylaxie (risque très faible à nul)



Annexe 2

Gestion des Evènements Indésirables – Fiche de suivi

AUTEUR DE LA FICHE PERSONNE CONCERNEE

Nom : Prénom : Service : Fonction : Téléphone : Email : Vous étiez : victime témoin

Patient Personnel Visiteur Consultant Autre

Nom : Service Incident Date : Heure : Lieu :

Fiche de recueil d’événements indésirables concernant la vaccination par infirmier(e) DE

1. Référence du signalement Date de signalement : ………/…………/………… Professionnel signalant : 2. Le patient Age du patient : …………… ans Sexe du patient : Antécédents médicaux pouvant avoir une incidence sur l’évènement indésirable, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Facteurs liés au patient ayant favorisé l’évènement indésirable :

Comportement du patient Problème de compréhension Entourage du patient Autre :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Evénement indésirable : Type d’événement indésirable signalé : réaction locale – générale - allergie – autres : ………………………………………………………………………………………………………………………… Date de survenue de l’évènement indésirable : …………/…………/………… Conséquences :

Hospitalisation inattendue ou précipitée Mise en jeu du pronostic vital Recours en urgence et non prévu à un médecin de la Maison de santé Incapacité ou handicap (ITT, ITP, AIPP) Arrêt de travail Décès

Moment de survenue : Date de la consultation avant la survenue de l’EIG : ………/………/………… Lieu de survenue de l’Evènement indésirable :

Service hospitalier Lieu de consultation infirmier(e) Cabinet médical Cabinet infirmier Domicile patient Autre

Prise en charge de l’événement indésirable Thérapeutique Surveillance Autre : ………………………………………………………………



L’événement indésirable est lié : A l’acte vaccinal Si oui, date de l’acte : …………/…………/………… Au vaccin

Si produit de santé, détail : …………………………………………………………………………………………………………… Causes profondes identifiées :

Défaillances humaines individuelles (erreur, non-respect des consignes, manque de connaissances, mauvaise disposition physique et mentale,…)

Défaillances liées à la coordination et la communication entre professionnels de santé Défaillances liées aux tâches à accomplir lors des soins (protocole, planification…) Défaillances liées à l’environnement (locaux, fournitures, conditions de travail) Défaillances liées à la gestion de l’information donnée au patient Défaillances liées à l’organisation (formations, encadrement,…) Autre :

Caractère évitable de l’évènement indésirable :

Exclu Assez probable Evitable certain 4. Actions correctives Des mesures ont-elles été prises en termes d’organisation (matériel, environnement, organisation d’équipe, procédures écrites, protocoles de soins……)

Oui Non Si « Oui », préciser …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Des mesures ont-elles été prises en termes de communication (entre professionnels de santé, entre professionnels de santé et patients ou familles…) ?

Oui Non Si « Oui », préciser …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Des mesures ont-elles été prises en termes de formation (interne, externe…) ?

Oui Non Si « Oui », préciser …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… D’autres mesures ont-elles été prises ?

Oui Non Si « Oui », préciser …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Information du patient Le patient ou l’entourage a-t-il été informé ?

Oui Non Si oui, retrouve-t-on dans le dossier du patient la trace de cette information ?

Oui Non



Annexe 3

Urgences médicales à l’occasion d’une vaccination et / ou lors d’un prélèvement sanguin

Textes de référence

- Conférence d'expert de 2004 « Recommandations pour l'organisation de la prise en charge des urgences vitales intrahospitalières ». - Recommandations formalisées d'experts de septembre 2006 « Prise en charge de l'arrêt

cardiaque » - Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à

l’article L.311-4 du code de la santé publique Définition de l'urgence vitale Une urgence vitale est une pathologie mettant en jeu le pronostic vital immédiat ou à court terme par atteinte d'au moins une fonction vitale (neurologique, circulatoire ou respiratoire). Modalité et procédure de l'alerte L'alerte s'applique aux urgences vitales dans l'enceinte de l'établissement, chez un patient, un visiteur ou un membre du personnel. En cas de déclenchement direct du SMUR de l'établissement, le SAMU de rattachement est informé de la mission par le second médecin des urgences. En attendant l'arrivée de l'équipe, les premiers gestes d'urgence doivent être mis en œuvre et le chariot d'urgence amené au chevet de la victime. Les urgences vitales nécessitant l'intervention de l'équipe de réanimation : - Aggravation de l'état respiratoire - Instabilité hémodynamique - Troubles de la conscience - Arrêt cardio respiratoire Une séance de vaccination peut provoquer certaines manifestations cliniques : - Malaise, et syncope vagale - Crise d’angoisse, et spasmophilie - Réaction anaphylactique, (hypersensibilité immédiate). Conduites à tenir

- Reconnaître l'urgence vitale - Appeler « à l'aide » - Faire appeler:

o Médecin SMUR (ou urgentiste si absence du SMUR) o Médecin Généraliste o Infirmier(e) Anesthésiste diplômée d’Etat (si présente sur le centre/établissement) o Médecin Anesthésiste Réanimateur (si présent sur le centre/établissement)

- Commencer les premiers gestes réflexes en attendant l'équipe de réanimation - Faire amener le chariot d'urgence - Remplir la fiche de traçabilité de l'alerte



- Â Remplir la fiche d'intervention de l'équipe de réanimation - Â Prévenir le médecin d'astreinte de service Les conduites à tenir en cas de réaction indésirable sont rédigées et sont connues de tous les professionnels du centre / service. Ces protocoles de CAT en cas d’urgence, sont à la disposition de tous les professionnels : - En affichage sur les murs de la salle dédiée aux prélèvements sanguins et aux séances de

vaccinations - Dans le classeur des protocoles du centre / service, consultable par tous les professionnels du

centre / service. - Dans les classeurs individuels des infirmiers, pour avis et consultation lors de leurs consultations

externes « hors les murs ». Un contrôle de la trousse d’urgence (contenu, validité et des dates de péremption des produits) est réalisé régulièrement. En cas de réaction anaphylactique suite à une vaccination, il est nécessaire de faire une déclaration de cette réaction d’hypersensibilité immédiate au centre régional de pharmacovigilance.

LES MALAISES, ET LES SYNCOPES VAGALES Contexte : Le malaise, ou la syncope vagale sont des réactions liées au stress, ou à la douleur (vaccination, prise de sang). Ces situations peuvent avoir lieu avant, pendant ou après l’injection / prélèvement. Présentation clinique : La personne se plaint de sensation de malaise. Elle peut même perdre connaissance et/ou présenter des convulsions. La personne est pâle, avec des sueurs, des nausées voire des vomissements. Le pouls est ralenti, la pression artérielle est basse. Conduite à tenir :

Prévenir le médecin présent sur la structure. Allonger la personne à plat dos, en surélevant les membres inférieurs. Rassurer la personne, aérer la pièce et maintenir la pièce au frais. Prendre régulièrement le pouls et la pression artérielle, jusqu’à la reprise de chiffres normaux (en quelques secondes à minutes) et reprise d’un état de conscience normal. Quand la personne a repris ses esprits, lui proposer éventuellement un apport de sucres rapides (sucre sous la langue)

URGENCE et appel SAMU au 15 si : Persistance des symptômes de malaise vagal Non reprise d’un état de conscience après malaise vagal Apparition d’autres symptômes (comme douleur thoracique)



LES CRISES D’ANGOISSE ET LA SPASMOPHILIE Contexte : La crise d’angoisse et la spasmophilie peuvent survenir à tout moment lors d’une situation vécue comme stressante (vaccination, prise de sang). Présentation clinique : La personne prise d’anxiété, s’exprime par des cris, est agitée, peut avoir une hyperventilation, et des sueurs. Dans les cas de spasmophilie, la personne présente des picotements voire une tétanisation des mains, et des sensations désagréables d’étourdissement. La personne a un pouls accéléré, et une pression artérielle normale ou élevée. Conduite à tenir :

Prévenir le médecin présent sur la structure. Allonger la personne en position demi-assise. Rassurer la personne, aérer la pièce et maintenir la pièce au frais.

URGENCE et appel SAMU au 15 si : Persistance des symptômes Apparition d’autres symptômes (comme une crise d’asthme)

LES REACTIONS D’HYPERSENSIBILITE IMMEDIATE : LE CHOC ANAPHYLACTIQUE Contexte : La réaction d’hypersensibilité immédiate se manifeste dans les minutes (0 à 30minutes) qui suivent l’acte de vaccination. Cette réaction est une réaction allergique à un des composants du vaccin injecté. Présentation clinique : La personne souffrant d’un choc anaphylactique peut présenter divers symptômes : Anxiété, sensation de détresse, dyspnée, respiration sifflante, avec un œdème du visage et des muqueuses ORL. Elle peut aussi présenter des symptômes d’état de choc, avec œdème généralisé, rougeur et prurit sur tout le corps, des vomissements-diarrhées, et perte de connaissance. Le pouls est très rapide et « filant » tant il est difficile à palper, la pression artérielle est basse. Conduite à tenir :

Appeler ou faire appeler le SAMU, centre 15, immédiatement et préciser « Œdème de Quincke » ou « Choc anaphylactique ». Prévenir le médecin présent sur la structure, et les autres collègues. Allonger la personne en position demi-assise, en cas de difficulté respiratoire. Dans le cas contraire, allonger la personne à plat dos avec les jambes surélevées. Prendre la trousse d’urgence et appliquer le protocole thérapeutique :



LE PROTOCOLE THERAPEUTIQUE D’URGENCE EN CAS DE CHOC ANAPHYLACTIQUE EN DEHORS DES AUTRES PRISES EN CHARGE Chez adulte : · Adrénaline (ANAPEN® 0,3 mg / 0,3 ml) en IM dans la face antéro-externe de la cuisse (2ème injection Anapen® mêmes doses, si persistance des symptômes après 10 minutes). · Perfusion-remplissage avec sérum salé isotonique à 9/1000 · Betamethasone (Celestène®) 8 mg (2 ampoules de 4 mg) en IM, puis en IV dans tubulure de perfusion · (Et si forme respiratoire) Salbutamol 100 spray, 2 bouffées Chez l’enfant de 15kgs ou plus : · Adrénaline (ANAPEN® 0,3 mg / 0,3 ml) en IM dans la face antéro-externe de la cuisse (2ème injection Anapen® mêmes doses, si persistance des symptômes après 10 minutes). · Perfusion-remplissage avec sérum salé isotonique à 9/1000 Avec 10ml/kg de poids en 10 minutes · Puis 10ml/kg par heure de perfusion · betamethasone (Celestène®) 4 mg (1 ampoule de 4 mg) en IM, puis en IV dans tubulure de perfusion · (Et si forme respiratoire) Salbutamol 100 spray, 1 bouffée Chez l’enfant de moins de 15kgs : · Adrénaline (ANAPEN® 0,15 mg / 0,3 ml) en IM dans la face antéro-externe de la cuisse (2ème injection Anapen® mêmes doses, si persistance des symptômes après 10 minutes). · Perfusion-remplissage avec sérum salé isotonique à 9/1000 Avec 10ml/kg de poids en 10 minutes · Puis 10ml par heure de perfusion · Béthamethasone (Celestène®) 4 mg (1 ampoule de 4 mg) en IV lente dans tubulure de perfusion · (Et si forme respiratoire) Salbutamol 100 spray, 1 bouffée LES ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG, LES AES Contexte : Les AES font suite à une effraction cutanée (piqûre ou coupure), ou par projection sur une muqueuse ou une peau lésée du soignant, avec un liquide biologique contenant du sang du soigné. Ce risque existe surtout lors des prélèvements, mais aussi potentiellement lors des séances de vaccination. Conséquences : Suite à un AES, il existe un risque infectieux pour le soignant, d’où la nécessité de rechercher l’existence de transmission des virus des hépatites B, et C et du VIH. Conduite à tenir : En cas d’effraction cutanée ou projection sur peau lésée : Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon. Bien rincer. Imbiber la zone blessée avec une solution d’Eau de javel 9% diluée au 1/5 ou, avec de la Bétadine° dermique jaune pure. En cas de projection dans les yeux: Rincer abondamment les yeux avec du sérum physiologique. Retirer les lentilles de contact. Consulter rapidement un ophtalmologiste.



En cas de projection sur les muqueuses: Rincer abondamment sous l’eau ou avec du sérum physiologique. Désinfecter avec une solution d’Eau de javel 9% diluée au 1/5 ou, avec de la Bétadine° dermique jaune pure.

Consulter dans l’heure un médecin aux Urgences Hospitalières. Pour évaluer le risque infectieux et l’indication d’un traitement prophylactique antirétroviral et de prévention de l’hépatite B. Déclaration de l’accident d’exposition au sang dans les 24 heures.

NB La prise en charge correcte et efficace d’un AES nécessite de connaître :

- le statut du soignant vis-à-vis de l’hépatite B : ils sont certes soumis à l’obligation vaccinale mais cela ne signifie pas forcément qu’ils sont protégés. Les nouvelles recommandations à paraître très prochainement font référence au taux d’anticorps protecteur.

- le statut du soigné vis-à-vis du VIH et de l’hépatite B. Dans la mesure où on a celui-ci « sous la main », il me semble utile de lui demander, en cas de survenue d’un AES son autorisation pour lui prélever du sang en vue d’une sérologie, le tube étant apporté aux urgences hospitalières lors de la consultation.



Annexe 4

Algorithme d’orientation d’un voyageur consultant au centre de conseil aux voyageurs et de vaccination internationale de l’hôpital Avicenne

Orientation selon typologie du voyage et du voyageur Acteur*

Accueil/enregistrement du voyageur Orientation médicale (« tri »)

o Evaluation du cas Type de voyage :

Durée < 3 mois

Voyage sans particularité (Séjour touristique standard hors voyage sportif, de l’extrême ou à risque particulier ; visite de la famille ; séjour professionnel)

Type de voyageur

Age > 6 mois - < 80 ans

Pas de problème de santé aiguë

Pas de grossesse

Pas femme allaitante

Pas d’ATCD médicaux de la liste ci-dessous o Déficit immunitaire avéré : infection VIH avec CD4 <

200/mm3 ; chimiothérapie anti-cancer ; corticothérapie > 20 mg/j de prednisone chez l’adulte (0,3 mg/kg chez l’enfant) ; greffe d’organe ; biothérapie (maladies rhumatismales/vascularites) ; déficit congénitaux ; tout autre déficit immunitaire, pathologie du thymus

o Maladie auto-immune o Antécédent d’allergie à un vaccin o Allergie vraie à l’œuf (carnet de santé ou, à défaut, ne

mange ni pâtisserie ni mayonnaise) o Antécédent d’allergie grave (choc anaphylactique,

œdème de Quincke, sd de Lyell/Steven-Johnson) à un médicament

Aucune co morbidité de découverte récente (moins de 6 mois)

< 2 ATCD médicaux stabilisés** hors liste ci-dessus Acceptation de la consultation par une infirmière

si toutes les cases sont cochées consultation infirmière / 1 seule case non cochée référer au médecin

IDE

Au cours de la consultation infirmière *** référer au médecin si : o Information supplémentaire relevant de la compétence médicale selon les

orientations ci-dessus o Survenue de tout évènement clinique imprévu o Refus d’un vaccin obligatoire (selon réglementation internationale) o Refus d’une chimioprophylaxie anti-palustre si indication

Après la consultation infirmière référer au médecin si : o Survenue de tout évènement clinique imprévu

* Acteur : AS : aide-soignante ou agent administratif ; IDE : infirmière ** : ATCD médical stabilisé : problème de santé traité ou non traité en état stable (pas d’introduction/modification récente de traitement ; pas d’hospitalisation récente pour cette pathologie ; pas de complication aiguë ; pas de manifestation aiguë en lien avec la pathologie lors de la consultation) *** : à tout moment de sa consultation l’IDE peut demander un avis ou une confirmation en dehors des cas de référence au médecin



Annexe 5

INFORMATION INDIVIDUELLE DU CONSULTANT

Madame, Monsieur, Nous vous informons que votre prise en charge s’inscrit dans le cadre d’un protocole de coopération entre professionnels de santé (infirmiers / médecins). Ces protocoles de coopération sont autorisés par le code de la santé publique (articles L 4011-1, L 4011-2, L 4011-3) qui a prévu leur évaluation et leur autorisation par les autorités de santé compétentes. Ce transfert d’acte de consultation et de prescription du médecin à l’infirmier(e) experte a fait l‘objet d’un protocole spécifique, qui a reçu un avis favorable de la Haute Autorité de santé et autorisé par votre Agence Régionale de Santé. Si vous acceptez d’être pris en charge dans le cadre du protocole de coopération, la consultation sera réalisée par une infirmier(e) diplômée d’Etat compétente et expérimentée en vaccination et prophylaxie antipaludique dans un cadre strict de respect des protocoles médicaux validés. En cas d’interrogation il est toujours possible de joindre un médecin. Les résultats sont revus lors d’un temps de concertation entre le médecin et l’infirmier (ère). Si les résultats nécessitent l’intervention d’un médecin, une consultation médicale vous sera proposée. Vous avez la possibilité de refuser la réalisation de ces actes par l’infirmier, et de demander une réorientation vers le médecin de la structure. Un refus de votre part ne changera pas vos relations avec votre infirmier (ère), ni avec le médecin.



ANNEXE 6

EXEMPLE DE FORMATION DU DELEGUE

UNIVERSITE PARIS VII et PARIS VI

FACULTE DE MEDECINE, site X. Bichat Département de Santé tropicale

IMEA - FONDATION INTERNATIONALE LÉON MBA FACULTE DE MEDECINE P. & M. CURIE, SITE PITIE-SALPETRIERE Département de Maladies Infectieuses, Parasitaires et Tropicales

Année universitaire 2010-2011

Diplôme Inter-Universitaire

« MEDECINE DES VOYAGES – SANTE DES VOYAGEURS »

Pr O. Bouchaud & Pr E. Caumes

P R O G R A M M E

Pr. O. BOUCHAUD

LIEU D’ENSEIGNEMENT : UNIVERSITE DENIS DIDEROT – PARIS 7 (site Bichat)

16, rue Henri Huchard – 75018 PARIS

Date Thème Intervenant

Module n° 1 La médecine du voyage et son environnement

Jeudi 07.10.10

De 17H00 à 17h30 Présentation de l’enseignement De 17H30 à 19h00 La médecine des voyages. Ses missions, son organisation. L'information médicale des intervenants et des voyageurs De 19H00 à 20H00 Historique voyages et santé

Olivier Bouchaud

Michel Rey

Alain Fisch

Jeudi 14.10.10

De 17H00 à 18H30 Repères géographiques De 18H30 à 20H00 Approche épidémiologique : méthodologie des études, évaluation de morbidité, mortalité

Michel Adida

Eric Caumes



Jeudi 21.10.10

De 17H00 à 19h00 Assistance – Assurances voyages/rapatriement De 19H00 à 20H00 Régulation et organisation des rapatriements

Olivier Cha

Philippe Cohen

Jeudi 4.11.10

De 17H00 à 18h30 Santé des militaires en opérations extérieures ; mise en condition De 18H30 à 20H00 Inquiétudes et questions des voyageurs avant leur départ

Christophe Rapp

Michel Adida

Jeudi 18.11.10

De 17H00 à 18H30 Impact du tourisme sur les pays hôtes De 18H30 à 20H00 Accidentologie

Frédéric Sorge

Frédéric Sorge

Module n°2 Evaluation des risques sanitaires liés au voyage

Jeudi 25.11.10

De 17H00 à 18H30 Maladies à transmission alimentaire et féco-orale De 18H30 à 20H00 Maladies transmises par vecteurs : virales, parasitaires, bactériennes

Eric Pichard

Arezki Izri

Jeudi 02.12.10

De 17H00 à 18H00 Maladies psychiatriques De 18H00 à 19H00 Maladies cardio-vasculaires De 19H00 à 20h00 Anthropologie du passager aérien et du voyageur

Jeanne Flore Rouchon

Daniel Horovitz

Philippe Bargain

Jeudi 09.12.10

De 17H00 à 18H30 Maladies à transmission sexuelle et parentérale De 18H30 à 20H Maladies à transmission aérienne

Eric Caumes

Bruno Crestani

Module n° 3 Vaccination du voyageur

Jeudi 16.12.10

De 17H00 à 20H00 Les vaccinations du voyageur : description, précautions, contre-indications, rapport coût-bénéfice, techniques et sites d’injection, associations-combinaisons

Catherine Goujon

Jeudi 06.01.11

De 17H00 à 20H00 Les vaccinations du voyageur : indications et critères de choix (cours et travail en ateliers)

Olivier Bouchaud

Module n° 4 Chimio-prophylaxie antipalustre

Jeudi 13.01.11

De 17H00 à 18H00 Paludisme : anti-palustres utilisables en médecine des voyages, critères de choix en fonction de l’évolution des résistances. De 18H00 à 19H00 Indications de la chimio-prophylaxie et du traitement présomptif d’urgence De 19H00 à 20H00 La chimio-prophylaxie anti-palustre en situation (cas cliniques)

Jacques Le Bras

Olivier Bouchaud

Olivier Bouchaud



Module n°5 Mode de vie en voyage

Jeudi 20.01.11

De 17H00 à 18H00 Matériel sanitaire du voyageur De 18H00 à 20H00 Pathologies liées au transport aérien, décalage horaire

Jean Michel

Lichtenberger

Thierry Fehr

Jeudi 27.01.11

De 17H00 à 19H00 Hygiène de l’eau De 19H00 à 20H00 Pharmacie du voyageur

Olivier Schlosser

Stéphane Jaureguiberry

Jeudi 03.02.11

De 17H00 à 18H00 Soleil et voyage De 18H00 à 19H00 Mesures d’évitement et nuisances liées aux moustiques, araignées et tiques De 19H00 à 20H00 Conduite à tenir devant des piqûres d’hymenoptères et des manifestations allergiques au cours des voyages

Vincent Descamps

Eric Lundwall

Edouard Begon

Jeudi 10.02.11

De 17H00 à 18h15 Femmes et voyages De 18h15 à 20h Conduite à tenir devant des morsures de serpents ou de scorpions. Accidents et intoxications liés aux animaux marins.

Marie Gousseff

S Larréché

Module n°6 Voyages et terrain particulier

Jeudi 17.02.11

De 17h00 à 18h00 : Le voyageur cardiaque De 18H00 à 19H00 Le voyageur insuffisant respiratoire De 19H00 à 20H00 Le voyageur diabétique (adaptation des doses d’insulines)

Jean Yves Tabet

Jésus Gonzalez

Etienne Larger

Jeudi 24.02.11

De 17H00 à 19H00 Enfants et voyages De 19H00 à 20H00 Le voyageur âgé

Patrick Imbert

Jacques Boddaert

Jeudi 03.03.11

De 17H00 à 18H30 Le voyageur handicapé De 18H30 à 20H Le voyageur séropositif pour le VIH

Jacques Oswaldo

Ana Canestri

Module n° 7 Voyage et environnement particuliers

Jeudi 10.03.11

De 17H00 à 18H30 Adaptation aux conditions extrêmes de température. Séjours en zone désertique. De 18H30 à 20H00 Problèmes médicaux posés par l’altitude

Jean-Claude Launay

Jean-Paul Richalet



Jeudi 17.03.11

De 17H00 à 18H30 Plongée sous-marine : évaluation des risques, prévention et conduite à tenir devant un accident de décompression De 18H30 à 20H Déplacements professionnels à l’étranger et expatriation au long cours (aspects pratiques et législatifs)

Alexandre Duguet

Sabine Genty

Module n°8 Conduite à tenir devant des problèmes de santé au retour de voyage

Jeudi 24.03.11

De 17H00 à 19H00 Conduite à tenir devant une fièvre De 19H00 à 20H00 Conduite à tenir devant des troubles digestifs

Stéphane Jaureguiberry

Laurent Beaugerie

Jeudi 31.03.11

De 17H00 à 18H00 Conduite à tenir devant une hyper-éosinophilie De 18H00 à 20H00 Conduite à tenir devant des problèmes dermatologiques

Luc Paris

Eric Caumes

Module n°9 Les grandes pathologies du voyageur

Jeudi 07.04.11

De 17H00 à 19H00 Diarrhée du voyageur (épidémiologie, prévention et prise en charge) De 19H00 à 20H00 M.S.T. et voyages

Olivier Bouchaud

Bruno Halioua

Jeudi 28.04.11

De 17H00 à 18H00 Amibiase De 18H00 à 19H00 Faut-il faire un bilan chez le voyageur asymptomatique au retour ? De 19H00 à 20H00 Dengue et autres arboviroses

Annick Datry

François Bricaire

Christophe Rapp

Jeudi 05.05.2011

De 17H00 à 18H15 Les hépatites virales De 18H15 à 20H00 La préparation au voyage : le sens du voyage et les cultures du voyage

Hugues Aumaitre

Jean Michel Lichtenberger

Module n°10 Conseils aux voyageurs et pathologies du retour en situation

Jeudi 12.05.11

De 17H00 à 18H30 Le paludisme d’importation : abord clinique et diagnostique (dont tests rapides). Traitement curatif De 18H30 à 20H00 Situations cliniques Séance questions/réponses

Martin Danis

Olivier Bouchaud

Jeudi 26.05.10

17h00-18h00 EXAMEN



Annexe 7-1

CRITERES D’ALERTE

Date : NOM : PRENOM : Nom du vaccin prescrit : Nom du vaccin injecté : Douleur intense à l’injection : oui non Malaise vagal : oui non Chute secondaire à un malaise vagal : oui non Réactions allergiques immédiates : oui non Choc anaphylactique : oui non Actions mises en place : Surveillance du patient : oui non Vérification des paramètres vitaux : Pouls : Pression artérielle : Intervention du médecin : oui non Intervention des secours : oui non

Pompiers Samu Produits administrés : (adrénaline,….) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Suivi proposé : oui non Si oui, lequel : ………………………………………………………………………………. Si non, pourquoi ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Traçabilité dans le dossier patient : oui non

Nom, prénom, qualité et signature du professionnel



Annexe 7-2

FICHE DE TRACABILITE DE L'ALERTE

Date : Heure d'appel: ___H___ N° appelé: APPELANT : MOTIF DE L'APPEL : Nom : ..................................... Arrêt cardiaque avéré Qualité:....................................... En avez-vous été témoin? oui non Service :...................................... Inconscience Troubles respiratoires Pouls imprenable Autre :(préciser) ..................................................................... ALERTE

N° appelé : Interlocuteur :

Décroché rapide :

oui non Régulation médicale :

oui non Consignes données :

oui non

Matériel d'urgence disponible : Chariot d'urgence :

oui non Défibrillateur :

oui non Oxygène :

oui non

PATIENT : Nom : Prénom : Sexe : Date naissance :

RENFORTS AVANT ARRIVÃE EQUIPE CSIH : Nom :....................................... Nom: ............................................. Qualité :................................... Qualité :.............................................. Heure d'arrivée :...................... Heure d'arrivée :.................................

GESTES REALISES AVANT ARRIVEE EQUIPE :

HORAIRE DE DEBUT DE RCPÂ: __H__ MCE : oui non Ventilation : oui non Défibrillation : oui non Horaire premier choc : __H__

HORAIRE D'ARRIVEE DE L'EQUIPE de secours: __H__

COMMENTAIRES :

Etes-vous satisfaits du déroulement de l'intervention ? oui non



Avez-vous rencontré des difficultés ? oui non Si oui, lesquelles ? : ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ORIENTATIONÂ: Hospitalisation : Service de................................................................................... Jonction avec SMUR de ....................Destination :........................................... Chambre mortuaire ou autre (préciser) :..............................................................



Annexe 8

GRILLE DES INDICATEURS

Consultation infirmier(e) en médecine du voyage pour le conseil, la vaccination, la prescription de médicaments à titre préventif,

la prescription et l’interprétation de sérologies à visée vaccinale, la prescription de vaccins

(Version 2)

Promoteurs : - Hôpital Avicenne AP-HP - GH Pitié-Salpêtrière AP-HP - Soutien de la société de médecine du voyage

Délégant : médecin titulaire d’un DESC, DIU, DU de médecine infectieuse et/ou tropicale

Délégué : infirmier diplômé d’Etat

Population éligible au protocole Personnes âgées de plus de 6 mois et moins de 80 ans

Population incluse dans le protocole : Personnes âgées de plus de 6 mois et moins de 80 ans

Critères d’exclusion Enfants de moins de 6 mois ;

Antécédents de contre-indication à la vaccination (annexe 4) ;

Allergie aux protéines de l’œuf ou de poulet (grippe, fièvre jaune) ;

Présence d’un trouble de la coagulation ou traitement par anticoagulant, ou traitement anti agrégant plaquettaire, à base d’aspirine à forte dose

Pas d’antécédent vaccinal connu (justificatif de vaccination à présenter) ;

Patiente enceinte ou pensant l’être (sauf pour vaccination grippale) - patiente allaitante ;

patient ayant bénéficié d’une transfusion ou d’une injection d’immunoglobuline les 11 derniers mois ;

Présence d’un état d’immunodépression ;

Maladie auto-immune ;

Existence de comorbidité d’apparition récente ;

Altération de l’état général ;

Antécédents d’EI lié à une vaccination ;

Refus du protocole

Actes délégués 1. Analyse de la situation clinique par la réalisation d’un entretien préalable (annexe 1) 2. Evaluation du statut vaccinal et des contre-indications 3. Choix de vaccination à réaliser en fonction d’une liste préétablie par le médecin et selon protocoles,

parmi les vaccins suivants : a. Les vaccins spécifiques au voyage : fièvre jaune, méningites, leptospirose, encéphalite

japonaise, encéphalite à tiques, typhoïde, hépatite A, hépatite B, rage, grippe, rougeole b. Mise à jour des vaccins du calendrier vaccinal en relation avec le voyage : diphtérie,

tétanos, poliomyélite, coqueluche 4. Prescription de ces vaccins selon protocoles 5. Prescription d’une prophylaxie anti paludique selon protocoles et uniquement pour les adultes 6. Prescription de sérologies : hépatite A, hépatite B, fièvre jaune, rougeole selon protocoles 7. Interprétation des résultats sérologiques permettant de poser une indication de vaccination ou de

revaccination 8. Prescription de la pharmacie de secours du voyageur : anti pyrétique et antalgique (paracétamol), anti

vomitif (metopimazine), anti diarrheique (racecadotril), anti histaminique si terrain atopique (cetirizine) 9. Réalisation des vaccinations



10 Mise à jour et signature du carnet de vaccination 11 Gestion des effets secondaires immédiats des vaccins réalisés

Critères de sortie du protocole En cas d’urgence la prise en charge des patients se fait par le médecin présent et par le SAMU

(annexe 3)

Critères de suspension du protocole En cas d’absence physique du délégant :

o il reste joignable à tout moment par téléphone o un autre médecin peut intervenir si besoin

La délégation s’interrompt au moindre doute

Objectifs du protocole Augmenter la couverture vaccinale et l’accès à tous les publics et notamment permettre de répondre à

la demande dans des délais acceptables, particulièrement pour les vaccins nécessitant un délai obligatoire avant le voyage (fièvre jaune = 10 jours minimum) ou un rappel (ex : antirabique.) ;

Répondre à une forte demande de consultation des voyageurs particulièrement importante en période estivale et de pèlerinage ;

Permettre au voyageur de partir en toute sécurité en bénéficiant d'une protection vaccinale adaptée à sa destination ;

Permettre de dépister (par prescription de sérologies), si besoin, les situations d'absence de vaccination ou nécessitant soit un rappel soit une revaccination ;

Diminuer les délais de rendez-vous et d’attente pour une meilleure qualité de prise en charge ;

Donner la possibilité d’un suivi, d’un accompagnement et d’une prise en charge globale de leur santé y compris en terme d’actes médicaux et notamment les populations à risque ;

Economiser du temps médical afin qu’il soit réinvesti dans desactivités plus complexes : la consultation du retour de voyage et les consultations du départ à haut risque ;

Promouvoir la fonction infirmière et mise en œuvre d’une prise en charge concernant la problématique vaccinale.

Evaluation et suivi du protocole Indicateurs de suivi,

Accès au dossier patient : Les informations relatives à la consultation (résultat de l'interrogatoire,

absence de contre-indication…) et les vaccinations effectuées sont consignées dans le dossier patient

partagé entre délégué et délégant ainsi que dans son carnet de vaccination.

Réunions trimestrielles de concertation et coordination : Les problèmes rencontrés sont analysés,

notamment les EIG déclarés, des solutions identifiées et le suivi de leur mise en œuvre assuré. A

cette occasion, les vaccinations réalisés peuvent être analysées, soit pour certains patients identifiés

par le délégué ou le délégant (problèmes rencontrés), soit pour des dossiers pris au hasard (ou tous

les dossiers de manière systématique suivent le nombre de dossiers)

Critères d’alerte du délégant par le délégué 1

er niveau : lors de l’orientation du voyageur, le déroulé de l’algorithme permet au délégué de référer

au délégant le voyageur dès lors que l’analyse de la situation met ce dernier en dehors du cadre de la consultation infirmière (annexe 4)

2ème

niveau : pendant la consultation, si un élément d’information nouveau ou un événement clinique imprévu (malaise, douleur inhabituelle, vomissement, …) survient, le délégué passe le relais au délégant

3ème

niveau : après la consultation si un événement clinique imprévu survient, le délégué en informe le délégant qui jugera des suites utiles à donner (annexes 7-1 et 7-2)



Indicateurs d’évaluation et de suivi du protocole Un recueil des indicateurs tous les 3 mois est proposé aux promoteurs du protocole pendant la 1ère année de mise en œuvre du protocole, excepté pour les indicateurs de satisfaction et de résultats évaluables sauf atteinte du seuil d’alerte à 1 an de mise en œuvre du protocole.

Type

d’indicateur Libellé de l’indicateur

Objectif

quantifié Numérateur Dénominateur

Seuil

d’alerte (si

différent de

l’objectif)

Périodicité Commentaires

Activité

Part de l’activité liée au

protocole de

coopération = taux de vaccinations assurées

par les délégués

Tendre vers

50 %

Nombre de

vaccinations

assurées par les délégués

Nombre total de patients

vaccinés

25%

Annuelle

Evaluer

l’acceptabilité des patients de

leur prise en

charge par les délégués dans le

cadre du

protocole de coopération

Qualité et

sécurité de la

prise en charge

Taux brut d’alertes Tendre vers

20 %

Nombre

d’alertes du délégant par

les délégués

Nombre de

vaccinations assurées par les

délégués

50%

Taux d'alertes pertinentes

Pertinence évaluée par le délégué

Tendre vers 100 %

Nombre

d’alertes

pertinentes au délégant(s)

par le

délégué(s)

Nombre total d’alertes par

le(s) délégué(s)

Annuelle

Optimiser le protocole utilisé

pour chaque type

d’acte Analyse dans le

cadre du groupe

d’analyse des pratiques

Taux de reprises

▪A évaluer par le

délégant

▪A analyser en

distinguant les reprises sur critères d’alerte ne

relevant pas de la responsabilité du

délégué des reprises

relevant d’une mauvaise pratique déléguée

Tendre vers 0%

Nombre

d'actes réalisés par le

délégant sur

appel du délégué

Nombre de vaccinations

assurées par les

délégués

20% Annuelle

Distinguer : -les reprises

justifiées par des

complications ne relevant pas de la

responsabilité du

délégué -de celles liées à

une mauvaise

pratique du délégué

Taux d’événements

indésirables

directement imputables au protocole de

coopération

Tendre vers

0%

Nombre

d’événements

indésirables directement

imputables au

protocole de coopération

Nombre de

vaccinations assurées par les

délégués

10% Annuelle

- Evènements

indésirables cités

dans la cartographie des

risques

- Distinguer s’il y a lieu les

évènements

indésirables graves

Taux d’analyse collective des alertes

100%

Nombre

d’alertes analysées en

équipe

Nombre

d’alertes au sein du « centre » de

vaccination

Taux d’analyse

collective des EI 100%

Nombre d’EI

analysés en

équipe

Nombre d’EI survenus au sein

du « centre » de

vaccination

Nombre de réunions réalisées pour l'analyse

des pratiques pendant la période évaluée

Une / mois au

minimum



Organisation

Délai d’obtention de rendez-vous pour

vaccination

Délai médian

entre la

demande de

RDV prévu et

le RDV effectivement

obtenu avec

vaccination

Durée de prise en

charge

Durée

médiane entre

l’accueil du patient par le

délégué et la

fin de sa prise en charge

Satisfaction

Taux de satisfaction des

personnes vaccinées

Tendre vers

100%

Nombre de

patients ayant

répondu

comme étant

satisfait

Nombre de

patients

vaccinés

< 75 % Annuelle

-A mettre en

corrélation avec le taux de retour

des

questionnaires.

-Préciser les

modalités

d’échantillonnage


délégués vis-à-vis de la formation suivie

Tendre vers 100%

Nombre de

délégués formés

satisfaits

Nombre de délégués formés

< 90 % Annuelle Entretien annuel d’évaluation


délégués vis-à-vis de la

coopération mise en place

Tendre vers

100%

Nombre de

délégué(e)s ayant répondu

satisfait ou

très satisfait au

questionnaire

de satisfaction

Nombre de

délégué(e)s ayant répondu

au questionnaire

de satisfaction

< 90 % Annuelle Entretien annuel

d’évaluation


délégants vis-à-vis de la

coopération mise en

place

Tendre vers

100%

Nombre de

délégants

ayant répondu satisfait ou

très satisfait

au questionnaire

Nombre de

délégants ayant répondu au

questionnaire de

satisfaction

< 90 % Annuelle Entretien annuel

d’évaluation

Taux de retour des

questionnaires de

satisfaction des professionnels

Tendre vers

100%

Nombre de

personnes

ayant rendu le questionnaire

Nombre de

personnes

engagés dans le protocole

< 90 %

Taux d’adhésion au

protocole des

professionnels

Tendre vers 100%

Nombre de

professionnels participant au

protocole

Nombre de

professionnels

éligibles

< 90 %

Taux de sortie du

protocole des professionnels

Tendre vers

0%

Nombre de professionnels

sortis du

protocole pendant la

période

évaluée

Nombre de

professionnels

participant au début de la

période évaluée

Annexe 9 - Fascicule de conseils aux voyageurs sur les risques sanitaires

Le sida et les MST

Les MST sont la 7ème

cause de maladie au retour d’un voyage. Outre le sida et les hépatites, elles

regroupent syphilis, herpès, gonococcie, chlamydiose, responsables parfois de stérilité.

Comment ça s’attrape ?

Au cours des rapports sexuels (vaginal, anal, oral)

Par transfusion ou contacts avec le sang Comment se protéger ?

Utiliser à chaque rapport un préservatif de qualité

Eviter sauf nécessité absolue les transfusions Utiliser du matériel à usage unique (seringues…)

Maladies transmises par voie cutanée

Comment ça s’attrape ? Par contact avec l’eau (bilharziose), le sol

(anguil-lulose, ankylostomose, puces-chique, larbish…), les vêtements/linge (myiases) ou les

gens (gale) Par les plaies : tétanos, mycoses…

Par morsure (rage) ou piqûre d’insecte (dengue…)

Comment se protéger ? Eviter marche et baignades en eau douce (sauf

avis autorisé local) Eviter la marche pieds nus (sols humides, sable)

Eviter de s’allonger à même le sol (plage) Séchage intérieur du linge, repassage au fer

chaud Désinfecter toute plaie

Eviter les contacts avec les animaux Eviter les piqûres de moustiques (répulsifs)

Le soleil

Quels risques ? Coups de soleil, insolation, vieillissement de la

Les animaux venimeux

Lesquels ? Serpents

Araignées, scorpions, fourmis Animaux marins

Comment se protéger ? (risque faible !) Ne pas retourner les pierres à main nue (dans

des situations très à risque bottes et pantalons longs)

Faire du bruit en marchant surtout la nuit Dormir sous moustiquaire

Porter des chaussures dans l’eau En cas de morsure de serpent :

Désinfecter la plaie et enlever bagues, bracelets…

Repos complet, calme et transport rapide Ni incision, ni succion de la plaie, ni garrot

Autres risques

L’altitude Consulter avant un séjour à plus de 3000 m Monter par paliers progressifs pour s’adapter Arrêter de monter si maux de tête, nausées,

vertiges L’avion et le décalage horaire

Boire et se lever régulièrement pendant le vol A l’atterrissage et au décollage, sucer des bonbons et donner un biberon d’eau sucrée aux

bébés Adopter dès l’arrivée le rythme « social » local

Maladies préexistantes Consulter avant un voyage en cas de diabète,

glau-come, épilepsie, tension, asthme, pacemaker…

Prévoir le traitement habituel en quantité suffisante

La transpiration Prendre des douches fréquemment Porter des sous-vêtements de coton

Chaque année, plus de 4 millions de personnes quittent la France pour des pays tropicaux, à risque sanitaire plus élevé. Si la majorité des voyages se passe sans problème, certains incidents peuvent

survenir, avec parfois des conséquences dramatiques. Ils peuvent souvent être évités grâce à

des mesures de prévention simples, qui comprennent vaccination, protection contre soleil et insectes, mesures d’hygiène générale et alimentaire,

connaissance du pays de destination, et quelques médicaments (notamment préventifs du paludisme). Des accidents non « exotiques » peuvent toujours

arriver et peuvent être graves (accidents de la route, domestiques, liés à un sport à risque, problèmes

cardiaques…) rendant nécessaire d’être prudent et de respecter les règles habituelles de sécurité…que l’on a tendance à oublier en ambiance « tropicale » (ceinture de sécurité, casques à moto, matériel de

plongée ou de sport en bon état…). Il est par ailleurs indispensable d’avoir une assurance rapatriement +

soins sur place.

Avant le départ Consulter avant tout séjour en zone tropicale Avoir une garantie assistance & rapatriement :

forfait voyage, assurance auto, carte de crédit… ou contrat spécifique.

Faire contrôler l’état dentaire (voyage long surtout)

Constituer une trousse de secours (cf ordonnance)

Au retour

Poursuivre le traitement contre le paludisme prescrit avant de partir selon la durée indiquée Consulter de préférence dans un service

spécialisé en cas de fièvre, diarrhée… Penser à compléter les rappels des vaccinations

si nécessaire

Consultation du Voyage CHU Avicenne 125 rue de Stalingrad 93009 Bobigny

tel. : 01 48 95 53 42

CONSEILS AUX VOYAGEURS

peau et à terme cancers de la peau (protéger les enfants ++)

Photodermatose (attention à certains médicaments)

Comment se protéger ?

Exposition progressive au soleil Vêtements clairs, chapeaux et lunettes de soleil Crèmes solaire : Eusolex, Parsol, Escalol…

Où consulter au retour ?

Ici à la consultation du voyage de l’Hôpital Avicenne, tous les matins sans rendez-vous.

Chez un médecin généraliste ou aux Urgences

Les vaccinations à faire avant un voyage en zone

tropicale dépendent de l’âge, des pays visités, de la durée et des conditions de voyage, des antécédents médicaux et des vaccinations antérieures. Plusieurs

vaccins peuvent être faits le même jour.

Où ? Obligatoirement dans un centre agréé pour les

vaccins contre la fièvre jaune et les encéphalites Possible chez tout médecin pour les autres

vaccins

Quand ? Au moins 15 jours avant le départ, plus tôt si

possible

Lesquelles ? Vaccinations pour tous :

tétanos, poliomyélite, grippe (séniors ++)

calendrier vaccinal à jour pour les enfants

Vaccinations obligatoires pour certains pays :

fièvre jaune (Afrique tropicale ++)

méningocoque (La Mecque) Autres vaccinations : selon les cas

Vaccin Schéma Durée

Fièvre jaune 1 inj à vie@

Méningocoque 1 inj 3 ans

Le paludisme reste un vrai risque pour le voyageur. Il est présent dans la majorité des pays tropicaux et

surtout en Afrique. En France, il tue encore des voyageurs chaque année.

C’est quoi ?

Une parasitose transmise par un moustique, qui pique dès la tombée de la nuit et surtout en

pleine nuit une seule piqûre peut suffire !

Une maladie à début brutal, qui peut évoluer très vite et devenir très grave

il ne faut jamais négliger une fièvre ! Les signes évocateurs sont : fièvre, sueurs,

frissons, maux de tête, courbatures, troubles digestifs

si ces signes persistent, consulter ! Bien soigné, on guérit très vite !!!

Comment se protéger ?

Eviter les piqûres de moustiques la nuit :

dormir sous moustiquaire imprégnée

répulsifs peau et vêtement (Insect Ecran)

manches longues et pantalons longs

bombes et spirales insecticides

diffuseurs électriques

climatisation (efficacité imparfaite)

Prendre le traitement préventif conseillé par votre médecin ou dans un centre de conseils aux

Au cours de leur séjour tropical, près de la moitié des voyageurs souffrent de diarrhée. Le risque est

fonction du niveau sanitaire du pays visité.

Quelle est la cause ? Infectieuse, le plus souvent :

bactéries (80%) : E. coli, salmonelles…

virus (10-20%) : rotavirus, entérovirus…

parasites (0-5%) : amibes, giardiose… Liée au stress, épices, type d’alimentation…

Comment la prévenir ?

Avoir une bonne hygiène de base :

Lavage des mains avant les repas, après être allé aux toilettes et avoir changé un

bébé

Couvrir les plats pour éviter les mouches Boire des boissons potables :

Boissons encapsulées

Eau minérale

Eau purifiée (bouillie, filtrée, désinfectée par Aquatabs ou Micropur Forte)

Préférer certains aliments :

Cuits et servis brûlants

Pain, biscuits, gelées, sirops, agrumes, féculents…

Crudités et fruits pelés par vous-mêmes Eviter certains aliments :

Coquillages, crustacés, poissons crus

Les vaccinations Le paludisme La diarrhée du

voyageur (turista)

A/C Tétanos

Poliomyélite Diphtérie

1 inj de rappel ou 3 inj (M*0,M1,M6)§

10 ans

Typhoïde 1 inj 3 ans Hépatite A 2 inj (M0, M6) 10

ans Hépatite B 3 inj (M0, M1, M6) 10

ans Encéphalite japonaise

2 inj (J*0, J7¤ ou J28)

2 ans

Encéphalite à tiques

3 inj (M0, M1, M9) 3 ans

Rage 3 inj (J0, J7, J28, M12)

5 ans

Grippe 1 inj. 1 an

* M= mois, J= jour ; § : si non vacciné auparavant @ : sauf situations particulières

¤ : adultes seulement

voyageurs :

le type de médicament doit être adapté à la région visitée et à vos particularités. Il

nécessite une prescription médicale.

il n’est efficace que si parfaitement bien pris

Consulter rapidement en cas de fièvre pendant le

voyage et au retour.

Plats cuisinés consommés tièdes ou froids

Lait non bouilli, œufs, glace artisanale

Que faire en cas de diarrhée ? Boire abondamment (eau, bouillon salé, thé)

Manger riz, féculents, bananes… Prendre les traitements prescrits par votre

médecin ou à la consultation des voyageurs Consulter en cas de diarrhée sévère ou traînante

malgré les traitements Eviter/limiter la prise d’Imodium® (lopéramide)

Annexe 10 : guide pour le choix des antipaludiques (source : révision de la conférence de consensus sur la prise en charge du paludisme

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/2017-palu-texte-final.pdf)

CHOIX PROPHYLACTIQUE POSOLOGIE DUREE

CONTRE-INDICATIONS

Atovaquone + proguanil

(Malarone® et

génériques)

cp à 250/100 mg (adulte)

et à 62,5/25 mg (enfant)

(prise au cours d’un

repas)

-1 cp adulte / jr (adulte et >40 kg)

- enfants :

Entre 5 et 7kg : ½ cp enfant (hors AMM) Entre 8 et 10 kg : ¾ cp enfant

(hors AMM)

entre 11 et 20 kg : 1cp enfant

entre 21 et 30 kg : 2 cp enfant

entre 31 et 40 kg : 3 cp enfant

début le jour du départ puis

tous les jours pendant le

séjour et 7 jours après le

retour

pratiquement pas (sauf allergie

prouvée, très rare)

possible si grossesse en

l’absence d’alternative

méfloquine (Lariam®)

cp quadriséquable à 250

mg

une prise par semaine

à jour fixe

• Adulte (> 45 kg):

1 cp à 250 mg par semaine

• Enfant :

-5 à 14 kg:

5 mg/kg/semaine (1/8 cp)

(hors AMM)

-15 à 19 kg :

62,5mg/semaine (1/4cp)

-20 à 29 kg :

125 mg/semaine (1/2cp)

-30 à 45 kg :

187,5mg/semaine (3/4cp)

1ère prise 10 jours avant le

départ (tester la tolérance)

puis toute la durée du

séjour et 3 semaines après

le retour

- enfants < 15 kg (< 5 kg en

utilisation hors AMM)

-antécédents psychiatriques

et de convulsions

-antécédents d'intolérance

à la méfloquine

-prudence en cas d'alpinisme

ou de plongée

doxycyclines (Doxypalu® ;

Granudoxy*)

• 100 mg/jour (adulte, enfants

> 40 kg) ;

50 mg/j (enfants < 40 kg, ≥ 8 ans)

début le jour du départ puis

tous les jours pendant le

séjour et 4 semaines après

le retour

-femme enceinte et allaitante

-enfant < 8 ans

chloroquine

(Nivaquine®)

cp à 100 mg / sirop 25 mg

pour 5 ml

• Adulte :

1 cp à 100 mg/jour

(ou 1 cp à 300 mg x 2 /sem.)

• Enfant :

1,5 mg/kg/jour

<8,5kg : 12,5mg/j

8,5-<16kg : 25mg/j

16-<33kg : 50mg/j

33-<45kg : 75mg/j

début le jour du

départ puis tous les

jours pendant le

séjour et 4 semaines

après le retour

pratiquement pas (sauf

allergie prouvée, très rare)

chloroquine (Nivaquine®)

+ proguanil (Paludrine®)

cp à 100 mg

ou en combiné chez

l'adulte : Savarine®

• Adulte :

1 cp à 100 mg/jour

• Enfant :

1,5 mg/kg/jour

(cf plus haut))

• Adulte :

2 cp à 100 mg/jour (1 prise)

• Enfant :

3 mg/kg/jour

9-<16kg : 50mg/j

16-<33kg : 100mg/j

33-45kg : 150mg/j

1cp / jour

début le jour du

départ puis tous les

jours pendant le

séjour et 4 semaines

après le retour

idem

pratiquement pas (sauf

allergie prouvée, très rare)

idem