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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3

MED0501 - Agent infectieux, Hygiène, Aspect Généraux

Dr HENTZIEN JOUBERT Mila HUDEC Alicia

S5 - 25/09/2021 Correction : RUI Chloé

E-learning : Maladies éruptives virales (Partie 1/2)

WARNING : ne faites pas ce cours en mangeant c’est un conseil d’amis. Bon courage :)

Le cours est énorme mais y’a pleins d’images et pleins d’infos qui sont là pour comprendre et les tableaux prennent

beaucoup de place donc chill you can do it.

L’objectif de ce cours est de vous familiariser avec les principaux types d’exanthème d’origine virale, afin que

vous sachiez :

- Reconnaître les différents types d’exanthème que l’on trouve dans les pathologies virales ;

- Orienter vos hypothèses diagnostiques en fonction de la présentation clinique initiale ;

- Connaître les principaux agents pathogènes responsables de ces maladies éruptives virales ainsi que les

pathologies qu’ils entraînent, leur traitement et leurs complications.

Sommaire :

Séquence 1 : maladies éruptives virales : généralités.

Séquence 2 : Exanthèmes vésiculeux.

1) HSV-1 et HSV-2 :

Partie 1 : les herpesviridae

Partie 2 : HSV-1 : primo-infection

Partie 3 : HSV-1 : récurrences

Partie 4 : HSV-2 : Herpès génital

Partie 5 : Herpès néonatal

Partie 6 : traitements HSV

2) VZV :

Partie 1 : le virus de la varicelle et du zona (VZV)

Partie 2 : traitement de la varicelle

Partie 3 : zona - récurrence

Partie 4 : traitement du zona

3) Entérovirus.

Séquence 3 Exanthèmes maculo-papuleux :

1) Rougeole

2) Rubéole

3) Parvovirus B19

4) Exanthème subit ou roséole infantile (HHV-6)

5) Oreillons

Séquence 4 : Papillomavirus Humains (HPV).

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Séquence 1: Maladies éruptives virales : généralités

Définition :

- Exanthème : éruption cutanée brutale transitoire.

- Énanthème : atteinte muqueuse.

Plusieurs caractéristiques sémiologiques sont à rechercher :

- Lésions élémentaires : macules, papules, vésicules, bulles…

- Intervalle de peau saine.

- Localisé/diffus (Où ça a commencé ?).

- Extension des lésions (Où ça a fini ? En plusieurs poussées ?).

- Atteinte des paumes et des plantes.

- Atteinte muqueuse.

Lésions élémentaires dermatologiques :

● Macules (ou tâche) : simple modification de la coloration normale des téguments.

→ Macule érythémateuse = rougeur plane qui s'efface à la vitro pression (≠ purpura).

● Papules : lésions œdémateuses (relief) de petite taille.

/!\ Pas de virus dans les lésions.

● Vésicules : décollement de l’épiderme formant une bulle remplie de liquide clair. (Une vésicule se

différencie d’une bulle par sa taille qui est plus petite).

/!\ Présence du virus dans les lésions.

Les différents types d’exanthèmes :

- Exanthèmes maculo-papuleux :

➔ Roséoliforme/rubéoliforme : petites macules rosées, pâles, séparées les unes des autres.

➔ Morbilliforme : rouges, pouvant confluer en plaques séparées par des espaces de peau saine avec

une surface douce/veloutée à la palpation. On voit bien les lésions cutanées.

➔ Scarlatinoforme : en plaques diffuses, rouges vives, légèrement granitées à la palpation, sans

intervalle de peau saine, chaud où cuisant. S’intensifie dans les plis et peut évoluer vers une

desquamation secondaire en larges lambeaux aux niveaux des extrémités.

- Exanthèmes vésiculeux.

- Exanthèmes bulleux.

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Maladies virales infantiles :

En fonction de la sémiologie on peut déterminer quel type d'exanthème :

● Exanthèmes vésiculeux : 3 causes virales :

- Entérovirus non polio.

- HSV (1&2).

- VZV (photo).

● Exanthèmes maculo-papuleux :

- Rougeole.

- (Oreillons).

- Rubéole.

- Parvovirus B19.

- HHV6 (responsable de roséole infantile).

- EBV (amoxicilline), CMV, ADV.

- (Primo infection : VIH, VHB, arbovirus, grippe).

● Exanthèmes bulleux :

- Erythème polymorphe (par exemple après une primo-infection herpétique ou une infection à

Mycoplasma pneumoniae).

Exanthèmes viraux : conséquences sur le diagnostic :

● Maculo-papuleux (rougeole, rubéole, roséole, MEE) pas de virus dans les lésions donc on recherche des

traces de ce virus, donc les Anticorps → sérologie.

● Vésiculeux (VZV, HSV, entérovirus) : recherche directement le virus dans la lésion, notamment par

immunofluorescence.

Éruptions maculo-papuleuses : caractères généraux :

- Maladies virales infantiles le plus souvent non spécifiques (souvent on ne retrouve même pas l’agent

pathogène chez l’enfant).

- Transmission interhumaine par voie respiratoire.

- 7j avant et jusque 7j après l’apparition de l’éruption → transmission "innocente" +++.

- Très contagieux (rougeole +++ (R0 autour de 20 : 1 personne infectée dans une population contaminera

en moyenne 20 personnes ; épidémies en hiver et au printemps dans les collectivités d’enfants).

- Éviction scolaire.

- Diffusion virémique → transmission materno-fœtale.

- Incubation +/- 2 semaines → IgM+ au déclenchement de l’éruption (à renouveler si négatifs).

- Diagnostic sérologique (IgM ou séroconversion).

- Aucun traitement spécifique à ce jour.

- Vaccination possible (ROR) mais non obligatoire (sauf désormais pour les enfants de moins de 2 ans).

- Immunisation durable et généralement à vie.

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Autoévaluation séquence 1 :

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Séquence 2 : Exanthèmes vésiculeux

HSV-1 et HSV-2

Partie 1 : Les Herpesviridae (HSV-1 et HSV-2)

Rappels

● ɑ Herpès virus :

- HSV-1 et HSV-2.

- VZV.

● β Herpès virus :

- CMV.

- HHV-6 (agent responsable de roséole infantile) et 7.

● 𝛾 Herpès virus :

- EBV (responsable de MNI).

- HHV-8 (responsable notamment chez l’immunodéprimé de maladie de Kaposi, lymphome des séreuses et de la maladie de Castleman).

HSV et VZV

Caractères

généraux

Structure :

● Enveloppé donc :

- Transmission par contact étroit : salive / gouttelettes nasopharyngées /

sécrétions génitales.

- (VZV majoritairement respiratoire).

- A partir des lésions (plus rare).

● Virus à ADN :

- Donc génétiquement stable.

- Bicaténaire linéaire (au départ).

- Enroulé autour de protéines.

Latence :

- Du greg « herpein » qui signifie ramper → virus qui peuvent être initialement très symptomatiques au moment où il n’y a pas d’immunité chez l’hôte responsable de la diminution des symptômes. Néanmoins, après cette phase de primo-infection, lorsqu’on a la réponse immunitaire, le virus va se cacher. On appelle ça une infection latente : on ne pourra jamais s’en débarrasser. Parfois sous l’influence de certains stimuli on peut avoir réactivation du virus : soit sous forme de récurrence clinique, soit sous forme asymptomatique : ce sont donc des infections à vie.

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HSV et VZV Diagnostic virologique

- Uniquement si éruption atypique (souvent le cas chez les immunodéprimés).

- Rappel conditions de prélèvements :

➔ Virus (intracellulaire) enveloppés donc fragiles (VZV +++).

➔ Acheminement rapide des prélèvements au laboratoire.

➔ Milieux de transport virus adaptés (+++ pour culture de virus) ou

solutions salines (jamais d’écouvillon sec).

- Détection d’antigènes par IF.

- Détection d’acide nucléique par PCR.

- Culture : facile, rapide (2-3j) en pratique assez peu utilisée.

Prélèvements

virologiques

Indication du diagnostic

virologique (qui doit rester exceptionnel)

- Ulcérations chez l'enfant.

- Formes invalidantes ou atypiques.

- Formes graves (mettent en jeu pronostic vital) :

➔ Oculaires : kératoconjonctivite, rétine nécrosante, uvéite.

➔ Encéphalite.

➔ Herpès de l’immunodéprimé (volontiers nécrotique ou atypique).

➔ Herpès génital.

➔ Herpès néonatal.

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Prélèvement selon la

situation clinique

Diapo à peine commentée, le prof a cité quelques exemples du cadre rouge “et puis ainsi de suite”.

Techniques de diagnostic

Culture cellulaire :

- Avantages :

➔ Si culture positive : virions infectieux.

➔ Détermination de CI50 des antiviraux en cas de résistance au traitement :

si on est en échec de traitement on peut déterminer si c’est un virus

résistant.

Détection de l’ADN viral par PCR (de + en + utilisée) :

- Avantages : excellente sensibilité.

- MAIS RISQUE DE FAUX POSITIFS :

➔ Contamination par amplicons ou particules virales excrétées par le

manipulateur / le préleveur.

➔ Si PCR + alors que contexte clinique peu compatible, refaire PCR sur 2ème

prélèvement.

➔ Une PCR + ne veut pas systématiquement dire que le prélèvement

contient du virus infectieux.

- Surtout LCR +++, humeur aqueuse :

➔ Si immunodéprimés : lésions atypiques, LBA, sang.

➔ Si herpès néonatal : LCR, sang.

Sérologie :

- Intérêt très limité, qu’en cas de primo-infection même si on prélève en

général plutôt les lésions. La sérologie reste exceptionnelle.

IgM d’abord puis IgG.

Éventuellement si réinfection : réapparition des IgM.

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Les virus Herpès simplex

2 types d’HSV : 50% d’homologie :

➔ Immunité partielle.

➔ Diagnostic différent.

● HSV-1 :

➔ Localisation principale : cavité orale. (S’acquiert essentiellement au début

de la vie au stade oral quand l’enfant veut tout goûter : transmission de

salive).

➔ Primo-infection précoce.

➔ Porté d’entrée oropharyngée.

● HSV-2 :

➔ Localisation principale : sphère génitale.

➔ Primo-infection après la puberté (après les premiers rapports sexuels).

➔ Transmission par contacts sexuels.

HSV-1 : physio-pathogénie

1- Multiplication au niveau de la porte d'entrée (terminaisons nerveuses).

Les capsides virales sont transportées par voie neuronale centripète vers le

ganglion trijumeau.

2- Le virus y établit une infection latente dans le corps cellulaire des neurones

sensitifs ADN épisomal.

3- Divers stimulus entraînent une réactivation de la réplication virale au niveau

du ganglion. Les particules virales sont transportées vers la périphérie par

voir neuronale centrifuge. Cette réinfection endogène peut être

symptomatique (éruption vésiculeuse) ou asymptomatique (excrétion

salivaire).

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Infections à HSV -

Définitions

Partie 2 : HSV-1 : Primo-infection

Caractéristiques

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Autres formes

Terrain à risque de formes

graves

Exemple du syndrome de

Kaposi-Juliusberg : surinfection HSV ou VZV

On voit bien les lésions en bouquets d’âges différents. → Enfant atopique : lésions vésiculeuses coalescentes en bouquet qui, chez cet enfant, ont été nécrotiques et ont nécessité un traitement (qui a abouti à la guérison de l’enfant).

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Partie 3 : HSV-1 : Récurrences

Pour rappel les récurrences sont symptomatiques par opposition aux réactions virales asymptomatiques.

Récurrences

Récurrence cliniques

Formes cliniques

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Kératite herpétique

→ On le voit bien avec la fluorescéine qui reste dans les endroits où la conjonctive est abîmée : cornée abimée. Attention parfois cela peut donner une opacification cornéenne définitive qui entraîne une cécité de l’œil.

Atteinte périoculaire

A chaque fois ce qui nous oriente c’est la vésicule.

Panaris herpétique

Image 1 : donne l’impression que les vésicules ont confluées : c’est ça qui nous met la puce à l’oreille. Image 2 : on voit bien le caractère confluant des vésicules en bouquet.

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Atteinte viscérale

Herpes gladiatorum

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Partie 4 : HSV-2 : Herpès génital

Herpès génital

UDIV = usagé de drogues intra-veineuses.

Clinique femme

On cherche toujours les vésicules.

Clinique homme

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Récurrence

Partie 5 : Herpès néonatal (rare heureusement)

Transmission

D’autant plus grave si la primo-infection a lieu en fin de grossesse car la mère n’a pas le temps de sécréter les anticorps et de les transmettre à l’enfant : il est confronté au virus avec un système immunitaire immature.

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Présentation clinique

Pas tout à fait comme les formes que l’on a vues précédemment : décollement de l’épiderme, ici aspect bulleux.

Cela peut donner des formes graves nécrosantes avec des nécroses cutanées étendues, liées à la coagulation intracellulaire disséminée (CIVD). C’est gravissime et conduit l’enfant en réanimation pédiatrique.

Partie 6 : Traitement HSV

Généralités

Le traitement des lésions herpétiques liées à HSV repose sur l’Aciclovir, soit sous sa forme classique (ZOVIRAX®) ou sous forme de sa prodrogue Valaciclovir commercialisée sous le nom de ZELITREX®. Ce dernier a une meilleure biodisponibilité orale ce qui permet la prise per os et moins de prises par jour. C’est un analogue de nucléoside qui empêche l’élongation de la chaîne d’ADN. Ainsi, il empêche la multiplication du virus → effet virostatique. Aujourd'hui, il n’y a pas d’antiviral avec effet virucide sur les HSV ou VZV.

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Traitement HSV-1

Ici le professeur a lu ligne par ligne. Pourquoi IV ? Car l'enfant lors d’une Gingivostomatite ne pourra probablement rien avaler par la bouche initialement. Attention à bien adapter au poids de l’enfant. Récurrence sévère → pas un simple bouton de fièvre bien sûr.

Cas particuliers

(Même si en pratique on fait souvent un relais per os).

Traitement HSV-2

Pourquoi plutôt la prodrogue ? Car elle nécessite moins de prises par jour donc une meilleure observance.

Suspicion herpétique chez

une femme enceinte SANS ATCD CONNU

D’HERPÈS GÉNITAL

Risque principal : transmission du virus à l’enfant lors de l’accouchement, et donc herpès néonatal (dont on a vu la gravité précédemment). L’objectif du traitement est donc de soulager la femme enceinte des symptômes si besoin, mais surtout de prévenir le risque d’herpès néonatal. Première question à poser à une femme enceinte qui a des lésions évocatrices d’une herpès génital, c’est de savoir si elle a déjà un antécédent connu.

- Si elle a un antécédent connu : on est dans le cadre d’une récurrence, donc le risque de transmission à l’enfant est beaucoup plus faible.

- S’il n’y a pas d’antécédent connu : on est potentiellement dans le cadre soit d’une primo-infection, soit d’une infection initiale non primaire.

Ici on est sans ATCD connu d’herpès génital :

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Le prof a décrit cette diapo étape par étape en ajoutant à la fin : “Je ne vous demande pas de connaître l’algorithme par cœur mais de comprendre le principe :

- Où la sérologie a-t-elle un intérêt ? - À partir de 36 semaine chez une patiente qui a fait une primo infection au cours de

la grossesse on va mettre un traitement préventif. - L’accouchement voie basse va dépendre du délai par rapport à la primo infection

et de la présence de lésions lors de l’accouchement.”

1. Si on est pendant le travail ou en cas de rupture de la poche des eaux à

terme : situation où traiter la femme enceinte a peu d’intérêt. On fait une sérologie pour savoir si l’enfant a déjà des anticorps (en IgG notamment pour savoir si c’est plutôt une récurrence ou plutôt une primo-infection), et on prélève une lésion pour faire une PCR (pour confirmer que c’est bien de l’herpès). → La césarienne est recommandé dans ce cas-là, pour éviter le passage de l’enfant dans la filière génitale.

2. Si on est pendant la grossesse : on fait une sérologie et on prélève une lésion pour déterminer si on est plutôt dans le cas d’une récurrence ou d’une primo-infection.

- Si primo-infection : on traitera la patiente par Valaciclovir sans attendre la confirmation.

- Puis à partir de 36 semaines jusqu’à l’accouchement : traitement préventif systématique par Valaciclovir (car on sait qu’on peut excréter le virus pendant de nombreuses semaines par la suite).

- Si la primo-infection a eu lieu > 6 semaines de l’épisode d’herpès génital ET qu’il n’y a pas de lésions lors de l’accouchement → voie basse possible.

- Dans les autres cas : < 6 semaines ET présence de lésions lors de l’accouchement → césarienne.

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Suspicion herpétique chez

une femme enceinte AVEC ATCD CONNU

D’HERPÈS GÉNITAL

1. Si on est pendant le travail ou en cas de rupture des membranes a terme :

- Si les membranes sont intactes ou qu’il y a des facteurs de risques associés (VIH, prématuré) → on évite le passage par la filière génitale car la patiente a des lésions herpétiques et on fait une césarienne.

- S’il y a une rupture des membranes prolongée : on considère que l’enfant a été en lien avec la filière génitale → voie basse possible.

2. Si on est pendant la grossesse : - A partir de 36 semaines : on traite par Valaciclovir pour prévenir le risque

d’excrétion d’herpès dans la filière génitale pendant l’accouchement. - Si on est < 36 semaines : on traite si la patiente est invalidée par ses

symptômes et qu’on est assez tôt (au-delà de 48h il n’y a pas grand intérêt à traiter un herpès).

Et en cas d’exposition néonatale ?

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Pour résumer :

HSV2 : Prévention

On ne peut pas se fier à la clinique, du fait de l’excrétion virale asymptomatique donc PROTÉGEZ VOUS !

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VZV :

Partie 1 : Le virus de la varicelle et du zona (VZV)

Primo-infection : varicelle

VZV : physiopathologie

→ Virus à transmission respiratoire : infection principalement au niveau des muqueuses des voies respiratoires supérieures ou au niveau de la conjonctive. → 1ère réplication au niveau des ganglions régionaux des voies aériennes supérieures. → 1ère virémie qui permet atteinte du foie et de la rate où une 2ème réplication a lieu. → Puis une 2ème virémie a lieu qui va permettre l’infection cutanée et l’apparition du rash vésiculaire de l'exanthème vésiculeux.

VZV : latence

- L’infection latente s’installe à vie dans divers ganglions nerveux sensitifs,

crâniens et rachidiens. - Les composants viraux ne sont détectés que dans les ganglions

sensoriels → expression réduite du génome viral.

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VZV : réactivation : le zona

- Des années plus tard, la réactivation de l’infection dans un de ces ganglions entraîne dans le métamère correspondant les douleurs puis l’éruption radiculaire unilatérales caractéristiques du zona.

- A 1 ganglion sensitif correspond 1 territoire sensitif.

Varicelle

Exemples de lésions cutanées

On voit des lésions sous formes de croutes ou d’autres plus récentes avec des vésicules à très légers liserés érythémateux.

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Ici des lésions beaucoup plus profuses et nombreuses, là encore d’âges différents. Certaines sont en train de s’effondrer, s’assécher. Certaines beaucoup plus fraîches. Ce genre de tableau fait penser à un immunodéprimé chez qui on peut parfois voir des lésions un peu nécrotiques (comme en haut/bas à droite).

Chez les immunodéprimés on peut voir des lésions très diffuses (cf à gauche) ou au contraire très éparses (cf à droite).

Complications

(Ataxie cérébelleuse se résout spontanément).

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Facteurs de risque de pneumopathie

varicelleuse

Varicelle : terrains à risque

Partie 2 : Traitement de la varicelle

Traitement

Si forme grave et/ou compliquée

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Prévention

Partie 3 : Zona = récurrence

Généralités

Histoire naturelle du Zona

1) Le patient fait la varicelle dans l’enfance essentiellement. 2) Le virus reste à l’état latent dans le ganglion sensitif au niveau de la

corne dorsale de la moelle épinière. 3) Stimulus puis réactivation du virus endogène dans le territoire du

métamère correspondant avec une éruption vésiculeuse. Généralement limité à un seul dermatome mais cela peut être plus étendu notamment chez un immunodéprimé.

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Zona thoracique (50%) : clinique

Ici : lésions en bouquet (à gauche) plutôt récentes sans vraiment de vésicules. Douleurs plutôt neuropathiques. À droite on voit bien que ça suit le métamère.

Parfois nécrotique chez l’immunodéprimé.

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Zona ophtalmique (5-10%) : clinique

À gauche : œdème palpébral. À droite : quelques vésicules isolées et un bouquet au niveau du front. ATTENTION : toujours montrer ce genre de patient à un ophtalmo !

2 patientes immunodéprimées : À gauche : atteinte du V1 et V2. À droite : zona très sévère, on voit bien les lésions nécrotiques.

Ici : lésions endo buccal du V2 : moitié de la muqueuse du palais et lésions + classiques au niveau de la joue.

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Zona du ganglion géniculé

Complications du zona

Zona de l’immunodéprimé

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Partie 4 : Traitement du zona

Traitement

Prise en charge globale du Zona

- Comprend des tratitements anti-viraux initialement pour les algies post-zostériennes.

- Antalgiques initialements. - Antidépresseurs (qui pourront éventuellement avoir un effet

antalgique). - Parfois traitement topiques, anti-épileptiques, analgésiques et

antidépressurs à long terme pour diminuer la symptomatologie (au prix d’autres effets secondaires).

Prévention → Objectif : faire une stimulation de l’immunité anti-VZV pour augmenter le taux d’anticorps de manière à réactiver l’immunité pour prévenir la survenue des réactivations du virus.