dysthyroïdies · mced n°66, jan. 2017 thyroïde et grossesse, f. obrson-chazot et al. approche...
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Dysthyroiumldies
bull La thyroiumlde est une glande endocrine situeacutee dans la reacutegion cervicale meacutediane basse formeacutee de deux lobes relieacutes par un isthme pesant entre 15 et 30 g
bull Elle seacutecregravete des hormones thyroiumldiennes (HT) sous laction dune hormone hypophysaire la thyreacuteostimuline (TSH)
Anatomie de la glande thyroiumlde
Embryologie
Histologie
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
bull La thyroiumlde est une glande endocrine situeacutee dans la reacutegion cervicale meacutediane basse formeacutee de deux lobes relieacutes par un isthme pesant entre 15 et 30 g
bull Elle seacutecregravete des hormones thyroiumldiennes (HT) sous laction dune hormone hypophysaire la thyreacuteostimuline (TSH)
Anatomie de la glande thyroiumlde
Embryologie
Histologie
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Anatomie de la glande thyroiumlde
Embryologie
Histologie
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Embryologie
Histologie
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Histologie
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Cycle de lrsquoiode
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Cycle de lrsquoiode
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Synthegravese des HT
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Synthegravese suite
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Structure des HT
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Libeacuteration des h thyroiumldiennes
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Biosynthegravese des hormones thyroiumldiennes
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Reacutegulation transport des HT
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Deacutesiodation peacuteripheacuterique
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Besoins quotidiens en iode
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Les apports iodeacutes en Suisse
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Les apports iodeacutes en Suisse
hellip Il est donc impeacuteratif que les femmes enceintes couvrent leurs besoins en iode qui sont 50 plus eacuteleveacutes en peacuteriode de grossesse (250 microgjour contre 150 microgjour pour une femme qui nest pas enceinte)
hellipLrsquoOFSP estime qursquoun adulte suivant les recommandations de la Socieacuteteacute suisse de nutrition absorbe environ 145 microgjour drsquoiode en moyenne soit une quantiteacute proche de lrsquoapport recommandeacute pour un adulte (150 microgjour)
hellipun reacutegime strictement veacutegeacutetalien (pas de produits laitiers ni drsquoœufs) peuvent ecirctre exposeacutees agrave un risque de carence en iode surtout si elles nrsquoutilisent pas de sel iodeacute
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Les apports iodeacutes en Suisse
hellipLes efforts actuels visant agrave diminuer lrsquoabsorption de sodium par la population suisse afin de lutter contre lrsquohypertension ne sont pas en conflit avec le programme drsquoadjonction drsquoiode dans le selhellip
hellip La diminution agrave venir de la consommation de sel obligera agrave adapter le programme suisse drsquoenrichissement du sel en iode 1) en veillant agrave ce que le sel iodeacute soit couramment utiliseacute dans la production agroalimentaire 2) en revoyant agrave la hausse la teneur en iode dans le sel afin de compenser la baisse de la consommation de ce dernier
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Transport des HT
bull Transport des Hormones thyroiumldiennes T4 et T3 circulent sous forme libre et lieacutee agrave la TBG pour 75 (forte affiniteacute capaciteacute) et transthyreacutetine + albumine (faible affiniteacute grande capaciteacute) Assurant un amortissement des besoins en hormones thyroiumldiennes
bull Les transporteurs deacutependent de lrsquoimpreacutegnation hormonale sexuelle
bull 002 de la T4 et 03 de la T3 circulent sous forme libre
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Mode drsquoaction
bull La T3 est 10 fois plus active que la T4 et se lie plus facilement aux reacutecepteurs
bull La T3 se lie agrave un reacutecepteur cytosolique nucleacuteotrope le complexe entre dans le noyau et participe agrave la reacutegulation de lexpression geacutenique transcription de IADN en ARNm qui est traduit dans les ribosomes cytoplasmiques et produit des proteacuteines speacutecifiques
bull Les hormones thyroiumldiennes agissent sur le meacutetabolisme des glucides des lipides et des proteacuteines
bull Mutations inactivatrices du reacutecepteur des HT et reacutesistance aux HT Dans 90 des cas la reacutesistance peacuteripheacuterique aux HT est due agrave des mutations de transmission dominante des gegravenes codant pour le reacutecepteur becircta des hormones thyroiumldiennes
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Des actions ubiquitaires
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
LES HORMONES THYROIumlDIENNES REgraveGLENT LA VITESSE DU MEacuteTABOLISME
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Valeurs normales
- Iodeacutemie 350 agrave 800 nmol - Iodurie 300 agrave 2000 nmol24 h
bull FT4 10 agrave 20 pmol
bull FT3 4 agrave 6 pmol
bull TSH 05 agrave 45 mUIl
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hyperthyroiumldie
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hyperthyroiumldie et Thyrotoxicose
bull Thyrotoxicose lrsquoensemble des deacutesordres causeacutes par un excegraves drsquoHT circulantes conduisant agrave lrsquohypermeacutetabolisme
bull Hyperthyroiumldie excegraves de production drsquohormones thyroiumldiennes par la thyroiumlde
(en fait utiliseacutes lrsquoun pour lrsquoautre freacutequemment)
httpsemedicinemedscapecomarticle121865-print
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques srsquoassocient agrave une hyperthyroiumldie volontiers auto-immune
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
1 - Les dysthyroiumldies auto-immunes sont freacutequentes chez plusieurs membres drsquoune mecircme famille
2 ndash Plusieurs syndromes geacuteneacutetiques documentent des hyperthyroiumldies volontiers auto-immunes
3 ndash Rocircle de lrsquoapport en iode
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologie des arguments geacuteneacutetiques
- Synd McCune-Albright dysplasie fibreuse des os (DFO) taches cutaneacutees laquo cafeacute au lait raquo puberteacute preacutecoce Mutation du gegravene GNAScode pour la synthegravese de la sous-uniteacute α du complexe G proteinimpliqueacute dans la reacutegulation drsquoactiviteacute de nombreuses hormones
- Mutation du gegravene TSHR (encode le R-TSH) HyperThyr Familiale gravidique un type drsquohyperthyroiumldie non auto-immune hyperThyr Congeacutenitale sans goitre Adeacutenome toxique avec cette mutation somatique goitre MN toxique (maladie de Plummer)
- Polyendocrinopathie auto-immune de type II Dysthyroiumldie diabegravete 1 insuff Cortico-surreacutenalienne candidose muqueuse chronique
- Dysthyroiumldies auto-immunes HLA-DRw3 HLA-B89
- Etudes geacuteneacutetiques de populations plus de 12 gegravenes recenseacutes en rapport avec la maladie de Basedow mdash et drsquoautres maladies endocrinol Autoimmunes
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologies Le rocircle de lrsquoiode
bull Reacutegions en carence iodeacutee deacuteveloppement de goitres nodulaires
Migration vers reacutegionspays avec suppleacutementation en iode
Deacuteveloppent alors une hyperthyroiumldie
bull Thyroiumlditehyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone 1 cp 200 mg drsquoamiodarone apporte 75 mg drsquoiode organique (soit
6 mg drsquoiode libre) soit 20 agrave 40 fois le dose quotidienne
La frac12 vie de lrsquoamiodarone est de 100 jours
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Porte drsquoentreacutee la TSH
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Il nrsquoy a pas si longtempshellip
bull Reacuteflexogramme achilleacuteen anneacutees 60deacutebut 70
bull Mesure du meacutetabolisme de base
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
La TSH
bull Nulle affirme lrsquohyperthyroiumldie mais ne la quantifie pas
bull La FT4 et la FT3 permettent de quantifier
lrsquohyperthyroiumldie
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Approche clinique
bull La mortaliteacute globale de lrsquohyperthyroiumldie non traiteacutee est eacutevalueacutee agrave 20 agrave 30
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Approche clinique
bull Symptocircmes nervositeacute anxieacuteteacute hyperactiviteacute transpiration thermophobie palpitations
bull Clinique Tachycardie arythmie HTA drsquoinstallation reacutecente peau moite asynergie oculo-palpeacutebrale fixiteacute du regard tremblement des extreacutemiteacutes perte de poids oligomeacutenorrheacutee ameacutenorrheacutee
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Approche clinique
Une preacutesentation variable selon la rapiditeacute drsquoinstallation lrsquoacircge (et le sexe)
bull Patients jeunes hyperactiviteacute sympathique (anxieacuteteacute hyperactiviteacute tremblements)
bull Patients acircgeacutes perte de poids inexpliqueacutee troubles du rythme cardiaque
bull Basedow des signes plus marqueacutes (rapiditeacute drsquoinstallation)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- La crise thyrotoxique hyperthermie deacuteshydratation
tachycardie sinusale fibrillation auriculaire jusqursquoagrave la cardiothyreacuteose (deacutefaillance cardiaque seacutevegravere par baisse de synthegravese drsquoATP secondaire par down-regulation apregraves afflux de cateacutecholamines du aux HT)
- Paralysie peacuteriodique thyrotoxiquehypokalieacutemique hypokalieacutemie par transfert massif
intracellulaire de K+ (hommes jeunes asiatiques)
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse Maladie de Basedow 11500 grossesses
Si preacuteexistante prise en charge
Si inconnue
- Diagnostic difficile (signes sympathiques de la grossesse petit goitre freacutequent souffles valvulaires physiologiques)
- La TSH est basse en deacutebut de grossesse (action des szligHCG ndashTSH-like)
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Approche clinique
Preacutesentations particuliegraveres
- Basedow durant la grossesse
- Les anticorps anti R-TSH passent le placenta
- Ils stimulent la thyroiumlde fœtale
- La T4 ne passe pas le placenta
- Les ATS passent le placenta et inhibent la thyroiumlde fœtale bien plus sensible que celle de la megravere
MCED ndeg66 jan 2017 Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et al
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Les situations particuliegraveres
- Lrsquohyperthyroiumldie agrave lrsquoamiodarone antiarythmique
de classe III freacutequemment utiliseacute dans le traitement des arythmies cardiaques en particulier la fibrillation auriculaire et est eacutegalement indiqueacutee dans le maintien drsquoun rythme sinusal apregraves cardioversion
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Les situations particuliegraveres
Thyrotoxicose induite par lrsquoamiodarone (TIA)- Type 2 sur thyroiumlde saine thyroiumldite toxique (amiodarone
deacuteseacutethylamiodarone) transitoire ou prolongeacutee mdash si anticorps TPO +
- Type 1 sur pathologie thyroiumldienne preacuteexistante (Goitre multinodulaire Basedow latent) il srsquoagit drsquoune hyperthyroiumldie agrave lrsquoiode Le contexte de trouble du rythme preacuteexistant insuff cardiaque est un facteur peacutejoratif important
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Les situations particuliegraveres
Les thyroiumldites des traitements immuno-modulateurs
- Les thyroiumldites des anticorps monoclonaux inhibiteurs des points de controcircle immunitaires (IPCI) Nivolumab Pembrolizumab Ipilumab
- Les thyroiumldites sous Interferon α dans lrsquoheacutepatite C
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Signes biologiques associeacutes
- Hypercalceacutemie (10 des cas)
- Insulino-reacutesistance aggravation drsquoun diabegravete preacuteexistant reacuteveacutelation drsquoun diabegravete sucreacute
- Baisse du cholesteacuterol total et LDL
- Hypokalieacutemie isoleacutee ou avec hypophosphoreacutemie hypomagneacuteseacutemie
- Augmentation des CPK (eacutevocatrice de paralysie peacuteriodique)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Maladie de Basedow
- 50 agrave 60 de toutes les hyperthyroiumldies
- Maladie auto-immune Tsab ou Ac a R-TSH dirigeacutes contre le reacutecepteur agrave la TSH des cellules folliculaires activiteacute TSH-like
- Active la synthegravese des hormones thyroiumldiennes goitre
- Signes associeacutes (oculaires dermopathiepreacutetibiale adeacutenopathies cervicales)
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Causes rares
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Thyroiumldite subaigueuml
- Douloureuse saisonniegravere virale laquo de De Quervain raquo
- Indolore de deacutecouverte fortuite ou par manifestations cliniques laquo painless raquo sans auto-anticorps ou manifestation aigueuml (ou inaugurale) drsquoune thyroiumldite auto-immune
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Goitre multinodulaire autonomiseacuteou toxique
- 15 agrave 20 des hyperthyroiumldies
- Souvent peu symptomatique
- Eacuteleacutevation modeacutereacutee des hormones thyroiumldiennes
- Patients le plus souvent acircgeacutes
hellip
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Goitre multinodulaire automiseacuteou toxique
hellipMAIS
- Parfois brutal thyrotoxicose seacutevegravere clinique et biologique
- Charge iodeacutee
- Amiodarone
- Examens radiologiques produits de contraste
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uni-nodulaire adeacutenome toxique
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Adeacutenome toxique
- 3 agrave 5 des hyperthyroiumldies
- Unique palpable (autour de 2 cm de diamegravetre)
- Tumeur beacutenigne monoclonale
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Orientation diagnostique clinique
bull Goitre homogegravene
- Maladie de Basedow
- Thyroiumldite subaigueuml
bull Goitre multinodulaire secondairement autonome ou toxique
bull Goitre uninodulaire adeacutenome toxique
bull Hyperthyroiumldies rares
bull Iatrogeacutenie amiodarone
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hyperthyroiumldies rares
- laquo Goitre ovarien raquo tissu thyroiumldien de localisation
ectopique composante drsquoun teacuteratome ou associeacute agrave une tumeur dermoiumlde
- Mole hydatiforme de la grossesse ou encore
choriocarcinome taux tregraves eacuteleveacutes de szligHcg activiteacute croiseacutee avec la TSH
- A minima pseudo-hyperthyroiumldie de la grossesse
question freacutequente
- Meacutetastase drsquoun cancer folliculaire de la thyroiumlde
volumineuse autonomiseacutee
- Hyperthyroiumldie factice
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic clinique
bull Lrsquointerrogatoire oriente le diagnostic - Moment et mode drsquoapparition des symptocircmes
- Histoire meacutedicale examens radiologiques
- Irradiation externe de la loge thyroiumldienne (augmente le risque drsquohyperthyroiumldie auto-immune)
- Contexte familial - Pathologies thyroiumldiennes
- Polyarthrite vitiligo Biermer
- Origine geacuteographique (reacutegion en carence iodeacutee)
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic clinique
bull Hyperthyroiumldies frustes (2 de la population geacuteneacuterale TSH indosable FT4 et FT3 dans la norme statistique)
mdashgt Diagnostic indirect devant
ndash Osteoporose hypercalceacutemie modeacutereacutee
ndash Fibrillation auriculaire risque X3 en cas drsquohyper fruste
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
A lrsquoexamen
bull Le poids ++
bull La palpation
bull Lrsquoauscultation
- souffles multivalvulaires souffle carotidien
- souffle de la loge thyroiumldienne
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne ndash sex ratio 5 femmes 1 homme
ndash Plus grave chez lrsquohomme
ndash 50 des Maladies de Basedow ont des symptomes oculaires (les rechercher +)
ndash 5 de formes graves avec atteinte du nerf optique
Consultation preacutecoce chez lrsquoophtalmologiste indispensable
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
A lrsquoexamen
bull Lrsquoexamen oculaire (signes associeacutes agrave maladie de Basedow)
- Protrusion Mesure agrave lrsquoexophtalmomegravetre
- irritation conjonctivale
- reacutetraction palpeacutebrale
- asynergie oculo-palpeacutebrale
- diplopie
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
A lrsquoexamen
bull Lrsquoophtalmopathie Basedowienne
ndash Fibroblastes stimuleacutes par TSI ab et cytokines
- Libeacuteration de glycosamino glycanes hydrophiles
- Inflammation de la graisse reacutetro-orbitaire et des muscles oculo-moteurs
- Preacuteadipocytes diffeacuterencieacutes en adipocytes hypertrophie graisseuse orbitaire et palpeacutebrale
- Recrutement de fibroblastes et fibrose des muscles OMoteurs
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
A lrsquoexamen
bull Dermopathie preacutetibiale (Basedow)
- Erythegraveme non prurigineux peau eacutepaissie
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic biologique
bull La TSH FT4 FT3 - Typiquement TSH = 0 FT4 et FT3 sont augmenteacutees
- Hyper fruste TSH =0 FT4 et FT3 dans la norme
- Comorbiditeacute grave (malades en reacutea) TSH basse parfois avec ou sans basse T3
- Grossesse Trim1 TSH basse sans hyperthyroiumldie
bull La thyroglobuline plasmatique - Typiquement eacuteleveacutee dans la phase aigueuml des thyroiumldites
- Nulle dans les hyperthyroiumldies factices
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic biologique
bull Le dosage des auto-anticorps
- Typiquement Anticorps anti R-TSH + dans la maladie de Basedow
- Les anticorps anti TPO peuvent ecirctre + (jusqursquoagrave 60 des cas)
- Les anticorps anti thyroglobuline nrsquoont pas de valeur particuliegravere (freacutequents non pathogegravenes)
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic morphologique
bull Ultrasonographie
- Maladie de Basedow goitre homogegravene agrave modeacutereacutement heacuteteacuterogegravene activiteacute eacutecho-doppler ++
- Thyroiumldite en phase aigueuml aspect comparable
- Goitre nodulaire topographie des leacutesions inteacuterecirct dans la surveillance
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
- Examen morphologique et fonctionnel
- Iode 123 Tc 99
- Si le doute persiste sur le diagnostic
- La captation du marqueur deacutepend de la charge iodeacutee preacuteexistante
- Particuliegraverement utile dans les seacutecreacutetions ectopiques (stroma ovarien meacutetastase seacutecreacutetante)
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic morphologique
bull Scintigraphie
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic morphologique
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Diagnostic morphologique
bull Lrsquoophtalmopathie basedowienne le regravegne de lrsquoIRM
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Carbimazole (Neo-Mercazole 5 mg)
- Propylthiouracile PTU (Propycil 20mg)
Inhibent la formation et le couplage des iodothyrosines dans la thyroglobuline
- PTU inhibe la conversion peacuteriph T4 en T3
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- PTU dose bloquante 300 agrave 450 mgj en 3 prises
- Carbimazole dose bloquante 20 agrave 60 mgj en 3 prises (pas de NMZ 20 en Suisse)
- Adapter le dosage toutes les 4 semaines
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Les imidazoleacutes (carbimazole) sont teacuteratogegravenes au deacutebut de la grossesse (6 agrave 10S drsquoameacutenorrheacutee (
- Impeacuteratif privileacutegier le PTU les 3 premiers mois objectif la dose minimale mecircme au prix drsquoune hyperthyroiumldie modeacutereacutee chez la megravere
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Durant la grossesse
- Espeacuterer car classiquement la maladie de Basedow a tendance agrave srsquoamender partiellement durant la grossesse
- La survenue drsquoune hypothyroiumldie fœtale iatrogegravene est visible goitre agrave lrsquoUS
- En fin de grossesse le traitement par imidazoleacutesredevient possible
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
- Effets secondaires
- Reacuteaction allergique 5 des cas eacuteruption cutaneacutee fiegravevre arthralgies
- Agranulocytose 02 agrave 05 des cas fiegravevre angine pharyngite
- Neutro baso eosinophile
- Eacutevolution spontaneacutee favorable la plupart du temps
- MAIS parfois seacutevegravere recours agrave G-CSF Granocyte
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Antithyroiumldiens de synthegravese
bull Discussion LUGOL X gt 3 fois par jour
Eviter le relargage drsquohormones thyroiumldiennes
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Iode 131
- Indications Basedow GMN toxique
- Freins
- Charge iodeacutee preacuteexistante
- Aggravation drsquoune exophtalmie
bull Adjonction de Lithium 900 mgj 6 jours
permettrait un controcircle plus rapide
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement diminuer la production de T4 et T3
bull Chirurgie
- agrave preacutefeacuterer chez le sujet jeune la femme en acircge de procreacuteer (deacutebattu lrsquoiode 131 est largement utiliseacute en premier recours aux USA dans la maladie de Basedow)
- Hypoparathyroiumldie paralysie reacutecurrentielle avoir recours agrave un chirurgien speacutecialiseacute
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement symptomatique
bull szlig bloquants- Propranolol Atenolol- Propranolol inhibe la conversion peacuteripheacuterique deT4 enT3- Prudence si insuffisance cardiaque esmolol IV action bregraveve (Reacuteanimateurs)
bull Inh calciques bradycardisants (Verapamil)
bull Digitaliques discuteacutes (car HT classiquement reacutesistante) au cas par cas
bull deacutefaillance cardiaque amines pressives (reacuteanimateurs
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 2 (= une thyroiumldite subaigueuml)
laquo Si on est sucircr du typage raquo
ndash ATS inutiles
ndash Maintien de lrsquoamiodarone car retour agrave la norme en qq semaines
ndash Prednisone 30 agrave 60 mgjour 2 agrave 3 mois
bull Prudence si diabegravete sucreacute
bull Prudence face au risque infectieux
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement de lrsquoHT agrave lrsquoamiodarone
bull Type 1 (= thyrotoxiciteacute agrave lrsquoiode)ndash STOP Amiodaronendash Iode 131 non car saturationndash ATS agrave dose bloquante
Carbimazole 60 mgjPTU 800 mgj
- Perchlorate de K 1000 mgj en 2 prises PO- Inhibe captation de lrsquoiode- Vide la thyroiumlde de son iode non organifieacute
bull Chirurgie
- dans un contexte toujours difficile (cardioparthiesous jacente sujets acircgeacutes)
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Irritation conjonctivale lubrification par collyre et gel
bull Diplopie port de verres prismatiques
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Corticotheacuterapie
- en bolus IV
500 mg de MePrednisolonesem 6 semaines puis 250 mgsem 6 semaines
ou 500 mg agrave 1g 3 jours reacutepeacuteteacute 1 sem Plus tard
- (per os Prednisone 80 mgjour 5 jours agrave reacutepeacuteter en cures)
bull SELENIUM sodium selenite 100 microg PO 2 par jour
bull Arrecirct du tabac +++
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Radiotheacuterapie orbitaire faible dose (20 grays) en 2 semaines
- contre indication reacutetinopathie diabeacutetique
- efficaciteacute ++ en 2 mois
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Traitement de lrsquoophtalmopathie
bull Chirurgie fenestration vers sinus orbitaire sinus ethmoiumldal ou temporal
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hypothyroiumldie
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hypothyroiumldie
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Porte drsquoentreacutee la TSH
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Pathogeacutenie
bull Lrsquohypothyroiumldie primitive est la cause principale des hypothyroiumldies
bull En deacutebut drsquoeacutevolution la TSH augmente stimule lrsquohypertrophie et lrsquohyperplasie de la thyroiumlde et lrsquoactiviteacute de la 5rsquo deacutesiodase avec une augmentation relative de la production de T3 hormone active
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Conseacutequences
bull Des effets systeacutemiques meacutetaboliques
bull Des effets directs infiltration tissulaire par des glucosaminoglycanes = infiltration myxodeacutemateuse
bull Des effets sur la performance cardiaque baisse de la contractiliteacute eacutepanchement peacutericardique baisse de la FC baisse de la performance
bull Baisse de la vitesse de transit digestif hypochlorhydrie
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Conseacutequences
bull Puberteacute retardeacutee anovulation irreacutegulariteacutes menstruelles infertiliteacute
bull Hausse du Chol total et LDL-C
bull Augmentation de lrsquoinsulino-reacutesistance
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologies
bull Hypothyroiumldie primitive (peacuteripheacuterique) - Thyroiumldite lymphocytaire (Hashimoto) maladie auto-immune infiltration lymphocytaire et destruction progressive de la glande- Thyroiumldite du post-partum lymphocytaire 2 agrave 12 mois apregraves lrsquoaccouchement passagegravere ou eacutevolution vers une hypothyoriumldie deacutefinitive
- Thyroiumldite de De Quervain en phase de reacutecupeacuteration
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologies
bull Hypothyroiumldie meacutedicamenteuse
ndash Amiodarone
ndash Lithium
ndash Traitements des cancers
bull Interferon α inh de la tyrosine kinase Interleukin2
Ipilimumab
- Divers carbamazepine (Tegretol) phenobarbitalhellip
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologies
bull Excegraves ou deacutefaut drsquoapport iodeacute
ndash La carence iodeacutee est la premiegravere cause drsquohypothyroiumldie dans le monde
ndash Lrsquoexcegraves drsquoapport (produits de contraste amiodarone) entrave la production hormonale (effet Wolff-Chaikoff) reacuteversible chez les sujets sains
ndash Mais peut perdurer chez les patients atteints de thyroiumldite auto-immune
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Etiologies
bull Hypothyroiumldie secondaire (drsquoorigine centrale)
- adeacutenome hypophysaire tumeur hypothalamique hypophysite syndrome de Sheehan irradiation ceacutereacutebrale ou hypophysaire
- (hypothyroiumldie congeacutenitale sans goitre reacutesistance agrave la TRH deacutefaut de TRH)
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Donneacutees eacutepideacutemiologiques
bull Niveau mondial 30 de la population est en carence iodeacutee (enquecircte OMS 1994 ndash 2004
bull La freacutequence des nodules thyroiumldiens du goitre et de lrsquohypothyroiumldie augmente avec lrsquoacircge
bull Sex ratio de 5 agrave 8 femmes pour 1 homme
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Des signes drsquoappel aspeacutecifiques
bull Et innombrables - Fatigue (prise de poids) baisse de lrsquoappeacutetit frilositeacute
seacutecheresse cutaneacutee perte de cheveux somnolence douleurs musculaires articulaires deacutepression eacutemotiviteacute troubles de la meacutemoire constipation irreacutegulariteacutes menstruelles hypofertiliteacute baisse de la transpiration parestheacutesies vision trouble hypoacousie voix rauque sensation de masse dans la gorgehellip
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Signes cliniques
bull La plupart du temps discrets ou mis sur le compte de lrsquoacircge
bull Mais - Rechercher un goitre
- Pacircleur teint jaunacirctre deacutepilation
- Infiltration palpeacutebrale
- Macroglossie
- Bradycardie
hellip
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
En un mothellip
bull La plupart du temps lrsquohypothyroiumldie laquo moderne raquo se trouve quand on la cherche
bull Les meacutedecins ont la laquo TSH facile raquo et crsquoest une excellente chose
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
3 hypothyroiumldies courantes
bull Lrsquohypothyroiumldie infra-clinique
bull Lrsquohypothyroiumldie de la grossesse
bull La thyroiumldite lymphocytaire (maladie de Hashimoto)
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
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Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
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Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Elle touche 8 des femmes 3 des hommes en Europe et 8 agrave 18 au-delagrave de 65 ans
bull TSH entre 45 et 20 mUIl FT4 dans la norme
bull Symptocircmes aspeacutecifiques ou deacutecouverte par la biologie
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
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CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
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- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
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- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des risques associeacutes mdash ou potentiels
- Cardio-vasculaires
- reacutesistance vasc peacuteripheacuterique rigiditeacute arteacuterielle alteacuteration de la fonction endotheacuteliale et de la coagulation acceacuteleacuteration de lrsquoatheacuteroscleacuterose
- LDL-Cholest
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles musculaires associeacutes ndash Myalgies crampesndash Capaciteacute drsquoexercice reacuteduite ndash Augmentation des besoins en oxygegravene
bull Des risques osseux associeacutes ndash Risque drsquoosteoporosendash Risque de fracture X2 chez les hommes de plus de 65
ansndash Risque invariable chez les femmes
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
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Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Des troubles psycho-comportementaux - troubles mneacutesiques- activiteacutes quotidiennes en baisse- deacutepression perte de concentration- baisse de la qualiteacute de vie
bull Risque de passage en hypothyroiumldie franche si TPO +
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
CHUV Service de communication commde Presse 03042018
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Lrsquohypothyroiumldie infraclinique
bull Faut-il traiter
bull Il semble que non
bull Etude Europeacuteenne TRUST 737 personnes acircgeacutees
bull Pr Rodondi Bern laquo Notre but eacutetait de clarifier lrsquoimpact du deacutepistage de lrsquohypothyroiumldie infraclinique et de lrsquoefficaciteacute du traitement chez les personnes acircgeacutees Notre eacutetude cinq fois plus grande que toutes les preacuteceacutedentes montre que ce traitement nrsquoapporte pas de beacuteneacutefice notable chez les personnes acircgeacutees et ne devrait donc plus ecirctre prescrit de routine dans cette condition par les meacutedecins raquo
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Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
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Hypothyroiumldie et grossesse
bull Preacutevalence
- Hypothyroiumldie biologiqueclinique 03 agrave 07 des femmes enceintes
- Hypothyroiumldie infraclinique selon les critegraveres retenus 24 si TSH ge6 03 si TSH ge12mUIl
- Hypothyroiumldie plus freacutequente si anticorps anti TPO+
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Etiologie
- Thyroiumldite auto-immune
- Post-chirurgie thyroiumldienne (Basedow cancer GMN)
- meacutedicaments ATS lithium
- post radiotheacuterapie
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
- difficile le plus souventhellip sauf si on la cherche
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
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- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Diagnostic
- facile si pathologie thyroiumldienne connue
- facile si hypothyroiumldie clinique (mais de nombreux signes tels lrsquoastheacutenie la perte de cheveux et mecircme un petit goitre sont banals durant la grossesse)
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Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Elles deacutependent du retard au diagnostic et de la profondeur de lrsquohypothyroiumldie maternelle
- Augmentation du risque drsquoHTA de preacuteeacuteclampsie de troubles cardiaques
- Retentissement sur la croissance du fœtus jusqursquoau 3egrave mois moment auquel sa thyroiumlde devient fonctionnelle
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
- hypothyroiumldie connue adapter la dose de LT4 degraves le deacutebut de la grossesse et suivi durant toute la gestation
- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Conseacutequences
- Retard de deacuteveloppement psychologique
- QI 100 Vs 107 chez des enfants de 7 agrave 9 ans de femmes hypothyroiumldiennes durant la grossesse (TSH moyenne agrave 13)
Hypothyroiumldie et grossesse
bull Importance majeure du diagnostic et du traitement de lrsquohypothyroiumldie gestationnelle
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- deacutecouverte plus tardive ne prendre aucun retard agrave la substitution
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
bull Anticorps dirigeacutes contre plusieurs antigegravenes thyroiumldiens le principal Ac Anti-TPO (anti thyroglobuline anti R-TSH parfois)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
bull (Une correacutelation neacutegative avec la vit D3 circulante La correction de lrsquohypovitaminose D diminuerait le taux drsquoanti TPO )
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
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Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
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Hypothyroiumldie et grossesse
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Appartient au groupe des maladies auto-immunes (polyarthrite rhumatoiumlde vitiligo Maladie de Biermer diabegravete 1 myastheacutenie )
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull La cause principale drsquohypothyroiumldie dans les pays sans carence iodeacutee
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
- les papillaires associeacutes au Hashimoto sont geacuteneacuteralement de plus petite taille (beacuteneacutefices du suivi meacutedical de la maladie initiale)
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
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traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
bull Hashimoto et cancer papillaire
- le risque est majoreacute
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Thyroiumldite de Hashimoto
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Thyroiumldite de Hashimoto
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- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
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- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
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traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
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Thyroiumldite de Hashimoto
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Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes
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- le risque est majoreacute
- sans diffeacuterence dans lrsquoagressiviteacute
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Thyroiumldite de Hashimoto
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taille avec une hypervascularisation au doppler
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Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
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Thyroiumldite de Hashimoto
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- substitution par L-Thyroxine
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Thyroiumldite de Hashimoto
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Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
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MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
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Thyroiumldite de Hashimoto
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Thyroiumldite de Hashimoto
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traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Thyroiumldite de Hashimoto
Geacuteneacuteraliteacutes bull Hashimoto et lymphome thyroiumldien (LT)
- Ils sont rares et sont supposeacutes deacuteriver dun tissu lymphoiumlde acquis au cours dun processus auto-immunitaire cest agrave dire en pratique dune thyroiumldite de Hashimoto (TH)- un risque de LT 60 fois plus important que celui de la population geacuteneacuterale
- un goitre qui grossit rapidement chez un patient suivi pour TH
- Le diagnostic de LT est parfois porteacute sur limmuno-marquage mais surtout sur la cytoponction ou sur lhistologie de la piegravece opeacuteratoire
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
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Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic - Clinique (en-dehors des signes drsquohypoth)
- Palpation de la thyroiumlde depuis une thyroiumlde agrave peine granuleuse sous le doigt jusqursquoagrave un goitre uni ou multinodulaire Parfois accompagneacute drsquoadeacutenopathies bilateacuterales
- Morphologique - Ultrasons thyroiumlde heacuteteacuterogegravene agrave nodulaire augmenteacutee de
taille avec une hypervascularisation au doppler
- Permet une eacutevaluation du volume initial
- La cotation TI-RADS des nodules preacutesents et la surveillance de leur eacutevolution
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
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Thyroiumldite de Hashimoto
bull Diagnostic
- Biologique
- TSH +Anticorps anti TPO
- Anticorps anti thyroglobuline peu contributifs
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
bull Evolution sous traitement
- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
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Thyroiumldite de Hashimoto
bull Traitement
- substitution par L-Thyroxine
- tant que la dose de substitution est infeacuterieure agrave la dose laquo physiologique raquo une eacutevolution vers lrsquohypothyroiumldie reste possible (cf grossesse)
- inteacuterecirct drsquoun freinage efficace preacutecoce (TSH = 1) car permet de contenir lrsquoeacutevolution nodulaire voire drsquoobtenir une diminution du nombre etou du volume des nodules
Thyroiumldite de Hashimoto
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- excellente sous reacuteserve drsquoune surveillance peacuteriodique biologique et morphologique
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
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Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
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MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
lymphomes-thyroidiens-416232
Eacuteleacutements de bibliographie
bull Biochimie des HT 2016 (1ere Partie)- Cours du Pr MakreloufM bull Thirion et al Reacuteanimation 15 (2006) 497ndash505 (la crise thyrotoxique)bull Mises au point cliniques drsquoEndocrinologie Jeroen de FILETTE et al Journeacutees Gueacuteriteacutee Paris 2018bull INTERFERON ALPHA TREATMENT AND THYROID DYSFUNCTION Endocrinol Metab Clin North Am
2007 Dec 36(4) 1051ndash1066bull Interferon-1113088 -Related Thyroid Disease Pathophysiological Epidemiological and Clinical Aspects
The Journal of Clinical Endocrinology amp Metabolism 89(8)3656ndash3661 bull New Nationwide Data on Thyroid Storm Rare but Deadly Emergency
httpswwwmedscapecomviewarticle907557_printbull Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis httpsemedicinemedscapecomarticle121865-printbull Revue Meacutedicale Suisse ndash wwwrevmedch Orbitopathie dysthyroiumldienne du diagnostic au
traitement9 janvier 2013bull Rev Med Suisse 2004 volume 0 23785 Prise en charge de lrsquohypothyroiumldie C Petite et CA
MeierRev Med Suisse 2012 volume 8 501-506 bull Faut-il deacutepister et traiter lrsquohypothyroiumldie infraclinique V Virgini et alMCED ndeg66 jan 2017 bull Thyroiumlde et grossesse F OBrson-Chazot et albull httpswwwunivadisfrviewarticleles-thyroidites-de-hashimoto-peuvent-se-compliquer-de-
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