TRAITEMENT MEDICAL DU RGO ET DE L’OESOPHAGITE

Dr MADANIDr MAMMERI

XIIème Séminaire- Atelier National de formation en Hépato-gastroentérologie mai 2010

INTRODUCTION

RGO physiologique RGO pathologique

bref , après les repas pas de symptômes pas de lésions

tissulaires

Fréquent et /ou prolongé Symptômes typiques ou

atypiques Lésions muqueuse

œsophagiennes

Definition: passage d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage à travers le cardia

DEFINITION DU RGO

INTERETSclinique polymorphe

Affection chronique : affecte la qualité de vie automédication

physiopathologie complexe

Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK)

problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8 à 10 Billion d’euros)., et le caractère indéterminé de la durée du TRT

La prévalence

Variable selon (Afrique, Asie< Europe)

Élevée mais difficile à apprécier:RGO asymptomatique / atypique

Symptômes = 5,3à 20% au (-) 1*/S; 1,3 à 9 % quotidien

Lésions = œsophagite = 25% des endoscopies( 1,2 -12% )Complications:- sténose 0,1%

- EBO : s/éstimé O,4% - ADK 0,0025%

PhysiologieDispositif anti-reflux

• Rôle d’un sphincter interne

• rôle principale

Elément fonctionnel

• Rôle d’un sphincter interne

• rôle principaleSIO

• Rôle de sphincter externe

• rôle accessoire

Elémentsanatomiques

angle de His fibrs obliqs de la musclse

tubérositaire, piliers du diaphragme Localisation intra-

abdominale d'une partie du SIO

PHYSIOLOGIE

La pression du SIO est influencée:

Hormonal : Gastrine Sécrétine, CCK, Glucagon,Œstrogène, AMPc , progestérone

Médicaments : le cisapride, Metochlopramide,Dompéridone Atropine, MorphineThéophylline ,anti-calciques dérivé

nitre,anti-cholenergiques Aliments : Alcool, Tabac, Caféine, Chocolat, Graisses,

Nerveux : - tonus de base = SNI - activité phasique = SNE = X

Quelles sont les bases physiopathologiques du traitement du RGO ???

PHYSIOPATHOLOGIEAnomalies des contractions

œsophagiennes

Secretion acide normale = agresseur

Vidange gastrique ralentie

Résistance de la muqueuse œsophagienne

Défaillance du système anti-reflux

Relaxations gastriques excessives

DÉFAILLANCE DU SYSTÈME ANTI-REFLUX

En théorie, trois mécanismes distincts interviennent dans le RGO :

• les relaxations transitoires du SIO (RTSIO)

• la relaxation du SIO lors d'une augmentation de pression intra-abdominale,

• l'hypotonie prolongée du SIO.

Les relaxations transitoires du SIO( RTSIO)• s'observent chez le sujet sain et dans le RGO

pathologique. • Indépendante de la déglutition• RTSIO definie

– relaxation sup à 10 sec– s’associent à une ouverture plus rapide du SIO– contemporaines d’une disparition de l’activité

musculaire diaphragmatique.• un phénomène réflexemettant en jeu un centre

cérébral et une boucle sensitivomotrice vagovagale.

DÉFAILLANCE DU SYSTÈME ANTI-REFLUX

HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT

HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à

travers le hiatus oesophagien du diaphragme

augmentant la fréquence des RTSIO

si elle est volumineuse ,altére la clairance acide oesophagienne

Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO Joue un rôle aggravant

La clairance œsophagienne:• assurée par: :

• l'activité motrice oesophagienne et la sécrétion salivaire.

• Le rôle des bicarbonates salivaires ds la neutralisation de l'acidité résiduelle après reflux

• du flux de salive et de la fréq des déglutitions au cours du reflux

• sommeil:– la fréq des déglutitions est basse – sécrétion:salivaire est quasi nulle

• Les perturbations de l'activité péristaltique primaire sont déterminantes dans les conséquences du reflux et plus encore lors du tarissement du flux salivaire.

• Plus l'exposition acide est prolongée lésions d'oesophagite sévères • en cas(EBO) :pression du SIO,

Composition du matériel de reflux

• L'hypersécrétion acide _un rôle mineur dans la pathogénie de l'oesophagite.

• envisagé si lésions résistent au TRT/ (IPPà doses habituelles• Pepsine: rôle incertain. dans la survenue de lésions• fréquence du reflux DGO chez oesophagite sévère et EBO+++

DÉFAILLANCE DE LA RÉSISTANCE MUQUEUSE OESOPHAGIENNE

Le rôle joué par la résistance tissulaire apparaît clairement devant l’absence de corrélation entre l’importance pH-métrique du reflux et le degré de l’oesophagite

Ralentissement de la vidange gastrique

existe chez 40 % des malades souffrant d’un RGO.

favorise les RTSIO (par distension fundique)

augmente le gradient de pression gastro-oesophagien.

Des anomalies de mélange du contenu gastrique et/ou de

distribution du contenu acide expliqueraient le caractère acide des

épisodes de RGO

La SGA est le plus souvent normale.

FACTEURS ALIMENTAIRES ET BOISSONS

Les repas riches en graisses, le chocolat, les oignons, la consommation d'alcool augmentent l'exposition acide de l'oesophage.

classer dans l'ordre décroissant suivant : café, vin rouge ou blanc ,bière, les « soft drinks » (Coca-Cola, Pepsi-cola , Dietcoke , Sprite), thé, limonades, lait.

Le tabagisme aigu : la fréquence des épisodes de RT SIO et entrave la clairance oesophagienne / de la sécrétion salivaire

LA VISCÉROSENSIBILITÉ

6 % à 12,5 % des sujets adressés pour pH-métrie présentent un indice

symptomatique > 50 % et ont une exposition acide normale

Leur seuil de perception douloureuse était significativement abaissé par

rapport aux sujets normaux et à RGO pathologique.

classés dans le cadre de la dyspepsie sous le terme d'« œsophage

hypersensible ».

En l'absence de médicaments modificateurs de la sensibilité viscérale,

les anti sécrétoires restent indiqués.

OBÉSITÉ ET RGO L’obésité évaluée par l’IMC:

– Ne pas favorise pas les symptômes de reflux ou

– Ne constitue pas FDR d’EBO chez les patients avec RGO symptomatique

– En revanche comme un FDR indépendant d’oesophagite sévère

L’obésité évaluée par PA, ou syndrome métabolique (SM):

L’obésité abdominale majorerait les symptômes de RGO

Le syndrome métabolique semble être FDR d’oesophagite

La graisse abdominale apparaît comme FDR indépendant d’EBO et SM majore sa longueur

Obésité centrale serait l’élément déterminant du sur risque d’ADK de l’oesophage chez le sujet obèse.

RGO - HP

Études nombreuses controversées

HP peut exercé un effet protecteur (souche CAGa+) hypochlohydrie

HP ↓ seuil de sensibilité oesophagienne

Si HP+ éradiquer ou pas ?

QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?

1. Age > 50 ans 2. Symptômes atypiques: A visée diagnostique 3. Échec du traitement initial bien conduit4. Bilan préopératoire 5. Signes d’alarme( +)

FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS

FOGD si nle PH metrie si nle test therapeutique

signes de gravité : - Dysphagie

- Odynophagie

- Hémorragie ,anemie

- AEG,AMG

Quels sont les signes d’alarme ?

Classification de Savary

Stade 1 Stade 2

Stade 4: ulcère Stade 4: sténose

Stade 3

Stade 5: endobrachyoesophage

normal

RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE

TRAITEMENT

Soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie

Quels sont les objectifs du traitement?

Cicatrisation des lésions

Prévention des récidives et des complications

Traitement des complications

Armes thérapeutiques

QUELLES SONT LES ARMES THÉRAPEUTIQUES?

RHD

Alginates

Prokinétiques

AntiacidesAnti H2

IPP+++

Chirurgie

1. Surélever le niveau du lit de 10 à 15 centimètres

2. Pas de repas copieux surtout le soir

3. Ne pas s’allonger immédiatement après un repas

4. Diminuer le poids si surcharge pondérale

5. Supprimer le tabac et l’alcool

Quels sont les conseils à donner à un malade souffrant d’un RGO ?

Antiacides

sont des mélanges de bases des sel (de mag et d’al) qui neutralise les ions H+.

L’utilisation très répandue des antiacides de leur efficacité sur les symptômes

il n’ont pas d’effet sur les lésions d’oesophagite (durée d’action brève),

antiacides « à la demande » RGO modéré la sécurité d’emploi des antiacides au cours de la grossesse

ils peuvent diminuer l’absorption intestinale de certains médicaments.

Alginates

ils forment un gel visqueux qui surnage le contenu gastrique et protège la muq œsophagienne lors du reflux.

doit être pris après le repas. distinguer :d’alginate seul (Gaviscon suspension) et

celles contenant un antiacide (Gaviscon comprimé ,Topaalt).

efficacité a été démontrée sur les symptômes mais pas sur les lésions d’oesophagite.

prescrits « à la demande », pour soulager les symptômes de reflux intermittents.

PROKINÉTIQUES

• Il est logique de proposer des prokinétiques (RGO maladie motrice).

• Néanmoins pas d’effet sur le nombre de RTSIO

Cholinergiques

• augmentent le tonus du SIO, ainsi que l’amplitude des contractions œsophagiennes.

• efficacité modérée

• effets secondaires sont nombreux

Anti dopaminergiques périphériques

• Les effets du controversés

• efficacité dans le RGO probablement modeste.

Benzamides substitués

Métoclopramide• augmente le tonus du SIO l’amplitude et la vitesse de propagation des ondes

oesophagiennes, ainsi que la vidange gastrique

• l’efficacité dans le RGO contradictoires,

• utilisation limitée: effets secondaires centraux

Cisapride• agoniste des récepteurs de la sérotonine de type 5-HT4 [

• augmente la pression de repos du SIO et l’amplitude des contractions péristaltiques oesophagiennes et accélère laVG

• aussi efficace que (anti-H2) sur les symptômes et la cicatrisation des œsophagites [64 peu sévère. À la dose de 20 mg/j

• très bien toléré, peu d’effets indésirables: (une diarrhée, des coliques abdominales ou des céphalées sont parfois rapportées)

PROKINÉTIQUES

Antagonistes des récepteurs H2

CEMITIDINE, RANITIDINE, FAMOTIDINE

• Action antisécrétoire modéré , de duré moyenne

• Efficacité sur les symptômes et les lésions d’oesophagites

• Cicatrisation à dose standard après 6 à 8 semaine ~ 50%

• Tolerance pharmacologique : inhibition de la sécrétion acide diminue avec le temps peut adapter à long cours

Indication : forme modéré en absence d’oesophagite sévère

Inhibiteurs de la pompe à protons

Oméprazole20mg, Lansoprazole30mg,

Ésoméprazole40mg, Pantoprazole40mg Rabéprazole20mg

• les plus puissant

• Efficacité sur les symptômes et sur les lésion à court comme à long terme

• variation interindividuelle à faible dose de mopral

• Rechute après 6 sem d’ arrêt d’IPP > 50 %

• 15 % - 30 % des malades résistent +/- complètement au traitement

Mécanisme de récidive ou de résistance • Sécrétion acide non contrôlée ( ZE +++)

• Reflux non acide

• Altération de mécanisme de défense et de réparation

• Échappement nocturne > 1H

Quel IPP choisir ??

IPP• Lansoprazole• Oméprazole• Pantoprazole• Ésoméprazole• Rabéprazole

RGO sans oesophagite (dose quotidienne)

• Demi-dose pendant 4 semaines (pleine dose pour l’oméprazole),puis, éventuellement, traitement à la demande (à long terme)

Traitement symptomatique du reflux gastro-oesophagien (RGO) sans oesophagite:

à court terme (2 à 6 semaines) ou à long terme (entretien en cas de

rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement) : il n’a pas été

mis en évidence de différence d’efficacité entre les IPP.

IPP

• Lansoprazole• Oméprazole• Pantoprazole• Ésoméprazol

e• Rabéprazole

• Pleine dose pendant 4 à 8 semaines• pour l’oméprazole, en cas d’oesophagite

sévère résistante au boutde 4 semaines, passer à double dose pendant 4 semaines

• pour le pantoprazole, demi-dose en cas d’oesophagite légère

Traitement de l’oesophagite par RGO (cicatrisation) :

il n’y a pas en général de différence d’efficacité entre les IPP.

Dans une étude, 40 mg/j d’ésomép ont été plus efficaces que 20 mg/j d’omép sur la cicatrisation au bout de 4 semaines. Mais la différence est minime et sa pertinence clinique discutable.

IPP• Lansoprazole• Oméprazole• Pantoprazole• Ésoméprazole• Rabéprazole

Prévention des récidives d’oesophagite par RGO (dosequotidienne)

• Demi-dose ou pleine dose au long cours (la dose minimale

• efficace doit être recherchée)• pour le pantoprazole, toujours pleine dose

en cas de récidive• pour l’ésoméprazole, toujours demi-dose

Traitement d’entretien et prévention des récidives de l’oesophagite par RGO :

Après 6 mois de traitement, il n’y a pas en général de différence d’efficacité entre les IPP.Des résultats discordants ont été rapportés : une plus grande efficacité de l’ésoméprazole (20 mg/j) que du lansoprazole (15 mg/j) ou du pantoprazole (20 mg/j) ; une non-infériorité du pantoprazole (20 mg/j) comparé à l’ésoméprazole (20 mg/j).

Traitement des manifestation extra-digestive

Les IPP n’ont pas d’AMM dans le soulagement de manifestations extradigestives isolées pouvant être liées à un RGO (ORL, toux chronique,asthme ou douleurs thoraciques d’origine non cardiaque)

Il n’y a pas d’intérêt à les prescrire dans ces situations, sauf en cas de RGO documenté (par pHmétrie par exemple), mais non en traitement d’épreuve ou test thérapeutique.

Stratégie thérapeutique

TRAITEMENT INITIAL

Symptômes de RGO

Typiqueset âge < 50 ans

signe d'alarme(-)

Atypiquesou âge > 50 ans

ou signes d'alarme

TRAITEMENT INITIAL

Typiqueset âge < 50 ans

signe d'alarme(-)

Oméprazole 20mg/j

4 semaines

SuccèsInefficaces

Rechute précoce

Arrêt du traitement Endoscopie

TRAITEMENT INITIAL

IPP 20 mg 4 semaines

Atypiques ou âge > 50 ans ou signes d'alarme

Endoscopie

ŒsophagiteNormale

Symptômesatypiques

Symptômestypiques

pH-métriedes 24 heures

Œsophagite non sévère

IPP 40mg 8 semaines

Œsophagite sévère

Complication

Contrôle endoscopique

obligatoire

succès échec

arrêt dose

Quelle est la place du traitement au long cours ?

TRAITEMENT INITIAL

Rechutesespacées

Rechutesfréquentes

Traitementintermittent

Traitementd'entretien Chirurgie

Reconsidérerle diagnostic

Adapterle

traitement

Échecpersistant

SUCCÈS

Arrêtdu

traitement

ÉCHEC

IPP en continu ou à la demande ?

minerva février 2008volume 7 ~ numéro 2

L’hypochlorhydrie prolongée : risque néoplasique d’une prolifération microbienne gastroduodénale

et de désordres métaboliques(fer et vit B12) ce risque théorique d’ADK gastrique et surtout l’atrophie gastrique ou la pullulation microbienne justifie la poursuite d’études pour établir une sécurité d’emploi des IPP au long cours.

actuellement n’est pas recommandé de surveiller la gastrinémie et l’histologie gastrique chez les malades s/ IPP au long cours

Peut on poursuivre le traitement a base d’IPP au long cours sans risque ?

Perspectives ??

• Dans le domaine thérapeutique, les progrès devraient venir d’une meilleure connaissance de la physiopathologie du reflux et en particulier des RTSIO.

• études récentes: ont montré possibiite de réduire le nombre de RTSIO sans modifier la pression de repos du SIO, par des différentes molécules: l’atropine, la morphine ou les antagonistes de la cholécystokinine

• Le développement de nouvelles molécules agissant sur des récepteurs spécifiques comme les Récep de la CCK de type A pourrait ainsi enrichir notre arsenal médicamenteux, sous réserve bien sûr que ces molécules soient dénuées d’effets secondaires importants et bien tolérées à longterme.

• Des techniques de traitement endoscopique du RGO mises au point récemment comme la radiofréquence la suture ou la fundoplicature endoscopiques sont en cours d’évaluation. Si leur efficacité confirmée: revoir nos stratégies actuelles de prise en charge du reflux

CONCLUSION

• RGO = pathologie fréquente Pb santé publique• Physiopathologie multifactorielle• Le diagnostic :souvent facile sauf manifestations atypiques..• la prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour prevenir les

complications

• La réduction de l'agression /Ac gastrique est est efficace ( IPP ++ ) mais ne guérit pas la maladie.

• Interet de nouvelles molecules qui agissent sur la Frq des RT SIO• Les risques liés à la prise d’IPP au long cours ,non connus ,devants faire l’objet

d’etudes plus poussées

• La chirurgie a des indications précises

• D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.

Merci