dr jean marc bohbot institut alfred fournier « la vaginose bactérienne en 2006 »
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Dr Jean Marc BOHBOT
Institut Alfred Fournier
« La vaginose bactérienne en 2006 »
EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde industrialisé: 2 fois plus de VB / Candidose 5 à 10 fois plus de VB / Trichomonas
La prévalence se situe en France entre 15 et 20%• 16 - 29 % des femmes enceintes• 5 - 25 % des femmes âgées entre
17 et 25 ans• 20 - 60% des consultations d’IST
Le vagin est un organe habité…
La flore vaginale évolue
dans la vie des femmes
sous l’influence d’un
facteur primordial :
l’imprégnation
oestrogénique
On dénombre 108 à 109 germes par ml de
sécrétions vaginales et est constituée de 5 à
10 races de micro-organismes dont 1 race
dominante : les lactobacilles
Femme adulte
ECOSYSTEME VAGINAL
ECOSYSTEME VAGINAL
Les lactobacillesPlusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils
sont soit isolés, soit associés.
Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des
différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une
femme à l’autre.
Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons :• Lactobacillus crispatus• Lactobacillus jansenii• Lactobacillus gasseri
ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
• Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale
• Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse
du glycogène contenu dans les cellules
vaginales en acide lactique => bactériostasie
physiologique
ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde
d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe
à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique
du mucus pour former une substance hautement
toxique pour les germes transmis sexuellement,
Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria
gonorrhoeae, le VIH…
Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne
présentent pas les propriétés précédentes.
Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la
flore vaginale normale :• la diminution quantitative des lactobacilles• la prédominance de lactobacilles dépourvus
d’action efficace (non producteurs de H2O2
ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces
cellulaires vaginales)
Ainsi, une femme ayant un taux normal
de lactobacilles pourra présenter une
vaginose bactérienne, en raison d’une
déficience lactobacillaire qualitative.
Le reste de l’écosystème
Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum.
2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes
aérobiesStaphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...
ECOSYSTEME VAGINAL
La vaginose bactérienne est caractérisée par :
• une profonde modification de la flore
commensale du vagin
• avec la quasi disparition des Lactobacilles,
• ainsi qu’un développement anormal de trois types de
micro-organismes: Gardnerella vaginalis, bacteroïdes
et différents types d’anaérobies
VAGINOSE BACTERIENNE:
DEFINITION
Définition clinique :• L’existence de leucorrhées adhérentes
• Malodeur vaginale
• pH vaginal > 5
• Présence de clue-cells à l’examen direct
2 de ces critères suffisent au diagnostic
VAGINOSE BACTERIENNE
FACTEURS DE RISQUE
• DIU : multiplie par 7 le risque de vaginose
• Irrigations vaginales
• Utilisation de produits d’hygiène inadaptés (antiseptiques…)
• Carence oestrogénique (rôle des mini-mini-pilules…?)
gel vaginal
savons douches vaginales
relations sexuelles
lésions mécaniques
RUPTURE DE L’EQUILIBRE
Hormones
Antibiotiques
Anticancéreux
Cortisone
Hypo-estrogénie
VAGINOSE BACTERIENNETRAITEMENT
Métronidazole
Secnidazole
Flore non restaurée : • 30% rechutes à 1 mois • jusqu’à 80% à 9 mois
VAGINOSE BACTERIENNETRAITEMENT
PREVENTION DES RECHUTES
• Traiter l’épisode en cours
• Rééquilibrer l’écosystème vaginal :
– Acidification du milieu ou
– Réensemencement de lactobacilles ou /et
– Traitement oestrogénique local
TRAITER
• Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours
• Secnidazole : 1 sachet en une prise
• En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours
• Traitement local anti-infectieux décevant
ACIDIFIER
• Ac ascorbique = Prévégyne*– Tous les soirs pendant 6 jours
• Acide lactique + glycogène = Géliofil*– Tous les soirs pendant 7 jours
• Lactobacilles = Gynophilus*– Matin et soir pendant 7 jours
OESTROGENES
• Les associations lactobacilles+oestriol+progestérone suffisent parfois (plusieurs semaines)
(Florgynal*, Trophigil*)• Le plus souvent, le recours à de l’oestriol (1
mg par jour) plus dosé est nécessaire(Trophicrème*, Gydrelle*…)• On peut proposer également le promestriène
local(Colpotrophine*)
Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital :
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Les Mycoplasmes
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Flore nomale
Pathogén.
masculine
Pathogén. féminine
Grossesse Traitement
M.
Hominis
13 à 22 % des cas
Urétrite rare
Cervicites
Assoc. Vaginose
Inf hautes ?
Chorio-amn.
Prématurité
Petit poids
Septicémie
Cyclines
Macrolides
Récidive =>
imidazolé
Ureaplasma urealyticum
0 à 80 % des cas
Urétrite
Prostatite
Rôle dans hypofertilité
?
Cervicites
Assoc. Vaginose
Inf. hautes ?
Chorio-amn.
MAP (x14)
Septicémie
Endométrite post-p…
Cyclines
Macrolides
Récidive =>
imidazolé
IST ou pas IST ?
Oui : car l’homme peut être contaminé (urétrite)
Non : car les mycoplasmes sont des hôtes habituels du vagin et que l’infection peut survenir en dehors de tout contact sexuel
Donc : pas de tt systématique du partenaire, plutôt examen préalable
En cas de récidive
Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose
Ils résultent d’un déséquilibre de la flore
Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.
VAGINOSE :ATTENTION À LA FEMME ENCEINTE
On sait que ces infections sont
responsables de complications
obstétricales (avortements
spontanés, prématurité, petit
poids à la naissance, rupture
prématurée des membranes ,
endométrite du post-partum)
que l’on peut éviter par un
traitement précoce
Il est maintenant démontré que la vaginose bactérienne favorise non seulement l’acquisition du VIH mais également le taux d’excrétion virale au sein des sécrétions génitales (Hiv Inducing Factor) (études Jan, Sept 2005).
Les lactobacilles H2O2+ ont, a contrario, un effet protecteur vis-à-vis de ces 2 items
Ne pas omettre les conseils hygiéniques et vestimentaires
Dan HallerShower
Quant au partenaire sexuel…. pas de
traitement systématique, la vaginose
bactérienne n’est pas une IST
Trichomonas vaginalis
• 180 millions de nouveaux cas annuels dans le monde
• Protozoaire flagellé surtout symptomatique chez la femme :
Surtout chez la femme
– Vulvo-vaginite subaiguë avec leucorrhées mousseuses et aérées
– Prurit et brûlures locales +++– Cervicite ocellée (colpite léopard)– Vaginite « fraise »– Métrorragies possibles avec anomalies
cytologiques au frottis
CHEZ L’HOMME
urétrite subaiguë
Trichomonas vaginalis
• Chez l’homme : symptômes plus discrets :– Simple urétrite subaiguë ou goutte matinale,
hémospermie– Possibilité de prostatite ?– Le plus souvent, aucun symptôme
Trichomonas vaginalis
• Diagnostic : examen direct et culture
• Traitement : dérivé imidazolé en cure unique (secnidazole) ou prolongée (métronidazole per os)
• Traitement simultané et systématique du partenaire