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LES CONSOMMATIONS MÉDICALES DES PERSONNES ÂGÉES
Dr Catherine SermetDirectrice adjointeIRDES10, rue Vauvenargues75018 PARIS
Irdes
Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé
� Centre de documentation ouvert au public
� Téléphone : 01 53 93 43 00
� E-mail :[email protected]
� Site internet : www.irdes.fr
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Plan de l’exposé
� Contexte
� Données générales sur les dépenses de santé� Consommation et dépense en santé� Situation de la France
� Consommations médicales des personnes âgées� Concentration des dépenses médicales� Consommations médicales selon l’âge� Cas de la consommation pharmaceutique
� Conséquences du vieillissement sur les besoins de soins
Le contexte
� Un contexte de vieillissement démographique
� Des incertitudes sur l’évolution de la morbidité� expansion ou compression de la morbidité :
quel scénario pour l’avenir ?
3
La part des personnes âgées
dans la population va
augmenter sensiblement
L’état de santé (1)
� Rappel des modèles théoriques� La compression de la morbidité (Fries 1980) : L’âge moyen
d’apparition des maladies est retardé, alors que l’espérance de vie est constante ; la morbidité est donc compressée dans une courte période de temps.
� L’augmentation de la morbidité (Gruenberg et Kramer 1980) : la date d’apparition des maladies est identique, la durée de survie avec maladie augmente. En repoussant le moment du décès, on fait de plus apparaître des états plus sévères.
� L’équilibre dynamique (Manton 1992) : Ralentissement de développement des maladies chroniques. La prévalence des maladies augmente, mais les affections sont en moyenne moins sévères
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L’état de santé (2)
� Que constate-t-on ?� France, décennie 80 = incapacité diminue, morbidité déclarée
augmente (Mormiche, Robine, Sermet 1998) - le déclin de l ’incapacité semble se poursuivre dans les années 90 (cohorte Paquid)
� Au plan international, la situation apparaît contrastée en termes d ’incapacité (Robine & Michel 2004, Cambois et al. 2005)
� L ’analyse des évolutions dites « d’état de santé » ont tendance à amalgamer morbidité et incapacité, or du point de vue de la question de l ’impact sur les dépenses la situation peut être très différente
L’état de santé (3)
� Même s’il y a des incertitudes sur son évolution, la morbidité ne semble pas être un facteur majeur :
� l ’ intensification des soins n’est pas nécessairement dirigée vers les patients qui sont en plus mauvaise santé (pas acharnement thérapeutique ; consommations augmentent pour les moins malades)
� sur données françaises (Dormont Huber 2004), la morbidité aurait plutôt un effet favorable en termes de profil de dépenses. La déformation du profil est donc entièrement attribuable à l’évolution des pratiques de soins à état de santé donné.
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DONNÉES GÉNÉRALES SUR LES DÉPENSES DE SANTÉ
Définitions
La comptabilité nationale reconnaît deux agrégats dans les comptes de la santé
� la consommation médicale totale (CMT)
� la dépense courante de santé (DCS)
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La consommation médicale totale
� Elle représente la valeur des biens et services médicaux acquis pour la satisfaction directe des besoins individuels.
� Elle est composée de deux éléments :� la consommation de soins et biens médicaux (soins
hospitaliers et en sections médicalisées, soins ambulatoires, transports sanitaires, biens médicaux)
� la consommation de services de médecine préventive
Consommation médicale totale
France 2008 : 173 650 millions
d’euros
Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
CMT
2008 France métropolitaine
(en millions d'euros)Consommation de Soins et de Biens Médicaux 170488
Soins hospitaliers 75156Soins ambulatoires 46801
dont Soins de médecins 21484Soins dentaires 9651
Soins d'auxil. médic. 11022Analyses laboratoires 4340
Cures thermales 305Transports de malades 3389Biens médicaux 45142
dont Pharmacie 34902Autres biens médicaux 10240
Médecine Préventive 3162
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La dépense courante de santé
� Elle mesure l'effort consacré par l'ensemble des financeurs du système au titre de la santé. Elle regroupe l'ensemble des paiements intervenus au cours d'une année.
� Son champ est plus étendu que celui de la Consommation médicale totale car elle intègre les indemnités journalières, la prévention collective, les subventions reçues par le système de santé, le fonctionnement de la recherche, de l'enseignement et de l'administration sanitaire.
Dépense courante de santé
215041 millions d’euros
Dépenses pour les malades : 190 140
Prévention : 5505
Dépenses en faveur du système de soins :
8678
Cout de gestion de la santé : 14878
Double compte :
-4162.75
Structure de la consommation
médicale en 2008 : 2708 € / pers
Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
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En tête, les maladies cardio-
vasculaires et les troubles
mentaux
� 12,6 % de la CSBM sont associés aux maladies cardiovasculaires� 10,6 % aux troubles mentaux� 9 % aux affections ostéo-articulaires� 7,7 % aux maladies de l’appareil respiratoire � 7,6 % aux affections de la bouche et des dents� 7,5 % aux tumeurs� 6,9 % aux traumatismes et empoisonnements� 5,7 % aux maladie des yeux et annexes� 5,6 % aux maladies des organes génitaux-urinaires� 5,2 % aux maladies de l’appareil digestif
Source : Comptes de la santé par pathologie 2002, Drees-Irdes
Evolution de la part de la
Consommation médicale totale
dans le PIB
Copyright : Eco-Santé France 2008, Source : Drees, Comptes de la santé
4
5
6
7
8
9
10
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
Part CMT/PIB
Part CMT/PIB
9
Part des dépenses de santé
dans le PIB OCDE 2007Le financement de
la consommation médicale en 2008
Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hopital Soins
ambulatoires
Pharmacie
Ménages 2,83% 12,46% 17,46%
OCAM 5,31% 20,91% 16,51%
Etat et CMUC 1,25% 1,65% 1,24%
Assurance maladie 90,60% 64,98% 64,78%
%
10
Structure de la consommation
des ménages en 2008
Copyright : Eco-Santé France 2009, Source : Drees, Comptes de la santé
Logement, chauffa
ge, éclairage;
25,20%
Transports; 14,54%
Alimentation et
Boissons; 13,43%
Autres; 11,52%
Loisirs, culture;
8,95%
Hôtels, café, restau
rants; 6,21%
Meubles, matériel
ménager; 5,86%
Habillement
chaussures;
4,38%Santé; 3,58%
Alcool tabac; 2,85%Communications;
2,68% education; 0,81%
LA CONSOMMATION MÉDICALE DES PERSONNES AGÉES
11
Les dépenses de santé augmentent avec
l’âge
Concentration des dépenses pour
l’ensemble des soins médicaux
5%
47%
59%
10%
74%
20%
94%
70%
100%
90,7%
9,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% des personnes % des dépenses
Source : EPAS-ESPS, 1995
12
Concentration des dépenses
médicales � 10 % des personnes réalisent :
� 59 % de l’ensemble des dépenses� 97% des dépenses de soins hospitaliers
� 43% des dépenses de soins ambulatoires
� 91 % des dépenses d’optique médicale� 89% des dépenses d’auxiliaires
� 80% des dépenses de dentiste
� 62% des dépenses de biologie médicale
� 55% des dépenses de spécialistes� 50% des dépenses de pharmacie
� 38% des dépenses de généraliste
5,1
2,3
44,9
6,2
8,5
7
4,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
<2ans
2-9ans
10-19
ans
20-29
ans
30-39
ans
40-49
ans
50-59
ans
60-69
ans
70-79
ans
80anset
plus
Taux
d'h
ospi
talis
é en
3 m
ois
(%)
Taux d’hospitalisés en 3 mois
Irdes ESPS 2002
65 ans et plus : 7,6 %
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Taux de consommateurs de soins
de médecins selon l’âge
Irdes ESPS 2002
0
5
10
15
20
25
30
35
40
<2 ans 2-9ans
10-19ans
20-29ans
30-39ans
40-49ans
50-59ans
60-69ans
70-79ans
80 anset
plus
Visites Généralistes
ConsultationsGénéralistesSpécialistes
Taux de consommateurs en un mois
Généralistes SpécialistesEnsemble médecins
60 à 69 ans 33,4% 20,3% 44,6%70 à 79 ans 44,0% 17,3% 51,7%80 ans et plus 53,6% 14,9% 60,5%
65 ans et plus 12,9% 44,0% 52,1%Nombre de séances par personne et par an
Généralistes SpécialistesEnsemble médecins
60 à 69 ans 5,2 3,8 9,070 à 79 ans 6,4 3,7 10,180 ans et plus 7,9 2,8 10,7
65 ans et plus 6,6 3,6 10,1
Les soins de médecin aux
personnes âgées
14
Taux de consommateurs de soins
de dentistes selon l’âge
Irdes , ESPS 2002
0
3,23,3
7,9
6,86,6
8,68
0123456789
10
<2ans
2-9ans
10-19
ans
20-29
ans
30-39
ans
40-49
ans
50-59
ans
60-69
ans
70-79
ans
80anset
plus
Tau
x d'
hosp
italis
é en
3 m
ois
(%)
Taux de consommateurs
de pharmacie en un jour selon l’âge
Irdes ESPS 2006
moins
de 2
ans
2-9
ans
10-19
ans
20-29
ans
30-39
ans
40-49
ans
50-59
ans
60-69
ans
70-79
ans
80 ans
et
plus
Ensemble 39,1 16,7 19 32,8 34,5 42,7 59,5 73,3 87,1 90,3
Prescrite 34,8 14,1 16,1 29,5 30,7 38,3 56,5 71,4 85 87
Non prescrite 5,3 3,1 3,4 5,4 5,6 5,9 5,1 3,5 2,6 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ta
ux
de
co
nso
mm
ate
urs
en
un
jou
r
15
La consommation quotidienne de
médicament
Age
Nombre moyen par jour
60-69 ans 3
70-79 ans 3,9
80 ans et plus 4,4
65 ans et plus 3,9
Source : ESPS, 2004
Nombre de boîtes de médicaments acquises en
un mois selon le nombre de maladies
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16et
plus
Nb. de maladies déclarées
Nb.
mo
yen
de
boî
tes
acqu
ises
Pers. âgées de moins de 65 ans
Pers. âgées de 65 ans et plus
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16et
plus
Nb. de maladies déclarées
Nb.
mo
yen
de
boî
tes
acqu
ises
Pers. âgées de moins de 65 ans
Pers. âgées de 65 ans et plus
Irdes ESPS 2000
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Cohorte PAQUID
âge moyen 77 ans� A domicile :
� en moyenne 4,5 médicaments par jour
� 43 % prennent entre 5 et 10 médicaments
� 2,3 % en prennent plus de 10 par jour
� En institution :� en moyenne 5,2 médicaments par jour
� plus de 50 % prennent entre 5 et 10 médicaments
� 4 % en prennent plus de 10 par jour
Caractéristiques de la consommation
pharmaceutique des personnes âgées
Personnes âgées de 65 ans et plus
Personnes âgées de moins de 65 ans
Ensemble de la population
Nb. de boîtes par ordonnance 8 5 6 Nb. de conditionnements par ligne 2,4 2,0 2,1 Nb. de lignes par ordonnance 3,4 2,6 2,8 Coût par ordonnance 71 € 37 € 45 € % de séances suivi d'une ordonnance 83 % 77 % 78 % Coût par conditionnement 9 € 8 € 8 € Durée de traitement 41 J 29 J 32 J
ESPS Taux de consommateurs 67 % 35 % 39 % Appariement EPAS-
ESPS Dépense pharmaceutique annuelle 848 € 229 € 314 €
Enquête permanente sur la prescription médicale
Source :IRDES, Données IMS Health, EPPM 2000
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A chaque âge son médicament..
Irdes ESPS 2006
Taux de consommateurs de médicaments
en un jour par classe thérapeutique
en un jour
0 10 20 30 40 50 60
Appareil cardiovasculaire
Sang Organes hématopoïétique
Système nerveux central
Psycholeptiques
Appareil Locomoteur
Appareil digestif métabolisme
Vitamines, minéraux, métabolisme
Appareil génito-urinaire
Antidiabétique
Hormones
Appareil respiratoire
Organes des sens
Antinéoplasiques, immunomodulateurs
Divers
Dermatologie
Anti-infectieux voie générale
58,1
39,3
21,5
18,5
16,9
16,3
10,3
9,4
8,4
7,3
7,2
3,3
1,8
1,7
1,5
1,1
65 ans et plus
18
VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION ET DÉPENSES DE SANTÉ
Des opinions contrastées
� Les médias et les acteurs du système de santé� « les enjeux considérables » liés à l’évolution de la pyramide des
âges « ont de quoi faire peur », le Monde, mars 2004
� Les scientifiques :� « Le vieillissement démographique n’a qu’un rôle mineur dans la
hausse des dépenses de santé », Hélène Huber, thèse d’économie de la santé, 2006
� « Apocalypse No » Robert Evans, économiste de la santé canadien, 2001
� « Les vieux ne coûteront pas si cher » Simone Sandier, économiste de la santé, 1988
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Comment expliquer la croissance
des dépenses de santé ?
� Le vieillissement de la population ?
� L’augmentation du recours aux soins ?� L’état de santé
� Les pratiques de soins LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
La partie émergée de l’iceberg
20
Les dépenses de santé augmentent avec
l’âge
La part des personnes âgées dans la population
va augmenter sensiblement
21
Un effet mécanique de l’âge somme
toute modéré
� Cet effet, même s’il augmente, reste malgré tout modéré :� 0.5% par an entre 1990-2000
� 0.7% par an entre 2000-2020� Soit 1.5 point de PIB en 20 ans et 3 points à l’horizon 2050
� Une pression qui s’accentue, mais ne représente qu’une fraction de la croissance effective� 1980 à 2000 : croissance de 3,9% en volume AGE OU FIN DE VIE ?
Le débat sur le coût de la mort
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L’augmentation des dépenses par âge s’explique en
partie par le coût de la dernière année de vie
� Pourcentage des dépenses consacrés aux patients dans leur dernière année de vie� Medicare : 27 % en moyenne [1993-1998] (Hogan, 2001)
� Pays Bas : 11% des dépenses totales, 26% des dépenses des personnes âgées [1999] (Polder et al., 2006)
� France : 10-11% des dépenses totales [1994-1997,2001] (Hauet, 1998 ; HCCAM, 2004)
� Les coûts de fin de vie sont concentrés dans les derniers mois, mais les écarts existent déjà plusieurs années avant le décès
� Le coût de la dernière année diminue avec l’âge � En France, ce coût s’élève jusqu’à 55-64 ans et diminue ensuite
� Les écarts s’effacent à âge et pathologie identique
Le recul de la mortalité minore les
dépenses de santé
� Sous l’hypothèse que le recul de la mortalité s’accompagne d’un report des soins
� La prise en compte du recul de la mortalité entraine : � UK : hausse des dépenses hospitalières passe de +0.8% à +0.4% par an
[2002-2026]
� USA : diminue les dépenses de Medicare à l’horizon 2020 : de 9% à 15% de baisse
� France : baisse de l’impact du vieillissement de 0.7 point de PIB à 0.45
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ETAT DE SANTÉ OU PRATIQUES DE SOINS ?
La proximité du décès explique une grande partie de l’effet de l’âge mais elle ne rend pas compte de la totalité de l’effet de l’âgeEn effet, les dépenses de soins des personnes âgées ne diminuent pas, bien au contraire
Dépenses de santé moyennes par
groupe d’âge, 1992-2000
� Le recours aux soins des personnes âgées s’accroît plus vite que celui du reste de la population
Dormont, Grignon, Huber, 2006
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Mauvaise santé ou modifications
de pratiques?
Variation 1992-2000 (%) Médecins Pharmacie Hôpita l Tota l dépenses
Impact vieillissement 5,1 7,6 6,4 6,4
structure par âge 2,1 4,6 3,4 3,4
effectifs de la population 3,0 3,0 3,0 3,0
Pratiques à morbidité égale -15,1 52,2 7,1 12,9
Morbidité -1,2 -9,2 -14,6 -9,7
Age 28,6 14,1 -26,3 -1,6
Autres modifications -2,8 2,5 95,5 46,0
Variation totale 14,6 67,3 68,1 53,9
Dormont, Grignon, Huber, 2006
CONCLUSIONS
A l’heure des choix
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Une conjugaison de facteurs
� La déformation de la pyramide des âges fera mécaniquement augmenter les dépenses de santé (1.5 pt de PIB en 20 ans)
� Le recul de la mortalité minore cet impact
� L’évolution de la morbidité a également un impact négatif
� L’accroissement des consommations médicales relève bien de l’évolution des pratiques de soins et des coûts des soins
Des enjeux importants en termes de
politiques publiques
� Il n’y a pas de fatalité démographique ou épidémiologique qui conduirait à des besoins croissants et donc à une dépense inéluctablement de plus en plus élevée.
� La croissance provient de l’évolution des pratiques. Quels choix pour notre avenir ? Quels progrès techniques accepter de financer ? Quelle est l’utilité des soins fournis ?
� Des questions qui n’ont rien à voir avec le vieillissement !