Patient souffrant de diabète bien contrôlé sans médicament hypolipidémiant

Études de cas CV Connect

Nouvelles directives de l’ACC/AHA

pour le traitement du cholestérol

2013

XEMLIP0414021 © 2014 Pfizer Inc. Cette présentation a été préparée par Pfizer. Les droits exclusifs des tiers sont signalés par des renvois sur chaque diapositive. Ces documents ne doivent pas être utilisés ou distribués sans le consentement de Pfizer.

Batna le 24/10/2014Dr BENAOUDA.M.Nbenaoudadec@yahoo.fr

LES Définitions pour les bonnes pratiques médicales:

Diabète sucré: Chiffres glycémiques Maladie de l’arbre artériel ++

Dyslipidémie du diabétique: Taux de LDL cholesterol ? En fonction du niveau de risque

LES Définitions pour les bonnes pratiques médicales:

Diabète sucré: Chiffres glycémiques Maladie de l’arbre artériel ++

Dyslipidémie du diabétique: Taux de LDL cholesterol ? En fonction du niveau de risque

De ces définitions !

Est-ce qu’on explore systématiquement l’arbre artériel et surtout les coronaires !!!

De ces définitions !

Est-ce qu’on explore systématiquement l’arbre artériel et surtout les coronaires !!!

4

RAISONNEMENT PRATIQUE ET LOGIQUE !

Très Important pour sortir de l’inertie !!

•La majorité des diabétiques sont a haut risque CV

•Diabète et dyslipidémie : Couple morbide

•Diabète, dyslipidémie et HTA : Trio mortel

Donc on est toujours dans le haut risque !!alité et de handicap .

RAISONNEMENT PRATIQUE ET LOGIQUE !

Très Important pour sortir de l’inertie !!

•La majorité des diabétiques sont a haut risque CV

•Diabète et dyslipidémie : Couple morbide

•Diabète, dyslipidémie et HTA : Trio mortel

Donc on est toujours dans le haut risque !!alité et de handicap .

RETOUR AUX NOTIONS DE BASE!

AUX NOTIONS FIDELES

RETOUR AUX NOTIONS DE BASE!

AUX NOTIONS FIDELES

LABORATOIRENATURA

Baisse de 30-54 % de LDL cholestérolBaisse de 30-54 % de LDL cholestérol

Attention danger !

SédentaritéSédentaritéSuralimentationSuralimentationRégimes malsainsRégimes malsainsMode d’urbanisationMode d’urbanisation

SédentaritéSédentaritéSuralimentationSuralimentationRégimes malsainsRégimes malsainsMode d’urbanisationMode d’urbanisation

Xanthomatose cutanéo-tendineuse exubérante

( hypercholestérolémie )

Arc cornéen ( hypercholestérolémie )

Xanthomes tubéreux ( hypercholestérolémie )

Xanthome du tendon d’Achille

( hypercholestérolémie )

LDL petites et denses

BAS RISQUE

19

20

21

X 16

X 3

X 4

X 1.6Tabagisme Hypertension

Cholestérol

Le cumul des FdR coronariens multiplie le risque global( d’après Castelli : étude Framingham )

Assmann G Eur Heart J 1998, 19 S A2-11

8

DYDLIPIDEMIE DU DIABETIQUEQUELLES PARTICULARITES ?

25

26

LDL-C : paramètre pour définir les recommandations de dépistage et de prise en charge des dyslipidémies.

L’abaissement LDL-C par les hypolipémiants est le meilleur indicateur d’efficacité de la prévention CV.

Calcul du non HDL c:

Non HDL c = Cholestérol Total – HDL c

Détermination de son objectif:

Objectif non HDL c = Objectif LDL c + 30 mg/l

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

Calcul du non – HDL c et détermination de son objectif

Augmentation Augmentation

Profil lipidique caractéristique du diabète de type 2

Diminution Diminution

Triglycerides

VLDL

LDL petites et denses

Apo B

HDL

Apo A-I

Dyslipidemie du Diabete type 2

HDL-C

± LDL LDL Petite

& DenseTG

L’apoprotéine B, très abondante dans les LDL: marqueur du courant d’influx ; l’apoprotéine AI, liée préférentiellement aux HDL: marqueur du courant de retour du cholestérol

VLDL

Rchylo

IDL LDL

CHOLESTEROL

ApoB

CHOLESTEROL

HDL Apo A

Entrée

Sortie

LDL petites et denses

M. Austin JAMA 1988; 269: 1916

“Normal” LDL-C in people with impaired LPL can be misleading...small, dense LDL-C particles present in people with impaired LPLare more atherogenic than normal LDL-C

Lower CHD risk Higher

‘Normal’ LDL-cholesterol

Normal LPL

LDL particles

Impaired LPL

LDL particles

‘Normal’ LDL-cholesterolhowever:

Number of LDL-C particlesConcentration of Apo-B

Small, dense LDL-C with more Apo-B

Apo-B LDL-C

Les lipoprotéines athérogènesLes lipoprotéines athérogènes

- Lipoprotéines riches en TG - Lipoprotéines riches en TG

VLDLVLDLVLDLVLDLRR

IDLIDLLDLLDL

Small,Small,densedenseLDLLDL

35

RessemblanceRessemblance

Quelle sera la stratégie thérapeutique ?

Modification

Lipides

Intervention

Mode de vie

Baisse

de la PA

Équilibre glycémique

Reduction optimale

Du risque CV

DIABETE DYSLIPIDEMIE HYPERTENSION

Prévention primaire

- Diminue le niveau des facteurs de risque - et/ou en limiter les conséquences

Prévention secondaire :

Réduire les risques de récidives

Les règles d’hygiène de vie sont en première ligne et seront poursuivies indéfiniment.

Statines : impact sur le bilan lipidiqueFraction lipidique concernée

Impact des statines

Cholestérol total ↓ de 20-50%

Cholestérol LDL ↓ de 15-60%

Cholestérol HDL ↑ de 5-12%

Triglycérides ↓ de 15-30%

Traitement de 1ère intention lorsque la diminution du cholestérol LDL doit être massive

43

HMG-COA MEVALONATESTATINES

STATINES : mécanisme d’action

Triglycérides HDL-c LDL-c

Statines - 7 à 30% + 5 à 15% - 18 à 55%

HMG-COA REDUCTASE

LDL-CHOL

45

46

Effets pléiotropies des statines

STATINES STATINES

stabilisation de la plaque d’athérome

inflammation

Fonction endothéliale

VASCULO

PROTECTION

48

AVC

48 %48 %

EvènementsEvènementscoronariens coronariens

majeurs majeurs (Mort, IM,angor instable)(Mort, IM,angor instable)

36 %36 %

Adapté de Lancet 2004,364: 685-696Adapté de Lancet 2004,364: 685-696

1 évènement c-v évité par an pour 100 patients traités

1 évènement c-v évité par an pour 100 patients traités

Suivi médian : 4 ans

CARDS : résultats portant sur la sécurité d'emploi chez les patients atteints de diabète de type 2

% Atorvastatine 10 mg (n = 1428)

Placebo(n = 1410)

Retraits pour cause d'ÉI d'origine musculaire 0.5 0.6

Myopathie 0.1 0.1

Myalgie 4.3 5.1

≥ 1 élévation des ALAT > 3 x LSN 1.2 1.0

≥ 1 élévation des ASAT > 3 x LSN 0.4 0.3

Rhabdomyolyse 0 0

50Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685–696

Données de l'étude CARDS portant sur 2838 patients atteints de diabète de type 2

ALAT, alanine aminotransférase ; ASAT, aspartate aminotransférase ; LSN, limite supérieure de la normale

Atorvastatine 80 mgC-LDL cible : 75 mg/dl

Atorvastatine 10 mgC-LDL cible : 100 mg/dl

Atorvastatine 10 mg

Population de patients : CP C-LDL : 130-250 mg/dl Triglycérides 600 mg/dl

Mesure d'efficacité principale : Délai de survenue d'un événement CV

majeur :– Décès dû à une CP– IM non mortel, sans lien avec

l'intervention– Réanimation après un arrêt cardiaque– AVC mortel ou non mortel

Prétraitement en ouvert(n = 15 464)

8 semaines1-8 semaines

Sélection et sevrage(n = 18 469)

Durée médiane de suivi = 4,9 ans

Période en double aveugle(n = 10 001)C-LDL : < 130 mg/dl

n = 4995

n = 5006

Référence

TNT: Traitement par statines de haute intensité contre intensité moyenne chez les patients atteints de CP

51LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435TNT, Treating to New Targets

TNT: résultats sur l'efficacité chez les patients atteints de CP et de diabète de type 2

52Reproduit avec l'aimable autorisation de l'American Diabetes Association

Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

25%RRR

RR 0,75IC à 95 %0.58–0.97(p = 0,026)

1501 patients de l'étude TNT avaient du diabète (et une CP stable)

10 2 4 50

10

15

20

25

Temps (années)

Les

patie

nts

prés

enta

nt d

es

évén

emen

ts C

V m

ajeu

rs (%

)

Atorvastatine 10 mg

Atorvastatine 80 mg

3

5

6

Incidence d'événements CV majeurs

Analyse de sous-groupe

TNT: résultats sur la sécurité d'emploi chez les patients atteints de CP et de diabète de type 2

% Atorvastatine 10 mg (n = 753)

Atorvastatine 80 mg(n = 748)

ÉI lié au traitement(population totale de l'étude TNT)

5.4(5.8)

7.0(8.1)

Myalgie liée au traitement 3.6 2.4

Élévation persistante des ALAT et/ou ASAT > 3 x LSN 0.4 0.9

Rhabdomyolyse 0 0

53

Données de l'étude TNT portant sur 1501 patients atteints de diabète de type 2

Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

Aucune différence significative entre les groupes de traitement quant à la proportion d'ÉI liés au traitement, y compris myalgie et élévations des taux d'enzymes hépatiques

Analyse de sous-groupe

Nouvelles directives de l’ACC/AHA pour le traitement du cholestérol,publiées en novembre 2013

Stone NJ, et al.J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Directives 2013 de l’ACC/AHA pour le traitement du cholestérol sanguin visant à réduire le risque de maladie cardiovasculaire athérosclérotique chez l’adulte : rapport du groupe d’étude de l’American

College of Cardiology/America Heart Association sur les directives de pratique clinique.

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression

MCVAS, maladie cardiovasculaire artérioscléreuseCP, coronaropathieC-LDL, cholestérol des lipoprotéines de basse densité

Des directives identifient quatre groupes de patients où la prise d'une statine est bénéfique

55

Groupe 1

MCVAS cliniques

CP, AVC et maladie artérielle

périphérique, tous d'origine artérioscléreuse présumée

Groupe 3

Diabète sucré

+ âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl (1,8–4,9

mmol/l)

Groupe 4

Risque de MCVAS ≥ 7,5 %

Non diabétique + âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl

(1,8–4,9 mmol/l)

Groupe 2

C-LDL ≥ 190 mg/dl(env. 5 mmol/l)

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression

MCVAS, maladie cardiovasculaire artérioscléreuseCP, coronaropathieC-LDL, cholestérol des lipoprotéines de basse densité

Des directives identifient quatre groupes de patients où la prise d'une statine est bénéfique

56

Groupe 1

MCVAS cliniques

CP, AVC et maladie artérielle

périphérique, tous d'origine artérioscléreuse présumée

Groupe 3

Diabète sucré

+ âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl (1,8–4,9

mmol/l)

Groupe 4

Risque de MCVAS ≥ 7,5 %

Non diabétique + âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl

(1,8–4,9 mmol/l)

Groupe 2

C-LDL ≥ 190 mg/dl(env. 5 mmol/l)

LDL CHOLLDL CHOL

LDL CHOLLDL CHOL

Groupe 3. Diabète, âge 40-75 ans, C-LDL 70–189 mg/dlStatines d'intensité moyenne ou haute recommandées

57*Devrait réduire le C-LDL de ≥ 50 %†Devrait réduire le C-LDL de 30 à < 50 % Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression

Âge 40–75 ans

Risque de MCVAS ≥ 7,5 %

Traitement par statines à haute intensité*

Risque de MCVAS < 7,5 %

Statines d'intensité moyenne†

Envisager un traitement par statines

au cas par cas

Non

Oui

Estimer le risque de MCVAS à 10 ans avec les équations de cohortes regroupées

Diabète de type 1 ou 2

Les directives précisentles doses de statines

Traitement d’intensité élevée↓ du C-LDL de ≥ 50 %

Traitement d’intensité modérée↓ du C-LDL de 30 à 50 %

Traitement d’intensité faible↓ du C-LDL de < 30 %

Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg –

Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg –

Simvastatine – 20 à 40 mg 10 mg

Pravastatine – 40 (80) mg 10 à 20 mg

Lovastatine – 40 mg 20 mg

Fluvastatine XL

– 80 mg –

Fluvastatine – 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg

Pitvastatine – 2 à 4 mg 1 mg

En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d’ECR.En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n’ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération.*À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d’intensité modérée à élevée.Si le patient est d’origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée.

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Groupe 3. Diabète, âge 40-75 ans, C-LDL 70–189 mg/dlStatines d'intensité moyenne ou haute recommandées

59

Directives ACC/AHA de traitement par des statines

Traitement de haute intensité* Traitement d'intensité moyenne† Traitement de faible intensité‡

Atorvastatine 40–80 mg Atorvastatine 10–20 mg Simvastatine 10 mg

Rosuvastatine 20–40 mg Rosuvastatine 5–10 mg Pravastatine 10–20 mg

Simvastatine 20–40 mg Lovastatine 20 mg

Pravastatine 40–80 mg Fluvastatine 20–40 mg

Lovastatine 40 mg Pitavastatine 1 mg

Fluvastatine XL 80 mg

Fluvastatine 40 mg, 2 f.p.j.

Pitavastatine 2–4 mg

*C-LDL réduit d'env. ≥ 50 % ;†C-LDL réduit d'env. 30–50 % ; ‡ C-LDL réduit d'env. < 30 %2 f.p.j., administration deux fois par jour D'après Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant

impression

Tiré à part de J Am Coll Cardiol, diffusion en ligne avant impression, Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, et al., 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Copyright (2013), avec l'autorisation de Elsevier

Les directives préconisent l’utilisation d’un nouveau calculateur de risque de MCAS

Facteur de risque

Sexe (homme ou femme)

Âge (ans)

Race (afro-américain ou blanc/autre)

Taux de cholestérol total (mg/dl)

Taux de C-HDL (mg/dl)

PAS (mmHg)

Traitement de l’hypertension (oui ou non)

Diabète (oui ou non)

Tabagisme (oui ou non)

Le risque (%) de MCAS sur 10 ans (IM non fatal, décès par MC, ou AVC fatal/non fatal) se calcule sur la base de paramètres simples :

Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

PA : pression artérielleC-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densitéPAS : pression artérielle systolique

Calculateur d’équations de cohortes combinées

http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp

Facteur de risque

Sexe

ÂgeRace

Taux de cholestérol totalTaux de C-HDL

Pression artérielle systoliqueTraitement de l’hypertension

DiabèteTabagisme

Votre risque deMCAS sur 10 ans* (%)

Risque de MCAS sur 10 ans (%) d’une personne de votre âge présentant des niveaux de facteurs de risque optimaux (indiqué ci-dessus dans la colonne E)

Votre risque de MCAS à vie* (%)

Risque de MCAS à vie (%) d’une personne de 50 ans présentant des niveaux de facteurs de risque optimaux (indiqué ci-dessus dans la colonne E)

*Il s’agit du risque de MCAS à vie d’une personne de 50 ans présentant vos niveaux de facteurs de risque. Dans de rares cas, le risque sur 10 ans peut dépasser le risque à vie, vu que les estimations sont le résultat d’approches différentes. Si les estimations du risque sur 10 ans sont le fruit de méthodes et de données utilisant [fin de la phrase]

UnitésH (homme) ou F (femme)

ansAA (afro-américain) ou BA (blanc ou autres)

mg/dl

mg/dlmmHg

O (oui) ou N (non)

O (oui) ou N (non)

O (oui) ou N (non)

Saisissez les valeurs du patient dans cette colonne

Valeur

H

BA

N

NN

Plages de valeurs acceptables

H ou F

AA ou BA

O ou NO ou N

O ou N

Valeurs optimales

N

N

N

Risques de MCAS sur 10 ans et à vie

Votre risque de MCAS sur 10

ans* (%)

Risque de MCAS sur 10 ans* (%) d’une

personne de votre âge présentant des niveaux de facteurs de risque optimaux (indiqué ci-

dessus dans la colonne E)

Votre risque de MCAS à vie* (%)

Risque de MCAS à vie (%) d’une personne de 50 ans présentant des niveaux de facteurs de

risque optimaux (indiqué ci-dessus dans la colonne E)

RECOMMANDATIONS LE PIEGE !!

ESC vs ACC/AHA vs ADALes recommandations sont nombreuses et parfois fugaces !

Chaque recommandation doit constitue une nouvelle approche thérapeutique pour une analyse plus large!

La recommandation n’est pas une obligation absolue!

La décision thérapeutique revient au médecin

Ou sont nos recommandations?

62

Les directives de l'ESC recommandent un traitement par une statine

L'ESC admet un risque élevé de MCV si les patients ont : SCORE ≥ 1 à < 5 % = risque modéré SCORE ≥ 5 à < 10 % = risque élevé SCORE ≥ 10 % = risque très élevé

Les directives de l'ESC recommandent des valeurs cibles de C-LDL : Risque modéré : < 115 mg/dl (3 mmol/l) Risque élevé : < 100 mg/dl (2,5 mmol/l) Risque très élevé : < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)

Les directives de l'ESC recommandent des statines en traitement de première intention de la dyslipidémie

63Fifth Joint Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice Eur Heart J 2012;33:1635–1701

Comparatif des directives : ACC/AHA contre ESC

ACC/AHA1 ESC2

MCVAS cliniques ≤ 75 ans : traitement par statines à haute intensité*> 75 ans : traitement par statines d'intensité moyenne† Les statines doivent être utilisées comme médicaments

de première intention chez les patients ayant un taux élevé de C-LDL et les patients diabétiques

Risque très élevé : C-LDL < 1,8 mmol/l (< env. 70 mg/dl)ou ↓ C-LDL ≥ 50 %

Risque élevé : C-LDL < 2,5 mmol/l (< env. 100 mg/dl)

C-LDL ≥ 190 mg/dl Traitement par statines à haute intensité*

Diabète40−75 ans(sans MCVAS et C-LDL de 70–189 mg/dl)

Risque de MCVAS à 10 ans :≥ 7,5 % : traitement par statines à haute intensité*< 7,5 % : traitement par statines d'intensité moyenne†

Association avec des médicaments hors statines

Si la valeur cible n'est pas atteinte avec une statine à l'intensité maximale tolérée

Si la valeur cible n'est pas atteinte avec une statine à l'intensité maximale tolérée

Médicaments hors statines Si statines non tolérées Fibrates et niacine : principalement pour ↓ triglycérides et ↑ C-HDLL'ézétimibe seule n'est pas recommandée

64

1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression2. Fifth Joint Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

Eur Heart J 2012;33:1635–1701 *Devrait réduire le C-LDL de ≥ 50 %†Devrait réduire le C-LDL de 30 à < 50 %

facultatif

Les directives: ADA, janvier 2014

65ADA, American Diabetes Association

L'ADA recommande un traitement par statines chez les patients diabétiques ayant une MCV ou âgés de plus de 40 ans

L'ADA recommande un traitement par statines en plus d'une modification des habitudes de vie, indépendamment des taux de lipides de référence, chez les patients diabétiques :

*Si les patients sous traitement médicamenteux n'atteignent pas les valeurs cibles de C-LDL en prenant des statines à l'intensité maximale tolérée, une réduction du taux de C-LDL de 30-40 % par rapport à la valeur de référence est un objectif thérapeutique de repli

Un traitement par statines doit être envisagé chez les patients diabétiques de moins de 40 ans si C-LDL > 100 mg/dl ou si le patient présente de multiples facteurs de risque de MCV

66American Diabetes Association, Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14

Avec MCV manifeste

Valeur cible de C-LDL* :< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Facultatif* : < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)

Sans MCV manifeste, > 40 ans avec ≥ 1 facteur

de risque de MCV

Valeur cible de C-LDL* :< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Directives pour les patients diabétiques: ACC/AHA contre ADA

ACC/AHA1 ADA2

Groupes de patients MCVAS clinique : traitement par statines à haute intensité*

Âge 40−75 ansRisque de MCVAS à 10 ans ≥ 7,5 % : traitement par statines à haute intensité*Risque de MCVAS à 10 ans < 7,5 % : traitement par statines d'intensité moyenne†

Âge < 40 ou > 75 ans : Envisager un traitement par statines au cas par cas

MCV : C-LDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl)ǂ ou< 1,8 mmol/l (70 mg/dl) est une possibilitéSans MCV, > 40 ans + ≥ 1 autre facteur de risque : C-LDL < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)

↓ de C-LDL de 30-40 % acceptable si l'objectif n'est pas atteint

Diminuer le risque : envisager un traitement par statines si C-LDL > 2,6 mmol/l (100 mg/dl) après modification des habitudes de vie

Association avec des médicaments hors statines

Si la valeur cible n'est pas atteinte avec une statine à l'intensité maximale tolérée

Généralement non recommandé(aucun avantage CV supplémentaire)

Médicaments hors statines seuls

Si statines non tolérées Un traitement qui cible le cholestérol HDL ou les triglycérides n'est pas étayé par les données probantes dont on dispose pour le traitement par les statines•C-HDL < 40 mg/dl de C-LDL entre 100-129 mg/dl, un fibrate ou de la niacine peut être utilisé, en particulier si le patient est intolérant aux statines

671. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression ;

2. American Diabetes Association, Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14

*Devrait réduire le C-LDL de ≥ 50 %†Devrait réduire le C-LDL de 30 à < 50 % ǂC-LDL < 70 mg/dl (< env. 1,8 mmol/l) ; facultatif pour les patients ayant une MCV manifeste

facultatif

TOLERANCE DU TRAITEMENT PAR STATINES

68

Effets secondaires Les principaux effets secondaires sont principalement d'ordre hépatique, musculaire

et rénal.

Atteinte musculaire

L'atteinte musculaire se définit par une myopathie (associant douleurs musculaires, une faiblesse, avec ou sans élévation des enzymes musculaires (CPK) pouvant aller, dans des cas extrêmes, jusqu'à un tableau de rhabdomyolyse avec une destruction massive des muscles pouvant conduire à l'insuffisance rénale. Sa prévalence reste faible,L'atteinte musculaire est généralement réversible après l'arrêt du traitement mais peut nécessiter plusieurs mois pour cela].

INTERTE T DE DOSER LES CPK

70

71

Atteinte hépatique

L'atteinte hépatique la plus fréquente est la lyse des hépatocytes -, entrainant l'augmentation des ALAT et des ASAT, enzymes hépatiques.

Il semble exister une majoration modérée du risque de survenue d'un diabète[49], surtout lors d'utilisation de doses importantes de statines[50]

.

73

Le traitement par statines à haute intensité est bien toléré

Le profil de sécurité d'emploi de l'atorvastatine a été largement évalué1,2

Le profil de sécurité d'emploi est similaire entre l'atorvastatine à basse et haute intensité1,2

Chez les patients atteints de diabète de type 2 :

Étude CARDS : aucune différence dans la fréquence globale des événements indésirables avec l'atorvastatine 10 mg par rapport au placebo

Étude TNT : aucune différence de fréquence globale des événements indésirables pour l'atorvastatine 80 mg par rapport à l'atorvastatine 10 mg chez les patients atteints de CP et de diabète de type 24

Étude TNT : aucune différence d'ÉI entre les patients atteints de CP et de diabète de type 2 et l'ensemble de la population TNT4

74

1. Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–6762. Newman C, et al. Am J Cardiol 2006;97:61–67

3. Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685–69644. Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

Le traitement par statines à haute intensité est bien toléré

% Atorvastatine 10 mg(n = 7258)

Atorvastatine 80 mg(n = 4798)

Placebo(n = 2180)

Retraits pour cause d'ÉI liés au traitement 2.4 1.8 1.2

ÉI graves, liés au traitementnon mortels 0.2 0.5 4.2

Myalgie 2.9 2.7 1.2

Myalgie liée au traitement 1.4 1.5 0.7

Élévation persistante des ALAT ou ASAT > 3 x LSN† 0.1 0.6 0.2

Élévation persistante de la CK > 10 x LSN† 0 0.06 0

Rhabdomyolyse 0 0 0

Albuminurie 0.1 0.04 0

Hématurie 0.3 0.3 0.1

75ALAT, alanine aminotransférase ; ASAT, aspartate aminotransférase ;CK, créatine kinase ; LSN, limite supérieure de la normale†D'après les patients pour lesquels des résultats de laboratoire étaient disponibles Newman C, et al. Am J Cardiol 2006;97:61–67

Données d'une analyse combinée portant sur 14 236 patients dans 49 essais

Le traitement par statines à haute intensité est bien toléré

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Newman et al, 2003 Analyse des 44 études 9 416 patients* 10 mg–80 mg et placebo

Newman et al, 2006 Analyse des 49 études 14 236 patients†

10 mg, 80 mg et placebo†Comprend les patients sous placebo

Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676;Newman C, et al. Am J Cardiol 2006;97:61–67

*Ne comprend pas les patients sous placebo

CAS CLINIQUE PRATIQUE

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Consultation de patient: Scène 1 Médecin : Bonjour, je suis heureux de vous voir. Comment allez-vous ?

Patient : Je vais bien, merci, docteur.

Médecin : Parfait. Nous voulons vérifier que vous êtes toujours en bonne santé. Aujourd'hui, nous allons passer en revue les résultats de vos analyses de sang récentes.

Patient : Entendu.

Médecin : Parvenez-vous à faire davantage d'exercice et avez-vous essayé d'arrêter de fumer comme nous en avons discuté la dernière fois ?

Patient : J'essaie d'être plus active, mais j'ai bien peur de ne pas avoir su arrêter de fumer. J'ai essayé à plusieurs reprises, mais je n'arrive pas à m'en passer pendant très longtemps.

Médecin : Entendu, mais continuez à essayer. Je pense qu'il pourrait être utile de vous inscrire à un programme d’aide à l’arrêt du tabac, mais nous pourrons en discuter plus tard. Je vais maintenant mesurer votre tension artérielle et nous examinerons ensuite ces résultats.

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Le patient

Femme, âgée de 49 ans Diabète de type 2, contrôlé par un traitement à base de metformine

(HbA1c 6,0 %) et un régime alimentaire C-LDL 120 mg/dl (env. 3 mmol/l) Cholestérol total 200 mg/dl (env. 5,1 mmol//l) C-HDL 50 mg/dl (env. 1,3 mmol//l) TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm Hg

Sous traitement par un antihypertenseur IMC 28 kg/m2

Fumeuse (a essayé d'arrêter, mais n'y parvient pas) Pas de MCV Aucun signe d'atteinte des organes cibles Risque de MCVAS à 10 ans = 9,2 % (race blanche)

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Consultation de patient: Scène 2

Médecin : Votre diabète semble être sous contrôle. Prenez-vous votre metformine tous les jours ?

Patient : Oui. Eh bien, il m'arrive de l'oublier, mais je sais que je dois me rappeler de la prendre.

Médecin : Alors, votre état de santé général est bon, mais votre diabète, et le fait que vous fumez, me préoccupent.

Patient : Vraiment ?

Médecin : Oui, le diabète augmente votre risque d'avoir une maladie cardiovasculaire, comme une crise cardiaque ou un AVC. Le tabagisme accroît également ce risque, si bien que les deux ensemble peuvent représenter un problème grave.

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Consultation de patient: Scène 3

Patient : Et bien docteur, à présent je m'inquiète un peu !

Médecin : C'est normal, mais nous pouvons vous aider. Des directives ont été mises en place pour prendre en charge les personnes comme vous 

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Consultation de patient: Scène 4 Médecin : Donc, au regard de ces directives, qui s'appuient

sur des données cliniques, je recommanderais un médicament hypocholestérolémiant. Dans votre cas, les données disponibles plaident grandement en faveur d'un traitement par une statine. Cela consisterait à prendre un comprimé une fois par jour, mais réduirait probablement les risques de problèmes cardiovasculaires à l'avenir.

Patient : J'ai entendu parler des statines, mais il en existe différentes, n'est-ce pas ? Quelles sont les meilleures à utiliser ?

Médecin : C'est vrai, différentes statines existent et vous soulevez une bonne question quant à savoir laquelle utiliser. En raison de votre tabagisme et votre diabète, je recommanderais un traitement immédiat par une statine à haute intensité.

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Consultation de patient: Scène 5 Patient : Quels types d'effets secondaires dois-je attendre à

cette dose élevée de médicament ? Je ne suis pas certain de vouloir la prendre si je risque de me sentir plus mal.

Médecin : Je comprends vos préoccupations. Tout médicament peut provoquer des effets secondaires, mais les statines sont généralement bien tolérées. Lors des essais cliniques, on a constaté peu de différence entre les effets secondaires observés avec le traitement à haute et moyenne intensité. Mais bien sûr, nous allons vous suivre pendant le traitement, pour nous assurer que vous recevez la dose la plus appropriée pour réduire au minimum les répercussions des effets secondaires. Pour nous aider en cela, il est important de nous informer de tous les problèmes que vous rencontrez pendant le traitement. Nous pourrons alors faire de notre mieux pour les résoudre rapidement.

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Consultation de patient : scène 6

Médecin : Donc, sur la base des preuves cliniques solides, je recommanderais 40 mg d'atorvastatine par jour pour réduire vos risques d'avoir une crise cardiaque ou un AVC.

Patient : Entendu, l'atorvastatine pour diminuer le risque de crise cardiaque et d'AVC sur la base de preuves cliniques solides.

Médecin : C'est bien cela. Il a été largement évalué et nous avons par conséquent une bonne compréhension des avantages et de la sécurité d'emploi de ce médicament.

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Consultation de patient : scène 7

Médecin : Et bien, je pense que vous devriez commencer un traitement à base d'atorvastatine.

Patient : Oui docteur, je n'avais pas réalisé le lien entre maladie cardiovasculaire et diabète.

Médecin : Y a-t-il autre chose dont vous aimeriez discuter ?

Patient : Non, merci docteur, pas aujourd'hui. Merci d'avoir pris le temps de m'expliquer tout cela.

Médecin : C'est bien naturel. Portez-vous bien et prenez un autre rendez-vous dans quelques mois afin que nous puissions voir comment vous vous débrouillez. Prenez aussi cette lettre et voyez mon collègue au centre d’aide à l’arrêt du tabac, car je pense qu'il pourrait vous aider à arrêter de fumer.

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Que faut-il retenir?

DT2

Dyslipidémie et diabète

RHD++++

Recherche d’une CP

Prévention primaire et secondaire

Effets des statines

Traitement par statines

Les recommandations ?

Comment retrouvez de nouveau la rigueur scientifique

Malade au cas par cas!

…………………………………………………….Merci de votre attention86