Download - Zabsonre Jifa Sm Vih
SYNDROME SYNDROME METABOLIQUE AU METABOLIQUE AU
COURS DU TRAITEMENT COURS DU TRAITEMENT PAR LES PAR LES
ANTIRETROVIRAUX ANTIRETROVIRAUX CHEZ LES PVVIH EN CHEZ LES PVVIH EN
AFRIQUE NOIREAFRIQUE NOIRE
P. ZABSONRE, A. SAMADOULOUGOU, S. SAWADOGO, P. ZABSONRE, A. SAMADOULOUGOU, S. SAWADOGO, G. MILLOGO, J. KOLOGO, J.Y. TOGUYENI, J.P. G. MILLOGO, J. KOLOGO, J.Y. TOGUYENI, J.P. KABOREKABORE
5
ADULTES ET ENFANTS VIVANT AVEC LE VIH ADULTES ET ENFANTS VIVANT AVEC LE VIH DANS LE MONDE EN 2006, (ONUSIDA, DANS LE MONDE EN 2008, (ONUSIDA, 2008)
740 000740 000
460 000460 000
22 millions = 2/3 des estimations
1,7 millions1,7 millions
7,8 millions7,8 millions
81 00081 000
1,4 millions1,4 millions
250 000250 000
1,8 millions1,8 millions
750 000750 000
Europe Occidentale
Afriquesubsaharienne
Europe orientale& Asiecentrale
AsieduSud& duSud-Est
Océanie
AmériqueduNord
Caraïbes
AmériqueLatine
Asiede l’EstAfriqueduNord& Moyen-Orient
Total : 33 Millions [ 30 – 36 ]
Dernières estimations : net Dernières estimations : net recul de la pandémie du VIH-recul de la pandémie du VIH-
SIDASIDA 1997 en CI : 10% ; BF : 7%1997 en CI : 10% ; BF : 7% 2008 en CI : 4,8% ; BF : 2%2008 en CI : 4,8% ; BF : 2%
INTRODUCTIONINTRODUCTION
Conséquence de la réduction de la mortalité Conséquence de la réduction de la mortalité
et de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’augmentation de l’espérance de vie
du fait des ARV = du fait des ARV = désordres métaboliques désordres métaboliques
chroniques (IP, INTI) chroniques (IP, INTI) (Bergensen BM Eur J (Bergensen BM Eur J
Clin Microbiol Infect Dis 2004, Boccara F Heart Clin Microbiol Infect Dis 2004, Boccara F Heart
2006)2006) ::
- Accidents aigus (AVC, IDM, AMI, MVTE)- Accidents aigus (AVC, IDM, AMI, MVTE)
- Sujets jeunes (< 40-50 ans)- Sujets jeunes (< 40-50 ans)
INTRODUCTIONINTRODUCTIONPour le clinicien, ces Pour le clinicien, ces perturbations sont :perturbations sont :
INTRODUCTIONINTRODUCTION
20 ans d’histoire : passage20 ans d’histoire : passage des des
complications cardiologiques liées à complications cardiologiques liées à
l’état d’immunodépression l’état d’immunodépression à des à des
complications liées à une athérosclérose complications liées à une athérosclérose
accélérée accélérée
44èmeème cause de décès et d’hospitalisation cause de décès et d’hospitalisation
des des PVVIH dans les PIPVVIH dans les PI [[Kwong GPS , AIDS Kwong GPS , AIDS
2006]2006]
INTRODUCTIONINTRODUCTION
PED : peu de données sur le PED : peu de données sur le
niveau du RCV global des PVVIHniveau du RCV global des PVVIH
12842 PVVIH sous ARV au BF12842 PVVIH sous ARV au BF
(SP/CNLS – IST, mars 2007) dans (SP/CNLS – IST, mars 2007) dans
les PIles PI [SP/CNLS-IST, mars 2007][SP/CNLS-IST, mars 2007]
INTRODUCTIONINTRODUCTION Objectifs spécifiquesObjectifs spécifiques Estimer la prévalence du syndrome Estimer la prévalence du syndrome
métabolique (SM) et des autres métabolique (SM) et des autres FRCV,FRCV,
Analyser les facteurs favorisant la Analyser les facteurs favorisant la survenue de ce SM, survenue de ce SM,
Evaluer le risque cardiovasculaireEvaluer le risque cardiovasculaire
Décrire les éventuelles morbidités Décrire les éventuelles morbidités associé à ce SMassocié à ce SM
METHODOLOGIEMETHODOLOGIE
Type et périodeType et période : : enquête enquête transversaletransversale 01/05 –31/07 2009 01/05 –31/07 2009
Population : taille présumée = 174Population : taille présumée = 174 selon la formule n0 = Z² 1- α/2 selon la formule n0 = Z² 1- α/2 pq/e²pq/e²
Z1- α/2 = 1,96 (α = 5%) Z1- α/2 = 1,96 (α = 5%) e = 0,05 e = 0,05
p = 0,13 (étude LIPOCOT à p = 0,13 (étude LIPOCOT à Cotonou : SM chez 13% des PVVIH Cotonou : SM chez 13% des PVVIH sous ARV)sous ARV)
METHODOLOGIEMETHODOLOGIE
Population effective : 100 PVVIHPopulation effective : 100 PVVIH ≥ 18 ans, ≥ 18 ans,
sous ARV ≥ 3 mois,sous ARV ≥ 3 mois,
sans hyperlipidémie primaire sans hyperlipidémie primaire connue, sans oestrogènes, ni connue, sans oestrogènes, ni corticoïdes ; corticoïdes ;
Echantillonnage aléatoire simpleEchantillonnage aléatoire simple Considérations éthiques : Considérations éthiques :
anonymat, conidentialitéanonymat, conidentialité
METHODOLOGIEMETHODOLOGIE
Variables étudiées Variables étudiées :: - épidémiologiques : age, sexe,- épidémiologiques : age, sexe, - cliniques : anthropométriques - cliniques : anthropométriques
(P,T, IMC, TT,TH), PA, FRCV, stade (P,T, IMC, TT,TH), PA, FRCV, stade OMS VIHSIDA OMS VIHSIDA
- paracliniques : CD4, chol T, LDL, - paracliniques : CD4, chol T, LDL, HDL, TG, glycémie, uricémie, CRP, HDL, TG, glycémie, uricémie, CRP, EIM, ECG, échocoeurEIM, ECG, échocoeur
- thérapeutiques : durée du - thérapeutiques : durée du traitement ARV, schéma et type de traitement ARV, schéma et type de combinaison combinaison
METHODOLOGIEMETHODOLOGIE
Définitions opérationnelles Définitions opérationnelles ::
- Age FRCV si ≥ 45 ans (H) ou 55 ans - Age FRCV si ≥ 45 ans (H) ou 55 ans (F), (F),
- Obésité : androide si TT/TH ≥ 0,95 - Obésité : androide si TT/TH ≥ 0,95 (H) ou ≥ 0,.85 (F) (H) ou ≥ 0,.85 (F) [Balkau, Revue Prat, [Balkau, Revue Prat, 2001]2001]
- HTA - HTA [OMS/ISH 2003][OMS/ISH 2003]
- Diabète : glycémie ≥ 7 mmol/l- Diabète : glycémie ≥ 7 mmol/l
- Dyslipidémie - Dyslipidémie [AFSSAPS 2005] [AFSSAPS 2005] : CT > : CT > 5,1, LDL > 4,1, HDL < 1 (H) ou 1,3 (F), TG 5,1, LDL > 4,1, HDL < 1 (H) ou 1,3 (F), TG > 1,7> 1,7
METHODOLOGIEMETHODOLOGIE Définitions opérationnelles Définitions opérationnelles :: SM si 3 éléments au moins des SM si 3 éléments au moins des
critères suivantscritères suivants [National [National CholesTerol Education Program, CholesTerol Education Program, Spectra Biologie 2005] Spectra Biologie 2005] ::
- - TT > 102 cm (H) ou > 88 cm (F)TT > 102 cm (H) ou > 88 cm (F) - TG > 1,7 mmoles/l- TG > 1,7 mmoles/l - HDL < 1 mmol/l, - HDL < 1 mmol/l, - HTA - HTA - Glycémie ≥ 6,1 mmol/l- Glycémie ≥ 6,1 mmol/l ASCL carotidienne si ASCL carotidienne si EIM ≥ 1 mm ou EIM ≥ 1 mm ou
plaque carotidienne plaque carotidienne [Touboul, [Touboul, Cerebrovasc Dis 2004] Cerebrovasc Dis 2004]
METHODOLOGIEMETHODOLOGIE
Définitions opérationnelles Définitions opérationnelles ::
Risque CVRisque CV [ANAES 2005, OMS [ANAES 2005, OMS 2000] 2000] ::
Tests statistiquesTests statistiques : Khi² simple, : Khi² simple,
corrigé, tendance linéaire, écart corrigé, tendance linéaire, écart réduit avec p < 0,005.réduit avec p < 0,005.
RESULTATRESULTAT
Aspects sociodémographiquesAspects sociodémographiques
Age moyen = 39,83 ansAge moyen = 39,83 ans
Sex ratio = 0,45 Femmes = Sex ratio = 0,45 Femmes = 69%69%
RESULTATRESULTAT
Aspects sociodémographiquesAspects sociodémographiques
Age moyen = 39,83 ansAge moyen = 39,83 ans
Sex ratio = 0,45 Femmes = Sex ratio = 0,45 Femmes = 69%69%
RESULTATRESULTAT
Prévalence Prévalence FRCVFRCV
Age : 15%Age : 15% ObésitéObésité
RESULTATRESULTATPrévalence FRCVPrévalence FRCV Tabagisme = 2%Tabagisme = 2% HTA = 6% ; Méconnue = 50%HTA = 6% ; Méconnue = 50% Diabète = 3% ; Diabète = 3% ;
RESULTATRESULTAT Dyslipidémie = 41%Dyslipidémie = 41%
RESULTATRESULTAT SM = 14%SM = 14%
EIM ≥ 1 mm = 32%EIM ≥ 1 mm = 32%
Plaques d’athérome = 7%Plaques d’athérome = 7%
RESULTATRESULTAT
RESULTATRESULTAT
Etude analytique du SMEtude analytique du SM- - AgeAge : la moyenne d’âge des : la moyenne d’âge des
patients avec SM était depatients avec SM était de 40,36 ± 40,36 ± 8,898,89 ans versus ans versus 39,74 ± 9,3039,74 ± 9,30 ans ans pour ceux indemnes de SMpour ceux indemnes de SM
(NS)(NS)- Sexe Sexe : il y avait trois hommes sur : il y avait trois hommes sur
31 31 (9,7%)(9,7%) contre 11 femmes sur 69 contre 11 femmes sur 69 ((15,9%)15,9%) qui ont présenté un SM qui ont présenté un SM (NS)(NS)
RESULTATRESULTAT Etude aEtude analytique du SMnalytique du SM- - Durée du traitement ARVDurée du traitement ARV
ARV ≥ 30 mois → SM ARV ≥ 30 mois → SM (Chi(Chi22 = 7,1374 ; = 7,1374 ; p = 0,0282p = 0,0282))..
RESULTATRESULTAT
Etude aEtude analytique du SMnalytique du SM- - SM et présence d’ inhibiteur de SM et présence d’ inhibiteur de
la Protéasela Protéase : il y avait neuf cas de : il y avait neuf cas de SM SM (60%)(60%) chez 15 patients sous chez 15 patients sous IP versus cinq cas IP versus cinq cas (5,9%)(5,9%) chez 85 chez 85 patients qui n’en prenaient pas patients qui n’en prenaient pas (p <0,0001).(p <0,0001).
RESULTATRESULTAT
Etude aEtude analytique du SMnalytique du SM- - Stade évolutif du SIDAStade évolutif du SIDA
STADE OMS Effectif (n) SM STADE OMS Effectif (n) SM Pourcentage (%) Pourcentage (%)
I 73 9 I 73 9 12,3312,33
II 16 2 12,50II 16 2 12,50
III 11 3 III 11 3 27,2727,27
IV -- -- --IV -- -- --
RESULTATRESULTAT
Etude aEtude analytique du SMnalytique du SM- - SM et taux de CD4SM et taux de CD4 : 8 cas de SM sur : 8 cas de SM sur
85 85 (9,9%)(9,9%) avec CD4 avec CD4 ≥ 200 vs 6 cas ≥ 200 vs 6 cas de SM sur 19 de SM sur 19 (31.6%)(31.6%) avec CD4 < avec CD4 < 200 (p < 0,05)200 (p < 0,05)
SM et CRPSM et CRP : 2 cas de SM sur 15 : 2 cas de SM sur 15 (13%)(13%) avec CRP élevée vs 12 cas avec CRP élevée vs 12 cas sur 85 sur 85 (14%)(14%) avec CRP normale avec CRP normale (NS)(NS)
RESULTATRESULTAT
Etude aEtude analytique du SMnalytique du SM
- - SM/IPSM/IP : : RTVRTV = 63,64% ; Autre IP = = 63,64% ; Autre IP = 50%50%
- - SM/INTISM/INTI : : d4Td4T = 9,30% ; AZT = = 9,30% ; AZT = 2,38%2,38%
Etude analytique de l’ASCL Etude analytique de l’ASCL carotidiennecarotidienneCombinaisons Combinaisons Epaisseur intima-Epaisseur intima-
médiamédia
ARV ARV < 1 mm ≥ 1 < 1 mm ≥ 1
mmmm TOTAL TOTAL
AVEC IPAVEC IP 3 3 12 12
15 15
SANS IPSANS IP 65 65 20 20
85 85
TOTAL TOTAL 68 68 32 32
100 100
p = 0,000046 (Fisher)
RESULTATRESULTAT
Etude analytique de l’ASCL Etude analytique de l’ASCL
carotidiennecarotidienneSyndrome Syndrome Epaisseur intima-médiaEpaisseur intima-média
métabolique métabolique
< 1 mm < 1 mm ≥ 1 mm ≥ 1 mm
TOTAL TOTAL
NON NON 64 22 64 22
86 86
OUI OUI 4 10 4 10
14 14
TOTAL TOTAL 68 32 68 32
100 100
p = 0,0013
RESULTATRESULTAT
Etude analytique de l’ASCL Etude analytique de l’ASCL
carotidiennecarotidienneCombinaisons Combinaisons Plaque d’athéromePlaque d’athérome
ARV ARV
NON OUINON OUI
TOTAL TOTAL
AVEC IPAVEC IP 12 3 12 3
15 15
SANS IPSANS IP 81 4 81 4
85 85
TOTAL 93 7 TOTAL 93 7
100 100
p = 0,015
RESULTATRESULTAT
Etude analytique de l’ASCL Etude analytique de l’ASCL
carotidiennecarotidienneSyndrome Syndrome Plaque d’athéromePlaque d’athérome
métabolique métabolique
NON OUINON OUI
TOTALTOTAL
NON NON 84 2 86 84 2 86
OUI OUI 9 5 14 9 5 14
TOTAL TOTAL 93 7 100 93 7 100 p = 0,0005
RESULTATRESULTAT
RESULTATRESULTAT Evaluation du RCVEvaluation du RCV RCVG avant et après ARVRCVG avant et après ARV
DISCUSSIONDISCUSSION
Limites et contraintes de l’étudeLimites et contraintes de l’étude
Type d’étude d’observationType d’étude d’observation
Taille de l’échantillonTaille de l’échantillon
Aucun patient avec bilan lipidique Aucun patient avec bilan lipidique avant ARV → RCVG avant ARV sous-avant ARV → RCVG avant ARV sous-estiméestimé
DISCUSSIONDISCUSSION
Prévalence du SMPrévalence du SM
Notre étude :Notre étude : 14%14%
Bénin : 13% Bénin : 13% [Zannou Antiviral Therapy [Zannou Antiviral Therapy 2009]2009] , Espagne : 17% , Espagne : 17% [Jerico, [Jerico, Diabetes Care, 2005],Diabetes Care, 2005], SYMET SYMET France : 19,9% France : 19,9% [Biron, Mal Infect 2008][Biron, Mal Infect 2008]
Italie : 33,1% Italie : 33,1% [Gazzaruzo, J Hypertens, [Gazzaruzo, J Hypertens, 2003],2003],
USA : 24% USA : 24% [Jacobson , JAIDS 2006])[Jacobson , JAIDS 2006])
Deux dernières études Deux dernières études →→ inclusion ≥ inclusion ≥ 1 an1 an
DISCUSSIONDISCUSSION Association ARV et SMAssociation ARV et SM
- Durée ≥ 30 mois- Durée ≥ 30 mois [Mary-Krause, AIDS 2003, [Mary-Krause, AIDS 2003, Capeau Medecine Sciences 2006Capeau Medecine Sciences 2006]]
- IP : - IP : dyslipidémie 50% IP+ vs 12% IP dyslipidémie 50% IP+ vs 12% IP [Carr, [Carr, AIDS 2000, APROCO par Capeau, Savès, AIDS 2000, APROCO par Capeau, Savès, Medecines Sciences 2006],Medecines Sciences 2006],
- - RTVRTV ( (63,64%63,64%), ), autre IP IDV autre IP IDV ((50%50%))Belgique : RTV 66%, IDV 32% Belgique : RTV 66%, IDV 32% [Ducobu, Rev Med [Ducobu, Rev Med Bruxelle 2000]Bruxelle 2000]France IDV incriminé France IDV incriminé [Chironi,Med [Chironi,Med Therapeutique 2004]Therapeutique 2004]
DISCUSSIONDISCUSSION Association ARV, SM et EIMAssociation ARV, SM et EIM- IP; SM→ EIM ≥ 1 mm ou plaque - IP; SM→ EIM ≥ 1 mm ou plaque d’athérome d’athérome ((p= 0,0013p= 0,0013))Italie : idem Italie : idem [Seminari, Atheroscerosis, [Seminari, Atheroscerosis, 2002]2002]
France : EIM non associée ARV France : EIM non associée ARV [Mercié, Annal Med 2002][Mercié, Annal Med 2002]
→→ Etudes nécessairesEtudes nécessaires
DISCUSSIONDISCUSSION
Particularité thérapeutique = Particularité thérapeutique =
interaction médicamenteuseinteraction médicamenteuse : : IP IP
(RTV) et statines métabolisées par le (RTV) et statines métabolisées par le
CYP 450/3A4 avec risque de toxicité CYP 450/3A4 avec risque de toxicité
musculaire et hépatique (Simva, musculaire et hépatique (Simva,
atorvastatine) ; préférer la atorvastatine) ; préférer la
fluvastatine et la pravastatine (CYP fluvastatine et la pravastatine (CYP
450/2C9)450/2C9)
DISCUSSIONDISCUSSION
Particularités thérapeutiques = Particularités thérapeutiques =
interactions médicamenteusesinteractions médicamenteuses::
EFV augmente l’effet ATCG EFV augmente l’effet ATCG
d’acénocoumarold’acénocoumarol
IP (RTV, NFV) diminue l’effet ATCG IP (RTV, NFV) diminue l’effet ATCG
de warfarine et acénocoumarolde warfarine et acénocoumarol
Ces anomalies MB évoluent dans le Ces anomalies MB évoluent dans le
temps :temps : Au cours de l’infection à VIH non traitée Au cours de l’infection à VIH non traitée
fréquentes chez ces patients dénutris et fréquentes chez ces patients dénutris et
cachectiques.cachectiques.
Avec l’introduction des ARVAvec l’introduction des ARV
Après plusieurs mois d’ARV (IP++) : Après plusieurs mois d’ARV (IP++) :
nombre croissant de PVVIH présente nombre croissant de PVVIH présente
des troubles métaboliques. des troubles métaboliques.
1.1. Causes moléculairesCauses moléculaires Les premiers mécanismes ont été Les premiers mécanismes ont été
identifiés sur des facteurs nucléaires identifiés sur des facteurs nucléaires
(facteurs de transcription) qui relayent (facteurs de transcription) qui relayent
les messages nutritionnels et les messages nutritionnels et
hormonaux ou ceux des cytokines et hormonaux ou ceux des cytokines et
contrôlent la synthèse protéique au contrôlent la synthèse protéique au
niveau de l’ADN niveau de l’ADN
Les IP en inhibant la fraction 20s du protéasome entrainent une sécrétion permanente des VLDL dans la circulation
2. Causes 2. Causes pharmacologiquespharmacologiques
Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse altèrent l’ADN mitochondrial dont les lésions induisent des maladies métaboliques.
2. Causes 2. Causes pharmacologiquespharmacologiques
3. Causes viro-immunitaires3. Causes viro-immunitaires
Les anomalies métaboliques (baisse du Les anomalies métaboliques (baisse du
HDL-c ou la lipoatrophie) peuvent persister HDL-c ou la lipoatrophie) peuvent persister
malgré des modifications des régimes de malgré des modifications des régimes de
traitement ou même l’arrêt des ARV ; d’où traitement ou même l’arrêt des ARV ; d’où
l’hypothèse de l’hypothèse de désordres métaboliques désordres métaboliques
induits par le portage intracellulaire induits par le portage intracellulaire
chronique du virus dans le système chronique du virus dans le système
lymphomonocytaire.lymphomonocytaire.
4. Facteurs liés au 4. Facteurs liés au patientpatient
Certaines variations Certaines variations
génétiques pourraient génétiques pourraient
contribuer au risque contribuer au risque
métabolique.métabolique.
5. 5. Conséquences pour le risque Conséquences pour le risque
cardiovasculaire:cardiovasculaire:
Risques à moyen terme d’IDM ou d’AVC mal précisés .Risques à moyen terme d’IDM ou d’AVC mal précisés .
Mais, les ARV (IP+++) majorent le RCV car les Mais, les ARV (IP+++) majorent le RCV car les
anomalies MB qu’ils provoquent sont reconnues anomalies MB qu’ils provoquent sont reconnues
pourvoyeuses d’un sur-risque dans la population pourvoyeuses d’un sur-risque dans la population
générale.générale.
Enfin l’infection chronique peut entretenir un état Enfin l’infection chronique peut entretenir un état
inflammatoire de la paroi artérielle, reconnues inflammatoire de la paroi artérielle, reconnues
comme pro-thrombogènes au long courscomme pro-thrombogènes au long cours
QUE RETENIR ?QUE RETENIR ?
Problème nouveau et complexeProblème nouveau et complexe lié à lié à l’augmentation des complications CV du l’augmentation des complications CV du fait d’une fait d’une athérosclérose accélérée aux athérosclérose accélérée aux mécanismes multiples et complexesmécanismes multiples et complexes
Nécessité d’études cliniques et Nécessité d’études cliniques et expérimentales pour comprendre ces expérimentales pour comprendre ces mécanismesmécanismes
Développer des stratégies Développer des stratégies thérapeutiques spécifiques de prévention thérapeutiques spécifiques de prévention chez les PVVIHchez les PVVIH
QUE RETENIR ?QUE RETENIR ?
Prise en charge des FRCV par la Prise en charge des FRCV par la stratification afin de réduire la fréquence stratification afin de réduire la fréquence des évènements CV chez les PVVIH.des évènements CV chez les PVVIH.
Nécessité d’une collaboration étroite Nécessité d’une collaboration étroite entre infectiologue, médecin interniste et entre infectiologue, médecin interniste et cardiologue cardiologue (confidentialité partagée)(confidentialité partagée)
Aucune remise en cause de l’efficacité Aucune remise en cause de l’efficacité des ARV en termes de bénéfice de survie.des ARV en termes de bénéfice de survie.
PROJET POUR L’AVENIRPROJET POUR L’AVENIR
PROJET POUR L’AVENIRPROJET POUR L’AVENIR
Evaluer le RCV implique de Evaluer le RCV implique de dépister les patients à risques dépister les patients à risques accrusaccrus (Boccara F vih- Doin (Boccara F vih- Doin Edition 2004)Edition 2004)..
PVVIH symptomatique : PVVIH symptomatique : Hospitaliser en cardiologie, Hospitaliser en cardiologie, coronarographiecoronarographie
Pour une victoire globale Pour une victoire globale contre le VIH contre le VIH
Prendre courage et s’épanouir Prendre courage et s’épanouir grâce aux ARV grâce aux ARV Lilian Mworeko, coordinatrice régionale pour Lilian Mworeko, coordinatrice régionale pour l’Afrique du comité international des femmes l’Afrique du comité international des femmes vivant avec le VIH et le SIDA. vivant avec le VIH et le SIDA. ONUSIDA 2008ONUSIDA 2008