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Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique -
Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU Limoges INSERM UMR 1094 Faculté Médecine Limoges [email protected]
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Un patient âgé de 58 ans, sans antécédent particulier, est hospitalisé pour : - des tremblements de repos des mains, - une discrète hypertonie des membres supérieurs avec roue dentée, - des difficultés pour écrire Le bilan met en évidence une maladie de Parkinson Le patient ne se plaint d’aucun trouble de déglutition
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Maladie neurodégénérative La 2ème plus fréquente après Alzheimer ≈150 000 personnes en France, 14 000 nouveaux cas/an
Cause inconnue (terrain génétique + environnement (toxines, pesticides, métaux..))
Altérations neurotransmetteurs : ↓ Dopamine + autres neurotransmetteurs (sérotonine, acétylcholine, adrénaline, adénosine, glutamate..)
Périodes « on » (moins de troubles) et « off »
Traitements : - +++ : Lévodopa (précurseur de la Dopamine) - initial du jeune : bromocriptine (agoniste dopaminergique) - stade évolué : électrostimulation cérébrale profonde
Évolution : Durée de survie = ≈ 1/2 survie sans Parkinson Décès par FR ++
Parkinson
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Phases Structures en jeu Commande Orale Langue, joues,
dents Volontaire
Pharyngée Pharynx, SSO, larynx
Réflexe
Oesophagienne Œsophage Réflexe
Les 3 phases de la déglutition
Desport JC Nutr Clin Metab 2014 http://www.youtube.com/watch?v=gVji1w0QYeA
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1. Quels types de troubles de la déglutition connaissez vous ?
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Dysphagie Sensation de gène / accrochage au passage de l’alimentation aux 3 niveaux
Odynophagie Déglutition douloureuse Aphagie Blocage de la prise alimentaire Fausses routes
. Trachéales
. Nasales . Aux liquides . Aux solides . Mixtes
Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014
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2. Pour ce patient qui est au stade initial de la maladie, est-il possible qu’il y ait, malgré ce qu’il nous dit, des troubles de la déglutition ?
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Tr de déglutition chez 30 à 100% des patients !! . Variations selon les méthodes de dépistage . Prévalence qui croit avec la durée d’évolution ?
stade avancé : ↑ tr de la phase orale et de la phase pharyngée
. Attention possible tr déglutition infra-cliniques !
Parkinson
Barichella M Mov Disord 2009 / Desport JC Nutr Clin Metab 2014 Potulska A Park Related Dis 2009
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18 patients versus 22 témoins ; évolution : 5,7 +/- 4,2 ans (2-16)
5/18 sans trouble déclaré : 17,8%
Electromyographie (EMG) + scintigraphie oesophagienne
→ Tr de déglutition chez 100% des patients Différents temps touchés
MP Témoins MP vs témoins MP sans tr déglut vs témoins
Induction du réflexe de déglutition (ms)
443 230 <0,05 NS
Mouvement laryngé (ms)
980 649 <0,05 NS
Phase oesophagienne (s)
14,5 7,5 <0,001 <0,05
Volume minimal d’induction d’une dysphagie (mL)
6,2 >20 <0,005 <0,05
Potulska A et al. Park Related Dis 2009
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3. Alors comment dépister au stade initial ?
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Une grille de repérage clinique simple portant sur :
- Présence d’une toux
- Modifications de la voix
- Autres troubles : . dysphagie . mastication . salive (trop / pas assez) . reflux nasal . infections pulmonaires . temps de repas . positions de la tête /du cou . matériel . dents . vie sociale . traitements
Desport JC Nutr Clin Metab 2014
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Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base
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Pour ce patient, des épisodes de toux durant les repas ont été notés, mais sont très rares, sans autre problème On fait un examen physique de base 4. Que comporte-t-il ?
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. Occlusion des lèvres
. Serrer les dents
. Bavage
. Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel
Examen buccal
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. Occlusion des lèvres
. Serrer les dents
. Bavage
. Etat des muqueuses /dents . Auscultation pulmonaire . Etat nutritionnel
Examen buccal
5. Pour ce patient, tout est normal, que fait-on en première intention ?
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Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo
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Il s’agit d’une pathologie à risque et on a noté une toux, rare mais présente ⇒ il faut aller + loin ⇒ test de DePippo 6. Oui, mais qu’est-ce que le test de DePippo ?
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Test de DePippo
DePippo KL Arch Neurol 1992
. Conditions de sécurité . Test au liquide 90 mL d’eau Dans la minute :
- toux - voix voilée - voix gargouillante
= test POSITIF . Possible aux pâteux / solides . Titration possible
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Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif
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Dans le cas de ce patient, du fait des épisodes de toux, on fait une titration aux liquides Le test est négatif 7. Que faut-il faire ?
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Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin
![Page 22: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/22.jpg)
Il s’agit d’une pathologie à risque (la plupart des maladies neurodégénératives sont à risque) ⇒ il faut aller + loin 8. Quel examen complémentaire ?
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Technique Diagnos.c Texture Posi.on Facile
Gold standard
Radiovidéo de déglu--on
Oui Oui Oui Non
2ème posi1on :
Nasofibroscopie ORL
Oui Oui Non Non
Autres EMG + scin-graphie oeso
Oui Oui Oui Non
Quand on n’a rien d’autre
Tests cliniques Possible Possible Possible Oui, mais long
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La radiovidéo est normale
![Page 25: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/25.jpg)
La radiovidéo est normale 9. Que dit-on au patient ?
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Alimentation normale
Surveillance régulière (/ 6 mois ?)
Alerte si problème
Informer des risques
Conseils
Manger en périodes «on » Lévodopa 20 à 30’ avant les
repas
![Page 27: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/27.jpg)
2 ans après, le test de DePippo est positif, la vidéo confirme les FR Elle montre aussi : - que la position menton- sternum réduit le risque - qu’une association position + texture semi-liquide le fait disparaître Ce sont les principaux conseils donnés au patient
![Page 28: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/28.jpg)
Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : - qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie - que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage - qu’il y a une perte de poids involontaire de 12%
![Page 29: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/29.jpg)
Lors du prochain contrôle à 6 mois, on constate cependant : - qu’il y a eu à domicile un épisode de pneumopathie - que les repas deviennent longs et difficiles à gène ++ pour le patient et l’entourage - qu’il y a une perte de poids involontaire de 12%
10. Que préconise-t-on ?
![Page 30: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/30.jpg)
Par analogie avec d’autres maladies neurologiques, une nutrition entérale (NE) est indiquée si : - FR ++ - ↓ poids (-5, -10% en 6 mois ?) - gène fonctionnelle ++
. temps de repas > 45 min
. anxiété (patient et entourage)
. ↑ handicap
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Logistique des repas
Dysphagie Tremblements
Hypertonie
Repas non hédoniques
Difficultés sociales
Planification nécessaire
Liste de courses Faire les courses Cuisiner Nettoyer
Préhension Bris de vaisselle Jets de liquides ↓ apports
↓ Goût ↓ sensation de Textures Monotonie
Anxiété aux repas Sensation de culpabilité ↓ invitations et sorties ↓ écoute des autres
Repas simplifié Textures adaptées Outils Aides
↓ Qualité de vie Dénutrition ↓ État psychologique ↓ Autonomie
Westergren A, Hagell P, Wendin K, Hammarlund CS. BMC Nutr Res, 2014, in press.
Le problème des repas lors de la maladie de Parkinson
![Page 32: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/32.jpg)
On propose une gastrostomie 11. Quel est le risque au début de la NE ?
![Page 33: Troubles de la déglutition dans la maladie de …...Troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson - Cas clinique - Pr Jean Claude Desport Unité de Nutrition et CSO CHU](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022063008/5fbc18df22fc3c447f72e0f2/html5/thumbnails/33.jpg)
Bonnici A Ann Pharmacother 2010 / Cooper MK Ann Pharmacother 2008
Majoration des troubles neurologiques Pseudo syndrome malin des neuroleptiques
Interactions protéines – lévodopa . digestives . barrière Hémato-méningée
Apports progressifs ++ Attention aux protéines