Séminaire de l’école doctorale Pierre Louis de santé publique
Dieynaba N’Diaye
Directeur : Pr. Y. Yazdanpanah (Paris VII) Co-encadrement : Pr. O. Launay (Paris V)
Equipe ATIP/Avenir Inserm : "Modélisation, Aide à la Décision, et Coût-Efficacité en
Maladies Infectieuses"
Coût-efficacité des stratégies vaccinales contre les infections à CMV
chez les femmes françaises
St Malo 19 - 21 Octobre 2011
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Type d’infections◦ Primo-infection ◦ Infection secondaire
Réinfection Réactivation
Transmission ◦ Contact direct par sécrétions corporelles infectées, mère-enfant, indirecte
par objets infectés
Signes cliniques ◦ Chez l’adulte immunocompétent : inapparents ou syndrome grippal ou
mononucléosique◦ Chez la femme enceinte: risques fœtaux en cas de transmission
Dommages neurodéveloppementaux (surdité neurosensorielle, atteintes oculaires)
Fausse couche, mort fœtale ou néonatale, décès à la suite de séquelles sévères
Gabriel, Infections virales en obtétrique 2001
Ornoy et al, Reprod Toxicol 2006
Contexte : Cytomégalovirus (CMV)
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Incidence Primo-Infection maternelle (PIm) pendant la grossesse 71 /100 000 grossesses par an en France (Parent du Châtelet et al, InVS 2007)
Transmission materno-fœtale (Ornoy et al, Reprod Toxicol 2006)
PIm : 30 à 50% Infection secondaire : 2%
Infection congénitale symptomatique (Gabriel, Infections virales en obtétrique
2001)
◦ Uniquement dans le cas d’une PIm
◦ Signes cliniques Atteinte neurologique Retard de croissance intra-utérin Microcéphalie Calcification cérébrale
◦ Incidence : 6/100 000 naissances vivantes (InVS 2007)
Contexte : Épidémiologie
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Contexte : Conséquences fœtales
Gabriel, Infections virales en obtétrique 2001
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Actuellement : mesures d’hygiène chez la population à risque
Mesures d’hygiène chez les femmes ayant un enfant en bas âge◦ Limiter les contacts avec les fluides corporels des enfants◦ Ne pas partager des objets potentiellement infectés ◦ Se laver les mains après chaque change
Information et sensibilisation ciblée au personnel féminin, en âge de procréer, travaillant dans des services potentiellement exposants◦ Activité de « nursing » avec enfants
◦ Contact étroit avec des transplantés ou immunodéprimés
Contexte : Prévention
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Prochainement : vaccination?◦ Essai clinique
Phase 2, randomisé en double aveugle vs placebo (Pass et al,
N Engl J Med 2009)
◦ Vaccin Glycoprotéine B du CMV et un adjuvant lipidique (MF 59)
◦ Population 464 femmes séronégatives ayant accouché depuis <1an
◦ Résultats : • Taux d’infection à CMV
3,3/100 personnes dans le bras vaccin 6,6/100 personnes dans le bras placebo
• Efficacité de 50% (IC95% : 7-73%)
Contexte : Prévention
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Quelle population doit être vaccinée?
◦ Toute la population?
Si oui à quel moment : âge adulte ou adolescence ?
◦ Population à risque de PIm pendant la grossesse?
Si oui à quel moment : âge adulte ou adolescence ?
Vaccination
◦ Systématique ?
◦ Uniquement si CMV - ?
Mise en place d’une stratégie vaccinale en France ?
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Evaluation du coût-efficacité d’une stratégie de vaccination contre les infections à CMV
chez les femmes françaises
Objectif principal de travail
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Les 3 stratégies étudiées
i. Absence de vaccination, mais des mesures
d’hygiène proposées durant la grossesse des
femmes à risque d’infections à CMV (pratique
actuelle)
ii. Déterminer le statut sérologique des femmes en
âge de procréer: Si négatif : vaccination Si positif : absence de vaccination
iii. Vaccination systématique de l’ensemble des
femmes
Objectif principal de travail
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Afin de comparer les stratégies
i. Déterminer et décrire la probabilité de survenue et
l’histoire naturelle d’une infection à CMV chez la femme
enceinte
ii. Modéliser l’histoire naturelle contrariée par les différentes
interventions étudiées, en termes de taux spécifiques
d’incidence, taux spécifiques de séquelles et de mortalité
iii. Estimer les coûts associés à la prise en charge de
l’infection à CMV au cours de la grossesse Coûts directs Coûts indirects
Objectifs intermédiaires
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Simulation des stratégies mais dans quelle population?
Facteurs de risque de la séroprévalence CMV
Âge Lieu de naissance Parité Catégorie socio-
professionelle
Méthodes : Définition de la population d’étude
(Gouarin et al, J Clin Microbiol 2001)
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Population :◦ Adolescente : lors de la vaccination contre le
papillomavirus?◦ À risque : femmes jeunes, séronégatives ayant déjà
un premier enfant…?
Se pose la question de la durée d’efficacité du vaccin dans le choix de la population
◦ Une vaccination à un âge jeune aura-t-elle une efficacité suffisante pour protéger les femmes lorsqu’elles seront en âge de procréer?
Méthodes : Définition de la population d’étude
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Modèle
◦ Arbre de décision "Decision analysis by Tree-age (DATA) 3.9“ et
modèle de Markov
◦ Modélisation des stratégies étudiées
Rechercher les probabilités associées à chaque
évènement
◦ Données d’observation nationales
◦ Données disponibles dans la littérature
◦ Nécessité de mettre en place des études afin d’obtenir
des données françaises actuellement inexistantes?
Méthodes : Modèle
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Constitution d’un groupe d’experts pour la construction
d’hypothèses en cas de données manquantes
◦ Infectiologue
◦ Virologue
◦ Epidémiologistes
◦ Obstétricien
◦ Ophtalmologue
◦ Pédiatre
◦ Économiste
◦ Biostatisticien
Méthodes : Groupe de travail
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Evaluation des conséquences des différentes stratégies ◦ Efficacité ◦ Coûts
Etude du ratio coût-efficacité incrémental
Coût stratégie 1 - Coût stratégie 2
Efficacité stratégie 1 - Efficacité stratégie 2
Méthodes : Comparaison des interventions de santé
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Analyse de sensibilité pour évaluer la robustesse des résultats ◦ De nombreux paramètres◦ Incertitude sur la valeur de certaines données
(probabilités, coûts)◦ Analyse systématique de l’influence de chaque
paramètre dans une gamme de valeurs Validation du modèle
◦ Comparer la survenue des évènements prédits par le modèle pour la pratique actuelle et ceux observés dans la littérature
Analyse de sensibilité et validité du modèle
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Arbre de décisionLes trois stratégies étudiées
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Modèle de Markov qui va permettre de modéliser le passage des femmes de la cohorte d’un stade à l’autre
Cycle d’une durée d’un mois afin d’observer tous les évènements durant la grossesse
Arbre de décisionLes sous-cohortes
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Arbre de décisionDevenir pendant la grossesse
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Arbre de décisionDevenir de l’enfant
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En amont de la commercialisation du vaccin :
◦ Évaluation du coût associé au gain d’efficacité
que représenterait un programme de vaccination
CMV
◦ Identification de la stratégie qui le rendrait le plus
coût-efficace
◦ Proposition d’un algorithme d’utilisation du vaccin
qui permettrait une optimisation maximale des
ressources allouées
Perspectives