Repérage des troubles et prise en charge de la mémoire par le MG.
Catherine Thomas-Antérion
CM2R de Saint Etienne
Quelles situations ?
• Repérage des sujets à risque de démence
- Âge,
- Antécédents familiaux,
- Facteurs de risque,
• Evaluation et recueil de la plainte cognitive auprès des sujets et/ou de leur entourage.
• Situations particulières d’exercice.
Rappel : Le vieillissement réussi…
• Cognition inchangée ! Sauf…et a minima
- paramètres généraux (vitesse exécution),
- ressources attentionnelles,
- mémoire de travail (administrateur central),
- mémoire épisodique : rappel libre.
---- faire 2 choses à la fois, interférences, troubles de l’inhibition.
L’entretien…
• Toute « évaluation » cognitive doit être précédée d’un entretien…
• Toute évaluation neuropsychologique doit tenir compte de l’âge, du niveau d’éducation,
de la langue maternelle, de l’isolement sensoriel, de l’état affectif…
Les conditions de l’entretien
• Il est toujours préférable de voir le sujet seul et l’entourage seul…
• On peut voir plusieurs fois un sujet.
Les outils
• Proscrire les outils « bricolés »,
• Suivre les consignes (design de l’épreuve et reproductibilité…)
• Se méfier « comme de la peste » des outils-minute !
• Tout bilan doit explorer plusieurs domaines de la cognition…
La plainte…
• Peu de questionnaires en pratique clinique :- Mac Nair : 39 items, 5 choix, peu spécifique ;- Deco, Blessed, échelle analogique etc…
• Une alternative : le QPC (sujet et entourage) :- changement récent,- 2 questions sur le fonctionnement global,- 8 domaines d’intérêt.
La plainte…
• Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire dans les 6 derniers mois écoulés ?
• Avez-vous l’impression que votre mémoire fonctionne moins bien que celle de sujets de votre âge ?
Les 8 questions
• 1,2,3 : enregistrer moins bien, oublié un RV, perdu des affaires
• 4 orientation
• 5 oublié complètement un événement
• 6 chercher les mots communs
• 7 réduit activités
• 8 modification du caractère (repli).
Le score du QPC
• Poursuivre le bilan ou demander un avis spécialisé :
- Score supérieur à 3,
- Et/ou 2 réponses positives B,4,7,8
- Et/ou 1 réponse positive à 5.
Les activités de vie quotidienne
• ADL (Lawton) :- téléphone,- médicaments,- transports,- argent.---- 1/ rechercher un changement,---- 2/ cibler des activités plus individualisées.
Le bilan neuropsychologique
• Echelle globale,
• Langage,
• Mémoire,
• Praxies,
• Gnosies et fonctions visuospatiales,
• Fonctions exécutives,
• Raisonnement conceptuel.
Echelle globale
• Le MMS…(MAX 30)- attention aux consignes même si…- Possible et intéressant de rajouter un rappel
différé des 3 mots après un apprentissage,- Normes GRECO.
----- les versions courtes ?----- La BEC ?
Le langage (1)
• Expression spontanée : orale et écrite,
• Fluences catégorielle et alphabétique, place du « Set Test »,
----Dénomination : 12 images de la BEC ?
Le Set Test
• Veuillez donner en 15 secondes les plus de noms possible de :
- Couleurs, Fruits, Animaux, Villes.
----- Les scores : suspect en dessous de 35…
formellement pathologique en dessous de 28….
La mémoire (1)
----- au moins…
• Mémoire verbale et mémoire visuelle,
• Mémoire immédiate (< 3 minutes) et mémoire différée,
• Mémoire sérielle, mémoire logique,
• Contrôle ou non de l’encodage,
• Rappel libre, rappel indicé, reconnaissance.
La mémoire (2)
• Les 3 mots du MMS,• Le test des 5 mots : contrôle de l’encodage, rappel
immédiat libre et indicé, rappel différé, ----- Rappel et reconnaissance 12 images de la BEC.
Le test des 5 mots (1)
• Musée
• Limonade
• Sauterelle
• Passoire
• Camion
--- lecture et encodage renforcé.
Le test des 5 mots (2)
• Rappel immédiat libre et indicé des 5 mots,
• Si le score RL+RI < 5, remontrer la liste,
• Interférence,
• Rappel différé libre et indicé des 5 mots,
---------Somme des scores ri/5 + rd/5 = r/10
---------Score normal > 9/1O.
Praxies et gnosies
• Praxies réflexives,• Dessin du MMS, • Test de l’horloge :- consignes sur 7 ou 30,- Attention c’est aussi et surtout un test de
planification (dessin et copie),
------ dessins de la BEC (attention au cube).
Fonctions exécutives (1)
• Inhibition : Stroop, go/non go, Hayling,
• Division de l’attention : tâches doubles,
• Règles (et maintien) : Brixton, clas cartes,
• Flexibilité : TMTB, classement,
• Génération : fluences verbales,
• Planification : Tour de Londres
----- L’épreuve de Wisconsin etc…
Fonctions exécutives (2)
• Un BON compromis : la BREF :
- Similitudes (élaboration),
- Fluences (flexibilité, génération)
- Autonomie environnementale,
- Séquences (programmation),
- Consignes conflictuelles (interférences),
- Go/non go (inhibition).
Les concepts…
• Similitudes ?
----- Similitudes de la Mattis ?
----- bref ?
----- concept de la BEC ?
Plan d’examen….
• Echelle globale,• Langage,• Mémoire,• Praxies,• Gnosies et Visuospatial,• Fonctions exécutives,• Raisonnement conceptuel.
Situation suspecte ?
• Entretien et impression clinique, QPC > 3,
• IADL < 4
• Score ? de MMS et rappel 3 mots < 3,
• Test des 5 mots < 9,
• Set Test < 28 (et < 35 dans certains cas),
• Horloge perturbée,
• Bref < 16/18.
Diagnostic de démences
• Démence pas démence,
• Démence dégénérative ou pas dégénérative,
• Démence dégénérative : MA, DCL, DFT ?
----- bilan minimum :
- NFP, TSH, calcémie,
- Scanner cérébral sans iode.
La maladie d’Alzheimer
• Trouble cognitif et comportemental ayant un retentissement sur l’autonomie :
• Amnésie « hippocampique »,
• Et syndrome aphasoapraxoagnosique.
------ MAPD (Maladie d’Alzheimer pré démentielle et MCI amnésique).
La démence avec corps de Lewy
• Troubles cognitifs visuospatiaux et frontaux,
• Troubles fluctuants
Et/ ou
- Sd extrapyramidal,
- Hallucinations visuelles (plurimodales),
- Chute, PC, intolérance neuroleptiques, tb du sommeil, tableaux psychiatriques atypiques.
La dégénérescence frontotemporale
• Troubles plus comportementaux que cognitifs,
• Critères de Lund et Manchester (1997),
• Jamais d’apraxie et d’agnosie
• Patients « souvent » avec tableau de démence présénile.
Les autres…
• Démence et PMD / MA ou DFT,
• DFT/ Maladie de Huntington,
• MA d’évolution rapide et CJ
------ etc…
En conclusion : la marche à suivre
• Le MG,
• L’avis du spécialiste (neuro, gériatre, psychiatre),
• La consultation de mémoire de proximité,
• Le CM2R.