Fiche de renseignements

Nom ............................................................................................. Prénom ....................................................................Nom de jeune fille ...........................................................................................................................................................

Adresse ..........................................................................................................................................................................Code postal ..................... Ville................................................................ Téléphone ......................................................Mail .................................................................................................................................................................................

Date et lieu de naissance ................................................................................................................................................Pays ................................................................................................................................................................................Nationalité (si étranger : copie recto-verso du titre de séjour) .........................................................................................................

N° de sécurité sociale .....................................................................................................................................................

Célibataire Marié Veuf(ve) Divorcé(e) Union libre

Nombre d’enfants ........................................................................ dont à charge ...........................................................

Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance

Filiation :Nom et prénom du père.................................................................................................................................................Nom et prénom de la mère ............................................................................................................................................

Service militaire ou assimilé :Obligations légales satisfaites : oui non (fournir un état signalétique des services)

Niveau d’études : ............................................................................................................................................................

Diplômes et titres obtenus (joindre copie des diplômes) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Expériences professionnelles antérieures (joindre certificats de travail) ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Occupez-vous actuellement un ou plusieurs autres emplois ? oui non

oui, de quelle nature ? ..................................................................................................................................................

certifie les renseignements ci-dessus et m’engage à informer le service de la Gestion du Personnel de tout changementadministratif et personnel.

Fait à Strasbourg, le Signature