Download - Programme Ete 2009
Du 7 juillet au 29 août 2008Un été dans le Perche
Sud
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Programme DeS animationS jeuneSSe - été 2009
Activités Enfants
Activités AdosActivités Familles
Communauté de Communes Perche Sud ; 6, place du Dr Paul-Gireaux ; 61340 Nocé02.33.83.89.55 [email protected]
ACTIVITES ENFANTS page 2 à 3
ACTIVITES ADOS page 4 à 6
ACTIVITES FAMILLES page 7 à 8
INFOrMATIONS page 9
FIChE D’INSCrIpTION page 10 à 11
Informations :
Antoine rIOUXCommunauté de Communes perche Sud
6, place du Dr paul-Gireaux61 340 Nocé
Tél. : 02 33 83 89 55 (ligne directe) Courriel: [email protected]
N’hésitez pas à laisser un message, ou à envoyer un e-mail !!!permanence : lundi à jeudi : 8h30-12h30 / 14h-17h
pour chaque animation, le nom de l’organisateur et ses coordonnées sont précisés.pour toutes les activités organisées par la Communauté de Communes perche Sud, merci de remplir la FIChE D’INSCrIpTION page 10 et 11.réglement par ChèqUE à l’ordre du TréSOr pUbLIC.
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Dans ces pages, vous retrouverez des activités qui sont proposées aux enfants agés entre 3 et 12 ans. quelques activités s’adressent à une tranche d’âge plus spécifique.
programme reprenant les activités de la Com-munauté de Communes mais aussi certaines de communautés de communes voisines ou de parte-naires. Il y en a pour tous les goûts.... à partir de 11 ans !
parce que l’été est aussi l’occasion d’activités en fa-mille, il nous semblait important de faire figurer dans ce programme des animations dont on peut profiter ensemble.
Du lundi 6 au vendredi 31 juilletBerd’huis, école
Mercredi 8 juillet, 10h30-16hSaint-Pierre-la-Bruyère, place de la mairie
Sortie pique Nique NatureL’association Nature et patrimoine te propose un pique nique au milieu de la nature.
Découvres en t’amusant la faune et la flore. Venir avec son pique nique.public : Enfants à partir de 5 ans et parents qui le souhaitentTarif : adhésion à l’association (10€), activités toute l’année, contacter Mme LopezInformations-inscriptions : NATUrE ET pATrIMOINEChantal Lopez 02 37 52 54 91
Centre de Loisirs Avec les amis de ton âge tu suivras divers ateliers de bricolage, promenades, sports,
tennis, musique. Chaque semaine, une sortie piscine te sera proposée ainsi qu’une visite. Les semaines auront chacune un thème : - du 6 au 10 juillet : Le Labo du savant fou - du 15 au 17 juillet : Voyage en Europe - du 20 au 24 juillet : Musiques du monde - du 27 au 31 juillet : Les aventuriers de l’histoire
Les inscriptions se font à la semaine en journée complète.public : de 3 ans déjà scolarisé à 11 ansTarif : animation, sorties (transports et entrées), repas de midi, goûter inclus.bons loisirs CAF et tickets loisirs M.S.A. acceptés ; CArTE D’ADhESION : 19 € par famille à verser à FAMILLES rUrALES lors de l’inscription. Veuillez vous munir du livret de santé et de votre numéro d’allocataire.Informations-inscriptions : FAMILLES rUrALES brigitte LOrpIN : 02.33.83.23.06 ou Liliane hAMELIN : 02.33.83.03.56MAIL : [email protected]
Tarifsquotient familial qF < 700€ 701€ < qF < 1000€ qF > 1001€ hors CDCCoût semaine 35 € 40 € 45 € + 25 €Du 15 au 17 juillet 21 € 24 € 27 € + 15 €
Chaque mercredi du 8 juillet au 27 août, 14h-17hNocé, Manoir de Courboyer, maison du Parc
Ateliers « nature »Chaque mercredi, le parc Naturel régional du perche te propose une animation autour de
la nature. Jean-pierre t’accompagnera dans le domaine de Courboyer et te fera découvrir mille et un de ses secrets.Un thème différent sera défini chaque semaine.public : 7-12 ans Tarif : 4 € par atelier (2€ avec la carte d’abonnement)Informations-inscriptions : parc naturel régional du perche (inscription obligatoire)02 33 25 70 10
pLACES LIMITEES
pLACES LIMITEES
COMPLET !COMPLET !
ENFANTS
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Camp poneyL’association Familles rurales te propose un camp poney à la Chapelle-Montligeon.
Découvre les joies de l’équitation mais aussi d’un camp avec tes copains. hébergement en gîte.!public : de 6 à 8 ansInformations-inscriptions : FAMILLES rUrALES brigitte LOrpIN : 02.33.83.23.06 ou Liliane hAMELIN : 02.33.83.03.56MAIL : [email protected]
Du mardi 15 au vendredi 17 juilletLa Chapelle-Montligeon
Tarifsquotient familial qF < 700€ 701€ < qF < 1000€ qF > 1001€ hors CDCCoût séjour 75 € 85 € 95 € + 15 €
Camp Environnement et multisports L’association Familles rurales te propose un camp environnement dans les Alpes Man-
celles. Au milieu d’un cadre superbe, tu pourras faire de l’escalade, du VTT, du canoë kayak. Mais aussi goûter aux joies du camping en dormant sous tentes, tu participeras à la préparation des repas et chanteras au moment des veillées !public : de 9 à 13 ansInformations-inscriptions : FAMILLES rUrALES brigitte LOrpIN : 02.33.83.23.06 ou Liliane hAMELIN : 02.33.83.03.56MAIL : [email protected]
Du lundi 19 au vendredi 24 juilletSt Léonard des Bois
Tarifsquotient familial qF < 700€ 701€ < qF < 1000€ qF > 1001€ hors CDCCoût séjour 90 € 110 € 120 € + 25 €
Centre de Loisirs Antoine et Déborah te concoctent un programme d’activités savoureuses pour l’été !
9h00 - 17h00 (garderie possible sur inscription : 8h00-9h00 (1€) et 17h00-18h00 (1€). A l’inscription, merci de fournir une photocopie du carnet de santé de l’enfant (vaccins). L’aéronautique et les constructions recycléesLa thématique du centre te fera voyager dans les airs... L’aéronautique est à l’honneur. Tu pourras aussi construire des jouets à partir de matériaux recyclés. Un vrai atelier de construction où l’imagination servira de guide. Des activités extérieures sont aussi au programme. Les inscriptions se font à la semaine en journée complète ou en demi-journée.A partir de 3 ans scolariséTarif : animation, sorties, repas de midi, goûter inclus.bons loisirs CAF et tickets loisirs M.S.A. acceptésInformations-inscriptions : Communauté de Communes perche Sud Antoine rIOUX : 02 33 83 89 55 . MAIL : [email protected]
Du lundi 03 au vendredi 14 aoûtPréaux, école
inscriptions avant le 21 juillet
Tarifs Alloc CAF / MSA Non Alloc hors CDCCoût semaine à la journée 37.50 € 52.50€ + 25 €Coût semaine à la 1/2 jnée 15 € 21.25 € + 10 €
COMPLET !
COMPLET !
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ENFANTS
basket Entre copains, l’occasion de jouer en 3 contre 3 et de faire preuve
d’adresse ! petit tournoi en fonction du nombre de participants.public : A partir de 11 ansTarif : 4.50€Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Atelier Cuisine sauvageConcocter un bon petit plat à partir des herbes, légumes ou fruits sauvages…
Déborah saura surprendre tes papilles.Tu pourras reproduire cette recette à la maison et épater ton entourage !!public : A partir de 11 ansTarif : 4.50€Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Mercredi 15 juillet, 14h-17h30Nocé, Plateau d’évolution
pêche En partenariat avec la Truite préalienne, les amateurs pourront sortir leur propres gaules
pour mouiller l’hameçon… Si vous n’avez pas de matériel, il vous sera prêté.public : A partir de 11 ansTarif : 4.50€Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Jeudi 16 juillet, 14h-17h30Préaux du Perche, Etang de la Basse-spasière
Camp VTT L’association Familles rurales du pays bellêmois te propose un camp VTT à Sillé le
Guillaume. Découvre les joies d’un camp avec tes copains. public : de 14 à 16 ansInformations-inscriptions : FAMILLES rUrALES pAYS bELLEMOIS - 06 76 21 13 72
du mercredi 15 au samedi 18 juilletSillé le Guillaume
Tarifsquotient familial qF < 150€ 151€ < qF < 450€ 451 € < qF < 749€ qF > 750€Coût séjour 82 € 90 € 97 € 105 €
inscriptions avant le 24 juin
Astronomie Se familiariser avec la voute céleste, savoir lire l’heure avec le soleil ou les étoiles, s’orienter
dans l’espace et le temps sont les objectifs de ce module d’initiation à l’astronomie proposé par perche Astronomie.public : A partir de 14 ansTarif : 4€Iscription obligatoire - prévoir son pique nique.Informations-inscriptions : MAISON DU pArC - 02.33.25.70.10
Vendredi 17 juillet, 16h-23hNocé, Maison du Parc - Manoir de Courboyer pLACES LIMITEES
inscriptions avant le 08 juillet
inscriptions avant le 08 juillet
Mercredi 8 juillet, 14h-17h30Saint-Pierre la Bruyère, Salles des fêtes
inscriptions avant le 1er juillet
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ADOS
Camp raid’AdosL’association Familles rurales du pays bellêmois te propose un camp inédit : par équipe
de 3 lance-toi dans l’aventure… jeux aquatiques, course d’orientation en forêt, sports collectifs, bivouac… et bien d’autres défis t’attendent...public : de 13 à 16 ansInformations-inscriptions : FAMILLES rUrALES pAYS bELLEMOIS Contact : Yohann au 06 61 33 88 48
Du Lundi 20 au vendredi 24 juilletSillé le Guillaume
Tarifsquotient familial qF < 150€ 151€ < qF < 450€ 451 € <qF < 749€ qF > 750€Coût séjour 35 € 37 € 39 € 41 €
inscriptions avant le 24 juin
piscine En plein milieu de l’été, l’occasion d’aller plonger une tête avec les copains.
Un moment de détente où il ne faut pas hésiter à se mouiller !public : A partir de 11 ansTarif : 4.50€ - Transport : voir page 9Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Mercredi 22 juillet, 13h30-17h30Aquaval, Nogent
Concours de pétanqueUn après midi détente où chacun pourra montrer son adresse … Venir avec ses boules.!
public : A partir de 11 ansTarif : 4.50€Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Jeudi 23 juillet, 14h -17hBerd’Huis, Salle des fêtes
Stage vidéoDouble Jeu, la Fleur d’Opale sont les réalisations des années précédentes… Mais que nous
réserve cette année 2009 ? une intrigue, une pub délirante… à vous de trouver l’idée de l’année ! Attention !!! Le film sera présenté au Festival du court-métrage Ados organisé par la communauté de communes du Val d’huisne !!!!A partir de 11 ansTarif : 18€ (le stage)Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Du Lundi 27 au vendredi 31 juilletCdC, 1er Rendez vous, Berd’Huis Salle des fêtes - 14h
inscriptions avant le 16 juillet
inscriptions avant le 16 juillet
inscriptions avant le 16 juillet
Initiation EquitationDeux ateliers découperont l’après midi : l’un pour la découverte du pansage et des soins et
l’autre sur le cheval pour une initiation l!public : A partir de 11 ans - Venir avec des bottes avec talons et pantalon de jogging ou jeanTarif : 6€ - rendez vous sur place.Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Mardi 21 juillet, 13h30 -17h30Préaux du Perche, Ecurie des oliviers
inscriptions avant le 16 juillet
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ADOS
Camp natureUn camp avec hébergement sous tente qui prévoit : escalade, tir à l’arc, accrobranches,
grand jeux ... et découverte de la nature.public : de 12 à 17 ansTarif : en fonction du quotient familialInformations-inscriptions : LES CONTrATS bLEUS - rue Jean Moulin, 28240 LA LOUpE tél : 02.37.29.94.47
du Lundi 03 au vendredi 14 aoûtLa Loupe, Les Contrats Bleus
ADOS
Camp théâtre itinérantAu cours de la première semaine, la troupe constituée se retrouvera pour créer un «spectacle
de rue»: travail d’improvisation autour d’une trame solide sur le thème du clown.La deuxième semaine , la troupe prendra la route pour rejoindre à vélo les lieux de représentation (entre 20 et 25 km/jour). Au jour le jour, il s’agira de vivre ensemble. Chaque soir, le spectacle sera joué en extérieur sur un site différent (place de village, cour de ferme...)public : 10 - 15 ansniveau requis : savoir faire du vélo ;-)Tarif : 225 € (bons loisirs CAF et MSA acceptés)Informations-inscriptions : ThéâTrE bASCULE (14 places, inscrivez vous vite !)02 33 83 95 12 - 06 84 49 18 51 http://theatre.bascule.free.fr MAIL : [email protected]
Du lundi 18 au vendredi 29 aoûtPréaux, salle des fêtes puis itinérant
bowlingUn après midi détente entre amis... 3 strikes à suivre, une boisson offerte ! A vous de
jouer.public : A partir de 11 ansTarif : 4.50€Transport : voir page 9Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Mercredi 12 août, 13h30-17h30Aquaval, Nogent
piscine En plein milieu de l’été, l’occasion d’aller plonger une tête avec les copains. Un moment de
détente où il ne faut pas hésiter à se mouiller !public : A partir de 11 ansTarif : 4.50€Transport : voir page 9Informations-inscriptions : COMMUNAUTé DE COMMUNES pErChE SUD Antoine rIOUX : 02.33.83.89.55 MAIL : [email protected]
Mercredi 05 août, 13h30-17h30Aquaval, Nogent
inscriptions avant le 29 juillet
inscriptions avant le 29 juillet
pLACES LIMITEES
pLACES LIMITEES
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Fête de l’agricultureCette journée propose de découvrir différents aspects de l’agriculture du perche, passés et
présents : démonstrations et présentations d’engins agricoles (tracteurs, battage à l’ancienne, fenaison…), de métiers artisanaux concernant l’élevage du mouton (tonte, chien de berger, transformation de la laine), présentation des races bovines du perche, jeux traditionnels tout public, balades attelées, marché artisanal… Le 14 juillet, fête de l’agriculture, c’est à une journée de convivialité du monde rural que vous convie l’écomusée du perche.Tarif : Adulte : 5,30 € ; enfant : gratuité jusqu’à 18 ansInformations-inscriptions : éCOMUSéE DU pErChE - 02 33 73 48 06 MAIL : [email protected]
Les dimanches 5,12 et 26 juillet et 2, 9 16 et 30 aoûtParc Naturel Régional du Perche - Maison du Parc
FAmillE
balade atteléeAu rythme des pas des cheveaux percherons, venez découvrir le domaine de Courboyer,
son manoir du XVème siècle et ses caractériqtiques naturelles.De 11h à 12h30 et de 14h à 17h.public : adultes et enfantsTarif : Adulte : 2 € ; enfant : 1.50€Informations-inscriptions : MAISON DU pArC - 02.33.25.70.10
pêche L’association la Truite préalienne vous propose une séance de pêche en famille.
public : ouvert à tousTarif : gratuit pour les moins de 12 ans, 3€ pour les plus de 12 ans, 6€ pour les adultesInformations-inscriptions : LA TrUITE prEALIENNE Claude GrES : 02.33.73.49.65
Samedi 25 juillet, 7h-16hPréaux du Perche, Etang de la Basse-spasière
Mercredi 22 juillet et mercredi 5 août, 10h-17hSaint-Cyr-la-Rosière, Écomusée du Perche
Découvrir le monde de l’abeille en familleL’abeille, son comportement, sa vie, mais aussi la dégustation de produits jalonneront cette
journée. L’ouverture d’une ruche par un apiculteur et la fabrication de bougies vous laisseront des souvenirs de cette journée familiale.Tarif : adulte : 11,60 € ; enfant : 6,50 €(prévoir, pantalon long, manches longues et chaussettes)Informations-inscriptions : éCOMUSéE DU pErChE - 02 33 73 48 06MAIL : [email protected]
Mardi 14 juillet, 10h-18hSaint-Cyr-la-Rosière, Écomusée du Perche
Dimanche 26 juillet, 10h-18hSaint-Cyr-la-Rosière, Écomusée du Perche
Découvrir le cheval en familleLe trait animal... Des démonstrations vous permettront de mieux comprendre pourquoi le
cheval a une réelle place dans un monde qui parle de développement durable.Tarif : Adulte : 11,60 € ; enfant : 6.50€Informations-inscriptions : éCOMUSéE DU pErChE - 02 33 73 48 06MAIL : [email protected]
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Vendredi 15 août, 14h -17h30Saint-Cyr-la-Rosière, Écomusée du Perche, prieuré de Ste-Gauburge
FAmillE
Dimanche 23 août de 10h30 à 18hParc Naturel Régional du Perche - Maison du Parc
Journée du cheval percheronA l’occasion de cette fête du cheval percheron, vous retrouverez tous les produits du terroir.
public : tous publicTarif : Entrée libreInformations-inscriptions : MAISON DU pArC - 02.33.25.70.10
balade découverte : Le bois, la faune et la floreAu programme de la journée : la composition du bois, les espèces animales et végétales
qui y vivent. La découverte de notre environnement au cours d’une journée rythmée de jeux ! prévoir le pique-nique public : balade à faire en famille.Tarif : adhésion à l’association (10€), activités toute l’année, contacter Mme LopezInformations-inscriptions : NATUrE ET pATrIMOINEChantal LOpEz 02 37 52 54 91
Mercredi 20 août, 11h30 - 16hSaint-Pierre-la-Bruyère, place de l’église
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Samedi 1er Août, 22hSaint-Cyr-la-Rosière, Écomusée du Perche
Visite du Prieuré aux flambeauxAvec la Compagnie Les Lilas, revisitez le prieuré à la lumière des flambeaux... Quelques
surprises vous attendent !Tarif : Adulte : 5,30 € ; enfant : gratuité jusqu’à 18 ansInformations-inscriptions : éCOMUSéE DU pErChE - 02 33 73 48 06MAIL : [email protected]
S’initier à la poterie en familleDe la forme traditionelle à la création... fabrication de pièces qui seront cuites dans le four
du prieuré le 20 septembre.Tarif : Adulte : 5,30 € ; enfant : gratuité jusqu’à 18 ansInformations-inscriptions : éCOMUSéE DU pErChE - 02 33 73 48 06MAIL : [email protected]
Samedi 22 août, 10h30-18hSaint-Cyr-la-Rosière, Écomusée du Perche, prieuré de Ste-Gauburge
Fête du cheval percheronAnimations, démonstrations, conférences, marché artisanal… autour d’une
quarantaine de chevaux.Cette fête présentera l’histoire et le présent du cheval percheron avec des éleveurs de la région. Plusieurs défilés permettront de présenter l’emblème du Perche certes mais aussi de magnifiques véhicules : malle-poste, pompiers...!Tarif : Adulte : 5,30 € ; enfant : gratuité jusqu’à 18 ansInformations-inscriptions : éCOMUSéE DU pErChE - 02 33 73 48 06MAIL : [email protected]
pour les activités organisées par la Communauté de Communes perche Sud :
Le nombre de places est limité par activité. Les inscriptions se font par ordre d’arrivée. Elles sont effectives à réception du règlement.Le règlement s’effectue par ChèqUE LIbELLé à l’ordre du TréSOr pUbLIC. Les bONS CAF ou MSA sont acceptés.
Fiche d’inscription à détacher pages 10 et 11, à remplir et retourner LE pLUS rApIDEMENT pOSSIbLE !
Attention aux inscriptions de dernière minute !!!Dans un souci de respect du travail des animateurs et d’une meilleure organisation des animations, merci de bien vouloir respecter les dates limites d’inscription. Si à ces dates, le nombre minimum de participants n’est pas atteint, les animations pourront être annulées !
règlement intérieur disponible sur simple demande
Transport :La CDC prévoit un ramassage en car afin de se rendre au lieu de l’activité.Les arrêts sont :
NOCE PREAUX BERD’HUIS DANCE St PIERRELieu de ramassage Ecole Ecole Salle des Fêtes Mairie EcoleHoraires Aller 13h30 13h40 13h50 14h00 14h10Horaires Retour 17h20 17h10 17h00 16h50 16h40
Merci de bien vouloir préciser le lieu de ramassage lors de l’inscription.
Information :
La Communauté de Communes perche Sud a souhaité vous informer de ses activités ainsi que celles organisées par ses partenaires. Il est possible que certaines soient déjà complètes. En vous inscrivant aux activités proposées par des tiers, vous vous engagez à respecter les modalités et conditions prévues par l’organisateur. La liste des activités recensées dans ce guide n’est pas exhaustive. Vous pouvez vous renseigner directement auprès des CDC voisines ou des partenaires pour obtenir plus de détails sur leur programme.
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Activités proposées Cochez si choix Tarif
NomCentre de loisirs du 03 au 07 août €
Centre de loisirs du 10 au 14 août €
Prénom
Atelier Cuisine sauvage (4.50€)8 juillet 2009
4.50 €
Basket - 3 contre 3 (4.50€)15 juillet 2009
4.50 €
Date de naissance
Après midi Pêche (4.50€)16 juillet 2009
4.50 €
initiation Equitation (6€)21 juillet 2009
6 €
Piscine(4.50€)22 juillet 2009
4.50 €
Concours de Pétanque (4.50€)23 juillet 2009
4.50€
Stage vidéo (18€)du 27 au 31 juillet 2009
18 €
Piscine (4.50€)05 août 2009
4.50 €
Sortie Bowling (4.50€)12 août 2009
4.50€
Total €
COMMUNAUTE DE COMMUNES PERCHE SUD
Animations Jeunesseété 2009
NOM ET PRÉNOM DU PÈRE DE FAMILLE OU DU TUTEUR LÉGAL : .........................................
......................................................................................................................................................
NOM ET PRÉNOM DE LA MÈRE DE FAMILLE : ............................................................................
ADRESSE DE LA FAMILLE : ...........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Tél. DOMICILE : .............................................. AUTRE : .....................................................
E-MAIL : .....................................................................@................................................................
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FiChE D’iNSCriPTiON
Si transport, lieu de ramassage : .......................................................
Si piscine, nageur : oui non
RENSEiGNEmENTS COmPlémENTAirES OBliGATOirES
Les allocations familiales sont versées ou seraient succeptibles d’être versées par :
CAF MSA Autre, précisez ……………………………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………
N° D’ALLOCATAIrE COMpLET : ………………………………………………………………………
AUTOriSATiON PArENTAlE
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………… autorise les responsables des activités à présenter mon (mes) enfant(s) au médecin en cas de soins à donner d’urgence et si nécessaire sous anesthésie.
Si cela est possible, je souhaite la consultation du docteur …………………………………
exerçant à ………………………………………..……… n° de téléphone : ….../…..../..…../..…../…..
ou l’hospitalisation à …………………………………………………………
J’autorise également :
- mon (mes) enfant(s) à participer aux activités organisées par la Communauté de Communes.
- les responsables à transporter ou faire transporter mon (mes) enfant(s) pour les besoins de certaines activités (sorties…)
- à publier et exposer les photos et images prises au cours des activités : oui non
- mon (mes) enfant(s) à rentrer seul(s) après les activités : oui non
Autres personnes à prévenir en cas de nécessité :
NOM : …………………………… préNOM : …………………………..TéL : …../…../…../…../…..
NOM : …………………………… préNOM : ………………………….TéL : …../…../…../…../…..
« Lu et approuvé » Le ……………………………….
Signature du père, de la mère ou du tuteur légal
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