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Prise en charge actuelle Prise en charge actuelle du cancer du canal analdu cancer du canal anal
M.A. Mahé1, D. Peiffert2, E. Rio1
1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy
Journées DESC – SCVO de Nantes, 15-16 janvier 2009
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CANAL ANAL : 3 à 4 cm de hauteur de la jonction anorectale à la peau péri-anale
la ligne pectinée est à mi-canal ----------
MARGE ANALE : de la jonction canal –marge à la peau (rayon de 5 cm)
visible en totalité en déplissant les plis radiés
DéfinitionDéfinition•Cummings
• Papillon
• UICC
• WHO
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C.épidermoïdes = 95 %- kératinisants- non kératinisants
(transitionnels)(cloacogéniques)
- basaloïdes
HistologieHistologie
Sarcomes
Lymphomes
Mélanomes
Adénocarcinomes
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Rare ~ 600/an 6 % des cancers anorectaux 1, 2 % des cancers digestifs incidence 1 / 100 000 75 % femmes - après 60 ans 5 % métastatiques au diagnostic Homosexualité, HIV, HPV,tabac
EpidémiologieEpidémiologie
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HistoriqueHistorique
1950 : AAP 1970 : RT forte dose (Europe)
RT faible dose-chimio (USA) 1990 : RT-CT : essais randomisés 2000 : intensification CT-RT 2010 : thérapies ciblées – techniques de RT
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1950 Amputation Amputation
50 %
Auteurs Nb pts Récidives Survie à 5 ans Brennen 16 – 37 %
Golden 487 – 47 %
Stearns 80 – 60 %
Paradis 28 – 50 %
Loygue 33 – 53 %
Frost 109 27 % 62 %
Boman (Mayo Clinic) 118 – 71 %
Doughery 79 47 % 43 %
Greenall 103 55 % 35 %
Clark 31 58 % –
Jansen 50 –
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Radiothérapie exclusive = Radiothérapie exclusive = PapillonPapillon
Radiosensibilité et régression tumorale lente
30 Gy / 10 fractions ( # 45 Gy / 25 fractions) repos 2 mois complément 15 à 20 Gy par curiethérapie
Papillon : Diseases Colon Rect 1987;30:324-333
Résultats : 207 patients
80 % sont guéris
dont 90 % conservent un sphincter fonctionnel
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Auteurs Nb pts Récidive Survie 5 ans
Salmon 183 34 % 58 % Eschwege 64 19 % 46 % Papillon * 159 12 % 65 % (brut) Touboul 270 20 % 74 % Allal * 125 20 % 65 % Gérard * 108 17 % 64 % Peiff ert * 118 20 % 60 %
Total = 1027
* curiethérapie
Radiothérapie exclusive Radiothérapie exclusive ( > 60 ( > 60 Gy) Gy) (1984-96)(1984-96)
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Radiochimiothérapie Radiochimiothérapie concomitante (FUMIR)concomitante (FUMIR)
30 Gy en 15 fractions 5 FU =1g/m2/j J1-J4 et J28-J31 puis AAP programmée MITO = 15 mg/m2 bolus J1
5/6 premières pièces stérilisés
: exérèse de la cicatrice si réponse complète
97 / 104 réponses complètes 24 AAP stérilisées
61 / 62 exérèses cic. stérilisées 9 / 11 refus chir guéris
81 sans évolution à 5 ansNigro ND : World J Surg 1987 ;11:446–451
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Facteurs Facteurs pronostiquespronostiques
Taille T > 4 cm : contrôle local et survie
Envahissement ganglionnaire : survie
Réf : Bedenne, Touboul, Salmon, Papillon, Eschwege, Peiffert
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Essais randomisésEssais randomisés
EORTCT > 4 cm
ou adénopathies108 patients
UKCCCRtous T tous N
585 patients
45 Gy / 5 sem.
Complément (20 Gy)ou AAP®
45 Gy / 5 sem.
Cycle# 1
Cycle# 2
5 FU = 750 mg /m2 J1-4 et J29 - 32 MITO = 15 mg/m2 J1
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Essais randomisésEssais randomisés
Contrôlelocal
S. sanscolostomie
Surviespécifique
Survie
EORTC Radio
Radio-chimio
55 %p = 0,02
68 %
40 %p = 0,002
72 %
55 %NS
57 %
UKCCCR Radio
Radio-chimio
39 %p <0,0001
61 %
61 %p = 0,02
72 %
58 %p = 0,25
65 %
Conclusion : chimiothérapie concomitante utile
Réf. : Bartelink : J Clin Oncol 1997;5:2040–2049
: UKCCCR : Lancet 1996;348:1049–1054
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FFCDCoordonnateur : D.PEIFFERT Coordonnateur FFCD : O. BOUCHÉ
RAND
MISATION
RTE pelvienne
Essai FFCD 9804
RTE pelvienne
FUP
O
FUP FUP FUP
RTE pelvienne
FUP FUP
RTE pelvienne
Cptforte dose
CptSdt
FUPFUP
CptSdt
310 310 patientspatients inclusinclus
11
22
FUPFUP
FUPFUP
Cptforte dose
AA
BB
CC
DD
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Intensification thérapeutique Intensification thérapeutique
Peiffert et al, SFRO 2008Peiffert et al, SFRO 2008
n : 307 Suivi median : 43 mois Objectif principal : survie sans colostomie
A B C D
RC
Échec Local
78 %
28 %
86 %
21 %
74 %
30 %
74 %
30 %
S sans colostomie
83 % 85 % 86 % 80 %
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Intensification Intensification chimiothérapie chimiothérapie
Ajani et al, JAMA 2008; 299, 16:1914-Ajani et al, JAMA 2008; 299, 16:1914-19211921
1998 – 2005 682 T2-T4 ; N0-3 objectif : survie sans
récidive
Mito :10 mg/m² J1Mito :10 mg/m² J1
5 FU : 1000 mg/m² J1-J45 FU : 1000 mg/m² J1-J4
J29J29J29-32J29-32
J85J85J85-88J85-88
J57J57
J57-60J57-60J29J29J29-32J29-32
CDDP 75 mg/m² J1CDDP 75 mg/m² J1
5 FU 1000 mg/m² J1-45 FU 1000 mg/m² J1-4
![Page 16: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/16.jpg)
Ajani et alAjani et al
Suivi median : 2,5 ans
5 FU-Mito 5 FU-CDDP p
Rechute locale Métastases
SSR 5 ans
SG 5 ans
Colostomie
Tox. Hemato
Grade 3-4
25 %
15 %
60 %
75 %
10 %
61 %
33 %
19 %
54 %
70 %
19 %
42 %
ns
ns
ns
ns
0,02
< 0,001
![Page 17: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/17.jpg)
VOLUMES CIBLES
- Anus - rectum - ganglions périrectaux
- Ganglions pelviens
- Ganglions inguinaux
Radiothérapie externeRadiothérapie externe
![Page 18: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/18.jpg)
45 Gy en 25 fractions et 5 semaines45 Gy en 25 fractions et 5 semaines
Radiothérapie externeRadiothérapie externe
Anus
RectumGg
périr
ecta
uxGg pelviens
![Page 19: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/19.jpg)
20 Gy20 Gy
10 Gy10 Gy
CuriethérapieCuriethérapie
Iridium: 15 à 20 Gy
T < 5 cm
T < 1/2 circonférence
![Page 20: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/20.jpg)
RCMIRCMI
![Page 21: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/21.jpg)
T1 : 89 % (11 % récidives)
T2 : 77 % (13 % récidives + 10 % complic.)
T3 : 63 % (25 % récidives + 12 % complic.)
T4 : 80 % (20 % récidives)
Conservation analeConservation analeaprès radiothérapie
Ref: PeiffertRef: Peiffert
![Page 22: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/22.jpg)
Conservatrice T < 1 cm de découverte fortuite T in situ
Chirurgie ?Chirurgie ?
Amputation : rattrapage complication
Inguinale : curage limité associé à irradiation
![Page 23: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/23.jpg)
Classification TNM clinique Classification TNM clinique UICCUICC
N1 : adénopathies périrectales N2 : adénopathies hypogastriques
ou inguinales unilatérales N3 : adénopathies périrectales et inguinales
hypogastriques et inguinales bilatérales
T1 : ≤ 2 cm T2 : 2 - 5 cm T3 : > 5 cm T4 : organes adjacents envahis
VaginNB: l’envahissement du muscle sphincter NB: l’envahissement du muscle sphincter isoléisolé n’est pas classé T4 n’est pas classé T4
![Page 24: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/24.jpg)
Classification « pratique »Classification « pratique »
Tumeurs localisées: T1-T2 de moins de 4 cm N0
Tumeurs localement avancées
(Tumeurs métastatiques)
![Page 25: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/25.jpg)
Conclusion (1) Conclusion (1) Traitement standardTraitement standard
Radiothérapie EXCLUSIVE
= T < 4 cm N0
Radiochimiothérapie CONCOMITANTE
= tumeurs de 4 cm ou plus
ou avec envahissement
ganglionnaire
![Page 26: Prise en charge actuelle du cancer du canal anal M.A. Mahé 1, D. Peiffert 2, E. Rio 1 1. Centre René Gauducheau, Nantes ; 2. Centre Alexis Vautrin - Nancy](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022081515/551d9d7f497959293b8b7970/html5/thumbnails/26.jpg)
Conclusion (2)Conclusion (2)QuestionsQuestions
Chimiothérapie : CDDP ou Mitomycine ?
Essai EORTC
Thérapies ciblées : Cétuximab ?
Accord 16
RCMI ?
Étude Tomothérapie