Download - Présentation M. MAEREVOET
Particularités de l’anémie chez la personne agée
Dr. M. MaerevoetHématolgie
Institut Bordet/ Hopital Erasme
48e CONGRES DE L’A.M.U.B.06 septembre 2014
Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation
• Honoraires de conférence :– neant
• Participation à un « Advisory Board » :– neant
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– neant
• Consultance :– neant
• Voyages-Congrès :– neant
Plan de l’exposé• Définition• Généralités
– Signes cliniques de l’anémie– Complications de l’anémie
• Analyse raisonnée d’un hémogramme– Anémie isolée– Anémie microcytaire– Anémie regénérative– Anémie normochrome– Anémie macrocytaire
• Aspects thérapeutiques• Conclusions
• 3600 numérations de GR effectuées par semaine au laboratoire Erasme :
-> L’hémogramme est un des examens sanguins les plus prescrits.
Définition de l’anémie
• Dépend du sexe, de l’âge et de la race
• Chez les plus de 65 ans• Femme: Hémoglobine <12 gr/dL• Homme: Hémoglobine <13 gr/dL
• Toute anémie reflète l’existence d’un processus pathologique , quel que soit son niveau de gravité
L’Anémie de la personne agéefortuite et fréquente
• L’anémie est généralement de découvertefortuite.
• Concerne 10% des plus de 65 ans et 20% des plus de 85 ans
Anémie
Carence• Carence en fer• Carence en vitamine B12/folate/cuivre
Plurifactorielles
Inexpliquées
Causes métaboliques• Inflammation chronique• Insuffisance rénale• Troubles endocriniens• Affections hématologiques
Hémopathie•Syndrome
lymphoprolifératifs•Myélome•Syndrome
myélodysplasique/ Leucémie aigue
Signes cliniques de l’anémie
– Liés à l’importance de l’anémie ( mais grandevariabilité individuelle)
- La rapidité d’installation
- La pathologie sous jacente
Fatigue
Dyspnée
Oedème des membres inférieurs
Confusion
Tachycardie
Amaigrissement
Temperature
Douleurs
Symptomes liés aux conséquences de l’hypoxie
• Symptomes liés à l’étiologie de l’anémie
Symptomes liés liés à l’aggravation de pathologie sous jacente
Complications de l’anémie• Anémie provoque des dommages aux organes par hypoxie tissulaire
• Anémie est un facteur indépendant de mauvais pronostic:• L’anémie aggrave le pronostic vital et fonctionnel d’un patient souffrant d’une
affection cardio-vasculaire.• L’anémie est un facteur pronostic de survie et de tolérance au traitement dans
de nombreuses affections oncologiques• L’anémie majore le risque de chute/ de récidive lié à la chute.• L’anémie majore le risque de démence.• L’anémie est plus fréquente chez les personnes démentes
• Quand elle est modérée, l’anémie est parfois considérée comme étant un problème accessoire en regard des autres problèmes de santé.
Avis pour prise en charge d’une LLC• Homme 85 ans
– FA paroxystique > 10 ans traitée par Bisoprolol plus sintron ( co médication: pantoprazol)
– Depuis mars 2014: deux épisodes de T° associés à de la fatigue, pas de perte de poids, appétit normal.
• Laboratoire:
• Globules blancs à 22000/μL dont 67% de lymphocytes CD19• Hémoglobine à 8,7 gr/dL, normochrome, normocytaire.• Plaquettes à 490000/μL• Fonction rénale normal ( clearance à 70 ml/min)• CRP à 89 mg/dL• Fer à 5 μg/dL , Ferritine à 55 ng/dL avec une saturation de la transferrine à
14%
Derrière l’arbre se cache la forêtLe patient est envoyé en hématologie pour traitement de la LLC..
Examen physique : normal, pas d’organomégalie.
-> la LLC n’explique pas l’anémie ni le syndrome inflammatoire ni la probable carence martiale.
La démarche diagnostique:
Rechercher l’origine du syndrome inflammatoire
Rechercher l’origine de la perte digestive
Déterminer la part de la LLC dans l’origine de l’anémie
Devant une anémie
• Déterminer l'étiologie
->seul moyen de proposer une attitude thérapeutique adaptée.
Démarche diagnostique devant uneanémie
• Une anamnèse minutieuse
• Un examen clinique complet
• Une interprétation rationnelle de l’hémogramme.
Les 3 questions clés
• L’anémie est elle associée à d’autres anomalies hématologiques ?
• L’anémie a t-elle un caractère régénératif ou non ?
• Quelles sont les caractéristiques des globules rouges ?
Anémie isolée?
Anémie isolée
OuiRéticulocytes
Elevés Anémie regénérative
Normaux ou bas Anémie aregénérative VGM
Non vitamine B 12, folate, cuivre
Normal Médullogramme
Bas
L’anémie régénérative• Destruction des globules rouges
– Causes corpusculaire ou extra-corpusculaire, aigue ou chronique
• Associée aux anomalies biologiques suivantes:
• Elévation de la bilirubine indirecte
• Haptoglobine basse
• Augmentation des LDH
• Augmentation des réticulocytes
• Hémoglobinurie ou hémosidérinurie (hémolyse intravasculaire)
• Schystocytes (hémolyse mécanique)
L’anémie isolée avec réticulocytes augmentés
Anémie regénérative
Hemorragie Aigue
Anémie hémolytique
Coombs positif
Autoimmune Acchaud ou froid
Drogues
Coombs négatif
Anémies héréditaires
Micro/macro angiopathies
Toxique/Insuffisance rénale ou
hépatique/Infectieux
Orientation diagnostique par le MCV
MCV < 80 Bilan martial ( fer , ferrtine et % sat de
la transf)
Pas de carence CRP
Normale
Intoxication au Pb
Electrophorèse de l'hémoglobine thalassémie A&B
Elevée Syndrome inflammatoireCarence martiale
MCV 80-100
tests hépatiques et bilan martial non contributif Myelogramme
Fonction rénale
normale Myélogramme
anormale ( faire electrophorèse des
protéines)
Myelogramme si electrophorèse
anormale
MCV > 100 reticulocytes
augmentés anémie hémolytique
Normaux ou abaissés TSH
Basse:corriger et controler
Vitamine B12 /ac Folique/cuivre
abaissé: corriger et controler
Normal Myelogramme
L’anémie microcytaire, VGM<80μ3
MCV < 80 Bilan martial ( fer , ferrtine et % sat
de la transf)
Pas de carence CRP
Normale
Intoxication au Pb
Electrophorèse de l'hémoglobine thalassémie A&B
Elevée Syndrome inflammatoireCarence martiale
Cycle du fer, role central de hepcidine/erythroferrone
Réduit l’absorption duodénale de fer, diminue l’export de fer des hépatocytes et macrophages .
Réduit la biodisponibilité du fer..Régulation
Stimulation: inflammation, cancer, insuffisance rénale
Inhibition: carence martiale, EPO, dialyse, hypoxieErythroférone: inhibe l’hepcidine
Carence martiale
• Définition:– Ferritine < à 12 ng/dL
• -> Stade ultime: anémie
• Origine:- > justifie toujours un bilan
-Perte digestive ( gynécologique)- Défaut d’absoption gastrique ( by pass,
gastrectomie..)- Exceptionellement lié à un déficit alimentaire
• Causées précipitantes: • ASA, AINS, anticoagulant,IPP
L’anémie inflammatoire
• Par l’action de l’Hepcidine, il y a une réduction de la biodisponibilité du fer .
• Absence d’efficacité du fer oral
• Les cytokines de l’inflammation inhibent l’éryhtopoïese
Distinguer la carence martiale de l’inflammation?
Anémie ferriprive Anémie inflammatoire
Fer abaissé abaissé
Ferritine < 12ng/dL Normale à
Coefficiant de saturation de la transferrine
Normal à
Hémoglobine mais > À 9 gr/dL
VGM < à 80 Normocytaire..et microcytaire
Hypochrome ✔ ✔reticulocytes
CRP
Biopsie de moelle Perls+ normale
Hepcidine
Anémie normochrome 80-100 μ3
MCV 80-100
tests hépatiques et bilan martial non contributif Myelogramme
Fonction rénale
normale Myélogramme
anormale ( faire electrophorèsedes protéines)
Myelogramme si electrophorèse
anormale
Anémie macrocytaire > 100 μ3
MCV > 100 reticulocytes
augmentés anémie hémolytique
Normaux ou abaissés TSH
Basse :corriger et controler
Vit B12 /acFol/cu
abaissé: corriger et controler
Normal Myelogramme
Traitement
- Le traitement de l’anémie est le traitement de la cause.
- Mais la cause restera inconnue pour près de 20 à 30% des patients…( MDS sous jacente..)
Traitement• Transfusion sanguine
– C’est la méthode la plus directe pour augmenter le taux d’hémoglobine.
– Coût ( 150 euros/tf) , ressource limitée, risque!
– Ne réserver que si le pronostic vital est engagé en raison de l’anémie.– Elle est acceptée en cas de période péri-opératoire ou lorsque l’anémie est mal tolérée
ou réfractaire à toutes les autres actions thérapeutiques.
• EPO– Indiquée si l’anémie est associée à une insuffisance rénale (clearance estimée à < 45
ml/min)• Femme,80 ans, 45kg, creatinine à 1,2 mg/dl= clearance à 26ml/min• Homme ,80 ans,78 kg, creatinine 1,2 mg/dl,=clearance à 52ml/min
– En cas de myélodysplasie avec un taux d’EPO sanguin < à 500 ng/mL et des besoins transfusionnels inferieurs à deux poches/mois.
Traitement• Traitement martial
– Formulation orale• Fer ferreux > fer ferrique• Vitamine C augmente la biodisponibilité.• IPP inhibe absorption.• Crise réticulocytaire à 7 jours permet de vérifier efficacité du traitement.• A poursuivre jusqu’à normalisation des GR/VGM et ferritine.
– Formulation IV• Dans tous les cas où l’absorption orale est innéficace.• Y songer dans les états inflammatoires ( ea cancer et dialyse)• Très bonne tolérance des fer saccharose et carboxymaltose (injectafer)• Plus de place pour les IM
Conclusions- L’anémie concerne 20 à 30% des personnes agées.
- Aggrave le pronostic en terme - de mortalité- de morbidité - de risque de fragilité
- Il n’y a pas d’anémie liée à l’âge.
Des investigations complémentaires sont toujours justifiées- Causes:
- Carentielle- Anémie inflammatoire liée à une affection chronique- Innexpliquée (tjrs exclure une MDS)- Multifactorielle
Quand faire un myélogramme?
Anémie hémolytique
Coombs posmyélogramme si >60 ans
pour exclure hémopathies lymphoide
PNH exclure une myelodysplasieassociée
Anémie normocytaireEliminer quelques causes: tests thyroidiens, fonction
rénale et hépatiques
Electrophorèses des protéines & myélogramme
Anémie macrocytaire aregénérative
Dosage Vit B12/AC folique/Cuivre, si anormal,
corriger et controler
Tous les autres cas: myélogramme
Conclusions• Le traitement de l’anémie est d’abord le traitement de la cause.
• Transfusion:– En cas d’anémie mal tolerée!
• Traitement martial – voie orale est plus souvent inefficace, songer au traitement IV
• EPO – si insuffisance rénale (clearance < 45 ml/min)– Myelodysplasie sous jacente.
• Traitements aggravants-ASA, IPP,anticoagulants