La collaboration médecins-infirmières Expérience au GMF Clinique Médicale Ste-Foy
Renée-Claude Côté, IC Dominique Proteau, IPSPL Michel Turgeon, MD
Objectif
Cette conférence abordera l’importance du partage des rôles au sein d’un GMF et
les difficultés qui peuvent être rencontrées au quotidien.
Plan
1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration § Généralités § Collaboration médecin-clinicienne § Collaboration médecin-IPSPL § Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures
Présentation du GMF CMSF
§ GMF depuis juillet 2008
§ 10 médecins omnipraticiens
§ Arrivée des 2 infirmières cliniciennes en décembre 2008
§ Arrivée d’une infirmière praticienne (IPSPL) en septembre 2012
Implantation du GMF
Prémisses de base n Priorités déterminées par l’équipe médicale en fonction des besoins de la clientèle du GMF n Adhésion des infirmières à ces priorités n Volonté de travailler en collaboration de la part des médecins et des infirmières n Unanimité au sein du groupe médical …essentielle?
Implantation du GMF
Rencontre initiale avec les médecins § Présentation § Description du rôle de chacun § Besoins des médecins § Attentes de médecins et des infirmières § Profil de la clientèle § Priorité de l’équipe médicale (sondage)
Implantation du GMF
§ Élaboration des différents suivis conjoints selon les priorités établies § Développement d’outils pour les infirmières § Élaboration des différentes ordonnances collectives en lien avec les suivis mis en place § Référence de la clientèle aux infirmières § Rencontres régulières pour les ajustements
Réalisations du GMF CMSF
Anticoagulothérapie Hypoglycémiants oraux Insuline Statines Antihypertenseurs
Réalisations du GMF CMSF
Antidépresseurs Douleur neuropathique TDAH
A venir
Plan
1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration § Généralités § Collaboration médecin-clinicienne § Collaboration médecin-IPSPL § Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures
Triade de soins au GMF
Infirmière clinicienne
IPSPL Médecin
Patient
Rôle du médecin
§ Rôle clinique connu!!! § Au niveau du GMF
§ Leadership (implantation et développement) § Sélection du personnel infirmier § Implication a/n développement des outils, OC § Formation des infirmières § Disponibilité pour répondre aux questions des infirmières § Collabore au suivi conjoint de la clientèle
Loi 90
Un tremplin à la création du rôle des IPS § A permis la création du rôle des IPS dans 4 spécialités (cardiologie, néonatologie, néphrologie, première ligne) § A ce jour, 170 IPS (majorité en première ligne) dont l’objectif premier est d’assurer l’accessibilité aux soins et la prise en charge et le suivi des clientèles souffrant de maladies chroniques
Rôle de l’infirmière clinicienne
§ Dépistage de problématiques de santé § Évaluation de la condition physique et mentale § Initier des mesures diagnostiques selon une ordonnance collective lors du bilan initial ou dans le cadre d’un suivi
Rôle de l’infirmière clinicienne
§ Effectuer les suivis conjoints avec le médecin de la clientèle atteinte de maladies chroniques (diabète, HTA, santé mentale, etc) § Enseignement à la clientèle
Rôle de l’infirmière clinicienne
§ Ajustement de certains médicaments selon une ordonnance individuelle ou collective § Suivi téléphonique pour certaines pathologies § Liaison vers d’autres ressources § Activités de prévention de la maladie et de promotion de la santé
Rôle de l’IPSPL
§ Avant tout: rôle de pratique infirmière avancée (PIA) § Consacre l’essentiel de sa pratique à des soins directs auprès du patient et sa famille § Clientèle de tous âges § Promotion et prévention de la maladie § Suivi de grossesse
Rôle de l’IPSPL
§ Suivi de maladies chroniques § Gestion de problèmes de santé courants § Cinq (5) activités médicales (article 36.1 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers) § Rôle autonome mais pratique encadrée par des lignes directrices § Collabore avec des médecins partenaires selon une entente de partenariat pré-établie
Rôle de l’IPSPL
§ Suivi de maladies chroniques
§ Prescrire des examens diagnostiques § Surveiller la réponse au traitement pharmacologique initié par le médecin § Ajuster le traitement pharmacologique § Prescrire des traitements médicaux § Renouveler des prescriptions
Plan
1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration § Généralités § Collaboration médecin-clinicienne § Collaboration médecin-IPSPL § Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures
Secrets d’une bonne collaboration
§ Confiance mutuelle § Communication efficace § Complicité professionnelle § Connaissance personnelle § Contenu du dossier partagé
Les 5 « C »
Secrets d’une bonne collaboration
§ Respect mutuel § Relations non hiérarchiques § Reconnaissance des compétences
Et les 3 « R » !!!
Généralités § Pas innée, doit se développer
§ Se donner du temps § Vitesse variable selon les individus
§ Processus qui s’apprivoise § Établissement du lien de confiance § Recherche d’un but commun § …mais on y prend goût!!!
Généralités
§ Le savoir § Compréhension des rôles de chacun
§ Le savoir-être § L’écoute de l’autre § La réceptivité § Le respect de l’expertise
§ Le savoir faire § Échange et partage d’informations
Plan
1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration § Généralités § Collaboration médecin-clinicienne § Collaboration médecin-IPSPL § Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures
Exemples de collaboration médecin-infirmière clinicienne
§ Aide au diagnostic § Liaison § Suivi alterné § Et les « fameuses » ordonnances collectives…
Collaboration médecin-infirmière clinicienne
1- Aide au diagnostic § BpTRU, MAPA, auto-mesure de la TA § Évaluation des fonctions cognitives (MMSE, MoCA, test de l’horloge) § Indice tibiobrachial § Monofilament
Collaboration médecin-infirmière clinicienne
2- Liaison § Types
§ Demande de consultation § Demande d’investigation
§ Niveaux § A) Urgent: 3-10 jours § B) Semi-urgent: > 10-28 jours § C) Non urgent: > 28 jours
Collaboration médecin-infirmière clinicienne
3- Suivi alterné § Diabète § HTA § Rendez-vous de suivi « non prévus »
Collaboration médecin-infirmière clinicienne
4- Et les « fameuses » ordonnances collectives…
Collaboration: HTA
Dx d’HTA confirmé et Tx débuté
Référence au suivi infirmier RV dans 2 semaines si TA ≥ 160/100 et < 180/110
RV dans 4 semaines si TA 140-159/90-99
Cible de TA atteinte
Visite infirmière q 1 mois x 2 visites
Cible de TA atteinte
Visite q 3-6 mois MD-infirmière
Cible de TA non atteinte Présence d’effets sec. de la Rx?
Discussion avec MD et ajustement du Tx
Cible de TA non atteinte
Oui Non
Ajustement de la Rx selon OC
Collaboration médecin-clinicienne
Ordonnances collectives: un autre bel exemple de collaboration
Ordonnances collectives § Objets: médicaments, traitements, examens § Élaboration: travail d’équipe et partage des tâches § Implication active et disponibilité du médecin § Libérer du « temps nursing » pour la recherche et l’élaboration des OC § Ré-évaluations fréquentes (surtout au début) et apporter les modifications nécessaires § Mise à jour régulière
Collaboration: Dépression
Cible du PHQ-9 atteinte Cible du PHQ-9 non atteinte
Dx de dépression confirmé et Tx débuté
Référence au suivi infirmier Suivi téléphonique dans 10 jours
RV dans 3 semaines
Cf algorithme 1 Cf algorithme 2
Collaboration: Dépression
Cible du PHQ-9 atteinte
Intervention nursing Référé au MD pour suivi
Revoir l’infirmière prn
Collaboration: Dépression Cible du PHQ-9 non atteinte
Ajustement de la Rx selon l’OC par l’infirmière
Présence d’effets indésirables « inhabituels »?
Oui Non
Revoir MD dans 3 semaines Atteinte de la cible au PHQ-9?
Non Oui
Suivi par MD Ajustement Rx par MD Revoir infirmière 3 semaines + tard
Discussion avec MD et ajustement du Tx prn
En résumé
Recenser les OC déjà existantes
§ Contacter d’autres GMF § Se procurer les « modèles provinciaux »
§ SQHTA (www.hypertension.qc.ca) § MSSS (HTA, diabète, lipides, anticoagulothérapie)
Les OC, un pas plus loin: L’intention de traitement
Intention de traitement
L’infirmière réfère au médecin à chaque fois où la valeur-cible n’est pas atteinte et que la dose maximale du médicament est atteinte.
Le médecin précise dès le départ son 1ier, 2e (et 3e) choix de médicament de telle sorte que l’infirmière peut d’emblée initier celui-ci si la valeur-cible n’est pas atteinte avec la molécule précédente.
Ordonnance collective « classique »
Intention de traitement
Nom du patient:______________No dossier:_____ Intention de traitement en: Diabète HTA 1-_______________ ajuster selon OC ajouter selon OC avec les modalités suivantes
• dose de départ:_______mg • dose maximale:_______mg
ajuster selon ordonnance individuelle 2-_______________ ajuster selon OC ajuster selon OC avec les modalités suivantes
• dose de départ:_______mg • dose maximale:_______mg
ajuster selon ordonnance individuelle 3-________________ ajuster selon OC ajuster selon OC avec les madalités suivantes:
• dose de départ:_______mg • dose maximale:_______mg
ajuster selon ordonnance individuelle
GMF Clinique Médicale Ste-Foy Intention de traitement
James Bond 007
x
lisinopril
x 5
20
nifédipine LA x
Dr No 2013-04-18
Plan
1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration § Généralités § Collaboration médecin-clinicienne § Collaboration médecin-IPSPL § Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures
Collaboration médecin-infirmière praticienne
§ Arrivée récente de l’IPSPL § Contexte de son arrivée § Pas vraiment d’historique de collaboration à date § Élaboration des bases de notre collaboration § Convention avec le CSSS § Entente de partenariat
Collaboration médecin-infirmière praticienne
§ Collaboration du médecin au suivi des patients de l’IPSPL selon les besoins et les limites des lignes directrices de l’IPSPL § Collaboration de l’IPSPL au SRV du GMF § Rencontres hebdomadaires de discussion de cas § Exemples de collaboration médecin-IPSPL:
§ Suivi de grossesse § ABCdaire / EMP § Maladies chroniques
Collaboration médecin-infirmière praticienne
§ Impact positif pour les patients (études) § Impact positif sur la qualité des soins (études)
Plan
1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration § Généralités § Collaboration médecin-clinicienne § Collaboration médecin-IPSPL § Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures
Collaboration infirmière clinicienne-infirmière praticienne
Actuellement § Référence complétée par l’IPSPL
§ BpTRU, MAPA § Enseignement prioritaire du diabète, lecteur de glycémie
§ Discussion de cas § « Coaching » pour certaines problématiques de soins
Avantages du travail en interdisciplinarité
§ Atteintes des cibles thérapeutiques
§ Valeurs § Délais
§ Meilleure observance au traitement § Libération des plages horaires médicales § Uniformité dans la prise en charge § Suivi mieux structuré § Satisfaction de la clientèle § Diminution du nombre d’appels au médecin § …et si!!!
Plan
1- Présentation du GMF CMSF 2- Rôles de chacun 3- Collaboration § Généralités § Collaboration médecin-clinicienne § Collaboration médecin-IPSPL § Collaboration IPSPL-clinicienne
4- Perspectives futures
Et si la collaboration allait au delà des médecins et des infirmières… § Projet pilote en 2011-2012 dans cinq GMF de la région de Québec § Nutritionniste au GMF 1 journée/sem pendant un 1 an
§ Évaluation de patients diabétiques
Résultats GMF CMSF
§ 52 patients § 49 pts DB-2; 1 pt DB-1; 2 pts intolérance aux glucides § Age: 29 à 83 ans (moyenne: 68,5) § Nb de rencontres: 1 à 6 (moyenne: 2,7)
Résultats CMSF
TAs TAd
Poids Tour de taille
CT TG HDL LDL
CT/HDL Glycémie à jeun
HbA1c
Août 2011 126 mmHg 72,5 mmHg
94,4 kg -
4,2 mmol/L 1,6 mmol/L 1,3 mmol/L 2,4 mmol/L
3,4 8,2 mmol/L
0,071
Avril 2012 126 mmHg 70,4 mmHg
92,9 kg Perte de 2,2 cm
3,9 mmol/L 1,5 mmol/L 1,3 mmol/L 2,1 mmol/L
3,1 7,7 mmol/L
0,067*
*: diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie
Peut-on rêver?
Patient
Médecin Infirmière clinicienne
IPSPL Nutritionniste
Kinésiologue Psychologue
Pharmacien Autres