Pr Dan BENHAMOU
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Antoine Béclère-Clamart
Hémorragies obstétricales
Cas clinique
38 ans, P3G3
Acct 40 SA fébrile (Ampi-Genta) Forceps à 21.00 h 21h10 : HPP RU + suture cervicale 21h30 :
Hb: 8 g.100mL-1, plaquettes: 108.000.mm-3
Fibrinogène:0.3 g.L-1, D-dimères > 8, TP 26 % TT: 7unités de PFC, 30 unités de Synto, et
500 µg de sulprostone iv
0h10 : Hypotension artérielle Hb: 3 g.100mL-1, plaquettes: 97.000.mm-3
Fibrinogène:0.3 g.L-1
TP: 42 % 1h05 : 6 Culots Globulaires 3h : décision de transfert 5h : arrivée au CHU : choc hypovolémique
5h15 : intubation et transfusion de 5 CG 5h40 : transfert au bloc
réparation des lésions vaginales laparotomie: hématomes pelvien et
rétropéritonéal 22 PFC et 25 CG 3 arrêts cardiaques au bloc oedème pulmonaire post arrêt cardiaque
9h15 : retour en réanimation 12h15 : décès
Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92, Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle
05
101520
88-90 91-93 97-99
UK France
Hémorragies obstétricales
Hémorragie cause de mort maternelle directe (%)
50
55
60
65
70
75
80
CEMD85-7
CEMD88-90
CEMD91-3
France92
France96-99
Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92
Incidence d’hémorragie avec soins < standard (%)
Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths
0
5
10
15
20
25
85-7 88-90 91-3
HPPPlac PraeviaHRP
Nombre de décès
Synto 10 unités IVpuis perfusion continue --> 30-50 unitésEliminer- Lacérations vaginales- Rétention placentaire- Inversion ou rupture utérine
Statégie générale (1)
Sulprostone 500 µg en perfusion IV continue ≥ 1 heurepas d'injection dans le myomètreStratégie générale (2)
Césarienne sous A.G. chez femme de 38 ans avec utérus cicatriciel
Atonie utérine ne répondant pas au Synto en PP
PGE2 1 000 µg en perfusion IV rapide 500 µg voie intramurale
H.T.A. sévère et transitoire (220/120) avec abolition des pouls périphériques.
H.T.A. sévère lors d’une H.P.P. après injection IV de PGE2.
Veber B et al, Br J Anaesth 1992,68:623
6028 accouchements (sur 2 ans)
315 hémorragies du PP
184 atonies utérines (58.4 %)
91 traités par Sulprostone (non-réponse au Synto) Taux succès 89 % Fièvre :11 % Effets secondaires digestifs 7 %
Utilisation pratique du sulprostone dans le traitement des hémorragies de la
délivrance.Goffinet F et al, JGOBR,1995,24:209
18.000 accouchements (sur 3 ans)
900 hémorragies PP
54 atonies utérines ne répondant pas au syntocinon et traitées par PGF2 Taux succès : 86 % Fièvre : 6 % Effets secondaires digestifs : 9 %
Prise en charge des HPP graves par PGF2Hayashi RH et al, Obstet Gynecol 1984,63:806
Hypertension artérielle pulmonaire baisse de la SaO2 et hypoxémie par anomalies
du rapport VA/Q Augmentation des résistances bronchiques
0
2
4
6
8
5 50 100 200
RL (cmH2O.sec-1)
PGF2-perfusion continue iv (µg.min-1)
PGF2 : effets respiratoires
Ligature des artères hypogastriquesouembolisation artérielleStatégie générale (3)
Ligature des artères hypogastriquesouembolisation artérielleStratégie générale (4)
Evans1985
Clark1985
Chatto..1990
O'Leary1995
Lédée1996
0
25
50
75
100
Evans1985
Clark1985
Chatto..1990
O'Leary1995
Lédée1996
Succès (%)
Ligature des artères hypogastriques pour hémorragie obstétricale incontrôlée
Oxygénothérapie ou intubation trachéale et ventilation mécanique
Remplissage vasculaire Ringer lactate ou HEA CG et PFC, plaquettes
Support inotrope Antibiotiques Héparine : non Traitements spécifiques de la CIVD
Rôle de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’hémorragie et de la CIVD
Antoine Béclère 1993Heures PP
0
1
2
3
4
5
6
0 2 4 6 8 10 12 24
(g.L-1) (n x 1000.mm-3)
200
175
150
125
225
250
100
CIVD obstétricale : Mesures répétées plaquettes et fibrinogène
PlaquettesFibrinogène
Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle
Rapport 1995-2001 Recommandations Hémorragies
Surveillance vigilante pendant les 2ères heures post-partum
Mesurer les pertes sanguines et leur retentissement (Hémocue®)
Examen sous valves et révision utérine puis ocytociques si atonie
Ne pas répéter les révisions utérines Recours rapide à la ligature des
hypogastriques et/ou à l’embolisation Tout service d’obstétrique doit disposer
d’un chirurgien capable de faire une ligature des hypogastriques
Obstetric patients treated in ICU and maternal mortality
Bouvier-Colle MH et al, Eur J Obstet Gynecol 1996,65:121-5
0
5
10
15
20
total transfertsecondaire
niveau IIId'emblée
Mortalité maternelle (%)
Evaluation of the quality of care for severe obstetrical haemorrhage in three French regions
Bouvier-Colle M-H et al, Br J Obstet Gynaecol 2001,108:898-903
0 1 2 3 4
>1500
1500-500
<500
Age >32 ans
Absence d'Anesth/24H
Odds ratio (risque de soins non optimaux)
Nombre d’accouchements/an
0
2
4
6
8
10
0 1 2 3 >30
20
40
60
80
0 1 2 3 >3
Incidence de placenta praevia Incidence de placenta accreta
Nombre de césariennes antérieures
Utérus cicatriciel et Placenta praevia/accreta
Clark SL et al, Obstet Gynecol 1985,66:89
Facteur associés avec HPP dans les AVB
1
2
4
6
8
périduraleforceps
lacerations non-progressionjumeaux ATCD de PPH
préeclampsie
délivrance prolongée
Régression logistique (Odds Ratio ajustés)
épisiotomie médiane
risque diminué
augmentation modérée du risque
augmentation significative du rique
Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:69
Facteurs associés à l’hémorragie dans les césariennes.
0
1
2
3
utérus cicatriciel
anesthésie générale
chorioamniotitepréeclampsie
anomalies du travail
risque diminué
augmentation modérée du risque
augmentation significative du risque
Régression logistique (Odds Ratio ajustés)
Combs CA et al, Obstet Gynecol 1991,77:77-82
Soriano D et al, Br J Gynaecol Obstet 1996,103:1068
Fin du2e
stade
Après3e
stade
0
4
8
12
16
Fin du2e
stade
Après3e
stade
Synto-Ergo
Synto
3e stade>30'
augmentationPAS
Nausées-Vomisse
ments
0
4
8
12
16
20
24
3e stade>30'
augmentationPAS
Nausées-Vomissements
Synto-ergo
Synto
Perte sanguine > 500 mL (% patients) Effets secondaires (% patients)
**
* *
0
20
40
60
80
0-25
25-50
50-75
75-120
>120
. Surveillance immuno-hématologique et pratiques transfusionnelles en Obstétrique en FranceLallemand MA et al, Ann Fr Anesth Reanim 2001, 20:325-36
0
20
40
60
80
0-20
20-30
30-40
40-100
>100
Distance (km) Maternité - ETS
% réponses % réponses
Délai moyen d’obtention des PSL (mn)
Conclusions de la table ronde sur les urgences transfusionnelles en obstétrique
Réflexions sur les examens immuno-hématologiques et propositions
d ’organisation pour le traitement des urgences transfusionnelles en périnatologie
Table ronde du 26 septembre 2000Groupe d’experts sur les Urgences transfusionnelles en Obstétrique
Définition des niveaux d’urgence__________________________________
Urgence vitale immédiate (UVI) distribution des produits sanguins est sans
délai : les concentrés de globules rouges (CGR) sont distribués immédiatement, éventuellement sans groupe sanguin s’il n’est pas disponible
prélèvements des échantillons pour les analyses immuno-hématologiques seront réalisés et acheminés dès que possible.
Urgence vitale (UV) Transfusion « urgente »
Définition des niveaux d’urgence__________________________________
Urgence vitale immédiate (UVI) L’urgence vitale (UV)
l'obtention des PSL doit être inférieure à 30 minutes
Les CGR doivent être distribués avec un groupe conforme, éventuellement sans RAI si l’examen n’est pas disponible.
La prescription des PSL le mentionne et les échantillons pour les analyses immuno-hématologiques l’accompagnent.
La RAI sera réalisée dès que possible. Transfusion « urgente »
Délais d'obtention des PSLN = 653 maternités, 746.158 acc t, 1.322.045 CGR
244(37 %)
198(30 %)
141(22 %)
38(6 %)
7(1 %)
25(4 %)
0
50
100
150
200
250
300
ST < 15 min DA DUV > 15 min ST : 15 à 30min
ST > 30 min Accord ES /DA
Sécuritaires
A discuter
Non conforme
89%
Maternités s’approvisionnant dans un STMaternités s’approvisionnant dans un STn = 244n = 244
1
10
100
1000
10000
100000
0 15 30 45 60
Temps d'obtention des CGR (min)
Nombre de CGR homologues / an
244 ESconformes
38 ESà discuter
25 ESnon sécuritaires
( > 29 mn)Organisation :
- Conformes : 244 ES < 15 min/ST 350.000 acct/an - A discuter38 ES > 15 min 46.500 acct/an 600 CGR/an
- Non sécuritaire :25 ES > 30 min
23/25 privés26.500 acct/an
450 CGR/an
1- 96 % des ES qui ont une maternité se sont organisés de manière sécuritaire pour l’obtention des PSL. Il reste 25 ES qui réalisent 26.000 accouchements (dont 23 ES privés) en situation dangereuse
2- Toutes les maternités qui sont dans des ES à forte consommation de CGR/an (autres spécialités consommatrices de PSL) bénéficient d’une structure sécuritaire (ST proche ou DA dans l’ES)
3- 29 des 31 maternités réalisant moins de 300 accouchements/an se sont organisées de façon sécuritaire, afin de pérenniser leur existence, bien que la consommation annuelle en CGR soit très faible (< 500 CGR/an)
0
25
50
75
1 2 3 4 [5-10]
>10
9596 césariennes en 4 ans 336 patientes
transfusés (3,5 %) 747 CG
Incidence (% patients)
Nombre d’unités transfusées
Utilisation des CG pendant la césarienneCamann WR et al, Transfusion 1991
2265 accouchements en 6 mois 25 % de césariennes FDR d’hémorragie : 251 patients Transfusion : 13 patients
0.28 % des accouchements par voie basse 2.5 % des césariennes
9 patientes sur 13 transfusées n’avaient aucun facteur de risque
Utilité de l’autotransfusion ?
Autotransfusion en obstétrique
Andres RL et al, AJOG 1990
Activation de la cascade de la coagulation
Tissue Factor (TF) and Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) in the placenta and myometriumKuczynski J et al, Eur J Obstet Gynecol &Reprod Biol 2002;105:15-19
0
10
20
30
40
Placenta Myometrium Blood(pregnant)
Blood (nonpregnant)
TFTFPI
Concentrations (ng/mg total protein)
Successful Treatment of LifeThreatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant
Activated Factor VIIBouwmeester FW et al, Obstet Gynecol 2003;101:1174-6
Patiente nullipare de 30 ans Accouchement voie basse avec atonie utérine et
lacérations vaginales Choc hémorragique, CIVD Traitements usuels inefficaces incluant
utérotoniques, ligatures des hypogastriques, hystérectomie subtotale, et btransfusion massive
Arrêt du saignement en 10 min après administration de 60 µg.kg-1 de Novoseven®
Aucun effet indésirable
The effect of recombinant factor VII a on coagulopathic pigs with liver injuries
Schreiber MA et al, J Trauma 2002,53:252-9
0
500
1000
1500
2000
2500
Blood loss (mL)
rFVIIa720rFVIIa180Control
Zupancic Salek S, et al. Successful use of recombinant factor VIIa for massive bleeding after caesarean section due to HELLP syndrome. Acta Haematol. 2002;108:162-3.
Slappendel R, et al. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrhosis and thrombocytopenia. Anesthesiology. 2002;96: 1525-7
Chuansumrit A, et al. The use of recombinant activated factor VII to control bleeding in a preterm infant undergoing exploratory laparotomy. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):169-71
Sanchez MP et al. Recombinant activated factor VII prevents bleeding during a surgical procedure in a patient with uncontrollable rectal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 2002;97:1266-7.
5060708090
100
0 40 80 120
rFVIIa720rFVIIa180Control
Animals surviving (%)
Systèmes anticoagulants naturels
XXa
VIII VIIIaCa++
PL
VIIa VIICa++
XIIXIIa
XI XIa
IX IXa
Ca++
Ca++
II IIa
V Va Ca++
PL
Fibrinogène Fibrine
XIII XIIIa
Caillot de fibrine
Ca++
Ca++
Ca++
PCaPCPS
THROMBINE
Endothélium Thrombomoduline
+ Thrombine
Facteur tissulaire
AT
Plaquettes
Adhésion
FvW
Agrégation réversible
Agrégation irréversible
Activation
CIVD: traitement (AT III)
Baudo 1998 30 / 60 33 / 59
Eisele 1989 5 / 20 9 / 22
Fourrier 1993 6 / 17 9 / 18
Schuster 199522 / 45 29 / 45
Total 63 / 142 80 / 144
Mortality AT III control O R (95% CI)
0,79 [0,39 - 1,62 ]
0,50 [ 0,14 - 1,77 ]
0,56 [ 0,15 - 2,09 ]
0,53 [ 0,23 - 1,22 ]
0,63 [ 0,39 - 1 )
CIVD: antifibrinolytiques Méthodologie
Etude comparative Trasylol ® (n = 22) versus placebo (n = 18)• bolus 1 M UIK • puis 0,5 M toutes les 2 heures jusqu’à
délivrance Etude non randomisée….
• groupe Trasylol® : 21/22 accouchements voie basse
• Groupe placebo : 13 césars/18 et 2 décès
Sher G et al. AJOG. 1985
CIVD: traitements spécifiques
Antithrombine dans la CIVD hémorragique
Essai multicentrique randomisé AT versus Foy ®
Effectifs:• groupe ACLOTINE® : n = 24• groupe Foy ® : n = 15
Diagnostic• PP, HRP (24/ 39) pas de pré-éclampsie• Dans 60% hémorragie < 2000 ml
Traitement : • groupe ACLOTINE® : 300 UI/kg pendant 2 jours• groupe Foy ® : 20 à 39 mg/kg pendant 2 jours
Maki M. Gyn Obst Invest 1987
Evaluation• Quantités de PFC, fibrinogène non précisées• Taux AT > 70%
Résultats• Amélioration clinique • et biologique (plaquettes et TP) significative dès
le 1er jour • Mais effectifs très faibles• Mortalité nulle dans les 2 groupes
Maki M. Gyn Obst Invest 1987
CIVD: traitements spécifiques
Antithrombine dans la CIVD hémorragique
CIVD: traitements spécifiques
- Antithrombine dans CIVD hémorragiques-Méthodologie : Essai multicentrique (50 patientes)- inclusion : AT < 70%- Traitement : Doses 1500 UI/j pendant 2 jours- Évaluation :
- scores de CIVD - clinique
Maki M et al. JJOGNH 1994
Paramètres Avant Après 24 h Après 48 h
PDF (mcg/ml) 29.6 (35.0) 8.4 (5.7) 10.6 (7.5)
Plaquettes x 104 9.6 (5.5) 9.6 (6.1) 14.0 (6.0)Fibrinogène
( mg/dL)232 (127) 339* (107)
P < 0.05
431** (87.7)P < 0.01
TQ ( sec) 12.6 (3.4) 11.1 (1.4) 10.5 (0.8)
Maki M et al. JJOGNH 1994
Antithrombine dans CIVD hémorragiques
Effect of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths on the use of Syntocinon® at caesarean
section in the UKBolton TJ et al, Anaesthesia 2003;58:277-9
0
20
40
60
80
5 U slow 5 U stat 10 U slow 10 U stat Other
2001 2002
Proportion of lead anaesthetists (%)
Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section un der spinal anaesthesia
Pinder AJ et al, IJOA 2002;11:156-9
60
80
100
120
140
0 1 2 3 5
5 units
10 units
Heart rate
Time (min)
60
80
100
0 1 2 3 5
5 units
10 units
MAP (mmHg) Cardiac output (L/min)
10
20
0 1 2 3 5
5 units
10 units
Comparison of two oxytocin regimens to prevent uterine atony
Munn MB et al, Obstet Gynecol 2001;98:386-90
Variable 10 U over
30 min(n = 163)
50 U over
30 min(n = 158)
Oxytocin infusion
rate (mU/min)333 2667
Additionaloxytocic(%)
39 19 *
blood loss(estimated, ml)
957 937
Change in Hte(%)
- 4,6 - 4,1 *
Intravenous oxytocin in patients undergoing elective cesarean section
Sarna et al, Anesth Analg 1997;84:753-6
Variable 5 U /min
10 U /10 min
15 U /15 min
20 U /20 min
Uterine tone
(VAS, 0-10)8,7 8,7 9,1 8,8
Blood loss(estimated, ml)
638 485 670 ?
Change in Hte (%) - 4,0 -1,9 -3,2 ?