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PLAIES DE LA MAIN

Dr Christine FRÉBAULT

Service Pr Herzberg

30 janvier 2004

Plan

• Bilan initial

• Déroulement de l’intervention et tactique opératoire

• Stabilisation osseuse

• Réparation vasculaire

• Réparation cutanée

• Réparation tendineuse et nerveuse

• Période postopératoire

• Indications particulières dans les amputations complètes

• Indication en fonction de l’agent vulnérant

Plaies de la main

BILAN INITIALPrise de contact avec le patient

• Horaire accident• Circonstances, mécanisme• Renseignements: âge, sexe, dominance, besoins

socio-professionnels,antécédents, tabagisme• Examen général

BILAN INITIALExamen de la lésion

• Examen avant toute prémédication• Recherche dévascularisation• Saignement des berges• Evaluation œdème• Testing tendineux : effet ténodèse et examen de

chaque tendon• Sensibilité• Radiographies

Anatomie

Examen clinique

Anatomie

Examen de l’appareil extenseur du pouce

Examen de l’appareil extenseur des doigts longs


• Examen avant toute prémédication• Recherche dévascularisation• Saignement des berges• Evaluation œdème• Testing tendineux : effet ténodèse et examen de

chaque tendon• Sensibilité• Radiographies

Examen de la sensibilité

Atteinte sensitive


• Bilan initial diagnostic lésionnel provisoire

• Bilan initial degré d’urgence

• Bilan initial décision de transfert

• Bilan initial choix de l’anesthésie

2) Examen clinique :

• recherche de l’ischémie

• motricité

• sensibilité

1) Prise de contactInterrogatoire

3) Radios

Détermination du degré d’urgence (absolue ou relative)

Transfert éventuel en milieu spécialisé

Examen par l’anesthésiste :• choix du type d’anesthésie• prémédication• antibiothérapie

Urgences absolues:

• Amputation en ischémie chaude

• Amputation subtotale

• Plaies très souillées

• Injection sous pression

Urgences relatives:

• Amputation en ischémie froide

Conditions d’acheminement

• Simple pansement compressif

• Fragment amputé dans la glace

• Pas de contact direct avec la glace

• Ischémie chaude : 6 heures

• Ischémie froide : 12 heures

DEROULEMENT DE L’INTERVENTION ET

TACTIQUE OPERATOIRE• Nettoyage

• Garrot de bras (<90 min)

• Parage

• Agrandissement

• Exploration et traitement

Priorité

• STABILISATION OSSEUSE

• CONTINUITE VASCULAIRE

• Réparation nerveuse et tendineuse

• Penser à l’utilisation possible d’un doigt banque

• Préparation d’un segment amputé

STABILISATION OSSEUSE

• Ostéosynthèse stable

• Mobilisation précoce

• Replantation = RACCOURCIR

REPARATION VASCULAIRE

• Technique microchirurgicale

• Dissection lunettes grossissantes

• Suture sous microscope au 10/0

• 1 artère = 2 veines

REPARATION CUTANEE

• Besoins énormes

• Parage avare mais rigoureux

• Apport cutané généreux par greffes ou lambeaux

PERTES DE SUBSTANCES PULPAIRES

• Cicatrisation dirigée

• Greffes de peau

• Raccourcissement-suture

• Lambeaux locaux

Cicatrisation dirigée

Greffes de peau

Raccourcissement-suture

Lambeau d’Atazoy

Lambeau de Kutler

Lambeau de Hueston

Lambeau de Moberg

Lambeau d’O’Brien

Lambeau en îlot homodactyle

Lambeau en îlot « a contrario »

PERTES DE SUBSTANCES SEGMENT DIGITAL PALMAIRE MOYEN


• Greffes de peau

• Lambeaux locaux

Lambeau de Hueston

Lambeau en îlot

Cross-finger

PERTES DE SUBSTANCES DORSALES


• Greffes de peau

• Lambeaux locaux

Lambeau de Hueston

Cross-finger

REPARATION TENDINEUSE ET NERVEUSE

PERIODE POSTOPPERATOIRE

• Pansement

• Immobilisation : position et temps en fonction des lésions

• Surveillance horaire et décubitus strict les premiers jours.

• Anticoagulation : Aspirine + HBPM (décubitus)

• Saignement dirigé, pour les doigts si pas de veine.

• Antibiothérapie (fracture ouverte).

• Rééducation, mobilisation passive si la synthèse le permet

(souvent repoussée à la troisième semaine pour les réparation

nerveuses).

INDICATION PARTICULIERE AMPUTATIONS COMPLETES• Poignet et transméta replantation

• Pouce replantation

• Enfant replantation

• Pluridigital replantation

• Doigt long variable

• Ring-finger mauvais pronostic

INDICATION EN FONCTION DE L’AGENT VULNERANT

• Les morsures

• Les corps étrangers

• Les plaies septiques par machine agricole

• Les dilacération par toupies de menuisiers

• Les lésions par écrasement

• Les plaies par arme à feu

• Les injections sous pression

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