Pathologie Traumatique du
Membre Supérieur
T.LENOIRService de chirurgie OrthopédiqueHôpital Beaujon
Pathologie traumatique de l’épaule
Rappel anatomique
Fractures de la clavicule
Fractures de la clavicule
• Fréquentes chez l’enfant (30% des fractures)
• Chutes sur la main ++• Chocs directs sur l’épaule
Déplacements typiques
- Fragment interne soulevé (SCM)
- L’épaule s’affaisse (poids, pectoral)
- Le fragment distal bascule et chevauche
- Attitude des traumatisés du M. sup.
Complications des fractures de la clavicule
Risque de lésions vasculo-nerveuses
Risques d’ouverture cutanée
En cas de déplacement important :
Traitement orthopédique
• Simple écharpe pour soutenir le membre supérieur
• Chez l’enfant : idem
• Consolidation en 3 à 5 semaines
Fracture sans déplacement
Traitement orthopédique
• Bandage en huit réglable
• Consolidation en 3 à 5 sem.
• Fréquence des cals vicieux
Fracture déplacées
Traitement orthopédique
• Fréquence des cals vicieux
• Gêne souvent esthétique plus que fonctionnelle
• Pseudarthroses rares (traitement chirurgical)
Traitement chirurgical
Broche Plaque supérieure
Plaque inférieure
Fractures distales : hauban (broches et fil en 8)
Traitement chirurgical
Luxation Gléno Humérale
Luxations antéro-internes
Mécanismes
• Chute sur la main• Rotation externe + abd
• Parfois, trauma en abduction et RE
Rareté chez l’enfant
Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
• Tête humérale en avant
• Saillie de l’acromion en dehors (S. de l’épaulette)
• Vacuité de la glène
• Bras en Abduction et en RE
Radio de face
• La tête n’est pas en face de la glène
• Elle se projette en avant ou en dessous
• Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible
Complications précoces
Lésions du nerf circonflexe
Toujours faire un testing avant la réduction :
-Sensibilité moignon
-Deltoïde
MédicolégalMédicolégal
Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires Plexus brachial
Cutanées
Traitement des luxations antéro-internes
En urgence :
• Réduction sous AG ?
• Traction douce et continue dans l’axe du membre
La méthode de réduction progressive sans anesthésie
Traitement des luxations antéro-internes
1. Traction 2. Rotation Externe
3. Adduction
4. Rotation Interne
Faire toujours une radio de contrôle après réduction
Durée d’immobilisation : 3 semaines
Puis rééducation
Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau
Autres moyens de contention
Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes
• Intervalle libre variable• Traumatismes parfois minimes ou simple RE
et abduction• Parfois luxations multiples réduites
spontanément par le patient lui-même
INDICATION TRAITEMENT CHIRURGICAL
1. Capsuloraphie BANKART
Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par
arthroscopie ou abord classique
2. Butées osseuses LATARJET
Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet modifié par Bristaw
(section du sous scapulaire) (à travers le muscle)
Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD
Réduction en tirant en ABD
Luxation postérieure
MécanismesChute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule
Crises comitiales, électrocutionCrises comitiales, électrocution
ExamenLa tête humérale est perçue en arrière
Il y a un creux en avant
Mobilisation impossible, douleur
Rotation externe impossibleRotation externe impossible
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
Luxation postérieure
Encoche en avant de la tête
Réduction de la luxation postérieure
Traction en abduction puis rotation externe
Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Rappel anatomique
Mécanismes des fractures
Chute sur l’épaule Trauma indirect
Diagnostic
• Douleur au niveau du col huméral• Ecchymose brachiothoracique• Chercher les complications
– vasculaires (pouls)– nerveuses : plexus brachial, circonflexe,
radial– cutanées (ouverture rare)– musculaires (deltoïde, tendon du biceps,
interposition)
Radiographie
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
(pas toujours facile sur des radios simples)
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Intérêt parfois du scanner
Classification
• Fractures extra-articulaires
– Tubérosités (trochiter, trochin)– Fractures sous-tubérositaires (col
chirurgical) engrenées 70%
• Fractures articulaires
– Col Anatomique– Céphalotubérositaires
• Fractures céphalo-métaphysaires
Fractures extra-articulaires
Fr trochiter
Fr sous-tubérositaires
Fractures articulaires Céphalotubérositaire
Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation
Fractures-luxations
Stratégie thérapeutique
• A discuter :– En fonction de la fracture
• Déplacement• Siège
– En fonction du terrain• Age• Demande fonctionnelle
Fractures non déplacées :
Bandage 30 jours
Après 30 J : mobilisation douce
Traitement orthopédique
J 45 : rééducation active
Après 30 J : mobilisation douce
Traitement orthopédique
Fractures déplacées : réduction lente
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale
Traitement chirurgical
Traitement chirurgical des fractures proximales de
l’humérus• Ostéosynthèse
classique – par broches– par plaque vissée
• Enclouage élastique• Enclouage verrouillé• Prothèse
Broches percutanées à foyer fermé
Plaque vissée
Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de rééducation précoce (inconvénients des plaques et de
l’ouverture du foyer)l’ouverture du foyer)
Embrochage élastique
Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique
2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la
fossette olécranienne
Enclouage centro-médullaire
Clou court verrouillé
« Télégraph »Rééducation précoce possible
Complications des fractures de l’ESH
• L’ouverture du foyer est rare• Lésions des vaisseaux axillaires• Nécrose de la tête humérale (1
%)• Pseudarthroses rares• Arthrose omo-humérale• Raideur (rôle de la chir et de la
rééducation)• Cals vicieux :
– peu gênants au col chirurgical en dessous de 30°
– Gêne ++ au trochiter
Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique
Cal vicieux du trochiter
avec abduction limitée et douloureuse
Fracture de la diaphyse humérale
Mécanismes et traits de fractures
Complications précoces
• Ouverture cutanée
• Lésions des vaisseaux
• Lésion du nerf radialLésion du nerf radial
Traitement orthopédique
Plâtre thoraco-brachial
• Immobilisation des articulations sus et sous-jacentes
• Rotation neutre de l’épaule
Traitement orthopédique
Le plâtre dit “pendant” réduit la fracture par son seul poids.
Le réglage de la longueur de l’attache est essentiel.
Plâtre pendant
Traitement chirurgical
Clou centro-médullaire
Par en haut
Clou rétrograde
Enclouage centro-médulaire à foyer fermé
Clou mis par le trochiter Clou rétrograde + vis transversales
Embrochage élastique
2 broches ascendantes
Ostéosynthèse par plaque
Plaque postérieure
Inconvénients :• Abord chirurgical large
• Dévascularisation des
fragments
• Exposition du radial
• Retarde la consolidation
Plaque externe
Ostéosynthèse par plaque vissée :
Risque de pseudarthrose ++
Fractures ouvertes
Pertes de substance osseuse
Pseudarthroses infectées
Fixateur externe
Évolution des fractures de l’humérus
• Les cals vicieux sont le fait du traitement orthopédique (déplacements secondaires)
• Les pseudarthroses se voient surtout après les ostéosynthèses ouvertes
• Paralysies radiales (surveillance EMG)
Fracture de l’avant bras
La prono-supination
Supination Pronation
Pronation intermédiaire
Les impératifs de la prosupination
• La longueur des os doit être intacte
• Courbure pronatrice du radius intacte
• Pas de décalage d’un des 2 os• Espace inter-osseux libre• 2 articulations radio-cubitales
mobiles
Fractures de l’avant-bras
• Fréquentes chez l’enfant et l’adulte
• Chocs directs ou indirects
• Enfants : fr. en bois vert le plus souvent
ou fr. transversales très distales
• Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles
souvent au 1/3 moyen
• Le plus souvent les 2 os sont fracturés
• Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)
Traitement des fractures de l’avant-bras
• Fractures non déplacées : plâtre
• Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique
• Fractures très déplacées– Réduction orthopédique possible
– déplacements secondaires ++
– Ostéosynthèse
Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras
• Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire
• Radiographies de contrôle répétées
• Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge)
• Consolidation constante
• Attention aux déplacements secondaires
Traitement chirurgical
Mobilisation rapide
Consolidation en 3 mois
Complications des fractures de l’avant-bras
• Ouverture cutanée
• Irréductibilité (interpositions)
• Syndrome de Volkmann
• Pseudarthroses
• Raideur en prono-supination
• Synostoses
• Fractures itératives après ablation de plaques
Fracture isolée du radius
Fracture du cubitus
Fracture de Monteggia
Fracture du cubitus +
Luxation de la tête du radius
Traitement de la fracture de Monteggia
- Réduction
- Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus
- Le radius est alors stable
Fracture de Galeazzi
Fracture du radius + luxation distale du cubitus
Fractures du poignet
L’interligne radio-carpien est oblique
Rappel anatomique
Rappel anatomique
Fractures de l’extrémité distale du radius
• Fréquentes chez les femmes âgées• Sujets jeunes : sports ++
Chute sur la main = Traumatisme indirect• Hyperextension (déplacement
dorsal)• Hyperflexion (déplacement
palmaire)• Inclinaison radiale (fract cunéennes
ext)• Inclinaison cubitale
Fracture de Pouteau-Colles
• Chute sur la paume • Compression + hyperextension• Trait sus-articulaire horizontal de face • Bascule postérieure de profil• Adulte et sujet âgé
Fracture de Pouteau : déplacement
Déformation en dos de fourchette Inclinaison radiale
Examen clinique
• Douleurs • Impotence fonctionnelle• Inspection :
– Face = Main bote radiale– Profil = Dos de fourchette
• Palpation– Douleur sus articulaire
• Recherche complications associées :– Nerveuses : paresthésies dans le territoire du médian– Cutanées
Fracture de Pouteau peu déplacée
Traitement
• Fractures non déplacées :– Traitement
orthopédique– Immobilisation par
plâtre– Durée 4 à 6 semaines
Traitement
• Fractures déplacées :
– Orthopédique = Réduction + immobilisation par plâtre
– Chirurgical = Réduction + ostéosynthèse
Manœuvre de Réduction
Pouteau : Immobilisation après réduction
• Flexion + inclinaison cubitale
• Radiographies de contrôle
• Durée 6 semaines
Technique de kapandji
2 broches, ou même 3, sont placées ainsi
Brochage selon Kapandji(sous amplificateur de
brillance)
Complications secondaires
• Déplacement secondaire
• Lié au traitement :– Complications sous plâtre – Migration des broches
Complication tardive
• Cal vicieux – Surtout après traitement orthopédique– Plus grave en cas de fracture articulaire
Conséquence du raccourcissement du
radius : surcharge de la cubito-carpienneMain bote radiale
Merci