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O.F.A. En
pratique…
… En Belgique
Pr. Marc De Kock
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Sommaire:
Chez qui?
Les pièges…
concrètement
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Les idées reçues…
« il a mal… »
« il va avoir mal si je coupe le remi/suf… »
« il dort pas assez! »
« il respire… »
« la queue d’analgesie… »
L’anesthésie générale = Coma
>< sommeil
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« Si je contrôle pas sa douleur pendant
l’opération il va avoir mal après… »
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Quand et chez qui proposer de L’OFA?
Jeune
Chirurgie peu ou moderément stimulante ( >< ORL, cardio-thoracique, …)
NVPO
SAOS
Enhanced Recovery After Surgery
Douloureux chroniques / addictions en général
??Chirurgie oncologique??
... Au cas par cas
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Pas d’opiacés…
Clonidine/dexmetedomidine
Multimodal analgesia
(paracetamol, AINS)
ALR +++
MgSO4 (!! Curares)
Ketamine
Lidocaïne
Dexaméthasone
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=>>> Stabilité hémodynamique et
restaurer/conserver la sensibilité aux opiacés
« Anti orthosympathique »
Alpha agonistes
Anesthésie locorégionale
… opiacés de synthèse
Anti hyperalgésie
Kétamine (pas analgésique)
MgSO4
(NO)
Lidocaïne
AINS
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Les pièges (surtout des agonistes alpha 2)…
� Toutes les situations ou l’hémodynamique est compromise…
� Hypovolémie (HH)
� Vasoplégie… (SIRS, choc septique, …)
� Les personnes avec un déséquilibre balance sympathique
� Typiquement les personnes âgées (>< cut off à 75-80 ans…)
� BAV 2° et plus
� ! Camisole orthosympatique => hTA => NIRS au cas par cas…
� !! À la profondeur de l’anesthésie !! => BIS, neurosense,…
� Délais d’action clinique… >< chir ambulatoire ?
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Pré et Post opératoire…
Potentialise jusqu’à 5 x les morphiniques
Potentialise les BZD +++ !! Prémédications (jusqu’à 8x le midazolam!!)
Anticiper le réveil (multimodal)… titration au réveil +++
ALR +++
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Concrètement:
Mr. L.M. 75 kg
ASA 1
Chirurgie genou
Hospitalisation de 24h-48h
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Prémédication
150mcg de clonidine per os la veille si souhaité
150-300mcg de clonidine +/- BZD si stress +++
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Induction (« le catablast »)
Monitoring profondeur de l’anesthésie (surtout si AIVOC PPF)
Premier 500 ml de christalloïde à l’induction en 15-20 min
+ 3g MgSO4 (!! Curares)
AINS (au choix… diclofenac 75mg, 30 mg ketorolac, ketoprofene 100mg,…)
150-300 mcg catapressan
Lidocaïne 100mg (1,5 mg/kg)
Midazolam 1-2mg
Ketamine 40 mg (O,5 mg/kg)
PPF titré
Curarisation au choix
Tolérer tachycardie à l’induction
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Peropératoire
Pompe lidocaïne 2mg/Kg/h
si chir. digestive lourde
Pompe kétamine 0,1-0,25
mg/Kg/h si chirurgie > 1h30
(stoppée 30 min avant la
fin)
Clonidine si nécéssaire par
75 gamma
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Avant le réveil
Paracétamol 1g
5 min avant la fin anticiper analgésie mg/mg de M+ avant extubation (2-
4mg)
Surtout si chirurgie douloureuse / sans ALR
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Conclusion
Aussi bien que les opiacés
Utilisation rationnée (-elle) et titrée
Mieux que les opiacés… au réveil!
Relativiser… l’OFA =>> LOA
Lutter contre les habitudes…
… à essayer!
« Ca faisait une
heure qu’il a pas
eu de suf… »
AIVOC
sufentanyl??
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