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Malade cancéreux dénutri
Dr. Stéphane SchneiderDr. Stéphane SchneiderGastroentérologie & Nutrition CliniqueGastroentérologie & Nutrition Clinique
Module 7
Objectifs pédagogiques
Quels sont les signes de gravité d’une dénutrition ?
Quelles sont les conséquences d’une dénutrition ?
Quelles sont les principales causes de la dénutrition ?
Quelle prise en charge proposer à un malade dénutri ?
Pathologies Nombre de patients enFrance
Prévalence de la dénutritiondans la pathologie
Les Cancers Cancer digestifs haut Cancer poumons Cancer sein
Le SIDA
L’insuffisance rénale
L’insuffisancerespiratoire
700 000
130 000
150 000 Ins rénaux31 000 dialysés20 000 gréffés
BPCO : 1 millionIns resp : 500 000
I R appareillés : 70 000
- 36 à 80%70-80%
40%36%
Affection cachectisante- 5 à 10% de dénutrition au
moment du diagnostic- Perte de poids moyenne de 18%
25% chez Ins Rénal40% à l’entrée en dialyse70% chez les dialysés
20 à 60%
Pathologies Nombre de patients enFrance
Prévalence de la dénutritiondans la pathologie
Alcoolisme
Pancréatite chronique
Hépatopathies chroniques
Mal. Inflam. Intestin
5% de la population
10 à 15% des alcooliques
600 000 VHC300 000 cirrhoses
50 000 patients
5 à 30%
67 %
30%
25%
Pathologies Nombre de patientsen France
Prévalence de la dénutrition dans lapathologie
Maladiesneuro-musculaires
Maladies neurol.ogiquesavec troubles de ladéglutition (AVC,Parkinson )
20 à 50 000
130 000 AVC
15 à 55%
100%
Périodepéri-opératoire
Enfants hospitalisés enpédiatrie
Sujets âgés domicile 70-80 ans
dont > 80 ans> 60 ans en institution
8.6%
21 %12% des enfants non anorexiques
3 à 5%10%
20 à 30 %
Au total on peut estimer que la dénutrition touche
3 à 5% de la population totaleet
20 à 40% des malades et personnes âgées
par comparaison : diabète : 6 %obésité : 10% (surpoids : 30%)
LA DENUTRITION HOSPITALIERE EN FRANCEAu total
Selon les méthodes d ’évaluation nutritionnelles
Dénutrition : 10 à 40% des patients
Risque nutritionnel élevé : 20 à 70% des patients
Complications de la dénutrition hospitalière
La dénutrition multiplie la durée d’hospitalisation par 2 à 3, la mortalité par 2 à 3.5 le nombre d’infections par 1,5.
La dénutrition est associée à une augmentation du coût du séjour hospitalier
Green, Clin Nutr 1999 ; Reilly, JPEN 1988
La dénutrition sévère est associée à une augmentation significative du taux d’infection nosocomiale
Jusserand, Clin Nutr 2001; Schneider, Br J Nutr 2004
Histoire de la maladie (1) M. X., 62 ans Intoxication alcoolo-tabagique chronique Dysphagie - odynophagie Carcinome épidermoïde de l’oropharynx T4N2 Décision de radio-chimiothérapie concomitante
Question 1 : Quels sont les causes potentielles de dénutrition chez ce malade ?
Carence d’apports
Maldigestion / Malabsorption
Hypermétabolisme / Hypercatabolisme
Cancer
Cachexie
Anorexie
Traitementscarcinolytiques
Carences d ’apport
Obstacles mécaniquesTroubles
psychologiques
Activité physique
(Troubles de l ’absorptionEntéropathies exsudatives)
Inadéquationapports/DE
Compétition Hôte/Tumeur« Facteurs cachectisants »
Métabolisme• glucides• lipides• protides
Anomalies métaboliques
Prévalence de la dénutrition selon le cancer
DeWys et al. Am J Med 1980
0
10
20
30
40
50
60
70
0 100 200 300 400 500 600 700
nombre de malades
% de malades avec perte de poids >
5 % en 6 mois
n=3047
Hodgkin bon pronostic
Hodgkin mauvais pronostic
Estomac
Pancréas
CBNPCCBPC
ProstateColon
Sarcomes
LAM
Sein
Histoire de la maladie (2) Avis nutritionnel :
IMC = 16,3 kg/m2
Perte de 14 % du poids de forme en 5 mois Ingesta (rappel diététique) : 850 kcal/j (hors 280
kcal alcooliques)
Question 2 : Comment analysez-vous les paramètres de la consultation de Nutrition ?
IMC = 16,3 kg/m2
Perte de 14 % du poids de forme en 5 mois Ingesta (rappel diététique) : 850 kcal/j (hors
280 kcal alcooliques)
Valeur de l’indice de masse corporelle > 40 : Obésité morbide > 30 : Obésité > 25 : Surpoids < 18,5 : Dénutrition < 16 : Dénutrition sévère
Index de Detsky (SGA) 1 - Perte de poids (2 semaines) 1 - Perte de poids (2 semaines) [ ] prise de poids ; [ ] perte de poids[ ] prise de poids ; [ ] perte de poids 2 - Prise alimentaire2 - Prise alimentaire [ ] Augmentée ; [ ] Réduite ; [ ] jeûne[ ] Augmentée ; [ ] Réduite ; [ ] jeûne [ ] alimentation solide ; [ ] liquide[ ] alimentation solide ; [ ] liquide 3 - Troubles digestifs (> 2 sem.) 3 - Troubles digestifs (> 2 sem.) [ ] nausées ; [ ] vomissements ; [ ] Diarrhées[ ] nausées ; [ ] vomissements ; [ ] Diarrhées [ ] Douleurs abdo ; [ ] Difficultés à digérer[ ] Douleurs abdo ; [ ] Difficultés à digérer [ ] anorexie ; [ ] Peur de manger[ ] anorexie ; [ ] Peur de manger
Index de Detsky (suite) 4 - 4 - Capacités fonctionnelles :Capacités fonctionnelles : [ ] presque normales ; [ ] qqs activités [ ] presque normales ; [ ] qqs activités [ ] au lit le plus souvent[ ] au lit le plus souvent 5 - Besoins (kcal) :5 - Besoins (kcal) : [ ] élevés ; [ ] très élevés[ ] élevés ; [ ] très élevés B - B - EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE Noter lNoter l’importance du déficit : de 0 à 3 (sévère)’importance du déficit : de 0 à 3 (sévère) perte de masse grasse (plis cutanés)perte de masse grasse (plis cutanés) perte musculaire (quadriceps, biceps)perte musculaire (quadriceps, biceps) oedèmes (chevilles, lombes), asciteoedèmes (chevilles, lombes), ascite
Index de Detsky (fin) C - C - RANGRANG : (n’en donner qu’ : (n’en donner qu’ unun ) )
A : dénutrition absenteA : dénutrition absenteB : dénutrition modérée B : dénutrition modérée C : dénutrition sévèreC : dénutrition sévère
C’est un index subjectifoù aucun
score numériquen’est calculé
Indice de Buzby (NRI) Nutritional Risk Index : 1,519 x albuminémie
(g/L) + 41,7 x (poids actuel / poids habituel) NRI > 97,5 : non dénutri NRI 83,5 - 97,5 : dénutrition modérée NRI < 83,5 : dénutrition sévère
Question 3 : Parmi les plaintes du malade, lesquelles rattachez-vous à la dénutrition ?Fonte musculairePneumopathieDouleurs du genou droitMauvaise cicatrisation d’une plaie du bras
gauche
Dénutrition et muscle Fonte des masses musculaires Fonte des masses musculaires
( CMB = circonf. brachiale - 0,314 x pli cut)( CMB = circonf. brachiale - 0,314 x pli cut) Insuffisance fonctionnelle des membres Insuffisance fonctionnelle des membres
inférieursinférieurs (accroupissement, montée des (accroupissement, montée des escaliers, tapis roulant, bicyclette)escaliers, tapis roulant, bicyclette)
Insuffisance fonctionnelle respiratoireInsuffisance fonctionnelle respiratoire Insuffisance fonctionnelle digestive Insuffisance fonctionnelle digestive
(retard à la vidange gastrique, colon : constipation, (retard à la vidange gastrique, colon : constipation, diarrhée)diarrhée)
Association entre dénutrition et infection nosocomiale
4,437,59
14,6
02468
10121416
Non Dénutris(203)
Dénutritionmodérée (290)
Dénutritionsévère (137)
P=0,009
Pour
cent
age
de m
alad
es a
vec
une
infe
ctio
n no
soco
mia
le (
%)
Question 4 : Quel type de support nutritionnel envisagez-vous?
Nutrition orale avec conseils diététiques et
compléments nutritionnels
Nutrition entérale
Nutrition parentérale
Objectif du support nutritionnel
Atteindre et maintenir un poids de forme en évitant ainsi les conséquences de la dénutrition
Qui et Quand?
état et cinétique de dénutrition
patient agressé / non agressé
pathologie aiguë / pathologie chronique
insuffisance intestinale / insuffisance orale
Etat et cinétique de dénutrition (1)
anthropométrie: poids et taille mesurés, recueil du poids de forme, de la
cinétique de perte de poids index de masse corporelle (P/T2) pli cutané tricipital, circonférence musculaire
brachiale, ... impédancemétrie bio-électrique / absorptiométrie
masse grasse masse non grasse masse cellulaire active (IBE)
Etat et cinétique de dénutrition (2) calorimétrie indirecte
dépense énergétique de repos recherche de carences spécifiques
minéraux vitamines oligo-éléments
Patient agressé / non agressé hypermétabolisme
pathologie sous-jacente PINI (CRP x orosomucoïde / albumine x préalbumine)
rapport DER / MM
Pathologie aiguë ou chronique
durée prévisible de l’hypermétabolisme
durée prévisible du jeûne
nécessité ou non d’une mise au repos du tube
digestif
Insuffisance intestinale / Insuffisance orale (1)
Insuffisance intestinale: réduction de la masse intestinale fonctionnelle en dessous du seuil nécessaire à l’absorption de nutriments troubles moteurs du grêle syndrome du grêle court fistules du grêle
Insuffisance intestinale / Insuffisance orale (2)
Insuffisance orale: réduction involontaire des ingesta en dessous du seuil nécessaire au maintien d’un équilibre protéino-énergétique nécessaire troubles de la déglutition anorexie insuffisance intestinale modérée
“Escalade raisonnée” Pathologie aiguë
apports hydriques G5% (3-4 litres / jour) nutrition artificielle
NE NP périphérique NP centrale
Pathologie chronique conseils diététiques compléments nutritionnels nutrition artificielle
Comment? eau protéines glucides lipides micronutriments
Apports quantitatifs (1) azote: 0.8 à 1.5 g/kg/j calories: 1 à 2 fois la DEB
DEB x f. activité x f. maladie
facteur activité au lit: 1.2 hors du lit: 1.3
facteur maladie mineure: 1.2 trauma:
1.35 sepsis:
1.6 grand brûlé: 2.1
Apports quantitatifs (2) rapport glucides / lipides:
selon apports caloriques selon caractère exclusif ou non de la NA selon durée de la NA selon terrain (diabète, insuffisance respiratoire,
insuffisance cardiaque, thrombopénie,...) Glucides: 50 à 80 (100)% Lipides: (0) 30 à 50%
Nutrition entérale (1) produits:
mélanges polymériques(protéines, glucides, TCL ± TCM) mélanges semi-élémentaires(petits peptides, TCL, TCM, polysaccharides) mélanges élémentaires(AA, AGCL, oligosaccharides)
coût, osmolarité
apport N
Nutrition entérale (2) aspects qualitatifs:
fibres: trophicité, translocation, transit ? ARN, arginine, n-3: infections, durée de séjour ? glutamine: balance azotée ? acides aminés ramifiés: encéphalopathie
hépatique ?
Nutrition entérale (3) voies d’accès:
sondes naso-gastriques sondes naso-jéjunales sondes de gastrostomie
endoscopique radiologique chirurgicale
sondes de jéjunostomie chirurgicale endoscopique
Nutrition entérale (4) matériel d’instillation:
sip feeding gravité régulateurs de débit nutripompe réfrigérée
rythme d’instillation: bolus NE à débit continu NE cyclique nocturne
Nutrition entérale (5) règles:
vérifier le positionnement de la sonde apports progressifs 1-1.5 kcal/mL 3 mL/mn position demi-assise rinçage
Nutrition entérale (6) complications:
techniques: ORL, abcès de paroi, œsophagite, obstruction, migration
pneumopathie d’inhalation diarrhée syndrome de renutrition inappropriée
Nutrition parentérale (1) produits:
acides aminés triglycérides à chaîne longue sérum glucosé à 30%
combinaison des produits: G / P / L, G+P / L, G+P+L pharmacies centrales, industrie, façonniers
Nutrition parentérale (2) aspects qualitatifs:
AA: arginine, glutamine, taurine,... triglycérides à chaîne moyenne et structurés AG n-3: huiles de poissons AGMI: huile d’olive ...
Nutrition parentérale (3) voies d’accès:
VVP de bon calibre: NP< 2 semaines, < 1000 mOsm/L, héparine
VVC (veine sous-clavière) avec tunnellisation et manchon
dispositif veineux implantable rythme:
NP à débit continu NP cyclique nocturne
Nutrition parentérale (4) règles:
asepsie rigoureuse personnel infirmier spécialisé utilisation exclusive du cathéter pour la NP perfusion par paliers en cas de NPC protocole écrit en cas d’hyperthermie
Nutrition parentérale (5) complications:
infectieuses: voie endogène ou exogène S. epidermidis, BGN, S. aureus, C. albicans
mécaniques: migration, occlusion métaboliques
hépato-biliaires hypertriglycéridémie syndrome de renutrition inappropriée
Surveillance de la renutrition tolérance
clinique biologique: bilan hydroélectrolytique et minéral
efficacité clinique: prise de poids (≤ 250 g/J), œdèmes,
composition corporelle, cicatrisation biologique: marqueurs protéiques anamnestique: ingesta, qualité de vie
Nutrition artificielle à domicile support nutritionnel > quelques semaines bonnes tolérance et réponse à la NA maladie stable permettant le retour à domicile éducation du patient et/ou de l’entourage environnement matériel et social compatible
insuffisance oraleTD fonctionnel accessible
NED
insuffisance intestinaleabord vasculaire permanent
NPD
Pathologies responsables de la mise en NED
Neurologie (39%)Cancer (23%)
Digestif (13%)
Carenced’apport (14%)
SIDA (4%)Traumatologie (4%)
Divers (3%)
Question 5 : Quel abord entéral préconisez-vous?
Sonde naso-gastrique
Gastrostomie percutanée fluoroscopique
Gastrostomie percutanée endoscopique
Histoire de la maladie (3) J0J0 Gastrostomie percutanée endoscopique J1J1 Début de la nutrition entérale cyclique par
gravité apportant 500 kcal (500 ml d’un produit polymérique isoénergétique normoprotidique) (poche trocardable)
J2J2 Nutrition bien tolérée ; apports énergétiques augmentés à 2000 kcal en 4 jours
Question 6 : Où doit se dérouler la nutrition entérale?
A l'hôpital durant toute la durée de nutrition
A l'hôpital pendant les premiers jours puis au
domicile
D’emblée au domicile
Avantages du domicile Qualité de vie Coûts Infections nosocomiales Ingesta
Question 7 : Comment prescrire la nutrition entérale à domicile ?
Indications de la NED Malade avec un état de dénutrition avéré ou à risque
de dénutrition. Cancer, maladies digestives, affections neurologiques
avec troubles de la déglutition, maladies infectieuses chroniques, affections dermatologiques, suites de chirurgie cardiaque, insuffisance rénale, anomalies héréditaires...
Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile
Prescription et suivi Première prescription dans un service spécialisé
dans la prise en charge nutritionnelle des malades. Consultation obligatoire dans un délai de trois
mois par le service à l’origine de la prescription pour : réévaluation de l’état nutritionnel réévaluation de la pertinence de l’indication
Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile
Forfait hebdomadaire de NED : 60 Euros/semaine
Fourniture et livraison du consommable Prestations techniques dont une astreinte téléphonique 24h/24 Prestations administratives Prestations générales :
conseils et éducation du malade, visite d’installation et de suivi régulières, surveillance de la bonne utilisation des nutriments, participation à la coordination du suivi du malade
Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile
Les nutriments
Le prestataire assure la fourniture et la livraison des nutriments,
Une liste de nutriments pour NED est établie et régulièrement mise à jour,
Les nutriments sont inscrits au TIPS La prescription doit être respectée
Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile
Forfait hebdomadaire avec pompe : 83 Euros/semaine
Prestations énoncées précédemment
Fourniture des tubulures spécifiques
Fourniture de la pompe
Prestations techniques supplémentaires
Arrêté du 20 septembre 2000 modifiant le titre 1er du TIPS et relatif aux matériels et nutriments nécessaires à la nutrition entérale à domicile
Histoire de la maladie (4) J4J4 Début du traitement par RT-CT :
RT bi-fractionnée 2 Gy x 2 / j pendant 1 mois CDDP : 75 mg/m2 à J1 5-FU : 750 mg/m2 continu de J1 à J5
J6J6 Départ en NE à Domicile J12J12 Apparition d’une mucite de grade 2 rendant
impossible toute alimentation orale solide
Histoire de la maladie (5)
J15J15 Bronchite aiguë, traitée par amoxicilline -
acide clavulanique : 1 g x 2 / j pendant 8 j
J18J18 Apparition d’une diarrhée fécale faite de 8
selles par jour, non glairo-sanglantes, sans signe
rectal, sans fièvre, avec douleurs abdominales
Question 8 : Quels examens réalisez-vous?
Abdomen sans préparation
Abdomen sans préparation et coproculture
Abdomen sans préparation et recherche
immunologique des toxines de Clostridium
difficile dans les selles
Histoire de la maladie (6) J18J18 Abdomen sans préparation sans particularité. J18J18 Recherche des toxines A et B de Clostridium
difficile dans les selles : positive. Début d’un traitement par metronidazole : 500 mg x 3 / j pendant 14 j.
J20J20 Arrêt de la diarrhée.
Histoire de la maladie (7) J80 J80 La régression de la mucite permet la reprise
d’une alimentation solide mixée. Les apports quotidiens sont de :
2000 kcal par voie entérale 400 kcal par voie orale
L’IMC est stable à 19,3 kg. Trois cycles de radio-chimiothérapie ont été
réalisés. Un geste chirurgical est envisagé à court-terme.
Question 9 : Quelle est votre attitude nutritionnelle ?
Arrêt de la NE au profit de compléments
nutritionnels
Poursuite de la NE standard
Poursuite de la NE standard et prescription
d’orexigènes
Conférence de Consensus : Nutrition péri-opératoire en chirurgie programmée de l’adulte
Nutrition préopératoire : recommandée chez les malades sévèrement dénutris devant subir une chirurgie majeure
Perte de poids > 10% et/ou albumine < 35 g/L Détermination du Nutritional Risk Index : 1,519 x alb + 41,7 x (poids actuel/poids habituel)
NRI > 97.5 : non dénutris 83.5 < NRI < 97.5 : dénutrition modérée NRI < 83.5 : dénutrition sévère
Nutrition post-opératoire : Chez les malades ayant eu une nutrition pré-opératoire Chez les malades sévèrement dénutris Si les ingesta sont inférieurs à 60% des besoins à J7 Chez les malades ayant une complication post-opératoire
Nutr Clin Metabol 1995;9 (suppl 1)