L’extrême urgence au bloc opératoire
Prise en charge
Historique
• 1792:D.LARREY. Premiers soins aux blessés sur place,réduction de 50% de la mortalité.Premières ambulances
• 1914-1918:notion de choc hémorragique• 1900:LANDSTEINER découvre les groupes
sanguins.possibilité de transfusion• 1915(Serbie):utilisation de l’aviation pour
transporter les blessés• Conflit du Vietnam:utilisation massive des
substituts de remplissage
Historique
• 1956:création des ambulances de réanimation(CARA)
• 1964:premier transport d’un polytraumatisé intubé-ventilé par avion(Madagascar-paris)
• Le concept d’aide médicale urgente est né:le blessé est transporté dans hôpital où il sera le mieux pris en charge
Extrait de registre de bloc opératoire (Hôp.GOÜIN)
C. Arthur 9 septembre 1916 87° Infanterie -Blessé le 31 Août par E.O à Belloy en Somme
-Broiement de la cuisse droite par E.O -Amputation cuisse droite -Radioscopie-Broiement de la cuisse d. par E.O
entré par le creux poplité,sorti par la face ant. de la cuisse
-Amputation circulaire passant au dessous de la plaie ant.
-Pansement12 Janvier 1917 évacué sur Maison Blanche pour
appareillage
232
Extrait de registre de bloc opératoire (Hôp.GOÜIN)
D. Jean Baptiste 21 Août 1916
5° Génie B-18Blessé le 30 Juillet 1916 à Fricourt par E.B
d’aéroplane1° Plaie de la cuisse droite2° Plaie de la région occipitale droite3° Plaie de la région sous claviculaire droite4° Trépanation avec perte d’une certaine
quantité de matière cérébraleEvacué le 26 Août 1916 sur Hôpital N° 287-Paris
175
Essai de classification (1956)
• Première urgence: ce qui doit être fait dans les premières minutes ou heures
• Deuxième urgence:ce qui doit être fait dans les 6 heures
• Troisième urgence:ce qui doit être fait dans les 24 heures
A l’heure actuelle
Deux concepts continuent à s’opposer:
-Le « scoop and run » des anglo-saxons
-Le « stay and play » des français
« Crash » d’ULM
Accident de la voie publique
Plaies par arme
Balle intra crânienne
Balle intra crânienne
Cas Clinique n°1 (1)
• Homme 25 ans• Plaies hemithorax antérieur et
paravertebrale G• Arme à feu• A l ’arrivée du SAMU/BSPP
Arrêt cardio-circulatoire IOT,MCE,remplissage,adrénaline PA=50mmHg, F=130/min
Cas clinique n°1 (2)
• Transfert vers le bloc de chirurgie cardiaque
• Fin du transport en MCE
• En salle d ’opération: Pas de pouls perceptible TA imprenable ECG: pas d ’activité électrique
• Le décès est constaté
Cas clinique n°2 (1)
• Homme 23 ans
• Plaie basi thoracique latero-sternale G,plaie cervicale
• Arme blanche
• A l ’arrivée du SAMU PA=80 mmHg après expansion volémique (1000 ml macromolécules)
Cas clinique n°2 (2)
• Transfert vers le réveil-déchoquage
• A l ’arrivée: blessé conscient,non intubé, hémodynamique stable
• Échographie: épanchements péricardique sans tamponnade, péri pancréatique?
• Sterno-laparotomie Plaie du VG.Pas de lésion abdominale
Heure d’hospitalisation
0
5
10
15
20
25
8h-17h 17h-0h 0h-4h 4h-8h
Les « Golden 10 minutes »
ABC de la réanimation A : Airway B : Breathing C : Circulation
L’évaluation plus complète doit se faire au cours de la 1° heure
Concept de la « golden hour »
• Augmentation de la mortalité si la réanimation débute 1 heure après le traumatisme
• Protocoles standardisés,stabilisation temporaire des fonctions vitales et recherche de toutes les lésions
• Rendre réflexe tout ce qui peut l’être
Survie du cerveau
Mortalité selon la pathologie
temps
%
h
Mortalité selon temps et assistance
Concept de la mort évitable
• Mort immédiate ,dans l’heure = 50% des décès
• Mort précoce entre 1 et 5 heures =30% des décès
• Mort tardive entre 1 et 5 semaines = 20% des décès.
• 30-35 % auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge
Épidémiologie et pronostic
• Mortalité générale :5 à 30%
• Si le blessé arrive vivant à l ’hôpital mortalité : 30% arme à feu 10% arme blanche
• ECG: rythme sinusal : mortalité 12-13% autre rythme : mortalité 87%
Facteurs prédictifs de survie
• Facteurs importants de pronostic: Mécanisme (arme blanche ou à feu) Type de lésion,lésion associée La tamponnade améliore la survie?
• Un délai de prise en charge trop long augmente la mortalité +++
• Facteur pronostic essentiel: état clinique et hémodynamique du blessé à l’arrivée
Prise en charge hospitalière initiale
• Le contact SAMU-équipe hospitalière est primordial
• Où va t-on accueillir le blessé? Urgences de l ’hôpital Réveil-déchoquage Réanimation chirurgicale Bloc opératoire
• Le lieu d ’accueil final peut évoluer ++
Accueil aux urgences
Prise en charge hospitalière initiale
• Quelle équipe est mise en alerte? Anesthésiste-réanimateur IADE,IBODE Chirurgien viscéral Chirurgien cardio-thoracique Radiologue,cardiologue Équipe de circulation extra-corporelle
• Nécessite grande souplesse et disponibilité des équipes
Comment faire un diagnostic lésionnel précis?
• Radiographie thoracique: hémothorax,pneumothorax
• ECG: activité électrique,ACFA,courant de lésion
• Dosages biologiques:CPK-MB,troponine I Intérêt dans le trauma fermé du thorax
Thorax normal
Pneumothorax suffocant
hémothorax
hemothorax
Réanimation initiale hospitalière
• N ’est que le complément de celle initiée par le SAMU Poursuite du remplissage Introduction de catécholamines Ventilation assistée Ne pas omettre antibiothérapie prophylactique et sérothérapie anti- tétanique
Examen du blessé
• Circonstances de l ’accident
• Examen du thorax: recherche d ’orifices d ’entrée et de sortie
• Tableaux cliniques possibles: hypovolémie aiguë tamponnade
Examen du blessé
• Antécédents médicaux: important à connaître souvent interrogatoire non réalisable statut viral
• Estomac plein? à priori toujours heure de la dernière prise alimentaire? alcool,toxiques,stupéfiants
Echelle de Glasgowtotal maxi = 15
Ouverture des yeux
Réponse verbale
Réponse motrice
1 nulle nulle nulle
2 À la douleur incompréhensible Extension stéréotypée
3 Au bruit inappropriée Flexion stéréotypée
4 spontanée confuse Evitement
5 normale Orientée
6 Aux ordres
Expansion volémique
• 2 voies veineuses périphériques(14G) suffisent le plus souvent
• Plus rarement,voies centrales: fémorale, sous-claviére ,jugulaire interne
• La voie intra osseuse est réservée à l ’enfant de moins de 5 ans
• Réchauffer-accélérer les solutés
Expansion volémique
• Quel soluté choisir ? ringer lactate (attention hypotonique) colloïdes amidons sérum salé à 7.5% (4ml/kg)
• Culots globulaires: si hématocrite <18%
• Concentrés plaquettaires
Echographie trans-thoracique
• Examen capital pour le diagnostic de plaie du cœur
• Durée de l’examen courte (~ 12 min)
• Réalisable en salle de déchoquage,en cours de réanimation
• Peu invasif, peu coûteux
• Transportable auprès du blessé
Echographie trans-thoracique
• L ’échographie doit dire si il y a épanchement péricardique,tamponnade
• Le bilan exact des lésions intracardiaques est moins urgent
Hemopéricarde = transfert au bloc opératoire
Qui doit pratiquer l ’échographie?
Echographie trans-œsophagienne
• L ’indication est moins fréquente:
Blessé intubé Morphologie thoracique rendant l ’ETT difficile Complément diagnostique en salle d ’opération (lésion intra cardiaque?)
Autres examens
• Échographie abdominale: doit compléter l ’ETT si le trajet du projectile est évocateur
• Scanner,IRM : selon l’état clinique• Scintigraphie au Thallium :pas justifiée• Incision sous xiphoïdienne diagnostique:
peu usitée en France• Laparoscopie, thoracoscopie/AG: à réserver
aux patients stables
Au terme du bilan
• pour gagner du temps
-il n’est pas nécessaire d’ accélérer -il faut être systématique
• Attention -la sous évaluation est comme le temps perdu -elle ne se rattrape jamais
Traitements des plaies du cœur
• Ponction péricardique de décompression ou de « sauvetage »:Avec ETT et uniquement si tamponnade
Traitements des plaies du cœur
• Ponction péricardique de décompression ou de « sauvetage »:Avec ETT et uniquement si tamponnade
• La sternotomie a supplanté la thoracotomie antero -latérale
Plaie du VG
Traitements des plaies du cœur
• Ponction péricardique de décompression ou de « sauvetage »:Avec ETT et uniquement si tamponnade
• La sternotomie a supplanté la thoracotomie antero -latérale
• La thoracotomie de « sauvetage » reste une pratique nord américaine
Thoracotomie aux urgences
Indications de la CEC
• Elle est exceptionnelle: Plaies complexes de plusieurs cavités Plaie coronaire (nécessité de pontage)
• La recherche d ’une disponibilité de CEC ne doit pas être la règle
• Il n ’y a pas indication à une CEC ou à une assistance si l ’hémodynamique n ’est pas restaurée à minima (PA, ECG)
Préparation du site d ’accueil
• Ventilateur branché,vérifié
• Matériel pour intubation
• Matériel pour drainage thoracique
• Module et capteurs de pressions
Préparation de la salle d ’opération
Matériel à préparer: en sus du matériel obligatoire * IADE * Appareil de remplissage rapide
Récupérateur-laveur de globules rougesMatériel de lutte contre l ’hypothermie
*IBODE* système de transfert-patient aspirateurs supplémentaires sondage urinaire,sonde thermique défibrillateur boite d’instrumentation « ciblée » ex: sternotomie
Laveur de globules rouges
Cell saver
L infirmière et le blessé
• Le déshabillage:• Que faire des vêtements et effets
personnels?• Identification des blessures menaçant la
vie,en particulier dorsales• Nettoyer toutes les blessures permet de
mieux évaluer le blessé• Réconforter le blessé
Pouls radial perçuPA sup. 80 mmHg
Pouls fémoral perçuPA sup. 60 mmHg
Pouls carotidien perçu PA sup. 40 mmHg
L infirmière et le blessé
En cas de décès -les plaies initiales -les orifices de drainage -les points de perfusion,de ponctions veineuses et artérielles -la plaie chirurgicale
En cas de décès au bloc opératoire -enregistrement du décès dans l ’UA de l ’unité d ’hospitalisation
Problèmes administratifs
• Liés au caractère judiciaire du blessé• Récupération des vêtements,d ’une
arme,d ’un projectile• Relation avec entourage,famille,police• Inscription administrative du blessé dont
l ’identité est parfois inconnue• Rédaction du certificat descriptif des
blessures,ou de décès
Il faut du monde actif!
Installation au bloc opératoire
• L’extrême urgence n’est pas une excuse pour une installation incorrecte
• Les règles de base doivent être respectées,en particulier compte des champs,des compresses
• L’état clinique du blessé peut justifier une installation atypique ( trauma crânien, tamponnade)
• L’instrumentiste est habillée,table prête
Mauvaise installation
Collier cervical artisanal
Collier cervical
Luxation du rachis cervical
Fracture de membre
Fracture ouverte de jambe
Réaxation/immobilisation de membre
Attelle de membre inférieur
Fracture ouverte de jambe
Ceinture de contentionfracture grave du bassin
Installation au bloctamponnade,HTIC
Anesthésie des urgences extrêmes
• Nécessite anesthésie générale et intubation trachéale (technique « estomac plein »)
• Vérifier voies veineuses et sonde d ’intubation +++
• Le cathéter artériel est très utile
• Cathéter central,Swan-Ganz: ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale
Monitorage• Cardioscope
-Y a t il encore une activité cardiaque ?
• SpO2• Pression invasive artérielle:
– C’est une mesure continue– Permet des prélèvements sanguins répétés
• ETCO2 - Bon reflet du débit cardiaque
• Monitorage de la température:hypothermie constante
Bilan biologique
• Groupe sanguin,RAI,sérologies hépatites,VIH.
• Numération globulaire (Hémocue …)• Ionogramme (kaliémie +++) ,amylasémie,
troponine, coagulation, lactates• Gaz du sang artériel• Alcoolémie, toxiques ,CO…• Diagnostic de grossesse ???
La transfusion au bloc opératoire
• Toujours vérifier la compatibilité avec les sérum-tests (Beth Vincent) avant la transfusion
• Médecins,IDE,IADE,IBODE sont aptes à pratiquer ce test
• Garder toutes les poches vides pendant 4 heures• Inscrire sur le dossier le N° des unités transfusées• Retourner à l’ETS les documents de traçabilité
Urgence extrême chez le polytraumatisé
polytraumatisé
• Blessé grave atteint de plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court ou moyen terme
• Définir les priorités,hiérarchiser et organiser une stratégie logique
• Équipe multidisciplinaire,formée et entraînée
Objectifs thérapeutiques
• Éviter les décès immédiats
– Causes obstructives respiratoires
– Hypovolémie aigue par hémorragie
Examen cliniqueinitial
• Le plus exhaustif possible• Vérification de la mise en condition initiale.
-Intubation,voies veineuses,drainage thoracique.
• Trauma du rachis,niveaux métamériques?• Fracture ouverte de bassin?• Ischémies des membres?
-Plaies vasculaires
• Consigné ,écrit,intérêt médico-légal
Évaluation de l'hypovolémielors de fractures
Côte 125 mlVertèbre ou avant-bras 250 ml Humérus 500 mlTibia 1000 mlFémur 2000 ml Bassin 500 à 5000 ml
Définir la gravité
-Mécanisme lésionnel et cinétique du traumatisme
-Gravité des lésions:facteur multiplicateur
-Attention à la sous estimation des lésions
-Thérapeutique pré-hospitaliére entreprise ?
-Traitement des détresses vitales pour éviter les causes de décès immédiat.
Stratégie de prise en charge du polytraumatisé au déchocage
Buts :• Améliorer la qualité de la prise en charge• Réduire la durée du bilan• Améliorer la qualité du diagnostic,nécessite une
équipe multidisciplinaire:anesthésiste, chirurgiens,
Radiologue,infirmières
Algorithme de prise en charged’un polytraumatisé
Radio du thoraxRadio du bassinEcho abdominale +/- ETT-ETO
Scanner crânio-thoraco-abdominal injecté
Radios du squelette périphérique selon la clinique rachis occipital et sacré F+P systématique
Geste vital
Geste vital
orthopédie
A l’arrivée
Stratégie des examens radiologiques
• Selon la gravité• Équipe multidisciplinaire• But :
– Éliminer lésions rachidiennes :intubation,mobilisations.– Indication de chirurgie d’hémostase en urgence?– Artério-embolisation?– Complément d’investigation?
• Fibroscopie bronchique: plaie trachéale ?• ETO :épanchement péricardique,contusion myocardique?
•
Syndrome hémorragiqueclinique
• Extériorisée: geste d’hémostase immédiat plaie artérielle
Plaie du scalp
Épistaxis: compression nasale, artério-embolisation.
• Non extériorisée: Hémothorax
Hémopéritoine
Hématome rétro péritonéal (fracture du bassin).
Plaies artérielles
Compression artérielle fémorale
Compression artérielle humérale
Mise en place d’un garrotdoit rester exceptionnelle
Impératif:il faut noter l’heure de pose
Plaie du scalp
Epistaxis
Lésions intra abdominales
Incidence des organes lésés
Organes Contusion (%) Pénétrant (%)
Rate 46 48
Foie 33 28
Mésentère 10 16
Rein-vessie 9 12
Grêle-colon 8 11
Pancréas 5 8
Estomac 2 3
Indications de laparotomie en urgence
• Choc persistant: hémopéritoine
• Syndrome péritonéal: perforation organe creux
Indications opératoires
• Rate: sutures,filet,splénectomie partielle… 17% des traumas splénectomie = état de choc ou lésions associées
• Foie: hémostase = 90 % résection inf. à 5 %, mortalité=30%
• Pancréas :rare 5 % drainage,résection
• Tractus gastro-intestinal: résection,gastrectomie partielle ( 2%)
Traumatisme du bassinMort évitable?
• Mortalité: de 10 à 50% fermées 8 à 20% ouvertes > à 50%
hypotension : 42% tension normale : 3.4%
• Décès précoce : hématome rétropéritonéal dans 60% des cas.
Traumatisme grave du bassin
Diagnostic : Clinique
• Anamnèse• Palpation , instabilité.• Tuméfaction lombaire, hypogastrique ou
iliaque.• Ecchymose extensive: spécifique mais tardive.• Toucher pelvien fracture ouverte ou fermée
(protrusion osseuse ou hématome).• Hématurie.
Embolisation
• Se pratique en radiologie
• Abord vasculaire artériel nécessaire
• 1er temps :opacification • Cathétérisme sélectif des artères iliaques
internes:recherche du saignement et embolisation de l’artére en cause
Matériaux
• Matériel résorbable:– Spongel® (gélatine d ’origine bovine) – Curaspon® et Hemocol® (temporaire 48h à 1 semaine)
• Coil (spire métallique)• Micro Particules• Ballon détachable• Collagène micro fibrillaire
Ostéosynthèse et embolisation
Chute de 10 mètres
Clamp de ganz
Clamp de Ganz
Rupture anévrysme de l’aorte
Dossier médical et infirmier
• Accessibilité légale des patients.
au dossier médical.
• Avis écrit des différents intervenants
• Dossier infirmier
• Toujours préciser les horaires des appels,des examens,des soins…
Conclusion• Pas d’improvisation : protocole écrit
• Course contre la montre:-premières heures déterminantes
• Equipe : -Disponible -Entraînée -Multidisciplinaire,la compétence de tous est requise
• Eliminer les curieux et inutiles+++• Malgré tout:
-Mortalité et séquelles persistent