L’évaluation des pratiques professionnelles(EPP)
Dr Martial FAVRE – HAS2 avril 2009
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Le constat
Hétérogénéité des pratiques
Écart défavorable entre l’état du savoir
médical et la réalité des pratiques
Une qualité inégale de la qualité des
soins dispensés
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L’objectif de l’EPP
Améliorer la qualité des soins*
* Qualité des soins : garantie que « chaque patient reçoive la
combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui
assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément
à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un
même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus
grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de
contacts humains à l’intérieur du système de soins » (OMS)
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La définition de l’EPP
Analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthodologie validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques.
Les pratiques professionnelles sont constituées à
la fois de pratiques individuelles et collectives
Ces pratiques concernent les activités
diagnostiques, thérapeutiques ou préventives
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PRATIQUES RECOMMANDATIONS
EVALUATIONEVALUATION
AMELIORATION (Service Médical Rendu)AMELIORATION (Service Médical Rendu)
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Sécurité des patients et gestion des risques
Des approches complémentaires
Amener les établissements à adopter une démarche plus globale de gestion des
risques au niveau de l’établissement • Approche rétrospective
(signalement des évènements indésirables)
• Approche prospective (identification a priori des risques)
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Évaluation des pratiques professionnelles
Développer les démarches d’amélioration continue de la qualité dans le champ des pratiques cliniques de soins et médicales (en parallèle avec les actions initiées par les Ordres des médecins)
Démarches basées sur • l’analyse pluri-professionnelle des
pratiques en référence à des recommandations
• la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques
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Évaluation des pratiques professionnelles (2)
Un leadership (comité médical +++)
Une organisation • Gestion • Communication
Des outils
7 références
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Les dimensions de l’EPP
la dimension médico-économique avec l’évaluation de la pertinence (référence EP4)
la sécurité des personnes avec l’analyse des risques a priori (EP5) et l’analyse a posteriori des événements indésirables (EP6)
la qualité des processus de soins et du service médical rendu par l’évaluation de la qualité de la prise en charge des patients (EP7)
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EP 4 : L’évaluation de la pertinence
Indications d’hospitalisation
Actes à risque
Prescriptions médicamenteuses
Examens de laboratoire, d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle
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EP 5 : Analyse a priori des risques liés aux soins
Permet aux professionnels de pratiques à risques (anesthésie, obstétrique, chirurgie…) de prévenir la survenue de risques évitables en définissant les conditions de sécurité adaptées dans le cadre de procédures et/ou de protocoles de prise en charge.
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EP 6 : Analyse a posteriori des risques liés aux soins
Élément essentiel de la gestion des risques
Permet d’identifier les causes immédiates et latentes de survenue d’événements indésirables et d’éviter la récurrence de ces événements en mettant en œuvre des mesures de réduction des risques.
Elle peut concerner des événements :• prédéfinis (événements sentinelles) • identifiés par le système de signalement
mis en place dans l’établissement• recensés dans le cadre de revue de
mortalité et de morbidité (RMM)
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EP 7 : Évaluation de la qualité de prise en charge des patients
Pour des pathologies ou des problèmes de santé importants sur le plan quantitatif.
La comparaison des processus de prise en charge et des résultats de ces processus avec les références et ceux d’autres équipes internes ou externes à l’établissement ou avec des résultats publiés dans la littérature permet à l’équipe de se situer et, le cas échéant, d’identifier des opportunités d’amélioration
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Le nombre de projets EPP dans l’accréditation
De 1 à 50 lits d’hospitalisation complète et de
jour
De 51 à 150 lits d’hospitalisation complète et de
jour
Plus de 150 lits d’hospitalisation complète et de
jour
EP 4 1 2 3
EP 51 (au choix)
1 2
EP 6 1 2
EP 7 1 2 3
TOTAL 3 6 10
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Les étapes à suivre
PiloterChoisir le thèmeDéterminer et mettre en oeuvre la
méthodologieChoisir le référentielElaborer un plan d’actionMettre en oeuvre le plan d’actionEvaluer l’efficacité du plan d’action
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Piloter
Un comité de pilotage pluri-professionnel !• Médecins• Personnel soignant
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Choisir le thème
La pratique doit concerner un grand nombre de patients (problème de santé publique)
La pratique soit pouvoir faire l’objet d’amélioration
Pas un sujet de recherche ! Pas une pratique de référence !
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Quelques exemples…
Evaluation de la pertinence des prescriptions d’antibiotiques (EP 4)
Analyse des risques liés à l’électro-convulsivo-thérapie (EP 5)
Analyse des conditions de chute des patients (EP 6)
Evaluation de la qualité de la prise en charge des patients en fin de vie (EP 7)
Evaluation de la qualité de la prise en charge des enfants présentant une douleur abdominale… (EP 7)
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Choisir le référentiel
Conférences de consensus Bonnes pratiquesRecommandations de sociétés
savantesProcédures internes…
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Déterminer la méthodologie
Tout dépend de l’objectif
• Réaliser un bilan au regard de l’état de l’art ?• Optimiser ou améliorer une prise en charge pu
une pratique donnée ?• Maitrîser les risques liés à une pratique ?• Traiter un dysfonctionnement ?• Analyser et traiter les évènements indésirables
?• Surveiller un phénomène important ?
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Déterminer la méthodologie (2)
Différentes approches
• Par comparaison à un référentiel• Par processus• Par problème• Par indicateur
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Déterminer la méthodologie (3)
OBJECTIFS APPROCHES METHODES UTILISABLES
Réaliser le bilan d'une pratique au regard de l'état de l'art
Approche par comparaison à un référentiel
Audit cliniqueAudit clinique cibléRevue de pertinenceEnquête de pratique
Optimiser ou améliorer une prise en charge ou un processus donnéMaîtriser les risques d'un secteur ou d'une activité
Approche par processus
Analyse de processusChemin cliniqueAMDEC
Traiter un dysfonctionnementAnalyser et traiter des évènements indésirables
Approche par problème
Méthode de résolution de problème Analyse des processusRevue de mortalité-morbiditéMéthodes d'analyse des causes
Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat
Approche par indicateur
Mise en place et analyse d'indicateursMaîtrise statistique des processus
Implanter une démarche d'évaluation et mesurer son efficacité
Recherche évaluative
Méthodes spécifiques
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Élaborer et mettre en œuvre un plan d’action
ActionsPilotesIndicateurs éventuelsCalendrier
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Suivre la mise en œuvre du plan d’action
Quels indicateurs ?Qui les mesure ?Comment ?Quand ?...
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Evaluation individuelle Evaluation collective
Hormis en pratique individuelle, chaque projet d’EPP doit être mené de façon collective !
Il est impossible de mener un projet d’EPP de façon individuelle dans un hôpital
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Les forces de l’EPP
L’EPP est un véritable outil de gestion des risques et d’amélioration des pratiques cliniques
Analyse multi-professionnelle au sein des services mais aussi entre services
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Les faiblesses de l’EPP
Le corps médical est très réticent à cette approche (à l’exception des anesthésistes et des obstétriciens)
Les professionnels doivent être formés à la méthode et aux outils de l’EPP
Les projets sont chronophagesIl est difficile de suivre la mise en
oeuvre des EPP (pilote +++)Il n’existe pas de facteur d’incitation
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Les facteurs de réussite
Pilotage au plus haut niveau
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Les conditions de succès
Un pilotage au plus haut niveau
Une organisation transversale
La mobilisation des acteurs (sensibilisation, formation…)
Des indicateurs…
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De nouvelles dimensions
Managériale « primum non nocere »• Organisation• Responsabilisation• Formation • Communication
Culturelle : changer les mentalités
Technique : utiliser des méthodes et des outils spécifiques