LES VARIANTES ANATOMIQUES DES
JFR 2009
F BEN AMARA*, N TOUMI*, A SALEM*, N BOUGHANMI*, H RAJHI*,
ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE
F BEN AMARA , N TOUMI , A SALEM , N BOUGHANMI , H RAJHI , R HAMZA*, N MNIF*
M MARRAKCHI**, H HAJRI**, M FERJAOUI**
*: Service d’Imagerie Médicale – Hôpital Charles Nicolle -TUNIS – TUNISIE*: Service ORL – Hôpital Charles Nicolle -TUNIS - TUNISIE
INTRODUCTIONJFR 2009
Très fréquentes
Source de complications iatrogènes lors des
explorations endo-vasculaires ou de la chirurgie endo-
nasale
A préciser avant tout geste chirurgical : obligationA préciser avant tout geste chirurgical : obligation
médico-légale du radiologue
intérêt du scanner
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE
Cellules
Sinus maxillaire
Cloison nasale
Cellules ethmoïdales
Sinus sphénoïdal
TDM Axiale
TDM Axiale
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Lame papyracée
ANATOMIE RADIOLOGIQUETDM Axiale
Cellule d’Onodi
Sinus frontal
Canal
TDM Axiale
Canal carotidien
TDM Axiale
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Apophyses clinoïdes
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
Ostium du sinus Processus
unciné
TDM Cor
maxillaireunciné
Infundibulum
TDM Cor
Cellule de la
Méat moyen
Cornet moyen
Cellule de la bulle
TDM Cor
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ANATOMIE RADIOLOGIQUE
Cellule d’Agger Nasi
Sinus frontal
Cellules éthmoïdales
Méat supérieur et ouverture des cellules ethmoïdales postérieures
TDM Sag
TDM Sag
Au-delà de la simple anatomie osseuse représentée
ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIEFONCTIONNELLE
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Au-delà de la simple anatomie osseuse représentéepar la complexe imbrication des structuresosseuses, la radio-anatomie normale du massiffacial, et plus particulièrement des régionssinusiennes, est dominée aujourd’hui par lesnotions de physiologie du drainage sinusien surp y g glesquelles reposent les techniques modernes del’endoscopie fonctionnelle endo-nasale.
é d é
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ANATOMIE ET RADIO-ANATOMIEFONCTIONNELLE
Les cavités naso-sinusiennes sont divisées physiologiquement en deux unités parl’insertion ethmoïdale de la lame basale ducornet moyen :
– Unité antérieure (complexe ostio-méatal)– Unité postérieure (complexe sphéno-éthmoïdal
postérieur)
- Comporte:- Le labyrinthe éthmoidal antérieur
Les sin s f onta et ma illai es
COMPLEXE OSTIO-MEATALJFR 2009
- Les sinus frontaux et maxillaires
COMPLEXE OSTIO-MEATALComposé de:
Cellules éthmoïdales d’Agger Nasi
f dib l é h ïd l
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Infundibulum éthmoïdal
Cellules de la bulle
Méat moyen et canal naso-frontal
Drainé par: le méat moyen
- Comporte:- les cellules éthmoïdales postérieures
COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDALPOSTERIEUR
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- le sinus sphénoïdal
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- Drainé par: le méat supérieur
COMPLEXE SPHENO-ETHMOIDALPOSTERIEUR
VARIANTES ANATOMIQUESJFR 2009
On distingue:
Les variantes osseuses
Les variantes de pneumatisation p
Les trajets anatomiques déhiscents
Anomalies septales : 20-62%Dé iation de la cloison nasale so ent associée à n
VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
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Déviation de la cloison nasale, souvent associée à un éperon osseux
compression du méat moyen et gêne au drainage normalrisque de sinusite
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Anomalies des cornets : 20-62%
VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
Concha bullosa (30% ): Pneumatisation du cornet moyen
altération de la clearancealtération de la clearancemuco-ciliaire par rétrécissementdu méat moyen
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
Anomalies des cornets : 20-62%
Inversion de courbure du cornet moyen: 11à 34% qui devient convexe en dehors
rétrécissement du méat moyen et altération de la clearanceet altération de la clearance muco-ciliaire
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
Anomalies des cornets : 20-62%
Hypoplasie du cornet moyen
Souvent associée à une déviation homolatérale de la cloisonhomolatérale de la cloison
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
Anomalies des cornets : 20-62%
• Cornet nasal surnuméraire
à l’origine d’un rétrécissement du méat supérieur
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
Variantes du processus unciné : 2 à 5%
Pneumatisation du processus unciné
responsable d’un rétrécissementde l’infundibulum, source de rétention
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
Anomalies du processus unciné
Anomalies de déflexion du processus unciné
Processus unciné horizontalisé, dévié latéralement
p
dévié latéralement
adhérence au rebord orbitaire et obstruction de l’infundibulum
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes des Fosses Nasales
Anomalies du processus uncinéAnomalies de déflexion du processus unciné
Processus unciné verticalisé avec insertion aberrante de son attache supérieure
Le processus unciné peut s’insérer l l bit isur la lame orbitaire
risque chirurgical d’effraction orbitaire
Il peut s’insérer sur le toit de l’ethmoïde
Risque chirurgicale de brèche dure-mérienne
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Hypertophie de la bulle éthmoïdale: 44% (plus que 10mm dans le plan axial)
VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
HOrizontalisation du processus
unciné avec rétrécissement du méat
dans le plan axial)
moyen
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Cellule de Haller ou cellule éthmoido-maxillaire: 7 à 45%
VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Située sous la bulle, dans l’angle inféro-interne de la paroi orbitaire par expansion de l’éthmoïde antérieur, adhérente au toit du sinus maxillaire
Risque de rétrécissementRisque de rétrécissement
infundibulaire
Risque d’effraction orbitaire
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Hyperpneumatisation des cellules d’Agger NasiR t ti t l l f t lRetentissement sur le canal naso-frontal
Risque de sinusite frontale
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Hyperpneumatisation de la cellule d’Onodi: 20%
Hyperpneumatisation d’une cellule éthmoïdale postérieure
Peut s’étendre en arrière et latéralement, venant au contact du nerf optique
Risque de lésion nerveuseRisque de lésion nerveuse
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Cellules supra-orbitaires: 2%
VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Pneumatisation supra-orbitaire liée à l’extension latérale isolée des cellules issues du groupe éthmoïdal antéro-supérieur qui s’individualise du sinus frontal
risque d’effraction de l’étage
antérieur du crâne
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Variation de hauteur du toit de l’éthmoïdeAsymétrie du toit de l’éthmoïde: 10% (plus que 2mm)Asymétrie du toit de l’éthmoïde: 10% (plus que 2mm)
Risque d’effraction de l’étage antérieur du crâne
Risque de lésion de l’artère éthmoïdale antérieure, d’hématome orbitaire compressif et de névrite ischémique du nerf optique
Risque de lésion du nerf olfactif si traction sur le cornet moyen
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Variation de hauteur du toit de l’ethmoïdeToit de l’ethmoïde bas situé: 3%Toit de l ethmoïde bas situé: 3%
Risque d’effraction de l’étage antérieur du crâne
Risque de lésion de l’artère éthmoïdale antérieure, d’hématome orbitaire compressif et de névrite
é fischémique du nerf optique
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Variation de hauteur du toit de l’ethmoïdeClassification de keros:
Type I: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise
entre 1-3mm , la lame papyracée au contact est presque
inexistante
Type II: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise
entre 4-7mm
Type III: La profondeur de la gouttière olfactive est comprise
entre 8-16mm
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes Ethmoïdales
Déhiscence de la lame papyracée: 1 à 5%
Risque d’effraction de l’étage antérieur de la base du crâne
Risque de brèche du cadre orbitaire
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Sphénoïdal
Pneumatisation des apophyses clinoïdes antérieures: 25%
risque de lésion traumatique du nerf optique
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Sphénoïdal
Hypoplasie du sinus sphénoïdal
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Maxillaire
Cloisonnement du sinus maxillaireFavorise le confinement de l’inflammationFavorise le confinement de l inflammation
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Maxillaire
Ostium accessoire du sinus maxillaireDéhiscence d’orifices physiologiques à l’union entre le processusDéhiscence d orifices physiologiques à l union entre le processus
unciné et la paroi latérale des fosses nasales
perturbation du drainage muco-ciliaire normal
risque de sinusiterisque de sinusite
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Maxillaire
H l i d i ill i 8 9%Hypoplasie du sinus maxillaire: 8,9%
Rend l’acte chirurgical plus
délicat par difficulté
d’individualisation de
l’ostium maxillairel’ostium maxillaire
Risque d’effraction orbitaire
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VARIANTES ANATOMIQUESVariantes du Sinus Frontal
Hypoplasie du sinus frontal
Risque de léser la dure-mère
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VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents
Procidence de l’artère carotide interne dans le sinus sphénoïdal: 6%
On parle de procidence si au moins le tiers de la circonférence de l’artère se situe dans le sinus sphénoïdal.
risque de léser l’ACI, d’hémorragie
sphénoïdal: 6%
risque de léser l’ACI, d’hémorragie sévère, de faux anévrysme ou de fistule carotido-caverneuse
Ici, le pronostic vital est mis en jeu
Procidence du nerf optique dans le sinus sphénoïdal: 8%
VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents
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Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique
Complication la plus grave sur le plan fonctionnel, peut conduire à une cécité irréversible
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VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents
Procidence du nerf optique dansProcidence du nerf optique dans l’ethmoïde
Risque de traumatisme chirurgical du nerf optique
VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents
Classification de la déhiscence des parois sinusiennes au contact du nerf optique:
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sinusiennes au contact du nerf optique:
type 1 (76 % des cas) : nerf optique situé près du sinus sans rapport avec la paroi osseuse
type 2 (15 % des cas) : nerf optique proche du sinus avec empreinte osseuseempreinte osseuse
type 3 (3,6 % des cas) : trajet intrasphénoïdal du nerf optique
type 4 (3 % des cas) : trajet intra-ethmoïdal du nerf otique
VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents
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Procidence de l’artère ethmoïdale antérieure dans l’ethmoïde
Risque d’hémorragie per-opératoire et d’hématome orbitaire
Procidence du canal sous orbitaire dans le sinus maxillaire
VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents
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Risque de blessure traumatique du canal
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VARIANTES ANATOMIQUESTrajets Anatomiques Déhiscents
Procidence du canal ptérygoïdien dans le sinus sphénoïdalp
Le risque de blessure traumatique reste minime
LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX
RISQUES PRINCIPAUX:
Risque infectieux
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Mécanisme: par confinement et rétention secondaire à:
un rétrécissement infundibulaire
un rétrécissement du méat moyen
q
un rétrécissement du méat moyen
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LES VARIANTES ANATOMIQUES DES SINUS DE LA FACE EXPOSENT DONC A DEUX
RISQUES PRINCIPAUX :
Risque chirurgical
Par brèche de structures nobles lors d’une
intervention endo-nasale (effraction orbitaire,
q g
effraction dure-mérienne, brèche vasculo-
nerveuse)
é é i i f dib l i
Risque infectieuxJFR 2009
Rétrécissement infundibulaireCellule de Haller
Pneumatisation du processus unciné
Rétrécissement du méat moyen
Risque infectieux
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Concha Bullosa
Cellule d’Agger Nasi
Procidence des cellules de la bulle
Inversion de la courbure du cornet moyen
Déviation septale et éperon osseux
Effraction orbitaire
Risque Chirurgical
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Déhiscence de la lame papyracée
Hypoplasie du sinus maxillaire avec abaissement du plancher orbitairedu plancher orbitaire
Effraction de la dure-mère
Risque Chirurgical
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Asymétrie ou abaissement du toit de l’ethmoïde
Hypoplasie des sinus frontaux
Lésions vasculo-nerveuses
Risque Chirurgical
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Cellule d’Onodi
Pneumatisation des clinoïdes antérieures
Procidence intra-sphénoïdale ou intra-Procidence intra sphénoïdale ou intraéthmoïdale du nerf optique
Procidence de l’ACI dans le sinus sphénoïdal
L’identification des variantes anatomiques des sinus de la face est un impératif lors des tomodensitométries naso-
CONCLUSIONJFR 2009
face est un impératif lors des tomodensitométries nasosinusiennes, au même titre que la description des images pathologiques.
Cette identification aide à planifier le geste chirurgical en précisant le type et le risque de ces variantes lors des explorations endo-vasculaires et de la chirurgieexplorations endo-vasculaires et de la chirurgie endonasale.
De plus, certaines variantes favorisent certaines pathologies.