Les greffes gingivales
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Prévalence des récessions
✤ 90 % des Américains de 60 ans et plus ont au moins un site avec 1 mm ou plus de récession
✤ 40 % ont au moins un site avec 3 mm ou plus de récession
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Facteurs prédisposants aux récessions
✤ Déhiscence ou fenestration
✤ Tissu marginal mince
✤ Malposition dentaire
✤ Traction par les freins
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Facteurs déclenchants des récessions
✤ Brossage traumatique
✤ Inflammation
✤ Prothèse mal adaptée
✤ Crochets ou barre de prothèse amovible qui fait pression sur la gencive
✤ Violation de l’espace biologique
✤ Déplacement orthodontique hors des bases osseuses
✤ Traumatisme occlusal
✤ Parodontite
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Rôle de l’inflammation dans l’apparition des récessions
✤ Plaque
✤ TraumaInflammation
Extension des rete pegs
Nécrose de la crête gingivale
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Anatomie muco-gingivale
Gencive (tissu kératinisé)Épithélium kératinisé sur un tissu conjonctif dense non-élastique
Gencive libreTissu non-attaché correspondant au sondage
Gencive attachéeTissu fermement attaché à l’os et à la dent
Muqueuse alvéolaireÉpithélium non-kératinisé surun tissu conjonctif lâche et élastique
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✤ En général, la présence de tissu attaché est désirable
✤ Attache ferme de tissu conjonctif à la dent (plus résistant)
Alors, combien de gencive a-t’on besoin?
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✤ En absence de gencive attachée
✤ L’hygiène est souvent moins confortable
✤ La muqueuse n’est pas assez résistante pour supporter un brossage adéquat
Combien de gencive a-t’on besoin?
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Est-ce que les récessions progressent?
Oui!
Dans le même individu ➢ Le nombre de récessions augmente➢ Les récessions présentes progressent
Serino et. al, 1994
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Biotypes parodontaux
Tiré de: Chirurgie plastique parodontale A. Borghetti
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PROSTHO Gencive attachée et restaurations avec marges sous-gingivales
✤ Ericsson et Lindhe (1994): des collets métalliques ont été insérés sous la gencive dans des zones de dimensions gingivales variées
✤ Dans les zones de gencive marginale fine, la récession était plus fréquente que dans les sites où la gencive était épaisse
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Gencive attachée et restaurations avec marges sous-gingivales
✤ Stetler et Bissada (1987): les dents ayant des restaurations sous-gingivales et moins de 2 mm de tissu kératinisé avaient plus d’inflammation que celles ayant 2 mm ou plus de tissu kératinisé
✤ Ericsson et Lindhe (1984): les restaurations sous-gingivales dans des zones ayant peu ou pas de gencive kératinisée pouvaient, en présence de plaque, favoriser les récessions
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ORTHO Gencive attachée et traitement orthodontique
✤ Corrélation étroite entre la diminution de la hauteur de la gencive attachée et le pourcentage de récessions, surtout lorsque les incisives ont ≤ 1 mm de tissu kératinisé
Stoner et Mazdyasna, 1980
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Gencive attachée et traitement orthodontique
✤ L’état de 28 % des sites s’est aggravé pendant le traitement orthodontique
✤ Plus de risque (6.1 %) de perte totale du tissu kératinisé au niveau des dents ayant < 2 mm de tissu kératinisé comparé au dents ayant > 2 mm de tissu kératinisé (0.1%)
Coatam et al. 1981
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Gencive attachée et traitement orthodontique
✤ Il est difficile pour le clinicien de déterminer quel patient se trouve dans les 28 % à risque de progression des récessions
✤ Chaque patient entreprenant un traitement orthodontique doit être considéré à risque et l’indication d’une augmentation de gencive doit être évaluée
Kennedy et al. 1985
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Devons-nous greffer avant l’ortho?
Moins de 2mm de tissu kératinisé
Mouvement buccal ou latéral
Récession
Dorfman 1998
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Conclusion
Jusqu’à 12-13 ans
Bonne hygiène
Progression
Mauvaise hygiène
Observation
Greffe
Greffe
Mouvement ortho Greffe
Andlin-Sobocki et al., 1991
Devons-nous greffer les récessions chez les enfants?
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✤ En absence de plaque dentaire, le trauma occlusal peut causer une résorption osseuse, mais ne devrait pas affecter le niveau d’attache
Normal 10 semaines de trauma
Est-ce que les traumatismes occlusaux causent les récessions?
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Classification de Miller des récessions
Classe I
Classe III
Classe II
Classe IV
Tiré de: Chirurgie plastique parodontale A. Borghetti
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Indications pour greffe
✤ Épaisseur insuffisante de la gencive marginale
✤ Manque de résistance, manque de gencive attachée
✤ Hypersensibilité dentinaire
✤ Plainte esthétique
✤ Progression de la récession
✤ Restaurations avec marges sous-gingivales ou crochets de prothèse
✤ Mouvement orthodontique (selon la direction)
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À considérer
✤ Considérations médicales
✤ Âge
✤ Tabagisme
✤ Indice de plaque élevé
✤ Brossage traumatique non corrigé
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Quelles sont les options thérapeutiques qui s’offrent à nous?
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Quelles sont les options?
✤ Greffe épithéliale libre
✤ Lambeau déplacé coronalement seul ou avec
✤ Greffe de tissu conjonctif
✤ Amélogénine (Emdogain)
✤ Greffe dermique allogénique (Alloderm)
✤ Matrice xénogène (Mucograft)
✤ Régénération tissulaire guidée
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✤ Quelle est la situation initiale?✤ Présence de tissu kératinisé ou non
✤ Qualité et quantité de tissu
✤ Sévérité et la classification du défaut
✤ Disponibilité du site donneur
✤ Profondeur du vestibule
Comment choisir le bon traitement?
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Comment choisir le bon traitement?
✤ Quel est l’objectif de la thérapie?✤ Prévenir la progression
✤ Couvrir la racine exposée
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Comment prévenir la progression?
Tissus initiaux sont inadéquats
Tissus doivent être augmentés
Options:
1. Greffe de tissu conjonctif2. Greffe Alloderm3. Greffe épithéliale libre
Si le site donneur est inadéquat ou insuffisant
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Comment couvrir les racines?
Les tissus sont adéquats en qualité et quantité?
Tissus doivent être avancéset augmentés
Options1. LRO +/- Greffe de tissu conjonctif2. LRO + Emdogain3. LRO + Greffe Alloderme4. Régénération guidée
Oui Non
Tissus doivent être avancés
Options
1. LRO + Greffe de tissu conjonctif2. LRO + Greffe Alloderme3. Greffe épithéliale libre4. Greffe épithéliale libre suivie d’un LRO
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Lambeau replacé occlusalement (LRO seul)
✤ Pour atteindre 100% de couverture
✤ Aucune tension
✤ Épaisseur du lambeau ≥ 0.8-1.0 mm
✤ En moyenne, 62% de couverture seulement
✤ Les tissus sont-ils réellement suffisants?
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LRO + complément
✤ Options:
✤ Greffe de tissu conjonctif
✤ Emdogain
✤ Alloderm
✤ Membranes
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Evidence-Based Periodontal Plastic Surgery. II. An Individual Data Meta-Analysis for Evaluating Factors in Achieving Complete Root Coverage. Chambrone et al. J Periodontol 2012;83:477-490.
✤ Objectif: Évaluer si les caractéristiques de la récession initiale, les facteurs reliés au patient ou à la procédure ont une influence sur la couverture radiculaire complète
✤ Les récessions de Miller classe 1 et 2 ont été évaluées
✤ Conclusions
✤ Les GTC, les greffes avec Alloderm et avec Emdogain étaient supérieurs au LRO pour l’obtention d’une couverture radiculaire complète
✤ La GTC est la technique la plus prévisible
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A Short-Term and Long-Term Comparison of Root Coverage with an Acellular Dermal Matrix and a Subepithelial Graft Harris. J Periodontol 2004
✤ But de cette étude: Évaluer les résultats de couverture radiculaire suite à une greffe de matrice dermale acellulaire et une greffe de tissu conjonctif à court et à long terme
Couverture radiculaire MoyenneCourt terme (12 à 13 semaines) Long terme (48-49 semaines)
Matrice dermale acellulaire 93.4 % 65.8 %
Greffe de tissu conjonctif 96.6 % 97 %
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Greffe de tissu conjonctif
✤ Procédure la plus prévisible pour couverture de racine
✤ La plus esthétique et la plus stable
✤ Gain en tissu attaché et kératinisé (hauteur et épaisseur)
✤ Potentiel d’attache “rampante”
✤ Site donneur relativement confortable
✤ Technique plus difficile
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Greffe Épithélioconjonctive
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Greffe gingivale épithélioconjonctive
Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti
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Greffe gingivale épithélioconjonctive: technique pour obtenir une couverture radiculaire
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Distance de la JEC des prémolaires et molaires jusqu’au paquet vasculo-nerveux
Profondeur du palais Distance de la JEC des prémolaires et molaires jusqu’au paquet vasculonerveux
Palais peu profond 7 mmPlais moyen 12 mmPlais profond 17 mm
Reiser et al (1996): The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: Anatomic considerations for surgeons
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Attache rampante (creeping attachment)
✤ Migration post-opératoire du tissu gingival marginal en direction coronaire
✤ On peut obtenir un maximum de 1 mm d’attache rampante jusqu’à un an post greffe
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Greffe de tissu conjonctif
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Greffe de tissu conjonctif: technique Langer
Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti
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Greffe de tissu conjonctif: lambeau repositionné coronairement
Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti
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Prélèvement du greffon
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Technique Tunnel
Tiré de: Chirurgie plastique parodontale. A. Borghetti
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Quand peut-on prélever au même site?
✤ Un prélèvement au même site avant 9 semaines peut conduire à une greffe de moindre qualité car la maturation du tissu donneur n’est pas complétée avant 9 semaines
Soileau and Brannon (2006): A histologic Evaluation of various stages of palatal healing following subepithelial connective tissue grafting procedures: a comparison et eight cases
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Facteur évalué Résultat Référence
Biotype parodontal Biotype mince lambeau mince: moins de chance de CRC Biotype épais lambeau épais: plus de chance de CRC
Olsson et al (1993)
Épaisseur du lambeau
lambeau plus épais que 0.8 mm: plus de chance de CRC Baldi et al (1999)
Tension lambeau Plus de tension, moins de CR (tension < 4 g)
Pini Prato et al (2000)
Hauteur et largeur papille
Papille moins haute (moins triangulaire): augmente les chances de CRC
Saletta et al (2001)
Distance entre MG et JEC
MG- JEC ≥ 2 mm augmente les chances de CRC Pini Prato et al (2005)
Déterminer la position de la JEC
La rotation des dents, extrusion et abrasion affectent notre capacité à déterminer la position de la JEC
Zucchelli et al (2006)
Couverture greffe Couverture complète de la greffe par le lambeau augmente la CR
Jung S.Han et al (2008)
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✤ Les évidences supportent de maintenir une bande de gencive adéquate lorsque des marges de restaurations sous-gingivales sont présentes
✤ Les forces orthodontiques appropriées ne causent pas de dommages permanents à un parodonte sain
✤ Un parodonte mince est à risque de développement de récessions lors des mouvements orthodontiques et il est justifié de protéger les sites ayant une gencive mince à l’aide de greffes
✤ Lorsque le mouvement orthodontique s’effectue vers le buccal et en dehors du procès alvéolaire, des greffes sont recommandées
Kim et Neiva, J Periodontol 2015
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✤ Résultats et conclusions pour les récessions Miller classe I et II
✤ Toutes les procédures de couverture radiculaire permettent d’atteindre une réduction de la profondeur des récessions
✤ Les greffes de tissu conjonctif donnent les meilleurs résultats en terme de couverture radiculaire
✤ Les greffes de matrice dermique acellulaire et les dérivés de la matrice d’émail en combinaison avec un LRO peuvent servir d’alternatives à la greffe de tissu conjonctif, mais ces techniques alternatives sont supportées par des études plus ou moins solides
Tatakis et al. J Periodontol 2015
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