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LES ANTIDÉPRESSEURS
Dr Murielle Siquet26 avril 2012
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PLAN
• Introduction• Général: indications, choix de la molécule et
conduite du traitement• Revue des antidépresseurs: mode action général,
effets secondaires, contre indications, interactions• Quelques remarques concernant l’indication et la
durée d’un traitement chez un patient: quels enjeux?
• La compliance• Débat
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INTRODUCTION
• Patients différents: pathologie, compliance
• Psychiatres et médecins généralistes: grande disparité de pratiques
• Sur ou sous utilisation des antidépresseurs
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INDICATIONS
• Dépression: !! évaluer la dégradation par rapport au fonctionnement habituel
• Anxiété: SSRI, TRI (clomipramine), (venlafaxine, mirtazapine) TOC, T.Panique, TAG
• Douleurs neuropathiques (anafranil, rédomex, cymbalta)
• (-): tr alimentaires• (?) tr personnalité, syndrome prémenstruel• A rechercher: indices de bipolarité, étiologie
organique (iatrogénicité, hypothyroïdie, SAOS) Résistance au traitement,..
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CHOIX DE LA MOLECULE
• Antécédents de pharmacothérapie: efficacité, tolérance
• Limites du modèle symptôme neurotransmetteur
• Contre-indications, préférences du patient (!poids, sédation)
• Effets secondaires, interactions, précautions en présence de pathologies somatiques: vérifier! . Létalité
• - ? Logique de la sélectivité versus large spectre?• Dose: <> compendium www.cbip.be
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CONDUITE DU TRAITEMENT
• Délai d’action +- 12-15j
• Changement:
- 1 changement à la fois
- changement de famille d’antidépresseur
• Associations: logique du neurotransmetteur et du mécanisme d’action. PAS IMAO et TRI
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PROFIL SYMPTOMATIQUE
• Anxiété: sérotonine
• Apathie, troubles cognitifs: NA
• Anhédonie, perte d’intérêt: DA
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Activating sideeffects5-HT2
agonismWeight gain
ACh antagonism
Blurred visionNausea5-HT3
agonism
Activating effectsNE reuptakeinhibition
Postural hypotensionDizziness
Reflex tachycardia
α2
antagonismPriapism
DA reuptakeinhibition
Psychomotor activation
5-HTreuptakeinhibition
H1antagonism
α1antagonism
Dry mouthUrinary retention
Activating effectsTremor-CV troubles
Sexual dysfunction
GI disturbances
Sedation/drowsiness
Dry mouthConstipation
Sinus tachycardiaUrinary retentionMemory dysfunction
Psychosis - Abuse
Traditionalantidepressants
Effets indésirables liés aux neurotransmetteurs et aux profils de
récepteurs
Racagni G, Popoli M. Int Clin Psychopharmacol. 2010.Stephen M. Stahl, MD, PhD; University of California, San Diego.
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IMAO
• Irréversible (phénelzine nardelzine) ou réversible (moclobémide aurorix)
• Nardelzine:- !!! Tyramine- Pas de combinaisons. Attendre 15 jours après
arrêt de la nardelzine avant tout autre introduction- LétalAurorix: - plus sur mais nombreuses interactions- Létal en association
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« TRICYCLIQUES »
• Peut être aussi indiqué dans les troubles anxieux et douleurs neuropathiques: clomipramine (anafranil)
• 5HT et NA ((DA)): inhibition recapture• Létal, effets secondaires ++ (H1, Ach, a1:
anticholinergiques tr. Cognitifs, poids, rétention urinaire, (constipation, sécheresse de bouche, tr sexuels, tr accomodation,..)
• C-I: réserve cognitive limitée, troubles cardiaques, glaucome, hypertrophie prostate
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SEROTONINERGIQUES (SSRI)
• Sérotonine (inhibition recapture)
• Aussi indiqué dans les troubles anxieux, surtout paroxétine, fluvoxamine, sertraline
• Nausées, troubles sexuels, tremblements, sudations, (poids), (SIADH, hyponatrémie)
• Fluvoxamine: interactions (cymbalta et valdoxan)
• !! arrêt
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NORADRENERGIQUES SELECTIFS (NRI)
• Reboxétine (edronax)
• Pas d’inconvénient majeur mais plus d’interactions problématiques via les cytochromes
• E.S: insomnies, vertiges, sécheresse de bouche, nausées, transpiration, troubles de la vidange vésicale
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SNRI: venlafaxine (efexor) et duloxétine (cymbalta)
• 5HT et NA: inhibition recapture• Prudence dans les problèmes cardiaques et HTA• Venlafaxine: - E.S: poids, ( lipidogramme), ( TA), céphalées, ➚ ➚
anxiété- !!arrêt• Duloxétine: - E.S: nausées, céphalées, sécheresse de bouche,
vertiges. C-I: insuffisance hépatique ++- !!!interactions idem valdoxan: fluvoxamine,
ciprofloxacine, ticlid, tagamet
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ANTAGONISME Alpha 2: Mirtazapine (rémergon) 5HT > NA et Miansérine
(lérivon) NA> 5HT
Autre mécanisme d’action, peut convenir pour des associations.
- sédation, appétit et poids (antagonisme ➚ ➚5H1)
- !! dépression médullaire rare• Mirtazapine: Anxiolytique (antagonisme
5HT2-3)• Miansérine: !!insuffisant hépatique
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NDRI: bupropion (wellbutrin)
• NA + DA: inhibition recapture
• + activateur. Virage hypomane dans le sevrage tabagique
• E.S: insomnie, nervosisme, anorexie nausées, céphalées, (hypersensibilité),
TA➚• C-I: risque épileptique, troubles
hépatiques
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AGOMELATINE (valdoxan)
• Agon. Mélatonine + antagonisme 5HT2c
• ➚NA et DA
• E.S: vertiges, maux de tête
• Interactions: !!!fluvoxamine, ciprofloxacine, (tagamet, ticlid) Cyp 450 1A2
• Contre indications: insuffisance hépatique++
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Le diagnostic est posé. Oui, et alors?
• Evaluer les facteurs de stress et les ressources dans l’environnement
• Connaître les attentes du patient
place du médicament dans l’évolution du patient et effets attendus du traitement
Agir sur les aspects non biologiquesen parler
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Et la durée? Le patient le sait peut être, pas le médecin…
• Durée : 6M-2A-à vie?
Facteurs de stress, attitude de la personne face aux problèmes et aux symptômes, enjeux familiaux, psychothérapie, nouvelles ressources environnementales, soutien des proches,…ET le choix éclairé du patient
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LA COMPLIANCE
• <= acceptation du traitement• Laisser de la place et le temps pour:- Les questions pratiques (effets thérapeutiques et
effets secondaires, craintes: ?dépendance?, ?changement de personnalité?, ?« zombie »?, ?poids?..)
Disponibilité téléphonique pour les effets secondaires,..
- Envisager les différents scénarios- Que pense le patient d’une prise de traitement?- La famille dans certains cas- Accompagnement
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Merci pour votre attention et à vous!