Dr Ph. PÈS
L’ÉCHOGRAPHIE PULMONAIRE
DIU-Échographie Module URGENCE
Dr Philippe PÈS Dr Etienne HINGLAIS Dr Christophe PERRIER Dr Tomislav PETROVIC
Dr Ph. PÈS
PLAN
Échographie Pleurale & Pulmonaire
État des lieux Description technique Paroi (syndrome pariétal) Plèvre (épanchement) Poumon (syndrome interstitiel) Intérêt & conclusion
ÉTAT DES LIEUX
Dr Ph. PÈS
Rien de spécifique pour le poumon
(jusqu’à 2009…) Durée apprentissage théorique
variable de 8 à 24 heures Durée formation pratique variable de
5 à 500 examens supervisés
SUSTI University Hospital, Rijeka, Croatia 1999
ÉCHOGRAPHIE PAR UN NON RADIOLOGUE
TSO P. J. Trauma – 1992,
SALEN P. J. Trauma – 1999,
Dr Ph. PÈS
UNE BONNE LECTURE...
http://chestjournal.chestpubs.org/content/135/4/1050.full.html
Dr Ph. PÈS
UNE TRÈS BONNE LECTURE…
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22392031
ICC - LUS
Dr Ph. PÈS
ÉTATS DES LIEUX
Radio pulmonaire de face, au lit • Référence quotidienne aux urgences • Contrôle des sondes et drains en réa…
MAIS
•Mouvements du thorax •Rotation du patient •Plaque positionnée en arrière du thorax •Origine antérieure des rayons X •Distance trop faible de la cage thoracique
MAUVAISE ÉVALUATION :
ÉPANCHEMENTS PLEURAUX CONSOLIDATIONS ALVÉOLAIRES ATTEINTES ALVÉOLO-INTERSTITIELLES
Dr Ph. PÈS
ÉTATS DES LIEUX
Scanner thoracique spiralé • Référence ou Gold Standard
- Atélectasies et consolidations - Syndromes alvéolo-interstitiels - Pneumothorax et épanchements pleuraux - Morphologie pulmonaire - Distribution de la perte d’aération - Surdistension pulmonaire - Séquelles barotraumatiques
MAIS…
-Transport du patient (instable…) -Installation du patient (long et risqué) -Irradiation non négligeable -Disponibilité de l’appareil -Décontamination de la salle
Rendant illusoire son utilisation quotidienne
Dr Ph. PÈS
CROYANCES ET IDÉES REÇUES
L’ennemi c’est l’air ! • 1992 : « Le poumon représente un
obstacle majeur à l’utilisation des ultrasons au niveau thoracique » HARRISSON TR Principles of Internal medicine.
• 2001 : « L’échographie n’est pas utile pour l’évaluation du parenchyme pulmonaire » HARRISSON TR Principles of Internal medicine.
Dr Ph. PÈS
TECHNIQUE
Dr Ph. PÈS
PRINCIPES DE BASE
Air Monte / Liquide descend* Coupe longitudinale guidée par les cotes Sémiologie basée sur les artéfacts Analyse en dynamique Extension en surface de la majorité des
pathologies aigues
* Confucius, y a longtemps…
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TECHNIQUE
Où mettre la sonde ? • Là ou je met le sthéto… • Méthode des quadrants
Position du Patient
Syndromes « déclive » Syndrome « culminants »
2ème EIC 3ème EIC 4ème EIC
Ligne médio-
claviculaire
Ligne axillaire
moy-post
4ème EIC 5ème EIC 6ème EIC 7ème EIC 8ème EIC
Ligne axillaire
moy-post
4ème EIC 5ème EIC 6ème EIC 7ème EIC 8ème EIC
EIC = espace intercostal
Paroi cutanée
Cote Ligne Pleurale
Ligne A
Ligne b
Cône d'ombre
POUMON NORMAL
Lignes b
Dr Ph. PÈS
POUMON NORMAL • Signe de la
chauve-souris • Ligne A
(Artéfacts de réverbération)
• Ligne b (Artéfacts en queue de comètes) Souvent absents chez le sujet sain
Normalement, les ultrasons sont arrêtés par le gaz intra-pulmonaire et le parenchyme pulmonaire n’est pas visible au-delà de la plèvre.
Lichtenstein D. Int.Care. 2001, 2004
POUMON NORMAL
Sonde linéaire
Dr Ph. PÈS
POUMON NORMAL
Ligne B (Artéfacts en queue de comètes)
Targhetta R. J. Clin. Ultrasound, 1993
Dr Ph. PÈS
POUMON NORMAL
Formation des Ligne b ou B (Artéfacts en queue de comètes)
Targhetta R. J. Clin. Ultrasound, 1993
Dr Ph. PÈS
POUMON NORMAL
Glissement présent
Lichtenstein D. CHEST. 1995
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LE MODE TM
Dr Ph. PÈS
LES GRANDS SYNDROMES
Dr Ph. PÈS
FUMER TUE
Dr Ph. PÈS
SYNDROME PARIÉTAL
Engin G, Yekeler E, Guloglu R, Acunas B, Acunas G. US versus conventional radiography in the diagnosis of sternal fractures. Acta Radiol. 2000 May;41(3):296-9.
Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures? Injury. 2004 Jun;35(6):562-6.
Fenkl R, von Garrel T, Knaepler H. Emergency diagnosis of sternum fracture with ultrasound. Unfallchirurg. 1992 Aug;95(8):375-9.
Bitschnau R, Gehmacher O, Kopf A, Scheier M, Mathis G. Ultrasound diagnosis of rib and sternum fractures. Ultraschall Med. 1997 Aug;18(4):158-61.
Sternum et côtes...
SYNDROME PARIÉTAL
Dr Ph. PÈS
SYNDROME PARIÉTAL
S’il n’existe pas d’air entre la sonde et la masse à étudier…
Dr Ph. PÈS
SYNDROME PARIÉTAL ATTENTION À LA SOUS ÉVALUATION
Dr Ph. PÈS
CINÉTIQUE DIAPHRAGMATIQUE
Dr Ph. PÈS
QUELQUES NOTIONS SUR LA CINETIQUE DIAPHRAGMATIQUE
Coupe récurrente sous D., entre ligne axillaire moyenne et antérieure Mode B : Ligne de tir perpendiculaire au diaphragme, quelques
centimètres en haut et à droite de la VCI Mode M : déplacement en temps réel, courbe sinusoïde
Excursion D. droite plus grande que gauche Mobilité 1/3 inférieur > 1/3 antérieur Courses autour de 5 cm selon les auteurs. Corrélation déplacement D. et volume inspiré Diminution si abcès sous phrénique, épanchement pleural, post opératoire ( -
50% après cholécystectomie) D. paralysé = pas de mouvement de transversalité
Limites = interposition colique, météorisme, abord gauche plus difficile ( rate) mais le mvt de la rate reflète le mvt du diaphragme
CINÉTIQUE DIAPHRAGMATIQUE
Dr Ph. PÈS
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
B-D1-S1 (Strong recommendation - very good consensus) The sonographic signs of pneumothorax include: •Presence of lung point(s) •Absence of lung sliding •Absence of B-lines •Absence of lung pulse.
ICC-LUS 2011…
B-D1-S4 (Strong recommendation - very good consensus) Lung ultrasound should be used in clinical settings when a pneumothorax is in the differential diagnosis.
Dr Ph. PÈS
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
Pneumothorax (PNX)
• Abord exclusivement inter-costal
• Absence de signe du glissement (se 100%, sp 91%)
• Absence de lignes B (se 60%, sp 100%)
• Écho de répétition
• Signe du point poumon en mode TM
• Présence ou absence du Pouls Pulmonaire
Lichtenstein Chest 1995
Dr Ph. PÈS
POUMON NORMAL
Pour rappel et se le remettre dans l’œil…
Dr Ph. PÈS
PNEUMOTHORAX
Dr Ph. PÈS
PERTE DU GLISSEMENT
GLISSEMENT PRÉSENT
LE PNEUMOTHORAX
Dr Ph. PÈS
PNEUMOTHORAX
Dr Ph. PÈS
LE PNX en MODE TM
Dr Ph. PÈS
PNEUMOTHORAX
PNEUMO… PAS PNEUMO…
Image D. Lichtenstein
Dr Ph. PÈS
PNEUMOTHORAX
POINT POUMON du PNEUMOTHORAX PARTIEL
Image D. Lichtenstein
Inspiration Expiration
LE PNEUMOTHORAX
POINT POUMON du PNEUMOTHORAX PARTIEL
Dr Ph. PÈS
PNEUMOTHORAX ?
Qu’est ce ??
Dr Ph. PÈS
PITFALL…
Mauvais placement de la mire TM
Dr Ph. PÈS
LE POULS PULMONAIRE
Dr Ph. PÈS
LE POULS PULMONAIRE
Le pouls pulmonaire
Respiration Apnée
Dr Ph. PÈS
LE POULS PULMONAIRE
La présence du pouls pulmonaire signe la présence du poumon à la paroi...
Il n'y a donc pas de pneumothorax en regard de la sonde
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ALGORITHME PNEUMOTHORAX
PAS DE PNEUMOTHORAX
PNEUMOTHORAX
Glissement pulmonaire ?
Oui
Non
Lignes B ?
Oui
Non
Point Poumon ? Oui
Non
Pouls pulmonaire ?
Oui
Non
Giovanni Volpicelli "Sonographic diagnosis of pneumothorax" Intensive Care Med (2011) 37:224–232
Dr Ph. PÈS
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
Épanchement pleural liquidien
• Abord exclusivement inter-costal
• Aspect hypo-échogène
• La plèvre, hyper-échogène est bordante • Signe statique du dièse (#)
• Oreilles de Fox ; condensation du poumon • Signe de la sinusoïde en mode TM
Lichtenstein Ann. Fr. Anesth Reanim 1998 Sensibilité : 86 à 97 % Spécificité : 94 %
Dr Ph. PÈS
Épaisseur liquidienne augmente à l’inspiration
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
Lichtenstein Intensive Care Med 1999
Image D. Lichtenstein
Signe de la Sinusoïde
Cote
Cône d’ombre
Épanchement
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
Inspiration Expiration
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
Épanchement Pleural ou péricardique ??... PROBLÈME…
Brooks A, Davies B, Smethhurst M, Connolly J. Emergency ultrasound in the acute assessment of haemothorax. Emerg Med J 2004; 21:44-46 "L'échographie thoracique d'urgence [...] peut rapidement et avec précision diagnostiquer un hémothorax et est un outil précieux pour renforcer l'évaluation clinique immédiate de ces patients."
Diacon AH, Theron J, Bolliger CT. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr Opin Pulm Med 2005;11:307-312. "La valeur de l'échographie pour la détection et la quantification des épanchements pleuraux est incontestée. Dans les petit épanchements, l'échographie est plus sensible que les radios pulmonaires de décubitus en expiration."
Daniel A. Lichtenstein. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)
Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications. 2002 http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/22/1/e1
PLÈVRE (ÉPANCHEMENT)
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PARENCHYME
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PARENCHYME
CONDENSATION ALVÉOLAIRE • Présence d’image de type tissulaire Hépatisation pulmonaire
• Images punctiforme hyper-échogène Bronchogramme aérique
• Flux doppler vasculaire conservé • Sec ou humide (si liquide associé, facilite
la visualisation)
Targhetta R. J. Ultrasound Med. 1992
Lichtenstein D, Lascols N, Meziere G, Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30:276–281
• Sensitivity 90%, spesificity 98% • 56 positive US results / 62 positive CT results
"Ultrasound provides an accurate, reliable and non-invasive method for detection and location of an alveolar consolidation at the bedside of critically ill patients."
Daniel A. Lichtenstein
PARENCHYME
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME SYNDROME ALVÉOLAIRE
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME CONDENSATION - BRONCHOGRAMME
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME CONDENSATION – DOPPLER
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME CONDENSATION - ÉTIOLOGIE
Plus souvent ça….
Plus souvent ça….
… Ou ça …
Dr Ph. PÈS
PARENCHYME
SYNDROME INTERSTITIEL • Lignes B (Fusées pleurale) • Nombreuses à très nombreuse • Réalisant alors l’aspect « en rideau »
Lichtenstein D. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997
Image D. Lichtenstein
Dr Ph. PÈS
Paroi cutanée
Côte Ligne pleurale
Ligne A
Ligne B
Cône d'ombre
PARENCHYME
Dr Ph. PÈS
Paroi cutanée
Ligne B
PARENCHYME
Picano E, Frassi F, Agricola E, Gligorova S, Gargani L, Mottola G. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr. 2006 Mar;19(3):356-63 "Les queues de comète sont des signes utiles pour mettre en évidence de façon simple et directe une fuite extravasculaire de liquide dans le poumon."
Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F, Fava C, Frascisco M. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med. 2006 Oct;24(6):689-96 "L'artefact en queue de comète (ou ligne B) est un signe échographique pulmonaire suffisamment précis pour le diagnostic de SAI au chevet des patients."
Daniel A. Lichtenstein. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)
Koh DM, Burke S, Davies N, Padley SPG. Transthoracic US of the Chest: Clinical Uses and Applications. 2002 http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/22/1/e1
Daniel A. Lichtenstein
PARENCHYME
NORMAL NOT
VENTILATED PNX EFFUSION S.I.
LUNG SLIDING
b LIGNS
B LIGNS
LUNG PULSE
LUNG POINT
SINUSOID SIGN
Résumé... LESIONS PLEURO-PULMONAIRE…
NORMAL NOT
VENTILATED PNX EFFUSION S.I.
LUNG SLIDING + - - ± + b LIGNS + - - - (±) - B LIGNS - (±) - - - (±) ++
LUNG PULSE ± + - - (±) ± LUNG POINT - - + ± -
SINUSOID SIGN - - - + -
Résumé... LESIONS PLEURO-PULMONAIRES
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INTÉRÊTS
Prise en charge de la Dyspnée aigue
* Blue Protocol : D. Lichtenstein CHEST 2008 ; 134:117-125
Blue Protocol Étape 1 : Examiner les zones déclives et proclives de tous les champs pulmonaires
Étape 2 : Rechercher les lignes A et B
*PLAPS : Postero Lateral Alveolar &/or Pleural Syndrom
Glissement pulmonaire
Absent Présent
Lignes B Bilatérales
Lignes B Unilatérales ou consolidation
Lignes A Bilatérales
Lignes B Lignes A
S. Interstitiels Test veineux
Pneumopathie
TVP + TVP - Vers Algorithme PNX
EP PLAPS*
Points
Consolidation + Consolidation -
Pneumopathie Asthme/BPCO
D’après D. Lichteinsten - 2009
Dr Ph. PÈS
INTÉRÊTS
Prise en charge de la Dyspnée aigue* Suivi quotidiens au lit Interventionnel (Airway, ponctions)
Ne pas y croire Trop y croire La Formation…
ATTENTION…
* Blue Protocol : D. Lichtenstein CHEST 2008 ; 134:117-125
Dr Ph. PÈS
http://www.winfocus-france.org/ (Le site de Winfocus-France) http://www.ceurf.net/ (Le site du Cercle des Echographistes d’Urgence et de Réanimation
Francophones) http://www.ceus.ca/ (Le site de la Société Canadienne d’Echographie au Département de l’Urgence) http://www.samu-de-france.com/ (Le site de SAMU de France) http://www.sfar.org/s/ (Le Site de la Société Française d’Anesthésie Réanimation) http://www.sfaumb.org/ (Société Francophone pour l’Application des Ultrasons en Médecine et en
Biologie) http://www.sfmu.org/ (Le site de la Société Francophone de Médecine d’Urgence) http://www.srlf.org/ (Le site de la Société de Réanimation de Langue Française) http://www.trauma.org/ (Site de ressources en Traumatologie) www.ultrason.com (Le site du Centre Francophone de Formation en Echographie)
www.winfocus-france.org
www.winfocus.org
RESSOURCES INTERNET
Et… ICC-LUS : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22392031
Dr Ph. PÈS
BIBLIOGRAPHIE Lichtenstein D. - L'échographie générale en réanimation. 2ème Edition Paris, Springer-Verlag, 2002. Lichtenstein D. "Applications nouvelles de l'échographie en réanimation" MAPAR 2001 ACEP Emergency Ultrasound Guidelines 2001 Beaulieu Y, Marik PE. "Bedside ultrasonography in the ICU: part 1." Chest. 2005 Aug;128(2):881-95 Beaulieu Y, Marik PE. "Bedside ultrasonography in the ICU: part 2." Chest. 2005 Sep;128(3):1766-81. Targhetta R., Chavagneux R., Bourgeois J.M., Dauzat M., Balmes P., Pourcelot L. - Sonographic approach to diagnosing pulmonary consolidation. J. Ultrasound Med., 1992 ; 11 : 667-672. Joyner C.R. Jr., Herman R.J., Reid J.M. - Reflected ultrasound in the detection and localization of pleural effusion. JAMA, 1967 ; 200 : 399-402. Lichtenstein D., Hulot J.S., Rabiller A., Tostivint I., Meziere G. - Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intens. Care Med., 1999 ; 25 : 955-958. Lichtenstein D., Meziere G., Biderman P., Gepner A. - The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intens. Care Med., 2000 ; 26 : 1434-1440. Targhetta R., Bourgeois J.M., Chavagneux R., Coste E., Amy D., Balmes P., Pourcelot L. - Ultrasonic signs of pneumothorax: preliminary work. J. Clin. Ultrasound, 1993 ; 21 : 245-250.
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Dr Ph. PÈS
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Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I, Meziere G "Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients." Intensive Care Med. 1999 Sep;25(9):955-8
Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A "The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax." Intensive Care Med. 1999 Apr;25(4):383-8
Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A, Barre O. "The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome." Am J Respir Crit Care Med. 1997 Nov;156(5):1640-6
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Roch A, Bojan M, Michelet P, Romain F, Bregeon F, Papazian F, Auffray J.P « Usefulness of Ultrasonography in Predicting Pleural Effusions > 500 mL in Patients Receiving Mechanical Ventilation” Chest 2005;127;224-232 March 2005. Gann M Jr, Sardi A. "Improved results using ultrasound guidance for central venous access." Am Surg. 2003 Dec;69(12):1104-7. Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B. "Ultrasound guidance versus the landmark technique for the placement of central venous catheters in the emergency department." Acad Emerg Med. 2002 Aug;9(8):800-5. Confirmation of endotracheal intubation by combined ultrasonographic methods in the Emergency Department. Park SC, Ryu JH, Yeom SR, Jeong JW, Cho SJ Emerg Med Australas. 2009 Aug;21(4):293-7.
Dr Ph. PÈS
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Delle Sedie A, Doveri M, Frassi F, Gargani L, D'Errico G, Pepe P, Bazzichi L, Riente L, Caramella D, Bombardieri S. "Ultrasound lung comets in systemic sclerosis: a useful tool to detect lung interstitial fibrosis." Clin Exp Rheumatol. 2010 Sep-Oct;28(5 Suppl 62):S54. Epub 2010 Nov 3. Tsverava M, Tsverava D. "Comet tail" artefact in diagnosis of pulmonary congestion in patients with diastolic heart failure. Georgian Med News. 2010 Oct;(187):28-35. Volpicelli G. "Sonographic diagnosis of pneumothorax." Intensive Care Med. 2011 Feb;37(2):224-32. Epub 2010 Nov 20. Reissig A, Copetti R, Kroegel C. "Current role of emergency ultrasound of the chest*" Crit Care Med. 2011 Jan 21 Lyon M, Walton P, Bhalla V, Shiver SA. "Ultrasound detection of the sliding lung sign by prehospital critical care providers." Am J Emerg Med. 2011 Feb 17. Gargani L. "Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist." Cardiovasc Ultrasound. 2011 Feb 27;9:6. Soldati G, Sher S, Testa A. "Lung and ultrasound: time to "reflect"." Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011 Feb;15(2):223-7. Caiulo VA, Gargani L, Caiulo S, Fisicaro A, Moramarco F, Latini G, Picano E. "Lung ultrasound in bronchiolitis: comparison with chest X-ray." Eur J Pediatr. 2011 Apr 6. Prosen G, Klemen P, Strnad M, Grmec S. "Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting." Crit Care. 2011 Apr 14;15(2):R114.
Dr Ph. PÈS
MERCI DE VOTRE ATTENTION
Des questions ? Merci à Daniel, Jean-marie et Ray pour leur aide et leurs images