La douleur, rLa douleur, réégulationgulationnormale et anormalenormale et anormale
de la de la nociceptionnociception
Claude MannClaude Manncentre anti-douleurcentre anti-douleurCHU MontpellierCHU Montpellier
somesthésie motricité
somesthésie motricité
(a) (b) (c)
G D G D G D
Images fonctionnelles de différentes douleursobtenues ( TEP scanner)
stimulus
DOULEUR La nociception
stimulus
ThThééorie de la porteorie de la porte1)porte ferm1)porte ferméée e àà la douleur la douleur
Contrôles
périphériques
Contrôles
périphériques
TACT
stimulus
ThThééorie de la porteorie de la porte2)porte ouverte 2)porte ouverte douleur nociceptivedouleur nociceptive
TACT
DOULEUR
ThThééorie de la porteorie de la porte3)atteinte neuronale3)atteinte neuronaleporte permporte permééable able douleur neuropathiquedouleur neuropathiqueppéériphriphéériquerique
TACT
DOULEUR
Stimulus
Non ou peudouloureux
Stimulus
Non ou peudouloureux
DOULEUR
Contrôles
descendants
Contrôles
descendants
ThThééorie de la porteorie de la porte
douleur neuropathiquedouleur neuropathiquecentrale (1)centrale (1)
DOULEUR ThThééorie de la porteorie de la porte
douleur neuropathiquedouleur neuropathiquecentrale (2)centrale (2)
•3 types physiopathologiques
douleur nociceptivedouleur neuropathique
douleur psychogène
douleur nociceptive
• Excès de stimulation périphérique• Aigue ou chronique• Ex: postop, posttrauma, infection, cancer• Traitement: étiologique, antalgiques
« classiques »
douleur neuropathique(désafférentation)
• Lésion des voies nerveuses– Périphériques (amputation « membre fantôme »,
section, zona, cancer…)– Centrales (AVC…)
• Trouble sensitifs +++ (brûlures, déchargesélectriques, hypo ou hyperesthésie, allodynie…)
• Traitement difficile : antidépresseurs,antiépileptiques, neurostimulation…
Douleur psychogène(souffrance)
• Bilan somatique négatif• Description atypique• Profil psychologique particulier (ex: hystérie…)
• Traitement: psycho et somatique
2 modes d’évolution
douleur aiguëdouleur chronique
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielleou décrite en ces termes »
IASP
définition
La prise en chargeEvaluation:
• Echelle verbale simple
• EVA (échelle visuelle analogique)
• Echelles comportementales
• Questionnaires complexes
Traitement:
•D aigüe: traitement symptomatique
•D chronique: prise en charge globale
Fibre CFibre C
Neurone spinalNeurone spinal
La transmission neuronale
Na+
Bloqueurs de la transmission neuronaleanesthésiques locaux (Xylocaïne)antiépileptiques (Tégrétol, Neurontin)
Na+
La transmission neuronaleLe relais synaptique
?Na+
30
Glutamate
Métab
AMPA
NMDA
Fibre C neuronespinal
Na+
Glutamate
AMPA
NMDA
NKFibre C neuronespinal
Glutamate
Métab
AMPA
NMDA
Fibre C
Na+
neuronespinal
Mg
Na+
Glutamate
Ca++
Métab
AMPA
NMDA
Fibre C neuronespinal
Na+
Glutamate
Ca++
cFOScJUN
Métab
AMPA
NMDA
Fibre C
NOPG
neuronespinal
Canal Ca Vdpt
Na+
Glutamate
Ca++
cFOScJUN
Métab
AMPA
NMDA
Fibre C
NOPG
neuronespinal
Canal Ca Vdpt
hyperalgésie
Na+
Glutamate
Ca++
cFOScJUN
Métab
AMPA
NMDA
Fibre C
NOPG
neuronespinal
Canal Ca Vdpt
hyperalgésie
AINS (paracétamol)
Na+
Glutamate
Métb
AMPA
NMDA
NKFibre C
_
endomorphines
neuronespinal
interneurone
-
Na+
Glutamate
Ca++
cFOScJUN
Métab
AMPA
NMDA
NKFibre C
+
- _
endomorphines
neuronespinal
interneurone
-
morphine
Na+
Glutamate
Ca++
cFOScJUN
Métab
AMPA
NMDA
NKFibre C
+
- _
endomorphines
locus coeruleus
noradrénaline
α2+
interneurone
-
Na+
Glutamate
Ca++
cFOScJUN
Métab
AMPA
NMDA
NKFibre C
+
- _
locus coeruleus
noradrénaline
α2+
interneurone
-
antidépresseur (Laroxyl)