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BORDEAUX 2016
Ischémie critique du patient âgé
Docteur Thalie TraissacCentre Médico ChirurgicalMaladies des Artères et des VeinesPlaies Chroniques
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Peu fréquente……
• Prévalence et incidence: difficile à évaluer
• 200 à 1000 cas par an/million habitant/pop générale
• 1% chez les 60-90 ans (à partir de 50 ans: résultat id pour la femme et l’homme)
• Augmentation de la longévité et de la prévalence du diabète++
• Pb de santé publique?
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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… Et trompeuse
• 5 à 10% des AOMI asymptomatique ou claudicant deviennent des ischémies critiques dans les 5 ans
• 1 à 3% des patients artéritiques sont en ischémie critique lors de la présentation initiale
• 50% des ischémies critiques ne présentent aucun signe d’AOMI dans les 6 mois qui précèdent sa survenue
• Stabilisation des claudicants: collatérales, adaptation métabolique du muscle ischémique
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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…Et trompeuse
• Patient âgé: • Sédentaire, polypathologie donc mobilité limitée donc pas de claudication
• Pathologie neurologique: • Neuropathie et atteinte sensitive: diminution de la douleur
• Pathologie diminuant la perfusion périphérique: • Insuffisance cardiaque à un stade avancé
• Cas des patients âgés: polypathologies et morbidités élevée qui décompensent
• Diabète: diagnostic de ischémie critique complexe• Neuropathie sensitive
• Infection fréquente pouvant donner ulcère ou gangrène sans AOMI
• IPS incompressible
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Définition: stade ultime de l’AOMI
• TASC II 2007
• Douleur de repos OU perte tissulaire (ulcère ou gangrène)
• Caractère ischémique et chronique (antalgiques nécessaire depuis 15 jours)
• Pathologie vasculaire périphérique connue
ET• Test hémodynamique prouvant ischémie de repos:
• Douleur+ Pression cheville ‹ 50 mmHg ou pression orteil ‹ 30 mmHg
• Ulcère ou gangrène+ Pression cheville ‹ 70 mmHg ou pression orteil ‹ à 50 mmHg
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Définition: stade ultime de l’AOMI
• Attention IPS:• « le croire quand il est bas mais pas quand il est haut »
• Pb artères incompressibles: diabète, PA, IR
• seuil de 0,6
• Inf à 0,45: revasc nécessaire
• Pression orteil: si artère incompressible • Pronostic cicatrisation: si sup à 50, cicat possible
• Pose indication revasc
• TcPO2: inf à 30 ischémie critique• Potentiel de cicat: si sup à 50, cicat possible
• Pose indication revasc
• Niveau amputation et ptic cicat selon amputation
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Un programme réjouissant!
• Taux de survie• Association à une forte morbimortalité cardio et cérébrovasculaire
• 20% de DC à 6 mois
• 10 à 40% de DC à 1 an si aucune option tt possible
• 50% DC à 5 ans
• 95% des gangrènes et 80% des douleurs de repos décèdent dans les 10 ans
• Le taux de mortalité excède celui des pathologies coronariennes
• Le taux de mortalité: cancer
Martin Teraa. J Am Heart Assoc. 2016
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Survie des patients avec AOMI IC=claudication intermittente, CLI: ischémie critique, CONTROL: patient sain
Norgren et al. 2007
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Un programme réjouissant!
• Pronostic: garder sa jambe….• Lors du diagnostic: 50% sont revascularisés, 25% ont un tt médical,
25% sont amputés
• A 6 mois: 10 à 40% amputation à 6 mois si aucune option de revascularisation
• A 1 an: 25% DC, 30% amputation, 20% IC, 25% guéris, 30% à 1 an
• 2 fois + amputation si ulcères ou gangrène
• Oui mais….• diminution de la qualité de vie (=néoplasies)
• Traitement couteux surtout quand amputation
Martin Teraa. J Am Heart Assoc. 2016Hoger R. Eur Heart J. 2015
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Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
• La douleur de repos: Stade III Leriche• orteil ou tête des métatarsiens• Apparition en décubitus ou à la surélévation du talon au dessus du
plan du lit• Calmée ou réduite par la position verticale de la jambe, pied
déclive
• 3 degrés:• Douleur au primodécubitus: disparaissent après qques mn• Besoin de laisser pendre la jambe hors du lit pour dormir• Patient obligé de passer la nuit assis pour soulager les douleurs:
œdème++ aggravant l’ischémie (pression tissulaire sup à pression capillaire)
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
• Troubles trophiques: Stade IV Leriche
• ulcères et gangrène
• Orteil, pied, zone de pression
• Bord atone ou nécrotique, fond pâle ou nécrotique ou fibrineux
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
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Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
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Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie• Examen des pouls périphériques
• Pouls pédieux et tibial postérieure
• Si présent: pas de cause vasculaire (attention au diabétique)
• Temps de remplissage veineux allongé:
• Pression sur une veine superficielle du pied en décubitus
• Test de Buerger: couleur de la peau aux changements de position
• Elevation du talon à 60% jambe tendue: Décoloration rapide en -de 30 s de la semelle plantaire
• Erythrocyanose du pied en position assise
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Érythrocyanose de déclivité
Jambe sur élevée: Disparition de la cyanose
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Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
• Syndrome de la pulpe digitale vide
• Allongement du temps de recoloration pulpaire• Après pression sur la pulpe du 1er orteil
• > 3 secondes
• Coque talonnière déshabitée• Peau plissable
• Aspect vide du talon
• Contact osseux à la palpation transcutanée
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Coque talonnière déshabitée
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Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
!Attention! ulcère + atteinte artérielle: AOMI stade IV
• 3 situations: • Atteinte artérielle sévère, lésion ischémique spontanée ou après
traumatisme: ischémie critique
• Atteinte artérielle modérée mais suffisante pour entraver la cicatrisation, pas d’ischémie critique
• AOMI sans relation de cause à effet avec les lésions cutanées: gangrène sans AOMi possible (diabétique et PA)
Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011
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Troubles vasomoteurs dans le cadre d’un
pied diabétique
Echodoppler artériel: RAS
Tdm osseux: RAS
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Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
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Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la
vitrine de l’ischémie
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• 3 types de plaies• Celle qui ne cicatrisera jamais
• Amputation : Amener le patient à la décision
• Gérer les soins
• Plaie intermédiaire: nécrose d’orteil
• Possibilité de cicatrisation spontanée
• Gestion de la douleur et des soins
• Faire admettre la durée
• Plaie de pieds et de jambes
• Peut cicatriser
• Ne pas se contenter de pansements
• Discuter les techniques hospitalières
Ischémie critique: cas complexe
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Ischémie critique et Revascularisation impossible
• Diagnostic lourd de conséquence• Spectre de l’amputation
• Impose évaluation multi disciplinaire• Médecin ttt et équipe IDE
• Cardiologue
• Médecin vasculaire
• Chirurgien vasculaire
• Anesthésiste
• « Cicatriseur »
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• Évoquer toutes les possibilités de revascularisation
• Prise en charge médicale• Douleur: KT naropeine
• Éviter la iatrogénie
• Prévention
• Infection
• TVP
• Rétraction et escarre
• Optimiser la cicatrisation• Sauvetage
• Hospitalisation
• Techniques hospitalières
• Pansements sandwichs
• Prendre / expliquer / encadrer une décision d’amputation
Pourquoi une discussion multidisciplinaire ?
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• Prise en charge de la douleur
• Douleur nociceptive et neuropathique
• Ttt adaptés
• Éviter la iatrogénie
• Patients âgés
• Interaction médicaments
• Insuffisance rénale
• Douleur et œdème sur AOMI
• Œdème de revascularisation et patients au fauteuil
• Compression ou pas ????
• Vérifier l’IPS
• Hospitalisation : compression sous surveillance
Prise en charge médicale
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Prise en charge médicale
• Prise en charge de la douleur
• Douleur et plaies inflammatoires
• Sécher / momifier
• Pas de détersion systématique
• Anesthésie loco régionale: KT péri nerveux de Naropéïne
• Mise en place rapide
• Vasoplégie
• Tolérance
• Ttt en ambulatoire
• Durée ?
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• Prise en charge de l’infection
• Antibiotiques systématiques
• Plaies distales
• Plaies de tendon
• Moignon d’amputation
• Plaies de jambe
• Détersion et pansements adaptés +/- ATB
• Traitement des rétractions
• Danger
• Risque fonctionnel
• Niveau d’amputation
• Traitement
• Kiné
• Traitement de la douleur
Prise en charge médicale
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• Questions posées?
• Y a –t- il une possibilité de cicatrisation ?
• A quel prix ?
• Durée des soins / douleur / gène / résultat
• Perte de temps / perte de chance au patient
• Quels moyens ?
• Ne pas se contenter des pansements « classiques »
• Sauvetage >> Techniques hospitalières +++++
• Discussion avec
• Chirurgiens vasculaires
• Patient
• Possibilités thérapeutiques
• Risques (amputation, douleur…)
• Fixer des objectifs
Optimiser la cicatrisation
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Aucune possibilité de cicatrisation >>> amputation
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Optimiser la cicatrisation
• Sauvetage: hospitalisation ++++
• Mise au repos
• Ttt de la douleur
• Compression
• Traitements TPN / électrostimulation / larves / greffe
• Traitements « sandwich »
• Décharge +++++++++++
• Fauteuil mais position assise = œdème
• Chaussure (CHUT)
• Surveillance
• Relais à domicile
• IDE libéral
• HAD
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HospitalisationDétersion + TPN + greffe
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Antibiotiques
Momification
Détersion progressive +/- TPN
Tendon exposé=
pas de cicatrisation possible
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Détersion par Jetox®
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Détersion mécanique + Jetox®
+électrostimulation + greffe /TPN
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Détersion mécanique + électrostimulation + greffe/TPN
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Angioplastie++Suivi cicatrisation
dirigée+ PEC douleur
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• Décision prise en multidisciplinaire +++• Troubles trophiques majeurs
• Échec de la chirurgie et de la cicatrisation
• Douleur, infection non contrôlée
• Encadrement du patient• Annonce
• Expliquer les risques en cas de refus
• Avenir: cs avec l’équipe de rééducation
• Laisser le temps de la réflexion
• Expliquer la nécessité de soins post amputation• Risque infectieux ++
Si besoin : accompagner le patient vers l’amputation
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• Revascularisation impossible
• Pas d’alternative
• Cicatrisation difficile mais pas impossible
• Cicatrisation impossible: amputation
• Nécessité d’une évaluation multidisciplinaire
• Éliminer formellement toute possibilité chirurgicale
• Traiter la douleur
• Cicatrisation de la dernière chance
• Tout mettre en œuvre
• Ne pas attendre
• Ttt hospitalier
Conclusion