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Infection spontanée du liquide d’ascite
Noemie AUDRENDES anesthésie reanimation
Lyon janvier 2010
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Definition
• Péritonite bactérienne spontanée sans foyer infectieux intra abdominal chez un malade atteint de cirrhose ayant une ascite.
Même csq et même Symptomes que SBP
Parfois de résolution spontanée
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Physiopathologie
• Cirrhose
Reduction du passage intestinalAnomalie secretion biliaire Anomalies de production IgAMalnutrition
Dilatation vaisseaux muqueuxOedeme lamina propriaHypertrophie musculaireAltération de l’integrité muqueuse
• HTP
Pullulation microbienne
du grele
Augmentation permeabilité
intestinale
Anomalie phagocytoseet du chimiotactisme des PNNDiminution de l’immunité humorale
Deficit immunitaire
Translocation bacterienne
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Epidemiologie
• 10 à 30% des patients avec une ascite admis à l’hôpital pour des symptômes en rapport avec l’ascite.
• 70’s: 80 à 100% de mortalité• Aujourd’hui (depuis années 1985) mortalité
20 à 40 % mais:• 40 à 70 % récidivent à 1 an• Survie à 1 an: 30 à 40%
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Facteurs favorisants
• Hémorragie digestive• Ttmt endoscopique de VO• C° protéines ds liquide d’ascite < 10g/L• Child pugh élévé• Volume d’ascite important.
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Diagnostic- clinique• Symptômes non spécifiques:
– Nausées– Douleurs abdominales– Malaise– Fièvre– Confusion– Encéphalopathie hépatique– Dégradation rapide de la fct rénale sans événement
déclenchant retrouvé.– Complètement asymptomatique.
» Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacteril peritonis, O.Riggio, World J Gastroenterology August 21, 2009.
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Quand faire une ponction diagnostic?
• Après toute hospitalisation d’un cirrhotique avec ascite d’apparition récente (même en l’absence d’autre symptôme ou admis pr autre raison)
• Doit être faite et répétée si hémorragie digestive ou encéphalopathie hépatique.
• Signes d’infection, dysfonction rénale, altération inexpliquée de l’état général
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Diagnostic- ponction
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Diagnostic- ponctionCyto et bioch
• Le gold standard reste controversé.Although an ascitic fluid PMN count greater than 500/mm3 is more specific for the diagnosis of SBP the risk if of not treating the few patients with SBP who have an ascites PMN count between 250 and 500 /mm3 is unacceptable
Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonis : a consensus document A. Rimola international ascites club, journal of hepatology 2000
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Méthode de comptage
• Méthode de référence: compte manuel mais c’est une procédure « laborieuse » et longue
• Bandelette urinaire : très faible sensibilité: 45, 3%
– Diagnosis acuracy of the multistix 8SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonis JB Nousbaum, hepatology mai 2007
• Mesure de la lactoferrine
148 patients inclus, 218 ponction d’ascite et 22 SBP (10%).Cut of d éfini: 240ng/mlSens : 95% et spécificité:97%
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Méthode de comptage• Méthode de référence: compte manuel mais c’est une
procédure « laborieuse » et longue
• Bandelette urinaire : très faible sensibilité: 45, 3%– Diagnosis acuracy of the multistix 8SG reagent strip in diagnosis of
spontaneous bacterial peritonis JB Nousbaum, hepatology mai 2007
• Mesure de la lactoferrine
• Automates utilisés pr les NFS– Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacteril
peritonis, O.Riggio, World J Gastroenterology August 21 2009
Si ponction hémorragique on retranche 1 PNN pour 250 GR
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Analyse bactériologique
• Cultures (2 organismes/ml)• Ensemencement sur flacons d’hémocultures.
(augmente la sensibilité de 40%)
• Hemocultures (+1/3 cas)• Bacteriologie:
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Syndrome hépato rénal• Complication « redoutée », complique 20% des SBP survie
<10%• Spécifique de la cirrhose non liée à une étiologie habituelle (choc,
nephrotox..)
• vasodilatation art splanchnique • Hypovolémie relative• Activation du SRAA, SN sympathique et syst arginine
vasopressine→ diminution du DSR, reabsorption de Na et rétention hydrique
• HTP et IHC jouent un rôle majeur • Facteur déclenchant
» Hepatorenal syndrome, P Ginès, Lancet 2003
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Traitement curatif
• Initié après ponction d’ascite et les hémocultures.
• Sans en attendre les résultats bactériologiques.
• Actif sur flore digestive, non nephrotox• Les C3G sont les atb de choix depuis 1985.• Refaire une ponction d’ascite après 48h de
ttmt: Baisse du taux de PNN de 25%
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Cefotaxime
• Médicament le mieux étudié• 1985: le céfotaxime est plus efficace que ampicilline +
tobramycine et aucun patient n’a présenté d’ IR.– J.felissart, cefotaxime is more effective than is ampicilin-tobramycin in
cirrhotics with severe infections Hepatology 1985
• 1991:Un traitement de 5 jours est aussi efficace qu’un traitement de 10 jours (taux de guérison: 90%)
– Runyon BA Short course versus long course antibiotic treatment of spontaneous bacterial beritonis. Gastroenterology 1991.
• Même taux de guérison en utilisant 2g/12h que 2g/6h Rimola A. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of
spontaneous bacterial peritonis in cirrhosis: results of a prospective randomized multicenter study. Hepatology 1995.
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Autres antibiotiques
• Pas de différence à priori pour les autres céphalosporine: Cefonicid, ceftriaxone, ceftizoxime, ceftazidime
• Association à aminoglycoside ou beta lactamase non recommandé en première intention
• Amoxicilline plus ac clavulanique: aussi efficace pas d’effet secondaires moins cher.
Riccart E. Amoxicilin clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepatol 2000.
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Place de l’antibiothérapie orale
• Utilisation possible de l’ofloxacine PO 400 mg/12h pour les patients qui ont une infection du liquide d’ascite non compliquée: (pas de choc, iléus, hemorragie digestive, encephalopathie hépatique ou taux de créatinémie > 3mg/dl
et n’ayant pas reçu d’antibio prophylaxie.)» Navasa M. Randomized, comparative study of oral
ofloxacin versus intravenous cefotaxime in spontaneous bacterial peritonis gastroenterology 1996
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Mais…
Groupe 1 : pas de prophylaxieGroupe 2: prophylaxie
16% 13%
53,6% 77,3%
Epidemiology of severe hospital Acquired infections inPatients with liver cirrhosis: effect of long term administrationOf Norfloxacin, B Campillo, clinical infectious disease, 1998
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Place de l’Albumine
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Traitement prophylactique
• Hemorragie digestive haute: 20% sont infectés et 50 % vont developper une SBP
• Norfloxacine 400mg x 2 pdt 7jours
• Patients ayant eu 1 épisode de SBP• Bilirubinémie élevée (>2,5mg/dl)• Prot >10: PAS de prophylaxie• Prot<10: ???
• Norfloxacine 400 mg/j
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Conclusion
• Affection grave• Svt tournant dans la maladie cirrhotique• Envisager une transplantation après
résolution de l’épisode.• Antibiothérapie par C3G, mais apparition de
résistances…
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Merci de votre attention