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IMAGERIE DU SEIN TRAITÉDR DELPHINE GEFFROY
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IMAGERIE DU SEIN TRAITÉHORS IMPLANTS MAMMAIRES
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PLAN
▪ Imagerie précoce▪ Complications précoces après chirurgie
▪ Evaluation de l’exérèse complète desmicrocalcifications en cas de carcinomecanalaire in situ
▪ Maladie résiduelle (cancer non retrouvésur la pièce opératoire ou marges non insano)
▪ Imagerie de surveillance▪ Remaniements post-thérapeutiques
bénins
▪ Recherche de récidive locale
▪ Recommandations de surveillance
▪ Evaluation de la réponse d’uncancer sous traitement néo-adjuvant
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▪ Complications précoces après chirurgie
▪ Evaluation de l’exérèse complète des microcalcifications (Ccis)
▪ Maladie résiduelle (cancer non retrouvé sur la pièce opératoire ou marges non in sano)
1ère partie : imagerie précoce
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Imagerie précoce
▪ Hématome
▪ Abcès
▪ Lympocèle
▪ Manifestations cliniques: volume mammaire, douleur, inflammation,masse…
▪ 1ère intention: échographie mammaire
Complications post-opératoires précoces
Complications post-opératoires précoces
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Hématome en échographie Séro-hématome en IRM (BI-RADS® ATLAS Fifth Edition 01/07/2013)
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➢ Lymphocèle après mastectomie
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Apparition d’une collection tardive sérome. 8
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Imagerie précoce
▪ Pas de recommandation formelle
▪ ASCO 2014: intérêt même si radiographie de pièce opératoire et histologie décrivent une exérèse en marge saine (≥ 2 mm).
▪ A réaliser entre 4 et 6 semaines après la chirurgie, avant le début de la radiothérapie.
▪ A confronter au bilan initial (diagnostique, cliché des prélèvements percutanés, radiographie de pièce opératoire, CR histologique).
▪ En cas d’association à des microcalcifications de morphologie bénigne ( à pondérer avec la notion d’exérèse en marge saine en histologie).
Carcinome canalaire in situ
Evaluation de l’exérèse complète des microcalcifications en cas de Ccis par mammographie post-opératoire
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➢ Plage de microcalcifications à disposition segmentaire UQE droit➢ CCis après macrobiopsie sous stéréotaxie. Clip migré en interne 10
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➢ Exérèse complète de la plage demicrocalcifications au 1er contrôle .
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Imagerie précoce
▪ Situation rare: Ccis ou invasifs de petite taille dont l’exérèse a été complète lors demacrobiopsies diagnostiques
▪ Relecture de l’ensemble du dossiero Vérifier: position du clip / site de prélèvemento Présence du clip dans la pièce opératoire ?o Description des remaniements cicatriciels post-biopsie dans la pièce opératoireo +/- Relecture des lames du prélèvement initial: erreur diagnostique ?
▪ Bilan d’imagerie complet à la recherche de la lésion ou d’un résiduo En post-opératoire, remaniements inflammatoires et mastodynies limitants ++o Répéter mammographie/échographie mammaire.o Si microcalcifications sur le bilan initial : agrandissements.o Injection de produit de contraste: IRM mammaire, angiomammographie voire
TDMo Peut guider un nouveau repérage pour PEC chirurgicaleo Permet de valider la chirurgie en l’absence de rehaussement suspect.
« cancer raté ? »
Imagerie après chirurgie d’un cancer avec histologie définitive bénigne
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Bilan pré-thérapeutique➢ CITNS grade II QSI Ghe, clip posé au décours de la biopsie➢ Léger décalage du clip en interne par rapport à la lésion en échographie.
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Repérage:➢ Repère non transfixiant à plus de 1 cm du clip➢ Clip excentré proche des berges sur la pièce opératoire
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Mammographie et échographie mammaire post-opératoire non contributives
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La lésion est retrouvée en IRM➢ postérieure et supérieure par rapport aux clips.
Pré-chir Post-chir
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Repérage réalisé sous contrôle IRM
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Imagerie précoce
▪ Pour évaluation de la maladie résiduelle
▪ Intérêt si projet de 2ème chirurgie conservatrice
▪ IRM +++
▪ Délai de 4 semaines post-opératoire minimum, optimal: 35 jours (Frei, AJR2000)
▪ Recherche de lésions additionnelles contre-indiquant un 2d TTT conservateur.
▪ La PEC des anomalies additionnelles en IRM est identique que lors d’un bilanpré-thérapeutique (écho ciblée, agrandissements, prélèvements percutanésetc…)
▪ Résulte souvent d’un bilan pré-thérapeutique insuffisant…
Marges envahies
Imagerie après chirurgie non in sano
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CHAE et al. AJR 2013
Signes prédictifs IRM de maladie résiduelle➢ Prises de contrastes nodulaires➢ Épaississements irréguliers➢ Nodules satellites et washout
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Découverte fortuite de maladie résiduelle sur scanner réalisé avant chimiothérapie adjuvante➢RSM de la région centrale à distance du site opératoire➢Microcalcifications à distribution canalaire sur la mammographie➢Macrocalcifications sous stéréotaxie; histologie = Ccis 21
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42 ans. Chirurgie plastique de réduction.➢ Découverte histologique fortuite CLI DT, marges non saines.➢ IRM post-opératoire: résidu tumoral. Il n’y avait pas eu de bilan pré-opératoire!
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2ème partie: imagerie de surveillance
▪ Remaniements post-thérapeutiques bénins
▪ Recherche de récidive locale
▪ Recommandations de surveillance
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Imagerie de surveillance
▪ Modification de la répartition du tissu fibro-glandulaire
▪ Épaississement linéaire régulier péri-aréolaire
▪ Ligne dense d’axe antéro-postérieure sur l’incidence de face.
▪ Lignes parfois ponctuées de calcifications bénignes à centre clair
▪ Peuvent mimer une distribution canalaire sur la face
▪ Parfois associées à des lésions de nécrose adipeuse.
Remaniements post-thérapeutiques bénins
Avant symétrisation
Après réduction mammaire
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Imagerie de surveillance
▪ Types de chirurgie: tumorectomie, zonectomie (de l’aplomb jusqu’en avant du muscle pectoral), quadrantectomie ,pyramidectomie.
▪ Perte de substance est comblée par le rapprochement des berges après mobilisation du tissu environnant.
▪ Anomalies radiologiques post-thérapeutiques bénignes:
o Cicatrice intra-mammaire
o Epaississement cutané
o Kyste huileux ou cytostéatonécrose
Remaniements post-thérapeutiques bénins
1 an après: ↓ inflammation et de la densité cicatricielle.
Après chirurgie conservatrice
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➢ Perte de volume mammaire➢ Sein rétracté➢ Epaississement cutané➢ Clips: sert au ciblage du surdosage (« Boost ») de la radiothérapie➢ Cicatrice intra-mammaire: ici, dense sur la face uniquement, étalée sur l’oblique➢ Macrocalcifications bénignes cicatricielles
Plan sagittal
Plan transverse
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➢ En IRM, désorganisation architecturale➢ Absence de rehaussement➢ Clips en vide de signal
T2
T1
T1 Fat Sat GD
Soustraite 27
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Imagerie de surveillance
▪ Infarctus de cellules graisseuses post-traumatique
▪ Surtout si chirurgie réalisée dans un milieu adipeux
▪ Unique ou multiple
▪ Tout le long du trajet chirurgical
o C’est un motif de consultation fréquent sur point d’appel clinique: « palpation d’une masse dure dans le site opératoire »
Remaniements post-thérapeutiques bénins
Kyste huileux ou cytostéatonécrose
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Nécrose adipeuse:➢ Image radioclaire bien limitée➢ Apparait dans le site opératoire➢ Apparition de calcifications en anneau au cours du temps
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➢ Cicatrice intra-mammaire➢ Nécroses adipeuses mutiples qui se calcifient en coquille d’œuf le long du trajet de la cicatrice➢ Fibrose rétractile cicatricielle déformant le contour du sein
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➢Stade tardif: mime un kyste à contenu épais (échogène +/- renforcement post.) avec zones atténuantes (calcifications pariétales)
➢ Stade précoce: mime un kyste liquidien
➢Stade intermédiaire: masse complexe avec composante anéchogène et échogène nodulaire accolée à la paroi
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Volumineuse nécrose adipeuse palpable, à 2 ans d’intervalle.
➢ Stade intermédiaire: masse complexe avec composante anéchogèneet échogène nodulaire accolée à la paroi.
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➢ Nécrose adipeuse bien identifiée en tomosynthèse et sur le scanner
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ATCD de mastectomie droite avec seinreconstruit par liporemodelage exclusif.La patiente consulte suite à l’autopalpation d’unplacard induré au niveau du quadrant supéro-interne de la reconstruction mammaire droite.➢ Masse radioclaire sur la mammographie➢ US: Une masse complexe bien circonscrite➢ US: Plusieurs images d’allure kystique
➢ Nécroses adipeuses au sein du seinreconstruit
➢ Aspect fréquent après liporemodelage➢ Ne pas hésiter à faire une mammographie du
sein reconstruit.
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ATCD de mastectomie bilatérale avec seins reconstruits parliporemodelage exclusif.➢ Volumineuses nécroses adipeuses contigües bilatérales➢ Masses mixtes circonscrites en échographie
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T2 T1 T1 Fat Sat
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Nécrose adipeuse dans un sein reconstruit:➢Hypersignal T1 et T2➢Bien limité➢Pas de rehaussement
Soustraite
T2
Gd Fat Sat
T1
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Cystostéatonécrose inflammatoire sur site de zonectomie➢ Rehaussement annulaire➢ Continuité entre la paroi du kyste huileux et la cicatrice
T1 Fat Sat Gd Fat SatT2 T1T1
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Patiente 27 ans aux ATCD de liporemodelage à visée esthétique il y a 3 ans.➢ Masse palpable, mastodynies et inflammation locale du QII droit.➢ A bénéficié avant la consultation d’une cytoponction puis d’une microbiopsie mammaire avec résultats bénins.➢ IRM: nécrose adipeuse en poussée inflammatoire, aggravée par les prélèvements récents.
T2 T1 T1 Fat Sat
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Imagerie de surveillance
▪ Intensité variable
▪ Disparaît progressivement sur 2-3 ans
▪ Epaississement cutané
▪ Densité mammaire ↑(surcharge hydrique)
▪ IRM, hypersignal T2 diffus, rehaussement global, sans cinétique péjorative.
▪ Se méfier si persistance ou apparition à distance:
o Cytostéatonécrose inflammatoire
o Morphée du sein radioinduit
o Rappel de l’irradiation (« radiation recall »)
o Récidive locale
Remaniements post-thérapeutiques bénins.
Remaniements inflammatoires après radiothérapie
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Imagerie de surveillance
▪ Fibrose
o Aspect grillagé du sein
o ↓Volume mammaire
o Calcifications de galactophorite, macrocalcifications denses
o Hyperéchogénicité de la glande (US)
Remaniements post-thérapeutiques bénins.
Remaniements fibreux après radiothérapie
➢ Calcifications de galactophorite
➢Macrocalcifications dystrophiques post-radiques➢ Rétraction mammaire
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Imagerie de surveillance
• Taux de rechute locale: 7 à 13%
▪ Risque de cancer contrôlatéral augmenté
▪ Amélioration de la survie en cas de traitement précoce de la récidive (≤ 2 cm)
▪ Facteurs de risque de récidive locale :
o ≤ 40 ans
o Multifocalité
o Tumeur volumineuse
o Grade élevé
o N+
o Profil triple ou RH- ou Her2+
o Ki 67 surexprimé
o Composante de Ccis extensive
o Ttt incomplet
Recherche de récidive locale après traitement conservateur
Recherche de récidive locale après traitement conservateur
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Masse + MCA QIE Ghe 13 mm CCis
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1er bilan de surveillance :➢ Microcalcifications ACR 5 dans le même quadrant.➢ Macrobiopsie:Ccis 20 mm➢ MRI➢ Récidive précoce à 18 mois
Microcalcifications :➢ agrandis face et profil pour analyse de la morphologie et
distribution➢ ACR 3 contrôle à 6 mois ou macrobiopsie➢ Les microcalcifications cicatricielles se développent
généralement plus précocément que les récidives
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Patiente 52 ans, ATCD CITNS QSE droit avec traitement conservateur il y a 12 ans :➢ Apparition d’une masse dans le QSE Drt➢ Masse en échographie➢ Microbiopsie sous échographie: récidive sous forme d’un CITNS grade II➢ Indication de mastectomie
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79 ans, ATCD de CCIS QSE gauche, Tttconservateur il y a 11 ans➢ Apparition d’une masse à l’union des QS dusein gauch➢ Microbiopsie échoguidée: CITNS grade II
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83 ans, ATCD de CITNS QSE droit, Ttt conservateur il y a 10 ans.➢ Apparition d’une masse à l’union des Qint. du sein gauche➢ Microbiopsie échoguidée : CITNS grade II
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Imagerie de surveillance
• 3% de rechute à 10 ans
• Surveillance: examen clinique
• Imagerie de la reconstruction?
o Noroozian M et al.Use of screening mammography to detect occult malignancyin autologous breast reconstructions: a 15-year experience, Radiology, 2018)
▪ Après reconstruction autologue, peu de récidive: 2,1% à 5 ans (20 / 515)
▪ Intérêt d’une mammographie annuelle de surveillance de la reconstruction autologue(MLO, CC) démontré uniquement chez les patientes ayant un ATCD de cancer du sein(pas pour les mastectomies prophylactiques).
• Recommandations HAS 2015 en cas de mutation BRCA
Récidive après mastectomie
Recherche de récidive locale après mastectomie
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77 ans, CITNS bilatéral avec récidive il y a 14 ans, mastectomie avec prothèses.➢ Apparition d’un nodule sous cutané inféro-interne gauche➢ Biopsie punch: récidive de CITNS
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Imagerie de surveillance
• Réservée à une sous-population à haut risque familial ou à haut risque derechute locale avec imagerie standard insuffisamment performante
• Modification de la cicatrice (densification, contours plus nodulaires ou plusstellaires): bonne VPN
• Mastodynies se majorant dans le temps devant faire rechercher une récidiveprofonde (muscle grand pectoral, espace interpectoral).
• Délais: 6 mois après chirurgie et 12 mois après radiothérapieRecherche de récidive
Indications de l ’ IRM mammaire
après ATCD personnel de cancer du sein
Indications de l’IRM mammaire lors de la surveillance après ATCD personnel de cancer du sein
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➢ 1 an après: diagnostic facile, pas besoin d’IRM
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➢ Modification cicatricielle: augmentation de la densité au contact des clips➢ Pas de masse tissulaire en échographie➢ Pas de modification clinique
2017 2018
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➢ Angio-mammographie: négative➢ Peut se substituer à l’IRM dans cette indication.
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25 ans, CITNS UQS Drt, chimiothérapie néo-adjuvante, chirurgie conservatrice, radiothérapie.Contrôle à 1 an:➢cliniquement: sein pris en masse➢Pas de cible mammo/US➢IRM mammaire
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➢ Majoration de la DA dans le siteopératoire et rehaussement➢ Microbiopsie rétroaréolaireéchoguidée dirigée par les donnéesde l’IRM➢ CITNS grade II
1 an auparavant
T1
Gd sous
T2T2
T1
Gd sous
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➢ Angiosarcome en territoire irradié, 10 ans après PEC conservatrice d’un CITNS gauche. Induration clinique du QSI.
➢ Toxicité tardive: cancers radio-induits; Risque faible : 0,48% à 15 ans; Sarcomes et cancers pulmonaires
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Imagerie de surveillance
• Examen clinique bi-annuel pendant 2 ans puis annuellement
• Mammographie bilatérale 6 mois après fin de la radiothérapie puis annuel àvie, +/- échographie
• Mammographie unilatérale 1 an après la mammographie initiale en cas demastectomie puis annuel à vie, +/- échographie
o Incidences face/oblique
o Comparatif avec le bilan de réf. Post-traitement
Recommandations de surveillance
Rythme et type de surveillance après ATCD personnel de cancer du sein invasif ou in situ (HAS 2015)
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Imagerie de surveillance
• une mammographie annuelle pendant 10 ans +/- échographie mammaire
• Puis tous les deux ans, avec la possibilité d’intégrer le DO
Rythme et type de surveillance après ATCD personnel d’atypie
Rythme et type de surveillance en cas d ’ATCD personnel d’HCA, HLA, ou de carcinome lobulaire in situ (HAS 2015)
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Imagerie de surveillance
▪ Etude récente (Kwon B et al: detection of axillary lymph node recurrence in patients with personal history of breast cancer treated with sentinel lymph nodebiopsy (SLNB): results of postoperative combined ultrasound and mammography screening over five consecutive years. Acta Radiologica 2018)
o 562 patientes / 5 ans
o 21 récidives (9.8/1000)
▪ 12 détectées par suivi imagerie (8 MG + US; 4 US seule)
▪ 5 récidives cliniques (intervalle)
▪ 2 récidives pariétales (TDM)
▪ 2 IRM
▪ 3 récidives axillaires (1.4/1000) dont aucune détectées par Echo
Pas d’amélioration de la détection de récidive axillaire et intra-mammaire en ajoutant l’étude US du creux axillaire
Plus de faux positifs et de prélèvements
Place de l’échographie axillaire?
Place de l’échographie axillaire systématiqueen surveillance?
Récidive axillaire après ganglion sentinelle: rare, 1,4% à 8 ans (Houvenaeghel G et Al Eur J Cancer 2016)
Faible intérêt de l’échographie axillaire systématique en surveillance 60
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3ème partie: évaluation de la réponse sous TTT néo-adjuvant
▪ Hormonothérapie néo-adjuvante:▪ Evaluation radiologique à ≥ 4 mois.
▪ Chimiothérapie néo-adjuvante:▪ Intérêt que chez les patientes candidates à une chirurgie conservatrice, sauf en cas de
suspicion de progression clinique.
▪ Permet d’évaluer la sensibilité à la chimiothérapie
▪ Réponse histologique lors de la chirurgie = facteur prédictif majeur de la survie.
▪ Evaluation clinique avant chaque cure
▪ Si réponse clinique:
o Évaluation radiologique (IRM, mammographie, échographie) en fin de Ttt avant la chirurgie.
o +/- évaluation à mi parcours pour voir si la fonte tumorale est fragmentaire ou non (intérêt pour lechirurgien)
▪ En cas de suspicion de progression clinique: avancer le bilan d’imagerie pour modification dutraitement systémique ou avancer la date opératoire.
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Evaluation sous traitement néo-adjuvant
▪ Pour l’évaluation, il est indispensable de disposer du bilan initial
▪ Mammographie :o face et profil pour dimensions lésionnelles dans les 3 plans: masse et microcalcifications +++
▪ US :o 2 incidences orthogonales (bien indiquer le plan d’étude sur les clichés +++)
o Modification d’échogénicité (hypo → iso)
o Épaississeur cutanée dans les seins inflammatoires
o ADP métastatiques, disparition +++, retour à une morpho Nle
▪ IRM :o Type de réponse: fonte tumorale concentrique monobloc ou fragmentaire
o Mesures sur les temps tardifs +++ modification de la cinétique de rehaussement
(type 3→ type1)
o Augmentation de l’ADC en diffusion
o Meilleure technique pour évaluer la taille du résidu tumoral: 70% de corrélation histo
▪ FN: composante intra-canalaire, foci; FP: fibrose inflammatoire
▪ Difficultés et piège des microcalcificationsDe quelle façon?
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![Page 63: IMAGERIE DU SEIN TRAITÉ](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062519/62b313d8cfc95f204d46a90e/html5/thumbnails/63.jpg)
CITNS grade III sous CNA
Bilan initial Fin de traitement
Lésion unifocale sur l’IRM initiale, clip posé au décours de l’IRM
précocetardif
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![Page 64: IMAGERIE DU SEIN TRAITÉ](https://reader036.vdocuments.fr/reader036/viewer/2022062519/62b313d8cfc95f204d46a90e/html5/thumbnails/64.jpg)
➢ CITNS grade I RH+ HER2-➢ Sous hormonothérapie (Letrozole) ; Progression sur le bilan d’évaluation
Bilan initial Après 4 mois de traitement64
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Conclusion
Merci pour votre attention
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