• Histoire: Phosphore découvert par Brandt en 1669.
• Répartition: 85% os = cristaux d’hydroxyapatite, 14% tissous mous, 1% secteur extracellulaire.
• Phosphore plasmatique: Organique (ATP, phopsholipides) et minérale/Pi(85%). Concentration Pi = 0.8 à 1.45mmol/L
J.-L. Wémeau. Endocrinologie, Diabète, Métabolisme et Nutrition pour le Praticien. Elsevier Masson 2014. p495-503.
Michael F. Holick. Resurrection of vitamine D deficiency and rickets. J Clin Invest. 2006;116(8): 2062-2072.
Réabsorption tubulaire proximale du Phosphore. 2013-2017: Publication du CUEN: Physiologie et physiopathologie rénales.
• Symptomatique si Phosphorémie < 0.5mmol/L
• Dépendent de la vitesse d’installation: Aigüe/Chronique.
• ATP ↓: Myopathies (Myasthénie, rhabdomyolyse), insuffisance cardiaque, hypocontractilité diaphragmatique, hémolyse, sepsis.
• Cristaux hydroxyapatites ↓: ostéomalacie (chronicité+++)
• 2,3-DPG ↓: hypoxie, encéphalopathie, paralysies périphériques.
• Sang: P, Ca, créatinine, 1-25OH vitD, PTH
• Urine: P, Ca, Créatinine
• Phosphaturie > 5mmol/24h = rénal
• Phosphaturie < 5mmol/24h = extra rénal
• TRP < 80% = rénal
• TRP > 80% = extra rénal TRP = [ 1 - (Phosphates Urinaires X Créatinine
Sérique)/(Phosphates Sériques X Créatinine Urinaire) ] X 100
• Excrétion fractionnelle du Phosphore > 20% = rénal
• Excrétion fractionnelle du Phosphore < 20% = extra-rénal
((Phosphates Urinaires X Créatinine Sérique)/(Phosphates Sériques X Créatinine Urinaire)) * 100.
Si orientation vers une étiologie rénale: calculer le TmPi/DFG
Nomogramme de Bijvoet. Houillier P, Paillard M. EMC : Encyclopédie MédicoChirurgicale, traité Néphrologie, Elsevier, 2000
Etiologies extra rénales • Absorption intestinale de phosphore diminuée:
-hypovitaminose D: rachitisme, ostéomalacie.
-médicaments anti-acides, chélateurs du phosphore
-chirurgie duodéno-jéjunale
-diarrhées chroniques
• Apport alimentaire en phosphore diminué:
-éthylisme chronique
-dénutrition
Etiologies extra rénales
• Transfert du Pi extracellulaire vers les cellules (mécanisme aigü +++):
- Alcalose respiratoire Paleologos M, Stone E, Braude S. Persistent
progressive hypophosphataemia after voluntary hyperventilation. Clin Sci 2000;98:615–25
- Syndrome de renutrition inapproprié Mezoff AG,
Gremse DA, Farell MK. Hypophosphatemia in the nutritional recovery syndrome. Am J Dis Child 1989;143:1111–2
- Traitement insulinique dans l’acidocétose Li H, Ren
P, Onwochei M, Ruch RJ, Xie Z. Regulation of rat Na+ /Pi cotransporter-1 gene expression: the roles of glucose and insulin. Am J Physiol 1996;271:E1021–8.
Etiologies extra rénales
• Mécanisme incertain:
-Courses athlétiques de fond Thomas L. et al. Découverte d'une
hypophosphorémie chez des marathoniens victimes d'un syndrome d'épuisement. Réanimation, soins intensifs, médecine d’urgence . 1990, vol. 6, no7, pp. 481-484
Fuite rénale
• Eliminer un syndrome de Fanconi:
- Glycosurie ↑, aminoacidurie ↑, bicar plasmatiques ↓, hypokaliémie.
Fuite rénale
• Pas d’argument en faveur d’un syndrome de Fanconi alors:
- Évaluer le couple PTH/Calcémie
• PTH/calcémie inadaptée = hyperparathyroïdie primitive.
• PTH/calcémie adaptée alors:
- Evaluer la calciurie des 24h
Fuite rénale
• Calciurie élevée:
-rachitisme hypophosphatémique hypercalciurique hériditaire (mutation SLC34A3 codant pour le transport NPT2c)
-Sécrétion de PTHrp (syndrome paranéo)
• Calciurie basse:
-carence en vitamine D
-rachitisme vitaminorésistant type 1 ou type 2
Fuite rénale
• Calciurie normale = élévation FGF23
-diabète phosphaté oncogénique
-rachitisme lié à l’X
-rachitisme autosomique dominant ou récessif
-suites de transplantation rénale
• Perte partielle ou complète du transport tubule proximal
• Maladie rénale rare
• Causes génétiques, héréditaires (cystinose) Liés à l’X = Maladie de Dent (néphrocalcinose), Synd de Lowe.
• Toxiques: métaux lourds, aminosides, ifofosmide, ténofovir
• Myélome multiple
• Connectivites: néphrite lupique, syndrome de sjögren
• Cohorte 1232 patients service MIT Pitié-Salpêtrière Bagnis et al. Nephron Physiol, 2006
• Période 3 mois entre 2000 et 2001
• Hypophosphatémie 17,6% (env 3% pop générale hospitalière sur étude 1976)
• Synd FANCONI: INTI Abacavir, Didanosine, Tenofovir
• Etude de 19 cas de néphrotoxicité au Tenofovir: tubulopathie prox +/-IR, délai d’apparition 7 mois (1 à 23mois), récup 4 à 8sem après arrêt. Izzedine et al. AIDS, 2004
• Hypophosphorémie : 100 % • Protéinurie : 100 % • Glycosurie : 100 % • Insuffisance rénale : 74 % • ⇓ HCO3- : 53 % • Hypokaliémie : 53 % Izzedine et al. AIDS, 2004
• Cohorte française 145 patients • HIV + traités par tenofovir : après un traitement
de 11 mois en moyenne : Hypophosphatémie : 26 %, Troubles de la réabsorption rénale du phosphore (TmPi/DFG) : 47 % Badiou et al, Journal of infection, 2005
• Attention: l’hypophosphorémie isolée sous TENOFOVIR n’est pas signe de tubulopathie prox ou néphrotoxicité = bilan+++
• HIV et hypophosphatémie: prévalence de 20 à 40% toute causes confondues.
• Hypophosphatémie est un trouble ionique à ne pas négliger.
• Contexte aigüe/chronique.
• Médicaments, dénutrition et éthylisme.
• Sollicitation importante du néphrologue.
• VIH+++
Bibliographie • F.V Mérat et A.J De Lens. Dictionnaire universel de matière médicale et de thérapeutique générale. Paris,
1833. p 272
• Geneviève Durand, Jean-Louis Beaudeux. Biochime médicale: Marqueurs actuels et perspectives 2ème édition. Lavoisier Médecine Sciences. P383-384
• J.-L. Wémeau. Endocrinologie, Diabète, Métabolisme et Nutrition pour le Praticien. Elsevier Masson 2014. p495-503.
• Michael F. Holick. Resurrection of vitamine D deficiency and rickets. J Clin Invest. 2006;116(8): 2062-2072.
• Carpenter TO et al. Randomized trial of the anti-FGF23 antibody KRN23 in X-linked hypophosphatemia. J Clin Invest. 2014 Apr;124(4):1587-97. doi: 10.1172/JCI72829. Epub 2014 Feb 24.
• Réabsorption tubulaire proximale du Phosphore. 2013-2017: Publication du CUEN: Physiologie et physiopathologie rénales.
• Dr Poursac Nicolas. Revue Rhumatos. Mars 2015, Vol 12, numéro 105.
• Nomogramme de Bijvoet. Houillier P, Paillard M. EMC : Encyclopédie MédicoChirurgicale, traité Néphrologie, Elsevier, 2000
• Houillier P, Paillard M. EMC : Encyclopédie MédicoChirurgicale, traité Néphrologie, Elsevier, 2000
• Baines PJ, Brunskill NJ: Tubular toxicity of proteinuria. Nat Rev Nephrol 2011, 7:177-180
• Amsellem S et al: Cubilin is essential for albumin reabsorption in the renal proximal tube. J AM Soc Nephrol 2010. 21:1859-1867.
• Bagnis et al. Nephron Physiol, 2006
• Izzedine et al. AIDS, 2004
• Badiou et al, Journal of infection, 2005