Fracture du métacarpe IV Concours de cas cliniques AVEF junior 2018

1er avril 2018

JOUGLA Diane – LASSALLE Laura – MASSONI Cécilia

1

Sommaire

Présentation :

Anamnèse et Commémoratifs

Examen clinique et locomoteur

Liste des anomalies

Investigations :

Diagnostic différentiel

Examens complémentaires et diagnostic

Prise en charge et évolution

Discussion

Présentation : Anamnèse et Commémoratifs

Examen clinique et locomoteurListe des anomalies

3

Anamnèse-Commémoratifs

Antérieur droit coincé lors d’un cross 3 semaines

auparavant

Boiterie d’appui seulement au trot le lendemain

Mise au repos pendant 3 semaines

Pas d’améliorationConsultation à la

Clinique

• Jack, cheval AQPS hongre de 10 ans présenté le 21/01/2018 pour boiterie d’appui de l’antérieur droit

suite à un choc

4

Anamnèse-Commémoratifs

TRAVAIL : Cheval de CCE, monté 5 fois/semaine

MODE DE VIE : au box

ALIMENTATION : 2L de floconnés 3 fois par jour et foin à volonté

VERMIFUGATION : 4 fois par an

VACCINATIONS : Grippe-Tétanos Rhinopneumonie à jour

5

Présentation : Anamnèse et CommémoratifsExamen clinique et locomoteur

Liste des anomalies

6

Examen clinique général

Etat général moyen,

SC = 2/5, Poids = 514 kg,

T=37,3°C

Appareil cardio

respiratoire : pas

d’anomalie

7

Examen locomoteur

• Statique :

• Antérieur droit en latéral, en

regard de la tête du métacarpien

IV : gonflement, chaleur et

douleur à la pression

• Pas d’autre anomalie

8

Examen locomoteur

• Dynamique :

• Absence d’anomalie locomotrice significative au pas (sol dur et

mou)

• Boiterie d’appui grade 2/5 sur sol dur au trot en ligne droite et en

cercle à main correspondante

• Boiterie d’appui grade 1/5 au trot en cercle sur sol dur à main

gauche

• Flexion du carpe droit positive9

Présentation : Anamnèse et CommémoratifsExamen clinique et locomoteur

Liste des anomalies

10

Liste des anomalies

Antérieur droit en latéral, en regard de la tête du métacarpien IV : gonflement, chaleur et douleur à la

pression

Boiterie d’appui grade 2/5 sur sol dur au trot en ligne droite et en cercle à main correspondante

Boiterie d’appui grade 1/5 au trot en cercle sur sol dur à main gauche

Flexion du carpe droit positive11

Investigations : Diagnostic différentiel

Examens complémentaires et diagnostic

Prise en charge et évolution

12

Diagnostic différentiel :Rappel des structures dans la zone d’intérêt

Figure 1 : CT du métacarpe en regard de l’extrémité des os métacarpiens. D’après (Denoix 1992)

Latéral Médial

13

Diagnostic différentiel :

Fracture du métacarpien latéral

Périostite intermétacarpienne

Lésion du tendon fléchisseur profond

Lésion de la bride carpienne

Lésion du tendon fléchisseur superficiel

Lésion du ligament suspenseur du

boulet

14

Investigations : Diagnostic différentiel

Examens complémentaires et diagnostic Prise en charge et évolution

15

Examens complémentaires

• Sous sédation : Détomidine + Butorphanol

• Radiographies de la région du canon

antérieur droit

Fracture fermée, non articulaire, complète, oblique

de la tête du métacarpien IV antérieur droit

Cal fibreux de consolidation

Plusieurs fragments osseux dans le foyer de

fracture

Radiographie dorso-palmaire

16

Radiographie latéro-médiale Radiographie DLPMO

17

Examens complémentaires :

Fracture de la tête du MC IV de l’antérieur droit et fragments osseux

Cal fibreux en cours de formation

Zone d’œdème en regard de la tête du MC IV antérieur droit

Pas d’anomalie tendineuse/ligamentaire associée

Echographie de la région du canon :

18

Diagnostic :

Hospitalisation pour prise en charge

chirurgicale le lendemain

Fracture fermée, non articulaire, complète, oblique de la tête du

métacarpien IV antérieur droit, associée à un cal fibreux de

consolidation et sans anomalie tendineuse/ligamentaire associée

19

Investigations : Diagnostic différentiel

Examens complémentaires et diagnostic Prise en charge et évolution

20

Préparation à la chirurgie :

Bilan sanguin pré anesthésie : NF/Frottis, Biochimie sans anomalie

Pas de contre indication à l’anesthésie générale gazeuse

Anti-inflammatoire : MEFLOSYL ND (Flunixine Méglumine)

Antibiotiques : DUPLOCILLINE ND (Pénicilline) + G4 ND (Gentamicine)

21

Positionnement du cheval :

22

• Décubitus latéral gauche

• Fixation du membre à opérer en

extension

• Sous amplificateur de brillance

(CTRL radio)

Chirurgie :

• Tonte + Nettoyage-

Antisepsie

• Radio de la fracture à l’aide

de l’amplificateur

• Incision cutanée au bistouri à

lame froide, dilacération puis

incision du périosteFigure 2 : schéma de l’incision cutanée au cours de

la chirurgie. D’après (Adams 2000)

23

Chirurgie :

• Décollement des tissus cicatriciels

avec un élévateur à périoste et

retrait du cal fibreux

• Réduction de la fracture à l’aide

d’un Davier réducteur à pointes

• Vérification positionnement radio

24

Chirurgie :

• Plaque (5 trous ; 3,5mm)

25

Chirurgie :

• Plaque (5 trous ; 3,5mm)

• Mise en place de 4 vis (3,5 mm) jusqu’au

métacarpien III sans le traverser

• Vérification radiographique du positionnement

de la plaque

• Suture musculaire et sous cutanée + Agrafes

cutanées

26

Chirurgie :

• Plaque (5 trous ; 3,5mm)

• Mise en place de 4 vis (3,5 mm) jusqu’au

métacarpien III sans le traverser

• Vérification radiographique du positionnement

de la plaque

• Suture musculaire et sous cutanée + Agrafes

cutanées

• Bandage compressif de Robert Jones

27

Soins post opératoires : Hospitalisation

J0(22/01) J1(23/01) J2(24/01) J3(25/01) J4(26/01) J5(27/01) J6(28/01) J7(29/01) J8(30/01) J9(31/01) J10(01/02)

• Soins médicaux :

MEFLOSYL ND

(Flunixine Méglumine)

1,4mg/kg (14mL) IV SID

DUPLOCILLINE ND (Pénicilline) 12,4 mg/kg (40mL) IM tous les 2j

G4 ND (Gentamicine) 6,6mg/kg (88mL) IV SID

GASTROGARD ND (Oméprazole) 1 seringue PO SID

pdt 3j puis ½ seringue pdt 4j

ADJUSOL ND (TMPS) 16mg/kg

(80mL) PO SID pdt 21 jours

CONTACERA ND

(Méloxicam) pour

500kg PO SID

An

tib

iotiq

ue

sA

ntiin

fla

mm

ato

ire

s

Protecteur gastrique28

Soins post opératoires :

• 23/01 (J1) : contrôle radio : plaque et vis en place, bien positionnées, cheval très confortable

Radiographie dorso-palmaire Radiographie latéro-médiale Radiographie DLPMO

Plan de récupération-Conduite :

Changement de pansement J2, retrait des agrafes à J12

Box strict 4 semaines et restriction alimentaire

Pansement compressif 3 couches pendant 3 semaines (changement toutes les semaines)

Après 4 semaines, radios de contrôle et examen clinique

Retour à l’entrainement progressif à 8 semaines

Retrait ou non du matériel chirurgical selon évolution

Conclusion du cas clinique

Cheval de CCE dans un contexte traumatique

Boiterie d’appui 2/5 sur sol dur au trot en ligne droite et en cercle à main correspondante

Associée à un gonflement, chaleur et douleur en regard tête MC IV AD

Fracture de la tête du MC IV AD

Réparé par ostéosynthèse (plaque et vis)

Nouvelles récentes : bonne évolution, reprise progressive du travail à 8 semaines31

Discussion

Les fractures des métacarpiens rudimentaires, quelques généralités

Comment y penser et comment les diagnostiquer ?

Quels sont les traitements réalisés en pratique ?

Qu’en est-il du pronostic sportif ?

1

32

2

3

4

Les fractures des métacarpiens rudimentaires : quelques généralités

• Lésions des os fréquentes

• MC IV > MC II

• Fermées : Chevaux de course ++

• Ouvertes : tout type de races/disciplines

• Causes diverses :

• Traumatisme externe (objet contendant, coup

de pied, choc …)

• Traumatisme membre controlatéral ou

postérieur homolatéral

• Stress lié à l’exercice (périostite + desmite LSB)

• Hyperextension carpe

• Hyperextension boulet

33(Bassage 2004) (Dyson 2003) (Fackelman 2000)

Figure 3 : Schéma d’un membre de cheval. D’après

https://www.horsejournals.com/suspensory-ligament-injuries-

advances-diagnosis-and-treatment

Figure 4 : articulation du carpe du cheval – membre gauche – vue latérale. D’après (Doran 1996)

Figure 5 : les muscles de la région métacarpienne du cheval – membre gauche – vue médiale.

D’après Barone (2000)

Figure 6 : Biomécanique de l’hyperextension du boulet (Dyson 2003)

Classification

des fractures

34Figure 7 : Classification des fractures des métacarpiens/tarsiens rudimentaires. D’après (Denny 1989)

Comment y penser et comment les diagnostiquer?

• Signes cliniques :

• Boiterie d’intensité variable au trot,

aggravée sur le cercle à main où l’os

fracturé est à l’intérieur

• Douleur et tuméfaction moyenne à

modérée au site de fracture

• Cal ou exostoses selon l’ancienneté

de la fracture

• Plaie dans le cas d’une fracture

ouverte

35(Bassage 2004) (Doran 1996)

Figure 8 : Radiographie d’une fracture du métatarsien rudimentaire II, cal

osseux en formation. D’après https://www.chevalannonce.com/forums-

8752170-fracture-metatarsien-rudimentaire

Comment y penser et comment les diagnostiquer ?

• Examens complémentaires de choix :

• Anesthésie nerveuse métacarpienne

proximale (rose)

• Radiographies 4 incidences incluant

l’articulation carpo-métacarpienne

(fracture proximale) et les

sésamoïdes proximaux (fracture

distale)

• Echographie : lésions de contact MC

III et LSB

36

Figure 9 : Différents sites d’anesthésies de la partie distale du membre thoracique du cheval. ADD (jaune), ADP (vert), AMcD (bleu), AMcP (rose). D’après

http://oatao.univ-toulouse.fr/1677/1/debouch_1677.pdf(Fackelman 2000)

Quels sont les traitements

réalisés en pratique?

En dessous du 1/3 proximal :

• Conservateur

• Résection fragment distal

+ Ostectomie distale de

l’os proximal

37

Figure 10 : Classification des fractures des métacarpiens rudimentaires. L’os peut être divisé en 3 parties : (a) proximale, (b) moyenne, (c) distale

(Adams 2000) (Doran 1996)

>1/3 proximal

<1/3 proximal

Figure 11 : schéma de la chirurgie de résection et d’ostectomie. D’après (Adams 2000)

Quels sont les

traitements

réalisés en

pratique ?

Ostéosynthèse

Ostectomie distale +/- Ostéosynthèse prox

Ostectomie segmentaire

Conservateur bandage Robert-Jones ( « conditions adéquates » )

Débridement, lavage, curetage : plaie ouverte

Fracture dans le 1/3 proximal

Figure 12 : radiographie DLPMO d’une ostéosynthèse de MC IV. Issue du cas clinique

Figure 13 : radiographie de profil d’une ostéosynthèse de MT suite à une ostectomie distale.

D’après (Jackson 2012) Jackson 2012

Figure 14 : radiographie de profil d’une ostéosynthèse de MC IV suite à une ostectomie

distale. D’après (Jackson 2012) (Peterson 1987) (Jackson 2012) (Jenson 2004)

Pronostic

Dépend de :

• L’existence concomitante d’une desmite du LSB et

son degré

• Lésions sur le MC III

Evaluer en pré-opératoire l’état des tissus

adjacents par :

• Un examen clinique et locomoteur

• Des radiographies

• Une échographie.

Si aucune autre structure mise en cause

pronostic bien meilleur

Pronostic

Excellent pour la plupart des fractures réduites à

l’aide d’une plaque (complication majeure sepsis)

Réservé à bon pour fractures proximales ouvertes

Réservé à bon pour fractures proximales fermées

après fixation interne

Très bon pour fractures moyennes après ostectomie

segmentaire

Excellent pour fractures distales après retrait

chirurgical du fragment

(Auer 1999) (Auer 2012) (Bassage 2004) (Doran 1996)

Conclusion

Fracture fréquente (signes évocateurs )

Complications : Desmite du LSB - Atteinte MC III

Diagnostic de choix : Radiographie – Echographie

Traitement en fonction de la localisation et des lésions associées.

Pronostic bon si absence de complication (desmite ++)

Reprise du travail progressive ( 2,5 mois environ)

Bibliographie

• ADAMS S.B., FESSLER J.F. (2000) Excision of distal splint bone fractures. In: Atlas of equine surgery, WB. Saunders Compagny, Philadelphia, 428p.

• AUER JA, Stick JA, éditeurs (1999). Equine surgery. 2nd ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 501 p.

• AUER JA, Stick JA, éditeurs (2012). Equine surgery. 4th ed. St. Louis, Mo: Elsevier; 1536 p.

• BARONE R. (2000) Anatomie compare des mammifères domestiques. Tome 2. Arthrologie et Myologie. Quatrième édition. Vigot, Paris, 1020p.

• BASSAGE II, LANCE.H. (2004) Metacarpus/Metatarsus. In: Hinchcliff K.W., Kaneps A.J., Geor R.J., Equine sports medicine and surgery. Basic and clinical sciences of the equine athlete, Elsevier, 1364p.

• BERTONI L (thèse 2008). Module d’enseignement interactif et informatisé sur les fractures fréquentes du cheval. VetAgoSup. 126p.

42

Bibliographie

• DENNY H.R. (1989) Fractures of the second and fourth metacarpal and metatarsal bones (splint bones). In: Treatment of equine fractures, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 186 p.

• DENOIX J.M. ; TAPPRESTJ. (1992) Anesthésies sémiologiques nerveuses métacarpiennes dans le diagnostic des boiteries chez le cheval.Pratique vétérinaire équine, 24 (4), 269-283

• DORAN R. (1996) Fractures of the small metacarpal and metatarsal (splint) bones. In: Nixon A.J., Equine fracture repair, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 384 p.

• DYSON S.J. (2003) The metacarpal region. In: Ross M.W. ,Dyson, S.J., Diagnosis and management of lameness in the horse, Saunders, Philadelphia, 1140p.

• FACKELMAN G.E. (2000) Metacarpals (-tarsals) two and four. In: Bramlage L.R., Richardson D;W., Markel M.D., Von Salis B. Principles of equine osteosynthesis, Stuttgart, New York, Thieme, 391 pages.

• JENSON P.W., GAUGHAN E.M., LILLICH J.D. (2004) Segmental ostectomy of the second and fourth metacarpal and

metatarsal bones in horses : 17 cases (1993-2002). Journal of American Veterinary Medicine Association, 224, 271-274.43

44

Merci pour

votre

attention !

Annexe 1 : Numération formule

45

Paramètre Valeur Valeurs usuelles

GB (10^12/L) 8,04 [6,80-12,90]

HT (%) 37,8 [32-53]

Hb (g/dL) 13,6 [11-19]

VGM (fL) 47,1 [37-58]

TCMH (pg) 16,9 [12,3-19,9]

CCMH (g/dL) 35,9 [31-38,6]

IDR (%) 20,2 [17-21]

GB (10^9/L) 6,9 [5,4-14,3]

Neutrophiles (10^9/L) 4,55 [2,26-8,5]

Lymphocytes (10^9/L) 1,88 [1,5-7,7]

Monocytes (10^9/L) 0,36 [0,1-1]

Eosinophiles (10^9/L) 0,10 [0,1-1]

Basophiles (10^9/L) 0,01 [0-0,03]

Plaquettes (K/uL) 243 [90-350]

Annexe 2 : Biochimie sanguine

46

Paramètre Valeur Valeurs usuelles

Créatinine (mg/L) 15,1 [8-22]

Urée (g/L) 0,308 [0,210-0,525]

PT (g/L) 63 [56-79]

Albumine (g/L) 28 [19-32]

Globulines (g/L) 35 [24-47]

Albumine/Globuline 0,8

ASAT (U/L) 422 [100-600]

CK (U/L) 144 [10-350]

Annexe 3 : Protocole anesthésique :Heure Acte Produits Dose

10h15

11h15

Prémédication -CALMIVET ND (Acépromazine)

-SEDIVET ND (Romifidine)

-Morphine

0,05 mg/kg à 5mg/mL 5 mL IM

0,06 mg/kg à 10mg/mL 3 mL IV

0,1mg/kg à 10mg/mL 5 mL IV

11h30 Induction -IMALGENE 1000 ND (Kétamine)

-VALIUM ND ampoules 2mL

(Diazépam)

2,8mg/kg à 100 mg/mL 14 mL IV

0,06mg/kg à 5mg/mL 6 mL IV

11h35 à

13h35

Maintenance

anesthésique

-VETFLURANE (Isoflurane) 2,5 à 5% selon l’état de narcose

Per op Oxygénation

Vent=42L/min

Sonde endotrachéale taille 24 : O2 à 4L/min

Per op Fluidothérapie NaCl 0,9% Perfusion continue à 10mL/kg/h (10L in toto

pdt 2h)

Pré op Anti-

inflammatoire

-MEFLOSYL ND (Flunixine Méglumine) 1,4mg/kg 14mL IV

Pré op

Post op

Antibiothérapie -DUPLOCILLINE ND (Pénicilline)

-G4 ND (Gentamicine)

12,4mg/kg 40mL IM

6,6mg/kg 88mL IV en fin de chirurgie

Post op Aide au réveil -SEDIVET ND (Romifidine) 1/3 dose (1 mL) IV47

Annexe 4 : Monitoring per-opératoire :

• ECG

• Capnographie

• Oxymétrie de pouls (SpO2)

• PA invasive : cathéter artériel

(artère faciale droite)

• Suivi du TRC

48

Annexe 5 : anesthésiesnerveuses

49

Figure : Dessin récapitulatif des sites d’anesthésies sous le carpe, membre thoracique gauche, vue latérale. D’après

http://oatao.univ-toulouse.fr/1677/1/debouch_1677.pdf

1. nerf palmaire latéral /médial2. branche communicante 3. rameau palmaire du nerf digital latéral/médial4. rameau dorsal du nerf digital latéral /médial5. nerf métacarpien palmaire latéral /médial6. nerf cutané antébrachial médial a. anesthésie digitale distale b. anesthésie digitale proximale c, c’. anesthésie métacarpienne distaled, d’. anesthésie métacarpienne proximale

Figure : Différents sites d’anesthésies de la partie distale du membre thoracique du cheval. ADD (jaune), ADP (vert), AMcD

(bleu), AMcP (rose). D’après http://oatao.univ-

toulouse.fr/1677/1/debouch_1677.pdf