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Hôpital & Qualité:une double révolution ?
Claude Le PenUniversité Paris-Dauphine
10ème Journées Internationales de la Qualité HospitalièreLa Villette, 9 Décembre 2008
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Qualité et Hôpital
• Deux révolutions– Le changement de “business model” à
l’hôpital– La révolution de la “qualité” en santé
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Le paradigme de la qualité
• Notion née dans le monde industriel au début du siècle• Définition ISO :
– “Ensemble des caractéristiques d'une entité (produit, service, atelier, activité, etc.) qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites”
• Deux dimensions– Dimension technique : Maîtrise des process
• Excellence technique : “zéro défaut”• Normalisation (ISO 9000)
– Dimension marketing : Satisfaction des besoins du client• Aptitude à l’emploi des produits• Construction de la valeur des produits
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La Qualité dans le monde de la santé
• Des facteurs de résistance…– Les process
• Individualisation : “Chaque patient est différent”• Prestataire/expert
– Le “marketing”• Le patient n’est pas un “client”• Asymétrie d’information• Regard tutélaire
• …de plus en plus fragilisés– La variabilité des pratiques– De la qualité présumée à la qualité prouvée– L’affaiblissement de la « qualité statutaire »
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La Révolution de la qualité
• Des précurseurs : – Des institutions : Rand Corporation, Harvard Medical
School– Des auteurs : R. Brooks, A. Donabedian
• Un fait générateur– La variabilité des pratiques comme indice de non-
qualité• Des promoteurs
– Les assureurs privés (Etats-Unis)– Les tribunaux
• Multiplication des procès en responsabilité• La conformité à l’état de l’art comme indice de qualité
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La qualité, ca se gère
• La qualité, ca se définit– Dimension technique– Dimension humaine– Dimension économique
• La qualité, ca se mesure– Indicateurs
• La qualité, ca s’améliore– Education et Information– Investissements
• La qualité, ca se paie– Paiement à la « performance »
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La qualité optimale ?
qualité
coût
C1 : Coût de la non-qualité
C2 : Coût de prévention et de contrôle de la non qualité
C3=C1+C2Coût d’obtentionDe la qualité
Qualité optimale
Excès de qualitéDéficit de qualité
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La non-qualité à l’hôpital
• Événements indésirables– Infections nosocomiales : 7%– Escarres : 5%– Événements indésirables
d’origine médicamenteuse : 10%
• Prescriptions inappropriées– 50% des bilans préopératoires
• Interventions injustifiées– 25% des coloscopies dans le
cancer du colon– 30 % des poses de prothèse
endo-aortiques
• Hospitalisation injustifiées– Jusqu’à 30 % des journées
non liées à une cause médicale
• Inadéquation entre le service d‘accueil et la pathologie– 25% des séjours en
réanimation
• Coût de la non qualité : – Entre 0,4 et 2,4 milliards pour
les événements indésirables– Entre 23 et 200 millions d’EUR
pour les infections nosocomiales
Source : ANAES : les coûts de la qualité et de la non-qualité dans les établissements de santé, Juillet 2004
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L’Hôpital saisi par le management
• Tendance historique depuis le milieu des années 80
• Affirmation renouvelée à travers les différentes réformes (1996, 2004, 2008)– Regroupement des établissements (CHT)– Directoire + Conseil de surveillance– Chef d’établissement recruté sur le marché– Evolution du statut des PH– Assouplissement du code des marchés publics– Clarification des régles comptables– Evaluation et accréditation de la recherche
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Quel avenir ?
• Un avenir qui n’est pas séparable de l’évolution du système de soins– Traitements très lourds et très individualisés
• Hôpital comme centre d’excellence• Distribution de soins plus qu’hébergement• Financement public• Rapport individuels (suivi, base de données)
– Traitement de masse très « industrialisés »• Soins de premier recours• Intervention de professionnels non médecins• Interventions pluridisciplinaires• Financement largement privé
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Une nouvelle ére ?
• Quelle gouvernance ?– Un assureur public responsable et gestionnaire ? – Un système étatisé autour d’agences régionales ?
• Quelle philosophie ?– Un financeur public resserré sur le risque lourd et coûteux ?– Une part plus importante dévolue aux complémentaires et aux
patients ?
• Quel rôle pour les acteurs ?– La « responsabilisation » des patients et des professionnels– La contractualisation des rapports entre acteurs et régulateurs
• Quelles solidarités ?– Intergénérationelle ?